logo

Резекция (протезиране) на коремната аорта с аневризма

Резекцията на коремната аортна аневризма е хирургично изрязване на аортната аневризма и последващо вмъкване на бифуркационна или линейна протеза.

Тази операция се счита за една от най-трудните в съдовата хирургия по отношение на техническия процес и неговата продължителност.

Това се дължи на факта, че е необходимо да се изолират гръдната, низходящата аорта и коремната аорта и да се предотврати исхемичното увреждане на бъбреците, както и на органите в коремната кухина.

Всичко това се постига чрез изрязване на аневризма, подмяна на тази област с протеза и реимплантация на четири артерии. За да се разбере колко важна е тази операция, трябва да се разбере какво е аневризма на коремната аорта.

Аневризма на коремната аорта

Аневризма се характеризира с разширяване на съда, при което се наблюдава отслабване и изтъняване на стената му поради атрофия на мускулния слой. Аневризма е опасна, защото съдът може да се счупи по всяко време, а това води до масивно кървене или кръвоизлив. Може да се формира в различни области, а една от формите е аневризма на коремната аорта.

Основните етапи на операцията за отстраняване на аневризма

Известно е, че аортата е най-големият съд. Тя има плътна стена, но ако се опъне, тя се разделя на мускулния слой, ендотела и външната обвивка на съединителната тъкан. Аортната аневризма е еднакво разширена област.

Стената върху нея е способна да се разкъса отвътре, освен това, между слоевете могат да се натрупат тромботични маси. Върху коремната аорта може да се появи сакуларна аневризма и човек има следните симптоми:

  • усещане за парене;
  • пулсации в стомаха;
  • болки в корема или гръдния кош;
  • студени крака.
  • повръщане;
  • остра болка в лявата лумбална област и корема;
  • бърз пулс;
  • рязко понижено налягане;
  • припадък.

Масовото кървене води до това, че болезнената област се увеличава и достига до таза и долните крайници. Усложнението на руптурата е исхемичен инсулт, но най-често последствията са свързани с коремните органи и съдовете на долните крайници.

Ето защо е много важно да се поеме отговорен подход към лечението на аневризма, без да се чака неговото разрушаване. Лечението й се извършва хирургично.

Предимства на резекцията

Ако игнорирате такова лечение, човек може да умре. Статистиката показва, че 40 от 100 пациенти имат прекъсване през първата година след началото на заболяването. Това означава, че резекцията може да спаси живота и да спаси човек от сериозни усложнения:

  • разстройство на храносмилателния тракт;
  • чревна исхемия;
  • органични промени в храносмилателната система;
  • синдром на портална хипертония.

Подготовка за операция

Подготовката за операция включва редица изследвания:

  • кръвен тест;
  • анализ на урина;
  • компютърна томография;
  • рентгеново;
  • ангиография;
  • Ултразвуково изследване на съдовете в коремната кухина.

Същност на операцията

Резекцията на коремната аортна аневризма се извършва с помощта на аортна протеза, т.е. много малка тръба, която е направена от синтетичен материал. По размер и диаметър съответства на здрава аорта. Благодарение на пришитата протеза, кръвоснабдяването се нормализира и отдалеченият съдов сегмент се заменя.

Същността на операцията се състои в протезирането на аортата с помощта на специална интраваскуларна протеза.

На първо място, на пациента се прилагат седативни лекарства. Най-често се използва перидурална анестезия, като се поставя игла в пространството около гръбначния мозък. Помага за изключване на съдовия тонус и улеснява манипулациите на аортата.

След това пациентът се потапя в състояние на анестезия, а анестезиологът следи жизнените показатели на пациента. Ако е необходимо, кръвното налягане се намалява или увеличава чрез специални препарати.

Достъпът до аортата се осигурява в средата на корема, т.е. чрез лапаротомия, или латерално по ретроперитонеалния път. Преди това повърхността се третира със специални антисептици. След това се отделя аортна аневризма от разрязаните тъкани. В същото време се обръща голямо внимание на прехода към „врата” на аневризма.

Веднага след като се извърши резекцията, се прави протеза, която може да бъде линейна или бифуркационна.

След успешно свързване, кръвният поток се проверява и скобите най-накрая се отстраняват. След това разрезът се зашива на слоеве и се налага превръзка.

След операцията

След операцията пациентът се прехвърля в интензивно лечение. Там той се наблюдава от специалисти по анестезиология и интензивно лечение през деня. Провежда се непрекъснато проследяване на диурезата, кръвта, сърцето, дишането и налягането. На следващия ден пациентът прекарва в отделението на конвенционална терапия, където попълва водния баланс. Важно внимание се отделя на антибиотичната терапия и облекчаването на болката.

усложнения

Тъй като по време на операцията цикъла на кръвообращението е изкуствено променен, след него могат да възникнат усложнения, свързани с бъбреците, тазовите органи и червата. В следоперативния период може да се наложи да се справите с такива усложнения:

  • възпалително заболяване на таза;
  • бъбречна недостатъчност;
  • подуване на мозъка;
  • чревна атония;
  • белодробен оток.

За да се предотврати нарушаването на тъканното дишане и да се забавят метаболитните процеси, тялото на пациента се охлажда до 12 градуса за периода на операцията, което също може да повлияе на състоянието му след операцията.

Такава модерна хирургична процедура, макар и трудна в областта на съдовата хирургия, е много важна, тъй като може да спаси живота и здравето на пациента. Ако е предписано такова лечение, трябва внимателно да се подготвите и да се настроите, че всичко ще бъде успешно.

Хирургия при аортна аневризма: показания, методи и ефективност, цена, резултат

Аортата е основният кръвоносен съд на нашето тяло. От него се отклоняват основните съдове, които носят кръв към различни части на тялото. Той се отклонява директно от сърцето в посока нагоре, след това се огъва в дъга и се спуска през цялата гръдна и коремна кухина до малкия таз.

