Симптоми на проявление и лечение на сакуларна аневризма

По броя на камерите в аневризма:

По локализация:

В момента няма единна теория за произхода на аневризмите. Повечето автори са съгласни, че произходът на аневризмите е многофакторен. Разпределят т. Нар. Предразполагащи и продуциращи фактори.

Предразполагащите фактори включват тези, които водят до промяна в нормалната съдова стена:

1. наследствен фактор - вродени дефекти в мускулния слой на мозъчните артерии (дефицит на колаген тип III), по-често наблюдавани в местата на изкривявания на артериите, тяхното раздробяване или отделяне от артерията на големите клони. В резултат на това, церебралните аневризми често се комбинират с друга патология на развитието: поликистозни бъбречни заболявания, хипоплазия на бъбречната артерия, коорктация на аортата и др.
2. наранявания на артериите
3. бактериална, микотична, туморна емболия
4. облъчване
5. атеросклероза, хиалиноза на съдовата стена.

Симптомите на руптура на аневризма зависят от анатомичната форма на кръвоизлив, местоположението на аневризма, наличието на усложнения от вътречерепно кръвоизлив.

Типична клинична картина на руптура на аневризма се развива при 75% от пациентите и има както общи признаци на нетравматичен субарахноидален кръвоизлив, така и редица особености.

Заболяването най-често започва внезапно с тежко главоболие от тип "инсулт", което може да бъде придружено от гадене и повръщане, често на фона на физическо натоварване, психо-емоционален стрес и повишаване на кръвното налягане. Полученото главоболие е „изгарящо”, „избухващо” характер. Може да има краткосрочно, а понякога и дългосрочно нарушение на съзнанието с различна тежест (от леко зашеметяване до атонична кома), хипертермия, психомоторна възбуда.

Менингиалните симптоми се появяват в почти всички случаи на НСПВС: пациентът има скованост на шията, фотофобия, повишена чувствителност към шума, Керниг, Брудзински и други симптоми.

В зависимост от местоположението на аневризма могат да се появят различни фокални симптоми:

1. Местните аневризми на каротидните артерии се характеризират с локализиране на главоболие в предната или параорбиталната област; могат да се наблюдават нарушения на зрението, пареза на околумоторния нерв, контралатерален хемипареза, нарушена чувствителност в областта на иннервацията на I-II клоните на тригеминалния нерв.
2. Разкъсването на аневризма на предната мозъчно-предна съединителна артерия често е придружено от психични промени (емоционална лабилност, психотични разстройства, намалена интелигентност, нарушения на паметта, нарушения на концентрацията и др.). Може да има електролитни аномалии, захарен диабет, контралатерален хемипареза, по-изразена в крака.
3. при разкъсване на аневризма на средната мозъчна артерия, развитие на контралатерална хемипареза, по-изразена в рамото, или хемиплегия, контралатерална хемихипестезия, двигателна и / или сензорна афазия (с привързаност на доминантното полукълбо), характерно е нарушение на зрението от типа на едноименната хемианпия, конвулсивни припадъци.
4. в случай на аневризми на главната артерия, едно- или двустранно пареза на околумоторния нерв, често се появяват симптомите на Парино, вертикален или ротационен нистагм и офталмоплегия. Възможни са променливи синдроми, едноименна хемианпопия или кортикална слепота, развитието на тетрапареза. При масивно кръвоизлив нивото на съзнание е подтиснато до кома, пациентът има широки зеници без фотореакция, има дихателно разстройство.
5. аневризмите на гръбначните артерии се характеризират с появата на дисфагия, дизартрия, хемиатрофия на езика, нарушение или загуба на чувствителност на вибрации, намаляване на болката и температурната чувствителност, дизестезия в краката. С масивен кръвоизлив - кома, дихателна недостатъчност.

В случай на разкъсване на церебрални аневризми могат да възникнат както субарахноидален кръвоизлив, така и интрацеребрален и / или интравентрикуларен кръвоизлив.

При всички анатомични форми на кръвоизлив може да настъпи оклузия на водещи пътища пътища с развитието на остра оклузивна хидроцефалия и дислокация на мозъка.

Да се ​​идентифицират нетравматични субарахноидални кръвоизливи, дължащи се на разкъсване на аневризми, определяне на прогнозата на заболяването, вероятността от усложнения, развитието на тактика на лечение с помощта на редица методи на инструментална диагностика.

Лумбална пункция - позволява, с голяма вероятност, да открие субарахноидален кръвоизлив. В първите 24 часа от момента на кръвоизливането, течността е интензивно и равномерно оцветена с кръв, след няколко дни става ксантохромна. Пункцията е противопоказана, ако пациентът има интракраниален обемен процес (хематом, масивен исхемичен център), защото дори и малкото елиминиране на гръбначно-мозъчната течност може да доведе до развитие на остро изкълчване на мозъчния ствол. За да се избегне това, пациентите с клинични прояви на интракраниален обемен процес преди лумбална пункция трябва да извършат ехоенцефалоскопия или компютърна томография на мозъка.

Компютърната томография на мозъка (КТ) е водещият метод за диагностициране на НСПВС, особено в първите дни на заболяването. Чрез КТ се определя не само наличието на кръвоизлив, но и неговата интензивност, разпространение, присъствие и обем на интрацеребрален хематом и интравентрикуларен кръвоизлив, огнища на исхемия, тежест и характер на хидроцефалия, дислокационен синдром.

В допълнение, с помощта на компютърна томография на мозъка, понякога е възможно да се установи истинската причина за кръвоизлив, топографско-анатомични взаимоотношения, особено ако изследването се допълва от контрастно усилване, 3D реконструкция.

Откриването на NSAC през първите 12 часа след хеморагия при използване на КТ достига 95,2%, в рамките на 48 часа - 80-87%, на 3-5 ден - 75%, при 6-21 - само 29%. Експресираният базален SAH е почти винаги прогностичен неблагоприятен, тъй като почти всички пациенти са придружени от развитие на ангиоспазъм, водещ до развитие на исхемия. Високото информационно съдържание на КТ на мозъка и прогностичната значимост на получените резултати, скоростта на изследванията правят този метод задължителен за изследване на пациенти с разкъсвания на церебрални аневризми (фиг. 3).

Магнитно-резонансната томография (МРТ) - този диагностичен метод има висока чувствителност и специфичност. Ако КТ на мозъка има отлични откриваеми SAH, аневризми в острия период на кръвоизлив, MRI е незаменим за откриване на кръвоизливи в субакутни и хронични периоди. Проверката на аневризми с магнитно-резонансна ангиография (MR-AG) достига 80-100%, което в някои случаи позволява да се откаже от традиционната инвазивна церебрална ангиография (CAG), когато по някаква причина е противопоказана (например с индивидуална непоносимост към йодни препарати) (Фиг.. 4).

При изследване на ЯМР, хеморагията се появява като хипертензивна (ярка) или хипотензивна (тъмна) в получените изображения, в зависимост от продължителността на кръвоизлива.

Също така, MRI на мозъка с висока степен на надеждност позволява да се провери исхемията, за да се определи нейната природа.

Цифровата субтракция на мозъчната ангиография е „златният стандарт” за най-точна идентификация на причината за кръвоизлив. Задължително е да се изследват два каротидни и два гръбначни басейна в прави, странични и наклонени изпъкналости.

С церебралната ангиография е възможно не само да се разкрие аневризма (фиг. 5), но и съдов спазъм (фиг. 9б).

Електроенцефалографията (ЕЕГ) е метод на инструментална диагностика, позволяваща откриване на нарушения на електрическата активност на мозъка. По време на регистрирането на електрическата активност на мозъка по време на SAH се определя вида на ЕЕГ. Определянето на вида нарушение на електрическата активност на мозъка ви позволява да определите продължителността на операцията.

Така с I, II тип ЕЕГ хирургични интервенции за руптури на аневризми прогностично благоприятни. При тип III - хирургична намеса не е желателна, въпреки че е възможно при висок риск от повторна руптура на аневризма. Тип IV е прогнозен най-неблагоприятен. Има изразени нарушения на електрическата активност на мозъка. Възможно е да се работи с този тип ЕЕГ само по здравословни причини (например при остра компресия на мозъка с хематом) (фиг. 6).

Електроенцефалографското проучване в ситуация, при която има многобройни аневризми и не е ясно коя от тях е причината за кръвоизлив, ви позволява да идентифицирате разкъсана аневризма (обикновено поради преобладаване на промени в електрическата активност в определена област на мозъка).

