Как се провежда електрофизиологичното изследване на сърцето (EFI)

Начините за изучаване на работата на сърцето се подобряват всяка година. Голяма роля играят трансезофагеалните техники, които помагат да се получи по-точна картина на функционирането на този орган. Електрофизиологичното изследване на сърцето (EFI) е един от най-информативните начини за оценка на проводимостта, позволявайки да се идентифицират различни нарушения.

Какво представлява EFI?

Много сърдечни заболявания с нарушения на ритъма са трудни за откриване. Рядко е възможно да се определят такива отклонения с помощта на конвенционален електрокардиограф, така че предписаното лечение не винаги може да бъде адекватно.

Постепенно в медицината започнаха да се въвеждат методи за електрофизиологично изследване. При извършване на стандартна кардиограма и дори при наблюдение в продължение на 24 часа, индивидуалните откази на сърдечната честота не винаги могат да бъдат фиксирани. Ето защо пациентите трябва да са наясно с EFI на сърцето: какво е това, как и защо се извършва?

Електрофизиологичната стимулация на сърцето спомага за провокиране на аритмия, така че можете да я фиксирате върху ЕКГ. Това се постига чрез пулсиращ ефект, който предизвиква физиологично увеличение на сърдечния ритъм, което в повечето случаи става причина за сърдечна недостатъчност.

EFI може да бъде едновременно инвазивен и неинвазивен. Последното е въздействието върху сърцето през езофагеалната тръба с помощта на специално оборудване. Инвазивните техники се използват за коремни операции или за вкарване на електрод в сърдечните камери през вена в бедрото.

Коремното електрофизиологично изследване на сърцето (CPEFI) се извършва много по-често, тъй като при такива интервенции вероятността от неприятни последствия е много по-ниска. Въпреки това, диагностичната стойност на инвазивните изследвания е много по-висока, тъй като при CPEFI е възможно само да се стимулира атриумът от лявата страна, но когато електродът се постави директно в сърдечните камери, могат да бъдат открити и камерни аритмии.

Различават се два различни вида инвазивни техники: ендокардиален, епикардиален. В първия случай се използва тънък електрод в EFI, който впоследствие се вкарва през бедрената артерия в камерата или атриума. Епиардиалната стимулация се извършва по време на сърдечна операция на открито.

Показания за електрофизиологични изследвания

Изборът на метод за изследване остава при лекаря. EFI на сърцето се извършва строго според показанията, сред които са:

1. Ритъм на сривове. Нарушения на пароксизмалната природа. Обикновено такива състояния не продължават дълго, те не могат да бъдат определени с други методи.
2. Болка в гръдната кост. Острата болка често е придружена от задух, хрипове и може да се появи дори в покой. Кожата става бледа, около устните и носа се забелязва цианоза, индикаторите за налягане се отхвърлят.
3. Предсъзнателни състояния. Понякога, преминавайки в припадък, без видима причина и при липса на болести на нервната система.
4. За да се определи причината за спиране на сърцето.

Проведено е абдоминално електрофизиологично изследване за следните патологии и заболявания:

• брадиаритмия, развита на фона на отклонения в синусовия възел;
• надкамерни тахиаритмии с различна етиология;
• тахикардични и брадикардични синдроми в резултат на слабост на синусовия възел;
• проверка на ефективността на курса за антиаритмични лекарства;
• диагностика на патологии, изискващи инсталирането на пейсмейкър;
• откриване на аритмии, предизвикани от лекарства.

Инвазивната EFI се изисква в ситуации, при които на пациента е поставена диагноза тежка патология на сърдечната дейност, която е съпроводена с тежки клинични симптоми и може да бъде фатална:

• забавяне на пулса, придружено от загуба на съзнание;
• надкамерни тахикардии: предсърдно мъждене, ERW синдром (Wolff-Parkinson-White);
• пароксизмални тахикардии, провокиращи вентрикуларна фибрилация;
• блокада на разклонението на клончето, атриовентрикуларна блокада с различна степен на тежест;
• да се идентифицират индикации за инсталиране на сърдечен имплант, радиочестотна аблация, използване на кардиовертер.

Противопоказания

Инвазивният електрофизиологичен преглед на сърдечния мускул не е показан, ако пациентът е бил диагностициран със следните заболявания и състояния:

• миокарден инфаркт (остра фаза);
• коронарен синдром;
• ангина пекторис (първоначално идентифицирана или прогресивна);
• хронична сърдечна недостатъчност;
• сърдечни дефекти;
• хеморагичен или исхемичен инсулт;
• кардиомиопатия, придружена от проблеми с кръвообращението;
• тромбоемболизъм и други съдови нарушения;
• аневризма;
• треска.

Провеждането на трансезофагеална EFI, в допълнение към тези патологии, не е възможно при различни заболявания на хранопровода. Неоплазми, контракции, сраствания, дивертикули се считат за директни противопоказания за манипулацията. Също така CPEFI не се извършва при остри възпалителни патологии, които са се развили в стените на езофагеалната тръба.

Предварителни процедури

Необходимостта да се използва EFI при диагностицирането на различни сърдечни заболявания зависи не само от техния тип, но и от възможните последствия. При много аритмии е необходимо спешно лечение в болницата за сърдечна хирургия, тъй като консервативното лечение е неефективно и дори опасно в тези случаи.

Преди инвазивни диагностични прегледи са необходими различни неинвазивни тестове, за да се получи повече или по-малко точна картина. EFI е възможно само след следния диагностичен план:

Електрофизиологично изследване на сърцето

Сред разнообразните нарушения на сърдечния ритъм и провеждането има такива заболявания, които понякога са много трудни за идентифициране и определяне на тактиката на тяхното по-нататъшно лечение. Тези заболявания не винаги са безопасни, тъй като могат да причинят сериозни нарушения в дейността на сърцето с последващи нарушения на кръвообращението. Затова специално внимание се обръща на диагностиката на такива аритмии, а учените непрекъснато разширяват възможностите за използване на допълнителни изследователски методи в аритмологията. От 60-те години на миналия век в практиката на кардиолозите и аритмолозите постепенно започват да се въвеждат методи за електрофизиологично изследване на сърцето.

Основният принцип на тези методи е, че ако лекар не успее да „улови” нарушение на ритъма по време на един ЕКГ или 24-часов ЕКГ мониторинг, е необходимо да се стимулира сърцето по такъв начин, че да провокира един или друг вид аритмия със способността да я фиксира на следваща ЕКГ. Стимулирането се постига чрез електроимпульсен ефект върху сърцето, т.е. под въздействието на поредица от импулси настъпва физиологично увеличение на сърдечния ритъм, което обикновено предизвиква желаните смущения в ритъма.

Електрофизиологичните методи за изследване на сърцето (EFI) включват неинвазивно (трансезофагеално) и инвазивно изследване. Инвазивно се разделя на ендокардиално и епикардиално изследване.

Ендокардиалната EFI се извършва чрез вмъкване на електрод през бедрената вена в камерната или атриума и се извършва епикардиална стимулация на отвореното сърце по време на сърдечна хирургия с дисекция на предната гръдна стена. Така, при ендокардиално изследване, сърцето се стимулира "отвътре", с епикардиална - от "външната" повърхност на сърцето, и с трансезофагеална - от хранопровода (електродът е в непосредствена близост до лявото предсърдие). Едно инвазивно изследване може да бъде независима диагностична процедура или може да бъде етап в хирургичното лечение на аритмии (аблация е унищожаване на патологични пътища в сърдечния мускул).

ЕФО на хранопровода се извършва по-често от ендокардията, тъй като последният метод изисква по-мощно техническо оборудване и скъпо оборудване, което води до значително увеличение на разходите. Освен това при неинвазивни интервенции рискът от усложнения винаги е по-нисък, отколкото при въвеждането на различни сонди в организма. Но диагностичните възможности на инвазивните изследвания са по-широки, тъй като от хранопровода е възможно да се стимулира само лявото предсърдие (поради анатомични особености), докато провокирането и вентрикуларните аритмии са възможни при вкарване на електрод в сърдечните камери.

Показания за електрофизиологични изследвания

При следните заболявания може да се предпише абдоминално електрофизиологично изследване на сърцето:

- брадиаритмии, причинени от синусова дисфункция,
- пароксизмални надкамерни тахиаритмии,
- синдром на тахикардия - брадикардия, причинена от синдрома на болния синус (главно предсърдно мъждене),
- мониторинг на ефективността на антиаритмичната лекарствена терапия,
- идентифициране на аритмогенни ефекти (провокиращи появата на аритмии) на взети лекарства,
- определяне на показания за инсталиране на пейсмейкър в случай на неефективност на лекарствената терапия.

Инвазивно електрофизиологично изследване е показано в ситуации, при които пациентът има сложни ритъмни нарушения или аритмии, придружени от тежки клинични прояви и способни да причинят смъртоносен изход:

- брадиаритмии, придружени от загуба на съзнание (атаки на MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- надкамерни тахикардии (предсърдно мъждене, синдром на ВПС (синдром на Wolff-Parkinson-White), тахикардии от атриовентрикуларна връзка AV-стави),
- пароксизмални вентрикуларни тахикардии с различни форми (може да доведе до спонтанно развитие на камерна фибрилация, което е еквивалентно на внезапна сърдечна смърт),
- атриовентрикуларна блокада с различна степен,
- блокада на разклонения блок (по-специално бифацикуларно - поражение на две от трите клона, тъй като това може да доведе до бързо развитие на трифасцикуларната блокада и това състояние е животозастрашаващо и може да причини внезапна сърдечна смърт),
- определяне на показания за кардиоверсия (възстановяване на синусовия ритъм с помощта на кардиовертер - апарат, способен да променя ритъма на сърдечните контракции чрез електрически импулси на определена сила), имплантиране на изкуствен пейсмейкър или радиочестотна аблация на допълнителни пътища в сърцето при отсъствие на ефекта от лекарствената терапия.

Противопоказания за електрофизиологично изследване на сърцето

Противопоказания за инвазивни електрофизиологични изследвания на сърцето включват състояния като:
- остър миокарден инфаркт
- остър коронарен синдром
- новодиагностицирана и прогресираща ангина пекторис
- аортна или аневризма
- сърдечни дефекти, кардиомиопатия с тежки нарушения на кръвообращението
- тежка хронична сърдечна недостатъчност
- остра сърдечна недостатъчност
- тромбоемболизъм, исхемичен или хеморагичен инсулт и други остри съдови инциденти
- трескави държави

Противопоказания за трансезофагеално изследване, в допълнение към горните, включват лезии на хранопровода, като дивертикули, тумори, стриктури (сраствания), остри и хронични възпалителни процеси в острия стадий на стената на хранопровода.

Подготовка за EFI за пациента

Пациентът може да бъде насочен за преглед от поликлиника или от специализиран отдел на болница, в който се лекува и диагностицира от кардиолог, аритмолог или кардиохирург. Както трансезофагеалните, така и инвазивните изследвания се провеждат строго на празен стомах. В навечерието на процедурата не трябва да злоупотребявате с кафе, цигари и алкохол, а също така трябва да отмените всички лекарства, които засягат сърцето и кръвоносните съдове, но само след консултация с Вашия лекар.

Преди да насочи пациента към процедура, лекуващият лекар трябва да прегледа напълно пациента. Пациентът трябва да има на ръце резултатите от ЕКГ, дневно (за Холтер) ЕКГ мониторинг, Ехо-КГ (ултразвук на сърцето), стрес-тестове (бягаща или велосипедна ергометрия). Възможно е също така да имате нужда от заключения от ЕЕГ (електроенцефалограма), компютърна томография или ЯМР на мозъка (както е предписано от невропатолог, за да се изключи неврологичния характер на синкопа) и консултация с други лекари (невролог, ендокринолог, съдов хирург и други).

Как е електрофизиологичното изследване на сърцето?

Неинвазивен EFI

В отделението по функционална диагностика се извършва езофагеално изследване. Пациентът идва в отделението сутрин, поканен е в офиса на CPEPI и е поставен на диван, където се измерва кръвното налягане и се записва нормална ЕКГ. След това лекарят, който притежава тази техника, обяснява същността на процедурата на пациента и продължава с неговото прилагане.

Сонда се вкарва през носа или устата (по-рядко) в хранопровода, на върха на който има миниатюрен електрод, позволяващ запис на електрограма. Също така с помощта на този сензор, лявото предсърдие се стимулира чрез предаване на къси електрически импулси с определен интензитет на тока (10-20 mA). След успешното въвеждане, сондата се присъединява към апарата, който извършва стимулиране и анализ на получените електрограми.

След стимулиране се записва електрограма, на която е възможно появата на желаните ритъмни смущения. След това сондата се отстранява, лекарят анализира получените данни с помощта на компютър и резултатът се предава на ръцете на пациента или се прехвърля в кабинета на лекаря. Тахиаритмиите в повечето случаи се случват сами или с медикаменти. Като цяло продължителността на процедурата е от 30 до 60 минути, което води до леко усещане за парене зад гръдната кост, което не е патология в контекста на тази техника.

Инвазивна EFI

Проведено е инвазивно електрофизиологично изследване в отделението за рентгенодиагностични методи.

Електродите, вмъкнати в сърдечната кухина

Провеждане на инвазивна процедура EFI

Пациентът се транспортира по хорната от специализираното отделение в кабинета след премедикация (интравенозно приложение на анестезия и успокоителни), поставени на операционната маса, където се измерва кръвното налягане и се записва стандартен ЕКГ. След това лекарят, който извършва проучването, пронизва кожата в проекцията на феморалната (най-често) или субклавиалната вена (рядко), за да инжектира местен анестетик (например ултракаин) и след това извършва пункция на самата вена. Това е единственият неприятен момент, който може да причини малко дискомфорт за пациента, тъй като процедурата обикновено е безболезнена.

След това, чрез пункция, тънък гъвкав катетър се вкарва във вената посредством специален проводник (интродюсер), който преминава в сърдечната кухина под контрола на флуороскопията. В края му има от три до пет миниатюрни електроди, които изпълняват подобни функции в сравнение с CHEPEFI - електронен запис преди и след електрическа стимулация и самата стимулация. Получените данни се обработват от съответното оборудване и резултатът се показва.

Процедурата продължава повече от час, а ако се вземе решение за провеждане на радиочестотна аблация като следващ етап от операцията, времето на процедурата се удължава. След изследването, катетрите се отстраняват, на мястото на прободената вена се нанася бандаж под налягане и пациентът се доставя в интензивното отделение за няколко часа или един ден под наблюдението на лекарите. След определено време той е преместен в отдела, където е бил хоспитализиран преди това.

Дешифриране на резултатите от EFI

Обикновено електрофизиологичното изследване трябва да покаже, че не са открити всички видове стимулиране на предизвикани аритмии.

При откриване на нарушения на ритъма и проводимостта се дава пълно описание на всеки тип аритмия. ST сегментът на електрограмата (депресия или повишаване) също се оценява паралелно, за да се получи информация за наличието на миокардна исхемия, която е провокирана от тахикардия.

Получените резултати трябва внимателно да се интерпретират от лекаря-аритмолог, за да се определят по-нататъшните тактики на лечението на пациента и корекцията на лечението.

Усложнения по време на електрофизиологични изследвания

Усложненията по време на електростимулацията се случват изключително рядко, тъй като през годините на изследване, проведено в тази област, са постигнати най-физиологичните стимулиращи протоколи, които не водят до развитие на животозастрашаващи болести. Все пак лекарите, провеждащи проучването, трябва да са наясно с риска от реанимационни състояния, като остра сърдечна недостатъчност, камерна фибрилация, внезапна сърдечна смърт и умения за спешна помощ и кардиопулмонална реанимация.

Електрофизиологични методи за изследване на сърцето

Обаче обемът и възможностите на интракардиалната EFI са по-широки от трансезофагеалните. Уникалните елементи на ендокардиалната EFI са: a) регистрация на PGE; б) измерване на скоростта на антеро (AV) - и ретроградни (VA) импулси, както и продължителността на рефрактерните периоди на определени части на сърцето; в) ендо - и епикардиално картографиране (картографиране) с регистриране на голям брой атриални и вентрикуларни ЕГ. Най-важната част от EFIs - програмираната (програмираната) електрическа стимулация на различни части на сърцето и честотата им или увеличаването на тяхната честота може да се извърши или чрез интракардиален или трансезофагеален метод.

За първи път ЕГ на дясното предсърдие и дясната камера е записан при хора от J. Lenegre, P. Maurice (1945). ЕГ на коронарния синус е в състояние да се регистрира през 1950 г. N. Levine и W. Goodale, EG в споменатата лява половина, V. Scherlag et al. (1950). Краят на 60-те години се счита за повратна точка в развитието на EFI в кардиологията. Както споменахме, V. Schelrag et al. (1969) разработи метод за записване на ПГЕ при пациенти, което направи възможно да се прецени скоростта на движение на импулса в отделни сегменти АВ на проводящата система. В нашата страна детайлен анализ на клиничното значение на His-електрографи е представен вече след 6 години [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Първият доклад за записа на EPG е направен от J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Друг важен момент, който завърши формирането на методичния комплекс EFI е създаването на програмиран метод за диагностична ендокардна стимулация [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Вариант на този метод - неинвазивна трансезофагеална програмирана или повишена честота на сърдечна стимулация, стана широко разпространена през 70-80-те години [Bredikis Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. и др., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Пучков А.Ю., 1984; Бутаев, Т. Д., 1985; Гришкин Ю. Н., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Шубин Ю., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Електрофизиологичните диагностични проучвания обикновено се провеждат не по-рано от 48 часа (5 полуживот) след преустановяване на антиаритмичните лекарства, а в случай на пациенти, приемащи кордарон, не по-рано от 10 дни по-късно.

Intracardiac EFI. Записване на ендокардиална ЕГ. Повечето лекари се придържат към критериите, разработени от M. Scheinmann, F. Morady (1983) за подбор на пациенти за инвазивен EPI (Таблица 1).

Метод за въвеждане на електроди. Intracardiac EFI се извършва при рентгенова операция, при условия на внимателна асептика. За достъп до правилните кухини на сърцето се използват периферни вени: една или две феморални вени, и ако е необходимо, субклонови или ултранови вени. Електродът на катетъра, чийто външен диаметър е по-малък от 1.5 mm (като PAMS-1, 2, 3 или EPVP-1 и т.н.), обикновено се инжектира директно в субклонна вена (за предпочитане дясната вена). Чрез перкутанна пункция на бедрената вена, въвеждане на електроди, катетри с външен диаметър 2,5 mm, се извършва съгласно метода на Seldinger. Вената се пробожда с игла със стилет, стилетът се изважда от иглата и в него се вмъква метална струна; след това извадете иглата и изрежете кожата по дължината на струната (5–6 mm) с тесен скалпел, за да улесните влизането във венозната кухина на “устройството за вкарване на електродите”. По-специално, се използват входни устройства тип desilots-Hoffman, състоящи се от метална струна, дилататор и пластмасова тръба. На металната струна се поставя дилататор заедно с тръбата и се избутва по дължината на струната в кухината на вената. След това металната струна и дилататорът се изваждат от вената. Тръбата остава във вената, преди поставянето на катетърния електрод, тръбата трябва да се промие с хепарин. Контролът на напредъка на електрода и неговото положение в сърцето се осъществява с помощта на флуороскопия, както и чрез записване на интракагиналния ЕГ [Rosen M. et al., 1986].

Таблица 1 Клинични показания за инвазивен (издокардиалилиуму) EFI

Индикации за нарушение за EFI

EFI винаги е полезно:

тахикардия с широки QRS комплекси

устойчив VT; сърдечен арест извън болничните условия

Диференциация на VT и надвентрикулярна тахикардия с аберантна QRS

Електрофармакологично тестване * Оценка на лечението на пейсмейкъра * Оценка на автоматичен дефибрилатор за имплантиране * Оценка на резултатите от електрохирургичното лечение *

Оценка на WPW и предсърдно мъждене на анти-тахикарден пейсмейкър * Оценката на резултатите от електрохирургичното лечение на EFI може да бъде полезна:

При тежки симптоми, свързани с аритмия *

суправентрикуларни тахикардии Ако не е открита причина за неврологична или

многократно припадъци на неинвазивна кардиологична оценка * AV блокада Асимптоматична AV блокада с неизвестно ниво

блокада на краката Възможността за скрити екстрасистоли

AV блокада Припадък с неидентифицирана причина *

ЕПИ рядко е полезна Преходни неврологични симптоми и електрокардиографски признаци на дисфункция на СА без

CA не функционира чист комуникационен възел. Оценка на лекарства, които могат да повишат

Дисфункция на възела CA

За процедурата се използват електроди-катетри от местно производство от типове PEDM-2, 4, 6, 9 (мулти-контактни проводникови електроди; цифри показват броя на контактните полюси) или типове USGI (САЩ). Броят на електродите на катетъра, вмъкнати в кухината на сърцето, зависи от програмата на предвидения EFI. Три-полюсен или 6-9-полюсен електроден катетър (1 cm - интерполарно разстояние) се вкарва през дясната бедрена вена и се поставя в отвора на трикуспидалната клапа през нейния междинен клапан, което ви позволява да записвате 3 елемента на EPG (долната част на десния атриум - LRA, N Потенциално и Y-стимулиране на вентрикулите). Чрез същия отвор към дясната бедрена кост се вмъква втори, четириполюсен, катетърен електрод в дясното бедро и се поставя във високата латерална част на дясното предсърдие, близо до възела SA. Двата горни полюса се използват за електрическо стимулиране на атриума, двата долни полюса се използват за биполярно записване на ЕГ на високия участък на дясното предсърдие (HRA). Ако е необходимо, третият електрод на катетъра преминава през дясната субклонна вена в дясното предсърдие и след това прониква през отвора на коронарния синус. Чрез регистриране на проксималната и дисталната ЕГ на коронарния синус се получава представа за електрическата активност на лявото предсърдие. По-лесно е да се проникне в коронарния синус с помощта на катетърен електрод с извит край ("I"). Възможно е директно записване на лявото предсърдно EG при пациенти с отворен овален отвор или с предсърдно-септален дефект; извършва се чрез пункция на междинната преграда. Накрая, четвъртият, четириполюсен, електроден катетър се прокарва през една от бедрените вени в кухината на дясната камера за EG запис и стимулация (Фиг. 19). Когато се използват 6 - 9-полюсни катетърни електроди, техният брой може да бъде намален до 2-3.

Интракардиалните EGs се записват чрез честотни филтри, тъй като задоволителните EPG, атриални и вентрикуларни криви могат да бъдат получени с честотни характеристики на устройствата с превишаване на 200 Hz и прекъсване на ниските честоти в рамките на 40-60 Hz (нискочестотни колебания в камерни комплекси и др.). Универсалният усилвател EMT-12V, използван в нашата електрофизиологична лаборатория, може да възприема честоти до 700 Hz. ЕГ заедно с ЕКГ (по-добре от I, II, VI и Yeh) се записват на инструмент Elta-Mingograph с скорост на хартията 100 и 250 mm / s.

Положително катетърни електроди с интракардиални регистрации на EG

EPPV - висок отдел на дясното предсърдие; EPPN - долната част на дясното предсърдие;

ECOS - коронарен синус; PGE; ESH - дясна камера.

EG атриуми. Двуфазната ЕГ на десния атриум със синусов ритъм има нестабилна амплитуда (от 5 до 12 mV), варираща в зависимост от това къде е електродът. Положителното колебание на ЕГ отразява движението на фронта на възбуждане към електрода, отрицателното колебание показва, че ходът на възбуждането има обратна посока. На фиг. 20, a, b са показани EG на високи (EPPV), средни (EPPS), долни (EPPN) отдели на дясното предсърдие, EG на коронарен синус (EKOS), EPG. (Възел на EG CA - виж глава 14).

Електрограма на дясната камера (EPE). Неговата амплитуда може да надвишава 40 mV, формата на вентрикуларния комплекс зависи от положението на катетърния електрод: във входните или изходните тракти, в интервентрикуларната преграда и т.н. (виж Фиг. 20. a, b).

ГИС electrogram. На фиг. 21, а, Ь, показва положението на катетърния електрод по време на записването на EPG по време на уговорката съгласно B. Scherlag et al. (1969) през бедрената вена и с нейното въвеждане от О. Narula et al. (1973) през ултрановата вена. Записването на EPG през подключичната или югуларната вена е по-трудно: с тези „горни” подходи се изискват по-сложни завои и движения на катетърния електрод, преди да може да бъде позициониран. Необходимо е да се спомене, че опитен кардиолог-електрофизиолог е в състояние да вкара катетърен електрод в сърцето и да запише PGE, без да прибягва до рентгенов контрол.

His- (H) -потенциалът е дву-, трифазен скок (осцилация) с продължителност 15-20 ms, разположен между предсърдната и вентрикуларната ЕГ (пада върху ST сегмента на синхронно записана ЕКГ) (Фиг. 22). Той отразява възбуждането на снопа на ствола на His, тоест областта под AV възела, но над точката, в която общата ствол е разделена на крака. В EPG се разграничават три интервала (фиг. 23), първият от които, P-A интервалът, се измерва от началото на вълната А. PGE (A е потенциалът на долната част на десния атриум - t-EPPN, приблизително съответства на крайната фаза на В вълната на синхронно записаната ЕКГ), Този интервал съответства на времето, необходимо на синусовия импулс да премине разстоянието от SA възела до долната част на дясното предсърдие (обикновено от 25 до 45 ms). Вторият, интервал A - H, отразява времето на пулса в областта от долната част на дясното предсърдие през AV възела до мястото на регистриране в ствола на потенциала N. Нормалните осцилации на L - H интервала са в рамките на 50–130 ms (кратки интервали, по-специално при бебета). и децата са свързани с по-бързо задържане в AV възел).

Интервал H - V характеризира времето, необходимо на пулса да премине от мястото на H-потенциала към мястото на най-ранното възбуждане на свиващия миокард на вентрикулите (интервентрикуларната преграда) - началото на вълната V на PGE или Q вълната (R) на ЕКГ. Тя е еднаква при здрави хора 30-55 ms. В същото време, стъпките на Неговия сноп се възбуждат 10-15 ms след осцилацията на Н, като основната част от H - V интервала се свързва с бавно преминаване в кръстосването на клетките на Пуркинье със свиващите миокардни клетки. Промените в тонуса на автономните нерви могат да повлияят на честотата на ритъма, на скоростта на импулсите и следователно на дължината на PGE интервалите. Трябва да се подчертае, че по време на катетеризацията на сърцето и по време на ЕПИ тези ефекти не са ясно изразени [Jewell G. et al., 1980].

, записани и различни части на дясното предсърдие и вентрикула (a, b). EGTTTV - висок отдел на дясното предсърдие; EPS - среден отдел на дясното предсърдие; ECOS - коронарен синус; EPPN - долната част на дясното предсърдие; PGE - сноп от Него; EPG - EPRN - пакет Hisa + десен крак; Epp - дясна камера. Показано е положението на съответните катетърни електроди в сърцето.

а през венната вена; b - през бедрената вена

Едновременна регистрация на AV нодал

(К) потенциала, потенциала на сноп от His (N) и потенциала на десния крак (EPRN) при пациент с блокиране на левия крак с помощта на триполюсен катетърен електрод.

A - EPPN; U - началото на възбуждането на вентрикулите; ЕКГ - II отв. (от A. Damato и S. Lau).

Неговият потенциал с ретроградно провеждане на импулса от вентрикулите към предсърдията. Неговото разпознаване е много трудно, тъй като H-шипът се намира в близост до многофазния V вентрикуларен комплекс, като се взема предвид последователността на вълните: Y - H - A вместо A - H - Y, както и появата на отрицателни P вълни в проводници II, III, aUB и ретроградни зъби P на езофагеална ЕКГ.

Разцепване на Неговия потенциал. Образуване на два шипа, разделени с шипове W и n? отразява надлъжната дисоциация на общия ствол на снопа на Него или, по-често, образуването на стволовата АВ блокада.

Отляво - в периода на синусовия ритъм с честота 107 c. 1 min (интервали P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); вдясно - по време на стимулирането на дясното предсърдие с честота 120 за 1 минута (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Опитите се правят многократно за записване на PGE от повърхността на човешкото тяло [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) успяха при 89% от здравите хора да използват метода на кохерентно натрупване на сигнали и тяхното филтриране. В допълнение, R. R. Ulozene (1983) получава PGE в 73% от здравите хора, поставяйки езофагеалния електрод на нивото на лявото предсърдие, а вторият електрод на гръдната кост. Въпреки това, методът на кохерентно натрупване не може да се използва в такива динамични процеси като сърдечен ритъм и нарушения на проводимостта. Оценка на състоянието на проводимост в предсърдията. Скоростта на импулса в стените на дясното предсърдие се оценява по размера на интервалите (в ms) на Р - А и HRA - LRA, или EPV - EPPN (високи - долни части на дясното предсърдие) (фиг. 24). В здраво сърце, със стимулиране на дясното предсърдие с нарастваща честота, интервалът P - A не се променя или се удължава с не повече от 15 ms. Това удължаване обикновено се проявява с все още умерена честота на стимулация и няма клинично значение. Друг знак, характеризиращ състоянието на проводимост в мускула на дясното предсърдие, е величината на латентния период между екстрастимулуса (артефакт) и началото на предсърдната реакция, т.е. предсърдното EG (обикновено 15-20 ms). Явното удължаване на латентния период е индикация за инхибиране на проводимостта във всяка част на дясното предсърдие. Що се отнася до времето на междинната проводимост, то според измерванията на нашия служител А. Ю. Пучков (1985) е средно 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) дават стойност от 75 ± 45 ms; A. A. Kirkutis (1988) - 74.1 ± 3 ms (интервалът между EAV и EG на дисталния коронарен синус).

Едновременно записване на отдели на ЕГ (EPPV) и по-ниски (EPN)

дясно предсърдие; забавянето на възбуждането на долния участък от 50 ms (скорост на хартията 100 mm s).

Фиг. 25. Оценка на AV възлова проводимост.

Трансезофагеалната стимулация с честота от 214 за 1 min причинява AV възлова блокада на II степен от тип 13: 2 (висока “Wenckebach point”); интервал - P = 40 ms, предсърдна блокада I st. (P —P '= 45 ms).

Провеждане в AV възел. При здрави хора по време на тренировката има леко скъсяване на интервала A - H (P - R). По време на електрическата стимулация на атриите, увеличаваща се по честота, интервалът А - Н (Р - Р) става по-дълъг с образуването на АВ възлов блок I степен (фиг. 25). Стимулирането се извършва с къси серии с продължителност 10–15 s с увеличаване на честотата във всяка серия с 10 импулса / min. За всеки човек е налице „критична“ честота на предсърдното стимулиране, при която блокирането на AV етап I преминава в AV възловата блокада тип II степен I („Wenckebach point“). При 70% от здравите хора „точката на Венкебах” съответства на честотата на предсърдното стимулиране под 190 на минута, обикновено 140-150 дразнения в минута. При деца без сърдечно-съдови заболявания „точката на Венкебах” се измества на ниво над 200 стимула за 1 минута (фиг. 26). Появата на периодичните издания на Wenkebach е твърде ранна (• 1 интервал A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; всеки втори стимул се прекъсва след вълна A; в края на стимулацията има екстрасистола на стеблото (H ') с пълна атеро- и ретроградна блокада - пост-екстрасистолична пауза (P-P) = 1750 ms, интервали в синусовия комплекс

А - Н = 9 (1 ms, Н - V = 45 ms.

Вентрикуларна екстрасистолична бигемия с ретроградна проводимост

; ретрограден потенциал H 'и ретрограден сноп P'.

Интервали: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H '- A' = 85 ms, V - H '= 180 ms, V - A' = 265 ms.

Няма общоприет протокол за програмирана електрическа стимулация и необходимостта от него е оспорвана [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky Е. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Същността на този метод е, че на фона на основния ритъм (синусов или наложен), екстрастимулите се прилагат по специална програма, която предвижда серия от преждевременни възбуждания на сърцето или неговата част по време на сърдечния цикъл. Първият екстрастимул обикновено се доставя в късната фаза на диастола, след това на всеки 8 (или повече) от основните комплекси, той се повтаря със скъсяващ "интервал на съединителя" (IC), т.е. В последните години често се използват не 1, а 2–3 и дори 4 екстрастимула, следващи един след друг („агресивен протокол”). В допълнение, те променят честотата на основния, наложен ритъм и извършват екстрастимулация в няколко зони, например в върха на дясната камера и в изходните пътеки от нея.

За да се осигури пълно "улавяне" (активиране) на миокарда, силата на тока на ендокардиалните екстрастимули (стимули) трябва да бъде не по-малко от 2 пъти и не повече от 4 пъти по-висока от диастоличния праг на възбуждане, който се разбира като минимален електрически ток (или напрежение), който осигурява възбуждане (свиване) на миокарда по време на диастолния период. Обикновено напрежението на ендокардиалните стимули е 0.5-1 V, силата на тока е до 1-2 mA, продължителността е 2 ms. Прекомерните електрически стимули (екстрастимули) увеличават риска от "неклинична" тахикардия (фибрилация) във всяка част на сърцето.

Инструменти - програмируеми ендокардиални пейсмейкъри (EKSK-04 със специално устройство, устройство "Medtronic" и др.) Са създадени за реализиране на програмирана или инкрементална електрическа кардиостимулация (EX).

През 50-те години; стана очевидно, че чрез електрода, поставен в хранопровода, е възможно да се извърши диагностична и терапевтична стимулация на сърцето [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. През последното десетилетие този метод стана широко разпространен както у нас, така и в чужбина.

Устройства за биполярно трансезофагеално стимулиране (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Имат способността да произвеждат електрически импулси с достатъчно напрежение, тъй като прехвърлянето на стимули от хранопровода към сърцето се осъществява без директен контакт между електрода и миокарда. Тъканите, отделящи хранопровода от епикарда, се характеризират с постоянно високо електрическо съпротивление от около 2000 ома. За да се осигури силата на тока на импулсите, необходими за възбуждане на предсърдията (18-30 mA) или вентрикули (40–70 mA), тяхното напрежение трябва да бъде най-малко 30–60 V и 80–140 V, съответно.

Стимулите А3 = 26 mA често причиняват дискомфорт при пациенти (парене, изтръпване, болка в гърдите, свиване на диафрагмата и гръдни мускули и др.). Затова най-важното условие за успешна трансезофагеална стимулация (диагностична или терапевтична) е изборът на минимална сила на тока, осигуряваща налагане на изкуствен ритъм, т.е. определяне на оптималния електрически праг за стимулиране. Установено е, че неговата стойност зависи от три основни параметъра: продължителността на стимула, мястото на стимулация, разстоянието между катода и анода.

При повечето пациенти най-ниският праг на стимулиране се наблюдава при ширина на стимула 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. В някои случаи обаче понижаването на стимулационния праг се постига само когато стимулите са удължени до 15-20 ms, а контактът с електрода се подобрява с езофагеалната мукоза [Benson D., 1984]. Трябва да се подчертае, че съотношението между продължителността на езофагеалните стимули и прага на предсърдното стимулиране не зависи от възрастта и размера на човешкото тяло.

Мястото на стимулация, т.е. нивото на езофагеалния електрод, при което се достига минималният праг на стимулация, обикновено съответства на зоната на записване на максималната амплитуда на предсърдния зъб. Разстоянието между катода и анода (междуелектродно разстояние) също се избира по такъв начин, че да се получи най-ниският праг на стимулация. В изследвания J. Gallagher et al. (1982) оптималното разстояние е 2,9 см. Въпреки това, D. Benson (1987) заключава, че междуелектродното разстояние в диапазона от 1,5 до 2,8 см няма „критична” стойност за постигане на най-ниския праг на стимулация.

A. Kirkutis (1988) обръща внимание на факта, че минималният ток, необходим за налагане на изкуствен ритъм на предсърдието, е по-нисък, когато анодът е свързан с дисталния контакт на езофагеалния електрод и катод на пейсмейкър към проксималния контакт. Конкретни примери за диагностична (програмирана) електрическа стимулация на сърцето са дадени в главите за описание на тахикардия.

Измерване на продължителността на рефрактерните периоди. Рефрактерното състояние на миокарда може да се характеризира с три понятия: ефективен рефракторен период (ERP), функционален рефракторен период (FRP) и относителен рефракторен период (ORP). По-долу са дадени характеристиките на периодите на рефрактерност в предсърдията, AV възела, вентрикулите. Що се отнася до огнеустойчивостта в допълнителните начини в WPW синдрома, както и в C A възела, тези въпроси са обсъдени в съответните глави.

Ако пациентът е принуден да наложи изкуствен основен редовен предсърден ритъм във физиологичния диапазон от 80 до 100 за 1 минута, обозначенията Sti, AI, HI и Vi съответно отразяват изкуствения стимул и реакцията на възбудите на атриума, ствола на His и вентрикула. Обозначенията St2, AZ, NC и ултразвукът се отнасят съответно до преждевременния предсърден екстрастимулус и стимулирането на атриума, ствола и вентрикула, причинени от този екстрастимул. Както вече споменахме, повторението на екстрастимулите с увеличаване на недоносеността обикновено се извършва на всеки осем наложени редовни комплекси. По същия начин, но само с помощта на основния камерни ритъм и повтарящите се единични камерни екстрастимули се измерват рефрактерните периоди в ретроградна посока. Понякога програмираната стимулация се извършва на фона на синусовия ритъм, който е по-малко надежден, тъй като спонтанните колебания на синусовия ритъм могат да повлияят на рефрактерността.

ERS на дясното предсърдие е най-дългият период от време (Sti-812 интервал), по време на който St2 не е в състояние да предизвика реципрочно възбуждане на атриума (А2 отсъства) (фиг. 30).

Дясната предсърдна PDD е най-краткият период от време (AI - Az интервал), постигнат при възбуждане на Stri и St2 atrial.

AVP на AV възел е най-дългият период от време (A1-AZ интервал), по време на който AZ пулсът не е в състояние да преодолее AV възела и да предизвика възбуждане на ствола му на снопа (липсва N3) (фиг. 31).

AVP на AV възела е най-краткият интервал от време (H-Nz интервал), който се постига, когато два предсърдни импулса A1 и AZ се провеждат през AV възела.

AVP на AV възела (ретрограден) е най-дългият период от време (интервал VI - Vs), по време на който ултразвуковият пулс не е в състояние да преодолее AV възела и да предизвика възбуждане на атриума (няма AZ за ретрограден потенциал Nz).

FRP на AV възел (ретрограден) е най-краткият период от време (интервал A1 - AZ), който се постига, когато два последователни стартови ретроградни импулса се провеждат през AV възела.

ERP на дясната камера е най-дългият период от време (Stvi - Stvs интервал), по време на който StV2 не може да предизвика възбуждане на вентрикуларен отговор (липсва (Фигура 32).

FRP на дясната камера е най-краткият период от време (интервал VI - UZ), който се постига с възбуждане на вентрикула Stvi и STU2.

Проводящата система FPPVA (ретроградна) е най-краткият период от време (интервал A1 - AZ), който се постига, когато два последователни вентрикуларни импулса (VI - Vs) се провеждат към предсърдията чрез AV възела. Средната му стойност е 400 ms с колебания от 320 до 580 ms [Гришкин Ю Н, 1990]

По този начин, ERP се измерва от стимул към екстрастимул, докато FER се измерва от отговор на стимул до отговор на допълнителен стимул. Към това може да се добави, че PFU е времето, през което отговорът на преждевременния екстрастимул се появява по-бавно от обичайния стимул, въпреки че интензивността на тези стимули е същата. Например, ODP на AV възел е продължителността от време (максимален интервал A1 - A2), при която интервалът A2 - H2 (H, -H2) ​​започва да се удължава.

Програмирана ендокардна стимулация, за да се определи правилното предсърдно ERP

Последните 2 от 8 основни стимула са показани на интервали от 640 ms (до 94 за 1 min). Над-предсърдният екстрастимулус със свързващ интервал от 250 ms също предизвиква предсърдно възбуждане (интервал = A '= 70 ms). На дъното - предсърден екстрастимулус с интервал на сливане от 240 ms се среща с предсърдна рефрактерност (липсва А). ERS на дясното предсърдие в областта на екстрастимулация = 240 ms.

Програмирана ендокардна стимулация за определяне на правилната ERP

Показани са основни дясно-вентрикуларни стимули на интервали от 640 ms (94 за 1 минута). Над - десен вентрикуларен допълнителен стимул с интервал на кохерентност от 290 ms. I - p = 230 ms), видим е ретрограден потенциал H (интервал H - A = 40 ms). Долен дял на дясната камера е с допълнителен стимул с интервал на свързване от 280 ms, който не възбужда вентрикулите на ERP в върха на дясната камера - 280 ms

Според нашия служител Ю. Н. Гришкина (1988), дясното предсърдно ERP обикновено е равно на 222 ± 23 ms, а дясното ERP - 277 ± 34 ms, AV възел на AV възел е 305 + 52 ms, FRP на AV възел е 390 ± 61 ms. ms, дясна вентрикуларна ERP - 227 + 30 ms, дясна камерна FER - 264 + 30 ms. Тези стойности са получени от хора на възраст от 15 до 66 години (средна възраст - 42 години).

Съгласно измервания А. Michelucchi et al. (1988), при здрави млади хора ERP в горната част на дясното предсърдие е средно 264 + 21 ms, в долната част на дясното предсърдие - 249 + 28 ms; FER е съответно 286 + 22 и 269 + 18 ms. Дисперсията (разликите) на предатриалната рефрактерност за ERP е средно 24 ± 16 ms, за FER - 19 + 13 ms.

ERP и FER на десния атриум и AV възел

* Показва средните стойности и колебанията (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) дава стандарти за ERP и FRP за десния атриум и AV възел, измерени при две основни честоти на стимулиране (Таблица 2).

Според J. Fisher (1981) ERP на десния крак при здрави хора е 443 + 42 ms за дължина на цикъла от 850–600 ms и 367 + 28 ms за дължина на цикъла от 599–460 ms. EEP на левия крак за същите цикли е 434 + 59 ms и съответно 365 ms (sigmas са посочени навсякъде). Както W. Miles и E. Prystowsky (1986) бяха наскоро установени, съкращаването на EPR на десния крак с честа предсърдна стимулация зависи не само от продължителността на стимулационния цикъл, но и от неговата продължителност. Минимално ERP беше постигнато, например, след 32-ия стимул (сложен), докато при рутинни EPIs се използват 8 базисни комплекси за измерване на ERP. Най-вероятният механизъм за намаляване на ERP, когато периодът на стимулиране е удължен, е нарастващото съкращаване на PD. Според наблюденията на P. Tchou et al. (1986), рефрактерността в системата на His-Purkinje е съкратена (в отговор на внезапно увеличаване на ритъма) по колебателен начин, преди да достигне най-ниската си стойност. Тези данни могат да обяснят причината за бързото изчезване на функционалната блокада на десния крак, което често се появява в началото на пристъп на надкамерна тахикардия.

И така, ERP на предсърдията, вентрикулите, His-Purkinje системата се съкращава с намаляване на дължината на цикъла, т.е. с увеличаване на ритъма. Подобни промени са в процес на FRP AV възел, но ERP е разширен (!). Съществува пряка връзка между ERP на AV възела и интервала A - H на EPG.

При човешкото стареене се наблюдава ясно изразено удължение на ERP, което е по-изразено в AV възловата, отколкото в други части на проводящата система. Увеличаване на продължителността

ERP е причината за функционалните блокади на краката и интратрайните блокади, които са по-чести при възрастните хора по време на брадикардия. Трябва също да се отбележи, че рефрактерността, подобно на други електрически свойства на миокарда, претърпява циркадни (дневни) колебания: например, най-дългият ERP в предсърдията, AV възела и дясната камера е отбелязан в интервала от 12 часа до 7 часа сутринта [Cinca J. et al., 1986].

И накрая, необходимо е да се разгледа поне накратко въпроса за дисперсията на вентрикуларната рефрактерност. за различията в продължителността на рефрактерните периоди в различни части на миокарда на лявата и дясната камера. J. Luck et al. (1985) измерва ERP и FER в три области на дясната камера. При честота на ритъма 72 ± 12 за 1 min, дисперсията на ERP е 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. По време на стимулирането на вентрикулите с честота 120 за 1 min, дисперсията на рефрактерността се намалява. J. Schlechter et al. (1983) посочват за ендокардиалната повърхност на дясната камера, дисперсията на ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman et al. (1982) установи, че при здрави хора средната дисперсия на ERP за ендокардиалната повърхност на лявата камера е равна на 43 ms (от 35 до 60 ms). Тези показатели трябва да се вземат под внимание при пациенти с инфаркт на миокарда.

Разликите в огнеустойчивостта на различни нива на AV проводящата система създават електрофизиологична основа за феномен, наречен "пролука" (прозорец) в празнината (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Този термин се отнася до периода в сърдечния цикъл, по време на който провеждането на преждевременен импулс става невъзможно, въпреки че импулсите се държат с по-малко преждевременност. Например, по време на екстрастимулация на дясното предсърдие, AV блокада на екстрастимулата се появява в определена точка. Въпреки това, по-нататъшното съкращаване на интервала на допълнителното стимулиране се придружава от неочаквано възстановяване на AV проводимостта. „Прорезът” (прозорец) в проводимостта (смятаме, че на руски език е най-подходящото означение) се наблюдава в случаите, когато ERP на дигазовата област на проводящата система е по-дълга от ЕПР на неговата проксимална област. В литературата са описани най-малко 9 вида пролуки в аудиовирусна система: 6 - с антероградна проводимост, 2 - с ретроградна и 1 тип - в дясното предсърдие; сред тях са по-чести типове I и II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP в системата на His-Purkinje е по-дълъг от FER в AV възела. По-ранният предсърден екстрастимулус (екстрасистола) се среща с относителна рефрактерност в клетките на АВ възел и, като я преодолява бавно, навлиза в системата на His Purkinje в момента, когато възбудимостта се възстанови в нея. По-късно предсърдният екстрастимулус (екстрасистола) по-бързо преодолява AV възела, който излиза от състоянието на огнеустойчивост, но се сблъсква с все още оставащата огнеустойчивост в системата His-Purkinje и затова е блокиран (Фиг. 33).

Разликата от тип II се реализира с подобно съотношение между ПЕР и ФЕР в две части на системата His-Purkinje. Ранният предсърден екстрастимулус (екстрасистола) се пренася към вентрикулите, тъй като той първо се задържа в проксималната част на тази система (общ ствол) и навлиза в дисталната си част до края на огнеупорността в него. Предсърдният екстрастимул (екстрасистола) с по-дълъг интервал на прилепване се движи по-бързо по проксималния участък, който е напуснал рефрактерността, но е блокиран в дисталната област, където възбудимостта все още не е възстановена (фиг. 34). Ю. Н. Гришкин (1991) показа възможността за комбиниране на няколко варианта на явлението пропаст при един и същ пациент, а също така и усъвършенства концепцията за зоната на пропастта, т.е. ширината на прозореца, в който се извършва по-ранният екстрастимул.

Феноменът на "пропастта" може да се засили или изчезне с промени в дължината на сърдечния цикъл и свързаните с него вариации в рефрактерността. "Пропастта" при провеждането в дисталните части на системата His-Purkinje се наблюдава по-често по време на дълги цикли. "Пропаст" в проводимостта в дисталната зона на AV възела, който е пее, възниква по време на кратки сърдечни цикли. Неотдавна Т. Мазгалев и др. 1989 г.) предложи ново обяснение за явлението AV възлов разряд, като се вземат предвид преходните ефекти на вагуса върху AV възела.

Електрофизиологичен преглед на сърцето (EFI): видове, показания, процедура

Същността на метода, предимствата и недостатъците

Същността на EFI изследването на сърцето е както следва:

1. Обикновено, различни сърдечни аритмии или коронарна болест на сърцето могат да бъдат установени на базата на стандартна електрокардиограма.
2. Ако аритмията или миокардната исхемия не могат да бъдат регистрирани с ЕКГ, лекарят предписва 24-часов мониторинг на кръвното налягане и ЕКГ на Холтер. В условията на обикновена домакинска дейност, тези заболявания могат да бъдат регистрирани в повечето случаи в един ден.
3. Ако мониторът не може да ги проследи, пациентът извършва теста с физическа активност. Като правило, на базата на такива тестове (велосипед, бягаща пътека, 6-минутен тест за ходене) се установява точна диагноза, тъй като сърцето е в условия на повишен стрес, но се увеличава естествено при ходене (ходене, бягане).
4. Когато горните методи не позволяват надеждно да се установи диагнозата аритмия или исхемия, а пациентът има оплаквания от сърцето, той получава EPI (електрофизиологично изследване на сърцето).

При ЕПИ натоварването върху сърцето също се увеличава, но не в резултат на физическа активност, а в резултат на електрическа стимулация на миокарда. Такава стимулация се извършва с помощта на електроди, които започват да подават електрически токове на физиологична сила към сърдечния мускул, но с висока честота. В резултат на това миокардът се намалява по-бързо, има провокирано сърцебиене. А при висок пулс се появяват аритмия или исхемия, ако човек вече има патологични процеси в миокарда, които са предпоставки за развитието на тези заболявания. С други думи, EFI ви позволява да провокирате желаните заболявания и да ги регистрирате на ЕКГ с цел по-нататъшно лечение на пациента.

Но в зависимост от това как електродите се въвеждат в сърдечния мускул, има три вида методи:

въвеждане на електрода в трансезофагеална EFI

• Трансезофагеална EFI (CPEFI). Електродите се прилагат с помощта на сонда, вмъкната в лумена на хранопровода. Това е неинвазивна техника и според техниката прилича на конвенционална фиброгастроскопия. Той се изпълнява по-често от следните два вида EFI. (Ние няма да се занимаваме прекалено подробно с техниката на CPEFI в тази статия, има отделен материал за него).
• Ендокардиална EFI (endo EFI). Това е инвазивна техника, електроди се вкарват в големи съдове със стерилна сонда и се развиват под контрола на рентгеново оборудване. Третира високотехнологичните видове медицински грижи (HTMP). Въпреки сложността на изпълнението, както и необходимостта от използване на висококачествен персонал и скъпо техническо оборудване, той е много информативен диагностичен метод и разкрива по-добре кардиологичните заболявания от CPEFI.
• Епикардиална EFI (epiEFI). Също така е инвазивна техника, когато се извършва миокардна стимулация по време на операция на открито сърце с дисекция на гръдния кош (торакотомия). Информативността не е по-ниска от endoEFI. Във връзка с такъв недостатък, като необходимостта от торакотомия, се извършва главно по време на сърдечна операция при други заболявания.

въвеждане на катетър в сърцето по време на инвазивна ендоЕФИ

Кога се показва EFI?

Всеки тип EFI се извършва, ако пациентът има някои оплаквания, че лекарят не може да се свърже с нарушенията, открити от ЕКГ, или които се появяват при пациента със задоволителни резултати от изследването или ако се подозират определени заболявания.

Така инвазивната сърдечна EFI се извършва, когато се появят симптоми от следния характер:

1. Горещи вълни на сърцето, особено краткосрочни, но причиняващи значителен субективен дискомфорт,
2. Прекъсвания в сърцето, придружени от ясно изразено общо здравословно състояние, както и недостиг на въздух и хрипове в гърдите в покой, синьо оцветяване на назолабиалния триъгълник или кожа на други части на тялото (цианоза), тежка бледност на кожата, много високо или ниско кръвно налягане; в гърдите наляво,
3. Загуба на съзнание и предсъзнателни състояния, с изключение на патологията на централната нервна система или други заболявания (в случай на сърдечни причини, загубата на съзнание се нарича припадък или еквивалент на Моргани-Адамс-Стокс, MES припадък),
4. Епизоди на спиране на сърцето (асистолия), водещи до клинична смърт с успешна реанимация на пациента.

От болестите, които изискват инвазивен EPI на сърцето за изясняване на диагнозата, може да се отбележи, като:

В случаите, когато CPEFI не помага за надеждно установяване или изключване на диагноза, т.е. в диагностично неясни случаи, на пациента се дава ендо- или епи-EPI.

В допълнение, endoEFI се извършва като част от интраоперативното изследване при извършване на интраваскуларна РЧА (радиочестотна аблация) хирургия, при която патологичните пътища на импулса, които причиняват един или друг тип аритмия, се унищожават от интракардиална сонда.

В какви случаи е държано EFI противопоказано?

Всеки тип сърце EFI има редица противопоказания. Те включват следното:

1. Пациентът развива остър сърдечен пристъп или инсулт,
2. Появата на треска, остра инфекциозна болест,
3. Нестабилна стенокардия (първоначално развита или прогресивна),
4. Предполагаема белодробна емболия (PE),
5. Остра хирургична патология,
6. Тежка декомпенсация на хронични заболявания (диабет, бронхиална астма),
7. Развитието на остра сърдечна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток) или тежка декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност,
8. Декомпенсирани сърдечни дефекти,
9. Етап III - хронична сърдечна недостатъчност
10. Тежка дилатна кардиомиопатия с ниска фракция на изтласкване (по-малко от 20 = 30%).

Как да се подготвим за процедурата?

Всички нюанси на подготовката за проучването трябва внимателно да бъдат обяснени на пациента от лекаря. Първо, пациентът (под наблюдението и по указание на лекаря!) Трябва да спре приема на антиаритмични лекарства, тъй като те могат да нарушат резултатите от изследването. Второ, преди процедурата CPEPI, пациент, изпитващ дори незначителен дискомфорт от стомаха, трябва да се подложи на фиброгастроскопия, за да изключи остра гастроезофагеална патология.

Преди процедурата endoEFI за настъпване на безсъзнание, невропатологът трябва да изключи патология на мозъка, която може да причини припадък, и това може да изисква КТ или ЯМР на черепа.

Поради факта, че ендо- или епиеФИ изискват хоспитализация в болница, пациентът, който се подлага на преглед по планов път, трябва да предостави на лекаря резултатите от тестовете за ХИВ, сифилис, хепатит и съсирване на кръвта не по-късно от две седмици (в различни институции).,

Проучването се извършва строго на празен стомах. Необходимостта от провеждане на epiEFI на празен стомах се дължи на факта, че по време на обща анестезия може да се появи повръщане на храна или течност, която се консумира и аспирация на повръщане.

След необходимата подготовка пациентът е хоспитализиран в болницата. В ръцете си той трябва да има резултатите от изследването (ултразвуково изследване на сърцето, дневния монитор), както и извлечение от амбулаторната карта или отчета за изписване от институцията, в която е получил прегледа и лечението преди това. Декларацията трябва да посочва обосновката за необходимостта от провеждане на EFI с подробна клинична диагноза.

Провеждане на EFI на сърцето

Поради факта, че същността на електрическата стимулация на миокарда при всичките три метода е една и съща, а техниката на CPEDI наподобява FEGDS, има смисъл да се разработят инвазивните методи на EFI.

Така инвазивната ендоЕФИ се извършва в отделението по рентгенови хирургични диагностични методи, докато пациентът се подлага на стационарно лечение в отделението по кардиологична, сърдечна ритмология или сърдечна хирургия.

След малко препарат под формата на интравенозни успокоителни, пациентът на лъжлива носилка се отвежда на рентгенова операция. Лекарят, провеждащ изследването, в условия на пълна стерилност, осигурява достъп до феморалната (по-често до субклавиална) вена под местна анестезия. Малък разрез се прави във вената на най-удобното място за техниката (наречена venesection).

След това тънък пластмасов или метален проводник, наречен интродюсер, се вкарва в вената на пациента през разреза. През него се подава сонда с електроди в края, която има свойства на рентгеновия контраст и следователно видима на екрана. След постепенно прогресиране на сондата през вената в дясното предсърдие, наблюдавано на екрана, и пробата, достигаща до сърдечната (предсърдна или вентрикуларна) камера, необходима за изследването, миокардната стимулация се извършва във физиологичен режим.

Сондата обикновено има от три до пет миниатюрни електрода, които са свързани към устройство, способно да превключва работата си от режим на стимулиране към режим на регистрация, и обратно. Записването на получените кардиограми се извършва с помощта на компютърно устройство.

подреждане на електрода в EndoEFI

Продължителността на процедурата е от половин час или повече, без да допринася за появата на значителна болка. Пациентът е в съзнание по време на цялата операция. След отстраняване на сондата, асептичната превръзка под налягане ще бъде приложена върху кожата в зоната на покритието.

EpiEFI се извършва в отделението за сърдечна хирургия. След като пациентът е потънал в медикаментен сън (обща анестезия), се извършва дисекция на гръдния кош с достъп до перикардната кухина. Използването на сърдечно-белодробна машина (AIC) се решава строго индивидуално. След разкриване на вътрешната листовка на сърцето (епикард), към нея се поставят електроди и стимулиране започва с едновременно регистриране на получената реакция от сърдечния мускул. Изследването на времето отнема повече от час. След извършване на всички необходими манипулации, раната се зашива на слоеве, а дренажите остават в плевралната кухина, която може да се отстрани за 2-3 дни.

След някой от инвазивните методи на EFI, пациентът остава под наблюдение в интензивното отделение и реанимация за период от един ден или повече, в зависимост от тежестта на състоянието на пациента.

Възможни ли са усложнения?

Както при всеки инвазивен метод на изследване, са възможни усложнения на ендо и епи ЕПИ, но те се срещат в изключително редки случаи. Основните видове неблагоприятни ефекти са остри състояния на сърцето, предизвикани от изкуствено създадена тахикардия. Те включват:

• Нападение на стенокардия
• Развитието на острия инфаркт на миокарда,
• Тромбоемболични усложнения, причинени от кръвен съсирек, идващ от сърдечната кухина, ако последният не е бил открит преди процедурата с помощта на ехокардиография (ултразвуково изследване на сърцето).

Превенция на този вид усложнения е задълбочен преглед на пациента преди операцията, както и компетентно определяне на показания за преглед.

В постоперативния период има изключително ниска вероятност за развитие на възпалителни и тромбоемболични усложнения, както и поява на животозастрашаващи аритмии.

Дешифриране на резултатите

Интерпретацията на резултатите се извършва от лекаря, провеждащ проучването, и лекуващия лекар, който е насочил пациента към процедурата.

Обикновено в електрограмата, получена с EFI, се открива синусова тахикардия със сърдечна честота от 100 до 120 за минута или повече. Такава тахикардия е преходна и не е опасна за пациента.

пример за резултатите от EFI

Ако протоколът за изследване съдържа фразата, че не е постигнато нарушение на ритъма с помощта на всички видове стимулация, тогава подозрения тип аритмия при пациент отсъства, а резултатите от ИПИ се считат за нормални. Обикновено не трябва да се откриват депресия или повдигане на ST сегмента и отрицателни Т вълни, които показват миокардна исхемия.

Ако такива промени бъдат идентифицирани, се посочва тяхната локализация, както и вида на електрическата стимулация, по време на която те са възникнали.

При откриване на аритмия се посочва неговия тип (предсърдно мъждене, джогинг на вентрикуларна тахикардия, чести вентрикуларни екстрасистоли и др.) И параметрите на стимулиране, при които се наблюдава нарушение на ритъма.

Всяко от нарушенията, регистрирани на електрограмата, изисква внимателно медицинско наблюдение във връзка с необходимостта от предписване на тези или други антиаритмични средства или РЧА.

поведение според резултатите от ОВОС - “изгаряне” на мястото на патологична електрическа активност на сърцето

Очаквани разходи за EFI

Сърдечната ЕПИ може да се извърши във всяка голяма медицинска институция, която има подходящ персонал и техническо оборудване. Обикновено EFI се провежда в регионални или областни центрове, както и в градски болници на големи градове (Москва, Санкт Петербург, Тюмен, Челябинск и др.).

Обикновено сърдечните EFI се провеждат съгласно квотата на Министерството на здравеопазването с използване на средства от федералния бюджет. Въпреки това, ако пациентът може самостоятелно да плати за процедурата, тогава няма нужда да чакате няколко седмици, тъй като е възможно да се провеждат EFI за платени услуги.

Цените за електрофизиологично изследване на сърцето варират значително. Така, цената на CPEFI е от 2000 до 4000 рубли, в зависимост от институцията и оборудването. Цената на endoEFI е много по-висока и възлиза на 60-180 хиляди рубли, в зависимост от плащането на сондата и катетрите, както и от плащането на последващия престой в клиниката.