Как да проведем аускултация на сърцето, за което тя е необходима

От тази статия ще научите за такъв древен метод за изследване на здравословното състояние, като аускултация на сърцето. Историята на метода, основните принципи на аускултацията и болестите, които могат да бъдат идентифицирани или поне приети с тази техника.

Авторът на статията: Александра Бургута, акушер-гинеколог, висше медицинско образование със специалност обща медицина.

Аускултацията, или слушането, е метод за оценка на определени функции на човешкото тяло, въз основа на анализа на звуците, които правят определени системи на тялото в тяхната работа. Слушането на сърцето не е единствената точка на прилагане на техниката. За да слушате, или да аускултирате, можете да съдите, белите дробове, червата. От голямо значение е техниката в акушерството, тъй като през предната коремна стена на майката можете да чуете шума на съдовете на плацентата и сърдечните тонове на плода. Аускултативният метод е основа за измерване на кръвното налягане по метода на Коротков - този, който всички използваме при измерване на налягането с тонометър.

Най-древните лечители са използвали метода на слушане, но за това поставят ухото в гърдите, гърба или стомаха на пациента. По право бащата на съвременната аускултация може да се нарече френският лекар Рене Леенек, който, спазвайки правилата на благоприличието, не можеше да постави ухо на гърдите на младо момиче. Ето защо той е навивал лист хартия, поставял го в областта на сърцето и открил, че по този начин чуваемостта на сърдечните тонове се е увеличила значително. Именно Лайнек изобретява прототипа на модерен стетоскоп - тръба, с която лекарите извършват аускултация. Той също така даде първоначалната основа за такава концепция като точките на аускултация на сърцето - определени места на гърдите, в които най-ясно се чуват определени шумове и звуци на всяка от органообразуващите структури. Ще говорим за тези точки и тяхното значение по-долу.

Основните правила на аускултацията на сърцето

Този прост метод, като слушане, изисква спазване на строги правила:

1. Лекарят трябва да използва само своя доказан стетоскоп. Ето защо кардиолозите и терапевтите понякога използват един стетоскоп през целия си живот и няма да го дават на никого.
2. Стетоскопът трябва да е подходящ за възрастта на пациента - затова в педиатрията и неонатологията има специални детски стетоскопи или специални съвети към обичайните.
3. Прикрепването към стетоскопа трябва да бъде топло, като въздуха в стаята.
4. Проучването трябва да се проведе мълчаливо.
5. Пациентът трябва да свали дрехите си до кръста.
6. Пациентът е предимно стоящ или седнал, лекарят е в удобна позиция.
7. Закрепването на стетоскопа трябва да приляга плътно към кожата.
8. Ако косата на кожата на пациента е много силно изразена, тогава кожата на това място трябва да се омокри или намаже с течно масло.

Два сърдечни тона

Сърцето е сложен орган, състоящ се от мускулни влакна, рамката на съединителната тъкан и клапния апарат. Клапаните отделят предсърдията от камерите, както и камерите на сърцето, от големите или големи съдове, които излизат или влизат в сърдечните камери. Цялата тази сложна структура е постоянно в движение, ритмично се свива и отпуска. Клапите се отварят и затварят, кръвта се движи вътре в съдовете и камерите на тялото. Всеки елемент на сърцето създава определени звуци, комбинирани от лекарите в концепцията за тонове на сърцето. Има два основни сърдечни звука: първият (систоличен) и вторият (диастоличен).

Първи тон

Първият сърдечен тонус се появява по време на свиването - систола - и се формира от следните механизми:

• Клапанният механизъм е шумът и съответната вибрация на двуцветните (митралните) и трикуспидалните клапани, които отделят предсърдията от камерите.
• Мускулният механизъм - свиването на предсърдията и камерите и изтласкването на кръв по-нататък.
• Съдовият механизъм е трептенето и вибрациите на стените на аортата и белодробната артерия по време на преминаването на мощен поток от кръвта от лявата и дясната камера, съответно.

Втори тон

Този тон възниква по време на релаксация на сърдечния мускул и неговата почивка - диастола. Той не е толкова многокомпонентен, колкото първият и се състои само от един механизъм: клапанният механизъм е затръшване на клапаните на аортата и белодробната артерия и тяхната вибрация под натиска на кръвта.

Фонокардиограма - запис на вибрации и звуци, излъчвани по време на активността на сърцето и кръвоносните съдове

Техника и точки на органна аускултация

По време на изслушването лекарят трябва да разграничи и оцени следните параметри на сърцето:

• Сърдечната честота (HR) - обикновено варира средно от 60 до 85 удара в минута.
• Ритъм на сърдечната честота - сърцето обикновено работи ритмично, свивайки се и релаксирайки през определени периоди от време.
• Звукът или гръмкостта на сърдечните тонове - първият и вторият тон трябва да бъдат определен обем. Първият тон трябва да бъде по-силен от втория, не повече от два пъти. Разбира се, не само болестите, но и дебелината на гръдната клетка, теглото на пациента, дебелината и масивността на подкожната мастна тъкан могат да повлияят на техния звук.
• Целостта на сърдечните тонове - първият и вторият тонове трябва да се слушат напълно, без да се разделят или разделят.
• Наличието или отсъствието на патологични сърдечни тонове, шум, щраквания, крепитации и други признаци на сърдечно-съдови заболявания и други органи.

За да е правилно аускултацията на сърцето, важно е да се спазва определена последователност от слушане на сърдечни звуци. Дори изобретателят на стетоскопа, Линенек, разработи определен алгоритъм за слушане на сърцето и определи местата - точките на слушане - където определени нюанси на неговото творчество се чуват по-ясно. Съвременната диагностика нарича тези места точките на аускултация на сърцето, които споменахме в началото на тази статия. Именно в тези точки се чуват не само първият и вторият тон, но и всяко от тях е мястото, където се чува най-добре конкретния сърдечен клапан, което е изключително важно за предварителната диагностика.

Общо са пет такива точки, които формират практически кръг, по който се движи стетоскопът на изследователя.

