Антифосфолипидният синдром е автоимунна патология, основана на образуването на антитела към фосфолипиди, които са основните липидни компоненти на клетъчните мембрани. Антифосфолипидният синдром може да се прояви като венозна и артериална тромбоза, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, акушерска патология (обичайна аборт на бременност, фетална смърт, гестоза), кожни лезии, тромбоцитопения, хемолитична анемия. Основните диагностични маркери на антифосфолипидния синдром са Ab до кардиолипин и лупус антикоагулант. Лечението на антифосфолипиден синдром се свежда до предотвратяване на тромбоза, назначаване на антикоагуланти и антиагреганти.
Антифосфолипиден синдром
Антифосфолипидният синдром (APS) е комплекс от нарушения, причинени от автоимунна реакция към фосфолипидни структури, присъстващи на клетъчните мембрани. Заболяването е описано подробно от английския ревматолог Хюз през 1986 година. Няма данни за действителното разпространение на антифосфолипиден синдром; Известно е, че незначителни нива на антитела към фосфолипиди в серума са открити в 2-4% от практически здравите индивиди, а високите титри - в 0.2%. Антифосфолипиден синдром е 5 пъти по-често диагностициран при млади жени (20-40 години), въпреки че мъжете и децата (включително новородените) могат да страдат от заболяването. Като мултидисциплинарен проблем, антифосфолипидният синдром привлича вниманието на специалисти в областта на ревматологията, акушерството и гинекологията, неврологията, кардиологията.
Причини за възникване на антифосфолипиден синдром
Основните причини за развитието на антифосфолипиден синдром не са известни. Междувременно са проучени и идентифицирани фактори, които предразполагат към повишаване нивото на антитела към фосфолипиди. Така се наблюдава преходен растеж на антифосфолипидни антитела на фона на вирусни и бактериални инфекции (хепатит С, ХИВ, инфекциозна мононуклеоза, малария, инфекциозен ендокардит и др.). Високи титри на антитела на фосфолипиди се откриват при пациенти със системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Sjogren, склеродермия, периартерит нодоза, автоимунна тромбоцитопенична пурпура.
Хиперпродукция на антифосфолипидни антитела може да се наблюдава при злокачествени тумори, приемане на лекарства (психотропни лекарства, хормонални контрацептиви и др.), Анулиране на антикоагуланти. Има данни за генетична предразположеност към повишен синтез на антитела към фосфолипиди при индивиди, които носят HLA антигени DR4, DR7, DRw53 и роднини на пациенти с антифосфолипиден синдром. Като цяло имунобиологичните механизми на развитието на антифосфолипидния синдром изискват допълнително проучване и изясняване.
В зависимост от структурата и имуногенността, съществуват „неутрални” (фосфатидилхолин, фосфатидил етаноламин) и „отрицателно заредени” (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидил инозитол) фосфолипиди. Класът на антифосфолипидните антитела, които реагират с фосфолипиди, включват лупус антикоагулант, Ce, Ap кардиолипин, бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипиди и т.н. до хиперкоагулация.
Класификация на антифосфолипиден синдром
Отчитайки етиопатогенезата и хода, се различават следните клинични и лабораторни варианти на антифосфолипиден синдром:
- първична - няма връзка с фоновото заболяване, способно да индуцира образуването на антифосфолипидни антитела;
- вторичен - антифосфолипиден синдром се развива на фона на друга автоимунна патология;
- катастрофална - остра коагулопатия, възникваща при множествена тромбоза на вътрешните органи;
- APL-отрицателният вариант на антифосфолипидния синдром, при който серологичните маркери на заболяването (Ab до кардиолипин и лупус антикоагулант) не се откриват.
Симптоми на антифосфолипиден синдром
Според съвременните възгледи, антифосфолипидният синдром е автоимунна тромботична васкулопатия. При APS лезията може да засегне съдове с различен калибър и локализация (капиляри, големи венозни и артериални стволове), което води до изключително разнообразен спектър от клинични прояви, включително венозна и артериална тромбоза, акушерска патология, неврологични, сърдечно-съдови, кожни заболявания, тромбоцитопения.
Най-честите и типични признаци на антифосфолипиден синдром са рецидивиращата венозна тромбоза: тромбоза на повърхностните и дълбоки вени на долните крайници, чернодробните вени, порталната вена на черния дроб, ретиналните вени. При пациенти с антифосфолипиден синдром могат да се появят повтарящи се епизоди на ПЕ, белодробна хипертония, синдром на горната вена, синдром на Budd-Chiari, надбъбречна недостатъчност. Венозната тромбоза с антифосфолипиден синдром се развива 2 пъти по-често от артериалната. Сред последните преобладават тромбози на мозъчни артерии, водещи до преходни исхемични пристъпи и исхемичен инсулт. Други неврологични нарушения могат да включват мигрена, хиперкинеза, конвулсивен синдром, невросензивна загуба на слуха, исхемична невропатия на зрителния нерв, напречен миелит, деменция, психични разстройства.