Транскраниалната допплерография (TDKG) е метод, който позволява значително разширяване на диагнозата на ангиоспазъм. С TDCG е възможно да се определи линейната скорост на кръвния поток (BFV) по главните артерии на мозъка, тежестта на спазъм (степента на стесняване на артериалния лумен), локализацията на спазма и динамиката на неговото развитие. С увеличаване на линейната скорост на притока на кръв през артериите на основата на мозъка над 120 cm / s, съдовият спазъм се счита за умерен, а при скорост на потока на кръвта над 200 cm / s се изразява. Ангиоспазът се оценява като неразпространен, ако обхваща 1-2 артерии от кръга на Уилис и е широко разпространен с спазъм на 3 или повече артерии (фиг. 7).

С увеличаване на съдовия спазъм, наличието на клинични прояви на хирургическа намеса е възможно само с увеличаване на изкълчването на мозъка, дължащо се на интракраниален хематом или исхемия, причинявайки масов ефект.

Най-честите усложнения на субарахноидалното кръвоизлив поради руптура на аневризма включват следното:

Повтарящо се разкъсване на аневризма (Фиг. 8).

Церебрален ангиоспазъм (пик на развитие на 3-14 дни от руптура на аневризма).

Исхемията на мозъка се развива при повече от 60% от пациентите със SAH, а при 15-17% от пациентите е основната причина за смърт след руптура на аневризма (фиг. 9).

Вътрешна хидроцефалия, причинена от оклузията на ликво-провеждащите пътеки, при 25-27% от пациентите (фиг. 10).

С цялото разнообразие на клиничната картина на хода и усложненията на субарахноидалния кръвоизлив на практика се използват само няколко класификации на тежестта на състоянието на пациентите (Таблици 1 и 2).

Какво е сакуларна аневризма, симптоми

Аневризма се нарича изпъкналост на стените на артериите, в резултат на промени в неговата структура или поради силно разтягане. Понякога вените могат да бъдат засегнати. Възможно е също увреждане на цял орган, като сърцето.

В резултат на окончателното формиране на патология в засегнатата област се появява издатина под формата на торба (оттук и името „сакуларна аневризма“), която може да изтръгне близко разположени тъкани и органи.

В някои случаи е възможно образуването на вродени аневризми и детето расте и се развива без отклонения.

Основни видове аневризми

Аневризма е обща патология, която може да засегне почти всеки съд в тялото. Има следните видове локализация:

1. Аневризма на сърцето. Проявява се под формата на торбеста издатина на стената на сърцето. Най-често се появява на мястото на склеротичната тъкан след инфаркт на миокарда. Времето на развитие на болестта може да бъде различно - от няколко дни до една година.
2. Аневризма на съдовете на крайниците. При тази патология основният симптом на заболяването ще бъде силната болка в засегнатия крайник.
3. Аневризма на мозъчните съдове. Най-често се среща. С тази патология артериите на мозъка се увеличават. Заболяването протича почти без симптоми, пациентите се оплакват само от главоболие. Без ранна диагноза, състоянието е изпълнено със сериозни усложнения, дори смърт. Често е засегната лявата ICA (вътрешна каротидна артерия).
4. Аортна аневризма. Развива се на всички части на този голям съд. Например, арката на аортата понякога е маркирана. Особено внимание трябва да се обърне на аневризма, разположена на коремната аорта, тъй като тази патология е асимптоматична и първите признаци се появяват, когато издатината започва да стиска съседните органи и тъкани.
5. Аневризма на бъбречната артерия. Този тип аневризма е доста рядък и се среща при системни метаболитни нарушения.

Също така, аневризмите са разделени според тяхната форма:

• Вретеновидни.
• вретеновиден
• Торбовидни.

Това е изключително сериозно заболяване, което е изпълнено с много усложнения, особено ако има спукване на сакуларна аневризма.

Фактори за развитие на аневризма

В момента няма консенсус за това откъде точно идва аневризма. Въпреки това, повечето експерти смятат, че болестта е многофакторна. В зависимост от ефекта върху кръвообращението се разграничават фактори, произвеждащи и предразполагащи към аневризма, както е описано по-долу.

1. Производствени фактори:
   1. Хемодинамична. Този фактор може да включва повишаване на артериалното налягане, както и появата на турбулентен кръвен поток в лумена на съда.
   2. Зачатъчната. Този фактор се отнася до вродени аневризми, когато предпоставките за възникване на това тежко състояние са поставени в утробата на детето.
2. Предразполагащи фактори:
   1. Атеросклеротични промени.
   2. Травматична болест на артерията.
   3. Емболично състояние.
   4. Излагане на радиация.
   5. Наследствен фактор.
   6. Употреба на наркотични вещества.

Какво е сакуларна аневризма

Както бе споменато по-рано, сакуларна аневризма на мозъка се нарича такава, която е оформена като малка чанта. Най-често този тип аневризма се намира в следните точки:

• Сливането на предната церебрална и предна съединителна артерия.
• Сливането на вътрешната сънна артерия и задната съединителна.
• Бифуркационна точка на средната мозъчна артерия.
• Сливането на главната и горната мозъчна артерия.
• Базиларна артерия.

Аневризма може да не се намира в стандартна точка. Така че, аневризми често се срещат в лявата средна мозъчна артерия. И не непременно близо до точката на бифуркацията.

Трябва да се отбележи, че малък брой пациенти могат да получат множество съдови лезии, при които аневризмите ще бъдат разположени в няколко точки едновременно. С течение на времето, окончателното формиране на аневризма. Тя изглежда свод и врата. Разреждането на еластичните слоеве на съда, както и замяната на гладките мускули водят до разкъсване.

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването напълно зависи от това къде точно се намира аневризма. Също така, интензивността на проявите зависи от размера на лезията и наличието на усложнения. Така се отличават следните симптоми на сакуларни аневризми:

• Много лошо главоболие.
• Нарушаване на зрителния анализатор (намалена острота, двойно виждане, загуба на зрителни полета).
• Дисфункция на черепния нерв (загуба на слуха, поява на лицева пареза, промяна в размера на зениците, птоза на клепача, нарушено движение на очните ябълки).
• Ендокринни нарушения.
• Шум в ушите.
• Обща слабост.

Във всеки случай, симптомите на това заболяване са чисто индивидуални. Затова е толкова важно да потърсите помощ от специалист, когато се появи някой от тях. Само ранната диагностика и навременното лечение ще помогнат да се избегнат усложнения.

Диагностика на заболяването

За да се направи точна диагноза, може да са необходими следните прегледи:

• КТ или МРТ на мозъка.
• Ангиография на мозъчни съдове.
• ЕЕГ.
• Транскраниален доплер.
• Пункция на гръбначно-мозъчна течност.

лечение

Трябва незабавно да се каже, че се извършва само хирургично лечение. Изборът на тактика се определя от лекаря според местоположението на аневризма, както и от наличието или отсъствието на усложнения.

Има следните видове операции:

• Ендоваскуларна интервенция.
• Отворена операция

Само своевременно лечение ще предотврати развитието на такива сериозни усложнения като руптура на аневризма.

Симптоми и лечение на сакуларна аневризма

Аневризма е тумор по стените на кръвоносните съдове, изпълнен с кръв. Най-често срещаната сакулозна аневризма. Най-често заболяването се диагностицира при възрастни пациенти, главно при жени.

Причини и видове

На първо място, това е генетична предразположеност.

Нараняванията на главата могат да причинят образуване на аневризма.

В риск - пациенти, които употребяват алкохол и наркотици. Да провокира появата на аневризма може да пуши.

Багуларната аневризма може да се появи поради следните заболявания:

1. Мозъчни тумори;
2. В 90% от случаите развитието на патология се причинява от атеросклероза на съдовете;
3. Киста на бъбреците;
4. Хипертония.

Това се случва поради патологични промени в стените на кръвоносните съдове. Кръвта започва да се натрупва в получената "торба". Стените на съда се изтъняват и при следващата хипертонична криза избухват.

Бабуларната мозъчна аневризма е опасна, защото може да причини хеморагичен инсулт или дори да причини смъртта на пострадалия при разкъсване.

В зависимост от мястото на произход се разграничават следните видове:

• Аневризма на външната артерия. Този вид патология е рядък;
• Каротидната артерия има два клона в черепа. Именно на тези вътрешни отдели най-често се среща аневризма.

симптоми

Симптомите, които съпътстват началото и растежа на артериалната аневризма, често са подвеждащи както за пациента, така и за лекаря. Аневризма объркана със сърдечни заболявания, стомашно-чревни проблеми. Понякога пациентът не отива при лекаря, мисля, че има само хронична умора.

