Белодробно сърце

Белодробното сърце е патология на дясното сърце, характеризиращо се с повишаване (хипертрофия) и разширяване (разширяване) на дясното предсърдие и вентрикула, както и на циркулаторна недостатъчност, която се развива в резултат на хипертония на белодробната циркулация. Патологичните процеси на бронхопулмоналната система, белодробните съдове и гръдния кош допринасят за образуването на белодробното сърце. Клиничните прояви на остро белодробно сърце включват задух, болка в гърдите, натрупване на кожна цианоза и тахикардия, психомоторно възбуда, хепатомегалия. Изследването показва увеличение на границите на сърцето вдясно, галоп ритъм, патологични пулсации, признаци на претоварване на дясното сърце на ЕКГ. Освен това те извършват рентгенови лъчи на гърдите, ултразвуково изследване на сърцето, изследване на дихателната функция, анализ на газовия състав на кръвта.

Белодробно сърце

Белодробното сърце е патология на дясното сърце, характеризиращо се с повишаване (хипертрофия) и разширяване (разширяване) на дясното предсърдие и вентрикула, както и на циркулаторна недостатъчност, която се развива в резултат на хипертония на белодробната циркулация. Патологичните процеси на бронхопулмоналната система, белодробните съдове и гръдния кош допринасят за образуването на белодробното сърце.

Острата форма на белодробното сърце се развива бързо, за няколко минути, часове или дни; хроничен - в продължение на няколко месеца или години. Почти при 3% от пациентите с хронични бронхо-белодробни заболявания се развива плавно сърце. Белодробното сърце значително влошава хода на кардиопатологията, заема 4-то място сред причините за смъртността при сърдечно-съдови заболявания.

Причините за белодробно сърце

Бронхопулмонална форма белодробно развива в първични лезии на бронхите и белите дробове поради хроничен обструктивен бронхит, бронхиална астма, бронхиолит, белодробна емфизема, дифузна белодробна фиброза с различен генезис, поликистоза на белия дроб, бронхиектазия, туберкулоза, саркоидоза, пневмокониоза, Hamm синдром -. Богат и т.н. Тази форма на може да причини около 70 бронхопулмонарни заболявания, които допринасят за образуването на белодробно сърце в 80% от случаите.

Появата на торакодиафрагматичната форма на белодробното сърце се подпомага от първични лезии на гръдния кош, диафрагма, ограничаване на тяхната подвижност, което значително нарушава вентилацията и хемодинамиката в белите дробове. Те включват заболявания, които деформират гръдния кош (кифосколиоза, болест на Бехтерев и др.), Невромускулни заболявания (полиомиелит), плеврални патологии, диафрагми (след торакопластика, пневмосклероза, пареза на диафрагмата, синдром на Пикуик със затлъстяване и т.н. ).

Съдовата форма на белодробното сърце се развива с първични лезии на белодробните съдове: първична белодробна хипертония, белодробен васкулит, тромбоемболия на клоните на белодробната артерия (ПЕ), компресия на белодробния ствол на аортна аневризма, атеросклероза на белодробната артерия и тумори на медиастинума.

Основните причини за остро белодробно сърце са масивна белодробна емболия, тежки пристъпи на астма, клапна пневмоторакс, остра пневмония. Белодробното сърце на субакутния курс се развива с многократна белодробна емболия, раков лимфангит на белите дробове, при хронична хиповентилация, свързана с полиомиелит, ботулизъм, миастения.

Механизъм на развитие на белодробно сърце

Артериалната белодробна хипертония има водеща роля в развитието на белодробна болест на сърцето. В началния етап той е свързан и с рефлексно увеличение на сърдечния дебит в отговор на повишена дихателна функция и тъканна хипоксия в резултат на дихателна недостатъчност. При съдова белодробна сърдечна форма съпротивлението на кръвния поток в артериите на белодробната циркулация се увеличава главно поради органичното стесняване на лумена на белодробните съдове, когато те са блокирани от емболи (в случай на тромбоемболия), възпалителна или туморна инфилтрация на стените, а луменът на лумена е блокиран (в случай на системен васкулит). При бронхопулмонални и гръдни диафрагмални форми на белодробното сърце, стеснението на лумена на белодробните съдове се дължи на тяхната микротромбоза, свръхрастеж със съединителна тъкан или компресия в области на възпаление, туморен процес или склероза, както и отслабване на белодробния сегмент. Но в повечето случаи водеща роля играят функционалните механизми на развитието на белодробна артериална хипертония, които са свързани с нарушена дихателна функция, вентилация и хипоксия.

Артериалната хипертония на белодробната циркулация води до претоварване на дясното сърце. С напредването на заболяването се променя баланса на киселинно-алкалния баланс, който първоначално може да бъде компенсиран, но разграждането на смущенията може да възникне по-късно. В белодробното сърце се наблюдава увеличаване на размера на дясната камера и хипертрофия на мускулната обвивка на големите съдове на белодробната циркулация, стесняване на лумена им с по-нататъшно втвърдяване. Малките съдове често са засегнати от множество кръвни съсиреци. Постепенно сърдечният мускул развива дистрофия и некротични процеси.

Класификация на белодробното сърце

Според степента на нарастване на клиничните прояви, има няколко варианта на белодробното сърце: остри (развиват се за няколко часа или дни), субакутни (развиват се в продължение на седмици и месеци) и хронични (настъпват постепенно, в продължение на няколко месеца или години на фона на продължителна дихателна недостатъчност).

Процесът на образуване на хронично белодробно сърце преминава през следните етапи:

• предклинична - проявена преходна белодробна хипертония и признаци на тежка работа на дясната камера; открити само чрез инструментален преглед;
• компенсиран - характеризира се с дясна вентрикуларна хипертрофия и стабилна белодробна хипертония без признаци на циркулаторна недостатъчност;
• декомпенсирана (кардиопулмонална недостатъчност) - появяват се симптоми на дясна камерна недостатъчност.

Разграничават се три етиологични форми на белодробното сърце: бронхопулмонарно, торакодиафрагматично и съдово сърце.

Въз основа на компенсация, хроничната белодробна болест на сърцето може да бъде компенсирана или декомпенсирана.

Белодробни сърдечни симптоми

Клиничната картина на белодробното сърце се характеризира с развитието на явления на сърдечна недостатъчност на фона на белодробна хипертония. Развитието на остро белодробно сърце се характеризира с появата на внезапна болка в гърдите, задух; намаляване на кръвното налягане, до развитие на колапс, цианоза на кожата, подуване на шийните вени и повишаване на тахикардията; прогресивно разширяване на черния дроб с болка в десния хипохондрия, психомоторно възбуждане. Характеризира се с повишени патологични пулсации (предракови и епигастрални), разширяване на границата на сърцето вдясно, галопния ритъм в мечовидния процес, ЕКГ са признаци на претоварване на десния атриум.

При масивна белодробна емболия за няколко минути се развива състояние на шок, белодробен оток. Често свързана остра коронарна недостатъчност, съпроводена с нарушение на ритъма, синдром на болка. В 30-35% от случаите се наблюдава внезапна смърт. Субакутното белодробно сърце се проявява с внезапна умерена болка, недостиг на въздух и тахикардия, къса припадък, хемоптиза, признаци на плевропневмония.

В компенсиращата фаза на хронична белодробна болест на сърцето се наблюдават симптоми на основното заболяване, с постепенни прояви на хиперфункция и след това хипертрофия на дясното сърце, която обикновено е лека. Някои пациенти имат пулсация в горната част на корема, причинена от увеличаване на дясната камера.

В етапа на декомпенсация се развива дясна вентрикуларна недостатъчност. Основната проява е задух, утежнен от усилие, вдишване на студен въздух, в легнало положение. Има болки в областта на сърцето, цианоза (топла и студена цианоза), бързо сърцебиене, подуване на шийните вени, които продължават при вдишване, разширен черен дроб, периферен оток, устойчиви на лечение.

Изследването на сърцето показва глухота на сърдечните тонове. Артериалното налягане е нормално или ниско, артериалната хипертония е характерна за застойна сърдечна недостатъчност. Симптомите на белодробно сърце стават по-изразени по време на обостряне на възпалителния процес в белите дробове. В късния стадий се увеличава отокът, нараства чернодробното увеличение (хепатомегалия), се появяват неврологични нарушения (замаяност, главоболие, апатия, сънливост), намалява диурезата.

Диагностика на белодробно сърце

Диагностичните критерии за белодробно сърце включват наличието на болести - причинители на белодробно сърце, белодробна хипертония, разширяване и разширяване на дясната камера, дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност. Такива пациенти се нуждаят от консултация с пулмолог и кардиолог. При преглед на пациента се обръща внимание на признаците на дихателна недостатъчност, цианоза на кожата, болка в сърцето и др. ЕКГ идентифицира директни и индиректни признаци на хипертрофия на дясната камера.

Според рентгенографията на белите дробове, има едностранно увеличаване на сянката на белия дроб, увеличената му прозрачност, високото положение на диафрагмения купол върху страната на лезията, изпъкването на белодробната артерия, увеличаването на дясната сърдечна част. С помощта на спирометрия се установява видът и степента на дихателна недостатъчност.

На ехокардиографията се определя от хипертрофията на дясното сърце, белодробна хипертония. За диагностика на белодробната емболия се извършва белодробна ангиография. При провеждане на радиоизотопен метод за изследване на кръвоносната система се изследват промени в сърдечния дебит, скоростта на кръвния поток, обема на циркулиращата кръв и венозното налягане.

