Множествен костен миелом

Злокачествените тумори на хематопоетичните и лимфните тъкани (или хемобластоза) все още остават важен проблем в онкологията. Причината за това - трудностите при лечението, както и високите нива на заболеваемост сред децата и юношите, които през последните години само се увеличават. В тази статия ще разгледаме един от видовете хемобластоза - костен миелом.

Какво е миелом: особености на заболяването

Множественият миелом на костите (друго име е миеломна болест или плазмоцитом) е хиперпластично-неопластично заболяване, подобно на левкемия, локализирано в костния мозък, засягащо плазмените клетки. Най-честият миелом на костите на гръбначния стълб, таза, ребрата, гръдния кош и костите на черепа. Понякога се среща в дълги тръбни кости. Туморът е мек възел до 10-12 см в диаметър. Подредени произволно на няколко кости наведнъж: 80-90% от пациентите с костен миелом са хора на възраст над 50 години. Сред тях доминират представители на мъжете.

Плазмените клетки са клетки, които продуцират имуноглобулини. Това са антитела, протеинови съединения на кръвната плазма, които са основният фактор за човешкия хуморален имунитет. Плазмените клетки, засегнати от рак (те се наричат ​​плазмени миеломни клетки) започват да се разделят и синтезират неправилни имуноглобулини: IgG, A, E, M, D. неконтролируемо тяхната работа (по-специално - бъбреците). В някои случаи, когато миелом на клетките на кръвната плазма не синтезират цели имуноглобулини, а само част от тяхната верига. Най-често това са леки L-вериги, които се наричат ​​Bens-Johnson протеин. Открийте ги при анализа на урината.

Образуването на плазмоцитома води до:

• увеличаване на броя на патогенните плазмени клетки и намаляване на нивото на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите;
• нарастване на имунодефицита, което прави човек уязвим към различни заболявания;
• дисфункция на хемопоезата, протеиновия и минерален метаболизъм;
• повишаване на вискозитета на кръвта;
• патологични промени в самата кост. Туморният растеж е придружен от изтъняване и разрушаване на костната тъкан. След поникване през кортикалния слой, той се разпространява в меките тъкани.

Тази болест се смята за системна, тъй като в допълнение към поражението на хемопоетичната система, плазмоцитомът се инфилтрира в други органи. Такива инфилтрати често не се проявяват и ги разкриват само след отваряне.

Разберете какво е левкемия, как да я намерите и лекувате, вижте следващата статия.

Костен миелом: причините за него

В търсене на причината за миелома, учените са открили, че повечето пациенти имат вируси, като Т или В лимфни вируси, в телата си. Плазмените клетки се развиват от В-лимфоцити. Всяко нарушение на този сложен процес ще доведе до образуването на анормални плазмени клетки, което може да доведе до раков тумор.

В допълнение към вирусния фактор, радиоактивното лъчение играе важна роля в развитието на лимфоми. Според проучванията на радиационния ефект след експлозиите в АЕЦ Чернобил, в Хирошима и Нагасаки е установено, че хората, които са получили висока доза радиация, имат висок риск от развитие на хемобластоза. Това е особено вярно за подрастващите и децата.

Друг отрицателен фактор при появата на миелома е пушенето. Рискът от развитие на рак на кръвта зависи от продължителността на пушенето и от броя на пушените цигари.

Възможните причини за костния миелом са генетична предразположеност, имунодефицит и експозиция на химикали.

Костен миелом: симптоми

Симптомите на миелома на костите могат да се различават в зависимост от местоположението на тумора и неговото разпространение. Един отделен костен тумор може да остане незабелязан дълго време. Няма признаци на рак, няма промени в кръвта и урината. Състоянието на пациента е задоволително. Симптоми като болка, патологични костни фрактури се появяват само когато кортикалният слой е разрушен и плазмоцитома започва да се разпространява в околните тъкани.

