logo

Хипотонично и атонично кървене

Кървене, наблюдавано в последователността и в ранните часове на следродовия период, поради намалена способност или пълна неспособност на маточните мускули да намаляват. Кървенето от първия вид се нарича хипотонично, а второто - атонично.

Обикновено, акушер-гинекологът трябва да се справя с хипотонично кървене: атоничното кървене е изключително рядко (М. Л. Баншиков, Л. А. Кривски и др.). Въпреки това, дори и сега много акушер-гинеколози (I. F. Jordania, М. V. Могильов и др.) Неправилно наричат ​​хипотонично кървене атонично.

Терминът "хипотонично кървене" се отнася до кървене от матката, дължащо се на намаляване на тонуса на матката, което води до недостатъчно свиване на мускулните влакна и слоеве и в същото време нарушаване на процеса на образуване на тромб в съдовете на плацентарното място. В същите случаи, когато има атонично кървене, тонуса на матката се намалява, така че стената му изглежда бавна, опъната, като парализирана, не реагира (или слабо реагира) на механични, термични и други стимули и лекарства. В същото време често се нарушават свойствата на кръвосъсирването. Ненавременните и неправилно проведени мерки за хипотонично и особено за атонично кървене могат да причинят смъртта на една жена.

В повечето случаи лекарят се справя с хипотонично кървене; в истинската (пълна) атония на матката, борбата за живота на пациента често е неуспешна. В такива случаи, дори отстраняването на матката често не помага, тъй като хирургията обикновено се прибягва със закъснение, след неуспешно използване на цял арсенал от средства и обезщетения.

Данните, предоставени от Е. Д. Ворожцова (материали на Свердловския научно-изследователски институт за защита на майчинството и детството), хипотонично кървене са отбелязани в 10.91%. Загубата на кръв в тези случаи варира от 600 до 1500 ml и често дори в широки граници.

Хипотоничното и атонично състояние на маточните мускули е противоположно на състоянието на тонично напрежение, което е характерно за нормално функциониращата матка и се регулира от невро-хормонални механизми, като главната регулираща и водеща роля играе мозъчната кора.

Нарушенията в работата на регулаторните механизми нарушават нормалния хормонален баланс на организма. В резултат на това се наблюдават промени в съотношението на гонадотропните (хорионгонадотропин) и половите (естроген и лутеохормоните) хормони и се появяват нови качествени фракции. Междувременно е установено, че с помощта на хормони нервната система не само влияе на нервно-мускулния апарат на матката, но и регулира състоянието на сърдечносъдовата и други системи на тялото.

Следователно, трябва да се предположи, че в нарушение на хормоналния баланс не само функционалното състояние на матката се променя, проявявайки се под формата на хипотония или атония на последната, но също така и хемодинамиката се нарушава, което естествено води до увеличаване на “физиологичната” загуба на кръв през следващия период, известен като хипотонично кървене.

Несъмнено, в развитието на хипотонично и атопично кървене, факторът на умора е важен, свързан с продължителността на раждането и акушерската патология, които изискват "пренапрежение" на нервната система, особено при жени, които са преживели раждане за съдбата на детето и за себе си (негативни емоции) и тези случаи, когато предишното раждане е било патологично (следи от реакции).

Следователно, видът на висшата нервна дейност, присъщ на жената, е от съществено значение за проявлението на тази патология.

Недостатъците на функционалните свойства на матката се дължат предимно на особеностите на морфологичната му структура, а именно: малоценността на развитието на фиброзната и мускулна тъкан на матката (малформации и аномалии в развитието, неоплазми), придобити патологични промени, дължащи се на по-рано понесени възпалителни заболявания или травматични увреждания (развитие в матката) съединителната тъкан в ущърб на мускулната тъкан) и накрая, нарушения на инерцията (невротрофични процеси, свързани с промени в в протеинова мускулна тъкан).

Всички тези фактори, които току-що бяха споменати, не могат да засегнат контрактилната и ретрактивна функция на матката и не допринасят за развитието на хипотония на последната.

От голямо значение за развитието на хипотонично и атопично кървене са многоплодна бременност, голям размер на плода и др., При които матката, прекомерно опъната по време на бременността, не може след раждането на плода и появата на плацентата да разкрие бързо и напълно енергийните ресурси, характерни за функционално пълна матка.

Факторите, които предразполагат към хипотонично кървене, включват също сливането на матката със съседните органи в резултат на операции (вагинално или коремно фиксиране на матката). Адхезиите предотвратяват свиването на матката, в резултат на което луменът на съдовете остава зейнален. Затова трябва да се избягва бързото фиксиране на матката при жени, които са в детеродна възраст. Фиброматозните възли в матката също допринасят за проявата на хипотония.

Освен това, болестите на тялото като цяло, придружени от дисфункции на функциите на отделните органи и системи (сърдечно-съдови, ендокринни и др.), Имат определено значение. Така, според М. G. Yurtaykina, хипотонично кървене при пациенти с малария се наблюдава при 41%. KP Ulezko-Stroganova счита хипотоничното кървене като последица от токсикоза при бременни жени, като специален вид гестоза.

Така етиологията и патогенезата на хипотоничното кървене е много сложна, но във всички случаи основната роля на нервната система като регулаторен механизъм е безспорна.

Възможно е да се говори за хипотонично кървене в ранния следродилен период само тогава, когато са изключени всички други причини за загуба на кръв (разкъсвания на меките тъкани на външните генитални части на вагината и шийката на матката, забавена плацента или части от нея и др.).

Както вече споменахме, заедно с отслабването на контрактилната активност на матката, редуцирането на кръвосъсирващите свойства е от съществено значение. Това трябва да се помни от всеки лекар, който се бори с хипотонично и особено атонично кървене; в такива случаи трябва да се прилагат едновременно мерки за засилване на контрактилитета на матката и за увеличаване на кръвосъсирващите свойства на кръвта.

Лекарят никога не трябва да забравя, че често най-малкото кървене на матката в следродовия период, с недостатъчно внимание и навременна помощ, може да стане заплашително. Ето защо е необходимо да се вземат навременни мерки и енергично да се бори с кървенето.

Неравностойният отговор на женското тяло към загуба на кръв зависи не само от количеството загубена кръв, но и от скоростта на загуба на кръв. С бърза и обилна загуба на кръв, като правило, функцията на централната нервна система се нарушава рано, което води до значителни нарушения в тялото, и ако масово кръвопреливане не се извърши веднага, жената ще умре от остра анемия. В същите случаи, когато се извършва своевременно преливане на кръв, тялото на жената се справя с загубата на кръв, а по-нататък се предотвратява развитието на анемия и следродови инфекциозни заболявания.

Като се има предвид възможността за възникване на определени усложнения на базата на предишната загуба на кръв, е необходимо да се вземат навременни всички необходими мерки за ограничаване на количеството загубена кръв през следващия период. В тази връзка трябва да се предприемат терапевтични и превантивни мерки, предимно за жени с неблагоприятна гинекологична анамнеза (късно начало на първата регулация, обилна загуба на кръв по време на менструация, наличие на алгоменорея, първично безплодие и др.), Особено наличието на съпътстващи анатомични промени от страна на матката (фиброиди и др.) или акушерска анамнеза (спонтанни, изкуствени аборти, кръвоизливи по време на предишни раждания на базата на интимна привързаност на потомството или остатъци от параплант). презентации на следродилото и т.н.).

По същия начин трябва да се вземе предвид патологията при реално раждане, а именно продължително раждане с продължително освобождаване на околоплодната течност, голямо раждане, многоплодна бременност, полихидромагнация и др., Както и психосоматичното състояние на жената (хипотония или хипертония, сърдечносъдови заболявания и др.) г.).