Въпреки това, съществуват редица симптоми, които показват патологията на съдовете на вътрешната артерия:

1. Пациентът е измъчван от чести главоболия и безпричинно гадене;
2. Настъпва непоносимост към ярка светлина;
3. Визията намалява, може да се получи разделено изображение;
4. Често замаяност;
5. Слухът се влошава;
6. Постоянна умора и намалена производителност.

Доста често срещана ситуация е, когато човек научи за заболяването си късно, когато се появят симптоми на разкъсана сакурална аневризма, когато болестта не може да бъде пренебрегната. Кръвоизливът е съпроводен с остра болка на мястото на скъсване на стените на сънната артерия, загуба на съзнание и парализа на различни части на тялото.

Затова е толкова важно да се диагностицира и започне лечението на „бомба със закъснител“ - сакуларна аневризма на вътрешната артерия на мозъка.

Диагностика на заболяването

Тъй като при малка аневризма почти няма симптоми, заболяването се открива най-често случайно по време на прегледите, предписани за други цели. Или се открива след разкъсване на съдовата стена на вътрешната артерия.

Каква е опасността от сакуларна аневризма?

• Съществува риск от кръвоизлив при разкъсване. Кръвта се излива или в субарахноидалната област, или в медулата, причинявайки хеморагичен инсулт;
• Стягането на стените на съдовете на вътрешната артерия може да забави кръвоснабдяването на мозъка, причинявайки вазоспазъм;
• Развитие на хидроцефалия (натрупване на течност в гръбначно-мозъчната система на мозъка).

Съвременната диагностика включва следните процедури:

1. Ангиография - използването на рентгенови лъчи за получаване на серия от изображения. Позволява ви да идентифицирате патологията на вътрешната артерия на мозъка. Проучването предоставя информация за състоянието на съдовете на мозъка, степента на тяхното разрушаване, точното местоположение на аневризма или разкъсан съд. Ангиографията се извършва в рентгенови помещения с използване на малко количество специална субстанция, която ви позволява да вземате рентгенови лъчи на аневризма;
2. КТ - оперативен диагностичен метод. Компютърната томография на мозъка се предписва предимно за съмнение за разкъсване на сакуларната аневризма. С помощта на КТ е възможно да се установи дали кръвта е проникнала в медулата. За процедурата лекарят може да влезе в кръвта контрастиращи вещества;
3. MRI предоставя подробна и пълна информация за наличието на аневризма или на хеморагия;
4. Прием и анализ на гръбначно-мозъчната течност за откриване на кръв в него. Процедурата се извършва, ако се подозира руптура на аневризма.

лечение

В началния стадий на заболяването ще помогне лечението с лекарства, които разреждат кръвта и укрепват стените на съда на сънната артерия. Лечението се предписва само от лекар, когато е подложен на пълен преглед на пациента. Витамините, съдържащи ацетилсалицилова киселина, също се предписват за предотвратяване на атеросклероза.

Получената сакулова аневризма на мозъка се третира само чрез операция за отстраняване на опънатата част на съда.

Има два вида лечение на сакуларна аневризма чрез операция:

1. Подрязване (трепанация на черепа). Операцията се извършва чрез отворен достъп до съдовете на мозъка. Традиционното лечение с клипинг постепенно се замества от по-малко травматичната “ендоваскуларна”;
2. Ендоваскуларна емболизация на сакуларна аневризма. Катетър се вкарва в бедрената артерия на крака и се пренася през кръвния поток в каротидната артерия на мозъка до центъра на лезията. След това в кухината на аневризма се вмъква тънка нишка - “спирала”. Той запълва чантата, блокирайки притока на кръв в него. По този начин се намалява вероятността от разкъсване на вътрешната артерия. Успехът на такова лечение според статистиката е до 98% от случаите.

Съдовият хирург преди операцията за отстраняване на аневризма трябва да предупреди за опасностите от операциите на съдовете на сънната артерия:

1. Първо, това е голяма вероятност за неуспешна операция. Рискът от смърт с открити манипулации по стените на кръвоносните съдове достига 15%. Заболяването може да бъде утежнено от сърдечна недостатъчност, в който случай операцията е нежелана;
2. Лекарят трябва да предупреди за възможни усложнения при лечението на сакуларна аневризма на вътрешната артерия, а именно:

• Зрително увреждане, ако аневризма е разположена в офталмологичния сектор на мозъка;
• В рамките на шест месеца след лечение с операция съществува риск от инсулт;
• В случай на голяма загуба на кръв, пациентът може да изпита хеморагичен шок.

1. При пациенти в напреднала възраст лечението на сакуларна аневризма с хирургическа намеса се извършва само в случай на разкъсване. Също така не се изисква хирургична намеса при липса на изразени симптоми на заболяването. Въпреки това, трябва да се помни, че в 80% от случаите, с разкъсана мозъчна аневризма, пациентите без хирургично лечение умират.

Аневризма на стомашна артерия се лекува само чрез операция. Лечението по други начини дава само отлагане на скъсването на съда.

Аневризма не е присъда

Багуловата аневризма на мозъка се формира през годините. Ето защо е възможно да се предотврати появата му чрез промяна на стила на живота си във времето.

С генетична склонност към образуване на аневризми, е необходимо да се елиминират факторите, водещи до повишаване на кръвното налягане и да се направят следните промени в живота ви:

1. Спрете да пиете и пушете;
2. Контролирайте диетата си - заменете пушените и мазни храни, червеното месо с пресни зеленчуци и плодове;
3. Наблюдавайте нивата на холестерола;
4. Правете спорт.

За да се подобри тонуса на кръвоносните съдове и да се предотврати появата на аневризми, могат да се използват народни средства, но само след консултация и получаване на разрешение от лекаря, тъй като някои от тях могат да неутрализират действията на традиционните лекарства.

Ами повишаване на тонуса на кръвоносните съдове отвари от глог, копър, арония и дива роза.

Редовният прием на тинктура от прополис също ще спомогне за увеличаване на еластичността на съдовете. Тя се готви просто. Вземете 10 грама прополис в половин литър водка, настоявайте в тъмно място за десет дни. Тинктура се препоръчва да се вземат по 1 чаена лъжичка. всеки ден преди хранене.

По този начин, сакуларна аневризма на мозъка е изключително опасна болест. Трябва да внимавате за собственото си здраве, да преминавате редовни диагностични изследвания и да изключвате фактори, водещи до патологични промени в кръвоносните съдове.

Характеристики на сакуларна аневризма

Церебрална (церебрална) аневризма - изпъкване (подуване) на слабата точка на кръвоносен съд поради увреждане на стените му. Bagular аневризма - вътречерепна аневризма под формата на торбичка. Най-често церебралната аневризма не показва никакви симптоми и остава незабелязана до прегледа. Но понякога се счупва, освобождавайки кръвта в черепа и причинявайки неприятни симптоми и ефекти, включително удар.

Видове аневризми

Местоположението и кои съдове засягат

• Сърдечната (сакуларна) аневризма е доста често срещан вид аневризма и съставлява около 80-90% от всички интракраниални аневризми, причината за субарахноидалното кръвоизлив (SAH). Такава аневризма прилича на зрънце (тя често се нарича „зрънце“), гломерула или торбичка, която може да се образува по артериалните разклонения и клони на големи артерии в основата на мозъка (кръг на Уилис);
• Аневризма с форма на вретено е по-рядко срещан тип. Прилича на издутина в артериалната стена от двете страни на артерията или кръвоносен съд, който се разширява във всички посоки. Аневризма на вретеновидната форма няма стъбло и рядко се разкъсва.

Вътрешните каротидни артерии снабдяват предните области, а гръбначните артерии - задните области на мозъка. След преминаване през черепа, дясната и лявата гръбначни артерии се съединяват, за да образуват главната артерия. Основната и вътрешната сънна артерия са свързани помежду си в пръстен в основата на мозъка, който се нарича кръг на Уилис. Аневризми на мозъчни съдове се случват в клоновете на големи съдове, но могат да се развият и в малки прегради, разположени са както в предната част на мозъка (предна циркулация), така и в задната част (задната циркулация). Заболяването може да засегне някоя от мозъчните артерии:

Багуларните аневризми се разделят на няколко вида в зависимост от местоположението:

• Аневризма на мозъчната артерия - прилича на издутина или малка топка в кръвоносен съд, която прилича на зрънце или торбичка, висяща на стъблото;
• Вътрешната каротидна артерия - слабо място в каротидната артерия провокира издуването на отделна зона;
• Предна съединителна артерия - този тип сакуларна аневризма е асимптоматична до разкъсване, понякога причинява нарушения на паметта или дисфункция на хипоталамуса.