Лечение на белодробно сърце

Основните терапевтични мерки за белодробно сърце са насочени към активно лечение на основното заболяване (пневмоторакс, PEH, бронхиална астма и др.). Симптоматичните ефекти включват използването на бронходилататори, муколитици, респираторни аналептици, кислородна терапия. Декомпенсирана белодробна болест на сърцето на фона на бронхиална обструкция изисква продължително приложение на глюкокортикоиди (преднизолон и др.).

За да се коригира артериалната хипертония при пациенти с хронично белодробно сърце, е възможно да се използва аминофилин (интравенозно, орално, ректално), нифедипин в ранните стадии и декомпенсиран курс на нитрати (изосорбид динитрат, нитроглицерин) под контрола на състава на кръвния газ поради риск от хипоксемия.,

При симптоми на сърдечна недостатъчност се посочва, че сърдечните гликозиди и диуретици се прилагат с повишено внимание поради високата токсичност на действието на гликозидите върху миокарда, особено при хипоксия и хипокалиемични състояния. Корекция на хипокалиемия се извършва с калиеви препарати (аспарагинат или калиев хлорид). Сред диуретиците се предпочитат калий-съхраняващи лекарства (триамтерен, спиронолактон и др.).

При изразена еритроцитоза се извършва кръвопускане в 200-250 мл кръв, последвано от интравенозно приложение на инфузионни разтвори с нисък вискозитет (реополиглюцин и др.). При лечението на пациенти с белодробно сърце е препоръчително да се включи използването на простагландини с мощни ендогенни вазодилататори, допълнително притежаващи цитозащитни, антипролиферативни, антиагрегационни ефекти.

Важно място в лечението на белодробно сърце се дава на ендотелиновите рецепторни антагонисти (босентан). Ендотелинът е мощен вазоконстриктор на ендотелен произход, нивото на което се увеличава при различни форми на белодробно сърце. С развитието на ацидоза се извършва интравенозна инфузия на разтвор на натриев бикарбонат.

При симптоми на недостатъчност на кръвообращението в десния вентрикуларен тип се назначават калий-съхраняващи диуретици (триамтерен, спиронолактон и др.), С левокамерна недостатъчност се използват сърдечни гликозиди (интравенозен коргилон). За подобряване на метаболизма на сърдечния мускул в белодробното сърце се препоръчва назначаването на meldonium вътре, както и оротат или калиев аспарагинат. В комплексното лечение на дихателните упражнения за белодробно сърце се използват лечебни упражнения, масаж, хипербарна оксигенация.

Прогноза и превенция на белодробно сърце

При белодробна декомпенсация на сърцето, прогнозата за инвалидност, качество и дълголетие е незадоволителна. Обикновено способността за работа при пациенти с белодробно сърце вече страда в ранните стадии на заболяването, което диктува необходимостта от рационална заетост и решаване на проблема с незаконното присвояване на групата на хората с увреждания. Ранното започване на комплексна терапия може значително да подобри прогнозата за заетостта и да увеличи продължителността на живота.

Превенцията на белодробното сърце изисква превенция, навременно и ефективно лечение на водещи до него заболявания. На първо място, това се отнася до хроничните бронхопулмонарни процеси, необходимостта от предотвратяване на техните обостряния и развитието на дихателна недостатъчност. За да се предотвратят процесите на белодробна декомпенсация на сърцето, се препоръчва да се придържа към умерена физическа активност.

Хронично белодробно сърце: причини, симптоми и лечение

Терминът "хронично белодробно сърце" обединява редица състояния, при които в продължение на няколко години се образуват белодробна артериална хипертония и дясна вентрикуларна недостатъчност. Това състояние значително усложнява хода на много хронични бронхопулмонални и сърдечни патологии и може да доведе до инвалидност и смърт.

Причини, класификация и механизъм за развитие

В зависимост от причините, причиняващи развитието на белодробното сърце, съществуват три форми на това патологично състояние:

• бронхопулмонална;
• torakodiafragmalnaya;
• Съдова.

Кардиолозите и пулмолозите идентифицират три групи патологични състояния и заболявания, които могат да доведат до развитие на хронична белодробна болест на сърцето:

• Група I: лезии на бронхопулмонарен апарат (хроничен бронхит, пневмокониоза, бронхиектазия, белодробна фиброза при белодробна туберкулоза, хипоксемия на височината, саркоидоза, бронхиална астма, дерматомиозит, системен лупус еритоматоз, кистична фиброза, алвеоларна левиоза, блемиоза, брейоза и бреетоза.
• Група II: заболявания, придружени от патологично увреждане на подвижността на гръдния кош (кифосколиоза, изтощение, торакопластика, синдром на Пикуик, затлъстяване, плеврална фиброза, болест на Бехтерев, невромускулни заболявания и др.);
• Група III: заболявания, водещи до вторично увреждане на белодробните съдове (емболия на фона на белодробна тромбоза, белодробна хипертония, васкулит, аневризма с компресия на белодробни съдове, шистосомоза, белодробна тромбоза, медиастинални тумори, периартерит нодоза).

По време на това патологично състояние има три етапа. Ние ги изброяваме:

• предклинични: могат да бъдат открити само след инструментално диагностично проучване, проявени признаци на преходна артериална хипертония и симптоми на дяснокамерно претоварване;
• компенсирана: придружена от дясна вентрикуларна хипертрофия и персистираща белодробна хипертония, пациентът обикновено е нарушен със симптоми на основното заболяване, не се наблюдават признаци на сърдечна недостатъчност;
• декомпенсирани: пациентът се появява признаци на дясна камерна недостатъчност.

Според статистиката на СЗО, най-често хроничната белодробна болест на сърцето е провокирана от такива заболявания:

• хронични инфекциозни заболявания на бронхиалното дърво;
• бронхиална астма (етап II-III);
• пневмокониоза;
• емфизем;
• увреждане на белодробната тъкан от паразити;
• тромбоемболично заболяване;
• деформации на гърдите.

В 80% от случаите белодробната болест на сърцето се причинява от белодробна хипертония, причинена от заболявания на дихателната система. В случая на торакодиафрагматична и бронхопулмонарна форма на тази патология, луменът на съдовете е обрасъл с съединителна тъкан и микротромби, компресия на белодробните артерии и вени в областите на тумора или възпалителни процеси. Съдовите форми на белодробното сърце са придружени от нарушено кръвообращение, предизвикано от запушване на белодробни съдове с емболи и възпалителна или туморна инфилтрация на съдовите стени.

Такива структурни промени в артериите и вените на белодробната циркулация водят до значително претоварване на дясната страна на сърцето и са придружени от увеличаване на размера на мускулния слой на съдовете и миокарда на дясната камера. В етапа на декомпенсация в пациента започват да се появяват дистрофични и некротични процеси в миокарда.

симптоми

На етапа на компенсация, хроничното белодробно сърце е придружено от тежки симптоми на основното заболяване и първите признаци на хиперфункция и хипертрофия на дясното сърце.

На етапа на декомпенсация на белодробното сърце при пациенти се появяват следните оплаквания:

• задух, утежнен от усилие, вдишване на студен въздух и опит да се легне;
• цианоза;
• болки в областта на сърцето, които възникват на фона на физическа активност и не са арестувани чрез приемане на нитроглицерин;
• рязко намаляване на толерантността към упражненията;
• тежест в краката;
• подуване на краката, по-лошо през нощта;
• подуване на шийните вени.

С напредването на хроничното белодробно сърце, пациентът развива етап на декомпенсация и се появяват абдоминални нарушения:

• силна болка в стомаха и десния хипохондрий;
• метеоризъм;
• гадене;
• повръщане;
• образуване на асцити;
• намаляване на количеството урина.

При слушане, перкусия и палпиране на сърцето се определя:

• тонове на глухота;
• дясна вентрикуларна хипертрофия;
• дилатация на дясната камера;
• силно вълнение отляво на гръдната кост и в епигастралната област;
• акцент II тонус в областта на белодробната артерия;
• диастоличен шум след II тона;
• патологичен III тон;
• десен вентрикуларен IV тон.

При тежка дихателна недостатъчност пациентът може да изпита различни мозъчни нарушения, които могат да се проявят като повишена нервна възбудимост (психоемоционална възбуда или дори агресия или психоза) или депресия, нарушения на съня, сънливост, замаяност и интензивно главоболие. В някои случаи тези нарушения могат да доведат до епизоди на припадъци и припадъци.

Тежките форми на декомпенсирано белодробно сърце могат да преминават през колаптоидния вариант:

• тахикардия;
• виене на свят;
• рязко намаляване на кръвното налягане;
• студена пот

диагностика

Пациентите със съмнение за хронично белодробно сърце трябва да получат консултация от пулмолог и кардиолог и да преминат през тези видове лабораторна и инструментална диагностика:

• клиничен кръвен тест;
• ЕКГ;
• Рентгенови лъчи;
• ECHO кардиография;
• белодробна ангиография;
• катетеризация на дясната сърце;
• spirography;
• спирометрия;
• тестове за дифузен белодробен капацитет;
• пневмотахиграфия и др.

лечение

Основните цели при лечението на пациенти с хронично белодробно сърце са насочени към елиминиране на дясната вентрикуларна недостатъчност и белодробна хипертония. Налице е и активно влияние върху основното заболяване на бронхопулмоналната система, което е довело до развитието на тази патология.