1. 1 точка е мястото на върха на сърцето, при което най-ясно се чува митралния или двуцветен клапан, който отделя левите сърдечни камери. Обикновено тази точка се намира на мястото на прикрепване към гръдната кост на хрущяла на четвъртото ребро отляво.
2. 2 точка - това е II междуребреното пространство вдясно от ръба на гръдната кост. На това място се чуват най-добре звуците на аортната клапа, затварящи устата на най-голямата артерия на човешкото тяло.
3. 3 точка - това е второто междуребрено пространство вляво от ръба на гръдната кост. В този момент можете да чуете звуците на белодробна клапа, която пренася кръв от дясната камера към белите дробове за обогатяване с кислород.
4. 4 точка - място в основата на мечовидния процес на гръдната кост - "под лъжицата". Това е точката на най-доброто изслушване на трикуспидалния, или трикуспидален, сърдечен клапан, който разделя дясната половина.
5. 5 точки, упоменати в медицинските учебници като точка на Боткин - Ерб - III междуребрено пространство на левия край на гръдната кост. Това е място за допълнително изслушване на аортна клапа.

Именно в тези точки се чуват патологични звуци, които говорят за тези или други нарушения на работата на сърдечния апарат на сърцето и анормалните кръвни течения. Опитните лекари използват и други точки - над големи съдове, в югуларната прорез на гръдната кост, аксиларна област.

Какви заболявания и състояния могат да бъдат идентифицирани с помощта на аускултация

Трябва да се отбележи, че преди няколко десетилетия аускултацията на сърцето е един от малкото методи за диагностициране на заболявания на сърдечно-съдовата система. Лекарите се доверяват само на ушите си и правят трудни диагнози, неспособни да ги потвърдят с други инструменти, различни от електрокардиограма или рентгенография на гръдния кош.

Съвременната медицина е оборудвана с огромен арсенал от методи и технологии, така че аускултацията несправедливо избледня на заден план. В действителност, това е евтин, достъпен и бърз начин, който позволява грубо да се идентифицират хората, които да бъдат по-задълбочено изследвани в широк поток от пациенти: ултразвук на сърцето, ангиография, Холтер мониторинг и други модерни, но далеч от евтини методи.

И така, изброяваме основните характеристики на патологичните сърдечни звуци, които помагат да се идентифицира аускултацията на сърцето.

Промяна на звучност на сърдечните тонове

• Атенюация на 1 тон се наблюдава при миокардит - възпаление на сърдечния мускул, миокардна дистрофия, митрална и трикуспидална клапа.
• Укрепване на първия тон се случва, когато митралната клапа е стеснена - стеноза, тежка тахикардия и промени в сърдечния ритъм.
• Отслабването на втория тон се наблюдава при пациенти с понижаване на кръвното налягане в големи или в малки кръгове на кръвообращението, аортна недостатъчност и аортни малформации.
• Укрепването на втория тон се появява, когато кръвното налягане се повиши, стените се запечатат, или аортната атеросклероза, белодробната клапна стеноза.
• Отслабването на двата тона се наблюдава при затлъстяване на пациента, дистрофия и слаба сърдечна функция, миокардит, натрупване на течности в кухината на сърдечния сак след възпалителен процес или нараняване, тежка белодробна емфизема.
• Укрепване на двата тона се наблюдава при повишена контрактилност на сърцето, тахикардия, анемия, изтощение на пациента.

Шум от сърцето

Шумът е аномален звуков ефект, наложен върху сърдечните тонове. Шумът винаги се дължи на необичайни кръвни течения в кухините на сърцето или при преминаване през клапаните. Шумът се изчислява на всяка от петте точки, което ви позволява да навигирате кой от клапаните не работи правилно.

Важно е да се оцени силата на звука, силата на шума, тяхното разпространение в систола и диастола, продължителността и други характеристики.

1. Систоличен шум, т.е. шум по време на първия тонус, може да означава миокардит, увреждане на папиларните мускули, недостатъчност на трикуспидалната клапа, пролапс на митралната клапа, стеноза на аортната и белодробната клапа, дефект на камерната преграда, атеросклеротични промени на сърцето.

Систоличните шумове понякога могат да бъдат налице при MARS или малки аномалии в развитието на сърцето - когато има някои анатомични особености в структурата на органа и големите съдове. Тези характеристики не засягат работата на сърцето и кръвообращението, но могат да бъдат открити чрез аускултация или ултразвуково изследване на сърцето.

Патологични сърдечни ритми

• Галопният ритъм е един от най-опасните анормални ритми. Това явление се случва, когато разделянето на сърдечни тонове и звучене подобно на копитата на "та-ра-ра". Този ритъм се появява при тежка декомпенсация на сърцето, остър миокардит, инфаркт на миокарда.
• Ритъмът на махалото е двустранен ритъм със същите паузи между 1 и 2 сърдечни звука, възникващи при пациенти с артериална хипертония, кардиосклероза и миокардит.
• Ритъмът на пъдпъдъците звучи като "сън във времето" и се комбинира с митрална стеноза, когато кръвта с голямо усилие минава през тесния пръстен на клапана.

Аускултацията не може да бъде основният критерий за поставяне на диагноза. Не забравяйте да вземете предвид възрастта на лицето, оплакванията на пациента, особено телесното му тегло, метаболизма, наличието на други заболявания. В допълнение към слушането на сърцето, трябва да се прилагат всички съвременни кардиологични изследвания.

Звуци от сърцето

Местата за най-добро откриване на сърдечните тонове - както тонове, така и шумове - не винаги съвпадат с анатомичната локализация на техните източници - клапаните и дупките, които затварят (фиг. 45). По този начин митралната клапа се проектира на мястото на прикрепване на третото ребро към гръдната кост вляво; аортна - в средата на гръдната кост на ниво III на реберния хрущял; белодробна артерия - във второто междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост; трикуспидалната клапа е разположена в средата на линията, свързваща местата на прикрепване към гръдната кост на хрущялите на III лявото и V дясното ребро. Подобна близост на клапанните отвори един към друг затруднява изолирането на звуковите феномени на мястото на истинската им издатина върху гърдите. В тази връзка се определят местата за най-добро провеждане на звукови явления от всеки от клапаните.