Поражението на сърдечно-съдовата система при антифосфолипиден синдром е съпроводено с развитие на миокарден инфаркт, интракардиална тромбоза, исхемична кардиомиопатия, артериална хипертония. Често се забелязва увреждане на клапата на сърдечните клапи, вариращо от незначителна регургитация, установена чрез ехокардиография до митрална, аортна, трикуспидална стеноза или недостатъчност. Като част от диагностиката на антифосфолипидния синдром със сърдечни прояви е необходима диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит и миксома на сърцето.
Бъбречните прояви могат да включват както минимална протеинурия, така и остра бъбречна недостатъчност. Стомашно-чревните органи при антифосфолипиден синдром възникват при хепатомегалия, стомашно-чревно кървене, оклузия на мезентериални съдове, портална хипертония, инфаркт на далака. Типичните лезии на кожата и меките тъкани са представени от ретикуларна живица, палмарна и плантарна еритема, трофични язви, гангрена на пръстите; мускулно-скелетната система - асептична некроза на костите (главата на бедрената кост). Хематологичните признаци на антифосфолипиден синдром са тромбоцитопения, хемолитична анемия, хеморагични усложнения.
При жените често се открива APS във връзка с акушерска патология: многократен спонтанен аборт в различни моменти, забавено вътрематочно развитие на плода, плацентарна недостатъчност, гестоза, хронична хипоксия на плода, преждевременно раждане. При провеждане на бременност при жени с антифосфолипиден синдром, акушер-гинеколог трябва да разгледа всички възможни рискове.
Диагностика на антифосфолипиден синдром
Антифосфолипидният синдром се диагностицира въз основа на клинична (съдова тромбоза, влошена акушерска история) и лабораторни данни. Основните имунологични критерии включват откриване в плазмата на средни или високи титри на Ig към кардиолипин Ig клас и IgM и лупус антикоагулант два пъти в рамките на шест седмици. Диагнозата се счита за надеждна, когато комбинация от поне един от основните клинични и лабораторни критерии. Допълнителни лабораторни признаци на антифосфолипиден синдром включват фалшиво положителни RW, положителна реакция на Coombs, повишаване на титъра на антинуклеарния фактор, ревматоиден фактор, криоглобулини, антитела към ДНК. Показано е също проучване на АОК, тромбоцити, биохимичен анализ на кръвта, коагулограма.
Бременни жени с антифосфолипиден синдром трябва да следят параметрите на кръвосъсирването, да извършват динамичен ултразвук на плода и допплерография на маточно-плацентарния кръвен поток, кардиография. За потвърждаване на тромбоза на вътрешните органи се извършва USDDG на съдовете на главата и шията, съдовете на бъбреците, артериите и вените на крайниците, очните съдове и т.н. В процеса на echoCG се откриват промени в кухините на сърдечните клапи.
Диференциално-диагностичните мерки трябва да са насочени към изключване на DIC, хемолитично-уремичен синдром, тромбоцитопенична пурпура и др. Като се има предвид полиорганизмът на лезията, диагностиката и лечението на антифосфолипидния синдром изискват съвместни усилия на лекари от различни специалности: ревматолози, кардиолози, невролози, акушери, гинеколози и гинеколози.,
Лечение на антифосфолипиден синдром
Основната цел на терапията с антифосфолипиден синдром е предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Режимните моменти осигуряват умерена физическа активност, отказ да останат в стационарно състояние за дълго време, да се занимават с травматични спортове и дълги полети. Жени с антифосфолипиден синдром не трябва да се предписват орални контрацептиви и преди планиране на бременността е необходимо да се консултирате с акушер-гинеколог. Доказано е, че бременните пациенти през целия период на бременността получават малки дози глюкокортикоиди и антитромбоцитни средства, въвеждането на имуноглобулин, инжектиране на хепарин под контрола на показатели за хемостаза.
Медикаментозната терапия за антифосфолипиден синдром може да включва прилагане на непреки антикоагуланти (варфарин), директни антикоагуланти (хепарин, надропарин калций, еноксапарин натрий), антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин). Профилактична антикоагулантна или антитромбоцитна терапия Повечето пациенти с антифосфолипиден синдром се провеждат дълго време, а понякога и за цял живот. В катастрофичната форма на антифосфолипидния синдром е показано прилагането на високи дози глюкокортикоиди и антикоагуланти, поддържане на плазмофереза, преливане на прясно замразена плазма и др.
Прогноза за антифосфолипиден синдром
Своевременната диагностика и профилактичната терапия могат да предотвратят развитието и рецидивите на тромбоза, както и надежда за благоприятен изход от бременност и раждане. При вторичния антифосфолипиден синдром е важно да се следи хода на основната патология, предотвратяване на инфекции. Прогностично неблагоприятни фактори са комбинацията от антифосфолипиден синдром със СЛЕ, тромбоцитопения, бързо нарастване на титъра на АТ към кардиолипин, персистираща артериална хипертония. Всички пациенти с диагноза "антифосфолипиден синдром" трябва да бъдат наблюдавани от ревматолог с периодично проследяване на серологичните маркери на заболяването и показатели за хемостатография.