Хемолитична болест на новороденото

. или: Еритробластоза на плода и новороденото

Симптоми на хемолитична болест на новороденото

Клиничните симптоми зависят от формата на заболяването.

• Едематозна форма (или фетална воднянка) е рядкост.
  • Счита се за най-тежката форма.
  • По правило тя започва да се развива в утробата.
  • Често в ранната бременност има аборти.
  • Понякога плодът умира до края на живота си или се ражда в много тежко състояние с широко разпространен оток, тежка анемия (понижен хемоглобин (боя с кръв, кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв), кислородно гладуване, сърдечна недостатъчност.
  • Кожата на такова новородено е блед, восъчен на цвят. Лице закръглено. Мускулният тонус е рязко намален, рефлексите са депресирани.
  • Значително увеличен черен дроб и далак (хепатоспленомегалия). Коремът е голям, с форма на бъчва.
  • Характерно е общата тъканна едема, понякога с излив (натрупване на течност, която излиза от малки съдове) в коремната кухина, кухини около сърцето (перикарден) и бели дробове (плеврални). Това се дължи на повишената пропускливост на капилярите (най-тънките съдове в тялото) и намаляване на общия протеин в кръвта (хипопротеинемия).
• Анемична форма - това е най-благоприятната форма на потока.
  • Клиничните симптоми се появяват в първите дни от живота на детето.
  • Постепенно прогресира анемията, бледността на кожата и лигавиците, увеличеният размер на черния дроб и далака.
  • Общото състояние леко страда.
• Иктеричната форма е най-често срещаната форма. Неговите основни симптоми са:
  • жълтеница (жълто оцветяване на тъканите на тялото поради прекомерно натрупване на билирубин в кръвта (жлъчен пигмент) и метаболитни продукти);
  • анемия (намаление на хемоглобина (боя с кръв, която пренася кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв);
  • хепатоспленомегалия (увеличен размер на черния дроб и далака).
• Жълтеницата се развива в първите 24 часа след раждането на детето, по-рядко на втория ден, има прогресивен курс.
  • Кожата на такъв пациент има жълт цвят с оранжев оттенък.
  • Видимите лигавици и склерата пожълтяват.
  • Колкото по-скоро се появи жълтеница, толкова по-тежка е болестта.
  • С повишаването на нивото на билирубина в кръвта, децата стават апатични, сънливи; намаляват рефлексите и мускулния тонус.
  • За 3-4 дни нивото на индиректния билирубин (жлъчен пигмент, образуван в резултат на разграждането на хемоглобина и без време за преминаване през черния дроб) достига критична стойност (повече от 300 µmol / l).
  • Появяват се симптоми на ядрена жълтеница (увреждане на субкортикалните ядра на мозъка чрез непряк билирубин):
    • безпокойство;
    • втвърдени мускули на врата (рязко увеличаване на мускулния тонус);
    • опистотонус (конвулсивна поза с остра извивка на гърба, с накланяне на главата назад (наподобява дъга с опора само на задната част на главата и петите), разтягане на краката, огъване на ръцете, ръцете, краката и пръстите);
    • симптом на “залязващото слънце” (движението на очните ябълки е насочено надолу, а ирисът покрива долния клепач). Всичко това е придружено от скърцане и силен вик ("мозъчен" пиърсинг).
  • До края на седмицата, на фона на масивен колапс на червените кръвни клетки, намалява секрецията на жлъчката в червата (синдром на удебеляване на жлъчката) и се появяват признаци на холестаза (стагнация на жлъчката): кожата става зелено-замърсена, изпражненията се обезцветяват, урината потъмнява, а нивото на директния билирубин се увеличава. който е преминал през черния дроб и е безвреден).

форма

причини

Причината за хемолитичната болест на новороденото е несъвместимостта на кръвта на майката и плода, най-често с Rh фактора, по-рядко от груповите антигени (ABO системи) и само в малък процент от другите антигени.

• Резус-конфликт възниква, ако развиващия се плод има Rh-положителна кръв в Rh-отрицателна жена.
• Имунният конфликт в системата ABO се развива в O (I) -групата на кръвта на майката и А (II) или В (III) в плода.
• Детето се ражда болно, само ако майката е била преди това чувствителна (тя вече има повишена чувствителност към кръвните съставки, с които е срещала преди това).
• Резус-отрицателните жени могат да бъдат чувствителни чрез трансфузия на Rh-позитивна кръв дори в ранна детска възраст; спонтанен аборт, особено в случай на предизвикан аборт.
• Най-честата причина за чувствителност (повишена чувствителност на организма към ефектите на всеки фактор на околната среда или на вътрешната среда) е раждането. Следователно първото дете е в много по-благоприятно положение от следващите деца.
• С развитието на конфликта в системата ABO броят на предишните бременности е без значение, тъй като при нормален живот сенсибилизирането (повишена чувствителност към чужди агенти за тялото) към антигени А и В възниква много често (например с храна, с ваксинации, някои инфекции).
• Значителна роля в развитието на хемолитична болест играе плацентата (специален орган, който комуникира между майката и бебето по време на бременност). В случай на нарушение на нейната бариерна функция, преходът на червените кръвни клетки на плода към кръвния поток на майката и антителата на майката към плода се улеснява.
• Заедно с еритроцитите, чуждите протеини влизат в тялото на майката (Rh фактор, антигени А и В).
  • Те причиняват образуването на Rh антитела или имунни антитела (anti-A или anti-B), които преминават през плацентата в кръвния поток на плода.
  • Антигените и антителата се обединяват на повърхността на еритроцитите, образуват комплекси, които ги унищожават (хемолиза на еритроцитите на плода и новороденото).
• В резултат на патологичното разграждане на червените кръвни клетки в кръвта на плода, нивото на индиректния (неконюгиран) билирубин се увеличава и се развива анемия.
• Неконюгираният билирубин има токсичен ефект върху мозъчните клетки, причинявайки значителни промени в тях до некроза.
• При определена концентрация (над 340 µmol / L при пълноценен и над 200 µmol / L при много недоносени бебета), тя може да проникне през кръвно-мозъчната бариера (физиологичната бариера между кръвоносната система и централната нервна система) и да увреди субкортикалните ядра на мозъка и кората, което води. за развитието на ядрена жълтеница.
• Този процес се задълбочава чрез намаляване на нивото на албумин (кръвен протеин), глюкоза, с използването на някои лекарства, като стероидни хормони, антибиотици, салицилати, сулфонамиди.
• В резултат на токсично увреждане на чернодробните клетки в кръвта се появява директен билирубин (неутрализиран от черния дроб).
• В жлъчните пътища се появява холестаза (стагнация на жлъчката), нарушава се освобождаването на жлъчката в червата.
• При анемия (намаление на хемоглобина (багрило на кръвта, която пренася кислород) и червени кръвни клетки в единица обем на кръвта), новите огнища на хемопоезата възникват поради хемолиза на червените кръвни клетки.
• Еритробластите се появяват в кръвта (млади форми на еритроцити).