Аортата е голям съд и има доста здрави и еластични стени. Въпреки това, основната тежест на кръвното налягане пада върху аортата. Следователно, ако стената му стане по-тънка поради редица различни причини, тази зона под налягане започва да излъчва, като постепенно се увеличава по размер. Така се формира аневризма. Всъщност аневризма е артериална херния.

Според най-новите национални указания аортната аневризма трябва да се нарича аортна област 1,5 пъти по-голяма от диаметъра му в неразгърнатата област (или повече от 3 cm в абсолютни числа).

Аортната аневризма не е толкова рядка патология. Честотата на поява на най-често срещаната локализация на аневризма (абдоминална аорта) е около 4%. При мъжете аневризма се появява 3-4 пъти по-често от жените. Руптурата на аортната аневризма се нарежда на 15-то място по общите причини за смъртността и 10-та по смъртност сред мъжете.

Какво е опасна аневризма?

Аортната аневризма в началните етапи на развитие може да не се прояви. Понякога може да има болки, които са напълно поносими. Но това е бомба със закъснител. Основните опасности от аневризма:

  • Break. При определени условия може да се разруши стената на аортна стена. Това е много ужасно усложнение. Без спешна операция човек умира от остра загуба на кръв. Дори и спешното преливане на кръв няма да помогне тук (не можете да запълните пропускащ съд).
  • Стратификация. Аортната стена е многопластова: когато една от мембраните е разкъсана, кръвният поток разделя стената. Този процес е придружен от много силна болка, кръвообращение, шок.
  • Образуване на тромб в аневризма. В областта на издатината на стената на аортата се извършва турбуленция на кръвния поток, скоростта на кръвния поток се забавя тук. Тромби започват да се образуват на изменената стена, постепенно увеличавайки се по размер. Кръвните съсиреци са опасно разделяне и тромбоемболия на главните и периферните артерии.
  • Натиск върху съседните органи. В зависимост от местоположението, изпъкналата и уголемената аорта може да стисне медиастиналните органи, бронхите, коремните органи, да притисне съдовите снопчета и нервните стволове.

Видео: появата на аортна аневризма

Тактика при откриване на аортна аневризма

Разбира се, аневризма е анатомичен дефект, който не може да бъде елиминиран от никакви лекарства. Ако се открие аортна аневризма, пациентът се насочва за консултация със съдов хирург.

Но това не означава, че всички аневризми незабавно се отвеждат на операционната маса. Това се дължи главно на факта, че операциите с аортни аневризми са доста сложни, се изпълняват само в специализираните отдели на сърдечно-съдовата хирургия, изискват високотехнологични разходи, а също и включват доста висок риск от следоперативни усложнения. Пациентите с аортна аневризма, като правило, имат много съпътстващи хронични заболявания, които само изострят този риск.

Следователно, неусложнени аневризми с малък размер се провеждат консервативно. По-голямата част от тези пациенти се наблюдават в динамиката, дават им се препоръки за предотвратяване на усложнения и прогресия на аортна протрузия.

В какви случаи се предлага операцията?

  1. Аневризми на възходящата, гръдната аорта и коремната област под нивото на отделяне на бъбречните артерии с размер над 4,5 cm при жени и над 5 cm при мъжете.
  2. Аневризми на торакоабдоминалната аорта, както и на коремната аорта над отделянето на нефралните съдове с диаметър над 5,5 cm.
  3. Увеличаване на размера на аневризма над 6 mm годишно.
  4. Многокамерна аневризма.
  5. Баговаскуларна аневризма с тясна врата.
  6. Ексцентричен разположен тромб в аневризма.
  7. Записан тромбоемболизъм.
  8. Симптоматични аневризми (придружени от болка или компресия на съседни органи), независимо от техния диаметър.

В случаи на разкъсване или дисекция на аневризма, операцията се извършва незабавно по здравословни причини.

Принципът на операциите при аортна аневризма

Основният принцип на операциите при аортна аневризма е заместването на аортната област, засегната от аневризма, изкуствена протеза. Това може да бъде постигнато както чрез премахване на такъв участък, така и чрез зашиване на аортата с протези от край до край (това е принципът на отворените операции) и чрез поставяне на изкуствен шънт вътре в съда, без да се премахва аневризмалната експанзия (това е принципът на интраваскуларни минимално инвазивни операции).

По-рядко се извършва резекция на сакуларна аневризма със затваряне на стените на аортата без шънт, както и палиативни операции (например обгръщането на аортата със синтетична тъкан, за да се предотврати по-нататъшното му разширяване).

Преглед и подготовка преди операция

Ако се подозира аортна аневризма, пациентът се свързва предимно с ултразвук (аневризма често се открива случайно по време на ултразвуково сканиране на ретроперитонеалното пространство по други причини или по време на скрининг изследване).

Освен това, за да се потвърди диагнозата и да се получи подробна картина, се извършват измеренията:

  • Интраваскуларно ултразвуково изследване.
  • Радиоконтрастна ангиография.
  • КТ ангиография с контраст.
  • Магнитно-резонансна обработка.

Операцията при аортна аневризма е много сложна, с висок риск от усложнения. Ето защо, за нея, в допълнение към обичайното предоперативно изследване, е необходимо да се подложат на серия от функционални тестове, които оценяват степента на недостатъчност на дадена телесна система.