За корекция на белодробната артериална хипоксемия се използват:

• бронходилататори (Berotek, Ventolin, Serevent, Teopek);
• вдишване на кислород;
• антибиотици.

Тези лечения спомагат за намаляване на хиперкапния, ацидоза, артериална хипоксемия и понижаване на кръвното налягане.

За да коригирате резистентността на белодробните съдове и намалите натоварването на дясното сърце, приложете:

• калиеви антагонисти (дилтиазем, нифедипин, лаципил, ломир);
• АСЕ инхибитори (Captopril, Quinapril, Enalapril, Raimppril);
• нитрати (изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат, монолонг, оликард);
• алфа1-адренергични блокери (Revocarine, Dalfaz, Fokusin, Zakson, Kornam).

Употребата на тези лекарства на фона на корекцията на белодробната артериална хипоксемия се извършва при постоянен контрол на функционалното състояние на белите дробове, показателите за кръвно налягане, пулс и налягане в белодробните артерии.

Също така при комплексното лечение на хронично белодробно сърце могат да се включат лекарства за корекция на тромбоцитната агрегация и хеморагични нарушения:

• хепарини с ниско молекулно тегло (Fraxiparin, Axapain);
• периферни вазодилататори (Vazonit, Trental, Pentoxifylline-Acre).

При декомпенсирана хронична белодробна сърце и дясна вентрикуларна недостатъчност, пациентът може да бъде посъветван да приема сърдечни гликозиди (Strofantin K, Digoxin, Korglikon), циркулиращи и калий-съхраняващи диуретици (Torasemide, Lasix, Pyretanide, Spironolactone, Aldactone, Amiloride).

Прогнозата за успеха на лечението на хронично белодробно сърце в повечето случаи зависи от тежестта на основното заболяване. Когато настъпи етап на декомпенсация, от пациентите се изисква да решат въпроса за възлагането на група хора с увреждания и рационална заетост. Пациентите с рецидивираща белодробна тромбоемболия и първична белодробна хипертония са най-трудни за лечение: с декомпенсирано белодробно сърце, съпроводено с увеличаване на дясната вентрикуларна недостатъчност, продължителността на живота им е от 2,5 до 5 години.

Белодробно сърце. Причини, симптоми, признаци, диагностика и лечение на патология

Сайтът предоставя основна информация. Подходяща диагностика и лечение на заболяването са възможни под надзора на съвестния лекар.

Белодробното сърце в кардиологията се нарича комплекс от симптоми, който се появява при повишаване на налягането в белодробната циркулация. Този проблем обикновено се среща при различни белодробни заболявания, но може да бъде причинен от други причини. Основният проблем е разширяването на дясното сърце (атриум и вентрикула), което е характерна особеност на тази патология.

Преобладаването на тази патология на сърцето в света е много трудно да се оцени. Повечето изследователи са съгласни, че този проблем в известна степен присъства в 5 до 10% от всички пациенти с респираторни и сърдечно-съдови заболявания. Според други данни това е третата най-често срещана патология на сърцето (след коронарна болест на сърцето и хипертония). Трудно е да се даде точна оценка на ситуацията, тъй като при много пациенти със специално изследване могат да се открият признаци на разширяване на дясната камера, но не винаги се наблюдават клинични симптоми. Смята се, че заболяването засяга мъжете по-често и обикновено е нетипично за младите пациенти. Повечето хора имат характерни оплаквания и симптоми след 40-50 години, но има и случаи сред младите хора.

Както и да е, белодробното сърце е достатъчно сериозно заболяване, което създава много проблеми за кардиолозите. В зависимост от тежестта на патологията, пациентите изобщо не могат да забележат болестта или, обратно, страдат от сериозните му прояви. Обикновено белодробното сърце е предразположено към прогресия и състоянието на пациентите постепенно се влошава.

Механизъм на развитие на белодробно сърце

За да се разберат причините за развитието на белодробното сърце, е необходимо да се разбере как протича процесът на кръвообращение и обмен на газ в човешкото тяло. Дихателната и сърдечно-съдовата системи са неразривно свързани анатомично и физиологично. Прекъсванията в работата на един от тях неизбежно засягат работата на другия. Появата на белодробно сърце е само частен случай на такива нарушения.

Процесът на обогатяване на кръв с кислород преминава през следните стъпки:

• приток на венозна кръв към дясното сърце;
• влизането на венозна кръв в белодробната артерия;
• обмен на газ в белите дробове;
• потокът на артериалната кръв в лявото сърце;
• разстояние от артериалната кръв в тялото.

Притокът на венозна кръв към дясното сърце

Венозната кръв е богата на въглероден диоксид. Тя се формира във всички живи клетки на тялото и е резултат от тяхната жизнена активност. Венозната кръв влиза в сърцето през горната и долната кава на вената. Първият събира кръв от горните крайници и главата. Вторият - от повечето от ствола, вътрешните органи и долните крайници. При сливането на тези съдове се образува малка кухина (синус), която се свързва с дясното предсърдие. Това е първата камера на сърцето, която приема венозна кръв.

От дясното предсърдие кръвта влиза в дясната камера. Има развита мускулна стена, която може да се свие с голяма сила. Неговата редукция (систола) води до освобождаване на кръв в белодробната артерия. След това идва диастола (мускулна релаксация), а кухината отново се пълни с кръв от атриума. Едностранният кръвен поток се осигурява от специални сърдечни клапи (трикуспидален клапан и клапан за белодробна артерия).

Приток на венозна кръв към белодробната артерия

Обмен на белодробен газ

Белите дробове се състоят от трахея, разположена зад гръдната кост, бронхиално дърво (разклоняващи се бронхи с различни размери) и алвеолни торбички. Последните са малки кухини с въздух, заплетени в мрежа от тънки капиляри. В тези капиляри се извършва обмен на газ. Въглеродният диоксид навлиза в кухината на алвеолите от капилярната кръв, а кръвта се обогатява с кислород. Обикновено този процес изисква поддържане на нормално ниво на налягане както в съдовете, така и в алвеолите.

Ако балансът в тази система е нарушен, обменът на газ не се осъществява и налягането започва да расте. Най-често такъв патологичен процес се наблюдава при увреждане на белодробната тъкан (при пневмония, пристъп на астма и други заболявания). Газовата обмяна е спряна, кръвта не е обогатена с кислород, а притока на кръв в капилярите се забавя. Поради това започва да се увеличава налягането в белодробната артерия.

Потокът от артериална кръв в лявото сърце

Разстоянието между артериалната кръв през тялото

Лявата камера по време на систола подлага артериална кръв под високо налягане в аортата. Оттук той се разпръсква през останалите артерии и пренася кислород до всички органи и тъкани. В редки случаи патологията на това ниво може да доведе до белодробна хипертония. Всяко стесняване (например устата на аортата) води до увеличаване на налягането в предишния раздел на системата. Тоест, тя ще расте последователно в лявата камера, след това в лявото предсърдие, след това в белодробната вена. В резултат на това, по един или друг начин, ще бъде нарушена работата на цялата система за обмен на газ и кръвоснабдяване.

Трябва да се отбележи, че терминът "белодробно сърце" не разбира никакво нарушение. По-специално, тук не е включена белодробна хипертония, която се е развила поради неправилно функциониране на клапаните или увреждане на лявото сърце. Това предполага комбинация от заболявания на белите дробове и кръвоносните съдове на белодробната циркулация, които водят до повишаване на налягането.

Самото белодробно сърце включва разширяване на дясната камера и понякога дясното предсърдие. Факт е, че тези отдели изпълняват помпена функция за белодробната циркулация. С белодробна хипертония от всякакъв характер, изпомпването на кръв става по-трудно.

В резултат на това има две типични опции за нарушения:

• Ако налягането се увеличава бързо и силно, се появява разширение на стените на дясната камера. Те не могат да се свиват с достатъчно сила, за да хвърлят цялата кръв в белодробната артерия. Част от венозната кръв остава в кухината на камерата. При получаване на нова част от атриума, стените на тази камера се разтягат. Този тип експанзия е характерен за острия ход на заболяването.
• Ако налягането нараства постепенно, сърцето успява да се адаптира към това. В дясната камера се увеличава бавно мускулният слой. Броят на мускулните клетки и техният размер се увеличават. Миокардът (сърдечния мускул) започва да се свива по-силно, като бута кръвта, въпреки повишеното налягане. В резултат десните части на сърцето се разширяват не поради разтягане на стените, а поради значителното им удебеляване.

И в двата случая има нарушение на правилното сърце и обмен на газ. Комплексът от симптоми, които възникват тук, има своите характерни черти. Това направи възможно пренасянето на белодробното сърце в категорията на независимите болести.

Причините за белодробно сърце

Както вече беше обяснено по-горе, от гледна точка на физиологията, единствената причина за развитието на белодробно сърце е повишаване на налягането в белодробната циркулация (белодробна хипертония). С неговото присъствие, удебеляването на миокарда на дясната камера и неговото разширяване е само въпрос на време. Въпреки това, за качествено лечение в този случай е необходимо да се определи причината за белодробна хипертония.

Този синдром може да има много причини. Най-логично е да ги разгледаме в зависимост от степента на развитие на симптомите и тяхната тежест. От тази гледна точка има две основни групи причини. Първият причинява бързо повишаване на налягането и разширяване на сърцето. Вторият се характеризира с малка хипертония, а белодробното сърце се развива дълго време без никакви прояви. Основните причини и в двата случая са различни патологии на белите дробове и органите на гръдната кухина.