За профилактични цели на 6-12 часа преди края на раждането може да се даде витамин К (викасол и други лекарства), което увеличава количеството протромбин в кръвта и по този начин подобрява съсирването му (М. Дякова), китайска магнолия (40 капки в устата, два пъти по време на раждането: първи път - когато отворите шийката на матката на три пръста, а вторият път - с пълно разкриване на фаринкса - като се вземат предвид противопоказанията.

Признаване. Със слабостта на контрактилната активност на матката е неясна, разтегната до крайност. Контурите му трудно се определят чрез коремните покривки; в редки случаи не е възможно изобщо да се изследва матката. Капацитетът на матката се увеличава; в увеличената кухина се натрупват големи количества течна кръв и съсиреци. В същото време външното кървене може да липсва или да е незначително. Необходимо е обаче само леко да се притисне хипотоничната матка, тъй като се излива обилно количество течна кръв и се отделят кръвни съсиреци. След отстраняване на кръвта, матката обикновено се свива добре. В някои случаи, въпреки отстраняването на натрупаната кръв, матката остава спокойна и кървенето прогресира.

Разпознаването на хипотоничното кървене в ранния следродилен период е лесно. Той е много изобилен (широк поток) и започва скоро след появата на следродилото. Неяснотата и удължението на матката, трудността или дори невъзможността да се очертае през отпуснатата коремна стена, високата позиция на дъното на матката (само ако може да се определи) са признаци на хипотония на матката.

Атонично кървене

Акушерството разграничава и атопичното кървене (кървене при пълната липса на контрактилна способност - матката на Кувелер). Те се различават от хипотоничното кървене, тъй като матката е напълно лишена от тонус и не реагира на въвеждането на утеротони.

Ако хипотоничното кървене не спре с ROPM, тогава допълнителна тактика е такава:

1. зашиване на задната устна на шийката на матката с гъста лигатура - според Лосицка.

Механизъм на хемостаза: рефлекторно свиване на матката, тъй като в нея се намира огромно количество интерорецептори.

2. Същият механизъм с въвеждането на тампон с етер.

3. Налагане на клипове върху шийката на матката. Във вагината се вмъкват две фенестрирани скоби, една отворена челюст е в матката, а другата - в страничния вагинален нок. Маточната артерия се отклонява от илиачната част в областта на вътрешната ос, тя се разделя на низходящи и възходящи части. Тези клипове притискат маточната артерия.

Тези методи понякога ви позволяват да спрете кървенето, а понякога и етапите на подготовка за операция (тъй като намаляват кървенето).

Масовата загуба на кръв се счита за загуба на кръв при раждане 1200 - 1500 ml. Такава загуба на кръв диктува необходимостта от хирургично лечение - отстраняване на матката.

Започвайки операцията за отстраняване на матката, можете да опитате друг рефлексен метод, за да спрете кървенето:

1. лигиране на плавателни съдове според Цицишвили. Лигираните съдове преминават в кръглите връзки, лигамента на яйчника и в маточната част на тръбата и маточните артерии. Маточната артерия преминава по ръба на матката. Ако това не помогне, тогава тези клипове и кораби ще бъдат подготвителни в далечината.

2. Електростимулация на матката (сега се отдалечава от нея). Въвеждат се електроди върху коремната стена или директно върху матката и служат за разреждане.

Заедно с спирането на кървенето, загубата на кръв се компенсира.

19. Хипотонично и атонично маточно кръвотечение. Спешна помощ. Атонично и хипотонично кървене

Най-важните и най-опасни усложнения в ранния следродилен период са атонично и хипотонично кървене. Понастоящем е установено, че кървенето, което настъпва в първите 2 часа на следродовия период, е най-често причинено от нарушение на контрактилитета на матката - хипотония или атония на матката. Отбелязва се обаче, че кървенето след цезарово сечение се установява 3-5 пъти по-често, отколкото след раждането през родовия канал. Те се проявяват чрез кървене, което може да бъде масивно, което причинява на пациента до хеморагичен колапс, терминално състояние, а понякога и фатално.

Атонично и хипотонично кървене. Терминът "хипотония на матката" определя недостатъчната контрактилност на матката и нейния несъвършен тон.

Причини за хипотонично кървене в ранния следродилен период са нарушения на контрактилитета на матката, развитие на синдром на интраваскуларна коагулация (DIC), чието прогресиране води до масивно кървене. В по-голямата част от случаите това състояние, макар и патологично, е обратимо, с навременна и адекватна терапия, възстановява се способността на матката да се свие. От своя страна, кървенето, което се проявява в късния следродилен период, е много по-малко вероятно да бъде свързано с хипотонични причини, като правило те са проява на септични усложнения.

Терминът "атония" определя пълната загуба на тонус и свиваемост на матката. Тази патология в следродовия период е доста рядка. Причините за атонията не са напълно разбрани, този въпрос все още се обсъжда. Отбелязано е, че в някои случаи причините за развитие на атонични атонии са същите като при хипотония, в други случаи атонията на матката настъпва независимо, без предварително хипотония. Може би последното се дължи на вродената малоценност на мускулите на матката, дълбокото инхибиране на физиологичните реакции на нервно-мускулния апарат на матката. Атоничното и хипотонично кървене може да се дължи на:

1) тежко превъзбуждане с последващо изчерпване на централната нервна система (продължителна или бърза доставка);

2) нарушение на взаимната корелация на неврохуморалните фактори (ацетилхолин, питоцин, холинестераза, естроген, прогестерон), които заемат важно място в контрактилната активност на матката;

3) нарушени биохимични процеси в маточните мускули (по-специално намаляване на съдържанието на АТФ, ензима хексокиназа и активността на хистеромоназата).