Педиатър ще помогне при лечението на заболяването.

диагностика

Необходима е антенатална (пренатална) диагностика на възможен имунен конфликт.

• Акушеро-гинекологична и соматична анамнеза: наличие на спонтанни аборти, мъртвородени, починали деца в първите дни след раждането от жълтеница, кръвопреливания без резус фактор.
• Определяне на резус и кръвна група на майката и бащата. Ако плодът е Rh-позитивен и жената е Rh-отрицателна, тогава тя е изложена на риск. В случай на брак, човек, който е хомозиготен (в наследствената група, чиито двойки хромозоми носят една и съща форма на този ген) по Rh фактор, и Rh-отрицателната жена, всички деца ще бъдат носители на положителен Rh фактор. Въпреки това, в хетерозисния (т.е. с хетерогенна генотипна (наследствена основа)) бащата, половината потомци наследяват отрицателен Rh фактор. Също така са изложени на риск жени с кръвна група I.
• Определяне на титър на антисерум антитела в динамиката на Rh-отрицателна жена (най-малко три пъти по време на бременност).
• Trasabdominal амниоцентеза на 34-та седмица от бременността (пункция на феталния пикочен мехур през коремната стена за извличане на околоплодната течност за диагностични цели) в случай на риск от имунен конфликт. Определете оптичната плътност на билирубина, антителата в околоплодната течност.
• Ултразвук по време на бременност. При развиване на хемолитична болест на плода, удебеляване на плацентата, ускорен растеж, дължащ се на оток, полихидрамини (прекомерно натрупване на околоплодна течност), увеличаване на размера на корема на плода поради увеличен черен дроб и далак.
• Постнаталната (следродилна) диагностика на хемолитична болест на новороденото се основава на:
  • клинични прояви на заболяването при раждане или скоро след него:
    • жълтеница: кожа и видими жълти лигавици, изпражнения с променен цвят, тъмна урина;
    • анемия: бледност на кожата;
    • увеличен черен дроб и далак (хепатоспленомегалия);
    • признаци на ядрена жълтеница: втвърдени мускули на врата (рязко увеличаване на мускулния тонус), опистотонус (конвулсивна поза с остър заден гръб, наклонена назад глава (напомняща за дъга с опора само на гърба и петите), разтягане на краката, огъване на ръцете, ръцете, краката и пръстите );
    • симптом на "залязващото слънце" (движението на очните ябълки е насочено надолу, а ирисът покрива долния клепач);
  • лабораторни данни:
    • понижаване на нивата на хемоглобина под 150 g / l;
    • намаляване на броя на червените кръвни клетки;
    • увеличаване на броя на еритробластите и ретикулоцитите (млади еритроцитни прогенитори);
    • увеличаване на нивото на билирубина в кръвта на пъпната връв е над 70 µmol / l, в останалата част на кръвта - 310-340 µmol / l. Повишен билирубин в кръвта на новородено с хемолитична болест на всеки час с 18 μmol / l;
    • тъмна урина, дава положителен отговор на билирубина;
    • Важно е да се изследват непълни антитела, използвайки теста на Coombs.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

• При тежки случаи на хемолитична болест на новороденото прибягва до:
  • заместваща кръвопреливане (кървене, последвано от преливане на донорска кръв);
  • хемосорбция (предаване на кръв в специален апарат чрез сорбенти (активен въглен или йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества));
  • плазмен обмен (вземане на проби с помощта на специален апарат от определено количество кръв и отстраняване от него на течната част - плазмата, която съдържа токсични вещества).
• Замяна на кръвопреливане ви позволява да премахнете индиректен (токсичен билирубин, не преминаващ през черния дроб) билирубин и антитела на майката от кръвта на детето, както и да попълнете дефицита на червени кръвни клетки. Rh-отрицателна кръв от същата група, в която се използва кръвта на детето.
• Понастоящем, поради риска от предаване на ХИВ, трансфузиите на хепатит не са цяла кръв, а Rh-отрицателна маса на червените кръвни клетки (това са червените кръвни клетки, останали след отстраняване на по-голямата част от плазмата от консервирана кръв) с прясно замразена плазма (течен кръвен компонент).
• Ако хемолитичната болест на новороденото се дължи на групова несъвместимост, тогава се използва еритроцитната маса на 0 (I) групата, а плазмата е или AB (IV) група или една група в обем от 180-200 ml / kg. Това е достатъчно, за да замени около 95% от кръвта на новородено.
• Показания за заместване на кръвопреливане през първия ден от живота на новородените в донорски период са, както следва:
  • концентрацията на индиректен билирубин в кръвта от пъпна връв е над 60 µmol / l;
  • увеличаването на концентрацията на непряк (несвързан) билирубин на час е повече от 6-10 µmol / l;
  • концентрацията на неконюгиран билирубин в периферната кръв над 340 µmol / l;
  • хемоглобин под 100 g / l.
• Новородените, родени в критично състояние, веднага започват да получават глюкокортикоиди в рамките на една седмица.
• При лека форма на това заболяване или след хирургично лечение се използват консервативни методи:
  • интравенозна инфузия на протеинови лекарства, глюкоза;
  • назначаването на индуктори на чернодробни микрозомални ензими;
  • витамини С, Е, група В, кокарбоксилаза, които подобряват чернодробната функция и нормализират обменните процеси в организма.
• При синдрома на удебеляване на жлъчката се предписва перорален жлъч. При тежка анемия се извършват трансфузии (трансфузии) на еритроцитна маса или измити еритроцити.
• В същото време се предписва фототерапия (облъчване на тялото на новороденото с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина). Налице е фотоокисление на индиректния билирубин, който се намира в кожата, с образуването на водоразтворими вещества, отделящи се в урината и изпражненията.

Усложнения и последствия

При тежки случаи на това заболяване прогнозата е лоша. Често се случва:

• перинатална (от 28-та седмица на бременността до 7 дни след раждането) фетална смърт;
• инвалидност;
• церебралната парализа е симптом комплекс от двигателни нарушения, придружен от промяна в мускулния тонус (обикновено повишаване на тонуса);
• пълна загуба на слуха (загуба на слуха);
• слепота;
• психомоторно забавяне;
• реактивен хепатит (възпаление на черния дроб) на фона на застояла жлъчка;
• психовегетативен синдром - психично разстройство (тревожност, депресия) на фона на това заболяване.

Профилактика на хемолитична болест на новороденото

Превенцията е разделена на специфични и неспецифични.