Причините за остра белодробна болест на сърцето могат да бъдат следните заболявания:

• белодробен емболизъм (РЕ);
• пневмоторакс;
• ексудативен плеврит;
• тежък астматичен пристъп.

Тромбоемболия на белодробната артерия

Тромбоемболията на белодробната артерия се нарича запушване на лумена на този съд с тромб. Обикновено се образува кръвен съсирек в лумена на вените за дълго време. Тя може постепенно да расте в почти всяка част на тялото. Най-често това се случва във вените на долните крайници, където кръвният поток е най-бавен. След като достигне значителен размер, кръвният съсирек се отделя и се движи през вените в сърцето. Оттук той се хвърля в белодробната артерия.

Пълното припокриване на лумена на този съд протича рядко, тъй като диаметърът му е много голям. Обикновено кръвен съсирек се фиксира в един от клоните на артерията. Това води до рязко повишаване на налягането в белодробната циркулация. Кръвта започва да се застоява в дясната част на сърцето (водеща до развитие на остро белодробно сърце), а вляво, напротив, достатъчно количество кръв не тече.

Кръвният съсирек може да се образува не само във вените на долните крайници. На практика образованието в тази област рядко причинява белодробна емболия (само 1 - 5% от случаите). Опасността е по-голяма, когато тромбът се образува директно в дясната камера. Това се случва с някои недостатъци на клапи, аритмии или инфекциозен ендокардит (тогава не се образува кръвен съсирек, а така наречената растителност на бактериите). Понякога емболията се осъществява не от твърди вещества, а от капчици мазнини или въздушни мехурчета (съответно, мастна и въздушна емболия). Те "се забиват" в лумена на съдовете поради присъщите сили в повърхностното напрежение на течната среда. Кръвният поток в този случай не е толкова силно затруднен, както при фиксиране на кръвен съсирек. Въпреки това, белодробната хипертония все още се развива и премахването на този проблем представлява сериозни затруднения. Пациентите с мастна или газова емболия имат висок риск от смърт.

Фактори, които повишават риска от белодробна емболия и развитието на остра белодробна сърце, са:

• хиподинамия - заседнал начин на живот (липсата на движение води до стагнация на кръвта в долните крайници и улеснява образуването на кръвен съсирек);
• фрактури на големи тубулни кости (костният мозък съдържа мазнини, които могат да причинят мастна емболия);
• затлъстяване (наднорменото тегло допринася за физическата неактивност);
• захарен диабет (повишената глюкоза нарушава кръвообращението в капилярите и улеснява образуването на кръвни съсиреци);
• наранявания с увреждане на големи вени (висок риск от захващане на въздуха в съда и развитие на въздушна емболия);
• онкологични заболявания (туморни метастази също могат да навлязат в кръвния поток и да доведат до запушване на белодробната артерия);
• повишен вискозитет на кръвта;
• напреднала възраст;
• продължителна употреба на орални контрацептиви.

Белодробната емболия е класическа причина за развитието на остро белодробно сърце, тъй като механизмът на развитие на заболяването е очевиден.

пневмоторакс

Пневмотораксът е натрупването на въздух в плевралната кухина. Тази кухина е тесен процеп, който отделя белите дробове от гръдната стена. Благодарение на тази кухина нормално се компресира белите дробове по издишването и тяхното пълнене с въздух при вдишване. Обикновено се поддържа постоянно налягане в плевралната кухина поради плътността на стените.

Целостта на плевралната кухина може да бъде нарушена в следните случаи:

• травма на гърдите;
• увреждане на белите дробове по време на медицински процедури;
• изкуствено запълване на кухината с въздух (пневмоторакс за медицински цели);
• нарушение на целостта на белия дроб, дължащо се на разрушаването на белодробната тъкан (тогава кухината комуникира с външната среда чрез един от бронхите).

Проблемът е, че увеличаването на налягането в плевралната кухина води до колапс на белия дроб. Тялото бързо намалява по размер и се свива в гръдната кухина под действието на собствената си еластичност. Особено опасно е т.нар. Клапна или интензивна пневмоторакс. С него налягането в плевралната кухина се увеличава с всеки дъх.

Белодробна хипертония се появява, както при сгънатия белодробен капиляр, така и при всичките капиляри. Няма обмен на газ (тъй като алвеолите са залепени заедно), или действителното преминаване на кръвта през малкия кръг на кръвообращението. Налягането в такива случаи рязко се увеличава и се развива остра белодробна сърце.

Ексудативен плеврит

Плевритът е възпаление на външната обвивка на белия дроб - плеврата. При някои варианти на протичане на това заболяване настъпва изливане на течност в плевралната кухина. Както се натрупва, белите дробове все по-често се притискат. Тя не може да се обърне напълно, докато вдишва и пълне с въздух. По-ниските лобове са особено силно компресирани, тъй като кръвта се натрупва по-долу от гравитацията. Притискането и нарушенията на газовия обмен водят до по-бавен кръвен поток в капилярите и повишаване на налягането в белодробната артерия. Обикновено ефузията се случва доста бързо (в рамките на няколко часа или дни). Без своевременно отстраняване на течността от плевралната кухина, налягането също ще расте бързо и ще се развие остра белодробно сърце.

В редки случаи подобни симптоми могат да причинят плеврит и емпиема на плевра. Така е и натрупването на гной в плевралната кухина. Този процес обаче рядко завършва с развитието на белодробно сърце. Натрупването на гной отнема повече време, а общият му брой не е толкова голям и рядко води до значително изстискване на белия дроб.

Бронхиална астма

Астмата може да предизвика развитие както на острото, така и на хроничното белодробно сърце. Ефектът от това заболяване върху сърцето ще зависи от честотата на атаките. За развитието на остро белодробно сърце се изисква продължителна атака на астма с тежко увреждане на дихателната функция. Тази форма на заболяването се нарича също астматичен статус. Това се случва, ако времето не спре постепенно нарастващата атака. Основните нарушения в организма са оток на лигавицата на бронхите, спазъм на бронхиолите (компресия на бронхите с малък калибър) и натрупване на слюнка в лумена. Поради това въздухът практически не попада в алвеолите и не се извършва обмен на газове.

Спирането на газообмена, от своя страна, води до преливане на съдовата мрежа на белите дробове с кръв. Настъпва стагнация и налягането в белодробната артерия се повишава. Ако времето не решава проблема с дишането и не премахва атаката, дясното сърце се разширява. Без квалифицирана помощ в такива случаи смъртта се наблюдава в 5-7% от случаите.

По този начин, причините за развитието на остра белодробно сърце не е толкова много. Всички те са обединени от заплахата за живота на пациента и необходимостта от спешна хоспитализация. В повечето случаи лекарите трябва да се справят с патологията на белите дробове, а проблемът с разширяването на сърцето излиза на заден план. Развитието на хронична белодробна болест на сърцето е съвсем различно. Тук непосредствената заплаха за живота на пациента възниква само в случай на развитие на усложнения. Терапевтичните мерки са свързани не само и не толкова с лечението на белодробната патология. Основната задача е да възстанови нормалната хемодинамика и да предотврати усложненията на сърцето.

Причините за хронична белодробна болест на сърцето са следните патологии:

• туберкулоза;
• пневмокониоза;
• фиброзен алвеолит;
• някои вродени белодробни заболявания;
• саркоидоза;
• хроничен бронхит;
• бронхиектазии;
• бронхиална астма;
• емфизем;
• някои съдови заболявания;
• някои невромускулни заболявания;
• нарушения на дихателния център;
• деформация на гърдите.

туберкулоза

Туберкулозата е сериозно инфекциозно заболяване, което се характеризира с продължителен курс и висока вероятност за обостряне в бъдеще. Бързото преодоляване на туберкулозата е много трудно, тъй като причинителите на това заболяване са почти имунизирани срещу най-често срещаните антибиотици. Въпреки това, без лечение, туберкулозата напредва бързо.

Основният проблем е разрушаването на белодробната тъкан. В местата за размножаване на микобактерии (патогени на туберкулоза) се появяват патологични кухини. Тук стените на алвеолите и бронхиолите се подлагат на т.нар. Казеозна некроза, превръщайки се в гъста маса на извара. Разбира се, не може да се говори за обмен на газ в засегнатите райони. Пациентът страда от тежка дихателна недостатъчност. Този процес е необратим. Дори пълното излекуване на туберкулозата няма да възстанови нормалната белодробна тъкан. Сирените маси ще бъдат премахнати, но на тяхно място ще останат огромни (понякога до 6 - 7 сантиметра в диаметър) празни кухини. Въпреки това, хемодинамиката може да се счупи дори без да се унищожи алвеолите. Хроничният възпалителен процес води до пневмосклероза. Когато е така, алвеолите и бронхиолите са обрасли с съединителна тъкан и преминаването на въздух през тях става просто невъзможно.

При пациенти с туберкулоза белодробното сърце се развива постепенно. Дори и най-агресивните форми на това заболяване при липса на лечение причиняват значително разрушаване на тъканите и пневмосклероза в рамките на няколко месеца. В това отношение, сърцето успява да се адаптира към нарастващия натиск. Миокардът на дясната камера се сгъстява и тази камера постепенно се увеличава.

пневмокониоза

Пневмокониозата се нарича белодробна фиброза (втвърдяване) на белодробната тъкан, която се причинява от продължителен редовен прах от различни видове. В домашната среда това заболяване е доста рядко и най-вече в силно прашни райони на земното кълбо. В медицинската практика пневмокониозата често се нарича професионална патология. Те са типични за хората, които работят в производството с високо съдържание на прах във въздуха.