Фиг. 45. Проекция на сърдечни клапи на гърдите:
А - аортна;
L - белодробна артерия;
D, T - двойни и трикуспидни.

Позицията на слушане на двукрилия клапан (фиг. 46а) е областта на апикалния импулс, т.е. V междуребреното пространство на разстояние 1-1.5 cm медиално от лявата средно-ключична линия; аортен клапан - II междуребрено пространство от дясно на ръба на гръдната кост (фиг. 46, б), както и 5-та точка на Боткин-Ерб (мястото на прикрепване на ребра III-IV към левия край на гръдната кост; фиг. 46, в); клапан на белодробната артерия - II междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост (фиг. 46, г); трикуспидален клапан - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния процес (фиг. 46, г).

Фиг. 46. ​​Слушане на сърдечни клапи:
a - бикупиден на върха;
b, c - съответно аортна, във второто междуребрено пространство отдясно и в точката на Botkin - Erb;
g - клапан на белодробната артерия;
d - трикуспидална клапа;
e - реда на слушане на тонове на сърцето.

Слушането се извършва в определена последователност (фиг. 46, д):

1. апикална тяга; II междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост;
2. II междуребрено пространство от лявата страна на гръдната кост;
3. долната трета на гръдната кост (в основата на мечовидния процес);
4. Точка Боткин - Ерба.

Тази последователност се дължи на честотата на увреждане на клапите на сърцето.

Процедурата за слушане на клапаните на сърцето:

При практически здрави хора, когато слушат сърцето, обикновено се определят два тона - първият и вторият, понякога третият (физиологичен) и дори четвъртият.

Нормални I и II звуци на сърцето (английски):

Първият тон е сумата от звуковите явления, които се случват в сърцето по време на систола. Затова се нарича систолично. Това се случва в резултат на трептенията на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулния компонент), затворените клапи на дву- и трикуспидалните клапани (клапанния компонент), стените на аортата и белодробната артерия по време на първоначалния период на приемане на кръв от вентрикулите (съдов компонент), предсърдията по време на свиването (предсърдно) компонент).

Образование и компонент I тон (английски):

Вторият тон е причинен от колапса и трептенията на клапаните на аортната и белодробната артерия, които възникват. Външният му вид съвпада с появата на диастола. Затова се нарича диастолично.

II сърдечен тонус (английски):

Налице е малка пауза между първия и втория тонове (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от голяма пауза, след което се появява отново тонът. Въпреки това учениците от началото често срещат трудности при разграничаването на първия и втория тонове. За да се улесни тази задача, се препоръчва първо да слушате здрави хора с бавен пулс. Обикновено първият тон се чува по-силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 47а). Това е така, защото звуковите явления от митралната клапа са по-добре провеждани до върха на сърцето и систолното напрежение на лявата камера е по-изразено от това на дясното. Вторият тон се чува по-силно в основата на сърцето (на места, където се чуват аортата и белодробната артерия; фиг. 47, б). Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.

Фиг. 47. Места за най-добро слушане на сърдечни тонове:
a - I тон;
b - II тон.

Слушайки алтернативно мазнини и тънки хора, можете да се уверите, че силата на сърдечните тонове зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на околните тъкани. Колкото по-голяма е дебелината на мускулния или мастния слой, толкова по-нисък е обемът на тоновете, както и първия и втория.

Фиг. 48. Определяне на I сърдечния тонус от апикалния импулс (а) и от пулса на сънната артерия (б).

Сърдечните звуци трябва да се научат да се различават не само от относителната сила на върха и неговата основа, от тяхната различна продължителност и тембър, но и от съвпадението на появата на първия тон и пулса в каротидната артерия или първия тон и апикалния импулс (фиг. 48). Пулсът върху радиалната артерия не може да бъде направляван, тъй като той се появява по-късно от първия тон, особено с чест ритъм. Важно е да се прави разлика между първия и втория тонове не само поради тяхната независима диагностична значимост, но и защото те играят ролята на звукови ориентири за определяне на шумове.

Третият тон се дължи на трептенията на стените на вентрикулите, най-вече ляво (с бързо запълване на кръвта им в началото на диастолата). Чува се с пряка аускултация на върха на сърцето или донякъде навътре от него и е по-добре в положението на пациента да лежи. Този тон е много тих и при липса на достатъчен опит аускултацията не може да бъде уловена. По-добре се чува при младите хора (в повечето случаи близо до апикалния импулс).

III сърдечен тонус (английски):

Четвъртият тон е резултат от трептенията на стените на камерите с бързото им пълнене в края на диастолата, дължащо се на свиването на предсърдията. Рядко се чува.

Аускултация на сърцето. Нормални тонове.

Проучване: 2 часа.

Цел: да се знае: методи и правила за аускултация на сърцето; мястото на прожектиране на клапаните, мястото и реда на слушането им; да могат да: провеждат аускултация на сърцето, да различават тонове I и II; да са запознати с: стойността на аускултацията на сърцето при диагностика на заболявания на сърдечно-съдовата система.

Въпроси за теоретично обучение:

Методи и правила за аускултация на сърцето. Места на проекция на клапани върху гърдите, места на слушане и ред на слушане на клапани. Характерно сърце звучи. Характерни II сърдечни звуци. Разлика на I тон от II тон. Характерен тон III, условията на слушане.

Най-често сърцето се чува със стетоскоп или фонендоскоп, но понякога се прибягва до пряка аускултация. Ако състоянието на пациента позволява, сърцето трябва да се слуша в различни позиции: да лежи, да стои, след физическо натоварване. По-лесно е да слушате сърцето, като задържите дишането след дълбоко дъх и последващо дълбоко дъх, така че аускултацията на сърцето да не пречи на звуците на дишането.

Проекцията на митралната клапа е вляво от гръдната кост в областта на прикрепване на хрущял III ребро, трикуспидален клапан - на гръдната кост, в средата на разстоянието между местата на прикрепване към гръбначния хрущял III ребро отляво и хрущялното V ребро вдясно. Аортна клапа - в средата на гръдната кост на нивото на хрущялните III ребра. Клапанът на белодробния ствол се прожектира във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Слушането на сърцето в местата на истинската проекция на клапаните при такава непосредствена близост един до друг не ни позволява да определим кой от клапаните е засегнат.

