Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидният синдром е автоимунна патология, основана на образуването на антитела към фосфолипиди, които са основните липидни компоненти на клетъчните мембрани. Антифосфолипидният синдром може да се прояви като венозна и артериална тромбоза, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, акушерска патология (обичайна аборт на бременност, фетална смърт, гестоза), кожни лезии, тромбоцитопения, хемолитична анемия. Основните диагностични маркери на антифосфолипидния синдром са Ab до кардиолипин и лупус антикоагулант. Лечението на антифосфолипиден синдром се свежда до предотвратяване на тромбоза, назначаване на антикоагуланти и антиагреганти.

Антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидният синдром (APS) е комплекс от нарушения, причинени от автоимунна реакция към фосфолипидни структури, присъстващи на клетъчните мембрани. Заболяването е описано подробно от английския ревматолог Хюз през 1986 година. Няма данни за действителното разпространение на антифосфолипиден синдром; Известно е, че незначителни нива на антитела към фосфолипиди в серума са открити в 2-4% от практически здравите индивиди, а високите титри - в 0.2%. Антифосфолипиден синдром е 5 пъти по-често диагностициран при млади жени (20-40 години), въпреки че мъжете и децата (включително новородените) могат да страдат от заболяването. Като мултидисциплинарен проблем, антифосфолипидният синдром привлича вниманието на специалисти в областта на ревматологията, акушерството и гинекологията, неврологията, кардиологията.

Причини за възникване на антифосфолипиден синдром

Основните причини за развитието на антифосфолипиден синдром не са известни. Междувременно са проучени и идентифицирани фактори, които предразполагат към повишаване нивото на антитела към фосфолипиди. Така се наблюдава преходен растеж на антифосфолипидни антитела на фона на вирусни и бактериални инфекции (хепатит С, ХИВ, инфекциозна мононуклеоза, малария, инфекциозен ендокардит и др.). Високи титри на антитела на фосфолипиди се откриват при пациенти със системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, болест на Sjogren, склеродермия, периартерит нодоза, автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Хиперпродукция на антифосфолипидни антитела може да се наблюдава при злокачествени тумори, приемане на лекарства (психотропни лекарства, хормонални контрацептиви и др.), Анулиране на антикоагуланти. Има данни за генетична предразположеност към повишен синтез на антитела към фосфолипиди при индивиди, които носят HLA антигени DR4, DR7, DRw53 и роднини на пациенти с антифосфолипиден синдром. Като цяло имунобиологичните механизми на развитието на антифосфолипидния синдром изискват допълнително проучване и изясняване.

В зависимост от структурата и имуногенността, съществуват „неутрални” (фосфатидилхолин, фосфатидил етаноламин) и „отрицателно заредени” (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидил инозитол) фосфолипиди. Класът на антифосфолипидните антитела, които реагират с фосфолипиди, включват лупус антикоагулант, Ce, Ap кардиолипин, бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипиди и т.н. до хиперкоагулация.

Класификация на антифосфолипиден синдром

Отчитайки етиопатогенезата и хода, се различават следните клинични и лабораторни варианти на антифосфолипиден синдром:

• първична - няма връзка с фоновото заболяване, способно да индуцира образуването на антифосфолипидни антитела;
• вторичен - антифосфолипиден синдром се развива на фона на друга автоимунна патология;
• катастрофална - остра коагулопатия, възникваща при множествена тромбоза на вътрешните органи;
• APL-отрицателният вариант на антифосфолипидния синдром, при който серологичните маркери на заболяването (Ab до кардиолипин и лупус антикоагулант) не се откриват.

Симптоми на антифосфолипиден синдром

Според съвременните възгледи, антифосфолипидният синдром е автоимунна тромботична васкулопатия. При APS лезията може да засегне съдове с различен калибър и локализация (капиляри, големи венозни и артериални стволове), което води до изключително разнообразен спектър от клинични прояви, включително венозна и артериална тромбоза, акушерска патология, неврологични, сърдечно-съдови, кожни заболявания, тромбоцитопения.

Най-честите и типични признаци на антифосфолипиден синдром са рецидивиращата венозна тромбоза: тромбоза на повърхностните и дълбоки вени на долните крайници, чернодробните вени, порталната вена на черния дроб, ретиналните вени. При пациенти с антифосфолипиден синдром могат да се появят повтарящи се епизоди на ПЕ, белодробна хипертония, синдром на горната вена, синдром на Budd-Chiari, надбъбречна недостатъчност. Венозната тромбоза с антифосфолипиден синдром се развива 2 пъти по-често от артериалната. Сред последните преобладават тромбози на мозъчни артерии, водещи до преходни исхемични пристъпи и исхемичен инсулт. Други неврологични нарушения могат да включват мигрена, хиперкинеза, конвулсивен синдром, невросензивна загуба на слуха, исхемична невропатия на зрителния нерв, напречен миелит, деменция, психични разстройства.

Поражението на сърдечно-съдовата система при антифосфолипиден синдром е съпроводено с развитие на миокарден инфаркт, интракардиална тромбоза, исхемична кардиомиопатия, артериална хипертония. Често се забелязва увреждане на клапата на сърдечните клапи, вариращо от незначителна регургитация, установена чрез ехокардиография до митрална, аортна, трикуспидална стеноза или недостатъчност. Като част от диагностиката на антифосфолипидния синдром със сърдечни прояви е необходима диференциална диагноза с инфекциозен ендокардит и миксома на сърцето.

Бъбречните прояви могат да включват както минимална протеинурия, така и остра бъбречна недостатъчност. Стомашно-чревните органи при антифосфолипиден синдром възникват при хепатомегалия, стомашно-чревно кървене, оклузия на мезентериални съдове, портална хипертония, инфаркт на далака. Типичните лезии на кожата и меките тъкани са представени от ретикуларна живица, палмарна и плантарна еритема, трофични язви, гангрена на пръстите; мускулно-скелетната система - асептична некроза на костите (главата на бедрената кост). Хематологичните признаци на антифосфолипиден синдром са тромбоцитопения, хемолитична анемия, хеморагични усложнения.

При жените често се открива APS във връзка с акушерска патология: многократен спонтанен аборт в различни моменти, забавено вътрематочно развитие на плода, плацентарна недостатъчност, гестоза, хронична хипоксия на плода, преждевременно раждане. При провеждане на бременност при жени с антифосфолипиден синдром, акушер-гинеколог трябва да разгледа всички възможни рискове.

