Заболяването, описано от Адисън през 1855 г. и Биермър през 1868 г., придобива известност сред лекарите като злокачествена анемия, т.е. фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия на злокачествена анемия, идеята, която е била преобладаваща в продължение на един век за абсолютната неизлечимост на това заболяване, е отхвърлена.
Клиника. Хората на възраст над 40 години обикновено се разболяват. Клиничната картина на заболяването се състои от следните триади: 1) нарушения на храносмилателния тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.
Симптомите на заболяването се развиват незабелязано. Още много години преди изявената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ацилия, а в редки случаи се наблюдават промени в нервната система.
В началото на заболяването се увеличава физическата и психическата слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замайване, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и недостиг на въздух, сърцебиене при най-малко физическо натоварване, сънливост през деня и нощно безсъние. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемизация.
Други пациенти първо имат болка и усещане за парене на езика и се обръщат към специалисти по устни заболявания. В тези случаи еднократно изследване на езика, което показва признаци на типичен глосит, е достатъчно, за да се направи правилна диагноза; последното се подкрепя от анемичен тип пациент и характерна кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Адисън - Birmer.
Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите, злокачествена анемия започва със симптоми на ангина, предизвикани от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите се притесняват за парестезия, пълзене, изтръпване на дисталните крайници или болка в корените.
Появата на пациента по време на обострянето на заболяването се характеризира с остър блясък на кожата с лимоново-жълт оттенък. Sclera subicteric. Често кожата и лигавиците са по-силни от жълтеникави, отколкото бледи. По лицето понякога има кафява пигментация под формата на "пеперуда" - на крилата на носа и над зигоматичните кости. Лицето е подпухнало, често се забелязва подуване на глезените и стъпалата. Пациентите обикновено не са изчерпани; напротив, те са добре хранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достигащ до значителен размер, нечувствителна, мека консистенция. Слезката има по-дебела консистенция, обикновено със затруднено палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.
Класическият симптом, Glossitis Hunter, се изразява в появата на яркочервени зони на възпаление в езика, които са много чувствителни към поглъщането на храни и лекарства, особено кисели, което причинява усещане за парене и болка в пациента. Местата на възпаление са по-често локализирани по краищата и на върха на езика, но понякога улавят целия език ("попарен език"). Често има афтозни обриви, понякога пукнатини по езика. Такива промени могат да се разпространят по венците, лигавицата на бузите, мекото небце, а в редки случаи и лигавиците на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления изчезват и зърната на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").
Апетитът при пациенти е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастралната област, обикновено след хранене.
Рентгенологично често се определя гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.
Гастроскопията разкрива гнездене, рядко пълна атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на така наречените перламутни плаки - лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани главно върху гънките на стомашната лигавица.
Анализът на стомашното съдържание обикновено показва ацилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи свободната солна киселина и пепсинът се съдържат в малко количество. След въвеждането на хистамин в клиничната практика, случаи на злокачествена анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок стават все по-чести.
Тест на Сингер - реакция на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с злокачествена анемия след подкожно приложение на плъх не води до увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Гландуларният мукопротеин не се открива със специални методи за изследване.
Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Основните и тилни клетки са атрофични и заменени от лигавични клетки.
Тези промени са най-силно изразени в фундаменталната секция, но те могат да улавят целия стомах. Обикновено се различават три степени на атрофия на лигавицата: с първа степен се отбелязва проста ахлорхидрия, а втората - пепсин, а с трета - пълна ацилия, включително липса на секреция на гастромукопротеин. При злокачествена анемия обикновено има трета степен на атрофия, но има и изключения.
Стомашните ацилии обикновено се запазват по време на ремисия, като по този начин придобиват известна диагностична стойност в този период. Глоситът по време на ремисия може да изчезне; неговият външен вид предвещава влошаване на болестта.
Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.
По време на периоди на обостряне на болестта, понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишеното съдържание на stercobilin - до 1500 mg дневно.
Поради анемия се развива аноксичното състояние на тялото, което засяга предимно кръвоносните и дихателните органи. Функционалната недостатъчност на миокарда при злокачествена анемия се причинява от анормална диета на сърдечния мускул и дегенерацията на мазнините.
На електрокардиограмата могат да се видят симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички води, ниско напрежение и разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия, електрокардиограмата придобива нормален външен вид.
Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилен еритроцитен разпад.
Много важни в диагностиката и прогностичното отношение са промените от страна на нервната система. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък, или така наречената фуникулярна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинация от спастична гръбначна парализа и табетични симптоми. Първите са: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонуси и патологични рефлекси на Бабински, Росолимо, Бехтерева, Оппенхайм. Симптомите, които имитират гръбначните корита ("псевдотабета") включват: парестезии (пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до рефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и разстройство на тазовите органи,
Понякога доминиран от симптоми на лезии на пирамидалния тракт или задните колони на гръбначния мозък; в последния случай се създава картина, наподобяваща таблица. При тежки, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични нарушения и нарушения на тазовите органи (нашето наблюдение). По-често трябва да се видят пациенти с началните явления на миелозата на фуникулата, изразени в парестезии, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко увеличение на сухожилните рефлекси.