  1. Пациентите с ХОББ с незадоволителен резерв от дихателна функция се нуждаят от адекватна селекция на бронходилататори. Силно се препоръчва да се откаже от цигарите 1-1,5 месеца преди планираната операция.
  2. Пациентите с коронарна болест на сърцето трябва да бъдат особено добре проучени. При планиране на отворена операция се препоръчва провеждане на CAG и, ако е необходимо, реваскуларизация на миокарда (коронарно стентиране или CABG).
  3. Всички пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система получават бета-блокери, антиагреганти, статини не по-малко от месец преди операцията. Необходим е внимателен подбор на антихипертензивни лекарства, за да се постигне максимален контрол на хипертонията.
  4. Когато броят на тромбоцитите в кръвта е по-малък от 130,000, се извършва допълнително хематологично изследване.
  5. С увеличаване на нивото на креатинин в кръвта и намаляване на скоростта на гломерулната филтрация, пациентите се насочват към нефролог.
  6. Наличието на хемодинамично значима каротидна стеноза подлежи на корекция на първо място.
  7. Ако се открият улцерозни и ерозивни промени на лигавицата върху FGD, те се лекуват с консервативно лечение до пълно излекуване.
  8. След компенсиране на основните функции на организма 10 дни преди операцията, отново се назначават всички основни стандартни тестове, рентгенография на гръдния кош, преглед от специалисти.
  9. 30 минути преди операцията се прилага еднократна дневна доза от един антибиотик с широк спектър на действие.

Концепцията за отворена операция за аневризма на аортата

Операциите по аортната аневризма се извършват само в специализирани сърдечно-съдови центрове след внимателна подготовка на пациента, корекция на рисковите му фактори и компенсация за хронични заболявания.

В зависимост от местонахождението на аневризма има съответния широк достъп до нея.

  • Когато аневризма на възходяща част и на аортната арка - sternotomy (дисекция на гръдната кост).
  • При аневризма на гръдната - торакотомия (разрез по междуребреното пространство на лявата половина на гръдния кош).
  • С локализацията на лезията в торакоабдоминалната аорта - рокофренолумботомия.
  • В случай на аневризма на коремната аорта има средна лапаротомия от мечовидния процес до утробата или ретроперитонеалния подход (разрезът се прави в лумбалната област).

Операцията се извършва под обща ендотрахеална анестезия. При операции на възходящия отдел и арката на аортата е необходимо да се използва кардиопулмонален байпас и контролирана хипотермия. Възможно е също така да се изключи тази част от аортата от кръвообращението чрез налагане на временни шунти за байпас.

Принцип на действие: аортата е притисната от скоба над и под аневризма в непроменената стена. Разрезът на аневризма се изрязва и се прилага анастомоза с протеза.

Ако е необходимо, се създават анастомози с артерии, простиращи се от аортата на мястото на отдалечено място.

Има различни видове изкуствени крайници. В момента се използват предимно трикотажни и тъкани протези, както и политетрафлуоретилен (PTFE) протези. Дългосрочните резултати от използването им са сравними, изборът се определя от предпочитанията на хирурга. Конфигурацията на протезата може да бъде както линейна, така и сложна (с бифуркации, с отклонение на съответните клони). Често е необходимо да се произведе индивидуална протеза с размер и форма за конкретен пациент.

Усложнения след открита резекция на аортната аневризма

Както вече споменахме, откритата хирургия е свързана с висок риск от следоперативни усложнения. Основни усложнения:

  1. Инфаркт на миокарда.
  2. Аритмия.
  3. Ход.
  4. Сърдечна недостатъчност.
  5. Пневмония.
  6. Белодробна емболия (РЕ).
  7. Бъбречна недостатъчност.
  8. Исхемична чревна пареза и чревна обструкция.
  9. Кървене.
  10. Инфекциозно-гнойни усложнения (перитонит, медиастинит, менингит, оперативно нарастване на раната, сепсис).
  11. Дълбока венозна тромбоза на долните крайници.

Операцията на протезната аорта продължава 3-4 часа. След операцията пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където е под постоянно наблюдение на функциите в продължение на няколко дни. Обезболяващи, предписват се антибиотици. Установяват се парентерално хранене и инфузия на физиологични разтвори. Препоръчва се мобилизация в деня след операцията. Рехабилитационният период продължава до 3 месеца.

Ендоваскуларни интервенции при аортни аневризми

Отворена операция за аортна аневризма е сравнително тестван и надежден метод. Той все още остава основният метод за хирургично лечение на аневризми (повече от 80% от операциите за елиминиране на аортни аневризми в Русия са отворени интервенции). Въпреки това, не всички пациенти са в състояние да го издържат.

Интраваскуларните интервенции са минимално инвазивни алтернативни лечения на аортни аневризми. Принципът на метода е, че устройството за отдалечено доставяне се вкарва през главната артерия (субклавиална, бедрена), през която е поставена васкуларната ендопротеза - така нареченият стент-присадка. Аневризматичното разширяване е изключено от кръвния поток, кръвният поток е по нов канал.

Стентов графт е метална рамка, обвита със синтетичен материал. За всеки пациент се прави присадка за стент.

Най-често коремната аорта е ендопротезирана под мястото на бъбречните вени до мястото на бифуркацията. Присадката за стент за тази част от коремната аорта е модулна и се състои от две части. Едната част (протеза за аортния ствол и една илиачна артерия) се вкарва през една бедрена артерия и втората част (ендопротеза на втората илиачна артерия) се вкарва през бедрената артерия от другата страна.

Операцията се извършва в специална рентгенова операционна зала под рентгенов контрол.

След доставянето на правилното място, стент-присадката се освобождава от системата за подаване и се поставя в желаното положение. Дизайнът се задържа на мястото си поради еластичността на металната рамка и куките, проникващи в стената на аортата.

Основните предимства на ендоваскуларните интервенции:

Операцията не изисква обща анестезия, а се извършва под епидурална или дори локална анестезия. Това позволява извършването на операции при пациенти с хронични заболявания, които са противопоказани при открита интервенция.

  • Операцията е нетравматична, извършва се без големи разрези.
  • По-слабо изразена болка синдром.
  • Намалена загуба на кръв.
  • Няма нужда да се притиска аортата, което изключва исхемични усложнения от сърцето и вътрешните органи.
  • Намаляване на продължителността на болничния престой.
  • По-малко следоперативни усложнения.