Симптомите на миелома на костите на генерализираната форма са по-изразени. В началото човек се оплаква от болка в долната част на гърба, гърдите, краката, ръцете или други места, въз основа на местоположението на тумора. Характеризира се с развитието на анемия, която е свързана с нарушена хемопоеза, по-специално - недостатъчно производство на еритропоетин. За някои протеинурията е първият симптом (повишено съдържание на протеин в урината).

На следващите етапи, болният синдром достига високо ниво, пациентът става трудно да се движи, трябва да е в леглото. Туморният растеж е придружен от костна деформация и спонтанни фрактури.

Ракът на гръбначния мозък води до компресия на гръбначния мозък, в резултат на което хората страдат от корешкови болки. Той може да бъде парализиран под колана, други да откриват сензорни нарушения, параплегия, нарушения на тазовите органи.

Онкологията на костите в 40% от случаите е придружена от синдром на хиперкалциемия - повишено съдържание на калций в кръвната плазма. Намира се и в урината. Това се проявява под формата на гадене и повръщане, сънливост, вестибуларни и психични разстройства. Това състояние изисква спешно лечение. Текущата хиперкалцемия е животозастрашаваща. Тя е изправена пред бъбречна недостатъчност, кома и смърт.

Важна характеристика на миелом на костен мозък е синдром на протеинова патология (нарушение на протеиновия метаболизъм), в резултат на което се образуват патологични имуноглобулини, увеличава се съдържанието на протеин в кръвта и урината. 10-15% от хората имат протеинурия Bens-Johnson. В някои случаи не се наблюдава парапротеиноза, но нивото на нормалните имуноглобулини намалява.

Хиперкалциемия, протеинурия и амилоидоза водят до нефропатия и остра бъбречна недостатъчност, която често става причина за смърт. Проблеми с бъбреците се срещат при повече от 50% от пациентите. Бъбречната недостатъчност е придружена от нефросклероза и остра некронефроза. При 15% от пациентите се открива парамилоидоза, т.е. натрупването на протеини в други органи, което води до нарушаване на тяхната работа. Това могат да бъдат съдове, дерма, мускули, стави.

Нарушенията на кръвообращението са придружени от такива явления:

• кървящи лигавици;
• хеморагична ретинопатия на ретината на очната ябълка;
• парестезии;
• синини по кожата;
• Синдром на Рейно, т.е. спазъм на артериите на фалангите на пръстите;
• улцерация на крайниците;
• хиперволемия;
• хеморагична диатеза (рядко)

Ако микроциркулацията в съдовете на мозъка е нарушена, тя е застрашена от кома, а недостатъчното производство на антитела и имуноглобулини предизвиква имунен дефицит при хора, в резултат на което се включват различни бактериални инфекции. Особено често те се откриват в пикочната система. Инфекцията с пневмококи и пневмония не е рядкост. Ако инфекцията не се лекува навреме, тя заплашва с животозастрашаващи усложнения.

В последния етап симптомите на миеломните кости непрекъснато напредват. Костта продължава да се разпада и туморът расте в околните тъкани, започва да образува далечни метастази. Състоянието на пациента се влошава значително: той драстично губи тегло, телесната температура се повишава.

Параметрите на парапротеините в кръвта се променят още повече, появяват се еритрокариоцитоза, миелом и тромбоцитопения. Анемията става силна и устойчива. Миеломните клетки през този период могат да се променят и да придобият характеристики на левкемия.

Етап плазмоцитом

Степента на миелома се изчислява в зависимост от туморната маса, състоянието на кръвната плазма, хемоглобина и парапротеините.