Диагностика на антифосфолипиден синдром

Антифосфолипидният синдром се диагностицира въз основа на клинична (съдова тромбоза, влошена акушерска история) и лабораторни данни. Основните имунологични критерии включват откриване в плазмата на средни или високи титри на Ig към кардиолипин Ig клас и IgM и лупус антикоагулант два пъти в рамките на шест седмици. Диагнозата се счита за надеждна, когато комбинация от поне един от основните клинични и лабораторни критерии. Допълнителни лабораторни признаци на антифосфолипиден синдром включват фалшиво положителни RW, положителна реакция на Coombs, повишаване на титъра на антинуклеарния фактор, ревматоиден фактор, криоглобулини, антитела към ДНК. Показано е също проучване на АОК, тромбоцити, биохимичен анализ на кръвта, коагулограма.

Бременни жени с антифосфолипиден синдром трябва да следят параметрите на кръвосъсирването, да извършват динамичен ултразвук на плода и допплерография на маточно-плацентарния кръвен поток, кардиография. За потвърждаване на тромбоза на вътрешните органи се извършва USDDG на съдовете на главата и шията, съдовете на бъбреците, артериите и вените на крайниците, очните съдове и т.н. В процеса на echoCG се откриват промени в кухините на сърдечните клапи.

Диференциално-диагностичните мерки трябва да са насочени към изключване на DIC, хемолитично-уремичен синдром, тромбоцитопенична пурпура и др. Като се има предвид полиорганизмът на лезията, диагностиката и лечението на антифосфолипидния синдром изискват съвместни усилия на лекари от различни специалности: ревматолози, кардиолози, невролози, акушери, гинеколози и гинеколози.,

Лечение на антифосфолипиден синдром

Основната цел на терапията с антифосфолипиден синдром е предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Режимните моменти осигуряват умерена физическа активност, отказ да останат в стационарно състояние за дълго време, да се занимават с травматични спортове и дълги полети. Жени с антифосфолипиден синдром не трябва да се предписват орални контрацептиви и преди планиране на бременността е необходимо да се консултирате с акушер-гинеколог. Доказано е, че бременните пациенти през целия период на бременността получават малки дози глюкокортикоиди и антитромбоцитни средства, въвеждането на имуноглобулин, инжектиране на хепарин под контрола на показатели за хемостаза.

Медикаментозната терапия за антифосфолипиден синдром може да включва прилагане на непреки антикоагуланти (варфарин), директни антикоагуланти (хепарин, надропарин калций, еноксапарин натрий), антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин). Профилактична антикоагулантна или антитромбоцитна терапия Повечето пациенти с антифосфолипиден синдром се провеждат дълго време, а понякога и за цял живот. В катастрофичната форма на антифосфолипидния синдром е показано прилагането на високи дози глюкокортикоиди и антикоагуланти, поддържане на плазмофереза, преливане на прясно замразена плазма и др.

Прогноза за антифосфолипиден синдром

Своевременната диагностика и профилактичната терапия могат да предотвратят развитието и рецидивите на тромбоза, както и надежда за благоприятен изход от бременност и раждане. При вторичния антифосфолипиден синдром е важно да се следи хода на основната патология, предотвратяване на инфекции. Прогностично неблагоприятни фактори са комбинацията от антифосфолипиден синдром със СЛЕ, тромбоцитопения, бързо нарастване на титъра на АТ към кардиолипин, персистираща артериална хипертония. Всички пациенти с диагноза "антифосфолипиден синдром" трябва да бъдат наблюдавани от ревматолог с периодично проследяване на серологичните маркери на заболяването и показатели за хемостатография.

Антифосфолипиден синдром (APS): същността, причините, диагнозата, лечението, опасността

Преди четири десетилетия антифосфолипидният синдром (APS) или синдромът на антифосфолипидните антитела (SAFA) не е бил известен дори на лекари, които не са участвали в този проблем, да не говорим за пациенти. Те започват да говорят за него едва от началото на 80-те години на миналия век, когато лордският лекар Греъм Хюс подробно описва комплекса на симптомите, затова АПС може да се намери под това име - синдром на Хюз (някои автори го наричат ​​синдром на Хюз, което също е правилно).

Какво плаши това заболяване от лекари, пациенти и особено жени, които мечтаят за майчинство? Става дума само за действието на антифосфолипидни антитела (APLA), които предизвикват повишено тромбообразуване във венозните и артериалните съдове на кръвоносната система, което усложнява хода на бременността, предизвиква спонтанни аборти и преждевременно раждане, където плода често умира. В допълнение, трябва да се отбележи, че синдромът на антифосфолипидните антитела по-често се открива в женската половина на човечеството, което е в репродуктивна възраст (20 - 40 години). Мъжете в това отношение имат повече късмет.

В основата на развитието на синдрома на фосфолипидни антитела

Причината за образуването на този симптомен комплекс е появата на антитела (АТ), които са насочени към фосфолипиди, които обитават мембраните на различни клетки на много тъкани на жив организъм (кръвни плаки - тромбоцити, нервни клетки, ендотелни клетки).

Фосфолипидите, присъстващи на клетъчните мембрани и действащи като антигени, се различават по своята структура и способност да дават имунен отговор, така че те са разделени на видове, например, неутрални и анионни (отрицателно заредени) фосфолипиди - тези два класа са най-чести.

Така, ако има различни класове фосфолипиди, тогава антителата към тях ще представляват доста разнообразна общност. Антифосфолипидните антитела (APLA) трябва да бъдат от различни посоки, да имат способността да реагират с определени детерминанти (анионни или неутрални). Най-известните, широко разпространени, от критично значение са имуноглобулините, които се използват за диагностициране на APS:

• Лупусният антикоагулант (имуноглобулини от класове G или M - IgG, IgM) - тази популация е открита за първи път при пациенти със SLE (системен лупус еритематозус) и много склонни към тромбоза;
• Антитела към кардиолипиновия антиген, който е основният компонент на теста за сифилис, така наречената реакция на Васерман. Като правило, тези антитела са имуноглобулини от класове А, G, М;
• AT, проявявайки се в смес от холестерол, кардиолипин, фосфатидилхолин (фалшиво положителен резултат от реакцията на Wasserman);
• Бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела към фосфолипиди (общи имуноглобулини от класове А, G, М). Самият 2-2-GP-1 се отнася до естествени антикоагуланти, т.е. до вещества, които предотвратяват образуването на ненужни кръвни съсиреци. Естествено, появата на имуноглобулини до бета-2-GP-1 води до появата на тромбоза.