Обаче, инсталирането на интраваскуларен стент също има своите недостатъци, което се дължи главно на риска от непълно изключване на аневризматичната торбичка, дължащо се на хлабаво прилягане към стените на аортата. Тази ситуация се нарича „изтичане“. В резултат на потока, аневризматичното разширяване ще продължи постепенно да нараства, което може да доведе до неговото разкъсване.

Пациентите, подложени на ендоваскуларно лечение на аневризма, трябва да бъдат редовно проследявани за своевременно откриване на това явление.

Пациентите преди операцията трябва да бъдат информирани за възможните последствия и неуспехи на откритото и ендоваскуларното лечение. Освен това трябва да се определи време, че в случай на неуспешна ендопротезия трябва да има съгласие за преминаване към отворен метод на работа с всички съпътстващи рискове.

Следователно, в случай на планиране на хирургично лечение на аортни аневризми, ангажиментът на пациента към конкретен метод е много важен.

Петгодишната преживяемост след операциите по отстраняване на аортната аневризма е 65-70%.

Видео: определение, диагноза, видове операции

Разходи за експлоатация

Операциите с аортни аневризми са високотехнологични видове медицински грижи. За тази операция може да се получи квота от регионалното министерство на здравеопазването и може да се проведе безплатно във всеки сърдечно-съдов център, специализиран в такива операции.

Необходимо е обаче да се разкрият някои нюанси. Първо, квотите за лечение са ограничени. Те не могат да чакат. Второ, квотите не покриват разходите за аортна артропластика, по-специално разходите за присаждане на стент. Ендопротезата, като правило, все още се плаща от самия пациент.

Цените на операцията зависят от вида на интервенцията, степента на клиниката, необходимостта от изкуствено кръвообращение и, разбира се, цената на самата протеза.

Самото хирургическо ръководство с отворена операция струва около 250 000 рубли. Разходите за артропластика без стент-графт варират от 150 000 до 500 000 рубли. Цената на ендопротезата започва от 450 000 рубли.

В чужбина такива операции струват от 7 хиляди до 35 хиляди долара.

Хирургия при аортна аневризма: показания, методи и локализация, провеждане, рехабилитация

Операцията с аортна аневризма е насочена към отстраняване на модифицираната област и възстановяване на целостта на съда чрез протезиране. Такова лечение се провежда рутинно или спешно, под обща анестезия.

Аортната аневризма е локално разширение на лумена на съда с промени в стените и висок риск от разкъсване. Опасността от патология е, че за дълго време тя не може да даде никакви симптоми, а носителят й не подозира, че има смъртоносна промяна в организма.

Аневризмалната експанзия в съдовете се среща по-често при възрастни хора, особено при наличие на атеросклероза, хипертония и диабет. Тази патология предразполага не само към структурни промени в стените на аортата, тяхното изтъняване и изпъкване, но и към нарушаване на целостта на съществуващата аневризма.

аортна аневризма при атеросклероза (а - гръдна, б - абдоминална)

Асимптоматичната аневризма не засяга кръвния поток, но тежките усложнения го правят изключително опасен. Извън руптурата съществува риск от тромбоемболия, дължаща се на образуване на тромби в стената и кухината на аневризма, а руптурата причинява масивно кървене и шок, когато пациентът умира за много кратък период от време.

Като се има предвид тежестта на ефектите на аневризма, всички случаи на диагностициране на тази патология се наблюдават внимателно. Пациентът трябва да бъде изследван, да се определи степента на риск от усложнения и да се определи продължителността на операцията. При скъсване интервенцията се извършва при спешни случаи.

Показания и противопоказания за хирургично лечение на аортна аневризма

Единствената индикация за аневризма може да се счита за присъствие, дори ако патологията е асимптоматична. Продължителността на лечението и методът зависят от местоположението, размера на издатината, риска от разкъсване, възрастта и общото състояние на пациента.

Абсолютните индикации за операция за отстраняване на аневризма се разглеждат:

  • Задържа руптура с кървене (спешна операция);
  • Бързото увеличение на размера на образованието - повече от 4 мм годишно;
  • Диаметърът на аневризма е повече от 5 cm;
  • Висок риск от усложнения (тромбоза, емболия, руптура);
  • Лоша циркулация в краката;
  • Дисекция на аортна стена в аневризма (придружена от силна болка в гърдите, корема, слабините).

При пациенти в напреднала възраст, при наличие на съпътстващи заболявания, операцията може да бъде опасна, така че хирургът винаги преценява очакваните ползи и рискове. Ако аневризмата е стабилна, заплахата от неговото разкъсване е минимална, тогава е възможно да се отложи хирургичното лечение за известно време и се опита да максимизира състоянието на пациента.

Планирана операция за отстраняване на аортна аневризма има свои противопоказания - тежка сърдечна недостатъчност, сериозни аномалии в черния дроб и бъбреците, остър сърдечен пристъп и инсулт. Пациентите на възраст над 75 години, с нисък хемоглобин и висок креатинин, имат висок риск от неблагоприятен изход по време на хирургично лечение, особено ако е имало руптура. В случай на разкъсване на аневризма няма противопоказания, защото без операция смъртта на пациента е неизбежна.

Всички интервенции на аневризми са разделени на радикални и палиативни. Най-често произвеждат радикали, това е основният вид лечение на патологията. Палиативите са приложими само когато откритата операция е противопоказана, но съществува висок риск от разкъсване на издатината. Палиативните процедури включват „опаковане” на мястото на аневризматичното разширение със синтетичен материал, което ще предотврати нарушаването на целостта на стената на съда.

Предоперационна подготовка

В случай на спешно хирургично лечение на разкъсана аневризма, има много малко време за преглед и подготовка, следователно, при влизане в спешното отделение, тестовете за кръв и урина се правят спешно, коагулограма, след това пациентът се изпраща на ултразвуково сканиране, томография (ако е възможно, разбира се), операционна зала.