Има някои точки на гръдния кош, където най-добре се чуват звукови явления, свързани с активността на всеки клапан. Тези точки са:

• за митралната клапа - областта на апикалния импулс;
• за трикуспидалния клапан - долният край на гръдната кост, в основата на мечовидния процес на гръдната кост;
• аортният клапан се чува по-добре във второто междуребрено пространство отдясно на гръдната кост;
• за клапан на белодробния ствол мястото на най-доброто слушане съвпада с истинската му проекция, т.е. разположени във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост;
• в случай на недостатъчност на полулунни клапани на аортата, диастоличният шум се чува по-добре от лявата страна на гръдната кост на мястото на прикрепване на ребра III-IV (в така наречената V точка на аускултация, точка Botkin-Erb).

Слушането на сърдечните клапи се извършва в следния ред: митрална клапа, трикуспидален клапан, клапи на аортата, клапи на белодробната артерия, V точка (Botkin-Erba).

Има сърдечни звуци - систоличен (I тон) и диастоличен (II, III, IV, V). Константите са I и II; непостоянен - ​​III тон. IV и V тонове не се чуват, но могат да бъдат записани на фонокардиограма (PCG).

I тонус се появява по време на систола, след дълга диастолична пауза. Най-хубавото е, че се чува на върха, малко по-слаб в точката на слушане на трикуспидалния клапан. В точката на слушане на клапите на аортата и белодробния ствол, се чува много по-тихо, тъй като там се държи само. По естеството на I тона е по-ниска и по-дълга от II. Продължителността на първия тон е 0.11 s. I тон се формира от няколко компонента:

• мускулна, поради флуктуации на миокарда на предсърдията (предсърдния компонент) и вентрикулите;
• клапан, поради затварянето на атриовентрикуларните клапани и отварянето на полулуновите клапани на аортата и белодробния ствол;
• васкуларни, свързани с колебанията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол при разтягане на кръвта им по време на периода на експулсиране.

II тон се формира по време на диастола след кратка пауза. Той се чува по-добре в основата на сърцето, тъй като се случва, когато полулунарните клапани на аортата и белодробния ствол са приковани. За разлика от I tone, тя е по-къса (0.07 s) и по-висока.

II тонус има клапан и съдови компоненти. Клапанният компонент на тон II е причинен от колапса на полулуновите клапани на аортата и белодробния ствол, а съдовата съставка е причинена от трептенето на стените на тези съдове. Различен I тон от II:

• Тонът ми се чува по-добре на върха на сърцето, а II - на земята.
• Тонът следва дълга пауза, а II следва малка пауза.
• Тонът ми е по-дълъг от II.
• Тонът съвпада с апикалния импулс и с пулса на аортата и сънната артерия, а II не съвпада.

Третият тон е причинен от колебания, които се появяват по време на бързото пасивно пълнене на вентрикулите с кръв от предсърдието по време на диастолата на сърцето, настъпва след 0.11-0.18 s след втория тон. При здрави хора, физиологичният III тон е много тих, слаб, с ниска честота, непостоянен, слушан при деца и юноши, в позицията на склонност, с незабавна аускултация.

IV активен сърдечен тонус се проявява по време на активната предсърдна систола, т.е. непосредствено преди първия тон (за 0,06 s). При здрави хора, физиологичният тон е много тих, с ниска честота и се чува при деца и юноши.

V тон се записва с FCG в средата на диастола и показва дилатацията на кухината на дясната камера.

Независим работен план:

При здрави индивиди (група ученици) намират в гърдите места слушане на клапаните на сърцето. Извършване на аускултация на сърцето по следния начин: 1) митрална клапа, 2) трикуспидална клапа, 3) аортна клапа, 4) клапи на белодробната артерия, 5) V точка (Боткин-Ерба). Необходимо е да се спазва правилото: да слушате сърцето последователно във вертикална и хоризонтална позиция, в позицията от лявата страна, тъй като звуковите ефекти от сърцето могат да варират в зависимост от позицията на тялото на пациента, която може да има диагностична стойност. Характерът на звуковите явления в сърцето също е засегнат от физическо натоварване, полезно е да се извърши аускултация на сърцето по време на дишане, така че дихателните звуци да не пречат на слушането на сърцето. Чрез повторно изслушване на сърцето, използвайки диагностични техники, научете се да различавате тон I от II.

1. Избройте компонентите на първия сърдечен тонус.
2. Избройте компонентите на II сърдечния тонус.
3. Напишете разликите в тона от II.

A. Назовете причините за появата на третия тон.

1. Използва се следната процедура по аускултация:

1 точка - върха на сърцето;

2 точка - II междуребрено пространство отляво;

3 точка - II междуребрено пространство отдясно.

Съгласни ли сте с реда и пълнотата на аускултацията?

Оборудване, визуални средства:

Аудио касети с нормални тонове и компютърна анимация.

Пропедевтика на вътрешните болести (под редакцията на В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев и др.) Москва, "Медицина", 1995 г.

Основи на семиотиката на заболяванията на вътрешните органи. Атлас, изд. AV Струтински и др., Москва, Руски държавен медицински университет, 1997.

Лекция на тема класове.

АА Shelagurov. Пропедевтика на вътрешните болести. Москва, 1975.

BS Shkliar. Диагностика на вътрешни болести. Киев, "Вища училище", 1972.

Лекция № 6 Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.

Правила за аускултация:
1. Проведени след разпит, инспекция, палпиране, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се чува (ако състоянието на пациента позволява) да стои, да седи, да лежи на лявата страна, от дясната страна, от лявата страна на половин завой (почти на стомаха), стои след тренировка.
3.