По-рядко има лезии на черепните нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, във връзка с които се появяват съответните симптоми от сетивните органи (загуба на мирис, загуба на слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена от загуба на зрението и бързо изчезване под влияние на лечението с витамин В12 (S. M. Rys). При пациенти с злокачествена анемия настъпва лезия на периферния неврон. Тази форма, наричана полиневрит, се причинява от дегенеративни промени в различни нерви - седалищния, медианния, лакътния и т.н., или отделните нервни разклонения.
Наблюдават се и психични разстройства: заблуди, халюцинации и понякога психотични явления с депресивни или маниакални настроения; Деменцията е по-често срещана в напреднала възраст.
По време на тежката рецидив на заболяването може да се появи кома (кома пернициум) - загуба на съзнание, спад в температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма стриктна връзка между развитието на коматозните симптоми и спада в количествените показатели на червената кръв. Понякога пациенти с 10 единици хемоглобин в кръвта не попадат в състояние на кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пагубната кома основна роля играе бързият темп на анемизация, водещ до тежка исхемия и хипоксия на мозъчните центрове, по-специално в областта на третия вентрикул (А.Ф.Коровников).
Фиг. 42. Хемопоеза и кръвоизлив с вредна В12 (фолиева) дефицитна анемия.
Снимка на кръв. В центъра на клиничната картина на заболяването са промени в хемопоетичната система, водещи до развитие на остра анемия (фиг. 42).
Резултатът от нарушена костномозъчна хемопоеза е вид анемия, която при рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът намалява до 8 единици (1.3 g%), а броят на еритроцитите до 140,000.
Тъй като ниският хемоглобин намалява, броят на еритроцитите пада дори по-ниско, в резултат на което цветният индикатор винаги надвишава единството, а в тежки случаи достига 1.4-1.8.
Морфологичната субстратна хиперхромия са големи, богати на хемоглобин червени кръвни клетки - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи 12-14 µm в диаметър и повече, са крайният продукт на мегалобластичната хематопоеза. Връхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.
Обемът на мегалоцита е 165 цт 3 и повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцитите; съответно, съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите имат донякъде овална или елиптична форма; те са силно оцветени, не показват централно просветление (Таблици 19, 20).
В периода на рецидиви се наблюдават дегенеративни форми на еритроцити - базофилно пробити еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на Jolly тела, кебот пръстени и др., Както и ядрени форми - еритробласти (мегалобласти). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро (неправилно наричани "нормобласти"), по-рядко полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро от типична структура.
Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне е рязко намален.
Появата на голям брой ретикулоцити в кръвта предвещава тясна ремисия.
Не по-малко характерни за злокачествената анемия са промените в бялата кръв. По време на рецидив на злокачествена анемия се наблюдават левкопения (до 1500 и по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките на неутрофилните серии се наблюдава „преместване на дясно“ с появата на особени гигантски полиграменто-ядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с отместването на неутрофилите надясно, се наблюдава изместване в ляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите с злокачествена анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).
Таблица. 19. Зловеща анемия. Кръвна картина при тежка рецидив на заболяването. В полето на видимост се виждат мегалобласти от различни поколения, мегалоцити, еритроцити с ядрени деривати (Кебот пръстени, Джоли тяло) и базофилна точка, характерен полисегментно-четвъртичен неутрофил.
Таблица. 20. Уязвима анемия. Картина на кръв в ремисия. Erythrocyte macroanisocytosis, полисегментойдерна неутрофил.
Броят на кръвните пластини по време на периода на обостряне е малко намален. В някои случаи има тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Най-големите тромбоцити могат да бъдат атипични; техният диаметър достига 6 микрона и повече (т.нар. мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопения с злокачествена анемия, като правило, не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.
Образуване на кръв от костен мозък. Картината на хемопоезата на костния мозък с злокачествена анемия е много динамична (фиг. 43, а, б; табл. 21, 22).
По време на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък изглежда макроскопично изобилен, яркочервен, което контрастира с бледото водното проявление на периферната кръв. Увеличава се общият брой на ядрени елементи в костния мозък (миелокариоцити). Съотношението между левкоцити и еритробласти левко / еритро вместо 3: 1-4: 1 обикновено става 1: 2 и дори 1: 3; следователно има абсолютна преобладаване на еритробластите.
Фиг. 43. Образуване на кръв с злокачествена анемия.