• Неспецифичното е правилното кръвопреливане с задължително отчитане на кръвната група и Rh фактора и запазването на бременността.
• Специфичната профилактика се състои в прилагане на имуноглобулинови анти-D в първите 24-48 часа след раждането (ако майката е Rh-отрицателна и плодът е Rh-позитивен) или аборт.
• Ако титърът на антителата се повиши по време на бременност, те прибягват до:
  • методи за детоксикация, използващи хемосорбция (предаване на кръв в специален апарат чрез сорбенти (активен въглен или йонообменни смоли), които са способни да абсорбират токсични вещества);
  • 3-4-кратно вътрематочно заменящо кръвопреливане в период на бременност от 27 седмици с измити червени кръвни клетки 0 (I) на Rh-отрицателна кръвна група, последвано от раждане от 29-та седмица на бременността.

допълнително

Червените кръвни телца на плода могат да се различават по своите свойства от еритроцитите на майката.

• Ако тези червени кръвни клетки проникнат в плацентата (основният орган, който комуникира с майката и плода), те стават чужди агенти (антигени), а в тялото на майката се произвеждат антитела (кръвни протеини, които се произвеждат от въвеждането на други вещества в тялото, включително бактерии, вируси, токсини).
• Проникването на тези антитела в плода може да причини:
  • хемолиза (разграждане на еритроцитите);
  • анемия (намаление на хемоглобина (боя с кръв, която пренася кислород) и червени кръвни клетки на единица обем кръв);
  • изключително опасна жълтеница (жълто оцветяване на тъканите на тялото, дължащо се на прекомерно натрупване на билирубин в кръвта (жлъчен пигмент) и метаболитни продукти).

Хемолитична болест на новороденото

Шест от хиляда деца са диагностицирани с хемолитична болест на новороденото (HDN). Това е следствие от имунологичния конфликт (несъвместимост) на кръвта на майката и нейното дете. Кой я има? Как става това заболяване и колко опасно е това? Има ли някакви ефективни начини за подпомагане на децата?

Защо се появява хемолитична болест при новороденото?

Всичко това се дължи на разликите в антигенния (генетичен) състав на протеините на червените кръвни клетки, на еритроцитите. Днес, лекарите вече знаят 14 групи системи, които включват около 100 антигени, разположени върху черупките на червените кръвни клетки. Част от детето им получава от майката, друга - от бащата. И ако кръвта на майката няма такива протеини, а плодът го има, HDN се развива.

Най-известните системи са резус и АВО. Но други антигени, които преди това се смятаха за рядка причина за HDN, предизвикват все повече и повече всеки ден. Това означава, че хемолитичната болест на новороденото може да възникне не само поради Rh-конфликт или несъвместимост в кръвните групи (в системата ABO), но и поради различията в която и да е от другите 12 групи.

Механизмът на развитие на имунологичен конфликт с несъвместимост във всяка от 14-те системи е приблизително еднакъв. След 8-та седмица от бременността (по-често във втората половина), незначителното количество фетална кръв (т.е. антигени) прониква в кръвния поток на майката през плацентата. В отговор нейната имунна система произвежда клетки - антитела, които унищожават извънземни. Но те се открояват повече от веднъж, но като гранични охранители постоянно циркулират в кръвта, готови за втора атака. Пристигайки до плода in utero, по време на раждането или с майчиното мляко, те причиняват разрушаване (хемолиза) на червените му кръвни клетки. Това означава, че "битката" на майчините антитела срещу еритроцитите на детето се появява вече в тялото на бебето. Нейната продължителност и агресивност зависи от броя на проникналите имунни клетки и от зрелостта на детето. Това е хемолитична болест.

Най-опасният вариант на имунологичен конфликт е несъвместимостта на кръвта в резусната система. В 90% от случаите това се случва при Rh-отрицателна майка, която вече е родила Rh-позитивно дете. Това означава, че първата бременност, като правило, продължава без HDN. Вторият Rh-положителен плод започва да страда в утробата, тъй като имунната система на жената вече има клетки на паметта, които бързо активират и възпроизвеждат, за да унищожат червените кръвни клетки на бебето. Ето защо, дори преди раждането, здравето на бебето може да бъде сериозно засегнато до антенаталната му смърт. И след раждането, болестта се развива от първите минути, патологичните симптоми растат много бързо.

С несъвместимостта на кръвта на плода и неговата майка в системата ABO, хемолитичната болест на новороденото се развива още по време на първата бременност. Но в клиниката рядко е толкова тежко, както в конфликта Резус. Това се дължи на факта, че някои бебешки тъкани, фетални мембрани и пъпната връв имат подобен антигенен набор и вземат участие в въздействието на клетките-майки-убийци върху себе си. Това означава, че заболяването с адекватно лечение е много по-меко, без катастрофални последствия.

Когато една жена е регистрирана за бременност, тя определено ще определи не само кръвната й група, но и бащата на детето. Рискът от развитие на HDN ще бъде: t

• за майки с група O (1), ако съпругът има друг;
• при жени с група А (2), ако съпругът има В (3) или АВ (4);
• Майките с група B (3), ако са бащата на детето - A (2) или AB (4).

Клинични форми на хемолитична болест на новороденото

1. Anemic.

Поради разрушаването на еритроцитите при едно дете, броят им и съдържанието на хемоглобин в кръвта постепенно намаляват. Като цяло, кръвен тест в началото на конфликта разкрива увеличен брой млади форми на червени кръвни клетки - ретикулоцити, а след няколко дни - тяхното изчезване поради изчерпване на резервите от костен мозък. Тази форма на HDN се развива при не-тежки конфликти в системата ABO, в други редки антигенни групи (например Kell, S, Kidd, M, Luteran). Детето, поради недостиг на кислород, е бледо, бавно, с разширен черен дроб. Той суче слабо и бавно набира тежест. Лечението може да изисква въвеждане на донорски червени кръвни клетки. Анемията придружава бебето в продължение на няколко месеца, хемоглобинът може да намалее рязко отново след около 3 седмици. Следователно, тези деца трябва многократно да повтарят пълната кръвна картина, за да не пропуснат влошаването на заболяването. Не забравяйте, че тежката анемия има отрицателно въздействие върху по-нататъшното интелектуално развитие на бебето!

2. Жълтеница.

Най-честият курс на хемолитична болест. Дори и при новородени в пълен стадий, активността на ензимните системи на черния дроб "започва" няколко дни след раждането. Колкото по-кратък е периодът на бременността, толкова по-изразена е незрялостта на черния дроб, и колкото по-дълго кръвта на бебето е изчистена от билирубина, отделен по време на разграждането на червените кръвни клетки. В резултат на това се натрупва, причинявайки жлъчно оцветяване на кожата и всички лигавици. В допълнение, той се отлага под формата на кристали в бъбречните тубули, като ги уврежда, причинявайки увреждане на панкреаса и чревните стени.

Най-опасното усложнение на хипербилирубинемията е ядрената жълтеница. Това е токсично увреждане на ядрата на мозъка, обратимо само в началния етап. Тогава идва тяхната смърт, проявяваща се с конвулсии, нарушено съзнание, дори кома. Преживелите деца остават постоянни неврологични и психически дефекти, често развиват церебрална парализа.