За да не се пречи на дихателния шум, от пациента се изисква да поеме дълбоко издишване и да задържи дъха си за кратко време.
4. Аускултацията се извършва само с помощта на стетофонендоскоп.
Проекцията на клапаните върху повърхността на гърдите:
· Митрална клапа - разположена в точката на закрепване на 3 ребра.
· Аортна клапа - зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на прикрепване на хрущяла на 3 ребра.
· Клапанно белодробно тяло - второто междуребрено пространство в левия край на гръдната кост.
• Трилистна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидална) - в средата разстоянието между точката на фиксиране е 3 ребра вляво и 5 ребра вдясно.
Последователност на аускултацията:
1. Митрална клапа - 5 междуребрено пространство на 1-1.5 cm навътре от лявата средно-ключична линия - върха на сърцето (апикален импулс).
2. Аортен клапан - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост.
3. Клапа на белодробния ствол - второто междуребрено пространство в левия край на гръдната кост.
4. Трилистна клапа - в основата на мечовидния процес, леко надясно (точката на закрепване е 5 ребра към гръдната кост вдясно).
5. Точката на Боткин-Ерб - 3-4 междуреберни пространства в левия край на гръдната кост (фиксираща точка 4 ребра към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.
Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, аускултацията е ограничена до това. Ако има промяна, тогава проучването се разширява.
Фази на сърцето
1. Свиване на сърцето започва с предсърдна систола - по това време остатъците от кръвта се изхвърлят от предсърдията към вентрикулите (предсърден компонент от 1 тон).
2. Вентрикуларна систола. Състои се от:
а. - фаза на асинхронна контракция - възбудата обхваща отделните мускулни влакна, интравентрикуларното налягане не се увеличава.
б. - фаза на изометрична контракция - възбуждане обхваща цялата мускулна маса на миокарда. налягане в камерите се увеличава, когато надвишава налягането в предсърдията - атриовентрикуларните клапани се затварят. (компонент на клапан 1 тон). Налягането продължава да нараства, през този период полулуновите клапани са все още затворени (мускулният компонент от 1 тон).
в. - фаза на изгнание - налягането в камерите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулуновите клапани се отварят, кръвта се влива в съдовете (съдов компонент от 1 тон).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява, а кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва в камерите, отговаря на лунните клапани по пътя си и ги затваря (клапан 2 тона).
- фаза на бързо пълнене - налягането в камерите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапани се отварят и кръвта се втурва от предсърдията към вентрикулите, поради разликата в градиентите на налягането.
- фазата на бавно пълнене - когато налягането в предсърдията и вентрикулите се изравни, притока на кръв се забавя.
- предсърдна систола - всичко се повтаря.

Звуци от сърцето
Чуват се 2 звука - тонове, разделени от безшумни паузи.
По време на аускултацията на сърцето на върха се чува 1 тон - по-къс, по-силен тон. Тогава систоличната пауза е кратка. Следващ - 2 обема - по-слаб, дори по-кратък звук. И 2 пауза, която е средно 2 пъти по-дълга от първата.
Първият тон се сравнява с втория тон:
· По-дълго;
· По-нисък тон;
· По-добре се чува на върха на сърцето, по-слаба в основата;
· Съвпада с апикалния импулс и пулса в сънната артерия;
· Настъпва след дълга пауза;
Компоненти на първия тон:
o Компонент на клапана - колебания на клапаните на атриовентрикуларните клапани във фаза на изометрично свиване;
o Мускулен компонент - възниква в периода на изометрична контракция и се причинява от колебанията на напрежението на мускулните стени на камерата в периода на затворени клапани;
o Съдов компонент - свързан с флуктуацията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтеглят от кръвта във фазата на изхвърляне на кръв от вентрикулите;
o Предсърден компонент - поради флуктуацията на предсърдните стени по време на контракциите им в края на диастолата, първият тон започва с този компонент;
Вторият тон, неговите компоненти:
§ Клапанният компонент - затваряне на горните краища на полулуновите клапани на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
§ Съдов компонент - трептене на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастолата по време на затваряне на полулунни клапани;
Свойства на втория тон:
1. Висше, тихо и кратко, отколкото първия тон;
2. По-добре е да бъдете чути въз основа на сърцето;
3. Сформирана след кратка пауза;
4. Не съвпада с апикалния импулс и пулсацията на каротидните артерии;
Третият тон е причинен от трептенията на стените на вентрикулите в периода на бързото им пълнене с кръв, настъпва след 0.12-0.15 секунди след втория тонус и обикновено може да се определи при деца и при млади хора с астенична конституция.
Четвъртият тон се появява в края на диастолата на вентрикулите и се свързва с бързото им пълнене по време на предсърдната систола с забавяне на атриовентрикуларната проводимост. Той винаги е патологичен.
Промяна на тонове на сърцето
Тоновете могат да варират по отношение на:
· Сили
· Тембър
· Честоти
Ритъм
Промяна на сила
Укрепване или отслабване на един или на двата тона.
Укрепването на двата сърдечни тона е по-често резултат от некардиални промени:
1. Тънък еластичен гръден кош;
2. Набръчкване на предния ръб на белия дроб (например при обструктивна ателектаза);
3.

Лекция 6. Аускултация на сърцето. Нормални и патологични сърдечни звуци

Аускултация на сърцето. Нормални и патологични сърдечни звуци.

1. Механизмът на образуване на I тона, неговите характеристики при здрав човек, физиологични възможности.

2. Механизмът на формиране на тон II, неговите характеристики при здрав човек, физиологични възможности.

3. Механизмът на образуване на III и IV физиологични тонове на сърцето, техните характеристики.

4. Причините за усилване и отслабване на първия тонус на сърцето при патология.

5. Причините за усилване и отслабване на II тона на сърцето при патология.

6. Причините за усилване и отслабване на двата тона на сърцето по вид и патология.

7. Разцепване и дублиране на I тона: причини, механизми на образуване при патология.

8. Разцепване и дублиране на тон II: причини и механизми на нормална и патологична поява.

9. Патологични III и IV тонове: причини и механизми на формиране, клинични характеристики, PCG-диагностика.

10. Тонусът на отварянето на митралната клапа: причини и механизъм на образуване, клинични характеристики, PCG-диагноза

11. Галоп ритъм: опции, причини и механизми на възникване, клинични характеристики, PCG-диагностика.

12. Ритъм на махалото, причини и механизми на формиране, клинични характеристики, диагностична стойност.

Има две основни фази на сърдечния цикъл: систола и диастола.