Повечето интракраниални сакуларни аневризми са верни (вътрешната стена изпъкна). Те се състоят от плътно жълтеникаво (закалено) влакно с мускулна стена. С нарастването на аневризма тя може да промени формата си, а вътре в нея да се развият тромби, в който случай се случва неговото разкъсване.

Размер на сакуларни аневризми:

• Малък - по-малък от 5 mm;
• Средна - 6-15 mm;
• Голям - 16-25 мм;
• Гигант (най-често се намира във вътрешната сънна артерия) - повече от 25 mm.

Симптоми и признаци

Bagular аневризми обикновено се откриват по време на прегледа на пациента за друго състояние. Симптомите се появяват на фона на неговото разкъсване, но понякога могат да бъдат причинени от растеж на налягане или аневризма. Най-честият признак на руптура е силно главоболие. По-долу е даден списък на възможните симптоми:

• Зрителните дефекти (замъглено замъглено виждане, двойно виждане) са свързани с наличието на аневризма на вътрешната сънна артерия;
• Лицева болка (в областта на клепачите / челото), силна болка, свързана с появата на предната комуникационна артерия;
• Фокални неврологични симптоми;
• припадъци;
• Безсъние (чест симптом на фона на каротидна аневризма);
• Припадък или припадък;
• Слабост или изтръпване на част от тялото;
• виене на свят;
• конвулсии;
• Объркване в мисли или психични смущения;
• Гадене и / или повръщане;
• Сърдечна аритмия, тахикардия;
• Болка в шията;
• Разпръснати зеници, неволно увиснали клепачи;
• фоточувствителност;
• Задух;
• Симптоми на инсулт (загуба на реч, миризма, мускулна парализа от едната страна на тялото или други дефекти в движението);
• Аневризми на каротидната артерия могат да причинят промени в костите на черепа, което може да се види ясно по време на изследването.

Много фактори определят вероятността от кървене сакуларна аневризма, която все още не е избухнала - те включват: размер и местоположение. Малки сакулозни аневризми, които са еднакви по размер, е по-малко вероятно да кървят от големи, неправилни форми - през които кръвта започва да прониква в субарахноидалното пространство (кухината между мембраните на мозъка и гръбначния стълб, напълнена с течност). Това явление се нарича "субарахноидален кръвоизлив", неговите симптоми, в зависимост от обема на кръвта, са както следва:

• Рязко и силно главоболие продължава от няколко часа до 2-3 дни (остра и след това болка в болка е придружена от спукване на аневризма на предната комуникационна артерия);
• Запушване, замаяност;
• Сънливост, кома;
• Кръвоизливът на аневризми на вътрешната каротидна и предна съединителна артерия винаги е съпроводен с намаляване на зрението.

Това явление се нарича "хеморагичен инсулт". Симптомите включват:

• Слабост, изтръпване, парализа на долните крайници;
• Проблеми с речта или разбирането на други хора;
• Зрителни проблеми (при наличие на сакуларна аневризма на вътрешната сънна артерия);
• Припадъци, конвулсивен синдром.

диагностика

• Ангиография. Минимално инвазивен метод, който използва специална боя и рентгенови лъчи, за да се определи степента на оклузия на артерията / съда в мозъка, да се идентифицират патологии в каротидните или предните съединителни артерии, за да се провери притока на кръв за наличието на кръвни съсиреци. Церебралната ангиография най-често се използва за идентифициране или потвърждаване на проблеми с кръвоносните съдове в мозъка и за диагностициране на церебрални аневризми, васкулит, причини за инсулт, васкуларни малформации;
• Анализ на цереброспиналната течност. Тестът може да се използва за разпознаване на широк спектър от заболявания и състояния, засягащи мозъка: менингит, енцефалит, кървене (кръвоизлив) в мозъка, автоимунни заболявания, тумори, ако се подозира някакъв вид аневризма, включително сакуларна аневризма. Анализът се извършва чрез спинална пункция. По-рядко срещани методи за вземане на проба са: пункция, камерна пункция, байпас;
• Компютърната томография (КТ) е неинвазивен метод, който позволява откриване на сакуларна аневризма и кръвоизлив. Рентгеновите изображения се формират под формата на двуизмерна секция на мозъчната секция. КТ ангиографията е придружена от въвеждането на контрастен агент на пациента, за да се получат ясни, подробни снимки на кръвообращението в артериите на мозъка, където аневризмата е най-често срещана, - вътрешна каротидна и предна съединителна;
• Транскраниалният доплеров ултразвук - звуковите вълни се предават през мозъчната тъкан, след което се отразяват от движещите се кръвни клетки в съдовете, позволявайки на радиолога да изчисли тяхната скорост. Този метод е широко използван за подробно изследване на кръвообращението в артериите (също и по време на операции на мозъка);
• Магнитно-резонансна томография (MRI). Генерираните радио вълни и магнитното поле се използват за снимане на мозъка. Магнитно-резонансната ангиография (MRA) показва детайлни изображения (2- и триизмерни) на напречните сечения на мозъка и съдовете. И двата метода са важни за определяне вида на аневризма и за откриване на кървене.

лечение

• Хирургично лечение на големи / гигантски и симптоматични аневризми включва ендоваскуларна интервенция или подрязване на аневризма (противопоказано при пациенти, които могат да се счупят по време на поставянето на клипове);
• Терапията на малките аневризми е спорен въпрос. Сърдечни аневризми, по-малки от 7 mm, рядко се разкъсват (най-често в резултат на субарахноидален кръвоизлив), в който случай може да реши един лекар.

Подготовка за операция

Включва извършването на всички изброени по-горе тестове за диагностициране на аневризма и гладно преди операция в продължение на 12 часа (не можете да пиете вода). И още:

• Преди операцията лекарят ще провери нивото на вътречерепното и кръвното налягане;
• Хипертонията е противопоказание за операция;
• Забранено е приемането на диуретици.

Хирургична интервенция

Нека разгледаме по-отблизо всеки метод:

• Лекарствена терапия / консервативно лечение. Малки, невзривени аневризми, които не създават проблеми, може да не се нуждаят от лечение, ако не растат и са безсимптомни. В този случай е важно ежегодно да се подлага на пълен преглед на мозъка и постоянно да се следи кръвното налягане, холестерола. На пациента се предписват антиеметични и анестетични лекарства (за облекчаване на симптомите, ако има такива), лекарства за регулиране на кръвното налягане (с повишено систолично налягане, има риск от разкъсване или растеж на аневризма), антиепилептични лекарства (ако съществуват конвулсивни нарушения) и блокери на калциевите канали (за регулиране на налягането), с изключение на риска от инсулт);
• Неврохирургия. На пациента може да се препоръча отворена микрохирургия. Това е инвазивен хирургичен метод, който се извършва под обща анестезия. Хирургът извършва трепанинг на черепа, отваря се дура матер и аневризма внимателно се отделя от близките тъкани, след което лекарят поставя хирургическа скоба (обикновено титанов клипс) около основата на сакуларната аневризма (подрязване на аневризма). Скобата изключва аневризма, хирургът извършва пункцията и премахва кръвта. След операцията (която продължава 3-5 часа) пациентът се показва в болница от четири до шест дни. Пълното възстановяване обикновено отнема от няколко седмици до месеци;
• Ендовазална хирургия. В зависимост от размера и местоположението на сакуларната аневризма и възрастта на пациента, този метод може да бъде избран. Това е минимално инвазивна процедура, която не изисква отваряне на черепа (трае 1-1,5 часа), по време на което катетърът (предварително поставен в бедрената артерия на пациента) се насочва през кръвоносните съдове към аневризма. След това хирургът вмъква внимателно микрокатолите (спирали) в катетъра (катетъра), които запушват кухината на сакуларната аневризма, спиралите действат като механична бариера за кръвния поток, така че аневризма е изключена. Престоят в болницата след процедурата е между един и два дни. Възстановяването след операцията отнема от пет до седем дни. На фона на операция, при наличие на кървене, хоспитализацията може да продължи от една до четири седмици, в зависимост от здравословното състояние на пациента;
• Рядко се използва за укрепване на стените на аневризма. Нейните парцели се третират със специализирана марля, което води до втвърдяване на черупката. Този метод се използва рядко поради чести рецидиви на кръвоизлив.