При планирана операция за аневризма пациентът се изследва много по-внимателно. Те извършват изследвания на кръвта и урината, кардиография, рентгенография на гръдния кош, ултразвук на коремните органи, както и КТ и ЯМР, които могат много точно да локализират издатината, да изяснят нейния размер и структура.

Когато говорите с Вашия лекар на подготвителния етап, пациентът трябва да докладва за всички взети лекарства. Това е особено вярно за аспирин и антикоагуланти (варфарин, клопидогрел), които могат да причинят намаляване на кръвосъсирването и кървенето.

При приемане, пациентът вече има повечето резултати от изследванията в ръцете си, нещо може да се повтори в клиниката (същите кръвни тестове, съсирване, групов и Rh фактор, тестове за ХИВ, хепатит, сифилис, ултразвук на корема).

Предишната вечер последното хранене се извършва не по-късно от 8 часа преди операцията, взема се душ, пациентът се превръща в чиста дреха и си ляга. При силни чувства и безсъние е позволено да се приемат успокоителни и хипнотични средства.

Всички отворени операции на аортата изискват обща анестезия, в някои случаи - сърдечно-белодробен байпас или временна байпасна операция. Ендоваскуларното лечение може да се извърши под местна анестезия. Отворената интервенция продължава средно 3-6 часа.

Хирургична техника за аневризма на коремната аорта

Аортната аневризма на коремната кухина се счита за една от най-честите места на патология. Не е съвпадение, защото именно в това място артериите изтичат към червата, бъбреците, в устата на които се създават „вихри“ на кръвния поток, допринасящи за прогресирането на атеросклерозата и микротравмата към вътрешната стена на аортата.

В девет от десет случая аневризмалната торбичка се намира под точката на разклоняване на бъбречните съдове, следователно кръвният поток в бъбреците се поддържа по време на операцията. Допълнителни трудности при осигуряване на кръвообращението в бъбреците възникват по време на операция върху аневризма, разположена над това място. В този случай, дори кратко затягане на съда може да предизвика остра бъбречна недостатъчност, така че времето на манипулация на съдовете се намалява до максимум.

Достъпът до коремната аорта е медианата, когато хирургът прави дълъг надлъжен разрез на предната коремна стена от долния край на гръдната кост до пубисната симфиза. Този разрез ще остави забележим козметичен дефект, но хирургът няма друг изход, това се изисква от тежестта на патологията и дълбоката локализация на самата аорта зад коремните органи.

След отваряне на коремната кухина, хирургът премества чревните примки надясно, секретира уретерите, илиачните и бъбречните съдове, определя горния и долния полюс на аневризма, захваща съдовете, участващи в патологичния процес.

Основният вид операция за абдоминална аортна аневризма е протезирането, докато протезата може да бъде под формата на тръба, свързваща двата края на аортата над и под издатината след нейното изрязване. В случай на широко разпространена атеросклероза, протезата може да свърже аортата с илиачната или бедрената артерия - тези характеристики се определят индивидуално за всеки пациент.

Ако аортната аневризма се съчетае с тежка атеросклероза на мястото на разделянето му в илиачните артерии, протезата ще бъде във формата на вилица (бифуркация), фиксирана към аортата и двете илеачни артерии, и се отстранява мястото на издатината и бифуркацията на аортата.

В процеса на манипулация е важно внимателно да се лекуват съдовете, да се поддържа вътрешната илиачна артерия за притока на кръв в таза (предотвратяване на импотентност при мъжете). Ако сте много близо до аневризма на яйчника или тестикуларна артерия, по-добре е да ги обвържете, за да предотвратите евентуално увреждане и кървене.

Когато се приложат скоби към горните и долните краища на аневризма, хепарин се инжектира в съдовете над и под мястото на тяхното затягане, за да се предотврати тромбоза. След това хирургът прерязва стената на аневризматичния сак, отстранява от него тромботичните маси, измива кухината с хепарин и дисектира предните и страничните стени.

Протезната част на съда е направена от гъвкави синтетични материали и е подбрана индивидуално в съответствие с диаметъра на аортата и съда, към който ще се прилага анастомозата. Първо, горната част на протезата се пришива към горния край на аортата, свързва се навън, след което долният край на протезата се фиксира към аортата, илиачната или феморалната артерия.

След като протезата е поставена, скобите се отстраняват от аортата и движението на кръвта по него се възстановява. Операцията се извършва, когато се използва кардиопулмонарен байпас или временна анастомоза, която „изпомпва” кръвта, заобикаляйки хирургичната процедура.

На последния етап от операцията хирургът е убеден в липсата на кървене и добра фиксация на протезата с конци, поставя червата в нормално положение и зашива тъканта. За да се предотвратят фистули от действието на шевовете върху чревните примки, протезата се покрива с два слоя перитонеума.

В следоперативния период невъзможни са чревни проблеми, неговото подуване, поради което шевът върху коремната стена е допълнително подсилен с тел или здрава найлонова нишка, за да се предотврати нейната дивергенция.

Видео: лекция за аневризма на коремната аорта - идентификация, тактика на лечение, хирургия

Лечение на аневризма на гръдната и възходящата дивизии

При аневризма на възходящата аорта и нейната дъга се извършват и протези на засегнатия участък на съда, но не винаги е необходимо да се установи изкуствен приток на кръв. В някои случаи байпас шунтирането е достатъчно, за да се осигури кръвоснабдяване на тъканите на главата.

Издатините на началните участъци на аортата, които средният човек може да нарече аортна аневризма, което показва близостта на патологията към основната „помпа” на тялото, работят с отворен достъп. За да направите това, хирургът реже в надлъжната посока на гръдната кост, достига перикарда, отваря го, след това свързва сърдечно-белодробната машина. Кръвта, циркулираща през апарата по време на операцията, се охлажда и катетри се вкарват в коронарните съдове, за да им се осигури кръв.

