Кардиолог - сайт за заболявания на сърцето и кръвоносните съдове

Използвайки пластмасови техники, 90% от клапаните с дегенеративни промени могат да бъдат поправени.

Болничната смъртност след изолирана пластира на митралната клапа не надвишава 1%, а дългосрочната преживяемост е сравнима с общата популация.

Показания за операция при митрална стеноза

Клиничните признаци във връзка с данните от изследването и преди всичко областта на левия атриовентрикуларен отвор определят времето на операцията. Митралната стеноза с област на митралната клапа ≤1 cm2 се счита за критична. При физически активни пациенти или пациенти с голяма телесна маса, стесняване на отвора с 1,2 cm2 също може да бъде критично. Хирургичната интервенция (отворена митрална комиссуротомия или митрална клапана) значително подобрява функционалното състояние и дългосрочната преживяемост на пациентите с митрална стеноза - 67% и 90% от пациентите са живи в продължение на 10 години. Въпреки това, пациентите, които са били подложени на комиссуротомия, често са били подлагани на повторна операция за определен период (42% срещу 4%). Въпреки по-високия риск от операция при пациенти с висока белодробна хипертония и дясна вентрикуларна недостатъчност, състоянието им се подобрява с намаляване на налягането в белодробната артерия. Така индикацията за операция при пациенти с митрална стеноза е намаление в областта на митралната клапа 2 и II и по-функционален клас по NYHA.

Показания за операция при митрална недостатъчност

Годишната смъртност при медикаментозното лечение на симптоматичния пролапс на митралната клапа е 6,3%. При тези пациенти, стратегията за ранна хирургична намеса след поставяне на диагнозата е свързана с по-добра дългосрочна прогноза, водеща до подобрение на контрактилитета и регресия на левокамерната хипертрофия и намаляване на обема на лявото сърце. От друга страна, при пациенти със значително увредена левокамерна контрактилна функция, последната може да не се подобри. В тази връзка, оперативно лечение на митрална недостатъчност трябва да се извърши преди индексът XI да достигне 40-50 ml / m 2, тъй като увеличението с ≥ 60 ml / m 2 предполага неблагоприятна прогноза. Други добри прогностични маркери на неблагоприятния ефект от операцията са високият функционален клас NYHA, съпътстваща коронарна патология, напреднала възраст и ниска фракция на изтласкване на дясната камера.

Пластичната митрална клапа с миксоматозната лезия предполага добри ранни и дългосрочни функционални резултати. Тъй като при пластична корекция се наблюдава по-малко усложнения и по-ниска болнична смъртност в сравнение с замяната на клапата, операцията трябва да се извърши в ранния период от момента на поставяне на диагнозата. Появата на систолична дисфункция на лявата вентрикула диктува необходимостта от поддържане на ануло-папиларна приемственост по време на хирургична корекция.

Хирургичната корекция на исхемичната митрална недостатъчност е свързана с по-висок риск (9-30%), което се дължи на намаляване на контрактилната функция на миокарда на лявата камера. Реставрацията на митралната клапа е показана в случаи на недостатъчност на митралната клапа в степен III-IV и се запазва контрактилитета на лявата камера (височината на коптация е ≤ 11 mm). При пациенти с намалена контрактилитет (EF ≤ 40%) митралната недостатъчност II степен също е индикация за корекция. В случай на разкъсване на папиларния мускул или височина на коптация ≥ 12 mm се показва биопротезиране на митралната клапа с запазване на субвалуларния апарат. Пациентите, претърпели пластична хирургия на митралната клапа поради запазването на целостта на фиброзния скелет на лявата камера, имат по-добра преживяемост и дългосрочна прогноза. 5-годишната преживяемост след присаждане на митралната клапа, в сравнение с протезирането, е съответно 58-64% и 36-47%.

Според клиниката Майо, 5-годишната смъртност при пациенти с исхемична митрална недостатъчност с лекарствено лечение е 62%, а при хирургично лечение - 39%. Преживяемостта на пациента е обратно пропорционална на размера на ефективното отваряне на регургитацията и на обема на струменящата се струя. 5-годишната преживяемост при пациенти с ефективна зона на отваряне на регургитация от ≤20 mm 2 и ≥ 20 mm 2 е била 47% и 29%, и обем на регургитация съответно ≤ 30 ml и ≥ 30 ml, 44% и 35%. В същото време, при пациенти с органична митрална недостатъчност, площта на ефективното отваряне на регургитация> 40 mm 2 е рисков фактор, определящ същото преживяване в дългосрочен период.

Ако се извърши хирургична корекция на митралната недостатъчност преди миопатията на обемното претоварване да достигне необратим етап, функцията на лявата камера се нормализира. От друга страна, забавянето на операцията, дори и при благоприятно следоперативно протичане, води до запазване на признаци на застойна сърдечна недостатъчност след 5, 10 и 14 години след операцията при 23%, 33% и 37% от пациентите. III / IV пре-оперативен функционален клас по NYHA е прогностичен признак, който определя дългосрочната прогноза за оцеляването на пациентите.

Намаляването на фракцията на изтласкване след митрална протеза с митрална недостатъчност е резултат от постоперативно увеличаване на последващото натоварване. Активирането на неврохуморалната система може да допринесе за влошаване на състоянието на пациенти със сърдечна недостатъчност чрез ограничаване на вазодилатацията. Устойчивостта на прекомерната неврохуморална активация вероятно отразява непълно възстановяване на контрактилитета на лявата камера след хирургично лечение.

Предоперационна подготовка

Пациентите с признаци на застойна сърдечна недостатъчност преди операцията изискват агресивна диуретична терапия и натриево ограничение. При предсърдно мъждене пациентите се нуждаят от дигоксин, β-блокери и калциеви антагонисти, за да забавят сърдечната честота. Пациентите с остра митрална недостатъчност често са в кардиогенен шок, като тяхната стабилизация се постига с помощта на инотропни средства, артериални вазодилататори, както и интрааортна балонна контрапулсация. Вазодилататорите намаляват периферното съдово съпротивление и ускоряват ритъма, като намаляват обема на регургитацията в лявото предсърдие.

Митрална комиссуротомия

При митралната стеноза операцията на митралната комиссуротомия все още остава актуална. След първата валвулотомия, извършена от Elliot Cutler през 1923 г., операцията е претърпяла няколко модификации. Способността да се контролира позицията на дилататора в проекцията на митралния отвор с помощта на трансезофагеалния EchoCG позволява тази процедура да се извърши от минимално инвазивен достъп. За целта се извършва 6-см разрез във V междуребреното пространство и се извършва торакотомия в ляво. След дисекция на перикарда, върху подложките на върха на лявата камера се поставя матрачен шев върху уплътненията и през него се вкарва дилататор Dyubost. Клоновете на дилататора под контрола на трансезофагеалната ЕхоКГ се провеждат в стенотичния отвор и се откриват до 2,5-3 см. Ефективността на минимално инвазивната комиссуротомия се контролира от EchoCG

Традиционна митрална комиссуротомия. 2-EKKG изображение на позицията на дилататора с минимално инвазивна комиссуротомия. 3-доплерова ехокардиография липса на регургитация

Провеждането на отворени операции на митралната клапа се извършва главно чрез надлъжна средна стернотомия. Сърдечно-белодробната машина е свързана по схемата на вената кава - възходящата аорта. Нормотермична перфузия и антеград и с исхемична митрална недостатъчност комбинирана - анте / ретроградна хипотермична кардиоплегия.

Оптималният достъп до митралната клапа е разрезът на лявото предсърдие отзад на междинния суркус.

Достъп до митралната клапа през лявото предсърдие. ERW, IVC - по-горна вена кава и долна вена кава; ЛП и ПП - ляво и дясно предсърдие.

Възможно е да се използва достъп през десния и покрива на лявото предсърдие. Такъв достъп допринася за по-доброто излагане на митралната клапа, но травмата на междинния септум може да доведе до различни нарушения на ритъма.

Достъп до митралната клапа през десния, покрива на лявото предсърдие и междинния септум

Минимално инвазивната открита корекция на митралната клапа се извършва чрез дясната антеролатерална торакотомия в петото междуребрено пространство. AIC свързването се извършва като стандарт директно в раната или през феморалните съдове, като се използва техниката на Seldinger's catheter.

Достъп до митралната клапа при минимално инвазивна хирургия

Замяна на митралната клапа

Операцията трябва да се извърши, без да се увредят анатомичните структури около митралния пръстен (кръгообразния клон на лявата коронарна артерия, атриовентрикуларния възел, краищата на аортната клапа и левия предсърден придатък), чието местоположение е показано на фигурата.

Локализация на интракардиалните структури около пръстена на митралната клапа

След визуална оценка на митралната клапа тя се отделя с внимателно декалцифициране на пръстена. Акордите се отрязват на нивото на главите на папиларните мускули, за да се предотврати заглушаването на клапаните на механичната протеза. Lillehei през 1964 г. за първи път предложи значението на подклапалния апарат като важен функционален компонент на систоличната и диастоличната работа на лявата камера, способни да поддържат оптималната геометрия на вентрикула. След изрязване на хордовата лигаментна апаратура, глобалната систолична функция на лявата камера може да намалее с 33-46%, напротив, след протезирането с пълно или частично запазване на субвалуларните структури, се намалява контрактилната способност на камерата. Приносът на запазването на хордите, предната митрална клапа е малко повече от запазването на хордите на задната куш. Ремонтът на митралната клапа подобрява вентрикуларната функция чрез поддържане на оптимална геометрия на елипсоида на лявата камера.

При пациенти с митрална стеноза запазването на тези структури вероятно има малък ефект върху дисфункцията на лявата камера, но може да предотврати имплантирането на протеза с достатъчен диаметър. При пациенти с митрална недостатъчност трябва да се извърши такава процедура, особено при наличие на преоперативна лява вентрикуларна недостатъчност. Когато се имплантира нативна листовка на клапан, с изключение на изразена фиброза или калцификация, не се изисква никаква резекция. При протезиране на митралната клапа механична протеза запазването на платната на митралната клапа може да доведе до изземване на протезните клапи. По правило задният лист на естествения вентил не пречи на функцията на механичната протеза и може да бъде напълно запазен. Техниката на запазване на субвалуларния апарат е различна и се състои в частична резекция, на първо място, на предната кухина и, ако е необходимо, на задната част с последваща фиксация към фиброзния пръстен на митралната клапа.

Техника за запазване на субвалуларните структури

За фиксиране на протези се използват 3 или 2 шевове с тефлонови уплътнения. Методът на зашиване зависи от вида на имплантируемите протези. Биологичните клапани се фиксират чрез провеждане на конци върху вентрикуларната страна (нереверсивен или суб-пръстеновиден шев). При поставяне на протеза в митралния пръстен е необходимо да се гарантира, че нито един от шевовете не образува контур около стойката на протезата. Механичните протези се фиксират с шевовете, насложени от атриума. Този метод предотвратява заклинване на протезните листовки от мускулните тъкани на лявата камера.

Техника на налагане на фиксиращи шевове при имплантиране на био (1) и механични (2) протези

Дълбочината на шевовете не трябва да надвишава 2-3 мм, особено в задната част на пръстена, тъй като изригването на конците води до образуване на дисекционна аневризма на задната стена на лявата камера. Посоченото усложнение, което се проявява чрез масивно кървене, дължащо се на разкъсване на вентрикула, изисква пълно изрязване на протезата и затваряне на пластира за дисекция от вътрешната повърхност на лявата камера. Фиксирането на протезата с непрекъснат шев в момента се използва рядко поради възможно пълно отделяне на протезата по време на развитието на инфекция.

При предсърдно мъждене, преди затварянето на лявото предсърдие, ухото се лигира или зашива отвътре, за да се предотврати образуването на тромби. Лявото ухо е зашито с конец 3 t

Свързани операции

Коронарният байпас е най-често използваната процедура за корекция на митралната болест на сърцето, особено на исхемичния генезис. Налагането на дистална анастомоза на гърба и дъното на сърцето трябва да се извърши, преди да се замени клапанът, за да се предотврати нараняване на задната стена на лявата камера при енуклеация на сърцето. Корекция на заболяването трикуспидална клапа се извършва след края на манипулацията на митралната клапа. За тази цел се използва допълнителен достъп през стената на дясното предсърдие, ако не е отворен по време на достъпа до митралната клапа. Ако е необходимо, корекция на съпътстващата аортна болест на сърцето, последователността на действията е следната: първо, аортният клапан се изрязва, след това се извършва корекция на митралния дефект, последното се извършва имплантацията на аортната протеза.

Преди да се премахне скобата от аортата, внимателно се предпазва от въздушна ембола през върха на лявата камера, възходящата аорта и отводняването на лявото предсърдие, като се използва обемно натоварване и увеличена белодробна екскурзия.

Постоперативните аритмии са достатъчно чести. Корекцията на лекарството се извършва от амиодарон, β-блокери, дигоксин. При пациенти с тахиформис на предсърдно мъждене при липса на ефекта на терапията може да се извърши кардиоверсия. Брадиаритмиите изискват честа електрокардиостимулация. Антикоагулантната терапия е показана за всички пациенти с механични или биологични клапи. Варфарин се прилага на втория следоперативен ден под наблюдението на международно нормализирана връзка (INR), която трябва да бъде 2.5-3.5. Пациентите с биопротези и синусова терапия продължават 6-12 седмици, при пациенти с предсърдно мъждене и механични протези - за цял живот.

Резултати от операции на митрална протеза

Болничната смъртност след изолирано заместване на митралната клапа е 5–9% и е свързана с остра сърдечна и мултиорганна недостатъчност, кървене, диабет, инфекция и много рядко с технически проблеми. Смъртността корелира с предоперативния функционален клас, възрастта и коронарната патология.

Ремонт на митрална клапа

A. Carpentier през 1983 г. теоретично обосновава и извършва за първи път пластична операция на митралната клапа. Той предложи три основни вида корекции:

Тип I - ремоделиране на пръстена на митралната клапа чрез имплантиране на твърд или гъвкав пластмасов пръстен, осигуряващ възстановяване на неговата нормална площ и форма;

Тип II - елиминиране на прекомерната подвижност на клапаните чрез резекция на съответния сегмент на клапаните, скъсяване и транслокация (от задната към предната клапа) на хордите на митралната клапа;

Тип III - възстановяване на подвижността на хорди и клапани (фенестрация на първични хорди и папиларни мускули, резекция на вторични хорди). За да се опрости разбирането за изпълнението на пластичните процедури на митралната клапа, A. Carpentier предлага хирургична анатомична класификация на митралната клапа: предната купа се разделя на три части (AI, A2, A3), а задната куш се разделя на три части (PI, P2, P3). C.Duran (1994) разделя предния клапан на две части (AI, A2), задната клапа на три части (PI, PM, P2) и разграничава комиссуралните части (CI, C2).

Хирургична анатомия на митралната клапа. 1 - според A. Carpentier, 2 - според C.Duran

анулопластична

Обикновено дилатацията на пръстена на митралната клапа става за сметка на задната му част, тъй като предната част на пръстена е свързана с твърда структура - интервентрикуларната преграда. Одитът на митралната клапа позволява да се определи възможността за пластична хирургия: клапите трябва да са достатъчно подвижни, без ясно изразен пролапс. За да се избере размерът на пръстена, се използва специално устройство за калибриране (шаблон), което позволява да се определи необходимия размер на пластмасовия пръстен на базата на измерването на дължината на основата на предната листовка на митралната клапа.

Впоследствие шевовете за матраци се поставят по целия периметър на вентилния пръстен и успоредно на него до дълбочина, достатъчна за улавяне на влакнестия пръстен. В същото време трябва да се избягва увреждане на структури, намиращи се в пряк контакт с митралния клапан. Използват се различни видове пръстени: твърди, гъвкави, пълни или непълни. Използването на твърди пръстени е задължително при митрална недостатъчност на исхемичен генезис, особено при исхемична кардиомиопатия, тъй като твърдата структура е по-надеждна в отделния постоперативен период. С една и съща цел, за пластмаси с исхемична митрална непълнота, по-често се използват пръстени с малък размер (№ 26-28) (хиперкорекция). Пръстенът е фиксиран според знаците, които го разделят, в съответствие с нормалното анатомично съотношение на дължината на основата на предната (1/3) и задната (2/3) краища на митралната клапа.

Техника на аннулопластика на твърд пръстен: 1 - определяне на размера на пръстена; 2 - зашиване около периметъра на митралната клапа; 3 - фиксиране на пръстена

За анулопластика е възможно да се използват непълни пръстени (твърди или гъвкави) или ленти от биологичен или синтетичен материал с дължина 46-52 mm с фиксация на гърба 2/3 от обиколката на митралната клапа. Матрак шевове се държат с улавянето на влакнести пръстен и 1/2 припокриващи се един друг, което осигурява допълнителна фиксация сила.

Техника на аннулопластика на полуколоната: 1,2 - схемата на шевовете; 3,4 - фиксиращи половин пръстени

На последния етап е необходимо да се следи стегнатостта на клапана чрез инжектиране на физиологичен разтвор под налягане в кухината на лявата камера. Идентифицирането на значителна регургитация по време на теста изисква ревизия на субвалуларните структури, тъй като регургитацията е резултат от непълна кооперация на клапаните при пролапс на една от тях.

Провеждане на херметичността на хидравличния тест

Може би налагането на допълнителен шев на О. Alfieri на мястото на регургитация. Трябва да се помни, че този метод може да доведе до стеноза на атриовентрикуларния отвор, ако пластмасовият пръстен е малък (№ 26-28). Неудовлетворението от резултатите от пластмасите е индикация за нейното протезиране още на този етап от операцията. Допълнителен контрол на ефективността на пластмасовата процедура се извършва с използване на трансезофагеална EchoCG след възстановяване на сърдечната активност.

Пластмасови "край на ръба"

O. Alfieri et al. (2001) предложи метод за елиминиране на пролапса на предната кухина на митралната клапа с помощта на шев, прикрепящ предния пролапс към непроменената задна куш (Фиг.). Такава маневра образува атриовентрикуларен отвор с двоен лумен, ограничава подвижността на предната клапа и осигурява херметичност на вентила. Впоследствие шевът O.Alfieri започва да се използва като добавка за създаване на по-добра МК компетентност с неадекватността на други пластични процедури върху митралната клапа [Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al., 1995; Alfieri O., Maisano F., De Bonis, M. et al., 2001].

Техника на пластмаса "край до ръба" от О. Alfieri

Възстановяване на клапаните

Манипулацията се извършва главно върху задната кухина, тъй като най-често тя се удължава при миксоматозна дегенерация на клапана. По време на EchoCG и при интраоперативна ревизия на митралната клапа, се установява пролапсващата част на листовката (най-често тя е част от Р2 - РМ). Неговата четириъгълна резекция се извършва заедно с продълговати или счупени хорди. Разстоянието в пръстена е затворено с 1 или 2 шева на уплътненията. Пръстенът е най-важният технически момент от работата, тъй като той трябва не само да осигури сближаването на резецираните части на крилото, но и да не води до деформация на циркумфлекса. При обвързване на пръстеновидни шевове е необходимо да се гарантира, че краищата на листа не са прекалено опънати. Лентата се зашива с непрекъснат шев. Митрален пръстен след четириъгълна резекция задължително укрепен с твърд или мек корективен пръстен.

Квадриъгълна резекция на задната част на митралната клапа

Плъзгащата резекция на задната кухина на митралната клапа е предложена от A. Carpentier, за да се предотврати синдром на обструкция на изходния тракт на лявата камера, причинен от предното систолично движение на предната кухина на митралната клапа. Този синдром се развива при 5-10% от пациентите след четириъгълна резекция на задната куш. Тя се причинява от излишното количество тъканни платна на клапаните. След резекция на задната куш и имплантацията на пръстена, линията на коптация се придвижва напред, в резултат на което дългата предна кухина стеснява пътеките на изтичане от лявата камера. Най-често синдромът се развива след имплантирането на твърди корективни пръстени.

Синдром на обструкция на изходния тракт на лявата камера е предизвикана от хиповолемия, вазодилатация и използване на инотропни лекарства. При неусложнени случаи обемното натоварване, увеличаването на последващото натоварване и премахването на инотропните лекарства са достатъчни за намаляване или елиминиране на хемодинамичните ефекти на този синдром, който с течение на времето претърпява регресия.

Най-добрата стратегия при пациенти с потенциално развиващ се синдром на лявата вентрикуларна обструкция е добавянето на квадриангална резекция към осъществяването на плъзгащата резекция на задната куш. При пациенти с излишна тъкан на височината (височината на задната кухина е по-голяма от 1,5 см), целта на извършване на плъзгаща се резекция на задната кухина е да се намали нейната височина, за да се премести задната линия на коптация на зъбите. След четириъгълна резекция основата на задната кухина се отделя от пръстена на разстояние 1,5-2 cm от двете страни на мястото на резекцията. Кръвът на митралната клапа се нанася с назъбени конци, след което листът се пришива към намаления гръб на митралния клапан с 4 нишки. Операцията се допълва от имплантирането на коригиращ пръстен. Тази процедура практически елиминира риска от синдром на обструкция на лявата камера при пациенти с дегенеративни заболявания на митралната клапа.

Техника на плъзгаща се резекция на задната куш. 1 - стрелката показва мястото на запушване на изходния тракт на лявата камера; 2,3,4 - етапи на операцията

При болестта на Барлоу често се развива булозна деформация и пролапс не само на гърба, но и на предната митрална клапа. В тази ситуация се извършва триъгълна резекция на предната листовка на митралната клапа, едновременно с резекция на задната кухина, последвана от зашиване на краищата с 5/0 непрекъснат шев. Неразделна част от операцията е да се укрепи създадената структура с мек или твърд пръстен.

Резекция на предните (триъгълни) и задните (четириъгълни) кухини на митралната клапа

При пациенти с калцификация на митралния пръстен, декалцификацията е необходима, за да се улесни имплантирането на коригиращия пръстен. За да се улесни изчистването, задната кухина може да бъде отделена от пръстена както при плъзгаща се резекция. След отстраняване на калцирания с опасност от образуване на дисекционна аневризма на лявата камера, мястото, където е извършено обезкостяването, е покрито с перикарден пластир, към който се зашиват основите на листовете на митралната клапа.

Операции върху хордите и папиларните мускули на митралната клапа

Операциите върху хордите и папиларните мускули на митралната клапа обикновено се използват в случай на пролапс на предната куш. Най-често използваните видове операции са съкращаване, преместване и създаване на изкуствени акорди.

Методите за скъсяване на хорди за първи път са предложени от A. Carpentier за корекция на пролапса на предната митрална клапа. Патологично удължените хорди се скъсяват, като се поставят в предварително разрязан папиларен мускул, или чрез фиксиране на излишната част от хордите до ръба на предната кухина на митралната клапа. Устойчивостта на тези методи е съмнителна, тъй като в отдалечения период съществува възможност за скъсване на съкратените акорди.

Скъсяване на акорд на техниката

Транслокацията на хорда се състои в преместване на нормалното по дължината на хордата на задния праг до мястото на пролапса на предната куш. За тази цел се извършва четириъгълна резекция на задната част и фиксация към пролапсната част на предната митрална клапа. Предимството на тази процедура е, че не е необходимо точно измерване на дължината на движещите се акорди, тъй като те винаги имат естествена дължина, която осигурява нормалното свързване на клапаните. Дефектът в задния капак се възстановява по описания по-горе метод.

Техника на транслокация на хордите в задната част на предната митрална клапа

Създаването на изкуствени акорди се използва и за коригиране на пролапса на предната митрална клапа. За целта се използва прежда от политетрафлуороетилен (4 - 5), която има достатъчна якост, за да осигури приемлива издръжливост. Неохордите се провеждат през главата на папиларния мускул и свободния край на предната митрална клапа. Дължината се измерва внимателно, за да се създаде добра кооперация на клапаните.

Създаване на изкуствени акорди

Транслокация на папиларен мускул

При исхемична митрална недостатъчност, регургитацията се дължи на изместването на задния папиларен мускул към върха на лявата камера, което влошава кооптацията на митралната клапа. В тази връзка, придвижването на задния папиларен мускул по-близо до пръстена на митралната клапа намалява напрежението на задния праг и подобрява кооптацията. Техниката за извършване на тази процедура се състои в прилагане на тягов шев през папиларния мускул и фиксиране към задната част на фиброзния пръстен на митралната клапа.

Техника на транслокация на задните папиларни мускули

Възстановяване на подвижността на клапани и хорди

Ограничаването на движението на клапаните се причинява от фиброзно удебеляване на субвалуларния апарат, самите клапани, сливане на комиссурите и калцификация. При повечето пациенти с изразени промени в тези структури е необходима клапанна протеза, но при някои пациенти с ограничена калцификация на клапите и фиброза на подклапални структури е възможна отворена комиссуротомия. Дисекцията на прилепналите краища върху комиссурите трябва да завършва на 2 mm от пръстена, тъй като по-обширната комиссуротомия може да доведе до митрална недостатъчност. Освен това, за увеличаване на подвижността на клапаните се извършва фенестрация на първични хорди и папиларни мускули, както и резекция на вторични хорди.

Фенестрация на първични хорди и папиларни мускули

Мобилизирането на субвалуларните структури значително увеличава подвижността на клапаните и областта на ефективното отваряне на митралната клапа. Ако хидравличното изпитване след завършване на манипулациите разкрие регургитация, имплантацията на коригиращия пръстен може допълнително да бъде необходима.

Резултати от операции на митрална пластмаса

Използвайки пластмасови техники, 90% от клапаните с дегенеративни промени могат да бъдат поправени. Болничната смъртност след изолирана пластира на митралната клапа не надвишава 1%, а дългосрочната преживяемост е сравнима с общата популация. При условие, че се използват коригиращи пръстени и остатъчната регургитация след корекция е не повече от I степен, 10-годишната свобода от повторно опериране е 93-97%.

Резултатите от пластичните операции на митралната клапа с ревматични лезии са малко по-лоши. 10-годишната свобода от повторна работа е 72%. Въпреки това, при подходящо подбрани пациенти с ясна митрална стеноза, commissurotomy осигурява добър ефект - 91% от пациентите не се нуждаят от повторна операция в продължение на 10 години. При пациенти със смесени лезии, морфологията на клапата обикновено ограничава способността за постигане на добри резултати, а половината от тях трябва да бъдат повторно оперирани в рамките на 14 години.

Болничната смъртност след пластична корекция на исхемична митрална недостатъчност е 3-6%, а 5-годишната преживяемост е само 58%. Пациентите с руптура на папиларния мускул имат по-благоприятна дългосрочна прогноза, вероятно свързана с по-добро запазване на функцията на лявата камера. Повечето пациенти с исхемична митрална недостатъчност е за предпочитане пластична митрална клапа. Увеличаването на продължителността на живота на пациентите с исхемична кардиомиопатия зависи не само от корекцията на митралната недостатъчност, но и от ефективността на реваскуларизацията и хирургичното ремоделиране на лявата камера.

30-50% от пациентите, подложени на митрална клапа, имат предсърдно мъждене. Като се има предвид факта, че запазването на предсърдното мъждене за повече от една година след митралната клапанна пластика изисква постоянен прием на непреки антикоагуланти, което намалява качеството на живот, е показано, че тези пациенти извършват едновременно процедура Cox-Maze III. Използването на микровълнова, ултразвукова или лазерна енергия за тази цел значително намалява времето на операцията и води до успех при 70-80% от пациентите.

Професор, доктор на медицинските науки Ю.П. Островски

Корекция на митралната клапа

Митралната недостатъчност е сравнително често срещано сърдечно заболяване, а в кликата на Assuta се провеждат различни процедури за коригиране на митралната клапа и възстановяване на нейните функции. Лечението в Израел спасява пациента от необходимостта от протезиране на засегнатите части. В клиниката Assuta работят най-добрите лекари на Израел, техните години опит са ключът към успешното лечение.

Цялостно лечение на митралната клапа

Всеобхватната корекция на митралната клапа в Израел включва процедури като прекъсване на клапанната листовка (резекция), нейната пластична корекция, както и поставянето на имплант, който служи като опорен пръстен, и имплантирането на изкуствено получени хорди. Също така, според резултатите от изследванията, на пациента може да бъде възложена корекция на сухожилни хорди и спайки, корекция на клапанната листовка, по време на която се използва перикарда, както и резекция на папиларните мускули.

В най-тежките случаи на митрална недостатъчност, на пациента може да бъде предписано използването на няколко от горепосочените методи едновременно, за да се постигне най-добър ефект. В следоперативния период пациентът е под непрекъснато наблюдение на квалифицирани медицински и кардиологични специалисти, което позволява да се изключат всякакви усложнения.

Как са бързите и безкръвни операции на митралната клапа?

Преди операцията пациентът се изследва, което се състои в преминаване на стандартни процедури - тестове, сърдечни изследвания и рентгенови снимки.

По време на операцията израелските лекари от клиника Ассута правят малък разрез под млечната жлеза на пациента и чрез него въвеждат специални тънки инструменти, източник на светлина и видеокамера. След като са извършени всички необходими манипулации, пациентът се прехвърля в интензивно отделение, след като се усети, той се премества в редовно отделение. Там кардиолозите продължават да наблюдават състоянието му и ако всичко свърши без усложнения, пациентът скоро се освобождава.

Искате ли да знаете повече за възможностите за корекция на митралната клапа в Израел? Напишете или се обадете в клиниката на Assuta по всяко време, удобно за вас, за да могат нашите специалисти да се запознаят с вашия случай и да предложат индивидуална програма за лечение.

Ефективност на пластирата на митралната клапа

Пластичната митрална клапа в 95% от всички патологии от този тип е в състояние напълно да възстанови функцията и дегенеративните промени на клапана, като по този начин спестява живота и качеството на пациента.

От уроците по анатомия всеки знае, че човешкото сърце има 4 камери и съответно четири клапана:

• аортна;
• белодробна;
• трикуспидалната;
• Митрална.

Операция за протетична митрална клапа

Митралната клапа е разположена между лявото предсърдие и лявата камера и осигурява еднопосочен кръвен поток. В случай на патология на развитието, функцията на тази сърдечна клапа е нарушена:

• стеноза - бавен кръвен поток;
• регургитация - непълно затваряне и рефлукс на кръвта.

Причини за патология

Митралната клапна стеноза е най-честата причина за сърдечна операция. Самият клапан се състои от две гънки, които се сгъстяват или растат заедно, като по този начин се намалява отворът между атриума и камерата.

Митралната клапна стеноза е сърдечно заболяване

Причината за такива патологични процеси в повечето случаи са заболявания: ревматизъм (до 80%), инфекциозни заболявания, сърдечни увреждания, атеросклероза (до 20%). Стягането на лумена води до това, че налягането в лявото предсърдие се увеличава с няколко пъти, има стагнация на кръвта, която няма време да се изпомпва и налягането в белодробните съдове също нараства. Всички тези процеси водят до хипертрофия на дясната сърдечна камера, която не издържа на повишен стрес и провокира развитието на хронична сърдечна недостатъчност.

Методи за лечение

При диагностициране на стеноза, лекарственото лечение води до някакъв терапевтичен ефект, но най-ефективен е радикалният метод на лечение - операция. Митралната клапа е една от първите сърдечни операции. Днес медицината, и по-специално кардиохирургията, не стои на едно място и са разработени много ефективни методи, които се извършват успешно в сърдечните центрове:

• минимално инвазивни интервенции на сърцето;
• пластичност на сърдечните клапи;
• протезна сърдечна клапа.

Възстановяване на митралната клапа при дегенеративна митрална недостатъчност. Методи на плъзгащи пластмаси: резекция на излишната тъкан на пролапса на задния сегмент на зъбеца (А); завършено възстановяване (Б)

Ако лезията се открие на ранен етап, лекуващият лекар, като се основава на проведените диагностични тестове, препоръчва минимално инвазивна хирургия, която се провежда през малки отвори, с минимална загуба на кръв и кратък следоперативен период. Основните сърдечни операции се състоят от:

• пластмаси със сърдечен клапан;
• протези.

Кардиопластиката и протезирането са 4 вида:

• ремонт на митрална клапа;
• пластмасова трикуспидална клапа;
• пластмасова клапа аортна и белодробна артерия.

commissurotomy

След диагнозата, консултацията и прегледа на лекуващия лекар може да се наложи операция на сърцето, като единствено възможно лечение. Решаващият индикатор е стесняване на лявото предсърдие. Съвременните сърдечни хирурзи все повече избират нови минимално инвазивни техники за пластична хирургия на сърдечните клапи. В повечето случаи минимално инвазивната хирургия е по-ефективна, отколкото при среден гръден разрез.

Сред всички методи на пластмаси, най-ефективни са изкуствените импланти за поддържане на половин пръстени и пръстени. За да се избере желаният размер на пръстена, е необходимо да се преразгледа органът, да се определи подвижността на клапаните и да се измери желаният размер с помощта на калибриращ модел.

До наши дни класификацията на корекциите на недостатъчност на митралната клапа от Carpentier (1983) не е загубила своето значение:

1. Тип - нормалната площ и функция на лявата атриовентрикуларна дюза се възстановяват с помощта на твърд или гъвкав пластмасов пръстен;
2. Тип - резекция на клапаните с цел премахване на тяхната прекомерна подвижност;
3. Тип - възстановяване на подвижността на клапаните и хордите.

Преди провеждане на операцията, пациентът трябва да бъде добре подготвен:

• в случай на сърдечна недостатъчност е необходимо да се ограничи приема на натрий и да се проведе диуретично лечение;
• с аритмии - за нормализиране на сърдечния ритъм;
• в случай на кардиогенен шок, стабилизира състоянието на пациента.

При тази техника се прави малък разрез в дясната половина на гръдния кош или в петото междуребрено пространство, извършва се левокожна торакотомия, не повече от 5-7 см. Основният инструмент се вкарва през този разрез - ендоскоп (оптично устройство), както и други необходими инструменти. Чрез инцизията се отваря и перикардът, върху горната част на лявата камера се поставя матрачен шев, през който се въвежда дилататорът Dubost.

Ефективността на операцията се следи чрез ехокардиография. Ако е необходимо да се извърши отворена операция, пластичността на сърдечната клапа се извършва през средната надлъжна стернотомия.

Ултразвук на сърцето - Ехокардиография

Сърдечната хирургия е сериозна хирургична интервенция. Въпреки опита и уменията на сърдечните хирурзи, тази операция може да бъде сложна:

• кървене;
• сепсис;
• инфаркт и инсулт.

рехабилитация

Както бе споменато по-горе, commissurotomy в нашето време се извършва доста успешно, процентът на смъртност не надвишава 1%. Но след операцията е необходимо стриктно да се следват препоръките на лекаря, редовно да се подлагат на прегледи и прегледи.

Рехабилитационният период не трае дълго, първоначално пациентът е под внимателния надзор на медицинския персонал. По-късно лекуващият лекар ще извърши физически преглед, предпише необходимото лечение, ще даде препоръки за храненето и спорта.

Валкуларна пластична хирургия: показания за операция, провеждане, изход и рехабилитация

Преди няколко десетилетия диагнозата на сърдечните заболявания звучеше почти като изречение, защото пациентите често не оцеляват до зряла възраст поради необратими промени в сърцето. Понастоящем се извършва сърдечна хирургия за коригиране на сърдечни дефекти, включително клапна пластична хирургия, в почти всеки голям град.

За да разберем по-добре какво се казва, трябва да знаем как се подрежда клапанният апарат на човешкото сърце. В сърцето има митрални (двуглави) и трикуспидни (трикуспидни) клапани, които осигуряват последователно движение на кръвта от предсърдията към вентрикулите. За регулиране на притока на кръв от вентрикулите към аортата и в белодробната артерия има съответни клапи - аортната клапа и клапата на белодробната артерия.

структура на сърдечния клапан

Всеки от съществуващите клапани може да бъде променен поради вродени или придобити сърдечни дефекти. Придобитите дефекти от своя страна могат да се дължат на ревматична болест на сърцето (RBS) или на атеросклероза - отлагане на холестерол и калциране, например в стената на аортата, последвано от значително стесняване на неговия лумен. При увреждане на сърцето, дължащо се на малформации, се развиват стеноза или клапна недостатъчност. Първото понятие означава стесняване на клапанния пръстен, предотвратяване на нормалния кръвен поток през камерите на сърцето, вторият води до непълно затваряне на листовете на клапаните, което предотвратява задържането на кръв в подлежащата камера или в аортата (в белодробната артерия).

вариант на стеноза на клапана на примера на митралната

В допълнение, трябва да се помни, че сърдечните дефекти са опасни в развитието на остра или хронична сърдечна недостатъчност. Първото само по себе си е животозастрашаващо състояние, а във втория случай има нарушено кръвообращение във всички вътрешни органи на човек, което рано или късно (в зависимост от вида на дефекта) също може да доведе до смърт. Ето защо, когато сърдечният хирург настоятелно препоръчва на пациента да се подложи на сърдечна операция, той трябва да се вслуша в съвета на лекаря и да се съгласи с хирургична корекция на дефекта.

Предимства и недостатъци на техниката

В зависимост от вида на дефекта (стеноза или клапна недостатъчност) могат да се използват пластични или клапни протези. Най-често операциите се извършват на митралната и трикуспидалната клапани, по-рядко на клапаните на аортата и белодробната артерия.

Като правило, при недостатъчност на клапите се използват пластмасови клапани, а при стесняване на вентилния пръстен се използват протези.

Всеки тип операция има своите предимства и недостатъци. Така че предимствата на пластмасовите вентили са:

• Благоприятна прогноза след операция,
• Повишена преживяемост на пациенти със сърдечни дефекти,
• Повишена продължителност на живота и подобрено качество на живот на пациента поради почти пълното изчезване на симптомите на хронична сърдечна недостатъчност.

Относителните недостатъци включват риска от усложнения след операция на открито сърце, но в момента тези рискове са намалени до почти десети от процента.

Показания за операция

Случаи, при които хирургията за пластичен ремонт на сърдечните клапи е за предпочитане пред лекарственото лечение, се определят за всеки пациент стриктно по време на вътрешен преглед от кардиохирург, след получаване на резултатите от допълнителни методи на изследване.

За да се определи необходимостта от клапанна пластмаса, лекарят оценява съвкупността от клинични данни и ехокардиографски данни (ултразвук на сърцето или Echo-KG).

Директна индикация за пластична хирургия е наличието на клапна недостатъчност в комбинация с хронична сърдечна недостатъчност. Клинични признаци на последното:

1. Недостиг на въздух при усилие и почивка, особено при легнало положение,
2. Оток на долните крайници, с тежки стадии на CHF - подуване на краката, бедрата, външните полови органи, кожата на корема,
3. Намалена преносимост на нормалната физическа активност.

Ехокардиографски критерии за сърдечна недостатъчност - намаление на фракцията на изтласкване (ЕФ) по-малко от 50-60%, намаляване на ударния обем (ЕИ), както и промяна в конфигурацията на кухината, по-специално дилатация (разширяване) на сърдечните камери и компенсаторно удебеляване на сърдечната мускулна стена (миокардна хипертрофия).

Противопоказания за пластични сърдечни клапи

Разбира се, за всеки пациент с каквото и да е сърдечно заболяване винаги е необходимо да се използва най-малката възможност за възстановяване на нормалната функция на клапана. Въпреки това, при наличие на тежка ХСН (3–4 функционални класа и етап III), операцията е противопоказана на пациента, тъй като сърцето няма да понесе експлоатационния товар. В допълнение, при необратими промени в миокарда и други вътрешни органи с тежка ХСН е безсмислено да се извършва пластична операция на клапана, тъй като реконструираният клапан не може да помогне за възстановяването на сърцето.

Ето защо, основното противопоказание за пластични клапи на сърцето е наличието на следните състояния при пациент:

• CHF в последните етапи, с изразено подуване в цялото тяло и с постоянен задух в покой,
• Тежка вторична дилатирана или хипертрофична кардиомиопатия с фракция на изтласкване по-малка от 20% според ултразвуково изследване на сърцето,
• Необратими промени в черния дроб и бъбреците (сърдечна цироза, тежка хронична бъбречна недостатъчност).

В допълнение, интервенцията на сърцето е противопоказана при заболявания като:

1. Остър инсулт или инфаркт на миокарда,
2. сепсис,
3. Остри инфекциозни заболявания,
4. треска,
5. пневмония
6. Декомпенсация на тежки съпътстващи хронични заболявания (захарен диабет, бронхиална астма, пептична язва и др.).

Подготовка за операция

Подготовката за клапанната пластика започва веднага след като кардиологът предложи необходимостта от тази операция. Алгоритъмът на действията на пациента в този случай може да се определи въз основа на следните аспекти:

• Първото нещо, което трябва да направите, е да се консултирате със сърдечен хирург, но да дойдете при него за среща с най-новите резултати от ултразвук на сърцето и ЕКГ.
• В случай, че сърдечният хирург потвърди необходимостта от интервенция на сърдечните клапи, пациентът трябва да реши дали ще получи кардиохирургия безплатно или със собствени пари.
• В случай на свободна операция, пациентът трябва да вземе всички медицински документи (изписване от болницата, резултатите от прегледа, посоката на сърдечния хирург) в регионалния отдел на Министерството на здравеопазването, за да получи квота.
• След получаване на квотата (понякога изчаква няколко месеца) пациентът трябва да бъде прегледан, което е необходимо за операцията. Те включват кръвни тестове за HIV и вирусен хепатит, кръвен тест за съсирване (VSC, APTT, INR, протромбиново време и индекс и др.), Клинични тестове (кръв, урина), FEGDS и някои други.
• Когато пациентът има насочване към подходяща клиника и резултати от теста, той трябва да се обади в болницата, където се извършват такива операции и да открие в кой час трябва да бъде хоспитализиран.
• След като пациентът пристигне в клиниката, той се регистрира в отделението по кардиохирургия, където след преглед на лекарите се извършва предоперативна подготовка.
• В навечерието на операцията на пациента е забранено да яде храна (последното хранене е не по-малко от 8 часа преди операцията).

Как е операцията?

Операцията на сърдечна клапа винаги се извършва под обща анестезия. Преди пациентът да бъде предаден в операционната зала, той получава премедикация - това е подготовка за анестезия с помощта на интравенозно приложение на анестетици и хипнотици.

След като пациентът е потопен в съня на лекарствата, операцията започва. Хирургът прави разрез на предната гръдна стена в областта на гръдната кост и със специален инструмент прави разрез на кост на гръдната кост.

Сега сърцето на пациента е на разположение за манипулация. Сърцето е свързано със сърдечно-белодробната машина (AIC). Това е апарат, който имитира работата на белите дробове. С помощта на специални тръби, тя е свързана с камерите на сърцето, и кръвта тече към устройството, е наситена с кислород, и след това се ускорява през собствените си съдове през тялото. Чрез другите тръби кръвта от всички съдове на тялото отново влиза в апарата, за да бъде отново наситен с кислород. По този начин, жизнените органи получават кислород, когато сърцето е “разединено”.

След това започва основният етап от операцията. Техниката на клапанната пластмаса зависи от вида на лезия на клапан:

анулопластика (пластмасов опорен пръстен)

Така че, в случай на недостатъчност на митрална или трикуспидна клапа, се използва анулопластика - възстановяване на нормален отвор с помощта на поддържащ пръстен. Този пръстен се избира по размер в зависимост от степента на нарастване на атриовентрикуларния отвор. Пластмасовият опорен пръстен за митрална клапа може да се изпълнява само ако пациентът няма калцификация на клапаните.

В случай на недостатъчност и непълно затваряне на листовете на клапаните, може да се използва шевна пластмаса - ръчно свързване на клапаните с помощта на шев. Такава операция може да бъде приложена върху всеки от модифицираните сърдечни клапи. Противопоказания е наличието на фиброза и калцификация на клапаните. Например, пластмасова трикуспидална клапа може да се извърши чрез налагане на U-образни шевове (Boyd) или полу-мрежови конци (De Vega, или Amosov).

В случай на стеноза на митралната клапа, може да се извърши затворена или отворена комиссуротомия, с други думи, дисекция на листовете с прилепнал клапан. Затворената комиссуротомия се извършва без сърдечно-белодробен байпас, а достъпът до сърцето се извършва с помощта на малък разрез в междуребреното пространство отляво. В кухината на левия предсърден придатък се вкарва специално устройство - комиссурот. Този метод е показан в случай на масивна клапа на калциране. При отворено сърце се извършва отворена комиссуротомия с митрална клапна пластика при отсъствие на калцификация на клапана или с лека калцификация.

Понякога митралната стеноза се причинява от хипертрофия на папиларните мускули. Това са малки образувания в стената на вентрикулите, по-големи от лявата, които пораждат хорди. Последните, на свой ред, като тънки пружини, поддържат клапаните на трикуспидалните и митралните клапани в подвижна, но в същото време необходима за пълното затварящо положение. В случай на хипертрофия на папиларните мускули, те се сгъстяват и скъсяват, което пречи на хордите напълно да поддържат клапаните. Развива се митрална стеноза. Ако тези мускули се режат с скалпел, акордите отново ще могат да осигурят достатъчна подвижност на митралната клапа. Операцията се нарича папилотомия.

Като цяло, операцията върху пластмасовите клапани трае около два часа, а понякога и повече. В края на операцията пациентът излиза от анестезия и се наблюдава в продължение на няколко часа или дни в интензивното отделение. След това той се премества в отделението по кардиохирургия и след необходимите изследвания се освобождава у дома.

Разходи за експлоатация

Понастоящем се извършва хирургична пластика в почти всеки град, оборудван с голяма кардиологична клиника. По правило това са регионални центрове и големи градове.

Що се отнася до цената на операцията, може да се каже, че цените на практика не се различават в различните клиники. Така че, в GVKG тях. Бурденко, ГКБ им. Botkin и изследователския институт. Sklifosovsky (Москва) цените варират от 30 хиляди рубли (commissurotomy) до 60-70 хиляди рубли за пластмасови клапан с други методи. Цената на пластиката на аортната клапа може да достигне 160 хиляди рубли. Също така, тази цена включва разходите за допълнителни методи за преглед и престой в клиниката според леглата.

Има ли някакви усложнения с пластмасовите клапани на сърцето?

Разбира се, всяка операция винаги е определен риск за пациента и това трябва да се вземе предвид по време на операцията. Въпреки това, при пластични клапи на сърцето, оперативната смъртност при лица под 50 години е по-малко от 1%. Въпреки това, рискът от усложнения се увеличава с възрастта, достигайки 32% при хора на възраст над 80 години.

Основните усложнения в ранния следоперативен период са тромбоемболични и инфекциозни.

Профилактиката на тромбоемболичните усложнения е навременното назначаване на антикоагуланти и антиагреганти (варфарин, аспирин и др.).

Превенцията на инфекциозните усложнения в зоната на следоперативната рана е постоянен мониторинг на тази област и предписване на антибиотици при накисване или гнойно възпаление на раната.

Начин на живот след операцията

Първите четири седмици след операцията се считат за ранен следоперативен период. По това време пациентът трябва възможно най-внимателно да лекува тялото ви и да слушате чувствата си. След освобождаване от болницата с появата на най-малката болка, задух, хрипове в гърдите, трябва незабавно да се консултирате с кардиолог или общопрактикуващ лекар.

Също така по това време пациентът трябва внимателно да следи храната, изключва всички вредни продукти - мазни, пържени, солени и пикантни. Препоръчително е да се ограничи приема на течности до един и половина литра на ден, за да не се натоварва сърдечно-съдовата система с излишния обем.

Наложително е да спрете пушенето и да спрете да пиете.

Един месец след операцията можете да разрешите лека физическа активност, например кратки разходки в парка.

В края на първия месец след операцията трябва да се свържете с Вашия лекар и да извършите пълен преглед - ултразвуково изследване на сърцето, ЕКГ, 24-часов мониторинг на кръвното налягане и ЕКГ, и ако е необходимо, трансезофагеален ECHO-KG. Лекарят трябва да бъде наблюдаван през първата година на месечна база, а след това на всеки шест месеца при липса на оплаквания.

перспектива

Прогнозата след операцията в повечето случаи е благоприятна. Първо, качеството на живот на пациента е значително подобрено - неприятните симптоми изчезват, той понася по-добре физическата активност (за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, дори ходенето до магазина в следващия двор вече представлява значителна физическа активност). Второ, продължителността на живота значително нараства и рискът от внезапна сърдечна смърт при сърдечни дефекти е значително намален. Така, с регургитация на митралната клапа, поради неговата недостатъчност, петгодишната преживяемост е 58-64% според различни автори.