В зависимост от вида на вдишания прах се различават следните видове пневмокониози:

• силикоза - чрез вдишване на прах от силициев двуокис (разработен от работници в производството на строителни материали, строители и миньори)
• азбестоза - вдишване на азбестов прах (при производството на азбест);
• сидероза - с образуване на прах при смилане и обработка на желязо (за работници в автомобилната промишленост, машиностроенето и металургичната индустрия);
• антракоза - чрез вдишване на въглищен прах (от миньори);
• талкоза - вдишване на талк (при работниците в керамичната, бояджийската, лаковото и хартиената промишленост);
• металоза - чрез вдишване на прах от различни метали.

Прахът, попадащ в белите дробове, води до възпалителни и алергични процеси в бронхиолите. Неговите най-малки частици могат да проникнат в алвеолите. При продължително излагане на прах в белите дробове (месеци или години - в зависимост от естеството на праховите частици) се наблюдава постепенно набъбване и удебеляване на стените на бронхите. С течение на времето се развива дифузна пневмосклероза, покриваща повечето бели дробове. Този процес е необратим и единственият начин да се избегне това е използването на специални защитни маски и респиратори в производството.

Развита белодробна фиброза усложнява преминаването на кръвта през капилярите на белите дробове. Дихателна недостатъчност и развитие на белодробно сърце. Тъй като този процес изисква дълго време, дясната камера се увеличава постепенно, поради удебеляването на стените.

Фиброзиращ алвеолит

Това заболяване е доста рядко (само 5 - 7 случая на 100 хил. Души). Характеризира се с лезии на алвеолите с последващо заместване с съединителна тъкан. Предполага се, че основата на този процес са автоимунни реакции, при които тялото произвежда антитела срещу собствените си клетки (в този случай срещу клетките в стените на алвеолите). Болестта може да бъде предизвикана и от външни фактори, които водят до анормална алергична реакция.

Фиброзиращият алвеолит се развива постепенно в продължение на няколко години. Повечето пациенти започват да забелязват първите симптоми на заболяването едва на възраст от 45-50 години по-късно. Белодробната фиброза, която е резултат от алвеолит, води до развитие на белодробна хипертония и хронична белодробна болест на сърцето.

Вродена белодробна болест

Има редица вродени аномалии, които водят до изразена дисфункция на белите дробове. Най-често тези заболявания се проявяват от детството и детето може да изостава в растежа и развитието на своите връстници. Причината за развитието на такива заболявания са генетични дефекти, които са трудни за лечение. Поради тежката дихателна недостатъчност при такива пациенти, белодробното сърце може да настъпи вече в ранна възраст.

Вродените заболявания, които сериозно увреждат функционирането на белите дробове, са:

• Кистозна фиброза. При това заболяване пациентите от раждането имат дефект в един от протеините в екзокринните жлези. Поради това, слузта и другите течности, произведени от тези жлези, стават по-вискозни. В бронхите с кистозна фиброза, вискозен слуз застоява. Тя кашля с трудност и пречи на нормалното преминаване на въздуха. Това нарушава обмяната на газове и причинява застой на кръвта в белодробната циркулация.
• Поликистозните. При поликистоза се наблюдава множествено образуване на патологични кухини (кисти) в белодробната тъкан. Те притискат и блокират дихателните пътища и пречат на обмена на газ. В допълнение, при големи образувания, клоните на белодробната артерия също могат да бъдат притиснати. Всичко това допринася за развитието на белодробна хипертония.
• Белодробна хипоплазия. Хипоплазия на белите дробове се нарича недоразвитие на този орган в процеса на узряване на ембриона. Най-често това заболяване се случва при недоносени бебета, които са родени преди предписания период. Това се дължи на факта, че белите дробове в ембриона се развиват по-късно от другите вътрешни органи. При хипоплазия белодробната циркулация не е в състояние да получи целия обем кръв, който влиза в нея от дясната камера. В резултат на това се увеличава налягането в белодробната артерия и хипертрофите на дясната камера (сгъстява се и се увеличава по размер).

саркоидоза

Саркоидозата е патология с неясна етиология. Това означава, че всички механизми, които водят до развитието на това заболяване, са все още неизвестни. Белите дробове при саркоидоза са засегнати в повече от 80% от случаите. Патологичният процес се свежда до образуването на големи грануломи, които компресират околните тъкани. Притискането на бронхиолите или кръвоносните съдове нарушава нормалното функциониране на белите дробове. Резултатът е белодробна хипертония и хронично белодробно сърце.

Саркоидозата обикновено се развива бавно. Грануломите преминават през няколко етапа в своето развитие и не достигат веднага до големи размери. Функцията на белите дробове поради това се нарушава постепенно. Понякога се засяга само един от белодробните сегменти (в зависимост от локализацията на грануломите). Хроничната белодробна болест на сърцето на фона на саркоидоза се развива главно при хора на възраст над 50 години, тъй като това заболяване не е типично за младите хора.

Хроничен бронхит

Бронхит е заболяването на дихателната система, при което възпалителният процес се развива на нивото на бронхите. Често причината за възпалението е навлизането на патогенни микроорганизми (бактерии или вируси), но са възможни и други причини. Характерни промени в организма при бронхит са възпалителното подуване на бронхиалната лигавица и повишеното образуване на слуз (слюнка). Според общоприетата класификация има остра и хронична течност на бронхит.

Остър бронхит не се съпровожда от промени в сърцето, тъй като пълно излекуване настъпва твърде бързо, а хемодинамиката в белодробната циркулация е незначително нарушена. Много по-сериозна е ситуацията с хроничното протичане на заболяването. В този случай възпалителният процес в бронхите продължава няколко месеца или дори години с периодични обостряния. Това води до постепенна промяна в структурата на бронхите. Белодробната вентилация се влошава и се увеличава вискозното храчки. Всичко това води до бавно, но прогресивно увеличаване на налягането в белодробната артерия. В резултат на това пациентите (обикновено след няколко години) развиват хронично белодробно сърце.

бронхиектазии

Бронхиектазиите са относително често срещано заболяване на дихателната система, което може да възникне във всяка възраст. По правило тя се развива отново на фона на други хронични белодробни заболявания. Основният проблем при тази патология е образуването на бронхиектазии. Така наречените изменени бронхи. Те са деформирани, приемайки формата на удължени цилиндри, торбички или спирали. Всичко това влияе на вентилацията на белите дробове като цяло и допринася за хроничните инфекциозни процеси. Често пациентите се оплакват от гнойна храчка, която се появява в резултат на активността на микробите в кухината на бронхиектазите.

Тежестта на заболяването зависи от броя на модифицираните бронхи. При тежки случаи бронхиалният лумен е обрасъл с съединителна тъкан и развитието на пневмосклероза. В резултат на това се затруднява притока на кръв в капилярната мрежа на белите дробове и се развива белодробното сърце.

Бронхиална астма

Както беше отбелязано по-горе, тежките дългосрочни пристъпи на бронхиална астма могат да доведат до развитие на остро белодробно сърце с разширяване на десните части на органа. По-слабото протичане на заболяването с случайни обостряния не повишава налягането в белодробната артерия толкова рязко. Следователно, пациентът се формира не остър, а хронично белодробно сърце.

Бронхиалната астма е много често срещано заболяване, което се счита за една от основните причини за развитие на белодробна сърдечна дейност. Характеризира се със спазматично свиване на гладките мускули, които се намират в стените на бронхите. Затварянето на бронхите спира подаването на въздух в алвеолите и газообмена, което причинява дихателна недостатъчност. Единна теория за причините за астма не съществува, въпреки многобройните изследвания.

Причините за спазъм на гладките мускули в бронхите вярват:

• алергични реакции;
• нарушения на нивото на инервация на бронхите;
• вдишване на твърде студен или твърде горещ въздух;
• тютюнопушенето;
• нездравословна диета;
• лоши условия на околната среда;
• наследствени фактори.

Хроничното белодробно сърце не се развива при всички пациенти с бронхиална астма. Миокардната хипертрофия се увеличава само по време на атаки. Премахването на горните неблагоприятни фактори и симптоматичното лечение ще намали броя на обострянията на астмата до минимум. При такива условия поражението на сърцето е изключително малко вероятно.

емфизема

Емфиземът на белите дробове е патологично увеличение на обема на този орган поради разширяването на бронхите. Заболяването протича доста често и може да бъде причинено от различни причини. На първо място, разширяването на бронхите е следствие от намаляване на тяхната еластичност. Наблюдава се при някои вродени заболявания. Тогава емфиземът се развива с възрастта. Придобит вариант на заболяването възниква при продължително и засилено разтягане на белите дробове. Такъв емфизем е характерен например за музиканти, свирещи с духови инструменти. Рядко се среща разширяване на белите дробове с установяване на емфизем след баротравма (когато човек попада в зоната на високо налягане).

Нарушенията в тази патология са в разрушаването на стените на малките бронхи и тежката им деформация. Това предотвратява преминаването на въздух и газообмен. Наблюдава се постепенно застояване на кръвта в белодробното кръвообращение с разширяване на дясното сърце.

Съдови заболявания

Някои съдови заболявания могат да засегнат белодробната артерия и малките капиляри в белите дробове. В същото време, за разлика от посочените по-горе патологии, няма значително увреждане на дишането. Проблемът е пряко в поражението на съдовото легло. Възпалителният процес е локализиран в стените на кръвоносните съдове с различни размери, което води до нарушаване на тяхната проходимост (васкулит). Поради това същото количество кръв ще премине вече трудно. Налягането в белодробната артерия постепенно се увеличава до много високи стойности. Това води до бързото развитие на белодробното сърце с изразено удебеляване на миокарда на дясната камера.