Систола - свиване на вентрикулите. По времето на систола, камерите са пълни с кръв, AV-клапаните са отворени, полулунните са затворени.

Систола започва с фазата на асинхронното свиване на вентрикулите, когато се скъсват само няколко миокардни влакна, което води до повишаване на налягането в камерната кухина и срутването на AV клапаните.

След затварянето на атриовентрикуларните клапани (периодът на затворените клапани) започва фазата на изометричното напрежение на камерите, в резултат на което интравентрикуларното налягане се увеличава значително, а полулуновите клапани на аортата и белодробната артерия се отварят.

Започва периодът на бързо изхвърляне на кръвта от камерите към големите съдове. В началото на периода на експулсиране, налягането в камерите е много по-високо, отколкото в големите съдове. След това, с увеличаване на обема на кръвта в големите съдове, налягането в камерите намалява, а в големите съдове се увеличава. Това води до постепенно намаляване на скоростта на кръвния поток от вентрикулите към аортата и белодробната артерия и започва фазата на бавното изхвърляне.

До края на систола, налягането в съдовете е по-високо, отколкото в камерите, което образува обратен поток на кръвта в съдовете, а щорите на полулуновите клапани се пълнят с кръв и се затлачват. От момента на затваряне на полулунните клапани започва диастолата на вентрикулите.

След затваряне на полулуновите клапани започва фазата на изометричната релаксация на вентрикулите. В този момент предсърдниците са пълни с кръв, камерите са празни, клапаните са затворени (периодът на затворените клапани). Според градиента на налягането, кръвта от предсърдията се втурва в камерите, а AV-клапаните се отварят.

Започва периодът на пълнене на камерите. В началото на този период кръвта по градиента на налягането бързо се придвижва към вентрикулите (периода на бързо пасивно пълнене на камерите). Тъй като вентрикулите се пълнят с кръв, скоростта на потока намалява - фазата на бавното пасивно пълнене на камерите. Предсърдно систола се появява в самия край на диастолата, за да се придвижва допълнителен кръвен обем (период на бързо активно пълнене на камерни клетки).

По време на работата на сърцето възникват звукови явления, които могат да бъдат открити чрез аускултация. Това са сърдечни тонове. Отварянето на сърдечните клапи обикновено не се съпровожда от появата на звук, сърдечните звуци се образуват чрез затваряне на клапаните и трептенията на миокарда и кръвоносните съдове. При аускултация на сърцето при всички точки на аускултация обикновено се чуват 2 тона.

Тонът се нарича систоличен, тъй като се чува в началото на систола. Съгласно механизма на образованието, той се състои от 4 компонента:

1. Основният компонент, клапанът, се формира от звука на затваряне на митралната и трикуспидалната клапа в началото на систола - по време на асинхронната фаза на свиване, при първото затваряне на митралната клапа и малко по-късно на трикуспидалната клапа. Но времето между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа е 0.02 с и ухото не се различава: това е времето на физиологичния асинхронизъм.

2. мускулен компонент - поради флуктуации на вентрикуларния миокард във фазата на изометрично напрежение на вентрикулите;

3. Съдов компонент - поради флуктуации на началните части на аортата и белодробната артерия под влиянието на притока на кръв, движещ се от камерите към големите съдове във фазата на бързото изхвърляне.

4. предсърден компонент - поради флуктуации в камерната миокард по време на предсърдната систола. Този компонент предхожда тона на клапанния компонент I.

II тон се нарича диастоличен, чува се в началото на диастола.

Състои се от 2 компонента:

1. Клапанният компонент се формира от звука на затръшване на кухините на полулуновите клапани на аортата и белодробната артерия;

2. Съдовият компонент е свързан с вибрациите на стените на аортата и белодробната артерия под влиянието на притока на кръв към вентрикулите.

Полулуновите клапани се срутват неедновременно, времето между затварянето на клапаните на аортната и белодробната артерия също е 0,02 s - това е времето на физиологичния асинхронизъм.

При анализиране на сърдечните тонове е необходимо да се разграничат тоновете I и II:

· I тон се появява след по-дълга пауза, т.е. диастоли, II тон - след кратка пауза, т.е. систола.

· I тон по-силно от II на върха и на 4-та аускултантна точка (има проекция на митралната и трикуспидалната клапа, чието затваряне образува I тона). Тонът е по-дълъг и по-нисък. Вторият тон е по-силен от първия на базата на сърцето - на 2-ра и 3-та точки на аускултация (точката на проекция на полулуновите клапани), тя е по-къса и по-висока.

· В случай на тахикардия, особено при деца, когато систола е равна на диастола, следната техника ще помогне да се разграничат I и II тонове: аускултация, комбинирана с палпиране на пулса на сънната артерия; този тон, който съвпада с пулса на сънната артерия, е I.

III и IV физиологични тонове.

Тяхната поява е свързана с флуктуацията на миокарда на вентрикулите под влиянието на кръвта, движеща се от предсърдията към вентрикулите по време на камерната диастола. Условията за появата на III и IV физиологични тонове са висок миокарден тонус. Тези тонове могат да се чуят при юноши и млади хора с тънка гръдна стена и хиперкинетичен тип хемодинамика (повишена скорост и повишена сила, по време на физически и психически стрес). По-добре е да се чуе с незабавна аускултация на върха на сърцето.

Третият тон е прото-диастоличен, той се появява в началото на диастолата след 0,14-0,20 s след втория тон. С висок тонус на миокарда във фазата на бързо пасивно запълване на вентрикулите, миокардът започва да колебае, вибрира под действието на кръвния поток. Това е слаб, нисък кратък звук.

IV тон - пресистоличен, той се появява в края на диастола, предхожда I тона. Много тих, къс звук. Слуша се при хора с висок вентрикуларен тонус на миокарда и повишен тонус на симпатиковата нервна система. IV тонус се причинява от колебания на миокарда на вентрикулите, когато кръвта им попада в предсърдната систола - фазата на активното пълнене на вентрикулите (като 4-ти компонент на първия тон). По-често слушат изправени при спортисти и след емоционален стрес. Това се дължи на факта, че предсърдията са чувствителни към симпатиковите влияния, следователно с повишаване на тонуса на симпатиковата НС се забелязва известно напредване на предсърдните контракции от вентрикулите и затова четвъртият компонент на първия тон започва да се чува отделно от първия тон и се нарича четвърти тон.