Прогноза на заболяването

Разкъсването на сакуларна аневризма е причина за фатален изход, интрацеребрален кръвоизлив, хидроцефалия и може да доведе до краткотрайни / постоянни мозъчни увреждания. Последиците за пациентите, чиято аневризма се спуква, зависят от общото здравословно състояние, възрастта, съществуващите неврологични състояния (абсцес, интракраниална хипертония), местоположението на аневризма, тежестта на кървенето, интервала от време между пролуката и посещението на лекар. Около 40% от хората с руптура умират в рамките на 24 часа, други 25% умират от усложнения в рамките на шест месеца. Ранната диагностика е важна. Важно е да бъдете бдителни, когато откривате първите признаци на скъсване. Хората, търсещи медицинска помощ преди руптурата на аневризма, имат по-високи нива на преживяемост от тези, които пренебрегват симптомите на болестта. 40-50% от пациентите се връщат към нормалните си дейности след операцията.

Като цяло, прогнозите са положителни, според клиниката в Бостън, САЩ * 50-80% от всички аневризми не се разкъсват през живота на човека.

предотвратяване

Състои се в ранната диагностика на заболяването, след което се предписва подходящо лечение. Като цяло, пациент, който знае за наличието на аневризма, си струва:

• Избягвайте емоционален стрес, пренапрежение;
• Спрете да пиете и пушете;
• Наблюдавайте кръвното налягане и холестерола;
• Ежегодно се подлага на пълен преглед на мозъка;
• Придържайте се към здравословна балансирана диета (изключете пикантни, мазни, пържени храни, яжте повече пресни плодове и зеленчуци);
• Включете в ежедневната диета витамини, които укрепват стените на кръвоносните съдове.

Фузиформна сакуларна аневризма

* GCS score - брой точки по скалата на кома в Глазгоу.

Тези скали имат сравнително тясна връзка.

В момента се вземат следните критерии за подбор на пациенти за операция в острия стадий на руптура на аневризма.

• В I-P етапа, според Hupt и Hess, операцията е показана независимо от периода, който е преминал след кръвоизлив.

• В етап I-IV, според Hupt и Hess, основният критерий при определяне на показанията за операция става показател за динамиката на ангиоспазъм: пациентите с умерен или регресивен спазъм могат да бъдат оперирани с много благоприятен изход. Препоръчително е да се въздържате от операция на пациенти

Етап IV с признаци на нарастващ или изразен ангиоспазъм, тъй като рискът от животозастрашаващи усложнения е по-висок от риска от повтарящи се кръвоизливи.

Най-трудно е да се определят показанията за операция при пациенти с ІІІ стадий при наличие на признаци на нарастващ или изразен ангиоспазъм.

Активната хирургична тактика при тези пациенти изглежда по-подходяща, но въпросът за показанията за операция трябва да бъде решен, като се вземат предвид всички фактори във всеки отделен случай.

• В етап V на Hupt и Hess хирургичната интервенция е показана само за пациенти с големи интрацеребрални хематоми, които причиняват изкълчване на мозъка. Операцията се извършва по здравословни причини и може да се ограничи само до отстраняване на хематома.

При масивно интравентрикуларно кръвоизлив е показано налагането на външен вентрикуларен дренаж.

При големи и гигантски аневризми с псевдотуморен ход показанията за операция зависят от клиничната картина на заболяването, местоположението и анатомичните особености на аневризма. Възрастта на пациента и наличието на съпътстващи соматични заболявания също са от значение.

При случайни аневризми все още няма ясна представа за валидността на хирургичните интервенции. Смята се, че е необходимо да се работи при пациенти с аневризми по-големи от 7 mm. Показанията за операция стават по-категорични с увеличаване на аневризма, както се наблюдава и със семейната чувствителност към кръвоизлив (случаи на кръвоизлив от аневризма при близки роднини).

Принципи на консервативно лечение на пациенти с артериални аневризми в предоперативния период

В студения период на заболяването не се изисква специално лечение преди операцията.

В острия период на кръвоизлив преди операцията са необходими строга почивка на леглото, мониторинг на кръвното налягане, електролитен състав на кръвта и дневен ТХД. Медикаментозно лечение е използването на успокоителни, аналгетични лекарства, ако е необходимо - антихипертензивно и леко диуретично лечение. Не се препоръчва да се предписват антифибринолитици, тъй като те не предотвратяват повтарящи се кръвоизливи, а влошават мозъчната исхемия и допринасят за развитието на асероптативна хидроцефалия. Лечението на пациенти в етап III-V според Hupt и Hess трябва да се извършва в отделения за интензивно лечение или в интензивното отделение. Необходима катетеризация на централната вена, мониторинг на кръвното налягане (систолично налягане не трябва да е по-висока от 1 20-150 mm Hg), сърдечен ритъм, воден и електролитен баланс, осмоларност на кръвта, оксигенация на кръвта с навременна корекция на произтичащите нарушения. При недостатъчно дишане пациентът трябва да бъде прехвърлен на IBL. В редица клиники, пациенти със сериозно състояние са инсталирани в камерна или субдурална трансдюсер, за да контролират вътречерепното налягане и провеждат адекватна дехидратационна терапия (манитол). За предпазване от ангиоспазъм се предписват блокери на калциевите канали (нимодипин) като непрекъсната инфузия или таблетки. Лекарствата са по-ефективни, ако започнете да ги прилагате преди развитието на вазоспазъм. При вече разработен спазъм, блокерите на калциевите канали не го елиминират, но резултатът от заболяването е малко по-добър, което може да се дължи на техния неврозащитен ефект. При назначаването на калциеви блокери трябва да се знае, че те могат да доведат до значително намаляване на кръвното налягане, особено когато се прилага интравенозно.

анестезия

Директни хирургични интервенции за аневризми се извършват под обща анестезия.

Предоперационна подготовка

При оценка на пациента преди операцията, специално внимание трябва да се обърне на състоянието на метаболизма на водата и електролитите, нивото и стабилността на кръвното налягане, обема на циркулиращата кръв, хипертермията, нивото на вътречерепното налягане и наличието на спазъм на базалните артерии на мозъка.

Хиповолемия в острия стадий на субарахноидален кръвоизлив се наблюдава в почти 50% от случаите, най-често при пациенти на етап IV-V по скалата Хънт и Хес. Намаляването на обема на циркулиращата кръв допринася за развитието или влошаването на церебралната исхемия. Попълването на обема на циркулиращата кръв се извършва с кристалоидни и колоидни разтвори. Критериите за приемлив обем на циркулиращата кръв са централното венозно налягане от поне 6-7 cm и хематокрита от 30%.

При 50-100% от пациентите в острия стадий на руптура на аневризма, ЕКГ промени (най-често отрицателна Т вълна и депресия на ST сегмента. Това е следствие от освобождаването на катехоламини в острия период на субарахноидален кръвоизлив. Промените в ЕКГ не са свързани с повишен риск от интраоперативни усложнения, те не се разглеждат причина за отмяна на операцията.

Артериална хипертония - показание за медицинска корекция на кръвното налягане над 150-160 mm Hg. Чл., Тъй като високото кръвно налягане може да предизвика повторно кръвоизлив от аневризма. Намаляването на кръвното налягане трябва да бъде ограничено, тъй като рязкото намаляване може да влоши церебралната исхемия, особено в условията на интракраниална хипертония и ангиоспазъм. Хипотензивната терапия може да се започне само с нормализиране на обема на циркулиращата кръв. Трябва да се избягва употребата на диуретици и дългодействащи лекарства.

Провеждане анестезия

От анестезиологичните техники, които са често срещани в Русия, комбинацията от пропофол и фентанил се счита за най-оптимална за операции за артериални аневризми.

Възможно е също така да се проведе операция при условия на невролептична алгезия.

Основните задачи на анестезиолога по време на операцията са следните.

• Контрол и необходима корекция на кръвното налягане - предупреждение за повишаването му по време на интубацията, временно намаляване, ако е необходимо, с освобождаване на аневризма или кървене.

• Създаване на благоприятни условия за операцията (осигуряване на релаксация на мозъка в рамките на наличните граници).

• Защита на мозъка от исхемия, особено в случаите, когато е необходимо да се прибегне до временно подрязване на артериите или контролирана артериална хипотония.

Предпоставка за изпълнение на тези задачи е мониторинг на основните функции на тялото и състоянието на мозъка: пулсова оксиметрия, 3-оловна ЕКГ, неинвазивно и инвазивно измерване на капнографията на кръвното налягане, почасова диуреза, измерване на централната телесна температура.

За да се предотврати рязко повишаване на кръвното налягане по време на ларингоскопия и трахеална интубация след дезактивиране и 3 минути преди интубацията, се прилагат високи дози опиоиди (например, фентанил 5-10 µg / kg) или се използва по-ниска доза фентанил (4 mg / kg) в комбинация с инфузия на нитроглицерин. (тази комбинация може да се използва само при липса на интракраниална хипертония).