и - пункция на костен мозък на пациент с злокачествена анемия преди лечението. Еритропоезата се среща в мегалобластичен тип; б - пункция на костен мозък на същия пациент на 4-ия ден от лечението с чернодробен екстракт (перорално). Еритропоезата възниква по макронормобластичен тип.
В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пагубна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластичния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки с ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядрото на мекоклетъчната структура, разположена малко ексцентрично. Очевидно, мегалобластите с злокачествена анемия могат да възникнат както от хемоцитобластите (през стадия на еритробластите), така и от ретикуларните клетки (връщане към ембрионалната ангиобластична еритропоеза).
Количествените връзки между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни „възрасти”) са силно променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерилната пункция създава картина на "синия" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за „червен” костен мозък.
Характерна особеност на клетките на мегалобластичната серия е ранната хемоглобилизация на тяхната цитоплазма, докато деликатната структура на ядрото се запазва. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. клетката губи присъщата си способност да нормализира, диференцира развитието и крайната трансформация в еритроцит. Само една незначителна част от мегалобластите отлежава до крайния етап на своето развитие и се превръща в безхарактерни мегалоцити.
Таблица. 21. Мегалобласти в костния мозък с злокачествена анемия (цветна микрофотография).
Таблица. 22. Злокачествена анемия в тежката фаза на заболяването (пунктат на костен мозък).
Долу в 7 часа - промиелоцит, в 5 часа - характерен хиперсегментен неутрофил. Всички останали клетки са мегалобласти в различни фази на развитие, започвайки от базофилна промегалобласт с ядрени клетки (в 6 часа) и завършващи с ортохромна мегалобласт с пикнотично ядро (в 11 часа). Сред мегалобласти митоза с образуването на две и тринуклеарни клетки.
Клетъчната анаплазия за злокачествена анемия има характерни черти с клетъчната анаплазия за злокачествени новообразувания и левкемия. Морфологичното сходство с бластомичните клетки е особено забележимо при полиморфонуклеарните, „чудовищни“ мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологичните особености на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите в левкемиите и раковите клетки при злокачествени новообразувания ни доведе до идеята за евентуална общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемии, така и злокачествени новообразувания, като злокачествена анемия, се срещат в условията на дефицит на специфични фактори в организма, които са необходими за нормалното развитие на клетките.
Мегалобластите са морфологичната експресия на вид "дистрофия" на червената ядрена клетка, която "липсва" на специфичен фактор на зреене - витамин В. 12. Не всички клетки на червения ред са анапластични в една и съща степен, като част от клетките изглеждат като преходни клетки между нормални и мегалобласти. ; Това т. Нар. Макроормобласти. Тези клетки, които представляват особени затруднения за диференциация, обикновено се откриват в началния етап на ремисия. С напредването на ремисията, на преден план излизат нормобластите, а клетките на мегалобластичната серия изчезват на заден план и изчезват напълно.
Левкопоезата в периода на обостряне се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чиито размери са 2 пъти по-големи от тези на нормалните неутрофили.
Подобни промени - нарушение на стареенето и силно изразени полиморфизми на ядрата - също се забелязват при гигантски клетки от костен мозък. Както при незрели мегакариоцити, така и при „презрели”, полиморфни форми, се нарушават процесите на тромбоцитно образуване и разкъсване. Мегалобластоза, полисегментарни неутрофили и промени в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Причината за това е липсата на специфичен хематопоетичен фактор - витамин В12.
Хематопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, се извършва в нормален (нормобластичен) тип.
Повишена еритроцитна разруха или еритрорексис се появява в ретикулохистиоцитната система, включително и в самия костен мозък, където част от еритромегалобластите, съдържащи хемоглобин, претърпява процес на карио-и циторексис, което води до образуване на еритроцитни фрагменти - шизоцити. Последната част влиза в кръвния поток, частично уловена от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагиите в органите, има значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин, получен от хемоглобина на унищожените червени кръвни клетки.
Увеличеното разрушаване на еритроцитите не дава основание за приписване на злокачествена анемия на категорията на хемолитична анемия (както беше позволено от старите автори), тъй като еритрорексисът в костния мозък се дължи на дефектно образуване на кръв и е вторично.
Основните признаци на повишена еритроцитна дезинтеграция при злокачествена анемия са иктеричното оцветяване на кожните обвивки и лигавиците, уголеменият черен дроб и далака, интензивно оцветеният златен серум с високо съдържание на "индиректен" билирубин, постоянното наличие на уробилин в урината и жлъчката и натрупването на билирубин; изпражнения.
Патологична анатомия. Поради успеха на съвременната терапия, злокачествената анемия в тази секция е много рядка. При аутопсия анемията на всички органи е поразителна, като се запазва мастната тъкан. Отбелязва се мастна инфилтрация на миокарда ("сърцето на тигъра"), бъбреците и черния дроб, като в последния се открива и централна мастна некроза на лобулите.