Промяна на звучност на сърдечните тонове.

Едновременното усилване или отслабване на I и II тонове се дължи главно на екстракардиални причини.

Причините за усилване на двата тона са нормални:

1. Тънка стена на гръдния кош - със слабо развитие на мускулите и PZHK

2. Физически и емоционален стрес, с увеличаване на сърдечната честота, скъсена диастола и диастолично пълнене на вентрикулите. Силата на камерната контракция и скоростта на кръвния поток се увеличават, което води до повишен тонус.

При патология повишаването на двата тона се дължи на екстракардиални причини:

1. Намалена е въздушна тъкан на мястото на проекция на сърцето върху гръдната стена - пневмосклероза, възпалителна инфилтрация.

2. Въздушната резонираща кухина в белия дроб в непосредствена близост до сърцето - има увеличение на звука.

3. Тумор на задния медиастинум, в който сърцето се приближава до гръдната стена.

4. Увеличаване на сърдечната честота по време на треска, тиреотоксикоза - намалява диастоличният пълнеж на вентрикулите.

Причините за отслабване на двата тона са нормални:

1. Дебела гръдна стена - с прекомерно развитие на мускулите и мастната тъкан.

2. В сън. Това намалява сърдечната честота, увеличава диастоличното запълване на вентрикулите, намалява скоростта на кръвния поток. В позицията на гърба сърцето се отдалечава от предната гръдна стена и звучността на тоновете отслабва.

В патологията, отслабването на I и II тонове се дължи главно на екстракардиални причини:

1. Повишена ефирност на белодробната тъкан в мястото на проекция на сърцето върху гръдната стена - с емфизем.

2. Левостранен ексудативен плеврит или пневмоторакс, придвижвайки сърцето от предната стена на гръдния кош.

3. Випотният перикардит.

Интракардиалната причина за едновременното отслабване на двата тона е понижение на вентрикуларната миокардна контрактилност. Причини - миокардна дистрофия, миокардит, миокардиопатия, кардиосклероза. Това намалява скоростта на кръвния поток и силата на свиване на миокарда, което води до отслабване на тонус I, обемът на постъпващата кръв в аортата и във въздуха плазма намалява, което означава, че тон II отслабва.

Аускултацията на сърцето се извършва в следните точки:

1. зоната на върха на сърцето, която се определя от местоположението на апикалния импулс. Това е точката на проекция на митралната клапа;

2. II междуребрено пространство на десния край на гръдната кост. Тук се чува аортна клапа;

3. II междуребрено пространство в левия край на гръдната кост. Тук се чува белодробната клапа;

4. Мястото на прикрепване на мечовидния процес към тялото на гръдната кост. Тук се изслушва трикуспидална клапа

5. Точка Боткин-Ерб - III междуребрено пространство 1-1.5 cm навън от левия край на гръдната кост. Тук се чуват звукови вибрации, възникващи по време на работата на аортната клапа, по-рядко - митрална.

Когато аускултацията определя точката на максималните звукови сърдечни звуци:

I тон - областта на върха на сърцето (I тон е по-силен от II)

II тон - основата на сърцето.

В сравнение със звука II тона отляво и отдясно на гръдната кост.

При здрави деца, юноши и млади хора с астеничен тип на тялото се наблюдава повишаване на тонуса II в белодробната артерия (по-тихо вдясно, отколкото наляво). С възрастта се наблюдава повишаване на тонуса II над аортата (II междуребрено пространство отдясно).

Причините за отделни промени в звука на I или II тонове са по-често интракардиални.

Укрепването на I тона е свързано преди всичко с намаляване на диастоличното пълнене на камерите. Причини:

- митрална стеноза. Удебеляването на зъбците на митралната клапа води до увеличаване на звучността на клапанния компонент на тон I, намаляване на диастоличния обем на кръвта в LV води до увеличаване на скоростта на свиване на миокарда и увеличаване на мускулните и съдовите компоненти на тон I. t I тон в митрална стеноза се нарича пляскане I тон.

- аритмия. Амплификацията на I тона се определя по време на извънредно свиване на сърцето след кратка диастола.

- предсърдно мъждене, тахиформа. Скъсяването на диастолата.

- пълен AV блок, когато има пълна дисоциация по време на намаляване на вентрикуларния миокард и предсърдния миокард. В момента, когато контракцията на предсърдието съвпада със свиването на вентрикулите, I тонът се усилва - пистолетът на Стражеско.

Ако в горната част I тона на обема е II или по-тих II тон - отслабването на I тон. Причини:

- недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа. Отсъствието на период на затворени клапани води до рязко отслабване на клапанния компонент. Диастоличното вентрикуларно преливане води до отслабване на мускулните и съдовите компоненти на първия тон.

- недостатъчност на аортната клапа - в диастолата в лявата камера се подава повече кръв - скоростта на свиване и скоростта на кръвния поток намаляват.

- Аортна стеноза - I тонусът е отслабен поради тежка миокардна хипертрофия на LV, намаляване на степента на миокардна контракция поради наличието на повишено последващо натоварване.

- заболявания на сърдечния мускул, съпроводено с намаляване на контрактилитета на миокарда (миокардит, кардиомиопатия, кардиосклероза), но ако сърдечната дейност намалява, то тона II намалява.

- миокардна хипертрофия, например, с хипертония, хипертрофична кардиомиопатия. Това намалява скоростта на свиване на миокарда.

Променете силата на звука на II тона.

Обикновено стабилността на тон II във втората и третата точка на аускултацията е една и съща. Това се дължи на факта, че въпреки че налягането в аортата е по-високо от налягането в LA, аортният клапан се намира по-дълбоко. Ако при втората или третата точка на аускултация II тонът се усили, това се нарича акцент на II тон. Тя може да бъде над аортата или белодробната артерия.