За да се осигури адекватна перфузия на мозъка, кръвното налягане се поддържа в горната граница на нормата. Ако кръвното налягане първоначално се повиши до умерено високи стойности (систолично кръвно налягане 150-160 mm Hg), то тогава не трябва да се намалява. По време на операцията може да е необходимо рязко да се намали или повиши кръвното налягане. За понижаване на кръвното налягане се използва натриев нитропрусид или нитроглицерин като интравенозна инфузия и те също прибягват до болусно приложение на краткодействащи анестетици (например, пропофол).

Най-често контролираната хипотония е показана за интраоперативно разкъсване на аневризма, когато може да се наложи да се намали средното BP до 50 mmHg за кратко време. И още по-ниско. За повишаване на кръвното налягане се използват фенилефрин, ефедрин и допамин. Тези препарати се използват също за засилване на кръвния поток в случай на временно съсирване (в последния случай систоличното кръвно налягане се увеличава с 20-25 mm Hg).

За да се намали ретракционната травма и да се осигури достъп до аневризма при състояния на мозъчен оток и вътречерепна хипертония, е необходимо да се осигури релаксация на мозъка. Това се постига чрез дрениране на течност и въвеждане на манитол. По време на лумбалната пункция и поставянето на дренаж не трябва да се допуска едностранно отстраняване на голям обем гръбначно-мозъчна течност, тъй като това може да доведе до намаляване на вътречерепното налягане и разкъсване на аневризма. Инсталацията на лумбалния дренаж е противопоказана при интрацеребрален хематом с голям обем. Дренажът не се отваря до отварянето на дура матер. За да се намали интракраниалното налягане, може да се използва 20% разтвор на мани тол в доза от 0.5-2 g / kg, инжектира се за 30 минути 1 час преди отваряне на твърдата мозъчна обвивка, така че да не предизвиква значителни колебания в вътречерепното налягане. Употребата на манитол е противопоказана при осмоларитет над 320 mosmol / l.

Методи за интраоперативна защита на мозъка срещу исхемия включват умерена хипотермия (33,5-34 ° С), използване на барбитурати, поддържане на кръвното налягане при горната граница на нормата и увеличаване на 20-30 mm Hg. над оригинала по време на временното подрязване на артерията, която носи аневризма.

В края на операцията пациентът бързо се събужда. Пациенти с първоначално тежко състояние (IV-V етап според Hunt и Hess), както и с усложнения по време на операцията, се оставят на вентилатора и се прехвърлят в интензивното отделение.

Достъп до аневризми

Предлага се с аневризми на предните деления на кръга на илизиева

Най-широко разпространеният птерионен достъп, прилаган към аневризми, внимателно е проектиран М. Ясаргил. С достъп, като правило, ширината на Силвиус е широко отворена, което значително намалява необходимостта от тракцията на мозъка.

За достъп до аневризми на предната съединителна артерия, бифронтален достъп О. Пул) и предния интер-полусферен подход О. Сузуки).

При аневризми на каротидно-офталмологичния сегмент, pterional достъпът се допълва от резекция на костните структури на основата на черепа - предния наклонен процес и покрива на канала на зрителния нерв. В някои случаи се наблюдават индикации за орбитозигомен достъп.

Предлага се в аневризми на задните дивизии на кръвоносния кръг и вертебробусуларна система

За да се приближат до аневризмите на задните сегменти на кръга на Уилис и горната трета на базиларната артерия, заедно с периферните, да се използва темпоралната област с разреза на тенториалната дъска, описана от Ch. Дрейк през 1961

За аневризми на средните и проксималните трети базиларни артерии се използват преден и заден транспирамидален достъп с екстрадурална резекция на съответните части от темпоралната костна пирамида.

Аневризми на гръбначните артерии и техните клони са изложени чрез парамедианен или така наречен екстремен латерален достъп.

Основни принципи на аневризмата

За успешно спиране на аневризма, трябва да бъдат изпълнени следните важни условия.

• Изхвърляйте по цялата артерия, върху която се намира аневризма. Това позволява, ако е необходимо, временно да се спре притока на кръв в него чрез налагане на подвижни скоби.
• Разпределението на аневризма трябва да започне с нейната цервикална част, където стената на аневризма е по-силна. В повечето случаи това е достатъчно, за да изключите аневризма с прикрепения към врата клипс.
• При дисекция на аневризми, околните сраствания трябва да се разрязват по остър начин, за да се предотврати сцеплението и разкъсването на аневризма.
• Когато се изолират аневризми, потопени в медулата (аневризми на предната съединителна и средна мозъчна артерия), препоръчително е да се ресетулира медулата в съседство с аневризма, като се държи на нея мембраната на пиала, това помага да се предотврати руптурата на аневризма.
• Когато се разпределят аневризми с широк врат или със сложна конфигурация, за да се намали рискът от руптура, е препоръчително да се прибегне до временно подрязване на носещата артерия.

Временно подрязване на надбъбречните артерии

По време на операциите по аневризми може да се приложи временно подрязване на съдовете. Това е най-ефективната мярка за предотвратяване на разкъсване на аневризма на различни етапи на освобождаване и при спиране на кървенето от разкъсана аневризма. За временно клипиране се използват специални меки пружинни клипсове, които на практика не увреждат стената на артерията, а при необходимост могат да се нанасят многократно върху нея (Фиг. 19-16).

Фиг. 19-16. Етапи на подрязване на аневризма с временно изрязване: а - временно прикрепване към вътрешната сънна артерия; б - тунелна скоба на врата на аневризма, временно прикрепване към вътрешната сънна артерия; in - временният клип е премахнат.

Прилагането на този метод е възможно само при наблюдение на функционалното състояние на мозъка чрез регистриране на електрическата активност. Ако се появят признаци на исхемия в областта, снабдена с подрязан съд, временната скоба трябва да бъде отстранена и притока на кръв през съда трябва да бъде възстановен. Продължителността на разрешеното спиране на кръвния поток зависи от състоянието на кръвния поток. Смята се, че е безопасно да се изключи артерията за период от не повече от 5 минути.

За подрязване на аневризма се предлагат голям брой клипове и инструменти за тяхното налагане (държачи на скоби): Язергил, Сузуки, Дрейк и др., Скоби (фиг. 19-17).

Фиг. 19-17. Хирургически инструменти, използвани за подстригване на аневризми: а - пистолетен държач; б - скоби за временно подрязване на поддържащи съдове; in - постоянни „тунелни“ клипове; g - постоянни клипове с различни конфигурации; d - постоянни микроклипове; д - щипка за щипки.

Това са предимно пролетни клипове, изработени от немагнитни метали, което позволява използването на ЯМР в следоперативния период. Клипсите се различават по размер, степен на кривина, сила на компресия. Във всеки случай изберете клип, който е най-подходящ за изключване на аневризма.

Смята се за оптимално да се изключи аневризма с щипка, прикрепен към врата директно в носещата артерия.

С аневризми с широк врат, понякога трябва да използвате няколко клипа (фиг. 19-18).

Фиг. 19-18. Три клипа (показани със стрелки) върху тялото и шията на голямата аневризма на вътрешната сънна артерия.

Размерът на шийката на матката може да бъде намален чрез биполярна коагулация. в някои случаи е възможно да се спре притока на кръв в аневризма, като се припокрие клипът върху тялото.

След подрязване на аневризма е препоръчително да се пробият стените му и да се аспирира кръвта от нейната кухина. При срутена аневризма е по-лесно да се оцени ефективността на подрязването и се гарантира, че всички съдове, съседни на аневризма, са запазени. Ако е необходимо, позицията на клипа може да бъде променена.

При тромбоза на кухината на аневризма е невъзможно да се извърши ефективно подрязване преди отстраняване на кръвните съсиреци. За да се постигне това, временно изключете притока на кръв в носещата артерия, налагайки клипове върху него проксимално и дистално на аневризма. Отворена е кухината на аневризма, отстранен е тромб и е извършено изрязване на срутената аневризма.

Други методи за директни операции върху аневризма

Някои аневризми, като аневризми, които представляват дифузно разширение на артерията, не могат да бъдат изключени от циркулация чрез подрязване. В тези случаи могат да се използват следните методи за предотвратяване на разрушаването им.