Заболявания, които могат да доведат до увреждане на белодробната васкулатура, са:

• периартерит нодоза;
• Болест на Kawasaki;
• микроскопичен полиангиит;
• Болестта на Behcet;
• васкулит при заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматизъм).

Васкуларните поражения могат да бъдат причинени от някои бактериални или вирусни инфекции, но в тези случаи белодробното сърце рядко се развива. Факт е, че инфекциозният васкулит обикновено преминава доста бързо (няколко седмици). В такъв кратък период от време миокардът няма време да се увеличи значително по размер. Присвояването на сърцето е характерно само за заболявания, при които възпаление на белодробните съдове продължава няколко месеца или с периодични обостряния.

Невромускулни заболявания

Понякога белодробното сърце не се развива на фона на поражение на съдовете или на бронхиалното дърво на белите дробове. Тази патология може да бъде открита при хора с дихателна недостатъчност от друг вид. Например, слабост на дихателните мускули се среща при някои невромускулни заболявания. Факт е, че инхалацията е активен процес, в който участват различни мускулни групи. При увреждане на нервите, които контролират работата на тези мускули, дишането е трудно, ритъмът на дишането е прекъснат и обменът на газ не се осъществява при нормална скорост. По този начин стагнацията на кръвта в белите дробове настъпва дори при отсъствие на структурни промени в самия орган.

Невромускулните заболявания, които засягат функционирането на дихателната система, могат да бъдат вродени и придобити. Във втория случай говорим за някои инфекции, засягащи нервната система. Най-често прекъсванията в дихателния ритъм не причиняват остър стоп, следователно налягането в белодробната артерия расте бавно и сърцето за дълго време компенсира това чрез изграждане на мускулния слой.

Белодробна болест на сърцето може да бъде открита при следните невромускулни заболявания:

• миастения гравис;
• вродена или придобита мускулна дистрофия;
• миопатии с различен произход;
• полиомиелит.

Нарушения на дихателния център

В редки случаи белодробното сърце се развива при пациенти с лезии на дихателния център. Това е името на зоната в мозъчния ствол (мозък), която е отговорна за регулирането на дишането. Ако работата на този център е нарушена, тя не може да изпраща импулси към дихателните мускули и да подпомага процеса на дишане. С сериозни нарушения в работата си обмен на газ почти не се случи. Застой на кръвта в малкия кръг води до рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Временните прекъсвания постепенно увеличават налягането. По този начин заболявания, засягащи работата на дихателния център, могат да доведат до развитие както на остри, така и на хронични белодробни сърца.

Причините за увреждане на дихателния център могат да бъдат:

• наранявания на главата;
• множествена склероза;
• повишено вътречерепно налягане;
• подуване на мозъка;
• отравяне с определени вещества;
• менингит;
• инсулт.

Във всички горепосочени случаи механизмите на невронално увреждане ще бъдат различни, но ефектът е почти винаги един и същ. Състои се в постепенно потискане на дихателната функция.

Деформация на гърдите

Белодробното сърце е често срещана патология при хора с деформиран гръден кош. Обикновено ребрата, гръбначният стълб и гръдната кост образуват достатъчно голяма кухина, така че свободно да побере белите дробове, сърцето и медиастиналните органи. Някои заболявания или аномалии в развитието могат да доведат до дефекти в растежа и развитието на костната тъкан. Това често се отразява във формата на гърдите. В резултат на такива промени белите дробове започват да работят по-зле и съдовете, които преминават от сърцето към белите дробове и гърба, се оказват притиснати. Тялото се адаптира към такива състояния, но вентилацията на белите дробове и притока на кръв в белодробното кръвообращение все още обикновено са трудни. Резултатът е хипертрофия на дясното сърце.

Деформацията на гръдния кош може да бъде вродена аномалия на развитието, резултат от рахитизъм, който пациентът е страдал в детска възраст, или дефект след сериозно нараняване. Тъй като във всеки случай степента на затруднено дишане и притока на кръв са различни, не всички пациенти развиват белодробно сърце. Въпреки това, честотата му при такива хора се увеличава в сравнение с разпространението на тази патология като цяло. Заболяването в тези случаи може да се развие във всяка възраст.

Видове белодробно сърце

Остра белодробно сърце

Хронично белодробно сърце

Тази патология се проявява с постепенно увеличаване на налягането. Процесът на разширяване на дясното предсърдие и вентрикула, както и удебеляването на техните стени може да отнеме много месеци и години. Този вид се характеризира с постепенно появяване на симптоми, които често са придружени от признаци на увреждане на дихателната система. Основната опасност в хроничната форма е развитието на различни усложнения. Факт е, че в нормалния миокард на десния атриум не е толкова силно развита. Той изпомпва кръв през по-къс кръг от малка циркулация. В резултат на това той не се нуждае от такава интензивна храна като миокарда на лявата камера.

Проблемът с хроничната белодробна болест на сърцето е, че има повече мускулни влакна в стената на дясната камера. Този отдел постоянно работи в разширен режим и консумира повече кислород. Но по-малко коронарни артерии (съдове, доставящи хранителни вещества към сърдечния мускул) анатомично се приближават. По този начин съществува дисбаланс между консумацията и снабдяването с кислород.

Освен различията в хроничното и острото белодробно сърце, те понякога говорят за неговата компенсирана и декомпенсирана форма. В първия случай, сърцето е в състояние да преодолее повишеното налягане за дълго време поради по-силни контракции. В резултат на това пациентът може да няма никакви оплаквания. Въпреки това механизмите и ресурсите, за които се получава компенсация, са изчерпани. Настъпва декомпенсираният етап. С нея сърцето не може да преодолее налягането в белодробната циркулация. Не се осъществява обмен на газ и тялото без спешна външна помощ бързо умира от едновременно спиране на сърцето и дишане.

Белодробни сърдечни симптоми

Всички симптоми при пациенти с белодробно сърце могат да бъдат разделени на две големи групи. Първият включва прояви на болестта, дължащи се пряко на разширяването на дясното сърце. Второто - прояви на дихателната система. Както бе отбелязано по-горе, основната причина за белодробна болест на сърцето е белодробното заболяване, което също има свои симптоми.

Най-характерните прояви на белодробното сърце са:

• тахикардия;
• аритмия;
• болка в сърцето;
• задух;
• замаяност и припадък;
• кашлица;
• повишена умора;
• подуване;
• синя кожа;
• подуване на шийните вени;
• Барабанни пръсти;
• болка в десния хипохондрий;
• асцит.

тахикардия

Тахикардия е бързо сърцебиене, което самият пациент често забелязва. При хронична белодробна болест на сърцето, това е един от най-честите симптоми. Тахикардия се развива, за да компенсира недостатъчната циркулация на кръвта. Още преди удебеляването на миокарда на дясната камера, сърцето започва да бие по-бързо, за да предотврати застой на кръвта и да го прокара през белодробната артерия, въпреки повишеното налягане. Сърцебиенето може да бъде един от първите симптоми при хронична белодробна болест на сърцето.

Първо, пациентите се оплакват от припадъци, които с течение на времето се появяват по-често. В по-късните етапи на хроничните процеси в белите дробове може да се наблюдава непрекъснато тахикардия, но сърдечната честота в тези случаи обикновено не надвишава 90-100 удара в минута. Основният механизъм на компенсация все още остава миокардна хипертрофия.

аритмия

Аритмията е нарушение на нормалния сърдечен ритъм, при който контракциите възникват случайно, в различни интервали от време. При хронична белодробна сърдечна аритмия понякога може да се появи в ранните стадии, но все пак този симптом е по-характерен за напреднало заболяване.

Механизмът на поява на аритмия е доста сложен. Този симптом се развива в резултат на значителна миокардна хипертрофия. Факт е, че сърдечната контракция се осъществява под действието на биоелектрически импулс. Този импулс се разпространява през сърдечния мускул с помощта на специални влакна, които изграждат сърдечната проводимост. Обикновено тези влакна са отговорни за еднаквото и ритмично свиване на всички части на сърцето. Въпреки това, увеличаването на размера на дясното предсърдие и удебеляването на мускулите прави този процес труден. Резултатът е нарушение на проводимостта на пулса и в резултат на това аритмия.

Болка в сърцето

Както е отбелязано по-горе, при хронично белодробно сърце съществува дисбаланс между нуждата от миокарден кислород и възможностите на коронарните съдове. Този дисбаланс е особено изразен по време на тренировка, когато сърцето работи в подобрен режим. Болката се появява в резултат на остро кислородно гладуване на клетките. По правило се локализира зад гръдната кост. Ако в същото време продължат да упражняват стрес върху сърцето и не се предприемат никакви мерки, може да се развие инфаркт на миокарда (смърт на мускулни клетки поради липса на кислород).

Пациентите на различни етапи на заболяването се оплакват от болка в областта на сърцето. Въпреки това, най-голям риск от хипоксия (кислородно гладуване) при хора с вече хипертрофиран миокард, т.е. с образувано белодробно сърце. Такива болки не винаги отговарят на приема на нитроглицерин. По-ефективно се отстраняват с аминофилин. Те поставят някои проблеми при диагностицирането, тъй като обикновено лявата камера с добре развит миокард страда от липса на кислород. Това може да бъде объркващо за неопитен лекар по време на първоначалния преглед, но по-нататъшните диагностични изследвания дават вярна представа за истинския източник на болката.