При анализа на кръвта, заедно с признаците на анемия, се открива повишаване на непрякото, а след това и директно, на билирубина. Неговото критично ниво, при което има симптоми на ядрена жълтеница, всяко дете има своя собствена. Тя се влияе от периода на бременност, наличието на коинфекция, ефектите на вътрематочно и следродилно кислородно гладуване, хипотермия, глад. За децата на пълноценен период приблизителната цифра е около 400 µmol / l.

3. Оток.

Среща се предимно с Rh несъвместимост, прогресираща in utero. Детето се ражда с тежка анемия, висок билирубин и много ниски нива на протеин в кръвта. Той има набъбване не само на кожата, но и на всички естествени кухини и органи. Бебето е диагностицирано със сърдечна, бъбречна, белодробна недостатъчност, червата не функционират и са открити големи неврологични нарушения. Обширните кръвоизливи във всеки орган, включително мозъка, са чести поради най-тежките нарушения в системата за кръвосъсирване. Дори ако детето оцелее, остатъчните ефекти на HDN причиняват дълбока психична неспособност, бързо прогресираща цироза на черния дроб и множествена органна недостатъчност. За подробности вижте статията "Резус-конфликт по време на бременност"

4. Смъртност на плода с накисване.

Това е смъртта на плода в ранните етапи на бременността на фона на катастрофалното развитие на едематозни форми на хемолитична болест.

Усложнения при хемолитична болест на новороденото

Продължителното запазване на анемията нарушава физическото и интелектуалното развитие на детето. Нисък хемоглобин не е само бледа кожа. Червените кръвни клетки доставят кислород във всяка клетка на тялото, без която човек не може да съществува. С недостига си (хипоксия), всички жизнени процеси първо се забавят и след това се спират напълно. Колкото по-нисък е хемоглобинът, толкова по-тежко страда бебето: сърцето, кожата, белите дробове, червата, всички ендокринни органи и мозъка.

Усложнения от жълтеница, различни от горните, могат да бъдат синдром на жлъчна кондензация и свързани с тях храносмилателни нарушения, коремни спазми и промени в кръвта. Дори при лека билирубин енцефалопатия, увреждането на мозъка може да причини дълготрайно нарушаване на съня и будността, увеличаване на честотата на дишане или сърцебиене, забавяне на психичното развитие, астеничен синдром, невроза и главоболие.

Отбелязва се, че след HDN децата под 2 години са по-податливи на инфекциозни заболявания, възстановяват се по-дълго и по-често изискват по-активно лечение, включително предписване на антибактериални лекарства. Това предполага неблагоприятен ефект на висока концентрация на билирубин върху имунната система на детето.

Лечение на хемолитична болест на новороденото

Ако се установи повишаване на титъра на антирезусни антитела дори по време на бременност, се използват следните методи за лечение на жени, за да се предотврати тежко HDN:

1. Плазмафереза.

Започвайки от седмица 16, 2-3 пъти с интервал от 4 до 8 седмици, плазмата се отделя от майката заедно с натрупаните агресивни имунни клетки.

2. Поставяне на клапата на кожата на бащата на бебето.

Този 2-до-2-см трансплантант от извънземни поема удар на анти-Rh антитела, спестявайки червените кръвни клетки на детето от хемолиза.

3. Интраутеринна хирургична смяна с кръвопреливане с помощта на кордоцентеза.

За всеки тип HDN се прилагат:

1. Редовни курсове на неспецифична терапия, насочени към намаляване на кислородния глад на плода. Това са витамини, антихипоксантни лекарства, антианемични лекарства, кислородна терапия, включително хипербарна оксигенация.
2. Стимулиране на узряването на ензимните системи на черния дроб чрез приемане на фенобарбитал 3 дни преди планираното раждане.
3. Правят се опити да се използва един вид вътрематочна фототерапия: лазерни лъчи със специфична дължина на вълната, за да се превърне токсичната форма на билирубина в безопасна за плода.

След раждането количеството на медицинските грижи директно зависи от тежестта и скоростта на развитие на симптомите на хемолитична болест. Цялостното лечение може да включва:

• превенция на синдрома на удебеляване на жлъчката и стагнация на чревното съдържание (почистващи клизми, ранно хранене и задължително добавяне);
• активиране на чернодробни ензими, които неутрализират индиректния билирубин (фенобарбитал);
• прилагане на интравенозен разтвор на глюкоза за предотвратяване на увреждане на бъбреците и повишаване на екскрецията на разтворимата във вода фракция на билирубин в урината;
• фототерапия: продължителна експозиция на детето с помощта на лампи от определен диапазон от дължини на вълните за превръщане на вредния билирубин, натрупан в кожата, до неопасни;
• заместващо кръвопреливане - в иктеричните и оточни форми на HDN, червените кръвни клетки - при анемични.

Днес лекарите имат реална възможност да помогнат на жената да носи и ражда здраво дете с имунологична несъвместимост на кръвта им. Важно е само майката да си сътрудничи активно с лекарите и да следва всичките им препоръки.

Хемолитична болест на новороденото

Заслужава да се отбележи, че през последните години случаи на проявление на хемолитична болест са станали много по-чести - приблизително един случай на 250-300 раждания. По правило тази патология се дължи на резуса на конфликта между жена и дете. Ако говорим за несъвместимост на кръвната група, тогава такива случаи са няколко пъти по-малко. Несъвместимостта с други еритроцитни антигени обикновено се счита за рядкост, тъй като такива случаи са изолирани.

Ако се развие хемолитично заболяване според Rh фактора, то то се развива доста лесно в 3-6% от случаите, но в същото време е много трудно да се диагностицира. Има случаи, при които хемолитично заболяване от този тип е било открито при новородено вече в напреднал стадий, когато лечението не носи осезаеми резултати.

Когато новороденото започва да се развива хемолиза или унищожаване на червени кръвни клетки, нивото на билирубин в кръвта се увеличава много бързо и провокира развитието на анемия. Когато нивото на билирубина е твърде високо и надвишава критичния индекс, то започва да отделя токсини, които засягат мозъка и много други органи на детето. В допълнение, анемията започва да се развива много бързо и тялото започва да прави всичко възможно да компенсира липсата на кислород. По този начин черният дроб започва да се разраства, а зад него - далака.