В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеален, се определя от значителното отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, което дава положителна реакция на желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, но в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена, а понякога не се случва в далака (за разлика от това, което се наблюдава при истинската хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.
Много характерни промени от страна на храносмилателната система. Атрофичен език на папилите. Подобни промени могат да се наблюдават от лигавицата на фаринкса и хранопровода. Атрофия на лигавицата и нейните жлези се открива в стомаха. Подобен атрофичен процес съществува и в червата.
В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се забелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или въжена миелоза. По-рядко в гръбначния мозък се откриват исхемични огнища с некротично омекотяване на нервната тъкан. Описани са некрози и огнища на глия пролиферация в мозъчната кора.
Типичен симптом на злокачествена анемия е малиново-червеният сочен костен мозък, който контрастира рязко с общата бледност на обвивката и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се открива не само в плоските кости и епифизите на тубуларните кости, но и в диафизата на последната. Наред с хиперплазията на костния мозък се наблюдават екстрамедуларни огнища на хемопоезата (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпа на слезката, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хематопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хемопоезата разкриват явления на еритрофагоцитоза.
Възможността за преход на злокачествена анемия в апластично състояние, призната от предишни автори, сега се отрича. Секцията на червения костен мозък показва, че образуването на кръв продължава до последния момент от живота на пациента. Смъртният изход не се дължи на анатомичната аплазия на кръвотворния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хемопоеза не е в състояние да осигури кислородните процеси на дишане, които са жизненоважни за организма с необходимия минимум от червени кръвни клетки.
Етиология и патогенеза. Тъй като Биерм е посочил „злокачествена” анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на лекарите и патолозите е привлечено от факта, че стомашните ацилии се наблюдават постоянно (се оказа хистамин-резистентна, според последните години) и атрофия на стомашната лигавица е намерена на секцията ( anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.
Според съвременните концепции, perniciously-аемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенна В12-авитаминоза.
Прекият механизъм на анемизацията при болестта на Адисон-Бирмър е, че поради дефицит на витамин В12, метаболизмът на нуклеопротеините е нарушен, което води до разрушаване на митотичните процеси в хематопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Забавената скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на самите митози: вместо три митоза, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластичната еритропоеза протича с единична митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцити, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.
Дезинтеграцията на много хемоглобирани мегалобласти, които не са имали време да се превърнат в еритроцити, както и забавената им диференциация ("еритропоезен аборт") е основната причина за това, че хемопоезата не компенсира процесите на разрушаване на кръвта и се развива анемия, съпътствана от повишаване на кръвта и анемия. разграждане на хемоглобина.
Последното се потвърждава и от данните за определяне на циркулацията на желязото (използвайки радиоактивни изотопи), както и повишено отделяне на кръвните пигменти - уробилин и др.
Във връзка с несъмнено установената „недостатъчна” ендогенно-авитаминна природа на злокачествена анемия, преобладаващите възгледи за значимостта на повишеното нарушение на червените кръвни клетки в това заболяване претърпяха радикална ревизия.
Както е известно, злокачествената анемия е категоризирана като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишеното разрушаване на червените кръвни клетки. Въпреки това, хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Никой от експериментаторите не успя да получи картини на злокачествена анемия в случай на отравяне на животни с хемолитично ядро. Анемиите от хемолитичен тип, нито експериментално, нито клинично, са придружени от мегалобластична реакция на костния мозък. И накрая, опитите да се повлияе злокачествената анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също бяха неуспешни.
Повишената екскреция на пигменти в случай на злокачествена анемия се обяснява не толкова от унищожаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а от разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди тяхното освобождаване в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнищата на екстрамедуларната хематопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на серумен желязо в периода на рецидив на злокачествена анемия се дължи главно на нарушеното използване на желязо, тъй като нивото на желязото в кръвта се връща до нормални стойности по време на ремисия.
В допълнение към повишените отлагания в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин - и повишени нива в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията на пигменти без желязо (билирубин, уробилин), се наблюдава повишено количество порфирин и малки количества хематин при пациенти с анемия в серума, урината и костния мозък. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти от кръвотворните органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се екскретират от тялото чрез урината.
Мегалобласти (мегалоцити) с пернициозна анемия, както и ембрионални мегалобласти (мегалоцити), са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни кислородни носители до степен, че нормалните еритроцити. Това заключение съответства на установения факт за повишена консумация на кислород от мегалобластния костен мозък.