Задух

Диспнея е един от най-честите симптоми при пациенти с белодробно сърце. Това е вариант на дихателна недостатъчност. С него дишането не спира, но за пациента е трудно да възстанови нормалния си ритъм. Често за това трябва да вземете определена поза (леко се наведе напред и се облегне на нещо с ръцете си). В това положение се използват допълнителни групи дихателни мускули, което улеснява дишането и възстановява ритъма.

В ранните стадии, диспнея се причинява не от белодробното сърце (което просто все още не е формирано), а от патологията на белите дробове, която впоследствие води до хипертрофия на миокарда на дясната камера.

Следните процеси в белите дробове могат да причинят диспнея:

• възпаление на белодробната тъкан;
• натрупване на храчки в бронхите;
• бронхиална деформация;
• притискане на белите дробове.

Ако изпитате недостиг на въздух, важно е да се консултирате с лекар, за да определите причината. Факт е, че някои заболявания, които причиняват този симптом, преминават бързо и не изискват специфично лечение. Въпреки това, ако диспнея се появи на фона на заболявания, които могат да доведат до развитие на белодробно сърце, спешно трябва да започне лечение и превантивни мерки.

В по-късните стадии на заболяването, когато миокардът вече е хипертрофиран и се образува белодробно сърце, задух може да бъде причинен от нарушен кръвен поток. Намаленият обмен на газ води до факта, че в артериалната кръв процентът на кислорода намалява. Засяга специфични рецептори и дразни дихателния център в мозъка. Опитът на центъра да стимулира дишането води само до задух, тъй като обменът на газ е нарушен поради лоша сърдечна функция.

Замайване и припадък

кашлица

Повишена умора

подуване

Синя кожа

Кожата при хронично белодробно сърце става синя поради преливане на венозна кръв и ниско съдържание на кислород в артериалната кръв. Това се наблюдава главно в областта на пръстите на ръцете и краката, както и в т.нар. Назолабиален триъгълник. Устните и върхът на носа имат синкав оттенък (понякога виолетов) и бързо се замразяват. Такъв човек се нарича и лицето на Корвизар. Кожата извън назолабиалния триъгълник е бледа, понякога с жълтеникав оттенък.

Понякога, на фона на общата бледност, пациентите могат да получат болезнено руж по бузите. Това се обяснява с токсичния ефект на въглеродния диоксид, чието съдържание в кръвта се увеличава. Това кара капилярите да се разширяват вътре в кожата, което води до появата на руж. Понякога, паралелно с руж, се наблюдава зачервяване на очните протеини поради разширяването на капилярите и в тази област.

Подуване на вените на шията

Барабан пръсти

Болка в десния хипохондрий

Увеличаването на налягането в долната вена влияе сериозно на притока на кръв в черния дроб. Факт е, че порталната вена, минаваща през този орган, тече точно там. Тази вена се формира не само от кръвта от черния дроб. Той представлява един вид “изход” на широка мрежа. Тази мрежа събира венозна кръв от много органи на коремната кухина (далак, черва, стомах и др.). Цялата тази кръв влиза в черния дроб, но не може да я остави изцяло поради увреждане на сърцето. След това черният дроб прелива от кръв.

Самият черния дроб практически няма сензорни нервни окончания. Въпреки това, капсулата, която заобикаля този орган, е много податлива на болка. Когато черният дроб е увеличен с няколко сантиметра (което е типично за хронична белодробна болест на сърцето), капсулата е силно опъната и пациентът има болка в десния хипохондрий. Те могат да бъдат придружени от чувство на тежест и дискомфорт в тази област. Болката се увеличава с движение и физическо натоварване (в този момент черният дроб се измества малко в коремната кухина, още повече разтяга капсулата).

асцит

Ascites е натрупването на течност в коремната кухина. При дясна сърдечна недостатъчност, това е много характерен късен симптом. Когато кръвта се изпомпва слабо, налягането във всички вени, които се вливат в дясното предсърдие, постепенно се увеличава. Асцитът винаги е съпроводен с увеличаване на черния дроб и се дължи на повишаване на налягането в порталната вена и долната кава на вената. Този симптом е характерен не само за белодробното сърце, но и за много чернодробни заболявания.

Когато съдовете на вътрешните органи се препълват с кръв, част от течността прониква през стените им. Обикновено кръвните клетки (еритроцити, лимфоцити) излизат само в малки количества, но течната фракция на кръвта и малките молекули могат да преминават между клетките на съдовата стена. Тази течност се натрупва в перитонеалната кухина. В редки случаи количеството му може да надвишава 10 литра. Разбира се, такъв обем се натрупва за много дълго време (седмици, месеци). Не се появява естествена резорбция, защото тя трябва да минава през вените или лимфните съдове, които вече са препълнени.

Пациент с асцит прилича на пълен мъж с голям корем, но има някои различия. При палпация или перкусия на коремната кухина, натрупването на течност се усеща ясно. Мастната тъкан при хора със затлъстяване е много различна от допира. В допълнение, на предната коремна стена могат да се видят полупрозрачни вени под опънатата кожа. Пъпата е малко изпъкнала.

Горните симптоми и прояви на болестта са предимно характерни за хронична белодробна болест на сърцето. В остра форма симптомите като асцит, подуване или хипократови пръсти просто нямат време за формиране. На първо място са болки в гърдите, изразена дихателна недостатъчност и подуване на шийните вени. С появата на тези симптоми е необходимо спешно да се повика линейка и да се хоспитализира пациента, за да се определи диагнозата и спешното лечение.

Диагностика на белодробно сърце

Диагнозата на белодробното сърце може да се извърши по различни начини. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Предварителна диагноза може да се направи въз основа на първичен преглед от общопрактикуващ лекар или друг специалист с висше медицинско образование. След това, за да се изясни диагнозата и да се определят причините за патологията на пациента, те ще бъдат изпратени в специализирано кардиологично отделение, което се занимава с лечението на сърдечни заболявания.

Основните методи, използвани при диагностицирането на белодробното сърце, са:

• общ преглед на пациента;
• перкусия на сърцето;
• преслушване;
• електрокардиография (ЕКГ);
• ехокардиография;
• рентгеново изследване.

Общ преглед на пациента

Извършва се общ преглед на пациента, за да се идентифицират основните симптоми, характерни за белодробното сърце. Често пациентът по време на посещение при лекаря съобщава само за тези промени, които го безпокоят. В същото време, такъв симптом, като „барабанни” пръсти, не се съпровожда от никакви неприятни усещания, а хората не придават голямо значение на него, отписвайки се от възрастови промени. В тази връзка, при допускане, задължително е да се извърши цялостен общ преглед на пациента, за да се събере най-пълната информация.

По време на общия преглед могат да бъдат открити следните характеристики на хронично белодробно сърце:

• Пръстите на Хипократ;
• подуване на шийните вени;
• подуване;
• разширен черен дроб;
• асцит.

Всичко това вече води до правилната диагноза. Квалифициран специалист дори не е необходимо да провежда допълнителни изследвания, за да разбере, че пациентът има праволинейна сърдечна недостатъчност, причинена от белодробно сърце или тежка хронична белодробна болест.

В някои случаи общото изследване показва коя болест е причинила развитието на белодробно сърце. Характерен признак на емфизем, например, е формата на гръдния кош във формата на бъчви, а в случай на пневмосклероза, кожата между ребрата е като привлечена.

Перкусия на сърцето

Перкусията на сърцето се извършва като част от първоначалния преглед на пациента. Това е "чукане" на района на сърцето за приблизителното определяне на границите на органа. Лекарят поставя едната си ръка на областта на сърцето, а другата - на собствения си пръст. В същото време е важно да се слуша какъв звук се произвежда от удара. Над светлината този звук ще бъде по-празен. Над сърцето се случва неговото притъпяване, тъй като ръката на лекаря вече не е кухина, а по-плътна тъкан.

По време на перкусия при пациенти с хронично белодробно сърце границата на дясната сърце се измества надясно. Това предполага тежка дясна вентрикуларна хипертрофия. Тази промяна е характерна за белодробното сърце, а при други патологии е рядкост.

преслушване

Аускултацията се нарича акустично изследване, което се извършва с помощта на специален инструмент - стетохонендоскоп (слушател). Проучването трябва да се проведе в максимална тишина, тъй като дори инструментът не позволява точно да се чуят всички патологични звуци.

По време на аускултацията на сърцето, лекарят оценява работата на своите клапани, ритъм и сила на контракциите. В някои случаи е възможно да се предположи увеличаване на дясната част на сърцето (в този случай точките на слушане се сменят донякъде, защото сърцето променя формата). Аускултацията на белите дробове е по-информативна. Тя ви позволява да чувате хриптене, чието естество може да помогне при диагностицирането на основното заболяване.

Типични промени в аускултацията на сърцето са:

• акцент на втория сърдечен тонус върху белодробната артерия;
• когато слушате във второто междуребрено пространство отляво, вторият тон се разделя, което показва хипертрофия на дясната камера;
• изслушва белодробния компонент на втория тон, който се появява в резултат на късното затваряне на листата на клапаните;
• първият сърдечен тонус може да бъде отслабен в по-късните стадии на заболяването, тъй като хипертрофираният миокард се свива по-дълго.

електрокардиография

Електрокардиография (ЕКГ) е един от най-често използваните и информативни методи за диагностициране на сърдечни заболявания. Това изследване се основава на създаването на електрическо поле около сърцето с помощта на специални електроди. След това устройството записва разпространението на сърдечните импулси, тяхната посока и сила. Така лекарят е в състояние да оцени функционалното състояние на тялото. Един опитен ЕКГ специалист може също да идентифицира структурни аномалии.

При белодробно сърце на ЕКГ се виждат следните признаци на заболяването:

• Вълната Р е засилена и има заострен връх в изводите II, III и aVF (в ранните етапи);
• в олово V₁ наблюдава се появата на патологичния QRS комплекс;
• преместването на електрическата ос на сърцето в дясно;
• в проводници III, aVF, V₁ и V₂ може да се появи отрицателна Т вълна и целият RS-T сегмент се измества под контура.

На ЕКГ има и други признаци на белодробно сърце, което позволява по-точно определяне на характеристиките на увреждане на сърцето. В повечето случаи тези признаци се появяват поради хипертрофия на миокарда на дясната камера, промени във формата на сърцето и въртенето му около оста си. ЕКГ може да бъде повторно назначен за проследяване на промените по време на заболяването. Тази процедура е напълно безвредна и безболезнена. Дешифрирането трябва да се извърши от опитен кардиолог.

ехокардиография

Ехокардиография (EchoCG) е изследване на структурата на сърцето чрез ултразвукови вълни. С него можете да получите изображение на частите на сърцето, да измерите дебелината на стените му, скоростта и посоката на кръвния поток, обема на камерите. EchoCG е най-точното потвърждение за наличието на хипертрофия на дясното предсърдие и вентрикула. Освен това е възможно да се открият признаци на белодробна хипертония. Всичко това служи като достатъчен аргумент за окончателна диагноза. Измерването на такива параметри като обема на систолното изтласкване може значително да подпомогне предписването на правилното лечение, тъй като дава по-пълна картина на патологичния процес.

EchoCG се препоръчва за всички пациенти със съмнение за белодробно сърце. Това изследване е безболезнено и не причинява вреда, така че може да се повтори по време на лечението.

Рентгеново изследване

Рентгеновото изследване се основава на преминаването на рентгенови лъчи през гърдите на пациента. Част от тази радиация се абсорбира от плътни анатомични структури. Поради това се получава изображение, което показва разликите в плътността на тъканта. Това ви позволява да прецените размера и локализацията на вътрешните органи.

При рентгенография на хронична белодробна сърдечна дейност могат да настъпят следните промени:

• подуване на белодробната артерия (нейната дъга се вижда по-добре в коса проекция);
• разширяване на дясната камера;
• сферична форма на сърцето;
• намаляване на медиастинума;
• разширяване на корените на белите дробове (признак на белодробна хипертония);
• повишаване на белодробния модел или откриване на неоплазми в белите дробове (признаци на белодробна патология, което е довело до развитие на белодробно сърце).

Рентгенологичното изследване включва облъчване на пациента с минимални дози радиация. Не се препоръчва за деца или бременни жени. Останалите пациенти се провеждат веднъж. Повтарящите се експозиции се избягват, като се прибягва до други методи на изследване.

За да се определят причините за белодробна болест на сърцето и да се определи тежестта на заболяването, могат да бъдат предписани допълнителни изследвания и изследвания:

• кръвен тест;
• бактериологичен анализ;
• изследване на дихателната функция.

Кръвен тест

Дясната сърдечна недостатъчност, която се наблюдава при пациенти с белодробно сърце, често води до промени в състава на кръвта. В тази връзка е желателно да се направи лабораторен кръвен тест (пълна кръвна картина и биохимичен кръвен тест) за всички пациенти при приемане. По време на лечението могат да се извършват повторни кръвни изследвания както от вената, така и от пръста.

Типичните промени в кръвните изследвания са:

• Еритроцитоза (увеличаване на броя на червените кръвни клетки). Тя изглежда като компенсаторна реакция, тъй като червените кръвни клетки носят кръв към органите. Скоростта е 3,5 - 5,0 X 10 12 клетки в 1 литър кръв.
• Повишено ниво на хемоглобина. Тъй като няма достатъчно кислород, тялото произвежда повече протеини, които го носят. По този начин по-голям обем кислород може да се разтвори в по-малък кръвен обем. Нормалните нива на хемоглобина варират от 120 до 160 g / l.
• Намаляване на СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Тази промяна е характерна за пациенти с дихателна недостатъчност. При възпалителни белодробни заболявания, ESR може да бъде на нормално ниво или да се увеличи (нормата е 3 - 15 mm / h).
• Повишаване на левкоцитите. Тази промяна се среща в редица възпалителни, инфекциозни или алергични процеси. Те не са следствие от белодробното сърце, но са причинени от хронично заболяване на белите дробове.

Освен това при провеждането на специален анализ е възможно да се установи повишено ниво на натрий в кръвта, ниско съдържание на кислород и повишено ниво на въглероден диоксид. Това потвърждава наличието на дихателна недостатъчност и показва необходимостта от използване на определени методи на лечение.

Бактериологичен анализ

Бактериологичният анализ се извършва, когато се подозира инфекция в белите дробове. Този процес може да предизвика продължително възпаление и влошаване на дихателната функция. В този случай лечението ще изисква идентифициране на микроорганизми и определяне на тяхната чувствителност към антибиотици.

Материалът за бактериологичен анализ обикновено е храчка. Определянето на вида на микроорганизмите може да се извърши по различни начини (култура върху културална среда, микроскопия, полимеразна верижна реакция). След идентифициране на причинителя на заболяването е възможно да се предпише правилния антибиотик. Възстановяването на нормалния газообмен в белите дробове спира миокардната хипертрофия и облекчава симптомите на заболяването.

Проучване на дихателната функция

Тъй като развитието на белодробното сърце обикновено се свързва с хронични заболявания на дихателната система, може да е необходимо внимателно проучване на белодробната функция по време на диагностичния процес. Това ще определи точно каква патология причинява повишено налягане в белодробната артерия. Паралелното лечение на основното заболяване ще облекчи симптомите на белодробното сърце.

Може да са необходими тестове за белодробна функция:

• определяне на белодробния капацитет;
• определяне на остатъчния обем на белите дробове;
• Изчисляване на индекс Tiffno;
• максимална скорост на изтичане.

Всички тези изследвания се извършват с помощта на специално оборудване в белодробния отдел. Те са безболезнени. Повторното измерване може да е необходимо само в края на курса на лечение, за да се оцени неговата ефективност.

Лечение на белодробно сърце

Лечението на белодробното сърце се извършва в кардиологичното отделение от специалисти с тесен профил. След поставяне на диагнозата и определяне на причината за заболяването, лекарят оценява състоянието на пациента. Това е основният критерий за хоспитализация на пациента. Обикновено пациентите с остро белодробно сърце се подлагат на стационарно лечение. Това се дължи на тяхното сериозно състояние и висок риск от различни животозастрашаващи усложнения. Хроничното белодробно сърце при липса на усложнения може да се лекува амбулаторно. След това пациентът изпълнява всички предписания на лекуващия лекар у дома и периодично посещава специалист, за да се подложи на определени тестове или процедури.

Лечението на белодробното сърце се провежда в следните области:

• корекция на ниските нива на кислород в кръвта;
• намалена съдова резистентност в белите дробове;
• намален вискозитет на кръвта;
• лечение на дясната сърдечна недостатъчност;
• лечение на основното заболяване;
• предотвратяване на усложнения.

Корекция на ниски нива на кислород в кръвта

Основният проблем, който лекарят трябва да реши, е намаленото съдържание на кислород в артериалната кръв. Това засяга работата на почти всички органи и системи и увеличава риска от сериозни усложнения. Ако пациентът има характерни симптоми, му се предписват лекарства и процедури, които повишават нивото на кислорода в кръвта и подобряват неговото доставяне в тъканите на тялото. Показанията за спешна употреба на тези мерки е намаляването на парциалното налягане на кислорода в кръвта под 65 mm Hg.

За повишаване на нивото на кислорода се препоръчват следните процедури:

• Вдишване на кислород. В белите дробове чрез специална сонда (обикновено назална) служи газова смес, обогатена с кислород. Съдържанието му в него не трябва да надвишава 40% (в противен случай може да настъпи депресия на дихателния център и дихателен арест). Тази процедура се извършва само в болницата под наблюдението на лекарите. Използването на кислород като терапевтичен агент може да се извърши за дълго време (няколко часа на ден в продължение на седмици).
• Използването на бронходилататори. Бронходилататорите се наричат ​​лекарства, които разширяват лумена на бронхите чрез стимулиране на рецепторите в техните стени. Има различни групи бронходилататори. Изборът на лекарството и дозировката му зависят от естеството на нарушенията в белите дробове (върху основното заболяване, което е причинило появата на белодробното сърце). Най-често срещаните лекарства от тази серия са салбутамол, теофилин, тербуталин. Бромхексин и неговите аналози се предписват за премахване на храчки от бронхиалния лумен. Независим избор на лекарства не се препоръчва поради риска от странични ефекти и наличието на възможни противопоказания.
• Предписване на антибиотици. Поради лоша белодробна вентилация и отслабване на тялото като цяло, пациентите с белодробно сърце са изложени на висок риск от инфекциозни заболявания. В този случай е препоръчително да се използват профилактични антибиотици. Изборът на лекарството се извършва и от лекаря, тъй като той знае как се комбинират ефектите на различните лекарства.