Клинични форми на хемолитична анемия при новородено бебе

Днес лекарите разграничават следните клинични форми на хемолитична анемия:

1. Едематозна форма на HDN. Тази форма е най-тежка и започва да се развива в утробата. В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки, детето развива тежка форма на анемия, нарушава се обмяната на веществата, тъканите се набъбват и нивото на протеина намалява. Ако HDN започва да се развива в ранния период на бременност, тогава всичко може да завърши с спонтанен аборт. Ако детето все още оцелява, тогава ще се роди много бледо, с изразени оток.
2. Прекъсната форма на HDN. Тази форма може да бъде намерена най-често. Основните симптоми са по-ранното развитие на жълтеница, анемия и значително увеличаване на черния дроб и далака. Жълтеницата може да се появи веднага след раждането или след около 1-2 дни, което не е характерно за физиологичната жълтеница. Колкото по-рано се появи, толкова по-трудно ще бъде изтичането на HDN. Признаци на заболяването става зеленикава кожа, тъмна урина и безцветни изпражнения.
3. Анемична форма на HDN. Тази форма е най-нежна и лесна. Тя се проявява в продължение на седем дни след раждането на детето. Не винаги е възможно незабавно да се отбележи появата на бледност на кожата, поради което HDN може да се диагностицира на 2-3 седмици от живота на бебето. Външно детето остава същото, но черният дроб и далака започват да растат по размер. Нивото на билирубина ще бъде повишено, но не много. Тази форма на заболяването може лесно да бъде излекувана без вредни последици за здравето на бебето.

Необходимо е внимателно да се следи състоянието на детето и ако има някакви съмнения за усложнения, незабавно се свържете с лекар.

Диагностика и лечение на хемолитична болест на новороденото

Днес медицината е по-развита и е възможно да се диагностицира предварително наличието на хемолитична болест, както и да се започне лечението с времето. В крайна сметка, своевременното откриване и лечение е ключът към бързото възстановяване на детето. Трябва да се отбележи, че днес има два вида диагностика на HDN: антенатална и постнатална диагностика.

Антенаталната диагностика се извършва дори по време на бременност при жени, които са изложени на риск. Ако жената има отрицателен Rh, то по време на бременност тя трябва да претърпи трикратно присъствието на антитела в кръвта. Много е важно да се вземат под внимание резултатите в динамиката, тъй като те могат да покажат висок риск от заболяване на детето. За да бъдете окончателно убедени в диагнозата, е необходимо да се изследва околоплодната течност за наличие на нива на билирубин, желязо, глюкоза и протеин. Освен това подозренията могат да предизвикат промени в развитието на плода, които могат да бъдат открити чрез ултразвук.

Постнаталната диагноза се извършва след раждането на дете и е изцяло в проучването на клиничните симптоми на заболяването при дете. В същото време е необходимо да се изследват напълно всички данни, както в комплекс, така и в динамиката.

Как за лечение на хемолитична болест при новородено бебе

Ако едно дете има тежка форма на хемолитична болест, тогава лекарите прибягват до крайни мерки за лечение: заместителна трансфузия на кръв, хемосорбция или плазмафереза. Благодарение на кръвопреливанията, излишният билирубин може да бъде отстранен от тялото, както и да попълни червените кръвни клетки и хемоглобина. Към днешна дата лекарите са престанали да преливат цяла кръв, а за преливане използват еритроцитна маса и прясно замразена плазма.

Показания за кръвопреливане, ако детето е преждевременно

• Нивото на индиректния билирубин надвишава критичната стойност;
• нивото на билирубина се увеличава на всеки час с около 6-10 µmol / l;
• се наблюдава тежка анемия.

Ако детето има по-лека форма на заболяването, лечението се извършва по стария метод, който също намалява нивото на билирубина в кръвта. За да направят това, те могат да излят глюкозни разтвори или протеинови препарати. Много често те могат да използват фототерапия, която също дава добър резултат при по-леките форми на заболяването. За да се извърши фототерапия, детето се поставя в специален инкубатор, където започват да се облъчват със специална светлина, която стимулира разграждането на билирубина във форма, която може да бъде изхвърлена от тялото по естествен път.

В допълнение, витамини В2, В6, С, активен въглен, преднизон, кокарбоксилаза или фенобарбитал могат да се използват за лечение на хемолитична болест. Трябва да се отбележи, че по-рано се смяташе, че ако детето е по-хемолитично заболяване, то тогава не може да се приложи върху гърдите. Днес е доказано, че антителата, които са в млякото на една жена, не влизат в кръвта на бебето и са напълно унищожени от солната киселина на стомаха на бебето. Затова не се страхувайте от нищо и поставяйте детето възможно най-често на гърдите. Това ще му помогне да стане по-силен по-бързо и да започне самостоятелно да се бори с болестта.

Хемолитична болест на новороденото

Хемолитична болест на новороденото (HDN) е патологично състояние на детето (плода), което е съпроводено с разрушаване (хемолиза) на еритроцитите, причинено от несъвместимостта на кръвта му с майката за еритроцитни антигени.

съдържание

Обща информация

Еритроцитите са червени клетки, които са формирани елементи на човешката кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и обръщат транспорта на въглеродния диоксид.

На повърхността на еритроцитите има аглутининови (протеинови антигени) от два вида А и В, и кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - анти-А и анти-В, съответно. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за идентифициране на четири групи от системата АВ0:

• 0 (I) - няма двата протеина, има антитела към тях;
• А (II) - има протеин А и антитела към В;
• B (III) - има протеин В и антитела към А;
• АВ (IV) - има както протеини, така и антитела.

На еритроцитната мембрана са други антигени. Най-значимият от тях е антигенът D. В негово присъствие се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh +), а при отсъствието му се счита за отрицателен (Rh-).

Кръвна група според системата АВ0 и резус-фактор е от голямо значение по време на бременността: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо унищожаване на червените кръвни клетки, т.е. хемолитична болест на новороденото. Намира се при 0,6% от децата и без адекватна терапия води до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитична болест на новородените е конфликтът между кръвта на детето и майката. Това се случва при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-позитивен (Rh +) плод;
• при бъдещата майка кръвта принадлежи към групата 0 (I), а в детето - към А (II) или В (III);
• има конфликт с други антигени.

В повечето случаи, HDN се развива в резултат на Rh-конфликт. Смята се, че несъвместимостта в системата АВ0 е по-често срещана, но поради леката посока на патологията, тя не винаги се диагностицира.

Резус-конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предварително чувствителност (повишена чувствителност) на организма на материята. Фактори на чувствителност:

• Rh + кръвопреливане на жена с Rh - независимо от възрастта, на която е била извършена;
• предишни бременности, включително и такива, които са били прекъснати след 5-6 седмици, рискът от развитие на HDN се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от плацентарно откъсване и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новородените с несъвместимост в кръвната група се проявява сенсибилизация на организма във всекидневния живот - с употребата на определени продукти, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което се дължи на наличието на хронични заболявания при бременни жени, недохранване, лоши навици и т.н.

патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новороденото е свързана с факта, че имунната система на жената възприема елементите на кръвта (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела за тяхното унищожаване.

В случай на Rh конфликт, Rh-положителните червени кръвни клетки на плода влизат в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-Rh антитела. Те преминават през плацентата, влизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на червените кръвни клетки и ги унищожават. В същото време, количеството на хемоглобина в феталната кръв значително намалява и нивото на неконюгиран (непряк) билирубин се увеличава. Така се развива анемия и хипербилирубинемия (хемолитична жълтеница при новородени).