Авитаминозната теория за генезиса на злокачествената анемия, общоприета от съвременната хематология и клиника, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествения дефицит на макромегалоцитите и техните “фрагменти” - пойкилоцити, шизоцити и “крехкостта” на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори, 50% от червените кръвни клетки, преливащи от пациент с злокачествена анемия на здрав реципиент, са в кръвта на последните от 10-12 до 18-30 дни. Максималният живот на еритроцитите в периода на обостряне на злокачествена анемия е от 27 до 75 дни, следователно, 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, слабо изразените хемолитични свойства на плазмата при пациенти с пернициозна анемия, доказани от наблюденията на еритроцитите на здрави донори, преляти с пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорена дезинтеграция в кръвта на реципиентите (Хамилтън със служители, Ю. М. Бала) нямат някакво първостепенно значение.
Патогенезата на фуникулярната миелоза, както и на перниозно-анемичния синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витаминен комплекс Б.
Клиничните наблюдения, които са установили благоприятния ефект на витамин В12 при лечението на фюликуларната миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Бирмер (заедно с анемичния синдром) като проява на В12-витаминен дефицит в организма.
Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмър все още не е решен.
Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Бирмър е заболяване, характеризиращо се с вродена малоценност на жлезистия апарат на фундуса на стомаха, който се открива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на гастромукопротеин-произвеждащите жлези, които са необходими за усвояването на витамин В12.
Не става въпрос за атрофичен гастрит (гастрит атрофиканс), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този своеобразен дистрофичен процес е гнезна, рядко дифузна атрофия, засягаща главно жлезите на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, създаващи „перлени места“, познати от патолозите от миналия век, се откриват in vivo чрез гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.
Концепцията, изложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt and collaborators, 1964) за автоимунния генезис на стомашната атрофия с пагубна анемия заслужава внимание. Тази концепция е подкрепена от откриването в серума на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, временно изчезващи под влиянието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и данни за имунофлуоресценция, които показват наличието на антитела, фиксирани в цитоплазмата на тилни клетки.
Счита се, че автоантитела срещу стомашни клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.
Чрез микроскопско изследване на биопсия на стомашна лигавица е установена значителна лимфоидна инфилтрация в последната, която се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в освобождаването на органо-специфичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.
В тази връзка е забележителна честотата на комбинациите от хистологичен модел на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоидния тиреоидит на Хашимото, характерен за злокачествената анемия на Birmer. Освен това, мъртви пациенти с анемия на Birmer често показват признаци на тиреоидит (при аутопсия).
Имунологичната общност на анемията на Birmer и тиреоидит на Hashimoto говори в полза на откриването на антитироидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Birme, от друга страна, на антитела срещу покриващите клетки на стомашната лигавица при пациенти с увреждане на щитовидната жлеза. Според Irvine и съавтори (1965), антитела срещу клетките на лигавицата на стомаха са открити в 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (анти-тиреоидни антитела при същите тези пациенти са открити в 70% от случаите).
Интерес представляват резултатите от проучвания на местни пациенти с анемия на Birme: според различни автори, антитела срещу клетките на лигавицата на лигавицата на стомаха и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбтивната (по отношение на витамин B 12) функции на стомаха, са отбелязани не по-малко от 20 % от местните пациенти с болестна анемия на Birmer.
Според най-новите изследвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод при 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи са установили съществуването в серума на всички пациенти с антитела, или „блокиращи“ вътрешния фактор, или свързването както на вътрешния фактор (HF), така и на HF + комплекса. B12.
Според редица автори (Ardeman a. Chanarin, 1963, и др.), Анти-HF антителата се откриват в гама-глобулиновата фракция (IgG) на кръвен серум при 50-65% от пациентите с В12-дефицитна анемия.
Анти-HF антителата се откриват също в стомашния сок и слюнката при пациенти с анемия на Birmer.
Антителата също се откриват в кръвта на бебета (до 3-седмична възраст), родени от пациенти с анемия от майки, съдържащи анти-HF антитела в кръвта.
В детска форма на В12-дефицитна анемия, настъпваща с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последните (анти-HF антитела) се откриват в около 40% от случаите.
Не се откриват антитела в детска злокачествена анемия поради нарушена абсорбция на витамин В 12 на чревно ниво.
В светлината на горните данни, дълбоката патогенеза на В12 дефицитна анемия в Birmer изглежда автоимунен конфликт.
Схематично, появата на невро-анемичен (В12-дефицитен) синдром при болестта на Адисън - болестта на Birmer може да бъде представена по следния начин.
Въпросът за връзката между злокачествената анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. Още от първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира с злокачествени новообразувания на стомаха.
Според статистиката от Съединените щати (CIT. Wintrobe), рак на стомаха се среща в 12,3% (в 36 случая от 293), които са починали от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според консолидираните данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти с малигнена анемия, установена на базата на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с злокачествена анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора от съответните възрасти, които не страдат от анемия.