Изследването на антитела към фосфолипиди е много важно при диагностицирането на синдрома, тъй като само по себе си е изпълнено с определени трудности.

Диагностика на антифосфолипиден синдром

Разбира се, антифосфолипидният синдром също може да се подозира за редица клинични симптоми, но крайната диагноза трябва да се направи въз основа на комбинация от симптоми и имунологично изследване на пациента, което предполага определен (и доста широк) списък от лабораторни тестове. Това са традиционни методи: общ (с отчитане на тромбоцитите) и биохимичен анализ на кръвта, включително коагулограма, и специфични тестове, насочени към идентифициране на антитела към фосфолипиди.

Недостатъчно изследване (което означава дефиниция на един, често най-стандартизиран и достъпен метод, който, например, често се счита за антикардиолипинов тест), вероятно ще доведе до свръхдиагностика, тъй като този анализ дава положителен резултат при други патологични състояния.

Много важни методи за лабораторна диагностика днес е определянето на:

1. Лупус антикоагуланти (VA) (основно условие при диагностициране на APS);
2. Имуноглобулини срещу кардиолипиновия антиген (реакция на Wasserman, която е положителна в случая на SAFA);
3. Титрите на антителата на отделните мембранни фосфолипиди (р-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела към фосфолипиди) - като правило, те ще бъдат повишени.

Тези тестове се използват предимно за скрининг, чиито положителни резултати трябва да бъдат проверени чрез потвърдителни имунологични изследвания за определен период от време (12 седмици).

Достатъчен лабораторен критерий за диагностициране на APS може да се счита за тест, ако:

• VA се определя 2 или повече пъти през горепосочения период от време;
• Имуноглобулините от класове G и М към кардиолипиновия антиген също се появяват най-малко 2 пъти в 12 (и най-малко) седмици в определени концентрации;
• AT до р-2-гликопротеин-1 се открива най-малко два пъти за 12 седмици, на ниво, достатъчно за диагностициране.

Резултатите от скрининга не могат да се считат за надеждни и диагнозата се установява, ако определянето на антитела към фосфолипиди е започнало по-рано от 12 седмици, отколкото клиничните симптоми са се появили, или 5 години след началото на заболяването. Накратко, за диагнозата "APS" изисква наличието на клинични признаци и положителен резултат от поне един от изброените тестове.

Като допълнителни тестове за диагностика на употребата на фосфолипиден синдром:

1. Анализ на фалшиво положителни Wasserman;
2. Формулирането на теста на Кумбс;
3. Определяне на ревматоиден (RF) и антиядрен фактор;
4. Изследване на криоглобулини и АТ титър към ДНК.

Трябва да се отбележи, че без определяне на лупус антикоагуланти в половината от случаите на APS остава неразпознат, но ако направите всички изследвания, тогава има голяма вероятност диагнозата да бъде установена правилно и лечението ще започне незабавно. За щастие, сега много компании предлагат удобни и надеждни тестови системи, съдържащи необходимия набор от реагенти. За читателите (за образователни цели) може да се каже, че змийските отрови често се използват за подобряване на качеството на диагностиката на този симптомен комплекс (някъде ухапващо, а някъде - ефи и гюрзи).

Патологията прокарва развитието на AFLA

В случай на патологични процеси, които са резултат от активирането на В клетките, концентрацията на APLA е доста висока и те се откриват с голяма честота при следните условия:

Системният лупус еритематозус води до повишено производство на афла

SLE (системен лупус еритематозус);

възможни прояви на антифосфолипиден синдром

Дългосрочното производство на антифосфолипидни антитела, независимо от причината, поради която то води, обикновено завършва с образуването на антифосфолипиден синдром. Какъв е обаче антифосфолипидният синдром, какви са неговите клинични прояви, как да се справим с него?

Възможности за патология

Развитието на синдрома на антифосфолипидните антитела може да предизвика различни причини, неговият курс и клиничните симптоми не винаги са хомогенни, а лабораторните показатели не могат да бъдат ограничени до каквато и да е рамка, затова е очевидно, че болестта трябва да бъде класифицирана. Въз основа на изброените критерии (причини, симптоми, курс, тестове) има:

1. Първична APS, която не е етиологично свързана със специфична патология, която представлява основата за образуване на този имунен отговор;
2. Вторичен APS - неговият фон е други автоимунни процеси и ги съпровожда, например, SLE;
3. Катастрофичният е доста рядък, но много опасен вариант на антифосфолипиден синдром, той дава бърз полиорганен неуспех поради множествена тромбоза на вътрешните органи (генерализирана тромбоза) и често завършва със смъртта на пациента;
4. AFLA е отрицателна форма, която е от особен интерес, защото създава значителни затруднения при диагностиката, тъй като продължава без присъствието в серума на пациента на основните маркери на тази патология - лупус антикоагуланти и антитела към кардиолипин.

Класификацията е описано патологията често включва друга болест, както и някои факти от неговия произход показват, че влиянието на АТОЛА е причина за така наречения синдром Sneddon - невъзпалително тромботична васкулопатия, придружен от периодичното тромбоза в съдове на главата, цианоза на неравна кожа (ливедо ретикуларис) и хипертония. В това отношение синдромът се счита за един от вариантите на SAFA.

По този начин може да се твърди, че антителата към фосфолипидите са "виновни" за всички. Но какво правят в тялото толкова ужасно? Какво заплашва? Как се проявява този тайнствен синдром? Защо е толкова опасно по време на бременност? Каква е неговата прогноза и има ли ефективно лечение? Остават много въпроси... Читателят ще намери отговори на тях по-нататък...

За какво се обвиняват антителата към фосфолипидите?

Основите на патогенетичните механизми са във факта, че антитела срещу фосфолипиди, действащи върху стените на кръвоносните съдове, също имат отрицателен ефект върху факторите на хемостазната система (както клетъчни, така и хуморални), което значително нарушава баланса между протромботичните и антитромботичните реакции. А дисбалансът между тези процеси от своя страна ще доведе до увеличаване на коагулационния капацитет на кръвта, прекомерно образуване на кръвни съсиреци, което ще доведе до развитие на тромбоза.