Индиректен билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърцето и т.н. При високи концентрации той е в състояние да проникне през бариерата между кръвоносната и нервната системи и да увреди мозъчните клетки, причинявайки билирубиновата енцефалопатия (ядрена жълтеница). Рискът от увреждане на мозъка при хемолитична болест на новороденото се увеличава в случай на:

• редукция на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - недостиг на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишаване на киселинността на кръвта.

Непрекият билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин нараства в кръвта. Недостатъчното развитие на жлъчния канал на детето води до лошо отстраняване, холестаза (стагнация на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото може да има огнища на екстрамедуларна (екстра-мозъчна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се увеличават, а еритробластите се появяват в кръвта - незрелите еритроцити.

Продуктите на хемолизата на червените кръвни клетки се натрупват в тъканите на органите, нарушават се метаболитни процеси и има недостиг на много минерали - мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN с несъвместимост в кръвната група се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В зреят по-късно от D. Следователно конфликтът е опасност за бебето в края на бременността. При недоносени бебета не се наблюдава разпадане на еритроцитите.

симптоми

Хемолитична болест на новородените се среща в една от трите форми:

• иктерична - 88% от случаите;
• анемичен - 10%;
• оток - 2%.

Симптоми на иктерична форма:

• жълтеница - обезцветяване на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на пирума на билирубина;
• понижен хемоглобин (анемия);
• увеличена далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

В случай на конфликт на резус, жълтеницата възниква веднага след раждането и съгласно системата AB0 за 2-3 дни. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжев на бледо лимон.

Ако индикаторът за индиректен билирубин в кръвта надвишава 300 µmol / l, ядрената хемолитична жълтеница при новородените може да се развие за 3-4 дни, което е съпроводено с увреждане на субкортикалните ядра на мозъка. Ядрената жълтеница се характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен вик, двигателна слабост, повръщане.
• Поражението на ядрата. Симптоми - напрежение на тилната мускулатура, остър вик, подуване на фонтанела, тремор, опистотонус (поза с извито гръб), изчезване на някои рефлекси, брадикардия.
• Въображаемо благополучие (подобряване на клиничната картина).
• Усложнения при хемолитична болест на новороденото. Появяват се в края на 1 - началото на 5 месеца от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, забавяне на развитието и т.н.

На 7-8 дни на хемолитична жълтеница при новородени може да се появят признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсна кожа;
• тъмна урина;
• повишаване на кръвните нива на прекия билирубин.

В анемична форма клиничните прояви на хемолитична болест на новороденото включват:

• анемия;
• бледност;
• хепатоспленомегалия;
• леко повишение или нормално ниво на билирубина.

Анемичната форма се характеризира с най-лек курс - общото благосъстояние на детето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочна водна хрущял) е най-тежката форма на HDN. Симптоми:

• бледност и силно подуване на кожата;
• голям корем;
• значително увеличение на черния дроб и далака;
• отпуснатост на мускулите;
• заглушаващи сърдечни тонове;
• респираторни нарушения;
• тежка анемия.

Едематозна хемолитична болест на новороденото води до спонтанен аборт, мъртво раждане и смърт на деца.

диагностика

Диагностика на HDN е възможна в пренаталния период. Тя включва:

1. Поемане на историята - уточняване на броя на предишните раждания, спонтанни аборти и трансфузии, намиране на информация за здравословното състояние на по-големите деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължителната идентификация на антитерите в кръвта на жена с Rh е поне 3 пъти по време на бременността. Острите колебания в числата се считат за знак за конфликт. С несъвместимостта на системата АВ0 се контролира титърът на алогемагглутинините.
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамини, увеличаване на черния дроб и далака на плода.

При висок риск от хемолитично заболяване при новороденото се извършва амниоцентеза на 34-та седмица - околоплодната течност се взима чрез пункция в пикочния мехур. Това определя плътността на билирубина, нивото на антитела, глюкоза, желязо и други вещества.

След раждането диагнозата HDN се прави въз основа на клинични симптоми и лабораторни изследвания. Анализът на кръвта показва:

• нивото на билирубин над 310-340 µmol / l веднага след раждането и неговият растеж с 18 µmol / l на всеки час;
• концентрация на хемоглобина под 150 g / l;
• намаляване на броя на еритроцитите с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Извършва се и тест на Coombs (показва броя на непълните антитела) и се следи нивото на антисоциални антитела и алогемаглутинините в кръвта на майката и майчиното мляко. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новороденото е диференцирана от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеница и други патологии.

лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новороденото по време на пренаталния период се извършва чрез преливане на червени кръвни клетки в плода (през вената на пъпната връв) или чрез използване на сменяемо кръвопреливане (ZPK).

ZPK - процедура за последователно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане на донорска кръв. Тя ви позволява да премахнете билирубина и майчините антитела, като същевременно компенсирате загубата на червени кръвни клетки. Днес ZPK използва не цяла кръв, а еритроцитна маса, смесена със замразена плазма.

Индикации за ЗПК за пълнолетни деца с диагноза "хемолитична жълтеница при новородени":

• билирубин в кръвта на пъпната връв е по-висок от 60 µmol / l и увеличението на този показател с 6-10 µmol / l на всеки час, нивото на пигмент в периферната кръв е 340 µmol / l;
• хемоглобин е под 100 g / l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на HDN при новородени: t

• хемосорбция - филтриране на кръвта чрез сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмофереза ​​- отстраняване на част от плазмата от кръвта заедно с антитела;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечението на HDN с лек и умерен поток, както и след ZPK или пречистване на кръвта включва медикаменти и фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови лекарства и глюкоза интравенозно;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси, - Е, С, група В;
• жлъч в случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на еритроцити;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на детското тяло с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, по време на която индиректният билирубин се окислява в кожата и след това се екскретира от тялото.

Отношението към кърменето с HDN при новородени е неясно. По-рано се смяташе, че детето може да се прилага на гърдата само 1-2 седмици след раждането, тъй като в този момент няма мляко. Днес лекарите са склонни да вярват, че кърменето започва от първите дни, тъй като антирезусните антитела се разрушават в стомаха на бебето.

перспектива

Последиците от хемолитичната болест на новороденото зависят от естеството на курса. Тежката форма може да доведе до смърт на дете през последните месеци от бременността или до една седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, такива усложнения са възможни като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• забавяне на развитието.

Прехвърлената хемолитична болест при новородени в по-напреднала възраст предизвиква тенденция към чести заболявания, неадекватни реакции към ваксинация и алергии. Юношите имат намалена производителност, апатия, тревожност.