След като се подчертае аневризма, върху нея се поставят скоби, стената се пресича, модифицираните фрагменти се отстраняват и се поставя протеза. Обикновено се използват собствени съдове на пациента или други тъкани (алографт).

Ако в допълнение към аневризма има аномалии от страна на аортната клапа, тогава операцията може да бъде допълнена с пластична хирургия. След приключване на всички манипулации, хирургът се уверява, че протезата е защитена, пациентът е затоплен до нормална телесна температура и апаратът за изкуствен кръвен поток е изключен, когато лявата камера е достатъчно пълна с кръв за нормална контрактилност.

Операцията се завършва чрез поставяне на канали в дясната плеврална кухина и сърдечната торба, тъканта се зашива на слоеве, гръдната кост се фиксира с метални скоби или тел.

пример за протезна възходяща аорта

протезна част на дъгата и низходяща аорта

Ако възходящата аневризма има тясна врата, тогава кръвообращението в тялото на пациента се поддържа в нормално състояние. На мястото на аортата в основата на издатината се прилага скоба, аневризма се отрязва и отстранява напълно, а мястото на изхвърлянето му се зашива внимателно.

Когато се засяга аневризма на аортната дъга, достъпът се осъществява през лявата гръдна кухина, гръдната кост се пресича в наклонена посока и след това разрезът се простира надясно в междуребреното пространство от 2-3. Операцията се извършва с изкуствено кръвообращение, а за подаване на кръв към главата се установява шънт между низходящата част на съда и каротидните артерии.

След поставянето на шунта аневризма се затяга и отстранява, протезата се поставя и фиксира в тази област, към която хирургът загрява съдовете, които нормално се отклоняват от аортната дъга. След възстановяването на нормалния кръвен поток шунтът се отстранява и сърдечно-белодробната машина се изключва.

Аневризма на гръдната аорта се отваря открито и изисква или изкуствено кръвообращение, или налагане на шънт, който циркулира кръв между горната и долната част на съда. След като тези манипулации приключат, хирургът премахва напълно аневризма. Възможно е да се възстанови целостта на съда с помощта на директна протеза, свързваща двата края на гръдната аорта. В някои случаи аортата в областта на отдалечената аневризма е напълно зашита и кръвообращението осигурява временна анастомоза, която става постоянна след операцията.

Видео: операция на възходящия отдел, арката на аортата

Ендопротезиране със стент-графт, стентиране на аортна аневризма

В допълнение към отворени, развити и минимално инвазивни операции, които са показани като планирано лечение на патология. Ендоваскуларната интервенция се състои в вкарване на катетър през разрез в феморалната артерия, който доставя стент-присадката в променена област на съда, което гарантира, че аневризмата е изключена от кръвния поток.

Стентов графт е метална пружина, която се разширява в лумена на аортата до желания диаметър. Извън платната основата на устойчив синтетичен материал е фиксирана към стента. Такива устройства са директни или бифуркационни, за монтиране в коремната аорта, мястото на разделянето им на съдове и в началните участъци на илиачните артерии.

Присаждането на стент се извършва индивидуално за всеки пациент ръчно, от висококачествени материали, което обяснява високата му цена и следователно ниската наличност за широк кръг пациенти.

Ендопротезиране на абдоминалната аорта (инсталация за присаждане на стент)

Постоперативен период и възможни усложнения

Следоперативният период с отворена интервенция отнема около две седмици, след което се отстраняват кожните конци. През цялото това време пациентът е под най-близкото наблюдение на специалистите. Рехабилитацията за ендоваскуларни операции е значително по-кратка - след няколко дни можете да напуснете клиниката.

През първата година след хирургичното лечение на аневризма е необходимо постоянно наблюдение и пациентът посещава лекар веднъж месечно, след това два пъти годишно и на всеки три години след това. Къщите трябва редовно да измерват налягането, без да позволяват да се увеличава.

След операция за отстраняване на аневризма са възможни различни усложнения. Така в ранния следоперативен период опасността е:

  • Кървене с изтичащи шевове на аортата;
  • Тромбоемболичен синдром;
  • Белодробен оток;
  • Намаляване на следоперативната рана;
  • Тежка бъбречна дисфункция.

Сред дълготрайните последици се забелязва инфекция на протезата, тромбозата, чревната фистула с недостатъчна изолация на червата от протетичната зона, нарушена сексуална функция при мъжете.

За предотвратяване на усложнения, антиагреганти се предписват на пациенти след протезиране на аортата, антибиотици са показани при всякакви манипулации (при зъболекар, гинеколог и др.) С риск от увреждане на тъканите. За корекция на кръвното налягане и сърдечната дейност, кардиолог или терапевт предписват употребата на антихипертензивни лекарства, бета-блокери, диуретици и други в съответствие с определени заболявания.

Отворена операция за аневризми на аортата се извършва безплатно в центровете на съдовата хирургия. Ендопротезирането е една от високотехнологичните операции, които изискват скъпо оборудване и наличието на квалифициран хирург, така че възможностите за такова безплатно лечение са ограничени и се извършват само в част от квотните клиники.

Възможно е и платено лечение. Цената на резекция на аневризма започва с 30 хиляди рубли, когато се използва апарат за сърдечно-белодробен байпас, достига сто и повече хиляди. Ендопротезирането включва и закупуване на стент-графт. Цената на стент-присадката в чужбина е близо до 500 хиляди рубли, докато цената на самата артропластика е в диапазона от 20-40 хиляди рубли.

Прогнозата за аневризма на аортата е много сериозна и ако не се лекува, рано или късно пациентът ще се разкъса и ще умре. Без лечение, с руптура няма шанс за оцеляване, а дори и след операция, смъртността достига 90% през първите месеци след интервенцията. След планираното лечение 70% от пациентите живеят пет или повече години, затова веднага щом се открие аневризма, незабавно ще се повиши нуждата от операция.

Аневризма на коремната аорта: лечение, операция

Аневризмата на коремната аорта е локално или дифузно разширение на диаметъра на коремната аорта с повече от 3 cm.