При антифосфолипиден синдром могат да бъдат засегнати различни съдове: от капиляри до големи артериални стволове, разположени във всяка част на човешкото тяло, поради което спектърът от симптоми на тази патология е изключително широк. Засяга различни области на медицината, като по този начин привлича много специалисти: ревматолози, невролози, кардиолози, акушери, дерматолози и др.

Тромбоза във вените и артериите

Най-често лекарите срещат тромбоза, която се повтаря в природата и засяга венозните съдове на краката. Образуваните там тромби се изпращат към съдовете на белите дробове, блокират ги и това води до появата на такова опасно и често фатално състояние, като белодробна емболия или белодробна емболия. Тук всичко зависи от размера на входящия тромб и размера на съда, в който е заседнал този тромб. Ако главният ствол на белодробната артерия (LA) е затворен, тогава не е необходимо да се разчита на благоприятен изход - рефлексният сърдечен арест води до незабавна смърт на човек. Случаи на запушване на малки клони на Л.А. дават шансове за оцеляване, но не изключват кръвоизливи, белодробна хипертония, белодробен инфаркт и развитие на сърдечна недостатъчност, което също не „привлича“ особено ярки перспективи.

На второ място по честота на поява може да се постави тромбоза в съдовете на бъбреците и черния дроб с образуването на съответните синдроми (нефротичен, синдром на Budd-Chiari).

В други ситуации (в зависимост от местоположението) тромбозата е сред пусковите механизми на синдрома на долната или горната вена кава.

Артериалната тромбоза предизвиква исхемични събития с развитието на некроза. Накратко, сърдечни пристъпи, синдром на аортна дъга, гангрена, асептична некроза на бедрената глава са следствие от артериална тромбоза.

APS по време на бременност е предизвикателство в акушерската практика

Синдромът на антифосфолипидните антитела по време на бременност е в списъка на особено трудните задачи, свързани с акушерството, защото една трета от жените, които очакват щастието на майчинството, вместо това получават сълзи и фрустрация. Като цяло можем да кажем, че акушерската патология е абсорбирала най-характерните, но доста опасни характеристики на синдрома на антифосфолипидното антитяло:

• Преживяване на бременност, което става обичайно;
• Рецидивиращи спонтанни аборти (1 триместър), рискът от които се увеличава пропорционално на увеличаването на имуноглобулините от клас G към кардиолипиновия антиген;
• FPN (фетоплацентарна недостатъчност), създавайки неподходящи условия за нормално образуване на нов организъм, водещо до кислородно гладуване на плода, забавяне на неговото развитие и често смърт в утробата;
• Късна токсикоза с риск от прееклампсия, еклампсия;
• хорея;
• Тромбоза (и във вените и артериите), повтаряна отново и отново;
• Хипертония при бременни жени;
• Ранно начало и тежко заболяване;
• синдром на hellp - опасна патология на третия триместър (35 седмици и след това), спешна в акушерската практика (бързо повишаване на симптомите: повръщане, болка в епигастриума, главоболие, оток);
• Ранно, късно отделяне на плацентата;
• Раждания до 34 седмици;
• Неуспешни опити за ин витро.

Съдовата тромбоза, плацентарната исхемия и плацентарната недостатъчност водят до развитие на патологични промени по време на бременност.

Важно - не пропускайте!

Жените с подобна патология по време на гестационния период изискват специално внимание и динамично наблюдение. Лекарят, който я води, знае, че може да заплаши бременна жена и какво рискува, затова предписва допълнителни прегледи:

1. Хемосазиограма с определена периодичност, за да се види винаги как действа системата за кръвосъсирване;
2. Ултразвуково изследване на плода с доплеров утероплацентален кръвен поток;
3. Ултразвукова диагностика на съдове на главата и шията, очите, бъбреците, долните крайници;
4. Ехокардиография за избягване на нежелани промени от страна на сърдечните клапи.

Тези дейности се провеждат, за да се предотврати развитието на тромбоцитопенична пурпура, хемолитично-уремичен синдром и, разбира се, толкова ужасно усложнение, както и DIC. Или да ги изключи, ако лекарят има дори най-малкото съмнение.

Разбира се, наблюдението на развитието на бременността при жени с антифосфолипиден синдром е свързано не само с акушер-гинекологичен лекар. Като се има предвид факта, че APS кара много органи да страдат, в работата могат да бъдат включени различни специалисти: ревматолог - на първо място, кардиолог, невролог и др.

Жени с APS по време на гестационния период са показали, че получават глюкокортикостероиди и антиагреганти (в малки, предписани от лекаря дози!). Имуноглобулини и хепарин също са показани, но те се използват само под контрола на коагулома.

Но момичетата и жените, които вече знаят за „своята АПС“, планират бременност в бъдеще, а сега все още мислят за „да живеят за себе си“, бих искал да ви напомня, че няма да са подходящи за орални контрацептиви, защото могат да направят лоша услуга, затова е по-добре да опитате намерете друг метод на контрацепция.

Ефект на AFLA върху органите и системите

Какво може да се очаква от синдрома на АФЛА е доста трудно да се предскаже, то може да създаде опасна ситуация във всеки орган. Например, тя не стои настрана от неприятни събития в мозъка на тялото (GM). Тромбозата на артериалните му съдове е причина за заболявания като TIA (преходна исхемична атака) и рецидивиращ мозъчен инфаркт, които могат да имат не само характерни симптоми (пареза и парализа), но също така да бъдат придружени от:

• Конвулсивен синдром;
• Деменция, която непрекъснато напредва и води мозъка на пациента в състояние на „зеленчуци“;
• Различни (и често много неприятни) психични разстройства.

Освен това, със синдрома на антифосфолипидните антитела, могат да бъдат намерени и други неврологични симптоми:

1. Главоболие, наподобяващо мигрена;
2. Безразборните неволни движения на крайниците, характерни за хорея;
3. Патологични процеси в гръбначния мозък, включващи двигателни, сетивни и тазови нарушения, които съвпадат в клиниката с напречен миелит.