предотвратяване

Превенцията на хемолитичната болест на новороденото е насочена към предотвратяване на сенсибилизирането на жените. Основните мерки са кръвопреливанията, които вземат предвид само Rh фактора, предотвратяват абортите и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор при Rh-конфликта е предишното раждане, в рамките на един ден след появата на първото дете с Rh + (или след аборт) жената трябва да вземе лекарство с имуноглобулин анти-D. Поради това, червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела по време на последваща бременност. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намаляват ефективността на процедурата.

Профилактиката на HDN по време на бременност при откриване на Rh-сенсибилизация включва:

• неспецифична десенсибилизация - въвеждане на детоксикация, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична десенсибилизация - присаждане на присадката от съпруга;
• ZPK за период от 25-27 седмици, последван от спешна доставка.

Новородени бебета

Хемолитична болест на новороденото (HDN) е заболяване, причинено от несъвместимостта на кръвта на майката и плода с различни антигени, присъстващи в кръвта на последния (наследени от бащата) и отсъстващи в кръвта на майката. Най-често заболяването се развива, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с Rh антигена (1 случай за 200-250 раждания). Трябва да се отбележи, че има няколко вида Rh антиген, обозначени от Wiener - Rh₀, Rh ', Rh "По предложение на Fisher-Reis, видовете Rh-антиген започват да се обозначават съответно с буквите D, E и C. Обикновено Rh-конфликтът се развива с несъвместимост с Rh₀, (D) антиген, за други видове - по-малко. Причината за хемолитична болест може да бъде несъвместимост с антигените на системата ABO.

Хемолитична болест на новороденото е възможна, когато кръвта на майката и плода не съответства на други антигени: М, N, S, P или на лютеранските (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) системите и др.

Патогенеза. Ако има несъответствие между кръвта на майката и плода в тялото на бременна жена, се произвеждат антитела, които след това преминават през плацентарната бариера във феталната кръв по време на бременността и причиняват разрушаване (хемолиза) на червените кръвни клетки. В резултат на повишена хемолиза се появява нарушение на метаболизма на билирубина. Нарушаването на последното допринася за чернодробна недостатъчност под формата на незрялост на ензимната система глюкуронилтрансфераза. Последният е отговорен за конюгацията на индиректен билирубин с глюкуронова киселина и превръщането му в нетоксичен пряк билирубин (билирубин-глюкуронид).

Следните възможности за проникване на антитела през плацентата:

1. по време на бременност, което води до вродени форми на HDN (раждане на накиснати плодове, оточни, анемични, иктерични форми);
2. по време на раждане, което води до развитие на следродилна иктерична форма;

Антирезус антитела се образуват при 3-5% от жените с Rh-отрицателна кръв по време на бременност от плода с Rh-позитивна кръв. Обикновено, децата с Rh-конфликт се раждат с HDN от 2-3-тата бременност, по-рядко от 1-вата бременност в случаите на сенсибилизация в миналото кръвопреливане, без да се взема предвид Rh фактор. При някои жени количеството на антителата може да е незначително и антителата не проникват през плацентата, докато Rh-сенсибилизирана жена може да роди здрава Rh-позитивна бебе след раждането на децата, страдащи от HDN. При AVO-несъвместимост заболяването се развива още по време на първата бременност.

Тежестта на HDN варира в зависимост от броя на антителата, които са проникнали от майката към плода, компенсаторните способности на плода. Хемолитична болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, оточна.

Клиника. Хемолитичната болест на новородените може да се прояви в следните варианти:

1. детето умира по време на пренаталното развитие (на 20-30-та седмица);
2. родени с универсален оток;
3. под формата на рано развита тежка жълтеница или
4. тежка анемия.

Често срещани симптоми при всички форми на заболяването са нормохромна анемия с хиперрегенеративна природа с присъствието в кръвта на млади форми на еритроцити (еритробласти, нормобласти, увеличен брой ретикулоцити), увеличен черен дроб и далак.

Отокната форма на заболяването се развива с изоантитяло с удължено действие по време на бременност; плодът не умира, тъй като токсичните продукти се екскретират през плацентата в тялото на майката. Поради адаптивните реакции на плода се образуват огнища на екстрамедуларната хемопоеза, повишават се далакът (5–12 пъти), черният дроб, сърцето и ендокринните жлези. Функцията на черния дроб е нарушена, особено формирането на протеини, повишава се съдовата пропускливост, развива се хипоалбуминемия. Всичко това води до изразен оток на подкожния мастен слой, натрупване на течност в кухините (плеврален, абдоминален) и увеличаване на теглото на плода почти 2 пъти спрямо възрастовата норма. Анемията (Нб 35-50 g / l, еритроцитите 1-1.5 x 10 12 / l), еритробластемията са изразени. Плацентата е рязко увеличена, подута. Нарушенията в обмена в някои случаи могат да бъдат причина за смъртта на плода преди раждането или по време на раждането. Едематозната форма има много тежко течение и в повечето случаи е фатално. Дете родено живо умира в рамките на следващите минути или часове.

Понастоящем е възможно да се спасят някои деца с често срещан вроден оток чрез внимателно използване на заместващи кръвопреливания.

Жълтеницата се развива, когато изоантитялото е изложено на достатъчно зрял плод. Бебето обикновено се ражда навреме, с нормално телесно тегло, без видими промени в цвета на кожата. HDN се развива няколко часа след раждането. Още в 1-2 ден от живота си се открива жълтеница, която бързо се увеличава; по-рядко дете се ражда с жълтеница. Амниотичната течност и първичното смазване имат един и същи цвят. Всички деца с иктерична форма на заболяването се увеличават в черния дроб, далака, лимфните възли, а понякога и в сърцето; увеличаването на билирубина в кръвта на пъпната връв е над 51 µmol / l (при здрави новородени тя варира от 10.2-51 µmol / l, средно 28.05 µmol / l, според van den Berg). През следващите 72 часа при деца с HDN, нивото на билирубин нараства интензивно, часовото повишение е от 0.85 до 3.4 μmol / l.

Определяне на часовото увеличение на билирубина може да бъде по формулата:

където б_т - почасово повишаване на билирубина; Най-_п1 - нивото на билирубин при първото определяне; Най-_п2 - нивото на билирубин при второто определяне; п₁ - възраст на детето в часове на първото определение; п₂ - възраст на детето в часове с второто определение на билирубин.

Незрялостта на ензимните системи на черния дроб на новороденото води до натрупване на индиректен билирубин в кръвта. Косвеният билирубин е цитоплазмена отрова и причинява увреждане на хепатоцитите (чернодробни клетки), мускулните клетки на миокарда, но особено невроните (нервните клетки).