• Укрепване на стените на аневризма. Обикновено за тази цел се използва парче хирургична марля, в която се обвива аневризма. Марлата провокира развитието около аневризма на силна съединително тъканна капсула. Сериозен недостатък на този метод е реалният риск от кървене от аневризма през първите следоперативни дни.
• Изключване на артериалната аневризма. Прекратяването на притока на кръв в съда може да се постигне чрез проксимално подрязване на артерията или подстригване от двете страни на аневризма (операция "капан" - улавяне). Такива операции могат да се извършват само при условие на развит кръвен поток, който осигурява пълна мозъчна перфузия в областта на васкуларизацията на артерията, която е изключена.

Понякога, за да се подобрят условията на кръвообращението, се извършват допълнителни операции - те създават анастомози между мозъчните съдове (клони на средната мозъчна артерия) и клоните на външната сънна артерия. Съвременната микрохирургична техника дава възможност за създаване на анастомози между мозъчните съдове, например между предните мозъчни артерии.

Особености на хирургичното лечение на аневризми с различна локализация

Аневризма на вътрешната сънна артерия и нейните клони

При аневризми на каротидната артерия и нейните клони се признава най-добрият достъп.

Аневризми на вътрешната каротидна артерия най-често се откриват на мястото на задната комуникационна артерия. В повечето случаи те имат изразена врата, което улеснява изключването им. При поставянето на клипс, специално внимание трябва да се обърне на факта, че заедно с аневризма, не изключвайте съседна предна вълниста артерия до нея.

Някои трудности са затварянето на каротидните аневризми на мястото на изхвърлянето на орбиталната артерия, тъй като те могат да бъдат покрити с оптичен нерв, разпространен по аневризма. В тези случаи, за да се разкрие по-добре артерията и аневризма, е препоръчително да се ресектира предния косен процес и да се резецират стените на канала на зрителния нерв.

При аневризми на средната мозъчна артерия, често намираща се на мястото на деление на артериите в основните разклонения, операцията, като правило, започва с дисекция на първоначалните деления на силвиевата пукнатина и последователно отделяне на каротидната артерия, след това първоначалните деления на средната мозъчна артерия.

Подобна последователност е важна, защото позволява на пациента временно да подрязва произтичащата артерия, когато аневризмът се разкъса. Разкъсаните аневризми на средната мозъчна артерия често са придружени от образуването на интрацеребрални хематоми. Изпразването на хематом може да помогне за откриване и изключване на аневризма.

Аневризми на предната съединителна артерия се отличават с голямо разнообразие от варианти в зависимост от връзката на аневризма с предната съединителна артерия, симетрията на развитието на предните сегменти на кръга на Уилис, посоката на аневризма.

За планиране на достъпа (включително неговата част) е изключително важно да се проучат всички тези детайли, като се използват възможностите както на класическата ангиография, така и на ЯМР, КТ ангиографията. Когато подрязвате аневризма, трябва да обърнете специално внимание на безопасността на връщащата артерия Гюбнер.

Аневризми на перикалозните артерии принадлежат към групата на сравнително редки аневризми. Тяхната характеристика - честотата на образуване на интрацеребрални хематоми и в сравнение с аневризми на друга локализация - рядко развитие на персистиращи спазми на базалните артерии. При аневризми на тази локализация, най-оправдано е междудвойният достъп с експозиция в началните етапи на сегмента на присадната артерия.

Аневризми на вертебробазиларната система

Операциите, насочени към спиране на аневризми от тази локализация, са категоризирани като най-технически сложни.

Основната група се състои от аневризми на вилицата на основната артерия. За достъп до аневризмите на тази локализация се използват 2 основни подхода - вторичен и субстратен транзиенориален.

При периферния достъп, в началния етап се извършва подготовката на 6-кавиталните участъци на силвиевата пукнатина с освобождаване на супраклиноидния сегмент на вътрешната каротидна артерия. Хирургът осъществява по-нататъшно напредване до разклонението на основната артерия, следвайки задната комуникационна артерия и околумоторния нерв (последният на изхода на мозъчния ствол е разположен между началните участъци на задната мозъчна и превъзхождаща мозъчна артерия).

При ниска локализация на главната артериална бифуркация може да се наложи да се ресектира задния процес.

Най-важният момент от операцията - изборът на шията на аневризма и налагането на клипове. Изключително важно е, заедно с аневризма, перфориращите артерии, простиращи се от задната вентрална повърхност на началните участъци на задните мозъчни артерии, да не се подрязват. Най-голямата от перфорационните артерии е страоталамична, нейната повреда може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

Перфорационните артерии могат да се вместят плътно и дори да растат заедно със стената на аневризма. В трудни случаи, за да се създадат условия за по-пълна дисекция, е оправдано временното подрязване на главната артерия.

Канадският неврохирург Чарлз Дрейк, който има най-голям опит в лечението на аневризми на вертебробазиларната система, разработи субтенториален подход за дисекция на тенториалното дъно за излагане на аневризми на вилицата и горната трета на главната артерия. През последните години са предложени редица базални подходи с резекция на отделни участъци от темпоралната костна пирамида, което значително разширява възможностите за излагане на базиларни аневризми, вертебрални артерии и техните клони.

Аневризми на вертебралната артерия най-често се локализират на мястото на изпускане на задната долна мозъчна артерия, много по-рядко при сливането на вертебралните артерии.

Положението на аневризмите на устата на задната долна мозъчна артерия е изключително променливо, което съответства на вариабилността на оттеглянето на съда от гръбначната артерия.

Основната задача при изключване на аневризми от тази локализация е да се запази кръвния поток в задната долна мозъчна артерия, тъй като спирането му води до тежки нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол.

За достъп до аневризми на вертебрални артерии, като правило се използва парамедиен достъп с частична резекция на ръката на атласа.

Ако е невъзможно да се закрепи шийката на аневризма, изпълнете операцията PROK 'максимално изрязване на гръбначната артерия под изхвърлянето на долната част на гръбначния мозък артерия.

Големи и гигантски аневризми

Изключването на големи (> 1 см в диаметър) и особено на гигантски (> 2,5 см) аневризми е особено трудно поради честото отсъствие на шийката на матката, отклоняване на функционално важни съдове от аневризма и честа тромбоза на тяхната кухина. Всичко това прави подрязването на такива аневризми трудно и често невъзможно.

Най-честата локализация на такива аневризми е инфраклиноидните и офталмологичните части на вътрешната каротидна артерия. За изключване на големи и гигантски аневризми, често е необходимо да се прибягва до изключване на водещата артерия, ако има надеждни признаци на адекватно кръвообращение.

Ефективното подрязване на такива аневризми често е невъзможно без отваряне на кухината на аневризма и отстраняване на кръвни съсиреци. За да се поддържа притока на кръв през носещата артерия, понякога е необходимо да се образува лумена на съда с помощта на специални тунелни скоби. В случай на гигантски аневризми на вътрешната каротидна артерия, в някои случаи, методът на подрязване на аневризма може успешно да се използва при условия на кръвна аспирация от самата аневризма и от сънната артерия. За целта във вътрешната каротидна артерия се вкарва двулумен катетър от страната на врата, през който един канал се поставя в каротидната артерия за временна оклузия на неговия лумен, а през другата се аспирира кръв.

По-простото решение на проблема е да се изключи балон с вътрешна каротидна артерия, близка до аневризма. В случай на недостатъчна циркулационна циркулация, предварително се създава анастомоза между повърхностната темпорална артерия и един от клоните на средната мозъчна артерия.

В някои клиники за изключване на гигантски и някои труднодостъпни аневризми, операциите се извършват на "сух мозък" при условия на дълбока хипотермия и кардиоплегия.

Фиг. 19-19. Множествени церебрални съдови аневризми (отбелязани със стрелки): параклиноидна аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, супраклиноидна аневризма на вътрешната каротидна артерия отдясно, две аневризми на средната мозъчна артерия отляво (директна проекция).

Операции за множествена аневризма

Множествените аневризми се откриват в около 30% от случаите (фиг. 19-19). Основната задача е да се идентифицира аневризма, която е причинила кръвоизлив.

На първо място трябва да бъде изключен от кръвния поток.

Възможностите на съвременната хирургия позволяват едновременно изключване на няколко аневризми от един достъп, ако те имат едностранно подреждане.

Освен това, с използването на pterional достъп, е възможно да се изключи някои contralateral аневризми.

Ако състоянието на пациента позволява, препоръчително е да изключите всички аневризми едновременно (от един или няколко достъпа).

Усложнения

Интраоперативни усложнения

Интраоперативното разкъсване на аневризма е особено опасно в началните етапи на операцията, когато хирургът не е в състояние да разкрие получената артерия за временно подрязване. Това усложнение може да направи невъзможно успешното приключване на операцията. Предотвратяването на скъсване е пълноценно управление на анестезията и технически пълно изпълнение на всички етапи на операцията. Един от основните методи за предотвратяване на това най-опасно усложнение е да се използва временно подрязване на адуиращата артерия или временно понижаване на кръвното налягане по време на освобождаването на аневризма.