• В етап 1, туморната маса е ниска - до около 6 kg. Хемоглобин над 100 g / l. Нивото на серумния калций е нормално. Няма признаци на остеолиза и самотен тумор. Имуноглобулин G (IgG) е по-малък от 50 g / l, имуноглобулин А (IgA) е 30 g / l, протеинът Bens-Johnson в урината (BG) е по-малко от 4 g / ден. Този етап е асимптоматичен.
• Степен 2 миелом има средни стойности между етапи 1 и 2. Маса на тумора - 0.6-1.2 kg. На този етап има повишаване на клиничните симптоми под формата на болка, анемия, бъбречна недостатъчност и хиперкалциемия. Ако започнете лечение през този период, можете да забавите развитието на заболяването и прехода му към следващия етап.
• Степен 3 миелом се характеризира с висока туморна маса (повече от 1,2 kg) и изразено разрушаване на костната тъкан. Нивото на хемоглобина в кръвта е ниско (до 85 g / l), калций - 12 mg / 100 ml. IgA - повече от 50 g / l, IgG - повече от 70 g / l. BG - повече от 12 g / ден. Преди преминаване към етап 3 минава средно 4-5 години. Тя завършва със смъртта. Най-честата причина за смърт е острата бъбречна недостатъчност или инфаркт.

Класификация на миелом

В допълнение към обичайния плазмоцитом, който преминава през трите описани по-горе етапи, има тлееща и мудна форма на заболяването. Те не се проявяват много години и дори десетилетия.

При мудна форма парапротеинът е: IgA - по-малко от 50 g / l, IgG - по-малко от 70 g / l. Плазмените клетки в костния мозък - повече от 30%. Няма симптоми като анемия и хиперкалциемия. Също така не са открити обширни костни лезии с фрактури. Общото състояние на пациента е задоволително, няма инфекции.

Светещата форма има почти същите показатели, само липсата на костни лезии ≤ 30%, а показателите на плазмените клетки - повече от 10%.

Има такива клинико-анатомични типове на множествена миелома на костта:

• множествена дифузна нодуларна (60%);
• самостоятелен миелом. Солитарните тумори се развиват ограничено, засягайки една кост;
• дифузен миелом (20-25%);
• в левкемия.

Самостоятелната форма е рядкост. Той се счита за начален етап преди генерализирания или множествения миелом.

От хистологичната структура се разграничават:

• плазмен миелом;
• плазмена клетка;
• малка клетка;
• полиморфонуклеарни клетки.

Видът на тумора се определя въз основа на рентгенови данни и лабораторно изследване на пунктата на костите. От нея зависят естеството на заболяването, методът на лечение и прогнозата.

Диагностика на заболяването

Диагностицирането на миелома на костите в началните етапи може да бъде трудно, тъй като болката в ставите обикновено кара лекарите да мислят за радикулит или невралгия. Често те започват да лекуват анемия или бъбречна недостатъчност, без да знаят причините за това. Следователно, болест на етап 1 се диагностицира само в 15% от случаите. А в 60% това се случва късно - в 3 етапа.

Какви методи се използват за откриване на болестта?

1. Първата стъпка в диагностицирането на костния миелом е рентгенография, която ще помогне да се оцени състоянието на костта. При дифузна фокална форма на рентгеновата снимка се виждат много огнища, с ясни контури, диаметър 1-3 cm. В допълнение към изтъняването на костната тъкан и разширяването на медуларния канал, остеосклерозата може да присъства при този вид рак. Когато миелом на костите на черепа се характеризира с картината "изтичащ череп". Рак на гръбначния стълб се проявява под формата на сплескване на гръбначните тела и изкривяване на гръбначния стълб. Костното вещество е рядко, ръцете на гръбначния стълб са силно подчертани. При дифузни увреждания е по-трудно да се открият промени в костите на рентгеновите лъчи, отколкото в единични или нодуларни. Затова е необходимо да се проведат допълнителни изследвания. Тъй като плазмоцитома е сходен по симптомите и рентгеновата картина с метастатични костни лезии, важно е да се проведе диференциална диагноза въз основа на изследването на пунктата на костния мозък, биохимичните изследвания на кръвта и урината.
2. Аспирационна биопсия на костния мозък. Пункция се взема от костния мозък на засегнатите кости с помощта на специална игла под местна анестезия. Според показанията, извършени трепанобиопсия, която включва отварянето на костта. За да се постави диагноза "миелом" в получената проба трябва да присъстват 10% от плазмените клетки. Хистологичното изследване показва хиперплазия и изтласкване на нормални миеломни елементи. За цитологичната картина се характеризира с миелоидна клетъчна пролиферация. В 13% от случаите се наблюдава хепатомегалия, при 15% - параамилоидоза и протеинова патология.
3. OAK и OAM, биохимичен анализ на кръвното броене на броя на имуноглобулините. Кръвен тест за костен миелом показва ниско съдържание на хемоглобин (105 mg / l), увеличаване на креатинина, в някои случаи еритрокариоцитоза, миелом или тромбоцитопения. Броят на ESR може да достигне 60-80 mm / час. При анализиране на кръвния серум чрез електрофореза за протеинови и протеинови фракции, като правило, се открива високо съдържание на парапротеини IgG (> 35 g / l) и IgA (> 20 g / l), или ниско съдържание на нормални имуноглобулини. Друг важен диагностичен критерий е протеинурията на Bens-Johnson (повече от 1 g / ден) при анализа на урината. Повишената алкална фосфатаза и фосфор са други характерни маркери на множествения миелом.