Сърдечната патология, причинена от влиянието на антифосфолипидните антитела, може да има не само изразени симптоми, но и сериозна прогноза за запазване на здравето и живота, тъй като аварийното състояние - инфаркт на миокарда, е резултат от коронарна артериална тромбоза, но ако първоначално се засегнат само най-малките клони. Можете да направите с нарушение на съкращаващата способност на сърдечния мускул. АЧС „взема активно участие” в образуването на клапни дефекти, в по-редки случаи насърчава образуването на интра-предсърдни кръвни съсиреци и диагностицира погрешно, тъй като лекарите започват да подозират миксома на сърцето.

AFS също могат да донесат много проблеми на други органи:

• Бъбреците (артериална тромбоза, бъбречен инфаркт, гломерулна микротромбоза, с последваща трансформация в гломерулосклероза и CRF). Бъбречната тромбоза на бъбреците е основната причина за персистираща артериална хипертония, която, както е добре известно, далеч не е безвредна - с течение на времето може да се очакват някакви усложнения от него;
• Белите дробове (най-често - белодробна емболия, рядко - белодробна хипертония с локални съдови лезии);
• Стомашно-чревни (стомашно-чревни кръвоизливи);
• Далак (сърдечен удар);
• Кожа (meshively, особено проявява в студ, точка кръвоизливи, еритема на дланите и ходилата, "трески симптом" - кръвоизливи в леглото на ноктите, некроза на кожата на краката, улцерозен лезия).

Разнообразието от симптоми, които показват поражението на органа, често позволява антифосфолипидният синдром да се проявява в различни форми под формата на псевдосиндроми, които имитират друга патология. Често се държи като васкулит, понякога се проявява като дебют на множествена склероза, в някои случаи лекарите започват да подозират тумор на сърцето, в други - нефрит или хепатит...

И малко за лечението...

Основната цел на терапевтичните мерки е предотвратяване на тромбоемболични усложнения. На първо място, пациентът се предупреждава за важността на спазването на режима:

1. Не вдигайте, тренирайте - осъществимо, умерено;
2. Дългият престой в неподвижна поза е неприемлив;
3. Спортните дейности с минимален риск от нараняване са силно нежелани;
4. Дългите полети са силно обезкуражени, кратките пътувания са съгласувани с лекаря.

Фармацевтичните лечения включват:

• Косвени антикоагуланти (варфарин);
• Директни антикоагуланти (хепарин, еноксапарин натрий, надропарин калций);
• Антитромбоцитни средства (аспиин, пентоксифилин, дипиридамол);
• В случай на катастрофална опция се предписват глюкокортикоиди и високи дози антикоагуланти, прясно замразена плазма, плазмофереза.

Лечението с антиагрегантни агенти и / или антикоагуланти придружава пациента за дълго време и някои пациенти трябва да “седнат” върху тях до края на живота си.

Прогнозата за АЧС не е толкова лоша, ако следвате всички препоръки на лекарите. Ранната диагностика, постоянната превенция на рецидивите, навременното лечение (с необходимата отговорност от страна на пациента) дават положителни резултати и дават надежда за дълъг, качествен живот без обостряния, както и благоприятен ход на бременността и безопасно раждане.

Трудности в прогнозния план са такива неблагоприятни фактори като комбинацията от ASF + SLE, тромбоцитопения, персистираща артериална хипертония, бързо повишаване на титрите на антителата към кардиолипиновия антиген. Тук можете само да дишате тежко: „Господните пътища са непроницаеми...”. Но това не означава, че пациентът има толкова малък шанс...

Всички пациенти с рафинирана диагноза „Антифосфолипиден синдром” се регистрират от ревматолог, който наблюдава процеса, периодично предписва тестове (коагулома, серологични маркери), извършва профилактика и, ако е необходимо, лечение.

Намерени антифосфолипидни тела в анализа? Сериозно, но не се притеснявайте...

В кръвта на здравите хора концентрацията на AFLA обикновено не показва добри резултати. Същевременно е невъзможно да се каже, че тази категория граждани изобщо не ги разкрива. До 12% от анкетираните могат да имат АТ до фосфолипиди в кръвта си, но няма да се разболеят от нищо. Между другото, с възрастта, честотата на откриване на тези имуноглобулини е вероятно да се увеличи, което се счита за съвсем естествено.

И все пак, понякога има случаи, които карат някои особено впечатляващи хора да бъдат доста притеснени или да преживеят шок. Например, човек е отишъл на някакъв вид изследване, което включва много лабораторни тестове, включително анализ на сифилис. И пробата се оказва положителна... Тогава, разбира се, всички ще проверят и обяснят, че реакцията е фалшиво положителна и, вероятно, се дължи на наличието на антифосфолипидни антитела в кръвния серум. Въпреки това, ако това се случи, може да се посъветва да не се паникьоса преждевременно, но не и да се успокои напълно, защото антифосфолипидните антитела могат някога да си напомнят за себе си.

АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ

За статията

За справка: Насонов Е.Л. АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ // Пр. 1998. №18. 4

Представени са данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром, разгледани са различни варианти на това заболяване. Дадени са препоръки за превенция на рецидивираща тромбоза.

Представена е информация за епидемиологията, етиологията и патогенезата на антифосфолипидния синдром и са дадени препоръки.

EL Насонов - Катедра по ревматология ММА im.I.M. Сеченов
Ye.L. Насонов - Катедра по ревматология, Московска медицинска академия И. М. Сеченов

И изследването на антифосфолипидните антитела (APLA) започна още през 1906 г., когато Wasserman разработи серологичен метод за диагностициране на сифилис (реакция на Wasserman). В началото на 40-те години беше открито, че основният компонент, с който реагират антитела ("реагенти") в реакцията на Васерман, е отрицателно зареденият фосфолипиден (PL) кардиолипин. В началото на 50-те години, циркулиращ инхибитор на кръвосъсирването е открит в серумите на пациенти със системен лупус еритематозус (SLE), който се нарича лупус антикоагулант (BA). Скоро вниманието на изследователите беше привлечено от факта, че при SCR производството на АА не е съпроводено с кървене, а от парадоксално увеличаване на честотата на тромботичните усложнения. Развитието на радиоимуноанализ (1983) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за откриване на антитела към кардиолипин (ACL) допринесе за разширяването на изследванията за ролята на APLA в човешките заболявания. Оказа се, че АПЛА е серологичен маркер на един вид симптоматичен комплекс, включващ венозна и / или артериална тромбоза, различни форми на акушерска патология (предимно привичен аборт), тромбоцитопения и други различни неврологични, кожни, сърдечносъдови, хематологични нарушения. През 1986 г. G. Hughes et al. [1] предложи да се обозначи този симптом комплекс като антифосфолипиден синдром (APS). През 1994 г., на VI Международен симпозиум по AFLA, беше предложено да се нарече APS Hughes Syndrome, наречен на името на английски ревматолог, който първо го описа и направи най-голям принос за развитието на този проблем.