Изключете важното за кръвоснабдяването на мозъчните съдове. Това може да се случи в резултат на затягане на водещата артерия или нейните клони (включително перфориращи артерии) с клипс. Най-опасно е принудителното спиране на артериите, ако е невъзможно да се спре кървенето от разкъсана аневризма. За интраоперативен контрол на проходимостта на артериите, съседни на аневризма, може да се използва интраоперативна допплерография.

Ако артерията попадне в клипа, последната трябва, ако е възможно, да бъде отстранена и повторно нанесена (фиг. 19-20).

Фиг. 19-20. Подстригване на шията на параклиноидната аневризма на дясната вътрешна сънна артерия (veA) a - според интраоперативната TCD, клоните на щипката стягат предната вълниста артерия (PVA (означена със стрелка);

Постоперативни усложнения

В ранния следоперативен период основните усложнения са свързани с повишаване на ангиоспазъм, исхемия и мозъчен оток при оперирани пациенти в острия период на кръвоизлив (фиг. 19-21), както и с развитието на исхемия при продължително временно отрязване на артериите или тяхното спиране по време на операцията.

Фиг. 19-21. Множествени огнища на исхемия в басейните на предната и средната мозъчна артерия, поради изразения дифузен ангиоспазъм.

Понастоящем не съществуват надеждни методи за предотвратяване и елиминиране на развитите ангиоспазми. След операцията, продължете въвеждането на нимодипин до 10-14-ия ден след субарахноидален кръвоизлив. При изключена аневризма можете да започнете "3H-терапия", включително създаването на артериална хипертония, хиперволемия и хемодилуция. За неговото прилагане се използват вазопресорни, кристалоидни и колоидни разтвори.

Когато се провежда "3H-терапия" или неговите елементи трябва да се придържат към следните принципи.

• Терапията се провежда при условия на мониторинг на основните физиологични показатели и показатели за състоянието на мозъчно-съдовата система. Препоръчително е да се инсталира катетър в белодробната артерия, за да се определи налягането в него, за да се предотврати белодробният оток.
• "3H терапия" не се препоръчва при пациенти с тежък мозъчен оток.
• Кръвното налягане трябва да се увеличава постепенно, максималното систолично кръвно налягане не трябва да надвишава 240 mm Hg, а централното венозно налягане - 8-12 cm вода.
• При хемодилуцията е необходимо да се поддържа хематокрит от поне 30-35%.
• Ако, според TCD, има признаци на разрешаване на ангиоспазъм, терапията трябва да се преустанови постепенно.

За лечение на симптоматичен ангиоспазъм, папаверин може да се прилага интраартериално в комбинация с балонна ангиопластика. Броят на пациентите, при които може да се приложи този метод, е около 10% от оперираните.

За лечение на мозъчен едем се използва предимно манитол, за предпочитане под контрола на вътречерепно налягане, използвайки сензор.

За предотвратяване и намаляване на ефектите от церебралната исхемия се препоръчва използването на антиоксиданти и невропротектори.

Влошаването на състоянието на пациентите може да се дължи на забавеното развитие на хидроцефалия (Фиг. 19-22). В такива случаи е необходимо да се реши въпросът за провеждане на шунтираща операция върху системата за алкохол.

Фиг. 19-22. Постхеморагична хидроцефалия.

ЕНДОВАСКУЛНИ ОПЕРАЦИИ

Ендоваскуларното лечение на аневризми първоначално се осъществява чрез пълнене на кухината на аневризма с вмъкнат балон. През последните години техниката на оклузия на аневризма, използвайки подвижни микроспирали, е широко разпространена. В някои случаи, с гигантски аневризми, се използва методът на проксимална оклузия на носител с предварително проучване на кръвния поток.

Изключване на аневризми с отделящи се микрокотли

Микроспиралите се състоят от волфрам или платина. Те имат различен диаметър и дължина, които се избират в зависимост от размера на аневризма. Спиралата, свързана с тласкача, се подава към аневризма чрез предварително вмъкната микрокатетер, чиято позиция се контролира от ангиография. Има 2 системи за разделяне на спиралата - електролитни и механични.

• В електролитна система намотката е здраво прикрепена към тласкача и е отделена от нея след като спиралата е монтирана в аневризма чрез електролитни средства. В тази система, преди отделянето на микроспирала, можете да промените нейната позиция или да я замените със спирала с различен размер.

• В механичната система спиралата се свързва с тласкача посредством специално приспособление за захващане и сама се отделя в аневризма веднага след напускане на микрокатетъра.

Операцията в повечето случаи се извършва под местна анестезия и невролептична алгезия. Обща анестезия се използва при пациенти с психомоторна възбуда.

Микроспирал с най-голям размер се въвежда първо, за да образува вътрешно-аневризматична рамка. Въвеждат се по-къси микроспирали, за да запълнят централната част на аневризматичната торба вътре в скелета, образувана от първата микроспирала. Когато аневризма е пълна, процедурата е завършена (Фиг. 19-23).

Фиг. 19-23. Изключване на аневризма на главната артериална бифуркация със спирали: a - лявостранна вертебрална ангиография в директна проекция; b - контрол на лявата едностранна вертебрална ангиография в директна проекция (стрелката показва микро-спирали в кухината на аневризма).

Микрокатетерът бавно се отстранява от аневризма. Контролната ангиография, която позволява да се определи пълнотата на спирането на аневризма, се извършва непосредствено след операцията и след 3-12 месеца.

Основното условие за използване на микро-намотки, особено на механични системи, е наличието на тясна врата, когато съотношението на размера на шията и дъното на аневризма е 1: 2. Оптимално размерът на шията не надвишава 4 mm.

Използването на спирали не се препоръчва за малки и големи гигантски аневризми, както и за аневризми с широк шия. Ендовазалната оклузия на аневризма е трудна при тежък ангиоспазъм, особено при аневризми в предната свързваща артерия.

Ендоваскуларните операции с микроспирали са най-подходящи за аневризми, които са по-трудни за пряка хирургична интервенция, особено за аневризми на главните артерии, при пациенти в напреднала възраст с обременен соматичен статус, при пациенти с остра субарахноидална хеморагия, чието състояние не позволява директна интервенция (IV- V етап от Хънт и Хес).

Пълна оклузия на кухината на аневризма с спирали (100%) може да се постигне при приблизително 40% от пациентите. В приблизително 15% от случаите пълното спиране на аневризма е по-малко от 95% от обема му.

усложнения

Интраоперативните усложнения са свързани с разкъсване на аневризма по време на операцията, перфорация на стената на аневризма с спирала, тромбоемболия на клоните на мозъчните артерии от кухината на аневризма, частична или пълна оклузия на поддържащия съд с развитие на мозъчна исхемия.

Постоперативните усложнения непосредствено след операцията са свързани с повишаване на ангиоспазъм и церебрална исхемия по време на операции в острия период на субарахноидален кръвоизлив и с церебрална исхемия в резултат на интраоперативни усложнения.

В дългосрочен период след операцията съществува риск от повторно кръвоизлив с непълно спиране на аневризма. В тази връзка на всички пациенти се препоръчва да контролират ангиографското изследване 6 месеца след операцията и, ако е необходимо, повторна интервенция.

Като цяло, честотата на усложненията, когато аневризмата е изключена чрез спирали, е около 10-15%.

Хирургично лечение на аневризми

Резултатът от лечението на пациенти с артериални аневризми зависи преди всичко от етапа на развитие на заболяването.

При директните операции в студения период смъртността на практика липсва.

Смъртните случаи и тежките усложнения, водещи до инвалидност, се регистрират главно при пациенти с големи и гигантски аневризми, както и при аневризми на вертебробазиларния басейн.

При лечение на пациенти в острия период, постоперативната смъртност в най-добрите клиники варира в рамките на 10%, а общата смъртност, като се вземат предвид пациентите, които не са били оперирани поради висок риск, е около 20%. Последната цифра обаче е значително по-малка от очакваната смъртност при липса на хирургическа намеса.

Сред оцелелите пациенти около 7% остават инвалиди, които се нуждаят от постоянна грижа. В същото време до 80% от пациентите след операцията могат да водят независим начин на живот и около 40% се връщат на работа.

Постоперативната смъртност при преките и ендоваскуларни операции в острия стадий е приблизително същата, а нивото на инвалидност е малко по-ниско по време на ендоваскуларните интервенции.