Повишената честота на рак на стомаха при пациенти с злокачествена анемия през последните години привлича вниманието, което трябва да се дължи на удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с злокачествена анемия, които се разболяват от рак на стомаха. Въпреки това, човек не трябва да губи от поглед възможността, че ракът на стомаха сам по себе си понякога дава картина на злокачествена анемия. В същото време, не е необходимо, тъй като някои автори предполагат, че ракът трябва да засегне фундалния отдел на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в този раздел определено е “влошаваща”. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и злокачествена анемия, само в 4 туморът е локализиран в сърдечните и субкардиални области; в 5, тумор е намерен в antrum, в 11 - в тялото на стомаха. Променяща се анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развитата злокачествена анемична кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан от нас) 1.
Признаци, които са подозрителни в смисъл на рак на стомаха при пациент с злокачествена анемия, трябва да се имат предвид, на първо място, промяна в типа на анемията от хиперхромна до нормохипохромна, второ, рефрактерността на пациента към терапия с витамин В12, на трето място, появата на нови симптоми, нехарактерно за злокачествена анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми изисква лекарят незабавно да изследва пациента в посока на възможен стомашен бластом.
Трябва да се подчертае, че дори отрицателно рентгеново изследване на стомаха не може да гарантира отсъствието на тумор.
Ето защо, ако има дори някои клинико-хематологични симптоми, които предполагат основателно съмнение за развитие на бластома, е необходимо да се разгледа, както е показано, оперативна намеса - пробна лапаротомия.
Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 фундаментално промени хода на заболяването, което е загубило "злокачествеността". Сега смъртният изход от злокачествена анемия, възникнал с ефектите на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в състояние на кома, е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на болестта изчезват по време на ремисия, все пак персистиращата ремисия на кръвта, в резултат на системното приемане на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Има случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено за тези пациенти, които не са имали време да развият нервен синдром.
Лечение. За първи път, Minot и Murphy (1926) докладват за лечението на 45 пациенти с малигнена анемия със специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активна е без мазнина телешко черен дроб, два пъти пропуснати през месомелачка и предписани на пациента 200 г на ден 2 часа преди хранене.
Голямо постижение в лечението на злокачествена анемия е производството на ефективни чернодробни екстракти. От парентерално прилаганите екстракти от черния дроб най-известен е съветският Камполон, извлечен от черен дроб на говеда и произведен в ампули от 2 ml. Във връзка с докладите за антианемичната роля на кобалта са създадени концентрати на черния дроб, обогатени с кобалт. Този съветски наркотик, анти-анемона, се използва успешно в местни клиники за лечение на пациенти с анемия. Дозировката на Antianemine е 2 до 4 ml на мускул дневно, докато се получи хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократна инжекция на масивна доза камполон в 12-20 ml (т.нар. „Камполонова стачка”) е еквивалентна на ефекта от пълния курс на инжектиране на същото лекарство, 2 ml дневно.
Според съвременните изследвания, спецификата на действието на чернодробните лекарства при злокачествена анемия се дължи на съдържанието на хемопоезния витамин (В12). Следователно, основата за стандартизацията на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограма или гама на ml. Campolon от различни серии съдържа от 1,3 до 6 μg / ml, антианемин - 0,6 μg / ml витамин B12.
Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на злокачествена анемия. Назначава се per os или парентерално в доза от 30–60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиевата киселина причинява бързо начало на ремисия при пациент с злокачествена анемия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че то води до повишена консумация на витамин В12. Според някои съобщения, фолиева киселина не пречи на развитието на въжена миелоза и при продължителна употреба дори допринася за него. Следователно, фолиева киселина в анемията на Addison-Birmer не е използвана.
Понастоящем, във връзка с въвеждането на широко разпространена практика на витамин В12, гореспоменатите агенти при лечението на злокачествена анемия, които са били използвани в продължение на 25 години (1925-1950), са загубили своето значение.
Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на злокачествена анемия се постига чрез парентерално (мускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Необходимо е да се прави разлика между наситена терапия или „шокова терапия”, проведена в периода на обостряне, и „поддържаща терапия”, проведена в периода на ремисия.
Наситена терапия. Първоначално, въз основа на дневната потребност от витамин В12, определена на 2-3 мкг, беше предложено да се прилагат сравнително малки дози витамин В12 - 15 дневно или 30 на всеки 1-2 дни. В същото време се счита, че прилагането на големи дози е непрактично поради факта, че по-голямата част от витамин В12, получена в повече от 30, се екскретира с урината. Последващите изследвания, обаче, показаха, че плазменият В12-свързващ капацитет (зависи главно от съдържанието на съдържанието-глобулин) и степента на използване на витамин В12 варира в зависимост от необходимостта на организма от витамин В12, с други думи, степента на дефицит на витамин В12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин В12 в последния, според Ungley, е 1 000–2 000 (0,1–0,2 g), половината от които се дължи на черния дроб.