В момента кървенето - чести усложнения в следродовия период и една от основните причини за майчината смъртност. Всяка година 127 000 жени в света (25% от цялата майчина смъртност) умират от кървене. Най-често кървенето с фатален изход се случва на фона на гестоза. Тежките форми на късна токсикоза винаги са придружени от хипопротеинемия, увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. Така, тежкото хипотонично кървене в комбинация с прееклампсия е причина за смъртта при 36% от бременните жени, в случай на соматична патология, 49% показват пряка връзка между честотата на екстрагениталната патология, усложненията на бременността и патологичното маточно кървене. Наличието на органична патология на сърдечно-съдовата, дихателната система и черния дроб при възникване на патологична загуба на кръв намалява адаптацията към намаляване на обема на циркулиращата кръв и в много случаи може да определи неуспех дори при пълни и навременни медицински мерки. Основните фактори, които определят смъртта при акушерско кръвоизлив, са непълен преглед, подценяване на състоянието на пациента и непълна интензивна терапия. Актуалните проблеми на съвременното акушерство са профилактика, прогнозиране и адекватно интензивно лечение на кървене. Повечето акушерски кръвотечения се появяват в следродовия период. Хеморагичният тип плацента предопределя определено количество загуба на кръв след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този кръвен обем, програмиран от самата бременност, съответства на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml кръв (0,5% от телесното тегло на жената). В акушерството има концепция за „физиологична загуба на кръв”, загубата на кръв в третия етап на раждането не засяга състоянието на раждащата жена. След отделянето на плацентата се отваря обширна, изобилно васкуларизирана (150-200 спирални артерии) рана на повърхността и съществува реална опасност от бърза загуба на голям обем кръв. Интензивното отдръпване на мускулните влакна на матката в следродовия период допринася за свиването, усукването и отдръпването на спиралните маточни артерии в мускула. В същото време започва процесът на тромбоза. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични тромби, покриващи дефектите на стените на съда. След образуването на такива кръвни съсиреци, рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометрия. Обратно, в началото на тромбозния процес, съсиреците са разхлабени, слабо свързани с плавателния съд, лесно се отделят и измиват от кръвния поток в случай на хипотония на матката. Два фактора играят решаваща роля в развитието на следродилното кръвоизлив: нарушения в хемокоагулационната система и намаляване на миометриалната контрактилност, които често взаимно се допълват. Кървенето, причинено от нарушена контрактилност на миометриума в ранния следродилен период, е хипотонично и атонично. Те съставляват 2-2,5% от общия брой раждания. Хипотоничното кървене настъпва поради намаляване на тонуса на матката. Atonic е резултат от пълна загуба на тонус миометрия. Разделянето на кървенето на хипотоничен и атоничен е доста теоретично, тъй като диференциалната диагноза на тези състояния е много сложна. Н.Бакшеев предложи да се изясни степента на увреждане на маточната контрактилна функция при ръчен преглед и масаж на матката върху юмрука. С въвеждането на ръката в кухината силата на контракциите на миометрия се усеща ясно, с хипотония в отговор на механични стимули - слаби контракции, с атония на матката, няма съкращения. За съжаление, тази техника рядко се оправдава на практика. С други думи, атонията е продължителна тежка недостатъчност на контрактилната функция на миометрия, неговата неспособност да осигури дълъг и надежден хемостаз. За разлика от атонията, хипотонията е период на редуване и възстановяване на тонуса на матката. В повечето случаи, кървенето започва като хипотонично, само по-късно се развива атоничното, в резултат на хипоксично изчерпване на миометриума. Ето защо е много важно да се вземат всички необходими консервативни мерки за спиране на кървенето в стадия на хипотонията във времето. При масивно кървене, в допълнение към миометриалната хипоксия, се развиват тежки нарушения на коагулацията, които могат да доведат например до емболия на амниотичната течност, което води до развитие на DIC. В такива случаи се показва операция с пълноценна инфузионна терапия. Хипотонията на матката в третия етап на раждането допринася за нарушаване на отделянето и екскрецията на последващото раждане и, обратно, може да се дължи на нарушаване на тези процеси. В генезиса на усложненията на следродилния период - тясно прикрепване и увеличаване на плацентата - е промяната в морфологията на порестия слой на базалната децидуална тъкан. При плътно прикрепване на плацентата се получава по-твърда адхезия към патологично променения гъбест слой. Това се дължи на различни дистрофични, възпалителни промени в миометриума, дължащи се на предишни аборти, раждане, хронични и остри миометриални възпалителни процеси. Прирастът на плацентата е резултат от частично или пълно отсъствие на порестия слой на децидуларната мембрана поради атрофични процеси в ендометриума. Атрофия на ендометриума се развива в резултат на хирургични интервенции (цезарово сечение, ръчно разделяне на потомството при предишни раждания, кюретаж на матката, както и ендометрит, субсерозни фиброиди, овариална хипофункция). По време на операцията се прави диференциална диагноза между стегнато прикрепване и увеличаване на плацентата (ръчно разделяне). Хистологичното изследване на маточните препарати, отстранени във връзка с хипотонично кървене, разкрива огнища на дистрофия и некроза на мускулна тъкан, значителна инвазия на миометриума в хорията, екстензивна левкоцитна инфилтрация, кръвоизливи в дебелината на матката, подуване на мускулни влакна. Тези промени са резултат от соматични, както и акушеро-гинекологични заболявания в историята, усложнена бременност. Техните причини са добре познати на акушерите. Ето списък на основните рискови фактори за хипотонично кървене. Нарушена функция на съдовия тонус, водно-солевата хомеостаза (миометриален оток), ендокринното равновесие, дължащо се на соматични заболявания, ендокринопатии и късна гестоза. Дистрофични, цикатрични, възпалителни промени на миометрия, дължащи се на тумори на матката, предишни раждания и аборти, особено сложни операции на матката, хроничен и остър възпалителен процес (метрит, хориоамнионит). Разтягане на миометриума поради наличието на голям плод, многоплодна бременност, полихидрамини. Недостатъчността на нервно-мускулния апарат на матката, дължаща се на генетични фактори, инфантилизъм, хипофункция на яйчниците, намалява стимулирането на миометрия с продукти на плацентарната система. Нарушения на функционалната способност на миометриума в процеса на раждане, изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради прекомерно интензивен труд (бърза доставка) и продължително раждане (слаб труд), интравенозно приложение на окситоцин и неговите аналози, груби, принудителни последователни и ранни следродилен период. Нарушена функция на невро-мускулната система на миометрия, дължаща се на влизане в съдовата система на тромбопластични вещества, елементи на амниотична течност и продукти на автолизата на починалия плод. Развитието на обща и маточна хипоксия, дължащо се на неправилна анестезия по време на оперативното раждане, загуба на кръв. Травматични и болезнени ефекти върху раждащата жена. С нерационално използване в процеса на раждане лекарства, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, спазмолитично, седативно, хипотензивно, токолитично). Намаляване на контрактилната функция на миометрия поради нарушена сепарация на плацентата. Необходимо е да се замислите за индукция на труда и родовата стимулация с помощта на интравенозно приложение на окситоцин. При дълги кръгове на индуциране на раждането (повече от 6-8 часа), употребата на окситоцин над 10 IU може да доведе до блокада на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и по-нататъшен имунитет към средствата, които стимулират намаляването на миометрия. Трябва да се помни, че стимулиращият ефект на окситоцин е по-слабо изразен при многоплодни жени и раждащи жени над 30 години. В същото време се забелязва свръхчувствителност към окситоцин при пациенти с диабет и с патология на диенцефалния регион. Интравенозното приложение на окситоцин може да допринесе за развитието на емболия на амниотичната течност, алергични и хемодинамични реакции. Лекарството има антидиуретичен ефект, причинява нарушение на водно-солевата хомеостаза, мозъчен оток, кома, бъбречна недостатъчност, увеличава венозното налягане в пъпната връв, уврежда плода, допринася за вътрематочна хипоксия, увеличава риска от руптура на матката. Клиниката на хипотоничното кървене в ранния следродов период е както следва: обикновено кървенето започва в следродилното или в първите минути на периода на проследяване. Има два клинични варианта на хипотония на матката. Кървенето от самото начало е обилна, масивна загуба на кръв. Матката е отпусната, атонична, бавно реагира на въвеждането на утеротонични агенти, на външен масаж, ръчен преглед и масаж на матката върху юмрука. Хиповолемията прогресира бързо, развиват се хеморагичен шок и DIC. Първоначалната загуба на кръв е малка. Повторната загуба на кръв се редува с временно възстановяване на тонуса на миометрия и временно прекъсване на кървенето в отговор на консервативно лечение. Кръвта се екскретира на порции (150-250 ml). Във връзка с относително малка повторна загуба на кръв, настъпва временна адаптация на жената до развитие на хиповолемия, кръвното налягане е в нормалните граници, забеляза се бледност на кожата, лека тахикардия. Поради компенсацията на частична загуба на кръв, първоначалният период на хиповолемия често остава незабелязан. При недостатъчно лечение на ранната хипотония на матката, нарушения на неговата прогресивна функция, загуба на кръв се увеличава, състоянието се влошава драстично - симптомите на хеморагичен шок бързо нарастват. Продължителността на хипотоничното кървене варира. При лека хипотония и подходящо лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути. При тежка хипотония на матката, особено комбинирана с DIC и първични нарушения в хемокоагулационната система (околоплодна течност при емболия), продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението. Лечението на хипотоничното кървене е да се възстанови функционалната способност на миометрия. Ако това е възможно, първо трябва да се установи причината за хипотоничното кървене. В случай на забавяне на раждането или на части от него, е необходимо спешно да се извърши ръчно отстраняване на забавените части на следродилото и изследване на матката. Неприемливо е да се прави кюретаж на матката, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентарния участък. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на следродилото служи като индикация за ръчно отделяне, независимо от времето, изминало след раждането на плода. Но тъй като в повечето случаи развитието на хипотонично кървене не е резултат от нарушено отделяне на следродилото, а резултат от началния или маточния нервно-мускулен апарат, който се е развил по време на раждането, първите клинични признаци на хипотония се появяват веднага след отделянето на последващото раждане. За навременна диагностика на това състояние след раждането на следродилото е необходимо да се извърши външен преглед на матката с оценка на неговите контури, размер и тон. Големият размер на матката (дъното на нивото на пъпа и по-горе), неясните контури и хлабавата консистенция, освобождаването на кръв и съсиреци по време на външния масаж показват наличието на хипотония. Като правило, в такива случаи външната загуба на кръв е приблизително 400 ml, което, заедно с други признаци на увреждане на маточната контрактилност, са показания за неговото ръчно изследване. Ако непосредствената причина за кървене е нарушение на контрактилитета на мускулите на матката, тогава се извършва външно-вътрешен масаж (масаж на матката на юмрук). Тази операция е мощен рефлексен стимул. Всеки масаж на матката трябва да се извършва внимателно, тъй като грубите манипулации могат да доведат до кръвоизливи в дебелината на миометрия и допълнително да нарушат неговата контрактилна функция. По време на операцията по ръчен преглед и външно-вътрешен масаж се извършва биологичен тест за контрактилитет. В края на маточния масаж се инжектира интравенозно утеротонично лекарство (1 ml 0,02% разтвор на метилерметрин). Ако има ефективна контракция, която лекарят чувства с ръката, резултатът от лечението се счита за положителен и операцията завършва с отстраняване на останалите съсиреци в матката. Така, ако се правят ръчни прегледи своевременно, общата загуба на кръв обикновено е около 600-700 ml (от които 400 ml преди операцията). За продължителен рефлексен ефект върху контрактилитета на матката, в задния вагинален свод се инжектира тампон, напоен с етер, в продължение на 30-40 минути. Изпаряването на етера създава локален охлаждащ ефект, който стимулира свиването на матката. В същото време на пациента се предписва интравенозна инфузия на утеротонични средства: прост-гландин F22 (динопрост) или окситоцин в 400 ml физиологичен разтвор или 5% глюкоза. Трябва да се отбележи, че използването на утеротонични агенти (интравенозно капене) е непрактично при продължително масивно кървене, тъй като хипоксичната матка („шокова матка”) не реагира на приложените утеротонични вещества, поради изчерпване на нейните рецептори. Основните мерки за масивно кървене са да се замени загубата на кръв, да се елиминира хиповолемията и да се коригира хемостазата. При отсъствие на ефекта на рефлексните стимулиращи мерки, Н. Й. Бакшеев предлага да се приложи методът clemsi върху шийката на матката и параметричната област, метода на механично компресиране на маточните съдове. Когато използвате рефлексни методи за стимулиране на контрактилитета на матката, не прилагайте повторно методи, които нямат ефект, или се опитайте да ги дублирате. Многократното ръчно изследване на матката, заместването на един вариант с друг, ще доведе до загуба на време и увеличаване на загубата на кръв. Обемът на загубата на кръв над 1000 ml с нарастващи симптоми на хеморагичен шок и неуспехът на прилаганите консервативни методи - показания за хирургическа интервенция с цел изчезване на мастната супрагагинална ампутация. За предпочитане е да се извършва хистеректомия. Масовата загуба на кръв, както и операционният стрес, често водят до развитие на остра форма на DIC-sind-rum, като допълнителна ранова повърхност на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене. За да се осигури хирургична хемостаза, вътрешните илиачни артерии се лигират в хирургичната област. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове намалява със 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия екстирпацията на матката се извършва на "сух" фон, което намалява общото количество на загуба на кръв и намалява трансфера на тромбопластини в системното кръвообращение. В резултат на това намалява инвазивността на хистер-ектомията и интензивността на нарушенията на коагулацията. По този начин комплексът от терапевтични мерки, взети по време на кървене, се извършва на базата на три принципа: * своевременност на лечението; * интегриран подход; * интензивни грижи, съответстващи на тежестта на патологичния процес. Интензивното лечение на масивна загуба на кръв включва възстановяване на ефективния обем на циркулиращата кръв, поддържане на адекватна оксигенация (до механична вентилация по време на шоково развитие), навременна употреба на стероидни хормони, сърдечносъдови лекарства, корекция на нарушения на колоидно осмотично налягане, киселинно-алкален баланс, хемокоагулация и реологични нарушения. За успешна инфузионно-трансфузионна терапия, тя трябва да бъде адекватна по отношение на скоростта, обема и качеството на използваната среда. С развитието на хеморагичен шок скоростта на инфузия трябва да достигне 250-500 ml в минута. Понастоящем е доказано, че използването на цяла донорна кръв като първи и водещ компонент в инфузионната терапия е неразумно. Алогенната донорна кръв е трансплантация. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999 година.