Основните признаци на плазмоцитома са комбинация от висок плазмен брой клетки в костния мозък (> 10%), протеинурия Bens-Johnson и големи промени в кръвта (IgG> 35 g / l, IgA> 20 g / l). Дори ако парапротеинозата не е толкова изразена, но се наблюдава намаляване на концентрацията на нормални имуноглобулини, нивото на плазмените клетки е повече от 30% и има огнища на остеолиза на костите на рентгеновия лъч, което също показва миелома. Диагнозата се поставя, ако има поне един от големите критерии и 1 незначителен. Последните включват също хиперкалциемия, анемия и увеличаване на креатинина, които показват свързана с миелома дисфункция.

Преди лечението, трябва да минете през още няколко теста:

• Рентгенография на всички кости на скелета;
• изчисляване на дневната загуба на протеин в урината;
• проучване на функционалността на бъбреците в Зимницки;
• серум за креатинин, калций, урея, билирубин, холестерол, остатъчен азот, общ протеин и др.

В някои случаи лекарят предписва MRI или PET сканиране. Тези изследвания помагат да се сканира цялото тяло и да се открият дори най-малките метастази на костния миелом.

Костен миелом: лечение

Лечението на множествения миелом се състои от:

• химиотерапия;
• трансплантация на стволови клетки;
• лъчева терапия;
• възстановителни ортопедични операции (за фрактури);
• елиминират метаболитни нарушения (хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност и др.);
• повишаване на имунологичния статус;
• антибактериална терапия;
• облекчаване на болката чрез прилагане на аналгетици.

При мудна или светеща форма лечението може да се забави. Пациентите се наблюдават постоянно. Показанията за започване на лечението са появата на симптоми на нарушена хемопоеза, патологични фрактури, инфекциозни усложнения, компресия на гръбначния мозък, анемия и увеличаване на броя на парапротеините.

Преди започване на лечението на миелома, трябва да фиксирате крайниците, при които има голяма вероятност от фрактури. Когато се компресира гръбначен мозък, се извършват операции за отстраняване на гръбначните арки или на пластиката на прешлените.

химиотерапия

Химиотерапията за миелом играе ключова роля. Използват се различни схеми на алкилиращи агенти: циклофосфан, винкристин, преднизолон, адриамицин.

На етапи 1 и 2 са показани схемите:

Множествен миелом: какво е това, лечение, степен, етап, прогноза, симптоми, диагноза, причини

Какво е множествен миелом

Множественият миелом е злокачествен плазмен клетъчен тумор, който произвежда моноклонални имуноглобулини, които нахлуват в съседната костна тъкан и го разрушават. Диагнозата се основава на откриването на М-протеин (понякога присъстващ в урината, никога в серума) и характерни костни лезии, протеинурия на леките вериги и излишък на плазмени клетки в костния мозък. Специфичното лечение включва традиционна химиотерапия в комбинация с бортезомиб, леналидомид, талидомид, кортикостероиди, мелфалан (високи дози), последвано от трансплантация на автоложни периферни кръвни стволови клетки.

Разпространението на множествения миелом е 2-4 случая / 100 000 души. Съотношението мъже и жени е 1,6: 1, средната възраст е 65 години. Етиологията на заболяването е неизвестна, въпреки че ролята на хромозомните и генетичните фактори, радиацията, химикалите.

Обикновено плазмените клетки се образуват от В-лимфоцити и произвеждат имуноглобулини, които се състоят от тежки и леки вериги. Нормалните имуноглобулини са поликлонални, което означава, че те образуват множество тежки вериги и всеки може да има капа или ламбда леки вериги от определени типове. Плазмените клетки на миелома произвеждат само тежките или леките вериги от имуноглобулини от същия тип, моноклоналният протеин се нарича парапротеин. В някои случаи се синтезират само леки вериги и този протеин се открива в урината, като Бенеуриева протеинурия.

Класификация на множествения миелом

Патофизиология на множествения миелом

М-протеин, произведен от злокачествени плазмени клетки се отнася до IgG при 55% от пациентите, до IgA при 20% от пациентите; Независимо от вида на имуноглобулина, протеинурията на Bens-Jones се среща в 40% от случаите, при които в урината се откриват свободни моноклонални леки вериги или А, като при 15-20% от пациентите плазмените клетки отделят само протеини Bens-Jones. Около 1% от случаите на миелом са свързани с IgD.

Характерно е развитието на дифузна остеопороза или появата на отделни остеолитични лезии, обикновено в костите на таза, черепа, прешлените, ребрата. Тези лезии се дължат на заместването на нормалната костна тъкан с растящия плазмен клетъчен тумор, както и на експозицията на цитокини, които се секретират от злокачествени плазмени клетки, причинявайки остеокластно активиране и потискане на остеобластите. Остеолитичните лезии обикновено са множествени, в редки случаи се образуват единични интрамедуларни маси. Значителната костна загуба може също да бъде съпроводена с хиперкалциемия. Извънкостните самостоятелни плазмоцитоми са редки, но могат да се появят във всички видове тъкани, особено в горните дихателни пътища.

Бъбречна недостатъчност при много пациенти може вече да присъства по време на диагнозата или да се развие по време на хода на заболяването, това усложнение може да има няколко причини, основната роля се играе от отлагането на леки верижни отлагания в дисталните тубули и наличието на хиперкалцемия. Често се развива анемия в резултат на бъбречно заболяване или потискане на еритропоезата от туморни клетки.

Някои пациенти имат повишена чувствителност към бактериални инфекции. В резултат на използването на нови методи на лечение увеличава честотата на вирусни инфекции, особено херпес. Вторичен амилоидоза се развива при 10% от пациентите с миелом, най-често това усложнение се появява при пациенти с Bens-Jones A-тип протеинурия.

Проявите на множествения миелом могат да бъдат променливи.

Малък брой злокачествени плазмени клетки циркулират с кръвта, повечето от тях в костния мозък. Злокачествените клетки произвеждат цитокини, които стимулират остеокластите, предизвиквайки абсорбцията на костната мрежа. Лизисът на костта е съпроводен с костна болка, фрактури и хиперкалциемия. Увреждането на костния мозък води до анемия или панцитопения. Причината за заболяването е неизвестна.

Симптоми и признаци на множествена миелома

Честотата на множествения миелом е 4/100 000 нови случая на година при съотношение 2: 1 при мъжете и жените. Средната възраст на идентифицираните пациенти е 60-70 години, а болестта е по-често срещана в страните от Африка и Карибския басейн.

Най-честите прояви са устойчиви костни болки (особено в гърба или гърдите). Въпреки това, в повечето случаи, диагнозата се прави според резултатите от конвенционалните лабораторни тестове, които показват повишаване на нивото на общия протеин в кръвта или наличието на протеинурия. Патологични фрактури са характерни, поради увреждане на прешлените, компресия на гръбначния мозък може да се появи с развитието на параплегия. Трябва да се отбележи, че наличието на анемия може да бъде основна или единствена причина за диагностично търсене. В малък брой случаи се наблюдават прояви, характерни за синдрома на хипервискозитет. Типични симптоми са периферна невропатия, синдром на карпалния тунел, анормално кървене, признаци на хиперкалцемия (например, полидипсия). Може да се развие и бъбречна недостатъчност. Лимфаденопатия и хепатоспленомегалия не са характерни.