Според Mollin и Ross, при тежък B12 дефицит на тялото, който се проявява клинично като картина на въжена миелоза, след инжектиране на 1000 витамин В12, 200-300 се задържат в тялото.
Клиничният опит показва, че макар и малки дози витамин В12 практически да водят до клинично подобрение и възстановяване на нормални (или близки до нормални) параметри на кръвта, те все още са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви на витамин В12. Липсата на насищане на организма с витамин В12 се проявява както в добре познатата малоценност на клиничната и хематологична ремисия (запазване на остатъчния глосит и особено на неврологичните явления, макроцитозата на червените кръвни клетки), така и в склонността към ранно възобновяване на заболяването. Поради горните причини, употребата на малки дози витамин В12 се счита за неподходяща. За да се елиминира недостига на витамин В12 в периода на обостряне на злокачествена анемия, сега се предлага да се използват средни стойности 100–200 и големи - 500–1000 - дози витамин В12.
На практика може да се препоръчат инжекции с витамин В12 от 100–200 дневно за първата седмица (преди началото на ретикулоцитна криза) и по-късно един ден преди началото на хематологичната ремисия като обостряне на злокачествена анемия. Средно с курс на лечение от 3-4 седмици курсовата доза на витамин В12 е 1500–3000.
При фугасната миелоза се показват по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000 дневно или през ден в продължение на 10 дни, а по-късно 1-2 пъти седмично, докато се получи стабилен терапевтичен ефект - всички неврологични симптоми изчезват.
Положителни резултати - забележимо подобрение при 11 от 12 пациенти с въжена миелоза (и при 8 пациенти с възстановяване на работоспособността) - са получени от L. I. Yavorkovsky с ендолюбатно приложение на витамин B12 в доза от 15-200 mcg на интервали от 4-10 дни, за общ курс лечение до 840 mcg. Като се има предвид възможността за усложнения, до изразена менингеална синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), показанието за ендолюбомично приложение на витамин В12 трябва да се ограничи до изключително тежки случаи на фюликуларна миелоза. Използвани в близкото минало, други методи за лечение на въжена миелоза: гръбначна диатермия, суров свински стомах в големи дози (300–400 г на ден), витамин В1, 50-100 мг на ден - вече са загубили своето значение, с изключение на витамин В1 препоръчва се за неврологични заболявания, особено в така наречената полиневритна форма.
Продължителността на лечението с витамин В12 за въжена миелоза обикновено е 2 месеца. Курсова доза на витамин В12 - от 10,000 до 25,000.
Chevallier препоръчва продължително лечение с витамин В12 за получаване на стабилна ремисия в големи дози (500-1000 на ден), докато се получат най-високите показатели на червената кръв (хемоглобинът е 100 единици, червените кръвни клетки са над 5,000,000).
Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността за хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото елиминиране на витамин В12 от организма. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава практическото отсъствие на признаци на пресищане на организма с витамин В12 дори и при продължителна употреба.
Пероралната употреба на витамин В12 е ефективна в комбинация с едновременния прием на стомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с злокачествена анемия чрез използване на перорални таблетки, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.
По-специално, положителни резултати са отбелязани при използване на местното лекарство муковит (лекарството е произведено в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на долния стомах на пилора и 200 или 500 μg витамин В12).
През последните години има съобщения за положителни резултати от лечението на пациенти с злокачествена анемия с витамин В12, приложен орално в доза от поне 300 на ден без присъщ фактор. В същото време може да се разчита на факта, че абсорбцията на дори 10% от инжектирания витамин В12, т.е. приблизително 30, е напълно достатъчна, за да се осигури началото на хематологична ремисия.
Предложено е също да се инжектира витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез напръскване - при доза от 100-200 µg дневно преди началото на хематологичната ремисия с последваща поддържаща терапия 1-3 пъти седмично.
Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва в първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а крайната нормализация на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след приложението на витамин В12.
Възможността за трансформация на мегалобластичния тип кръвообразуване в нормобластичен се решава в светлината на единната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от всеки един тип от единична родителска клетка. В резултат на настъпването на насищане на костния мозък с “фактор за узряване на еритроцитите” (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилни еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциране на разделението, се превръщат в клетки на нормобластичната серия.
В рамките на 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в образуването на кръв, което води до масово разделяне на базофилни еритробласти и мегалобласти, като последните се диференцират в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерация. Единственият знак, който сочи към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още има своята свободна структура. Когато клетките узреят, дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата изглажда. Колкото по-близо е клетката до крайното съзряване, толкова повече се приближава към нормобласта. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната дехидратация, крайната хемоглобинизация и трансформация в червени кръвни клетки - се осъществява в съответствие с нормобластичния тип, с ускорена скорост.