20. Токолитични лекарства, използвани в акушерството. Проблемът с майчиното и детското здраве се разглежда като важен компонент на здравеопазването, което е от първостепенно значение за формирането на здравословно поколение от най-ранен период от живота им. Преждевременното прекратяване на бременността е един от най-важните аспекти на този проблем, тъй като определя нивото на перинатална заболеваемост и смъртност. Демографската и социално-икономическата значимост се дължи на ниската раждаемост, ниските темпове на нарастване на населението, както и на отрицателното въздействие върху репродуктивната функция на жените и малоценността на потомството, което го прави една от водещите причини за детската заболеваемост и смъртност. Така, преждевременността заема първо място в структурата на перинаталната смъртност: тя представлява 60–70% от ранната неонатална и 70–75% от детската смъртност, до 60% от мъртвородените, които са 8–13 пъти по-чести при преждевременно раждане, отколкото при раждане на дете. срок Перинаталната смъртност на недоносените бебета е 20-33 пъти по-висока от тази на пълнолетните. От своя страна високата перинатална заболеваемост при преждевременно раждане често води до последващо нарушение на соматичното и психическото развитие на детето. Психосоциалният аспект на този проблем се крие във факта, че раждането на по-ниско дете, неговото заболяване или смърт е тежка психическа травма, която може да повлияе неблагоприятно върху бъдещото репродуктивно поведение и здравето на жената, дори възможността да има деца. В тази връзка, фармакологичната регулация на контрактилната функция на матката и търсенето на нови начини за нейната корекция заемат специално място в съвременното акушерство.

Ефектът на лекарствата върху матката може да бъде както директен, така и косвен. Основните връзки, към които се насочва действието на лекарствата в случай на преждевременна употреба, са: регулиране на нивото на половите хормони, ефекти върху адренергичните, холинергичните, серотонинергичните рецептори, както и промени в нивото на окситоцин, простагландини, мелатонин, кинин, хистамин, ефект върху активността на фосфодиестеразата, йонна проводимост, миоцити (по-специално Са2 + и К +), промени в съдържанието на релаксин и др.