Разреждането на стената и развитието на аневризма на аортата са предимно придобити и причинени от атеросклероза в 95% от случаите, поради други причини (неспецифична аортоартерит, туберкулоза, сифилитична, ревматична аортна травма), представляващи само 5%. През последните години броят на травматичните аневризми се е увеличил, особено след инцидент. От вродените причини за образуването на аневризми на коремната аорта се разграничават фибро-мускулна дисплазия и синдром на Марфан.

Аневризма на коремната аорта е заболяване, с неусложнен курс, който не смущава пациента.

Систематизиране на прояви на аортна аневризма

В момента няма единен подход към систематизиране на проявите на аортна аневризма на перитонеума. Най-често лекарите и авторите на медицинските дейности използват метода на А. Покровски и Р. Ермолюк, според които аневризмите са подразделени:

  • според етиологията - придобити (невъзпалителни или възпалителни) и вродени;
  • по морфология - до фалшива (травматичен произход), вярна и стратифицираща;
  • във форма - дифузия и форма на торба;
  • по време на клиничния процес - за заболявания с неусложнен курс, усложнен и ексфолиращ;
  • по вид и местоположение - на проксималния сегмент на аортата на перитонеума, на инфрареналния сегмент, както и с пълно увреждане на цялата коремна част на аортата.

Според медицинската статистика до 95% от аневризмите се намират в инфрареналния отдел.

Причини за развитие на аневризма на коремната аорта

Основните фактори за развитието на аневризми са:

  • атеросклероза, при която появата на холестеролни плаки по стената на аортата постепенно намалява неговата сила, което допринася за изпъкването на едно от местата;
  • вродена предразположеност, предавана през мъжката линия, потвърдена от многогодишно наблюдение: наличието на аневризма при баща показва 50% вероятност за поява на това заболяване в син;
  • възпалителен процес на хронична вяла природа, която се появява в самата стена на аортата или в мастната тъкан, която заобикаля съда;
  • травматично увреждане на стената при травма или нараняване на корема, операция или ендоваскуларна интервенция.

Атеросклеротичните прояви стават причина за 85-90% от случаите на развитие на придобита аневризма в коремната аорта. Признаци на чувствителност към развитието на заболяването са пушенето, хипертонията и белодробните заболявания в хронична форма.

Симптоми на аортна аневризма

При около една четвърт от случаите, аневризма на коремната аорта се развива напълно безсимптомно и се открива случайно, чрез ултразвуково или рентгеново изследване на коремната кухина. Ако болестта не се открие навреме, има голяма вероятност от внезапно разкъсване на аневризма, което е придружено от внезапна бледност и загуба на съзнание. Животът на пациента в случай на руптура на аневризма зависи от това колко бързо той ще бъде откаран в болницата и ще стигне до операционната маса.

Независимо от това, асимптоматичният ход на заболяването не се появява твърде често. По правило развитието на аневризма на коремната аорта се посочва чрез:

  • тъпа, болезнена болка в епигастриума (в горната част на корема) и мезогастър (близо до пъпа), често придобиващ характер на атаки и дори излъчване към долната част на гърба;
  • чувство на пулсация, напомнящо за сърдечния ритъм и усещане в зоната на епигастриума или мезогастра.

Тези симптоми се появяват индивидуално или в комбинация, в зависимост от вида на аневризма.

Какво тогава е опасна аневризма? - усложнения:

Разкъсване на аневризма: при определени условия и при достигане на определен размер, стената на аневризма се разкъсва и кръвта тече от лумена на съда в околните тъкани. Около 50% от пациентите умират (смъртността е по-висока при жените, отколкото при мъжете - 52.8% срещу 44.2%). След разкъсване пациентите живеят средно 11 часа.

Лечение на аневризма на коремната аорта - само спешна операция

  • Тромбоза на аневризма с емболия до по-ниските части: тромбови фрагменти от аневризъмната кухина влизат в съдовете на краката и причиняват тяхната исхемия поради нарушения на кръвния поток. Лечението е само спешна операция.
  • Компресия на близките органи в нарушение на техните функции (бъбреци, черва, гръбначния стълб, нервния сплит) и появата на болка в корема, гърба и др. показва увеличение на размера на аневризма.

Кой е в по-голяма опасност?

  • Възраст - 50-79 години;
  • Пол - мъжки (3 пъти по-често);
  • Пушене (увеличава риска 4-5 пъти);
  • Пациенти с неконтролирана артериална хипертония (повишено кръвно налягане);
  • Пациенти с наднормено тегло;
  • Пациенти с атеросклеротични лезии на кръвоносни съдове, захранващи мозъка;
  • Пациенти с метаболитни нарушения в холестерола в кръвта (дислипидемия);
  • Пациенти, чиито роднини също имат аневризма (рискът се е увеличил 2 пъти).

В най-голямата опасност от мъже на тютюнопушене в зряла възраст (според статистиката, всеки 10 има аневризма).

Признаци на неусложнена аневризма (ако има такива):

  1. Болка, обикновено локализирана в долната част на корема и лумбалната област;
  2. Също така, пациентите могат да се оплакват от чувство на пулсация в корема и наличие на пулсираща формация.

Признаци на разкъсване на аневризма на коремната аорта:

  1. Появата на болка в корема или промяна (увеличаване) на съществуваща болка;
  2. Появата на болка в гърба, простираща се до слабините, бедрата, гениталиите;
  3. Възможен клиничен миокарден инфаркт;
  4. хипотония;
  5. Увеличаване на съществуващите пулсиращи форми в коремната кухина;
  6. анемия;
  7. Възможно е повръщане и т.н.

Повече от 70% от пациентите с усложнени аневризми на коремната аорта са хоспитализирани с неправилна диагноза.

Аневризма на коремната аорта - основните диагностични методи:

Физически преглед - включва палпиране на корема, перкусия, т.е. подслушване на перитонеума чрез фонендоскоп, измерване на сърдечната честота и кръвното налягане.