Диагностични критерии и клинични възможности за APS

Диагнозата APS се основава на определени комбинации от клинични признаци и APLA титри (Таблица 1).
Разграничават се следните основни форми на АЧС:
• APS при пациенти с надеждна диагноза SLE (вторична APS);
• APS при пациенти с подобни на лупус прояви;
• първична APS;
• катастрофална APS (остра дисеминирана коагулопатия / васкулопатия) с остра мултиорганна тромбоза;
• други микроангиопатични синдроми (тромботичен тромбоцитопеничен пурпура / хемолитикоремичен синдром); HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, намален брой на тромбоцитите, бременност); DIC синдром; хипопротромбинемичен синдром;
• серонегативна “APS”.
Курсът на APS, тежестта и честотата на тромботичните усложнения са непредвидими и в повечето случаи не корелират с промени в AFL титрите и SLE активността (при вторична APS). При някои пациенти APS се проявява предимно с венозна тромбоза, а в други - с инсулт, в третата - с акушерска патология или тромбоцитопения. Смята се, че приблизително половината от пациентите с APS страдат от основната форма на заболяването. Въпросът за нозологичната независимост на първичната АЧС обаче не е напълно ясен. Има доказателства, че първичната АЧС понякога може да бъде вариант на началото на СЛЕ. Напротив, при някои пациенти с класически SLE в дебюта на преден план излизат допълнителни признаци на APS.

Таблица 1. Диагностични критерии за APS

Разпространението на APS в популацията е неизвестно. ACL се открива в серума при 2-4% (с висок титър - по-малко от 0,2% от пациентите), по-често от по-млада възраст. AFLA понякога се среща при пациенти с възпалителни, автоимунни и инфекциозни заболявания (HIV инфекция, хепатит C и др.), При пациенти с злокачествени новообразувания, докато приемат лекарства (орални контрацептиви, психотропни лекарства и др.). Заболяването често се развива в ранна възраст, отколкото при възрастните, то е описано при деца и дори при новородени. В общата популация APS е по-често открита при жените. Въпреки това, сред пациентите с първична APS има увеличение на дела на мъжете. Клиничните прояви на APS се развиват при 30% от пациентите с АА и при 30–50% от пациентите с умерени или високи нива на IgG и ACL. AFLA е установена при 21% от младите пациенти след инфаркт на миокарда и при 18-46% от пациентите с мозъчен инсулт, при 12-15% от жените с рецидивиращи спонтанни аборти, около една трета от пациентите с SLE. Ако се установи AFLA при СЛЕ, рискът от тромбоза нараства до 60-70%, а при тяхно отсъствие той намалява до 10-15%.

Таблица 2. Основни клинични прояви на APS

Етиология и патогенеза

Причините за АЧС не са известни. Наблюдава се повишаване на нивото (обикновено преходно) на APLA на фона на широк спектър от бактериални и вирусни инфекции, но тромботичните усложнения при пациенти с инфекции рядко се развиват. Това се определя от разликите в имунологичните свойства на APLA при пациенти с APS и инфекциозни заболявания. Въпреки това се предполага, че развитието на тромботични усложнения в рамките на APS може да бъде свързано с латентна инфекция. Наблюдавано е увеличаване на честотата на откриване на AFLA в семейства с пациенти с APS, описани са случаи на APS (по-често първични) в членовете на едно семейство и определена връзка между хиперпродукцията на APLA и пренасянето на някои антигени на основния хистосъвместим комплекс, както и генетични дефекти на комплемента.
APLA е хетерогенна популация от антитела, които реагират с широк спектър от фосфолипиди и фосфолипид-свързващи протеини. Взаимодействието на APLA с фосфолипиди е сложно явление, при осъществяването на което така наречените кофактори играят важна роля. Установено е, че ACL се асоциира с кардиолипин в присъствието на "ACL cofactor", който е идентифициран като b ₂ -гликопротеин I (b ₂-GPI). б ₂ -GPI - гликопротеин с мол. тежащи 50 kDa, присъстващи в нормална плазма в концентрация от около 200 μg / ml и циркулиращи заедно с липопротеини (наричани също аполипопротеин Н). Той има естествена антикоагулантна активност. Антителата, присъстващи в серума на APS пациенти, всъщност разпознават антигенните детерминанти, които не са от анионни фосфолипиди (кардиолипин), но конформационни епитопи ("неоантиген"), образувани по време на взаимодействието b t ₂ -GPI с фосфолипиди. Напротив, антителата реагират главно с фосфолипиди в отсъствието на b в серума на пациенти с инфекциозни заболявания. ₂-GPI.
APLA имат способността да реагират кръстосано с компонентите на съдовия ендотелиум, включително фосфатидилсерин (анионен фосфолипид) и други отрицателно заредени молекули (съдов хепаран сулфат протеогликан, компонент на хондроетин сулфат на тромбомодулин). APLA инхибира синтеза на простациклин от васкуларни ендотелни клетки, стимулира синтеза на фактора на Willebrand, индуцира активността на тъканния фактор от ендотелните клетки (EC), стимулира прокоагулантната активност, инхибира хепарин-зависимата активация на антитромбин III и укрепва синтеза. Предполага се, че особено важна роля в процеса на взаимодействие между APLA и EC играе b ₂-GPI. б ₂ -GPI-зависимото свързване на APLA и ЕС води до активиране на ендотелиума (свръхекспресия на клетъчни адхезионни молекули, увеличаване на адхезията на моноцитите към повърхността на ендотелиума), индуцира ЕО апоптоза, която на свой ред увеличава протагулантната активност на ендотелиума. Целта за APLA може да бъде отделен протеин, който регулира коагулационната каскада, като протеин С, протеин S и тромбомодулин, които се експресират върху мембраната на ЕС.