От страна на granulopoiesis, има засилено регенерация на гранулоцити, особено еозинофили, сред които има рязко изместване в ляво с появата на значителен брой еозинофилни promyelocytes и myelocytes. Напротив, сред неутрофилите има преместване надясно с абсолютното преобладаване на зрели форми. Най-важното е изчезването на полисегментно-ядрени неутрофили, характерни за злокачествена анемия. В същия период се наблюдава възстановяване на нормалната морфофизиология на гигантски клетки от костен мозък и нормален процес на образуване на тромбоцити.
Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6 ден.
Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) настъпване на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хемопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.
Ретикулоцитната реакция, изразена графично като крива, от своя страна, зависи от степента на анемия (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой на червените кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавно е падането й, понякога прекъсвано от второто покачване (особено при нередовно лечение).
Isaacs и Friedeman са предложили формула, според която във всеки случай може да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под влиянието на лечението:
където R е очакваният максимален процент на ретикулоцити; En е първоначалният брой на червените кръвни клетки в милиони.
Пример. Броят на червените кръвни клетки в деня на започване на терапията е 2 500 000.
Директният ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферна кръв с новообразувани червени кръвни клетки започва да засяга само 5-6 ден след приложението на антианемичното лекарство. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, поради което цветният индикатор в стадия на ремисия обикновено намалява и става по-малък от един (фиг. 44). Паралелно с прекратяването на мегалобластичната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишен еритроцитен спад намаляват: пожълтяването на кожата изчезва, черният дроб и далака намаляват до нормален размер, намалява количеството пигменти в серума, жлъчката, урината и фекалиите.
Фиг. 44. Динамика на кръвните показатели под влияние на витамин В12.
Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни симптоми. Изключение прави резистентната към хистамин Akhilia, която обикновено продължава по време на ремисия.
Подобряването на общото състояние: вълна на сила, изчезване на диария, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на анемични симптоми. Glossite се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава възстановяване на стомашната секреция. Нервните явления намаляват до известна степен: парестезиите и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява, състоянието на ума се подобрява. При тежки форми нервните явления трудно се възстановяват, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която растенето на количествените индекси на кръвта спира. Поради по-бързото увеличаване на броя на еритроцитите в сравнение с повишаване на хемоглобина, цветният индикатор спада до 0.9–0.8, а понякога и по-нисък, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин В12, допринасяща за максималното използване на желязо за изграждане на хемоглобин на червените кръвни клетки, води до загуба на резервите му в организма. Развитието на хипохромна анемия в този период се благоприятства и от намалената абсорбция на диетичното желязо поради ахилия. Ето защо, по време на този период на заболяването, е препоръчително да се премине към лечение с препарати от желязо - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (необходимо е да се пие солна киселина) или хемостимулин. Показание за приложение на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаление на плазменото желязо от повишени (до 200-300%) през периода на обостряне на числата до поднормално по време на ремисия. Показател за полезния ефект на желязото през този период е увеличаването на употребата на радиоактивно желязо (Fe 59) от 20-40% (преди лечението) към нормата (след лечение с витамин В12).
Въпросът за използването на кръвопреливания за злокачествена анемия във всеки случай се решава според показанията. Неоспоримата индикация е пагубната кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.
Въпреки блестящите постижения в лечението на злокачествената анемия, проблемът с окончателното му лечение все още остава неразрешен. Дори при ремисия с нормална кръвна картина, е възможно да се открият характерни промени в еритроцитите (анизопоцилоцитоза, изолирани макроцити) и изместване на неутрофилите надясно. Изследване на стомашния сок в повечето случаи показва постоянна Ачилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори и при отсъствие на анемия.
С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (в една или друга форма), съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивът на заболяването обикновено настъпва между 3 и 8 месеца след преустановяване на лечението.
В редки случаи болестта се повтаря след няколко години. Така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидивът настъпва само 7 (!) Години от времето, когато витамин В12 е напълно спрян.
Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (анти-рецидив) прием на витамин В12. Трябва да се приеме, че ежедневната нужда от човек в него, според наблюденията на различни автори, е от 3 до 5. Въз основа на тези данни, за да се предотврати повторна поява на злокачествена анемия, се препоръчва пациентът да се прилага 2-3 пъти месечно, 100 или седмично, 50 витамина В12 под формата на инжекции.
Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви, могат да се препоръчат и лекарствени продукти за орално действие - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).
Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на злокачествена анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Датите и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).
Като се имат предвид възрастовите характеристики (обикновено пациенти в напреднала възраст), както и съществуващия патологичен субстрат на заболяването - атрофичен гастрит, считан за предраково състояние, е необходимо да се упражнява разумно (не прекомерно) онкологично внимание при всеки пациент с злокачествена анемия. Пациентите с злокачествена анемия подлежат на последващо наблюдение с задължителен кръвен контрол и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт поне веднъж годишно (по-често, ако има съмнения).