Интензивно увеличаване на съдържанието на индиректен билирубин (едночасово увеличение от 0,85 до 3,4 μmol / l), ако не се вземат мерки за неговото намаляване, скоро (след 24-48 часа) води до неговото прекомерно натрупване и появата на изразена жълтеница при детето с симптоми на билирубин интоксикация и увреждане на централната нервна система (ядрена жълтеница, или билирубин енцефалопатия), което е придружено от влошаване на състоянието на детето: появява се летаргия, детето е гадно, чести се появяват повръщане, често тонизиращо udorogi (4-5-дни живот), схващане на врата, разстройства на движението на очите и спазми поглед (симптом на "настройката слънце" - неволно въртене на очната ябълка надолу и следователно между горния ръб на роговицата и на горния клепач видима ивица на склерата); дишането става по-бавно и нередовно, развиват се пристъпи на цианоза, вродени рефлекси на Моро, Робинсън, Бабкин намаляват. В допълнение, кристален билирубин се отлага в мозъчния слой на бъбреците - развива се билирубинов инфаркт на бъбреците. Нарушената функция на черния дроб при HDN се проявява не само чрез нарушено образуване на директен билирубин, но и чрез намаляване на синтеза на протромбин и протеин. Нивото на протромбин в кръвта намалява. Времето за кървене се удължава. Натоварването на черния дроб с продукти на хемолиза често води до дисбаланс на фазата на екскреция с развитието на обструктивна жълтеница - така наречения синдром на сгъстяване на жлъчката. В този синдром, изпражненията са обезцветени (обикновено при деца с тази форма на фекалии са ярко жълти), черният дроб се увеличава още повече, нивото на директния билирубин нараства в кръвта и има много жлъчни пигменти в урината (реакцията на Gmelin е положителна).

Токсичните свойства на индиректния билирубин започват да се проявяват, когато не се свързва с плазмения албумин (способността за свързване на билирубина с кръвната плазма е намалена) и следователно лесно прониква в границите на съдовия слой. При достатъчно количество албумин в кръвта, увреждането на мозъка започва да се развива при ниво на билирубина, доста над критичното ниво.

Рискът от увреждане на централната нервна система под формата на билирубинова интоксикация (ядрена жълтеница) се проявява с повишаване на нивото на индиректния билирубин при дългосрочно бебе над 306-340, при преждевременно - от 170 до 204 μmol / l. Получената билирубинова енцефалопатия може да бъде фатална след 36 часа след раждането на детето. Децата, които остават живи, значително изостават в умственото развитие.

В бъдеще се наблюдава умерено забавяне на цялостното развитие на детето. Поради потискането на механизмите на имунната защита при такива деца лесно се развиват пневмония, омфалит и сепсис. Интоксикацията с билирубин, усложненията на инфекциозните заболявания, анемията, промените във вътрешните органи причиняват тежко протичане на вродена иктерична HDN с голям брой смъртни случаи. Своевременното лечение на пациентите може да предотврати нежеланите резултати от тази форма на HDN.

Анемичната форма обикновено протича сравнително лесно. Развива се в резултат на краткотрайно излагане на малка доза изоантитяло на майката на плода; докато увреждането на плода е малко, продуктите за хемолиза се отделят от плацентата в тялото на майката. След раждането и прекратяването на функцията на плацентата с достатъчно чернодробна функция, няма жълтеница, детето се развива нормално в присъствието на анемия. Тези случаи са редки. Основният симптом на тази форма на заболяването е бледност на кожата в комбинация с нисък хемоглобин и червени кръвни клетки, увеличаване на незрелите форми на червени кръвни клетки (еритробласти, нормобласти, ретикулоцити). Черният дроб и далака са увеличени. Анемия се развива в края на 1 - началото на втората седмица от живота, съдържанието на хемоглобин и еритроцити намалява, появяват се анизоцитоза, полихромази и еритробластоза. Черният дроб и далака са увеличени.

Обикновено бледността на кожата се открива ясно от първите дни на живота, но в по-леките случаи тя се маскира от физиологична еритема и преходна жълтеница и ясно се открива само до 7-10-ия ден от живота. С фракционни трансфузии на Rh-отрицателна кръв, детето бързо се възстановява.

Развитието на хемолитична болест на новороденото не винаги се определя от височината на титъра на изоимунните антитела при бременни жени. Степента на зрялост на тялото на новороденото е от значение - по-тежко протичане на заболяването се наблюдава при недоносени бебета.

Хемолитична болест на новородените, свързана с несъвместимостта на кръвта на майката и детето с антигените на системата ABO, се проявява със същата честота като HDN поради Rh несъвместимост. HDN, свързан с групова несъвместимост, настъпва в случаите, когато майката има 0 (I) кръвна група и детето А (II) или В (III). Заболяването обикновено настъпва по време на първата бременност. Клинично, хемолитична болест на новороденото, свързана с АВО-несъвместимост, се проявява в лека форма (в 90% от случаите), напомняща преходна жълтеница в хода на заболяването. Въпреки това, при честота на един случай на 2000-2200 раждане, заболяването може да се появи под формата на тежка жълтеница и да се усложни от билирубин енцефалопатията, ако не бъдат взети активни мерки навреме, за да се намали нивото на билирубин, включително замяна на кръвопреливане.

Причината за тежкия процес в такива случаи е съпътстващи остри и хронични заболявания на майката по време на бременност, което води до увеличаване на пропускливостта на плацентарната бариера към изоантителата. HDN, свързан с групова несъвместимост, под формата на оток не се наблюдава.

Ранна диагностика. Разграничаване на бременността, "застрашени" от развитието на хемолитична болест на плода. Предположението за възможността за развитие на HDN трябва да се случи по време на прегледа на бременна жена в антенаталната клиника. Rh-отрицателна кръв в майката и Rh-позитивна при бащата, инструкции в историята на майката за преливане на кръв, без да се вземе предвид резус-фактора, трябва да доведе до предположение за възможността за HDN при нероденото дете. Наличието на анамнеза (мъртво раждане, спонтанни спонтанни аборти, раждане на бебета с HDN, изоставане в умственото развитие на децата от предишни бременности) ни кара да мислим за възможността за тежко CNN при очаквано дете и да вземем такава жена за специална сметка с необходимостта от провеждане на комплекс от специални изследвания. На първо място, трябва да се изследва кръвта на жена с Rh-негативна принадлежност за наличието на Rh антитела: когато се открият последните, трябва да се предприемат превантивни мерки за облекчаване на явленията на изоимунизация.

Диагнозата на заболяването във вътрематочния плод може да се направи въз основа на резултатите от изследването на амниотичната течност, получена чрез амниоцентеза (тяхната оптична плътност, съдържанието на билирубина).

Важно е да се установи диагнозата на HDN с оценка на тежестта на заболяването непосредствено след раждането. Критериите за наличие на болестта са: Rh-отрицателна кръв на майката и Rh-позитивна кръв при новороденото с наличие на rh-антитела в кръвта на майката; в случай на групова несъвместимост - наличието на групата 0 (I) в майката и А (II) или В (III) - при дете с висок титър на изоимунни α- или β-аглутинини в протеинова среда, определена в серума на майката.

Таблица 1. Диференциални диагностични симптоми за несъвместимост с Rh и AV0