Тъй като основата на съдовата патология при АФС е невъзпалителна тромботична васкулопатия, засягаща съдове от всякакъв калибър и локализация, от капиляри до големи съдове, включително аортата, спектърът на клиничните прояви е изключително разнообразен. APS описва патологията на централната нервна система, сърдечно-съдовата система, нарушената бъбречна функция, черния дроб, ендокринните органи, стомашно-чревния тракт (GIT). Плацентарната тромбоза на кръвоносните съдове е свързана с развитието на някои форми на акушерска патология (Таблица 2).
Характерна особеност на APS е честата рецидив на тромбоза. Трябва да се отбележи, че ако първата проява на APS е артериална тромбоза, то при повечето пациенти се наблюдава артериална тромбоза, а при пациенти с първа венозна тромбоза се появяват венозни рецидиви.
Венозната тромбоза е най-честата проява на APS. Кръвните съсиреци обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, но често в чернодробните, порталните вени, повърхностните и други вени. Характерно е рецидивиращата емболия от дълбоките вени на долните крайници към белите дробове, понякога води до белодробна хипертония. APS (често първичен от вторичен) е втората най-честа причина за синдрома на Budd-Chiari. Тромбозата на централната надбъбречна вена може да доведе до надбъбречна недостатъчност.
Тромбозата на интрацеребралните артерии, водеща до инсулт и преходни исхемични пристъпи, е най-честата локализация на артериалната тромбоза в APS. Повтарящите се исхемични микро-инсулти понякога се появяват без ярки неврологични нарушения и могат да се проявят конвулсивен синдром, мултиинфарктна деменция (напомняща за болестта на Алцхаймер), психични разстройства. Вариант на APS е синдромът на Sneddon. Тази концепция включва рецидивираща церебрална васкуларна тромбоза, ретикуларен живот, както и артериална хипертония (АХ). Описани са други неврологични нарушения, включително мигренозни главоболия, епилептиформни припадъци, хорея, напречен миелит, които обаче не винаги могат да бъдат свързани с васкуларна тромбоза. Понякога неврологичните нарушения при APS наподобяват тези при множествена склероза.
Един от честите сърдечни признаци на APS е увреждане на сърдечните клапи, което варира от минимални нарушения, открити само по време на ехокардиография (лека регургитация, удебеляване на листовете на клапаните), до тежки сърдечни дефекти (стеноза или митрална недостатъчност, по-рядко аортна или трикуспидна клапани). Някои пациенти бързо развиват много тежко увреждане на клапата с растителност, дължаща се на тромботични слоеве, неразличими от инфекциозен ендокардит. Растителността на клапите, особено ако се комбинират с кръвоизливи в подгъното легло и пръстите под формата на “кълки”, затрудняват диференциалната диагноза с инфекциозен ендокардит. Описано е развитието на сърдечни кръвни съсиреци, които имитират сърдечния миксома. Тромбозата на коронарните артерии е една от възможните локализации на артериалната тромбоза, свързана със синтеза на APLA. Друга форма на коронарна патология при APS е остра или хронична рецидивираща тромбоза на малки интрамиокардиални коронарни съдове, която се развива при отсъствие на признаци на възпалителни или атеросклеротични лезии на основните клонове на коронарните артерии. Смята се, че този процес може да доведе до миокардна патология, наподобяваща кардиомиопатия с признаци на регионална или обща миокардна контрактилност и левокамерна хипертрофия.
Често усложнение на APS е хипертония, която може да бъде лабилна, често свързана с ретикуларно чернодробно заболяване и увреждане на мозъчните артерии в синдрома на Sneddon, или стабилна, злокачествена, проявяваща се със симптоми на хипертонична енцефалопатия. Развитието на хипертония при APS може да се дължи на много причини, включващи тромбоза на бъбречните съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта ("псевдокарктация") и интрагломеруларна тромбоза на бъбреците. Отбелязва се връзка между хиперпродукцията на APLA и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.
Увреждането на бъбреците при APS е свързано с интрагломеруларната микротромбоза и се определя като "бъбречна тромботична микроангиопатия". Смята се, че гломерулната микротромбоза е причината за последващото развитие на гломерулосклероза, водещо до нарушена бъбречна функция.
Рядко усложнение на APS е тромботична белодробна хипертония, свързана както с рецидивираща венозна емболия, така и с локална (in situ) белодробна съдова тромбоза. При изследване на пациенти с първична белодробна хипертония установихме увеличение на нивото на APLA само при пациенти с вено-оклузивна болест и белодробна тромбоза. Описани са няколко пациенти с първична APS, при които белодробната лезия се характеризира с алвеоларни кръвоизливи, белодробен капилярит и микроваскуларна тромбоза до развитието на „шоков” бял дроб.
Един от най-характерните признаци на APS е акушерската патология: обичайни аборти, повтарящи се спонтанни аборти, фетална смърт, прееклампсия. При жените с APS честотата на акушерската патология достига 80%. Загубата на плода може да настъпи по всяко време на бременността, но по-често през първия триместър, отколкото във втория и третия. В допълнение, синтезът на APLA се свързва с други форми на акушерска патология, включително късна гестоза, прееклампсия и еклампсия, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане. Описано е развитието на тромботични усложнения при новородени от майки с APS, което показва възможността за трансплацентарно предаване на APLA.
Кожните лезии при APS се характеризират с различни клинични прояви, като ретикуларен черен дроб, кожни язви, псевдоваскуларни и васкулитни лезии. Описано е повишаване на нивото на АПЛА с болестта на Дего, много рядка системна васкулопатия, проявяваща се с обща тромбоза на кожата, централната нервна система и стомашно-чревния тракт.
Типичен хематологичен признак на APS е тромбоцитопения. Обикновено броят на тромбоцитите намалява умерено (70 000 - 100 000 / mm 3) и не изисква специално лечение. Рядко се наблюдава развитие на хеморагични усложнения и като правило се свързва със съпътстващ дефект на специфични фактори на кръвосъсирването, бъбречна патология или предозиране на антикоагуланти. Често се наблюдава положителна хемолитична анемия на Coombs, синдромът на Evans (комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия) е по-рядко срещан.

Диференциалната диагноза на APS се извършва с широк спектър от заболявания, които се проявяват със съдови нарушения, предимно със системен васкулит. Трябва да се подчертае, че при APS има много голям брой клинични прояви („псевдо-синдроми“), които могат да имитират васкулит, инфекциозен ендокардит, сърдечни тумори, множествена склероза, хепатит, нефрит и др. От друга страна, APS може да се комбинира с различни заболявания, например със системен васкулит. APS трябва да се подозира в случаи на тромботични нарушения (особено множествени, повтарящи се, с необичайна локализация), тромбоцитопения и акушерска патология при млади и пациенти на средна възраст, както и при необяснима тромбоза при новородени, в случай на некроза на кожата по време на лечение с непреки антикоагуланти и Пациенти с удължено APTT при скрининг проучване.

Предотвратяването на повтаряща се тромбоза в APS е сложен проблем. Това се дължи на хетерогенността на патогенетичните механизми на APS, на полиморфизма на клиничните прояви, на липсата на надеждни клинични и лабораторни показатели, които прогнозират рецидиви на тромботични нарушения. Счита се, че рискът от рецидив на тромбоза е особено висок при млади пациенти с персистиращи високи нива на АКЛ или VA, с наличието на рецидивираща тромбоза и / или акушерска патология в анамнезата и други рискови фактори за тромботични нарушения (АХ, хиперлипидемия, пушене, прием на орални контрацептиви). висока активност на патологичния процес (с SLE).
Пациентите с APS се предписват непреки антикоагуланти и антиагреганти (ниски дози аспирин), които се използват широко за профилактика на тромбоза, несвързана с APS. Въпреки това, управлението на пациентите с APS има свои характеристики. Това се свързва предимно с много висока честота на рецидиви на тромбоза При пациенти с високи нива на AFLA в серум, но без клинични признаци на APS (включително при бременни жени без акушерска патология в анамнезата), тя може да бъде ограничена до прилагане на малки дози ацетилсалицилова киселина (75 mg / г). Тези пациенти изискват внимателно динамично наблюдение, тъй като рискът от тромботични усложнения е много висок.
Пациентите с вторична и първична APS, лекувани с високи дози индиректни антикоагуланти (най-доброто от всички варфарин), позволяващи поддържането на състоянието на хипокоагулация на нивото на международно нормализирано съотношение (INR) от повече от 3, показват значително намаляване на честотата на рецидиви на тромботични усложнения. Въпреки това, използването на високи дози индиректни антикоагуланти е свързано с повишен риск от кървене. Например, увеличаването на INR на единица е свързано с 42% увеличение на скоростта на кървене. В допълнение, често се наблюдават спонтанни флуктуации на INR при пациенти с APS, което затруднява използването на този показател за наблюдение на лечението с варфарин. Има данни, че лечението с индиректни антикоагуланти (варфарин) в доза, която позволява поддържане на INR в рамките на 2,0 - 2,9, е също толкова ефективно за предотвратяване на рецидив на тромбоза като терапия с по-високи дози от лекарството (INR 3,0 - 4). 5). Лечението с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства, като правило, е неефективно, освен в случаите на катастрофални APS. Освен това някои предварителни резултати предполагат, че дългосрочната терапия с кортикостероиди може да повиши риска от повторна поява на тромбоза.
Леката тромбоцитопения, често наблюдавана при APS, обикновено не изисква лечение или се коригира с малки дози глюкокортикоиди. Понякога с глюкокортикоидно-устойчиви форми на тромбоцитопения, ефективни са ниски дози аспирин, дапсон, даназол, хлороквин, варфарин. При пациенти с тромбоцитопения в диапазона 50-100 • 109 / l могат да се използват малки дози варфарин, а по-значително намаляване на нивата на тромбоцитите изисква прилагане на глюкокортикоиди или интравенозен имуноглобулин. Употребата на варфарин по време на бременност е противопоказана, тъй като води до развитие на варфаринова ембриопатия, характеризираща се с нарушен растеж на епифизите и хипоплазия на носната преграда, както и неврологични нарушения. Лечението със средни / високи дози глюкокортикоиди не е показано поради развитието на нежелани реакции при майката (синдром на Cushing, AH, диабет) и в плода. Лечението с хепарин в доза 5 000 IU 2 до 3 пъти дневно в комбинация с ниски дози аспирин при жени с повтарящ се спонтанен аборт може да увеличи честотата на успешните раждания с фактор 2 до 3 и значително надвишава ефективността на хормоналната терапия. Трябва обаче да се има предвид, че продължителната терапия с хепарин (особено в комбинация с глюкокортикоиди) може да доведе до развитие на остеопороза. Докладвано е за ефективността на плазмафереза, интравенозен имуноглобулин, простациклинови лекарства, фибринолитични лекарства, лекарства от рибено масло при жени с акушерска патология. Антималарийните лекарства, които се използват широко за лечение на СЛЕ и други възпалителни ревматични заболявания, заедно с противовъзпалителни ефекти, имат антитромботични (подтискат агрегацията и адхезията на тромбоцитите, намаляват размера на тромба) и намаляват активността на липидите. Има данни за намаляване на честотата на тромботичните усложнения при пациенти с APS, получаващи хидроксихлороквин.
Големи надежди са свързани с използването на хепарин с ниско молекулно тегло, както и върху въвеждането на нови методи на антикоагулантна терапия, основани на използването на аргинали, хируидини, антикоагулантни пептиди, антиагрегантни агенти (моноклонални антитела към тромбоцити, RGD пептиди).

1. Hughes GRV. Антифосфолипидният синдром: t en години. Lancet 1993; 324: 341-4.
2. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Стоянович Л.З. Синдром на Снеддон и първичен антифосфолипиден синдром. Терапевт. архив. - 1993. - 3. - с. 64.
3. Насонов Е.Л. Антифосфолипиден синдром: клинични и имунологични характеристики. Klin. лекарство. - 1989. - 1. - с. 5–13.
4. Насонов Е.Л., Карпов Ю.А., Алекберова З.С., и др. Антифосфолипиден синдром: кардиологични аспекти. Терапевт. архив. - 1993. - 11. - с. 80.
5. Насонов Е.Л., Баранов А. A., Shilkina N.P., Alekberova Z.S. Съдова патология с антифосфолипиден синдром. Москва Ярославъл. - 1995 г. - стр. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Антифосфолипидният синдром: история, определение, класификация и различна диагноза.

Статията е преглед на една от най-честите заболявания в популацията.,