Понастоящем е постигнат известен успех в лечението на заплашващите преждевременно раждане поради лекарства, които потискат контрактилната активност на матката, които включват токолитици. Сред тях са следните групи: β2-адренорецепторни агонисти, α2-адренорецепторни агонисти, невротрофични и myotropic спазмолитици, антагонисти на калциеви йони, магнезиев сулфат, блокери на пуринергични рецептори, GABA-ергични агенти, инхибитори на фосфодиестераза, серотонин рецепторни антагонисти, antibradikininovye означава антагонисти и блокери окситоцинови рецептори, активатори на калиеви канали, нитрати, както и лекарства, които индиректно инхибират контрактилната активност на матката (прогестерон, релаксин, мелатонин), инхибитори на биосинтеза на простагландин, освобождаване на окситоцин, антагонисти на бензодиазепинови рецептори.

В практическото акушерство често се използва магнезиев сулфат. Въпреки че механизмът на действие на Mg2 + йони върху гладките мускули не е напълно установен, се смята, че те могат да повлияят на процеса на взаимодействие на агонисти с рецептора, на йонната пропускливост на плазмената мембрана на миоцитите, да модулират вътреклетъчното сигнализиране. Mg2 + йони могат също да забавят освобождаването на Са2 + от вътреклетъчното депо, като по този начин намаляват тонуса и контрактилната активност на миометрия. Увеличаването на екстрацелуларната концентрация на Mg2 + йони усилва свиването на гладките мускули на миометрия, предизвикано от окситоцин. Важен аспект от употребата на магнезиев сулфат в акушерската практика е, че лекарството има антиконвулсивен ефект, което позволява използването му за лечение на прееклампсия и еклампсия, както и ниската вероятност от предозиране, което също се елиминира лесно чрез въвеждането на калциев глюконат. С заплахата от преждевременно раждане, профилактичната употреба на магнезиев сулфат като монотерапия има по-слабо изразен ефект.

Въпреки факта, че опитът от употребата на магнезиев сулфат съществува от повече от десетилетие, през последните години бяха публикувани редица доклади за сериозните странични ефекти, наблюдавани при неговото използване. Дългосрочното наблюдение показва, че дозозависимо понижение на сърдечната честота (HR) на плода, което е следствие от феталната синусова брадикардия, се наблюдава доста често след приложението на лекарството. На кардиотограмите се записва значително намаляване на бавната и краткосрочната вариабилност на сърдечната честота и намаляването на общия брой трептения. Има доказателства, че въвеждането на магнезиев сулфат е съпроводено със значителни промени в феталната хемодинамика: в средната мозъчна артерия скоростта на кръвния поток в диастолата намалява. Инсултният обем на дясната камера на плода намалява, докато този на лявата камера се увеличава, което води до увеличаване на сърдечния дебит. Невросонографията при новородените е регистрирана тежки промени в мозъка под формата на перивентрикуларна левкомалация без или с интравентрикуларни кръвоизливи III и IV степен. След продължителна (повече от 6 седмици) употреба на магнезиев сулфат с цел токолиза, патологията на дългата метафиза на костите се открива радиологично, което се елиминира през първата година от живота. Естеството на патологията и нейната тежест зависят не само от дозата магнезиев сулфат и от продължителността на употреба, но и от продължителността на бременността, в която е използван лекарството. Започвайки от втория триместър на бременността, продължителните инфузии могат да причинят понижаване на функцията на паращитовидните жлези на плода с последващо развитие на подобни на рахит състояния. В тялото на майката, след продължителна употреба на магнезиев сулфат, се наблюдава нарушена калциева хомеостаза: намалява се костната плътност, развиват се хиперкалциурия и остеопороза, увеличава се времето на кървене и се нарушава нервно-мускулното предаване.

През последните десетилетия, както чуждестранни, така и чуждестранни изследователи са натрупали значителен опит в използването на блокери на калциевите канали в акушерската практика, особено при заболявания, съпътствани от високо кръвно налягане (хипертония, прееклампсия), както и застрашен аборт. Често срещано в патогенезата на тези заболявания е повишаването на тонуса и контрактилната активност на гладките мускули, дължащо се на повишаване на концентрацията в свободните мускулни клетки на свободния калций (Са2 +), който влиза през рецепторните и потенциално зависими калциеви канали. Блокирането на последното намалява контрактилната активност на съдовия гладък мускул и миометрия. Според силата на инхибиращия ефект върху матката, тези лекарства са подредени както следва: нитрендипин, никардипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем. Най-често използваното лекарство е нифедипин, който потиска спонтанната контрактилна активност на миометриума, ефективно и бързо намалява амплитудата и честотата на контракциите, както и основния тонус на миометрия. По-късно се съобщава за потискане на нифидипиновата контрактилна активност на миометриума, причинена от екзогенни простагландини, което дава възможност успешно да се използва лекарството за лечение на заплахата от преждевременно раждане. Въпреки това, употребата на блокери на калциеви канали като токолитични средства за преждевременна бременност често е съпътствана от нежелани ефекти: зачервяване на лицето, тахикардия и артериална хипотония. В големи дози, лекарствата нарушават антриовентрикуларната проводимост и увеличават сърдечната честота на плода.

Прогестеронът, макар и да не е токолитичен в прекия смисъл на думата, все повече се използва в протоколите на токолитичната терапия за преждевременно раждане. Тясната връзка на прогестероновите продукти с спонтанен аборт е известна от дълго време, а употребата на този наркотик със заплаха от аборт е повече от десетина години. И само през последните години са разкрити основните (преди всичко имунни) механизми за прилагане от гестагените на тяхната защитна функция по отношение на плода. Концентрацията на прогестерон в кръвта и екскрецията на основния му метаболит, прегнандиол, започва да нараства от момента на овулацията в цикъла на зачеването и впоследствие постепенно да нараства по време на физиологична бременност, достигайки максимум до 36-та седмица. Първоначално, хормонът се образува в жълтото тяло, а в по-късните етапи на бременността - главно в плацентата. Около 30% от секретирания прогестерон отива при плода и това количество може да се увеличи с фетална патология (по-специално при стрес, хронична хипоксия и фетална хипотрофия). Тъй като плодът е имунологично чужд на тялото на майката, по време на бременността се образуват доста сложни и не напълно изучени филогенетични механизми на имуномодулация, насочени към защита на плода. При нормална бременност физиологичното увеличение на производството на прогестерон индуцира образуването на рецептори както за самия прогестерон, така и за PIBF; по този начин, този хормон участва в имунните механизми за защита на ембриона, поддържане и запазване на бременността.

След имплантацията, едновременно с повишаване на секрецията на прогестерон, се наблюдава редовно изменение на нивото на прогестероновите рецептори, което се наблюдава не само в децидуалната тъкан, но и в миометрия: увеличава се концентрацията на ядрените рецептори и намалява цитозолът. Наличието на достатъчно ниво на прогестерон и неговите рецептори осигурява функционирането на механизмите, участващи в потискането на тонуса на матката и неговата контрактилна активност. Така прогестеронът намалява синтеза на простагландини в матката, а основният метаболит на прогестерон - 5α - прегнандиол, блокиращ окситоциновите рецептори, намалява чувствителността на миометрия към окситоцин и простагландин F2α, количеството на α-адренорецепторите в него. Инхибирането на последното се осъществява без тяхната едновременна модификация, в резултат на което експресията на а-адренорецепторите става доминираща. Това обстоятелство прави възможно значително намаляване на дозите на β2-адреномиметиците, използвани от прогестерона, което е важно от практическа гледна точка, тъй като позволява да се избегнат страничните ефекти, характерни за β2-адреномиметиците, като същевременно се запазят терапевтичните им предимства.