Лабораторни анализи на физиологични течности - урина и кръв. Те помагат за диагностициране и определяне на причината за развитието на аневризма.

Ултразвуково дуплексно изследване - "златен стандарт" на скрининг пациенти (откриване и динамично наблюдение);

КТ ангиографията е „златният стандарт” на предоперативното изследване и в случаите, когато информацията в случай на ултразвуково изследване е недостатъчна;

Рентгенография на коремните органи;

MRI ангиография с контрастно усилване;

Радиопластова аортография.

Тактика на лечение на аневризма на коремната аорта

  1. Ако размерът на аортната аневризма е по-малък от 5,0 см в диаметър, пациентът трябва да коригира рисковите фактори под динамичното наблюдение на кардиолог, сърдечно-съдов хирург и да извършва редовни контролни тестове;
  2. Ако размерът на аортната аневризма е ≥ 5,0 cm, тогава пациентът се нуждае от хирургично лечение, за да елиминира риска от руптура на аневризма и други смъртоносни усложнения.
  3. Ако аневризмата е повече от 3,0 cm и нейният размер се увеличава ≥ 6 mm годишно, тогава пациентът също се нуждае от хирургично лечение.

Установената диагноза на аневризма на коремната аорта е индикация за операция (на всяка възраст).

Противопоказания за операция:

  • остри нарушения на коронарната, мозъчната циркулация с изразен неврологичен дефицит,
  • циркулаторна недостатъчност IIB-III етап.

Важно е!

  • Прехвърлен преди 3 месеца, инфаркт на миокарда - със стабилна ЕКГ, както и инсулт, претърпял преди 6 седмици - при липса на изразен неврологичен дефицит, не са противопоказания за операция.
  • Ако има тежка коронарна недостатъчност, тогава се извършва коронарна ангиография и се определя състоянието на коронарния кръвен поток, за да се реши проблемът с първичната коронарна реваскуларизация.

Хирургия на коремната аортна аневризма

Абдоминална аортна протеза

Това е стандартна отворена операция. В нашия Център тази операция се извършва чрез мини достъп - нарязана на коремната стена с дължина 5–7 cm (докато в стандартния вариант отрязъкът се прави 15–20 cm). След обработка на хирургичното поле, подготовка на съдовата протеза с необходимата дължина за времето, необходимо за операцията, коремната аорта се затяга над и под аневризма. Аневризмата се изрязва и приготвената съдова протеза се зашива на мястото на отстранената област. След проверка на херметичността на шевовете и поставянето на дренажна рана се зашива.

В Клиниката по високотехнологични технологии на Н.И. Пирогов Санкт Петербург държавен университет в лечението на аневризми на коремната аорта се прилагат съдови протези, импрегнирани със сребро, които се различават от обичайната специална устойчивост на инфекция. Операциите траят средно 3-4 часа, след което пациентът се прехвърля в интензивното отделение за наблюдение. При стандартния курс на ранния следоперативен период пациентът се прехвърля в отделението на отделението сутринта на следващия ден. Общият срок на хоспитализация на такива пациенти е около 7 дни.

Трябва да се отбележи, че съществуват различни форми на заболяването, които усложняват стандартния курс на лечение, което в някои случаи може да изисква по-продължителна хоспитализация.

Аортна ендопротезия

По-съвременен метод за лечение на абдоминална аортна аневризма, свързан с хибридна хирургия. Този метод комбинира отворена хирургична технология с ендоваскуларна, като заместител на аневризматично разширения участък на аортата отвътре с помощта на специална протеза, направена в повечето случаи "по поръчка" (това обяснява високата му цена). Съдовата протеза е специално поставена в системата за доставяне. Той се изправи точно в кухината на аневризма, под контрола на рентгеновата инсталация. Така протезата елиминира въздействието на системния артериален кръвен поток върху слабите опънати стени на аортата.

Този метод позволява да се постигнат резултати, сравними с отворена хирургична техника, само с по-малко усложнения, намаляване на продължителността на хоспитализацията и рехабилитацията на пациента с 2 пъти! Ограничете използването на този съвременен метод, само някои от анатомичните параметри на самата аорта и високата цена на ендопротезата.

Аортната аневризма е бомба със закъснител, но никой не вижда циферблата.

Рискът, свързан с операцията, винаги е значително по-нисък от ползите от него.

Прогноза и превенция

За съжаление, аневризма на коремната аорта е една от най-коварните и непредсказуеми съдови патологии, при които вероятността за смърт надвишава 50%. Превенцията и навременното откриване на аневризма е от съществено значение за положителния резултат. Намаляването на риска от аневризма спомага за избягване на никотиновата зависимост, както и за наблюдение на кръвното налягане и навременни мерки за нормализирането му.

Техническият прогрес допринася за намаляване на броя на диагностичните грешки: съвременните методи на изследване могат да разкрият патология дори при липса на симптоми. Следователно, хората в риск - пушачи, пациенти с хипертония, възрастни хора, както и тези, които имат висока вероятност за възникване на вродена патология - трябва по-често да се консултират с лекар за диагностично изследване. Често пациентите не са наясно с развитието на аневризма, докато не се получи разкъсването му, но след това медицинската помощ може да не бъде предоставена своевременно.

Не забравяйте да се консултирате със сърдечния си хирург за преглед за наличие на аневризма на коремната аорта. Своевременното откриване на болестта може да спаси живота ви и във всеки случай ще запази вашето здраве и работоспособност.

Можете да получите съвети и да определите индивидуалната тактика на лечението на болестта от лекарите от нашия кардиохирургичен център с клиника REVDiL. Н. Пирогов.

Уговорете си среща с кардиолог или сърдечно-съдов хирург по телефона: +7 (812) 676-25-25 или можете да попълните формата по-долу

Полетата, отбелязани със * са задължителни.