Причинява акцент II тонус на белодробната артерия:

1. Физиологичната причина - при деца и младежи до 25 години. Причината е по-повърхностното подреждане на клапан LA и по-висока еластичност на аортата, по-ниско налягане в него. С възрастта кръвното налягане се повишава в BPC; LA се връща назад, тонът на акцент II над LA изчезва.

2. При патология, усилването на тонус II над LA се причинява от повишаване на налягането в ICC и се наблюдава при митрални сърдечни дефекти, хронични респираторни заболявания и първична белодробна хипертония.

Причини за акцент II тон върху аортата:

- атеросклероза на аортата, повишен II тон се появява поради склеротично запечатване на листките на аортната клапа и стените на аортата.

Причини за отслабване на II тона

- клапан за повреда LA, стеноза на устата на самолета.

- тежка хипотония

- недостатъчност на аортната клапа - докато листата на аортната клапа не се затварят, следователно клапанният компонент на тон II е отслабен.

- Аортна стеноза - в резултат на намаляване на кръвния поток през стеснения отвор на аортната клапа, съдовият компонент на тон II е отслабен.

Разделяне и разделяне на тонове.

При здрави хора има асинхронност в работата на дясната и лявата камера, обикновено тя не превишава 0,02 секунди, тази разлика е неразличима в ухото и чуваме един тон.

Ако времето между свиването на дясната и лявата камера се увеличи с повече от 0,02 s, тогава всеки тон не се възприема като единичен звук. Ако времето на асинхронизъм нараства в диапазона от 0.02-0.04 секунди - това е разделяне. Ако времето за асинхронизъм е 0.05 сек. и още - това е разделение - по-забележимо удвояване на тона.

Причините за разделяне и разделяне на тонове са едни и същи, разликата е само във времето.

Физиологичната причина за разделяне и бифуркация на първия тон:

- може да се чуе в края на издишването, когато вътрешноракалното налягане се повиши и притока на кръв от съдовете на ICC към лявото предсърдие се повишава, което води до повишено кръвно налягане върху предсърдната повърхност на митралната клапа. Това забавя затварянето му, което води до разцепване на слуха.

Патологичен тон на разделяне I се появява, когато:

1. блокиране на един от краката на снопа на His, това води до забавяне на свиването на един от вентрикулите.
2. камерна екстрасистола. В този случай, камерата, в която възниква импулсът, се намалява по-бързо.
3. Тежка миокардна хипертрофия, често лява камера (с аортна хипертония, аортна стеноза). В същото време, хипертрофираният вентрикул се свива по-бавно.

Разцепване и разделяне на II тона.

Функционално разделяне или разцепване на II тона се наблюдава по-често от първото, възниква при млади хора в края на вдишването или началото на издишване, по време на тренировка. Причината е едновременното прекратяване на систолата на лявата и дясната камера.

Патологично разцепване или разделен II тон се наблюдава по-често на белодробната артерия. Механизмът е свързан с повишаване на налягането в ICC и забавяне на затварянето на клапана на самолета в сравнение с аортната клапа. Причини - митрални дефекти, първична белодробна хипертония, белодробен емфизем и други хронични заболявания на дихателната система. По правило усилването на II тона на LA се съпровожда от разделяне или разделяне на II тона на LA.

Патологични III и IV тонове. Условие за тяхната поява е рязко намаляване на контрактилитета на миокарда - “отпусната миокард”.

III тон възниква след 0.12-0.20 сек. след втория тон, т.е. в началото на диастола, във фазата на бързо запълване на вентрикулите. Ако камерният миокард е загубил тонуса си, когато е напълнен с кръв, мускулът на камерата лесно и бързо се разтяга, стената на камерата вибрира, образува се звук. Диагностичната стойност на патологичния III тонус - тежък миокардит, миокардна дистрофия.

Патологичен IV тон възниква преди тон I в края на диастола по време на предсърдната систола. Условията за появата му са: рязко намаляване на камерния тонус на миокарда и наличие на претоварено предсърдие. Бързото раздуване на вентрикуларната стена, която е загубила тонуса си, когато голям обем кръв влезе в атриалната систолна фаза, причинява миокардни осцилации и се появява IV патологичен тонус.

III и IV тонове се чуват по-добре на върха на сърцето, от лявата страна. С появата на III и IV патологични тонове, свързани с появата на галоп ритъм.

Ритъмът на галопа е описан за първи път от Образцов през 1912 г. - „вик на сърце за помощ“. Това е признак на рязко намаляване на миокардния тонус и рязко намаляване на миокардната контрактилитет. Наречен така, защото прилича на ритъма на галопиращ кон.

1. тахикардия,
2. отслабване на I и II тона
3. появата на патологичен III или IV тон.

· Протодиастоличен галоп ритъм - тричленен ритъм поради появата на III патологичен тон,

· Presystolic - поради появата на IV патологичен тон,

• Мезодиастолична - когато в средата на диастола се появи допълнителен тон (при тежки тахикардии III и IV, тоновете се сливат, в средата на диастолата се чува сумиращ тон).

Тонът на отваряне на митралната клапа.

- признак на митрална стеноза. При митралната стеноза митралните клапани се прилепват един към друг, а когато кръвта идва от предсърдията към вентрикулите, отварянето на митралната клапа е придружено от силно напрежение на зъбите;

Ритъмът на пъдпъдъка, или мелодията на митралната стеноза, е ритъм, причинен от появата на тонуса на отвора на митралната клапа, включително:

- силен, пляскащ тон,

- акцентиране и разделяне или разделяне на II тон върху LA,

-тон на отваряне на митралната клапа.

Ритъмът на пъдпъдъците се чува по-добре на върха на сърцето.

Условието за появата му е рязко намаляване на тонуса на миокарда. В този случай и двете фази на сърдечната дейност - систола и диастола - са балансирани във времето. Това се случва или чрез скъсяване на диастолата, или чрез удължаване на систола. I и II тонове са отслабени и звучно равностойни. Ритъмът, подобен на махалото, прилича на звука на люлеещо се махало. Ако ритъмът на махалото е придружен от тахикардия, той говори за ембриокардия, т.е. мелодията прилича на сърдечния ритъм на плода.

194.48.155.252 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.

Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо