Сред усложненията на остеохондроза, лумбалната радикулоисхемия е най-често диагностицираното състояние. Основните предпоставки за появата му са липсата на своевременно пълноценно лечение на разрушаването на междупрешленните хрущялни дискове. В резултат на това се развива стеноза (стесняване) на кореновите канали, което от своя страна провокира тяхната постоянна компресия и дистрофия. Тя се проявява чрез загуба на част от функционалността на системата за иннервация на отделението, за което е отговорен засегнатият радикуларен нерв.
Спондилогенната радикулоизмия се развива на фона на такива патологии като:
- дегенерация на канала и развитие на остеофит в неговата проекция;
- латерална херния на междупрешленните дискове;
- нестабилност на гръбначните тела;
- спондилоза и спондилоартрит.
Изложени на риск са хора, страдащи от кривина на гръбначния стълб, връщайки се обратно към повишено физическо натоварване, с вродени аномалии на развитието. Има конюгиран ефект на артроза на тазобедрената и колянната става, неправилно позициониране на крака при ходене. Не се изключва патогенния ефект на недостатъчност на развитието на сухожилната тъкан на сухожилния апарат. По-специално, по време на първоначалната диагноза се прави връзка между анамнезата на разтягане на сухожилния апарат и липсата на компетентна рехабилитация след нараняване. В резултат на разтягане се развиват микроскопични паузи, които впоследствие се пълнят с съединителна тъкан, която няма способност да се разтяга при повишени натоварвания. Това е най-важният фактор за развитието на стеноза на кореновия канал.
Как е спондилогенна радикулоисхемия (симптоми на патология)
Преди да се прояви спондилогенна радикулосистемия, човек има болка, характерна за остеохондроза за дълъг период от време. По време на развитието на венозна стагнация се наблюдава първичен оток на кореновия нерв, който предизвиква интензивен възпалителен процес. Парестезии (нарушена чувствителност) се появяват в засегнатата област. Горещи, непоносими болки могат да се появят на мястото на нарушение на нервните влакна. Ако не започнете своевременно лечение, има постепенно демиелинизиране на корените и евентуално трайно нарушение на инервацията. Допълнителната тъканна фиброза води до необратими последствия, човек получава увреждане и губи работоспособност.
За правилното хранене на кореновите нерви е необходимо нормалното физиологично състояние на всички околни тъкани. Частичен прием на течности и хранителни вещества се извършва от цереброспиналната цереброспинална течност, а останалата част се извършва с малки капиляри. При стеноза на канала започва трофично нарушение, в резултат на което намалява подаването на кислород. Започва исхемия на нервните влакна. Това е спондилогенната радикулоисхемия, симптомите на патологията могат да се проявят под формата на следните симптоми:
- постоянен болка синдром, с хроничен характер, е слабо податливи на лечение с противовъзпалителни лекарства;
- мускулна слабост на долните крайници;
- постепенна дистрофия и мускулна атрофия на засегнатата страна;
- безмилостна куцота, която нараства с времето;
- дисфункция на тазовите органи, коремната кухина;
- с радикулоискемия в областта на гръдния и цервикалния канал, кръвоснабдяването на мозъка и сърцето може да бъде нарушено (има болка зад гръдната кост, главоболие, чувство на липса на въздух, замаяност, нарушение на съня, умствено изоставане);
- може да възникне неврогенна стагнация на жлъчката, липса на уриниране или уринарна инконтиненция, атоничен запек.
При полисегментарна лезия могат да се появят различни клинични прояви. Затова е необходима експертна диференциална диагноза, след което се предписва подходящо лечение.
Как се лекува луциалната спинална радикулосистемия
Време е да се говори за това как се лекува радикулоишемия на лумбалната гръбнака, тъй като именно тази локализация на патологията се среща най-често в практиката на невропатолог. Лекува ли се това състояние изобщо? Това зависи от текущата терапия. Ако процесът на развитие на фибриногенни сраствания не е започнал и няма димиелинизация на нервните влакна, е възможно пълно възстановяване на физиологичното състояние на кореновите нерви.
На първо място, трябва да се обърне внимание на основното заболяване, срещу което се развива радикулоисмия. От фармакологичните лекарства най-често се използват нестероидни противовъзпалителни средства, витаминни комплекси, вещества, които повишават кръвоснабдяването на исхемичната тъкан, хондропротектори и мускулни релаксанти. Но това не е достатъчно за възстановяване на засегнатите райони.
За пълна рехабилитация е необходимо да се използват методи на мануална терапия. Още на началния етап, под въздействието на тракционно разтягане и остеопатично въздействие, е възможно да се премахне компресията чрез физиологично разширяване на стенотичния коренов канал.
При редовни посещения на масажиста и рефлексотерапия в комбинация със специални терапевтични упражнения е възможно да се постигне постепенно възстановяване на кръвоснабдяването на компресионните корени. Пациентите изпитват облекчение на болката, изгубена чувствителност. Напълно възстановена двигателна активност.
Остра миелорадикулоизимия
Остра миелорадикулеисмия се развива, като правило, поради патологични промени на дисковете на ниво LIV - LV или LV - SI. Въпреки това, в зависимост от индивидуалните варианти на кръвоснабдяването на гръбначния мозък, степента на включване на някои съдови образувания в процеса, преобладаването на исхемичния процес по дължината на гръбначния мозък може да съответства на различни синдроми.
Според В. А. Шустин и А. И. Панюшкин (1985), които обобщават текущото състояние на проблема с етиопатогенезата, клиниката и лечението на дискогенната миелорадикулоисхемия, степента на развитие на заболяването и характера на симптомите, предшестващи катастрофално влошаване, до голяма степен зависят от разпространението на артериалните или венозни явления. distsirkulyatsii.
Остра декомпенсация обаче е по-характерна за артериалната миелорадикулоисхемия. Практическата стойност на тези клинични признаци се определя не само от способността за определяне на нивото на исхемично увреждане, но и от диференциране на дискогенната миелорадикулоизмия от редица заболявания на гръбначния мозък, които не изискват хирургическа намеса.
В случай на остра декомпенсация на дискогенна миелорадикулосемия е показана спешна хирургична намеса. Ефективността на операцията зависи от времето на нейното изпълнение.
Така, след хирургични интервенции, извършени през първите 7 дни от появата на симптомите на остри лезии на гръбначния мозък, дължащи се на артериална дискогенна миелорадикулеисемия, пълна регресия на симптомите е постигната при 65% от пациентите и след операции, извършени след 1 до 3 години, тези симптоми регресират получени само от 10,5% от пациентите.
Тези данни показват колко важна е ролята на невропатолозите в спешната диагностика на острия дискогенна радикуломиелоза и навременното им диференциране от други бързо развиващи се заболявания на гръбначния мозък.
“Спешен статус в невропатологията”, Б. С. Виленски
Синдром на артериална радикулоисхемия (парализиращ ишиас на радикуларен тип)
Този вариант на дискогенна исхемия, който се простира само до корените на конете, съставлява 33,8% от всички случаи на исхемични нарушения. Винаги е еднопосочно поражение. В повечето случаи те възникват на фона на обостряне на болката в долната част на гърба и крака по протежение на засегнатия корен. Често развитието на пареза или парализа се предшества от "хипералгична криза", след което болният синдром изчезва или се намалява значително. Перонеалната мускулна група страда най-много (в нашите наблюдения при 85 от 101), по-рядко в тибиалната (16 наблюдения).
Нарушенията на чувствителността, възникнали при 92% от пациентите в тази група, са с радикуларен характер, простиращ се до един или два, по-рядко - три дерматома. Ясни клинични признаци на съпътстващи лезии на гръбначния мозък при тези пациенти не могат да бъдат идентифицирани. При 90% от пациентите с парализа се развиха остри.
Ето някои важни клинични наблюдения.
Пациент М., на 43 години, техник, страда от пристъпи на болки в гърба в продължение на 15 години. В средата на октомври 1974 г., на фона на остра лумбалгия, се присъединяват болки по постолатералната повърхност на левия крак. 23.09.07 в средата на рязко увеличаване на болката, изтръпване и слабост на левия крак. Докато вървеше, левият крак започна да се мотае и "плесва". Вписан в неврохирургичното отделение 01.10.74,
При получаване общото състояние е задоволително. Черепните нерви и горните крайници са нормални. Коремни рефлекси живи, еднакви. Походка болна от „стълба“ отляво.
В легнало положение левият крак виси надолу. Ограничено удължаване на лявото стъпало. Хипотония на мускулите на предното легло на левия крак.
Силата на мускулите на долните крайници (в точки):
Рефлексите на коляното на живо, униформени. Прав Ахил - жив, ляв - намален. Плантарен рефлекс намалява наляво. Намалена болка, температура и чувствителност при външен край на лявата пищяла и задния крак (виж фигурата по-долу).
Схема на нарушения на чувствителността при синдром на артериална радикулоискемия
Маркирана зона на нарушения на радикуларния тип.
Лумбалната лордоза е загладена, ограничена е подвижността на лумбалната част на гръбначния стълб. Симптом Ласага с ъгъл от 40 ° наляво. Болезнена перкусия на спинозните процеси на прешлените LIV и LV.
Електромиографията и изследването на електрическата възбудимост на мускулите по метода "интензивност - продължителност" показва признаци на денервация в миотома LV вляво.
На изследваните спондилограми на лумбалния отдел на гръбначния стълб е установено намаляване на височината на междупрешленния диск L.азV/ LV.
Цереброспиналната течност е безцветна, прозрачна, протеин 0.33 g / l, цитоза 5 * 10 6 / l. Пневмиелограма разкрива херния междухребетния диск LIV/ LV вляво.
Диагноза: херния междухребетния диск LIV/ LV вляво. Синдром на артериална радикулосистемия отляво.
Проведена е консервативна терапия, включваща инжекции с аминофилин, никовирин, тренировъчна терапия, масаж, вани от борова и др. След лечение болките почти напълно изчезват, движенията в левия крак се възстановяват.
Въпреки това, един месец след лечението, по време на остър завой в тялото, интензивна болка в долната част на гърба и левия крак се появи отново, а левият крак "висеше". Пациентът се хоспитализира отново в неврохирургичното отделение.
12.12.74 г. е извършена операция - частична хемиламинектомия LIV - LV вляво. Премахнато секвестиране на диска LIV/ LV локализация на парамедици. След операцията болката напълно изчезна, статичната и гръбначната подвижност са възстановени, пареза на левия крак намалява.
Така че, жена на 43 години, страдаща от 15 години с рецидивираща дискалгия, по време на следващото обостряне, радикулагията се присъедини, последвана от остра парализа на левия крак. След лечението, включващо вазоконстриктивни лекарства, паретичните явления регресират.
Месец по-късно се наблюдава ново влошаване и увеличаване на слабостта на мускулите на левия крак. Засегнатите мускули са свързани предимно с LV myotome. Това се потвърждава не само от клинични, но и от електрофизиологични данни. Строгата едностранчивост на симптомите привлича вниманието, което ни позволява да диагностицираме първичната лезия на корена L5 вляво.
Като се имат предвид горните съображения, може да се смята, че поглъщането на диска, открито по време на операцията, не само е стиснало корена на L5, но също така предизвика значителна исхемия. Това ви позволява да мислите за масивна неврологична загуба в областта на инервацията на корена, тежестта на симптомите и ефективността на съдоразширяващата терапия по време на първия престой на пациента в болницата.
"Клиника и хирургично лечение на дискогенни
лумбосакрален радикуломиелосхемия,
В. А. Шустин, А. И. Панюшкин
Какво е радикуломиелозизъм?
Съдържание:
Радикуломията е бавно прогресиращо неврологично заболяване, при което патологията се появява в областта на гръбначно-радикуларните съдове. Болестта може да се прояви в почти всяка област на гръбначния стълб, но най-често - в областта на шията, гърдите или кръста. Исхемия на радикуломията се проявява много бавно и може да отнеме от 10 до 20 години или повече от началото на заболяването до инвалидност.
Удобства
Много е трудно да се диагностицира тази патология, особено в самото начало. Следователно, в около 35% от всички случаи диагнозата е неправилна и пациентите получават лечение за несъществуваща болест.
Какво може да причини? Като правило, експертите идентифицират три основни области, които могат да доведат до развитието на тази бавно прогресираща болест на гръбначния стълб. Например, в 18% от случаите причината е увреждане на сърдечно-съдовата система, както и тромбофлебит и съдово възпаление, както и сърдечно заболяване, при което гръбначният мозък не разполага с необходимото количество кислород и хранителни вещества.
Друга доста рядка причина е операцията. Но най-често срещаната и най-често срещана е патологията на гръбначния стълб, като най-важната в диагностичната стойност може да се разглежда:
Също така от голямо значение е наличието на остеохондроза. Следователно, при наличието на тези диагнози, в повечето случаи се потвърждава радикуломиелоза.
симптоми
Клиничните симптоми често започват с признаци на компресия на гръбначния стълб на L4. Това предполага, че пациентът има херния на гръбначно ниво на L3-L4. Ако има признаци на заболяване само на ниво S1, тогава се повлиява компресията на нивото на L5-S1 междупрешленния диск.
Друг доста характерен симптом е разширяването на зоната на болка, позната на пациента. И ако по-рано това беше само гръб, тогава се забелязват допълнителни болки и парестезии в двата крака, перинеума или ануса. Пациентите също забелязват изтръпване и изтръпване в тези области и изразено чувство на тъпота в краката.
Що се отнася до самия болков синдром, той е много силно изразен в периода на обостряне.
Темпото на развитие и диагностика
Симптомите на радикуломиезната изомия се различават по скоростта на развитие. Тук, на първо място, е възможно да се разграничи апоплектичният вариант на курса, когато клиничната картина се развива буквално пред очите ни - само за няколко часа. Вторият тип поток е остър, като основните симптоми се появяват в рамките на 48 часа от началото на заболяването. И накрая, това е подостра тип развитие, когато симптомите се появят след няколко дни.
Диагностиката създава някои трудности, затова може да се изисква консултация с други специалисти за точна диагноза. И основният преглед тук ще бъде електронейромиографията. Лесно можете да разберете какво е причинило развитието на болестта, каква е клиничната картина в момента и какви са промените в невроните.
Хирургично лечение
За съжаление, днес няма лекарство, което да излекува това заболяване веднъж завинаги, така че в повечето случаи е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция.
Операцията се приема при постоянна болка. В същото време, функциите на гръбначния стълб трябва да страдат и такава патология не трябва да се поддава на консервативно лечение от един до два месеца.
Третият случай е рецидив на заболяването дори в случая, когато операцията е била извършена преди това. Също така в тази група може да се дължи на влошаване на неврологичните заболявания.
Той използва методи като ламинектомия, хемиламинектомия, частична резекция на един или два съседни ръба на дъгите.
Преди операцията се извършва задължително рентгеново изследване, което ни позволява да разберем кой метод трябва да се приложи в този случай.
Въпреки това, както всяка друга операция, тази има свои противопоказания, които могат да бъдат свързани както с риска по време на анестезия, по време на самата операция, така и в следоперативния период. Затова преди това трябва да се консултирате с анестезиолог, неврохирург и други специалисти.
Между другото, може да се интересувате и от следните безплатни материали:
- Безплатни книги: "ТОП 7 вредни упражнения за сутрешни упражнения, които трябва да избягвате" | "6 правила за ефективно и безопасно разтягане"
- Възстановяване на коленните и тазобедрените стави при артроза - безплатно видео на уебинара, проведено от лекаря по физикална активност и спортна медицина - Александър Бонин
- Безплатни уроци за лечение на болки в гърба от сертифициран лекар по физикална терапия. Този лекар е разработил уникална система за възстановяване за всички части на гръбначния стълб и вече е помогнала на повече от 2000 клиенти с различни проблеми с гърба и шията!
- Искате ли да научите как да лекувате седалищния нерв? След това внимателно гледайте видеоклипа на тази връзка.
- 10 основни хранителни компонента за здравословен гръбначен стълб - в този доклад ще научите каква трябва да бъде дневната ви диета, така че вие и вашият гръбнак да сте винаги в здраво тяло и дух. Много полезна информация!
- Имате ли остеохондроза? След това препоръчваме да се изследват ефективни методи за лечение на лумбална, цервикална и гръдна остеохондроза без лекарства.
Радикуломиело-исхемия: причини, симптоми и лечение
Radiculomyelo-ischemia е бавно прогресивна патология с неврологичен характер, при която са засегнати гръбначно-радикуларните съдове. Болест може да се появи във всяка част на гръбначния стълб. Прогресирането на патологията е бавно и от момента, в който се появят първите симптоми, докато пациентът стане инвалид, може да отнеме от 12 до 20 години. В някои случаи прогресията на заболяването е особено продължителна, а след това 30 или повече години преминават в състояние на увреждане. В самото начало е доста трудно да се направи правилна диагноза радикуломиезна исмия и затова не е необичайно пациентът да се лекува за други заболявания и без резултат в продължение на години, тъй като диагнозата е погрешна. Заболяването най-често се диагностицира само в момента, в който вече е отишъл достатъчно далеч.
причини
Причините за развитие на лекарите с радикуломиеисхемия се определят доста добре. Основните от тях са заболявания на сърдечно-съдовата система, които водят до образуване на кръвни съсиреци и съдово възпаление. Поради това гръбначният мозък не получава достатъчно кръв, изпитва кислородно гладуване и хранителни дефицити.
Втората причина е заболяване на гръбначния стълб, с тенденция към забавяне на прогресията с нарушено кръвоснабдяване на гръбначния мозък. Ако по време на патологията, съдовете, вените и артериите са затегнати, то на този фон лесно ще настъпи радикуломиело-исхемия.
В редки случаи патологията може да се образува като усложнение след операция в гръбначния стълб. Най-често това явление се случва, ако по време на манипулациите от лекарите са допуснати сериозни грешки или е отстранен тумор, по време на който е невъзможно да се запази целостта на съдовете, захранващи гръбначния мозък.
симптоматика
В началото на патологията симптомите са много подобни на тези, които се появяват, когато коренът на нерва, завършващ от гръбначния мозък, е притиснат. Постепенно обаче, с напредването на заболяването, настъпва промяна в обичайната локализация на болката. Ако патологията е възникнала в лумбалния отдел на гръбначния стълб, тогава болният синдром започва да се появява в краката, перинеума и ануса. Краката се чувстваха „ватнички“. Болката по време на обостряне е особено тежка, в повечето случаи непоносима.
С локализацията на нарушението в шийката на гръбначния стълб, болката се разпространява до горните крайници и те започват да се чувстват изтръпване. При пациенти, припадъци и главоболие от особена интензивност не са необичайни.
При отстраняване на влошаването състоянието на пациента се подобрява донякъде, но само за кратко време, след което влошаването се повтаря.
Заболяването е трудно за диагностициране и изисква консултация с няколко специалисти. За изясняване на диагнозата се поставя електронейромиография.
лечение
Лечението на патологията е възможно само хирургично. Предписва се операция, ако има много силна и постоянна болка. Операция се показва и когато болката се разпространи от засегнатата област.
Преди операцията е задължително да се извърши пълен преглед на пациента, включително рентгенови лъчи, чрез които се установява възможността за прилагане на определен метод по време на операцията. Има 3 начина да го направите:
- ламинектомия;
- hemilaminectomy;
- частична резекция на краищата на съседни гръбначни дъги.
Както всяка друга операция, тази интервенция има своите противопоказания, така че преди да се извърши, се определят всички възможни рискове за пациента, свързани с анестезия и кървене. Също така се взема предвид способността на тялото да се възстанови от операцията. Ако има риск от усложнения, те отказват хирургично лечение.
Можете да се консултирате със специалисти, като си уговорите среща с оператор на call center, обадете се на посочените на сайта телефонни номера. Клиника "НДЦ" е оборудвана с най-съвременни устройства за диагностика и лечение на много заболявания. Елате в нашата клиника на Комендантски авеню и ще получите пълно медицинско обслужване на разумни цени.
Ишемични синдроми на радикуломията.
В зависимост от дебюта на радикуломиезната исхемия, клиничните прояви и скоростта на тяхното развитие от момента на проявата на усложнението на дискогенната компресия, компресионните съдови радикуларно-мозъчни синдроми се разделят на артериални радикуломиелосхимия и венозна радикуломиелопатия.
Внимателно събиране на анамнеза позволява, във всеки случай, локално да се определи вариантът на синдрома на дискогенна болка, срещу който е настъпила съдова катастрофа, наличието на неговите прекурсори, както и вероятно да се определи нивото и локализацията на дискогенната компресия. Трябва да се има предвид, че в 39,5% от случаите радикуломиелозата се развива на фона на монорадикален компресионен коренов синдром, в 46.5% от случаите на фона на едностранни бирадикални компресии и в 14.0% от случаите на двустранна двустранна компресия.
Клиничните признаци на компресия на L4 корена, предшествани от съдова катастрофа, предполагат наличието на херния LIII-LIV междинно гръбначен диск. Патологията на LIV-LV междупрешленните дискове преди развитието на гръбначна спинална исхемия е показана от клиничната компресия на корен L5. Изолираното страдание на корен S1 преди развитието на исхемична радикуломиелопатия дава възможност да се подозира дискогенна компресия при увреждане на LV-SI на междупрешленния диск.
Характерно е наличието на клинични прекурсори на съдова-медуларна катастрофа. Те включват епизоди на разширяване на „обичайната” зона на болка и парестезии на двата крака, на перинеума или в ануса, възникващи на фона на пренесени преди хипералгични кризи. Пациентите се оплакват от преходни сензорни нарушения в краката и перинеума под формата на „студенина и изтръпване“, както и „чувства на ватност в краката и изтръпване на ходилата“.
Предшественик на развитието на артериална радикуломиелоза са епизоди на слабост в краката по време на ходене, интермитентна клаудикация и преходна дисфункция на тазовите органи (по типа императивно уриниране), предхождащи пълното развитие на клиничната картина на компресионна радиална мускулно-скелетна катастрофа.
Внимателното събиране на анамнеза при пациенти с венозен радикуломиез и исхемични синдроми също дава възможност да се идентифицират характерни клинични признаци, предхождащи развитието на това усложнение на дискогенната компресия. Без изключение всички пациенти с венозна радикуломиелитна исхемия отбелязват повишена болка, както и появата на нарушения на чувствителността и слабостта в краката след термични физични процедури. При половината от тези пациенти, освен тези признаци, се наблюдава засилване и дифузен характер на болката през нощта, както и "усещане за скованост и скованост на краката" след събуждане. Характерен предшественик на развитието на венозна радикуломиелопатия е появата на леки дизурични нарушения и нестабилност при ходене след прилагане на термични процедури.
Синдром на болка при всички пациенти със компресионен съдов радикуларен синдром и синдроми по време на дебюта им е изразен. След хипералгична криза и развитието на пълна клинична картина на исхемично увреждане, динамиката на болния синдром и статично-динамичните нарушения, свързани с нея, се променят по различни начини. За пациенти с исхемия на артериална радикуломезия е характерно да се намали тежестта на болковия синдром, до пълното отсъствие на болка след развитието на исхемично увреждане. Напротив, при пациенти с венозна радикуломическа исхемия, тежестта на болния синдром се повишава или не се променя.
Според скоростта на развитие на артериална радикуломиелоза, апоплектичен вариант на курса (с развитието на развита клинична картина на лезия в рамките на 2 часа от момента на проявата), остър тип курс (с развитие на клиника на медуларна исхемия в рамките на 48 часа) и подостра форма на развитие на артериална радикална форма. от 48 часа до няколко дни.
Така клиничните прояви на компресионните съдови радикуларно-медуларни синдроми зависят от естеството на исхемията (артериално или венозно развитие), както и от дължината на възходящата исхемична радикуломедуларна лезия.
Диагнозата на дискогенната артериална миелоисхемия лумбалното удебеляване се основава на идентифициране на симптомите на лумбален, сакрален и при някои пациенти - долните гръдни сегменти на гръбначния мозък. Характерен симптом за пациентите в тази група е намаляването на тежестта на лумбалната болка при запазване на изразения симптом на Lasegue от двете страни. В клиничната картина преобладават двигателни нарушения под формата на парапареза или параплегия, по-рядко преобладават двигателни нарушения в единия крак. Нарушения на движението в долните крайници се проявяват като смесена парализа или пареза. В острия период има хипотрофия и хипотония на мускулите. На този фон, признаци на страдание и централни мотоневрони се определят при 55,6% от пациентите, което се проявява чрез разширяване на рефлексогенните зони и хиперрефлексния отговор. По-голямата част (77,8%) от пациентите отбелязват изчезването на средните и долните коремни рефлекси; при една трета от пациентите (33,3%) - появата на патологични стоп-знаци и клонуси на стъпалата. Нарушенията на болката и температурната чувствителност са от естеството на различна степен на хипоестезия, често проводяща, по-рядко - сегментарна, но те се забелязват при всички пациенти. Нарушения на ставни и мускулни чувства в пръстите са по-рядко срещани при този синдром - само при 11,1% от пациентите. По-често (при 77,8% от пациентите) се наблюдават големи дисфункции на тазовите органи по вид задържане на урина и фекалии. В историята на същите тези пациенти, като правило, са отбелязани преходни императивни нужди.
Фигура 8. Нарушения на чувствителността в синдрома на възходящо радикуломиез на лумбалното разширение.
Трябва да се помни възможността за остра исхемия на каудалните деления на гръбначния мозък (в областта на конуса и epiconus) поради компресия на допълнителната радикуломедурална артерия Depro-Gotteron, водеща до конуса на гръбначния мозък, придружен от петия лумбален или първи сакрален корен. Основният тип кръвоснабдяване на конуса на гръбначния мозък през долната допълнителна радикуломедуларна артерия се среща само при 9% от пациентите. Нейната компресия обаче може да предизвика няколко сегмента на сегмента на опашния инфаркт на гръбначния мозък. Симптомите на гръбначния мозък се развиват доста бързо на фона на тежкото обостряне на кореновата болка.
Артериалната миелоисхемия на конуса и епиконуса се проверява на базата на остра, след хипералгична криза, груба моторна и чувствителна пролапса на долните крайници и перинеума, съпроводена с дисфункция на тазовите органи, което показва исхемично увреждане на долните лумбални и сакрални сегменти. Характерно за този синдром е отслабването или пълното изчезване на болките в гърба и статичните нарушения. Нарушения на движението под формата на по-ниска дълбока парапареза, най-изразена в краката, са симетрични. Отсъствието на ахилесови и плантарни рефлекси се наблюдава при всички пациенти. В същото време, често (при 43,8% от пациентите) се отчита увеличение на коленните рефлекси с разширяване на рефлексогенните зони. Често рефлексите на кремастер са намалени до изчезването. В по-голямата част (62,5%) от пациентите, развитието на двигателни отлагания се предшества от епизоди на миелогенна интермитентна клаудикация. Чувствителните увреждания са двустранни симетрични с горната част на L5 дерматома с ясно изразена тежест от хипестезия на бедрата, краката и стъпалата до анестезия в сакралните сегменти. Функцията на тазовите органи страда при всички пациенти в тази група. В същото време се наблюдава по-често (в 68,8% от случаите) остра задържане на урината и изпражненията, и императивно уриниране за уриниране - при 31,2% от пациентите. Честите прояви на конусна артериална исхемия и епиконус на гръбначния мозък са трофични нарушения под формата на хиперкератоза и пастоза на краката. при
Фигура 9. Сензорно увреждане в конус на синдром на радикомлехемия и епикон.
По време на исхемия на епиконуса (поражение на сегментите L4-S2), парезата присъства както в проксималните, така и в дисталните мускулни групи и двигателните нарушения преобладават над чувствителните валежи.
Клиничните прояви на синдрома на артериалната исхемия на конуса на гръбначния мозък (лезии на трите долни сакрални сегмента) се различават от предишния синдром при отсъствие на моторни нарушения (парализа) в долните крайници, както и в симетричното ограничаване на зоната на дисоциираните сензорни нарушения в перинеума с наличието на аногенитална парестезия. Силно се проявяват дисфункция на тазовите органи по тип на остра задръжка на урина и наличие на характерни нарушения на чувствителността. При изследване на пациентите се разкрива безопасността на ахилесовите и плантарните рефлекси.
Диагнозата на дискогенната венозна лумбосакрална миелопатия се основава на идентифициране на пациенти с по-ниска дълбока отпусната парапареза (преди плегия) и пара-анестезия от всички видове чувствителност от сегмента L1, наличието на дисфункция на тазовите органи под формата на задържане на урината и фекалии, както и нарушения на тъканните трофизми. Нарушенията в движението на краката са придружени от дифузна хипотрофия на мускулите на краката и бедрата, депресия на коляното, ахилесови и плантарни рефлекси. Характерно за този синдром е наличието на чувствителна атаксия в историята, преди развитието на груби движения. След развитието на дълбока парапареза - нарушение на чувствителността на ставите и мускулите до нивото на глезените или коленните стави.
Постепенното развитие на дискогенни по-ниски отпуснати парапарези (с дистална параплегия), запазване на болката, симетрични сензорни нарушения под формата на хипоестезия в краката с горна граница L4 и анестезия в аногениталната зона и наличието на тазови нарушения са критерий за венозна миелопатия на гръбначния стълб.,
Така, наличието на груби медуларни симптоми, причинени от дискогенна компресия на разстояние, заплаха от необратими движения, нарушения на чувствителността и функцията на тазовите органи, показват фаза на груба клинична декомпенсация на заболяването и изискват спешни хирургични мерки за предотвратяване на увреждането на пациентите.
Принципи на хирургичното лечение
Показания за операция при усложнения на дискогенната компресия на лумбалното ниво са:
- наличието на постоянен дискогенна болка синдром с нарушение на статика и биомеханика на гръбначния стълб, който не е податлив на консервативно лечение в продължение на 1 до 2 месеца след развитието на последното обостряне на заболяването;
- наличието на дискогенна радикулоисцемия и / или радикуломиелозизмия, синдром на компресия на коне;
- рецидив на постоянен болков синдром или влошаване на неврологични нарушения след предишна операция.
Най-често срещаните методи за хирургично лечение на синдрома на дискогенна болка в лумбалната остеохондроза са задни декомпресионни операции, които се различават по размера на хирургичния достъп. Те включват:
1) ламинектомия - отстраняване на дискова херния чрез резекция на дръжката на лумбалния прешлен;
2) хемиламинектомия - отстраняване на половината от гръбначния стълб от едната страна;
3) интерламинарен (според J.Love) или транслигамен достъп - отстраняване на херния на диска през процепа между ръцете на съседни прешлени след отстраняване на жълтата връзка (флейктомия);
4) разширен интерламинарен (транслигационен) достъп с аркотомия - частична резекция на един или на двата съседни ръба на дъгите.
От изброените достъпи до микрохирургически, се споменава транслакталният (интерламинарен) и удълженият транслигаментен достъп с аркотомията. Само в изключителни случаи (стеноза на гръбначния канал, рецидив на дискова херния, голяма двустепенна дискова херния в комбинация със стеноза и др.), Хемиламинектомията може да се дължи на микрохирургични подходи.
Анализът на резултатите от хирургичните интервенции, както и натрупания опит от пред- и интраоперативна диагностика, ни позволяват да предвидим особеностите на хирургичния достъп, оперативното оборудване, както и микрохирургичните манипулации и техники в зависимост от характера на херниялната издатина, нейната локализация и степента на неврална компресия. На тази основа са формулирани индикации за диференциран избор на хирургичен достъп.
Хирургична интервенция за премахване на дискогенната компресия се извършва от задния достъп при обща многокомпонентна анестезия с трахеална интубация, най-често в позицията на пациента на "здравата" страна с краката, водещи към стомаха, или на стомаха с използването на специални накладки. Позицията на пациента на операционната маса гарантира, че разстоянието между спинозните процеси и арките на съседните прешлени е максимално, което позволява в 24,4% от случаите напълно да се избегне резекцията на ръба на прешлените и да се ограничи само до изрязване на жълтия лигамент. В допълнение, това положение осигурява декомпресия на лумбалния епидурален венозен сплит, което значително намалява интраоперативната загуба на кръв. Операциите се извършват с помощта на микрохирургически техники, които се осигуряват с помощта на бинокулярна лупа или оперативен микроскоп, както и чрез използване на микроинструменти, които позволяват минимална травма на меките тъкани и костните структури.
Задължително условие е извършването на предоперативна радиологична маркировка. Маркировката се извършва в рентгеновото помещение в положение, което съответства на полагането на пациента на операционната маса. След палпационно определяне на желаната междинна пролука и инжектиране на инжекционната игла в междинния лигамент се правят рентгенови образи в предната и страничната проекция. След проверка на коректността на избраното ниво, мястото на иглата за маркиране се дублира чрез прилагане на кожата на пациента, като се идентифицират забележителности с 2% разтвор на брилянтно зелено. Приложените забележителности се “фиксират” чрез нанасяне на 3% йоден разтвор върху кожата.
За средни и парамедиални хернии по средната линия се прави разрез на кожата с размери 3-5 см, с покритие на две спинозни процеси, а в пост-лиларната и в рамките на хроничната херния разрезът се измества 2-3 см странично спрямо средната линия. Апоневрозата се разрязва 1 cm странично на линията на кожния разрез под формата на престилка с основа към острието. След субпериосталната дисекация, паравертебралните мускули се изместват от микродисперсия, излагайки интерстициалната междина от интерпиналния лигамент към ставните процеси по време на междинната локализация. При латералните хернии задължително се разкриват ставните процеси, които заедно с междусуставната част на жълтия лигамент образуват задната стена на междупрешленните отвори.
Като се има предвид микрохирургичната анатомия на гръбначния канал и възникващите пространствени отношения на херния междугръбначни дискове с невроваскуларния комплекс, обемът на хирургичната декомпресия и манипулации е различен.
При избора на костно-лигаментен резекционен обем по време на достъп до херния на междупрешленните дискове, в момента най-често използваните препоръки са К.Я. Oglezneva et al. (1994), на базата на микрохирургичната анатомия на вертебралните и радикуларните канали, както и пространствените взаимовръзки на стените на гръбначния канал и невроваскуларните структури.
Фигура 1. Обем на декомпресия на остео-лигаментните структури в средни хернии: максимално отстраняване на жълтия лигамент към ставните процеси, резекция на съседните ръбове на каудалните и краниални арки до средните им точки.
При херния на парамедицинския диск, гръбначният корен се компресира в областта на радикуларно-дюралния ъгъл на медиалната повърхност на дуралния сак, радикуларната и надлъжната епидурална вена. В тази ситуация е необходимо да се извърши максимално отстраняване на жълтия лигамент, "висока" пределна резекция на ½ от черепната дъга, особено в областта на прехода към ставния процес. Тракцията на гръбначния корен започва от стадийния процес до средно надолу, постепенно се измества към радикуларно-дуралния ъгъл, като се внимава при манипулиране на "радикуларния маншет" и "ъгловия венозен сплит". Заедно с гръбначния корен, двете надлъжни вени са изместени.
Фигура 2. Обем на декомпресия на остео-лигаментните структури в средата на латералните хернии: максимално отстраняване на жълтата връзка, „висока” пределна резекция на черепната дъга, особено в областта на прехода към ставния процес.
При задната латерална херния настъпва компресия на гръбначния корен и част от ганглия на входа на междупрешленните отвори. В допълнение, част от радикуларните и задните надлъжни вени са компресирани. В тези случаи се извършва пълно отстраняване на жълтия лигамент в интерстициалната междина и в областта на входа на междупрешленните отвори, резекция на долния край на черепната дъга с освобождаване на радикуларно-дуралния ъгъл. Спиналната тренировка започва в областта на кореновата маншета, постепенно се придвижва към междупрешленните отвори, измествайки медиално и надолу гръбначния корен и двете надлъжни вени.
Основният етап в отстраняването на форална херния е разширяването на междупрешленния отвор, задната му стена. За тази цел се извършва пълно отстраняване на жълтия лигамент, включващ форална част, резекция на долния край на черепната дъга, резекция на долния ставен процес на краниално разположения прешлен. Трябва да се внимава при манипулиране на ганглий (фиксиран от влакнести въжета към задната повърхност на дупката), задните радикуларни вени и артериите, разположени на предната повърхност на гръбначния ганглий.
Фигура 3. Обем на декомпресия на остео-лигаментните структури в задните латерални хернии: пълно отстраняване на жълтия лигамент в интерстициалната междина и в областта на входа на междупрешленните отвори и резекция на долния край на черепната дъга преди визуализиране на радикуларния дурален ъгъл.
Фигура 4. Обем на декомпресия на остео-лигаментните структури при фораминиращи хернии - пълно отстраняване на жълтия лигамент, включващ фораминалната част с резекция на долния край на черепната дъга и долния ставен процес на горния прешлен.
Комбинацията от компресия на гръбначния корен и ганглия в гръбначния канал на херния на междупрешленния диск и в междупрешленния отвор изисква адекватен достъп до интерстициалната междина и междупрешленните отвори. Операцията се извършва от средния интерламинарен достъп с широка резекция на съседните ръбове на арките, пълно изрязване на жълтия лигамент и достатъчно количество фораминомотия.
След завършване на достъпа се извършват манипулации на диска с задължителна защита с шпатула от невроваскуларни структури. В случаи на отстраняване дори на големи секвестри и декомпресия на невроваскуларни структури се препоръчва ревизия на дисковата кухина.
Възможности за използване на ендови видеомониторинг при хирургична интервенция на херния на лумбалните междупрешленни дискове.
Възможностите и ефективността на микрохирургичните интервенции са значително подобрени в случай на използване на интраоперативен ендови видео мониторинг.
Дългосрочните резултати от хирургични интервенции за херния на лумбалните интервертебрални дискове показват незадоволителни резултати в 28,3-53% от случаите.
Опитите на неврохирурзите да намалят инвазивността на дискектомията, броят на интра- и постоперативните усложнения, както и броят на пристъпите на заболяването допринесоха за въвеждането на видео-ендоскопски техники за оптимизиране на хода на операцията. Преобладаващото мнозинство от този тип техника включва използването на перкутанна перкутанна гръбначна ендоскопия: перкутанна ендоскопска дискектомия, трансфораминална ендоскопска микродискектомия, лапароскопска дискектомия чрез трансперитонеални и ретроперитонеални методи.
Сложността на пункционната перкутанна гръбначна ендоскопия, ограничаването на показанията, диагностичните и манипулативните способности, както и много широк спектър от противопоказания и висок процент усложнения не позволяват на пункционния метод да намери широко приложение в клиничната практика.
Интраоперативната видео ендоскопия, извършена в хода на откритата микродискектомия, която значително подобрява визуализацията на зоните на раната, недостъпни за изследване с микроскоп или бинокулярна лупа, става все по-важна.
Добре известно е, че рецидивът на болковия синдром и неврологичните нарушения допринасят за:
1) прекомерна, продължителна тракция на дуралния сак и корените в условията на трудна визуализация и диференциация на анатомични структури в хирургичната рана;
2) увреждане на епидуралните вени доста често в подобна ситуация, последвано от кървене;
3) търсене, коагулация или тампонада на предвидената зона на местонахождението на източника на кървене, често сляпо.
Всички тези фактори, по един или друг начин, са свързани с неадекватна визуализация на дълбоки и далеч от винаги достъпни за директно изследване анатомични структури, чиито топографски връзки се променят поради наличието на компресиращи патологични образувания.
Така незадоволителните резултати от операцията често се дължат на технически грешки, свързани с липсата на адекватен визуален контрол на най-критичните етапи на интервенцията.
От 1996 г. в клиниката по неврохирургия на Руската военномедицинска академия се премахва херния на междупрешленните дискове с интраоперативен ендоскопски видео мониторинг с използване на твърди ендоскопи, произведени от Karl Storz (Германия) с дължина 18 см, диаметър 4 мм и ъгли на видимост 00, 300 и 700, съответно.
Интраоперативен ендоскопски видео мониторинг в хода на дискектомията се извършва по следния метод, разработен в клиниката.
След фенестрация на междупрешленното пространство, резекция на краищата на арките или хемиламинектомия, краят на тръбата на твърд ендоскоп се поставя на разстояние 10-15 mm до зоната на планираната локализация на дисковата херния. Извършете минималното (до 3-5 мм) тракция на дуралната торбичка, за да визуализирате епидуралното пространство с форма на процеп и идентифицирайте компресирания гръбнак с ендоскоп. Този етап на видео ендоскопия е много важен, тъй като определя по-нататъшния ход на операцията. Използвайки видео ендоскопия в началния стадий на интервенция, е възможно да се визуализира притиснат и деформиран корен, за да се диференцират околните тъкани (епидурална фиброза, разширени вени, свободно изолирани или заварени към околните структури, секвестру и степента на неговата миграция към субглотичното, епидуралното или субдуралното пространство, естеството на промените в дуралната торбичка), неговата цялост и наличието на ликьор). Благодарение на използването на видео ендоскопия вече е възможно в началния етап на операцията да се визуализира ясно връзката между дисковата херния и гръбначния стълб и да се откаже от неоправданото разширяване на достъпа.
Фигура 5а показва резултатите от интраоперативната видео ендоскопия след отстраняване на секвестираната херния на LIV-LV интервертебралния диск отляво в началния етап на интервенцията: след минимално издърпване на дуралната торбичка (3) към средната линия се визуализира секвестрираният свободен плаващ интервертебрален диск в епидуралното пространство. (1), притискане и изтласкване на гръбнака L5 (2).
Фигура 5. Ендовидео наблюдение в процеса на отстраняване на секвестирана херния на LIV-LV интервертебрален диск отляво. 1 - дисково секвестру, свободно лежащо в епидуралното пространство; 2 - гръбнака L5; 3 - dura mater; 4 - радикуларна артерия; 5 - радикуларна вена; 6 - прибиращо устройство. Черната стрелка (d) показва посоката на тракцията на секвестиране.
Техническите характеристики на твърдия ендоскоп (диаметър 4 mm, дължина 18 cm, интензивно "студено" осветление, ефектът на ендомикроскопията, възможността за странична визуализация поради 30- и 70-градусовата посока на наблюдение), в съчетание с динамиката и полипроекцията на изследването, позволяват качествен преглед на интервенционната зона без стесняване на ъгъла на оперативното действие с минимално сцепление на дуралния сак и корените.
Адекватно по сила и минимална трайност на дуралната торбичка и особено на корените, бърза и правилна ориентация в топографско-анатомичните отношения в раната и хирургична корекция (пълна дисектомия и ефективна хемостаза) трябва да се разглеждат като един от най-важните фактори за превенция на следоперативните неврологични нарушения. В края на краищата, грешките в оценката на топографско-анатомичните отношения в раната са изпълнени с факта, че херния на междупрешленния диск не винаги се открива.
Прекомерната и продължителна тракция на корените в условията на неадекватна визуализация на невроанатомични структури с традиционна дисектомия, извършвана без използване на интраоперативна видео ендоскопия, по правило допринася за развитието на чувствителни радикуларни нарушения в следоперативния период.
Връщайки се към описанието на техниката на видео ендоскопията, трябва да се отбележи, че по-нататъшни манипулации се извършват в условия на ендоскопско видео наблюдение, което позволява във всички случаи да се направи обективна оценка на естеството и размера на издатината на диска, неговата връзка с дуралния сак, корена и неговите съдове. Ефектът на ендомикроскопията осигурява навременна визуализация и запазване на епидуралните вени, както и радикуларни и радикуломедуларни съдове, често източник на интраоперативно кървене и неврологичен дефицит, който се развива в резултат на нарушение на мозъчната спинална циркулация.
От особено значение е прецизното интраоперативно определяне на връзката между херния на междупрешленния диск, дуралния сак и корена с нейните съдове, както и съдове на епидуралното пространство. В крайна сметка, пациентите с дискогенни радикуломии и исхемични заболявания, чието лечение винаги е сериозен проблем, често се подлагат на хирургическа интервенция.
По време на одита в началния стадий на интервенция при отстраняване на секвестирана LIV-LV междинно гръбначно дисково херния отляво, благодарение на полипроекционната ендоскопия, раната се диференцира (Фиг. 5б, в, г): секвестрация на диска (1), изтласкана отзад към задния L5 корен (2) ), радикуларна артерия (4), разположена на антеролатералната повърхност на кореновата вагина, по-пълнокръвна тъмночервена радикуларна вена (5), придружаваща корена по протежение на задната медиална повърхност и ръба на дуралната торбичка, притиснат от прибиращото устройство (3).
Допълнителна интраоперативна травма на епидуралните вени, както и радикуларни и радикуломедуларни съдове, е изпълнена с влошаване на исхемичните нарушения. Използването на ендови видео мониторинг ви позволява да предотвратите такива много сериозни усложнения.
Образуването на постоперативните епидурални хематоми е изпълнено с развитие на епидурален фиброзен процес или така наречения цикатрициално-прилепнал епидурит, който е причина за постоянния болкови синдром с неврологични нарушения и причината за повтарящи се, често неефективни хирургични интервенции.
Трябва да се подчертае, че използването на видео ендоскопия позволява да се диференцират радикуларните артерии, които обикновено се намират на антеролатералната, страничната и задната повърхност на кореновата вагина, от вените, които съпътстват корена по задната медиална повърхност на влагалището му.
При кървене от недостъпно за директно изследване на епидурални вени е от основно значение да се извърши тяхната селективна коагулация под видео ендоскопски контрол, който помага да се предотврати ятрогенното термично увреждане на дуралния сак, корените на гръбначния мозък, както и радикуларните и радикуломедуларните артерии.
Видео ендоскопията е от особена важност в етапите на дисекция на задната надлъжна лигамент и дискектомия, като помага за предпазване на мозъчната материя и корените от ятрогенното увреждане.
В допълнение, използването на конхотоми и лъжици за премахване на междупрешленния диск се свързва с такива опасни техники като захващане и сцепление, както и отрязване на фрагменти от хрущялна тъкан чрез ротационни и реципрочни движения, всяка от които без травма на важните анатомични структури. По време на операцията е необходимо да се изземе, да се издърпа и да се отстрани секвестрата на междупрешленния диск при непрекъснат видео ендоскопски контрол, като по този начин се избягват опасни усложнения.
Един от най-важните етапи на интраоперативната видео ендоскопия е изследването на междупрешленното пространство, чиято схема е представена на фигура 6.
Фигура 6. Схема на ендоскопско изследване на междупрешленното пространство в процеса на херния на диска. Ендоскоп се вкарва през дупката в задната надлъжна връзка в междинното отделение, с което се оценява качеството на дискектомията (М. Apuzzo et al., 1977).
След завършване на дискектомията се извършва външно панорамно изследване на междупрешленното пространство с цел правилно ориентиране на ендоскопа и свободно въвеждане на дисталния край на неговата тръба в дефекта, образуван в задната надлъжна връзка. Уверете се, че оста на наблюдение е правилна, при непрекъснат визуален контрол, ендоскопът се вмъква в междупрешленното пространство до дълбочина 3-15 mm, което позволява да се оцени качеството на кюретажа и ефективността на хемостазата, а също така изключва възможността за оставяне на ненарушени секвестри. Изследването на междупрешленното пространство е следното.
Първоначално се провежда вътрешно панорамно изследване за наличие на необезпокоявани секвестри и продължаващо кървене. След това, чрез въртене около собствената си ос, възвратно и странично движение на дисталния край на ендоскопа, предните участъци на кухината се наблюдават от вътрешната повърхност на влакнестия пръстен с остатъци от тъканната тъкан. След това, завъртането на ендоскопа в диапазона "12 - 6 часа" от едната страна срещу и от другата по посока на часовниковата стрелка, последователно визуализира превключващите плочи на съседни прешлени, за да се изключи тяхното механично ятрогенно увреждане и кървене от костната тъкан на гръбначните тела. Последната стъпка е да се огледа долният етаж на междупрешленното пространство след предварителна аспирация на хеморагично съдържание от него.
Качеството на кюретажа по време на видео ендоскопски контрол се определя преди всичко от отсъствието на свободно лежащи и движещи се едва фиксирани фрагменти на междупрешленния диск, които са склонни да мигрират както в междупрешленното пространство, така и извън неговите граници. Трябва да се избягва прекомерно радикално отстраняване на междупрешленния диск, тъй като това допринася за възобновяването на болката и появата на контралатерални неврологични симптоми. Благодарение на използването на видео ендоскопия, такива усложнения могат да бъдат избегнати.
Освен това при извършване на ендови видео наблюдение на междупрешленното пространство винаги трябва да се обръща внимание на безопасността на крайните плочи. В действителност, прекомерната активност по време на кюретаж, като правило, води до тяхното увреждане, което се доказва от характерния ендоскопски симптом на "костна клетъчност и кървене" на стените на междупрешленното пространство, образуван от крайната плоча на прилежащите прешлени.
Пример за видео ендоскопско изследване на междупрешленното пространство след отстраняването на дискова херния е представен на Фигура 7.
Фигура 7. Ендовидео наблюдение в крайния етап на отстраняване на изолираната херния между левия LIV-LV: точен преглед на субглотичното пространство (а) и междупрешленното пространство (b, c, d). 1 - задната повърхност на горната трета на тялото на LV прешлен; 2 - ръбове на дисектирания заден надлъжен лигамент; 3 - неотстранени секвенсори на междупрешленните дискове; 4 - междупрешленното пространство; 5 - свободно лежащ фрагмент от горната предна плоча на тялото на ЛВ прешлен, повреден в резултат на неподходящи действия на хирурга в процеса на отстраняване на диска; 6 - запазване целостта на съседните задни плочи на LIV-LV прешлени; 7 - зона на дефект на горната затваряща плоча на НН прешлен; 8 - вътрешната повърхност на влакнестия пръстен с плътно прикрепени към него остатъци от тъканта на междупрешленния диск. Черните стрелки (а) показват посоката на инспекция на субглотичното пространство.
Методичната видео ендоскопия на междупрешленното пространство позволява идентифициране и премахване на остатъчни секвестри, както и своевременно установяване на ятрогенното увреждане на крайната плоча на прилежащите прешлени и оценка на ефективността на хемостазата.
В заключителния етап на операцията е необходимо да се извърши видео-ендоскопско наблюдение на субглотичното пространство, за да се идентифицират секвестри на разрушения междупрешленния диск, мигрирали под задната надлъжна връзка (фиг. 8).
Фигура 8. Схема на ендоскопско изследване на субглотичното пространство по време на отстраняване на секвестирана херния на междупрешленния диск (Scherbuk Yu.A., 2000).
Отпадането на субглотичното секвестрация неизбежно води до рецидив на болка и неврологични нарушения. Адекватното изследване на субглотичното пространство е възможно само поради странично и ретроградно изобразяване, осигурено от ендоскопи с ъгли на видимост 300 и 700. Фигура 9 показва етапа на видео ендоскопското изследване на субглотичното пространство, което се провежда както следва. При панорамната инспекция на дефекта, образуван в задната надлъжна лигамента (фиг. 9а), се обръща внимание на степента на зейнаване на субглотичното пространство.
Фигура 9. Ендовидомониториране на субглотичното пространство в процеса на отстраняване на изолирана херния междугръбначен диск: панорамна (a, b, c) и инспекция на въздействие (d). 1 - междупрешленното пространство след отстраняване на дискова херния; 2 - dura mater; 3 - прибиращо устройство; 4 - задната надлъжна връзка; 5 - секвестрация, свободно лежаща в субглотичното пространство. Стрелките (b, c, d) показват субглотичното пространство.
След осигуряването на неговото присъствие, при непрекъснат визуален контрол, ендоскопът се довежда до това пространство на разстояние от 3-5 мм и се визуализира зейналата прорезна кухина на екрана на монитора (Фиг. 9б, в). В процеса на целенасоченото изследване на субглотичното пространство, използвайки ендоскопи с ъгъл на видимост 0 °, 30 ° и 70 °, се извличат остатъчни секвестри, които са мигрирали там (фиг. 9, г). В края на операцията елиминирането на компресията на гръбначния стълб и дуралната торбичка, както и възстановяването на техните нормални топографско-анатомични връзки се записват чрез ендоскопско видео.
Сравнението на резултатите от лечението на пациенти с дискогенно лумбално-сакрален радикулит, оперирано без използване на интраоперативна видео ендоскопия и с негова помощ, потвърждава предимството на последния метод, позволявайки да се намали броят на рецидивите почти 3 пъти от 11.2% до 2.9%. Най-важното при превенцията на рецидив на херния на същото ниво е провеждането на интраоперативна нуклеоскопия. Използването на ендовомониторинг при многократни операции намалява риска от ятрогенно увреждане на невроваскуларните структури, а също така позволява да се идентифицират и елиминират причините за рецидив на неврологични разстройства, без да се прибягва до необосновано разширяване на оперативния достъп.
Така интраоперативното ендомониториране, първо, обективира топографско-анатомичната връзка на херния на междупрешленния диск, дуралния сак, корените на гръбначния стълб и техните съдове преди и след дискектомия; второ, тя допринася за избора на адекватен метод за премахване на херния диск; на трето място, той позволява визуализация на крайната плоча на прилежащите прешлени, пълнота и качество на кюретажа, наличието на остатъчни секвестри, както и ефективността на хемостазата в междупрешленното пространство по време на нуклеоскопията. Тези предимства определят значително подобрение на функционалните резултати от хирургичното лечение на пациенти с херния на лумбалните интервертебрални дискове.
Принципи на диференциран избор на достъп при хирургично лечение на херниите на лумбалните интервертебрални дискове.
Сегашната тенденция в развитието на неврохирургията е въвеждането на минимално инвазивни методи за диагностика и лечение в практиката, което неизбежно засяга проблема с радиационната диагностика и неврохирургичното лечение на херниите на лумбосакралните дискове. Въпреки това, по пътя към решаването на този проблем има много проблеми, свързани както с диагностичния алгоритъм за дискогенна компресия, така и с избора на един или друг метод на хирургично лечение.
Тежестта на клиничните прояви на дискогенната нервно-съдова компресия (фаза на клиничното протичане на дискогенната компресия) е основен принцип при избора на оптимално количество радиационно изследване и хирургично лечение на тази категория пациенти.
В същото време изборът на оптималния предоперативен алгоритъм за изследване се основава, на свой ред, на комбинация от принципите на минимална инвазивност и максимална информативност на диагностичните изследвания, осигуряващи точността на предоперативното планиране.
Минимално инвазивната хирургична намеса от своя страна не може да бъде несъвместима с принципа на хирургичната достъпност и радикализма. AN Брехов (2001), обобщаващ опита от неврохирургичното лечение на лумбалните дискови хернии с използването на минимално инвазивни и ендоскопски технологии, смята, че докато намалява травмата на хирургичната интервенция по отношение на кожата, фасциите и мускулите, травмата на гръбначните структури рязко се увеличава, а адекватната радикализация на елиминирането на всички компоненти на вертебралния радикален конфликт намалява, Ето защо, откритите неврохирургични интервенции са все още най-често срещаното лечение на дискогенни болкови синдроми.
В същото време, честотата на повтарящите се операции с рецидиви на неврологични синдроми на лумбалната остеохондроза остава висока, достигайки 25%. Незадоволителни дългосрочни резултати от хирургични интервенции за херния на лумбалните междинни прешлени се наблюдават в 28,3% -53% от случаите. Високата степен на рецидив на заболяването и значителна част от незадоволителните резултати от хирургичното лечение в дългосрочен период се дължат на дефекти в предоперативното планиране, включително пренебрегване на степента на неврологични заболявания и резултатите от невроизобразяване на морфологични компресионни субстрати, и в резултат на това неадекватен избор на хирургичен достъп, както и свързани обстоятелствата на техническите грешки декомпресия на невроваскуларните структури.
Данните от неврологичната диагностика (локална диагностика на лезията и определяне на фазата на клиничното протичане на дискогенната компресия) в съчетание с резултатите от радиационното невроизображение са в основата на предоперативното планиране, чиято основна цел е да диференцират най-оптималния микрохирургичен достъп.
Нашето изследване показва, че при пациенти, оперирани първоначално без използване на ендови видеомониторинг, рецидив на заболяването, което изисква повторно хирургично лечение, се наблюдава в 11,2% от случаите. В същото време, рецидивиращата херния на предварително оперирания интервертебрален диск (39,6%), цикатриал-адхерентния епидурит (епидурална и перирадикуларна фиброза) на нивото на предишната хирургична интервенция (18,9%) и нивото на грешка (9,4%) са били причинени от повторно действие при преобладаващия брой пациенти (67,9%).
Анализът на причините за рецидивите на заболяването показва, че възобновяването на болката и неврологичните нарушения допринасят за:
1) неадекватно отстраняване на разрушената част от диска от междупрешленното пространство и / или субглотичното пространство;
2) прекомерна, продължителна тракция на дуралния сак и корените в условията на трудна визуализация и диференциация на анатомични структури в хирургичната рана;
3) увреждане на епидуралните вени доста често в подобна ситуация, последвано от кървене;
4) търсене, коагулация или тампонада на предвидената зона на източника на кървене, често сляпо;
5) самонадеяно отхвърляне на рентгеновото изображение на интервенционното ниво или изпълнение на марката в нарушение на контролния метод.
По този начин, основните причини за рецидив на дискогенна компресия са свързани с прекомерна хирургична манипулационна травма по време на операции, поради неадекватна визуализация на дълбоко разположени и не винаги налични за директно изследване на анатомични структури, чиито топографски връзки се променят поради наличието на компресиращи патологични образувания.
Един от начините за подобряване на ефективността на неврохирургичното лечение на дискогенни болкови синдроми е диференцираният подход към избора на оперативен достъп, базиран на внимателно предоперативно планиране, както и подобряване на интраоперативната диагностика, насочена към оптимизиране на хирургичните процедури и предотвратяване на интра- и постоперативни усложнения, причиняващи рецидив на болковия синдром.
Изборът на достъп трябва да отговаря на изискванията за хирургичен радикализъм и анатомична достъпност, като осигурява ефективна декомпресия на невроваскуларните структури и ортопедичната минимално инвазивна интервенция.
Ефективната нервно-съдова декомпресия е ключът към максимална регресия на неврологичните заболявания, а ортопедичното благополучие от своя страна предполага отсъствие на постоперативна нестабилност и предотвратяване на рецидив на диско-радикуларно-съдов конфликт в бъдеще.
Изборът на достъп зависи от фазата на клиничното протичане на дискогенната компресия, характера на херниялната издатина, както и от анатомичните и топографски връзки на херния на диска с корена, дуралния сак и структурите на гръбначния канал.
Сравнителен анализ на непосредствените и дългосрочните резултати от прилаганите методи за неврохирургично лечение на първични и рецидивиращи форми на дискогенна компресия показва значително предимство на микрохирургичните подходи при ламинектомия и хемиламинектомия.
Така транслигаторният (интерламинарен) достъп ще позволи да се постигнат отлични и добри резултати от операциите съответно при 86% и 11%, и при задоволителен резултат при 3% от операциите. Разширеният интерламинарен достъп с аркотомия на съседни дъги ни позволи да получим отлични и добри резултати в 77% и 17% от случаите, съответно, при 5% се постига задоволителен резултат и в 1% - незадоволителен резултат. Докато резултатите от неврално-съдовата декомпресия, извършена чрез хемиламинектомия в 63% и 32% от случаите, са били съответно отлични и добри, при 4% - задоволителни и в 1% - незадоволителни. Резултатите от използването на ламинектомия, предприети за премахване на дискогенната компресия, са още по-скромни - 36% отлични резултати, 38% добро, 24% задоволително и 2% незадоволителни резултати.
В същото време, ламинектомията и хемиламинектомията имат най-добри резултати при хирургично лечение на радикуломиелоисхемични синдроми, причинени от херния на горните лумбални дискове и при операции при късна хоспитализация на пациенти с исхемична миелопатия.
Сравнение на резултатите от хирургичното лечение на първични и рецидивиращи хернии на лумбалните интервертебрални дискове, като се вземат предвид фазите на клиничното протичане на дискогенната компресия, обективизацията на анатомичните и топографски връзки на компресиращия субстрат с невро-съдови структури в зависимост от патоморфологичните особености на вертебралните и (или) кореновите канали.,
В фазите на клинична компенсация (синдром на рефлексна болка) и субкомпенсация (синдром на компресионния корен, който не е достигнал степента на радикулоисмия), при липса на стеноза на вертебрален и / или коренов канал, по време на първична и многократна интервенция, декомпресията на невроваскуларните структури трябва да се извършва чрез интерламинарен или удължен интерламинарен има достъп.
В фазата на умерена клинична декомпенсация (компресионен коренно-съдов синдром) в хода на първичните интервенции за радикулохемични усложнения на дискогенната компресия на същото ниво е препоръчително да се използва удължен интерламинарен достъп. В случай на двустепенна компресия и наличие на стеноза, изборът на избор при първични и повторни интервенции (след интерламинарен или продължителен интерламинарен достъп по време на първата операция) трябва да бъде хемиламинектомия.
Във фаза на груба клинична декомпенсация (компресионен съдов коренно-мускулен синдром) с първични интервенции е показана хемиламинектомия или ламинектомия. В случай на рецидив на заболяването под формата на радикуломиелозизъм, късна хоспитализация и операция, изборът на избор трябва да бъде ламинектомия.
Дата на добавяне: 2015-10-19 | Прегледи: 1124 | Нарушение на авторското право