Също толкова важно е, че достатъчните нива на прогестерон осигуряват поддържането на подходяща ултраструктурна организация на миометриума - предотвратява се образуването на междуклетъчни съединения, през които се предават импулси. Това затруднява обобщаването на свиването на отделните мускулни влакна в контракцията на цялата матка в отговор на различни видове стимулация. Поради прогестероновата антиандрогенна активност, тя е в състояние да предпази женския плод от синтезирани в майчиния организъм андрогени, нивото на което се повишава по време на бременността и значително надвишава физиологичните стойности при заболявания като синдром на поликистозни яйчници, вродена надбъбречна хиперплазия.

Както е известно, решаващата роля в регулацията на контрактилната функция на матката по време на раждането се дава на биологично активни вещества с липидна природа - простагландини (особено PGF2α). Токолитичният ефект на инхибиторите на простагландиновия синтез е доказан експериментално и в резултат на клинични наблюдения. 2-3 часа след приложението на индометацин, амплитудата и тонуса на матката намаляват, продължителността на контракциите намалява, в резултат на което пълната нормализация на контрактилната активност настъпва 3-4 дни след началото на терапията. Подобни данни са получени при клинични проучвания на ацетилсалицилова киселина, метамизол натрий, флуфенамова киселина, напроксен и др.

Обаче, притежавайки неселективни свойства, но с широк спектър от фармакологично действие, инхибиторите на простагландиновата синтеза причиняват нежелани ефекти от страна на плода и новороденото. Най-тежките усложнения се проявяват в преждевременното затваряне на артериалния поток и изразено повишаване на белодробното артериално налягане. Съобщава се за сериозен ефект на препаратите на салициловата киселина върху кръвообразуването и кръвосъсирването, че те предизвикват значително по-висока честота на анемия при бременни жени и др.

В бъдеще може да се използва група лекарства - органични нитро съединения за токолиза. Способността на екзогенния азотен оксид (NO) да релаксира гладкомускулните клетки на миометрия е от интерес за изследването на донори на NO като потенциални токолитични агенти. Тъй като контрактилната активност на гладките мускулни клетки на човешкия миометрий е нечувствителна към блокерите на синтеза на NO, се смята, че възможен източник на синтез на NO в матката са ендотелни клетки на съдовете на матката и плацентата, които синтезират на нивото на повишаване на съдържанието на естроген в кръвта по време на бременността. При пълна бременност намалява концентрацията му, което допринася за развитието на труда. Напротив, концентрацията на NO в шийката на матката в навечерието на раждането се увеличава поради експресията на индуцирана NO-синтаза, която може да бъде един от факторите, стимулиращи узряването на маточната шийка. В акушерската практика нитроглицеринът се използва като донор на NO за токолиза, като се използва неговия трансдермален път на приложение. При жени с прееклампсия и нейната комбинация с заплахата от преждевременно раждане, нитроглицеринът осигурява значително намаляване на кръвното налягане на майката, без да променя сърдечната честота на плода и, най-важното, значително намалява резистентността към кръвоснабдяването в утероплацентарното и фетално-плацентарното кръвообращение. Трябва да се отбележи обаче, че докладите за ефективността на донорите на NO са все още с един и същ характер, а въпросът за тяхната ефикасност и безопасност при бременни жени изисква допълнително проучване.

Също така един от най-обещаващите лекарства за лечение на преждевременно раждане е атозибан - антагонист на окситоциновите рецептори. Известно е, че плътността на окситоциновите рецептори върху мембраната на гладките мускулни клетки на миометрия нараства рязко преди раждането, което води до повишаване на чувствителността на миометрия към физиологичните концентрации на окситоцин. Подобно нарастване на плътността на рецепторите се наблюдава и при преждевременно раждане, което показва ролята на окситоцин в развитието на тази патология. Очевидно, блокирането на окситоцинови рецептори с конкурентен антагонист на окситоцин и вазопресин с атозибан, който има тези свойства, може да бъде терапевтична алтернатива при лечението на преждевременно раждане.

Понастоящем широкото и успешно използване на β2-миметици в целия свят показва тяхната водеща роля в превенцията и лечението на заплахата от преждевременна бременност. В фармакологичен план те са симпатикомиметични амини, първоначалното съединение за което е дълга въглеродна верига фенилетиламин близо до азотния атом. В плазмената мембрана на гладките мускулни клетки на миометриума има няколко вида β-адренорецептори, селективно активиране (или инхибиране) на които е съпроводено с релаксация или контракция на миометрия. При нарушения на трудовата дейност има различна експресия на рецепторния протеин, количеството на мРНК, трансформиращ растежен фактор (TGF) - адренорецептор тип I и II, TGF - β1. При заплаха от преждевременно раждане нивото на TGF - β - адренергичните рецептори от тип I не се променя, докато нивото на TGF - β - адренорецепторите от тип II рязко намалява. Увеличаването на плътността и активността на β-адренорецепторите, особено тип II, осигурява естественото състояние на тонуса на матката по време на физиологичния ход на бременността. Наблюдава се намаление на активността или експресията при преждевременно раждане, а тяхното стимулиране с β-адреномиметици инхибира неподходящото свиване на матката.

Според съвременните концепции механизмът на утерорелаксиращото действие на β2 - адреномиметиците се състои в активирането на ензима от клетъчната мембрана на аденилатциклазата от тях, последвано от образуването на цикличен аденозин - 3,5 - монофосфат от неговия предшественик аденозин трифосфат. По-нататъшното активиране на протеин киназата и други ензими води до намаляване на концентрацията на свободно циркулиращи калциеви йони в цитозола, което е съпроводено с релаксация на мускулните клетки и общ миометрий. β-миметиците причиняват повишаване на кръвния поток през тъканите и органите, увеличаване на перфузионното налягане и намаляване на съдовата резистентност. Ефектът върху сърдечно-съдовата система се проявява чрез увеличаване на сърдечната честота, намаляване на систоличното и диастолното налягане. Такова кардиотропно действие трябва да се има предвид при провеждане на терапия с тези лекарства, особено при взаимодействие с други лекарства. Преди въвеждането на β-миметици е необходимо да се контролира нивото на кръвното налягане и пулса. За да се намалят нежеланите сърдечносъдови ефекти, трябва да се предпишат блокери на калциевите канали - Finoptin, Isoptin и Verapamil. По правило спазването на правилата за използване на β-миметици, режим на дозиране и прецизен мониторинг на състоянието на сърдечно-съдовата система позволяват да се избегнат сериозни странични ефекти.

Допълнителните ефекти от използването на β-миметици включват: увеличаване на обема на циркулиращата кръв и сърдечната честота, както и намаляване на периферното съдово съпротивление, вискозитета на кръвта и колоидно-онкотичното налягане на плазмата.

Лекарствата, действащи върху β2-адренорецепторите, включват изоксуприн, дилатол, оципреналин сулфат, тербуталин, ритодрин, партусистен, салбутамол и гинипрал.

Въпреки общия характер на механизма на действие на β2-миметиците върху матката, всички те се различават по степента на токолитична активност, която зависи от дозата, методите на приложение на лекарства, ендокринните и физиологичните промени, причинени от бременността.

Преди повече от 20 години, за първи път в акушерската практика, е използван изоксуприн за запазване на бременността. С неговата употреба се наблюдава положителен ефект в 75-80% от случаите. Намалявайки основния тонус, амплитудата и честотата на контракциите, той значително увеличава адаптивния капацитет на новороденото при лечението на вътрематочна задушаване на плода. Дилатол е бил 2-3 пъти по-активен от изоксуприна.

Orciprenaline sulfate ефективно инхибира контракциите на матката, намалявайки амплитудата с 70-90%. При лечението им с некоординиран труд се наблюдава намаляване на вътрематочното налягане, контракциите стават по-координирани и редовни.

Сред адреномиметиците с изразена токолитична активност и с селективен ефект върху β2-адренорецепторите е тербуталин сулфат. Клиничните наблюдения показват, че той ефективно блокира спонтанната и индуцирана от окситоцин трудова дейност. Тербуталин токолизата позволява в 83,3% от случаите да удължат бременността до раждането на жизнеспособно дете.

Важно място в токолитичната терапия имат ритодрините. Характеризира се със значително по-голяма специфичност на действието от изоксуприна и тербуталина, а от 1981 г. е лекарството на избор при лечението на преждевременно раждане. Използването на лекарството за предотвратяване на рецидив на преждевременно раждане, според, ви позволява да удължите бременността за повече от 38 дни. Въпреки относително широкото използване на бета-адренергични миметици, тяхната употреба е ограничена от наличието на редица странични ефекти при тези лекарства, които изискват не само корекция на дозата, но и в някои случаи отнемане на лекарството. По този начин, ритодрин е способен да предизвика пери- и интравентрикуларни кръвоизливи от III и IV степен, които са ултрасонографски регистрирани при 15% от новородените. При бременни жени, ритодрин води до намаляване на броя на еритроцитите, съдържание на хемоглобин и хематокрит, възможни са повишени нива на кръвната захар, жълтеница, миокардна исхемия. β - адреномиметиците, особено ритодрин, намаляват чувствителността на вагусния сърдечен барорефлекс и вагусната модулация на сърдечния ритъм, повишавайки вариабилността на сърдечния ритъм, медииран от симпатиковата нервна система. В зависимост от дозата, ритодрин бързо повишава нивото на активност на ренина, концентрацията на общия и активния ренин и плазмата. Това от своя страна може да бъде съпроводено с нарушения във водния баланс и риска от белодробен оток, най-опасното усложнение на лечението с ритодрин.

Partusisten е един от одобрените токолитици, които дори при ниски терапевтични дози, лекарството нормализира честотата на контракциите и хипертоничността на матката, като по този начин има изразен релаксиращ ефект. Поради комбинацията от висока спазмолитична активност с минимален ефект върху сърдечно-съдовата система, тя се използва най-често в акушерските клиники в много страни.

През последните години най-често използваното лекарство от групата на β-миметиците в Русия е хексопреналин, селективен β2 - симпатикомиметичен, релаксиращ маточен мускул. Под неговото влияние намалява честотата и интензивността на контракциите на матката. Лекарството потиска спонтанните, както и трудовите болки, причинени от окситоцин; по време на раждането нормализира прекалено силни или нередовни контракции. Под влиянието на хексопреналин в повечето случаи преждевременните контракции престават, което по правило прави възможно удължаването на бременността до пълния срок. Поради своята селективност хексопреналинът има незначителен ефект върху сърцето и кръвния поток на бременната жена и плода.

Хексопреналинът се състои от две катехоламинови групи, които в човешкото тяло се подлагат на метилиране посредством катехоламин-О-метилтрансфераза. Докато действието на изопреналина почти напълно спира с въвеждането на една метилова група, хексопреналинът става биологично неактивен само в случай на метилиране на двете му катехоламинови групи. Това свойство, както и високата способност на лекарството да се прилепва към повърхността, се считат за причините за неговото продължително действие.

Показания за употреба на хексопреналин са:

• Остра токолиза - потискане на контракциите по време на раждането по време на остра вътрематочна асфиксия, имобилизация на матката пред цезарово сечение, преди плодът да се върти от напречната позиция, с пролапс на пъпната връв, със сложна трудова дейност. Като спешна мярка за преждевременно раждане преди раждането на бременната жена в болницата.

• Масивна токолиза - инхибиране на преждевременни контракции на раждането в присъствието на изгладени маточници и / или разкриване на маточната кухина.

• Продължителна токолиза - превенция на преждевременно раждане при интензивни или бързи контракции без изглаждане на шийката на матката или отваряне на маточната кухина. Иммобилизация на матката преди, по време и след хирургична корекция на истмико-цервикалната недостатъчност.

Противопоказания за назначаването на това лекарство: свръхчувствителност към един от компонентите на лекарството (особено пациенти, страдащи от бронхиална астма и свръхчувствителност към сулфити); хипертиреоидизъм; сърдечно-съдови заболявания, особено нарушения на сърдечния ритъм, възникващи при тахикардия, миокардит, митрална клапна болест и аортна стеноза; исхемична болест на сърцето; тежко чернодробно и бъбречно заболяване; хипертония; вътрематочни инфекции; лактацията.

Дозировка. При остра токолиза се прилагат 10 μg хексопреналин, разреден в 10 ml разтвор на натриев хлорид или глюкоза, в продължение на 5-10 минути. бавно интравенозно. Ако е необходимо, продължете приложението чрез интравенозна инфузия със скорост 0,3 µg / min. (както при масивна токолиза).

С масивна токолиза, в началото на 10 µg хексопреналин, бавно интравенозно, след това интравенозно вливане на лекарството със скорост 0,3 µg / min. Лекарството може да влезе със скорост 0,3 µg / min. и без предварително инжектиране. Въвежда се в / в капково (20 капки = 1 ml).

Като първа линия на грижа за заплашващо прекратяване след 24-25-та гестационна седмица или заплахата от преждевременно раждане, хексопреналин се предписва в размер на 0,5 mg (50 µg) в 250–400 ml физиологичен разтвор интравенозно, като постепенно се увеличава дозата и скоростта на приложение (максимум 40 капки). / мин.), комбинирайки инфузията с приемането на блокери на калциевите канали (финоптин, изоптин, веропамил) под контрола на сърдечната честота и параметрите на кръвното налягане. 20 минути преди края на капкомера 1 таблетка хексопреналин (5 mg) per os и след това на всеки 4 часа.

Намаляване на дозата на хексопреналин трябва да се извърши след пълното елиминиране на заплахата от прекъсване, но не по-малко от 5–7 дни по-късно (намалете дозата и не удължете интервала от време между приема на лекарството).

Така натрупаният вътрешен и чуждестранен опит показва, че въпреки все по-нарастващия арсенал от токолитични средства, днес няма по-ефективни средства за подтискане на маточната контрактилност (т.е. заплахата от преждевременно раждане), отколкото β-миметиците, по-специално хексопреналина,,

21. Редуциращи матката средства. Както посочват Л. С. Персианинов, Е. А. Чернуха и Т. А. Старостин (1977), ако инфузията с окситоцин е неефективен в продължение на един час, безсмислено е да се изпълнява дълго време или многократно след прекъсването.

Въвеждането на простагландин F 2a и неговите аналози, които не само могат да предизвикат или засилят трудовата активност, но и да омекотяват и разширяват шийката на матката, се счита за по-ефективен метод за стимулиране на труда.

Мато-редуциращите средства са добре предписани в комбинация с приложението на спазмолитици и аналгетици, инхалиране на кислород, интравенозно приложение на 5% разтвор на натриев бикарбонат (100-200 ml). С цел предотвратяване на метаболитна ацидоза, която е опасна за майката и плода, за предотвратяване на утероплацентарното кръвообращение, което се нарушава от хипертония при бременни жени и бременни жени, е необходимо предотвратяване на задушаване с помощта на триадата Николаев и 1% разтвор на сиеин от 2 ml.

В случай на вторична слабост на работната сила се използва едно от средствата за намаляване на матката и ако те са неефективни, се използват оперативни методи за генно стимулиране и доставяне. Най-добрият метод при такива пациенти е налагането на акушерски щипци, понякога вакуумно извличане на плода при наличие на подходящи акушерски състояния.

Преждевременното отделяне на плацентата е ужасно усложнение на бременността и раждането, често настъпва на фона на хипертоничен синдром. Според нашата клиника от 169 бременни жени с преждевременно отделяне на нормално разположена плацента при 69 (40,8%), причината за заболяването е късна токсикоза с хипертония. Трябва да се подчертае, че по-често има умерени и тежки клинични форми на отлъчване, които са съпроводени с рязко влошаване на състоянието на пациентите, прояви на изразени хемодинамични и шокови нарушения. При жени с разкъсване на плацентата се наблюдават бланширане на кожата, цианоза на устните, задух, понижение на кръвното налягане и пулсова честота. Матката по време на изследването е напрегната, болезнена, части от плода не се откриват, отсъства сърцебиенето на плода. При отваряне на гърлото на матката е възможно да се изследва интензивният фетален мехур. Тази картина е характерна за отделянето на цялата плацента или нейната значима част.

Highlander Pepper - пипер вода. Степен на съответствие с искането: 35.35% Фрагменти от текста на публикацията:

. Древните лекари го характеризирали като средство за почистване на рани и унищожаване на тумори., От незапомнени времена, воден пипер е бил използван в Китай като външен дразнител и като остра подправка за храни., ) описва водния пипер като външен дразнител, който замества горчицата, и като обезболяващо средство., Пиотровски, запознавайки се с тази традиционна медицина, обърна внимание на хемостатичния му ефект при маточни заболявания и хемороиди и изпрати воден пипер през 1912 г. за изучаване на професор по фармакология във Военно-медицинска академия Н. Нанесете воден пипер под формата на течен екстракт и водна инфузия като кръвоспиращ и маточен агент., В руската народна медицина водният пипер е бил използван като външен дразнител.

Трави. Степен на съответствие с искането: 12,52% Фрагменти от текста на публикацията:

. Immortal Immortelle - choleretic agent за холецистит и хепатит Immortelle sandy Immortelle или жълти котешки лапи Immortelle или амин Immortelle песъчлив расте на сухи песъчливи почви, съдържа малко влага, съцветията му са сухи и лекомислени, и това не е достатъчно, това означава, че не е достатъчно, за да бъде суха., Безсмъртницата е старо народно лекарство, използвано при чернодробни заболявания и стомашно-чревни заболявания., Нанесете вода отвара от безсмъртниче или инфузия (10 г на чаша вода), течен екстракт и сух концентрат като choleretic агент за холецистит и хепатит., При хронично възпаление на бъбреците със задържане на урина, безсмъртниче може да се използва като дезинфектант и диуретик.

ХЕЛМЕННИК БАЙКАЛ. Степен на съответствие с искането: 9.17% Фрагменти от текста на публикацията:

. HATS Шлем Байкал Skullcap Тинктура от корен на черепа е сърце лекарство Байкал Skullcap се използва в традиционната медицина на Изтока: китайски, тибетски, японски., Тинктурата на корен от черепа е сърдечно средство, а коренът на байкальската капачка съдържа гликозиди скутеларин и байкалин, което се дължи на терапевтичен ефект., Китайската национална медицина използва капсула, наречена хуан-джин, като стягащ, успокояващ, антиконвулсивен и антипиретичен агент, предписан за епилепсия, безсъние, различни сърдечни заболявания (особено миокардит), остър ревматизъм, както и като антихелминт.

Кухината. Лечебни растения Степен на съответствие с искането: 9.17% Фрагменти от текста на поста:

. В народната медицина, пелин паникулата се използва за заболявания на дихателните пътища, за ревматизъм и като диуретик., Като горчиво лекарство пелинът се използва за стимулиране на дейността на храносмилателните органи., Надяваме се, че благодарение на обширни проучвания на много видове полиния, в близко бъдеще, арсенал от терапевтични средства ще бъде допълнен с нови високо ефективни лекарства., Пресен сок, смесен с водка - с бъбречно заболяване, безсъние, като антихелминтно и ранозаболяващо средство.

Garman. Лечебни растения Степен на съответствие с искането: 9.17% Фрагменти от текста на поста:

. В Индия, Harmala отдавна е известен като антихелминтно и инсектицидно средство и се използва също като стимулант и аборт., В Кавказ, пресният сок от Harmala се използва за лечение на катаракти в началния етап, като средство за неговото разтваряне., Понастоящем harmine се изключва от гамата лекарства., Peganine се използва под формата на солна киселина при миопатия и миостения (мускулна слабост), както и при първичен запек и чревна атония с различен произход като лаксативно средство.

Barvinok. Степен на съответствие с искането: 8,84% Фрагменти от текста на публикацията:

. БАРВИНОК Перивинкъл е сърдечно средство за защита., Перивинкълът е бил използван в медицината дълго време, също е споменат от древни автори, Плиний и Диоскорид, като средство за защита., В народната медицина на Кавказ, зелениката се използва като стягащо, хемостатично, зарастване на рани и средство за почистване на кръвта.

ГРУШАНКА третира женските заболявания, черния дроб и бъбреците. Степен на съответствие с искането: 6.14% Фрагменти от текста на публикацията:

. В гинекологичната практика се използва при маточни заболявания (атония, маточна слабост, увреждане на матката), при хроничен аднексит, обструкция на маточните тръби и безплодие., Използва се също за кървене в гърлото, болки в корема, истерия, херния, като зарастване на рани, хемостатичен, с ревматизъм, треска, главоболие, епилепсия., Зелената долара лекува болестите на жените, черния дроб и бъбреците, а в тибетската медицина зимуващият се използва за костна туберкулоза като противогрипно средство.

Zheltushnik. Лекарствени растения Степента на съответствие с искането: 5.16% Фрагменти от текста на длъжността:

. Лечебни растения YELLOW YELLOW Желтушници - сърце означава Zheltushnik сив Zheltushnik levkoyny Терапевтичната употреба на някои видове zheltushnik известни от древни времена., Zheltushniki използва в народната медицина като сърце и диуретик., Използва се като средство за защита на сърцето под формата на воден разтвор на кристален гликозид еризимин (1: 3000) в ампули.

АСТРАГАЛНА ВЪЛНА СТОМАНА. Лечебни растения Степен на съответствие с искането: 2.29% Фрагменти от текста на длъжността:

. Лечебни растения ASTRAGAL Astragalus вълнест цъфтеж - средство за хипертония Astragalus блато Astragalus вълнест цъфтеж - лекарствено растение - Astragalus dasyanihus Pall, от семейство бобови - Leguminosae., За разлика от много средства за лечение на сърцето, астрагалът не понижава сърдечната проводимост и не се натрупва в организма.

Чобанка. Степен на уместност на заявката: 2.21% Фрагменти от текста на публикацията:

. В народната медицина се използва основно хибридът на butterbur, чиито листа се използват пресни като средство за заздравяване на рани, а отвара им срещу кашлица., Butterbur хибрид се използва и като потогонно, диуретично, антиастматично и антихелминтно средство., Листата на хибрида butterbur са част от колекцията Zdrenko, одобрени за използване в медицинската практика като симптоматично средство за лечение на някои злокачествени тумори, както и използвани при гастрит и язва на стомаха.