Диагностика на множествена миелома

Трябва да се подозира множествен миелом при пациенти над 40-годишна възраст с персистираща костна болка с неизвестна етиология (особено през нощта или в покой), други типични симптоми, необясними лабораторни отклонения. Лабораторната диагностика включва извършване на стандартни кръвни изследвания, протеинова електрофореза, рентгенова снимка.

Стандартните кръвни тестове включват OAK, определяне на нивото на ESR, биохимичен анализ. Анемията присъства при 80% от пациентите, обикновено има нормоцито-нормохромна характеристика и се характеризира с образуването на "монетни колони". Често се наблюдава повишаване на нивото на урея, серумния креатинин, LDH и пикочната киселина. Понякога анионният интервал намалява. Хиперкалциемия по време на диагнозата е налице при 10% от пациентите.

Серумната електрофореза открива наличието на М-протеин при приблизително 80-90% от пациентите. При останалите 10-20% от пациентите обикновено има само свободни моноклонални леки вериги или IgO. В такива случаи наличието на М-протеин е почти винаги възможно да се идентифицира при провеждане на електрофореза на белтъци в урината. Провеждането на имунофиксационна електрофореза позволява да се идентифицира класът имуноглобулини, който включва М-протеин. Използвайки този метод, често е възможно да се открият леките вериги на протеин, ако серумната имуноелектрофореза дава фалшиво-отрицателен резултат. Следователно, имунофиксационната електрофореза трябва да се извършва в присъствието на значително клинично подозрение за наличието на множествен миелом, дори и с отрицателен резултат от стандартен серумен тест. Анализът на структурата на леките вериги с дефиницията на съотношението към и А-веригите позволява да се провери диагнозата. В допълнение може да се извърши анализ на структурата на леките вериги, за да се наблюдава ефективността на лечението и да се получат прогностични данни. Ако диагнозата е потвърдена или има изключително висока клинична вероятност, се измерва серумното β ниво.₂-микроглобулин; неговото съдържание често се увеличава, нивото на албумин, напротив, може да се намали. Съществува нова международна класификация, която използва тези показатели (серумен албумин и β₂-микроглобулин) за определяне на тежестта на заболяването и прогноза.

Рентгеново изследване на костите на скелета, което в 80% от случаите разкрива наличието на щамповани литични лезии или дифузна остеопороза. Радионуклидните скани обикновено са неинформативни. MRI осигурява по-подробна картина, тя се извършва при наличие на локална болка или неврологични симптоми.

Извършва се и аспирационна биопсия, в биопсията се открива наличие на дифузно или под формата на клъстери плазмени клетки; Диагнозата миелом се установява в присъствието на> 10% от този тип клетки. Въпреки това, увреждането на костния мозък може да бъде фокално по природа, така че някои проби, получени от пациенти с миелом, могат да открият 300 mg / 24 часа, остеолитични лезии (при липса на надеждна информация за метастазите на злокачествен тумор или наличие на грануломатозни заболявания), костен мозък. мозъчни плазмени клетки, разположени дифузно или под формата на клъстери.

Допълнителни критерии за диагностика

• Нивата на алкална фосфатаза в плазма и сканирането на костите са нормални при отсъствие на фрактури или мазоли.
• Изследване β₂-Серумният микроглобулин е индикатор за прогнозата на пяната.
• Нормалното ниво на имуноглобулини, т.е. липса на отслабване на имунната система, поражда съмнения в диагнозата.
• Само около 5% от пациентите с постоянна СВЕ над 100 mm / h имат миелом.

Прогноза за множествен миелом

Заболяването е прогресивно и нелечимо, но напоследък средната преживяемост се е увеличила и надвишила 5 години в резултат на напредъка в терапията. Неблагоприятните прогностични фактори включват нисък серумен албумин и висок β₂-микроглобулин. При пациенти с бъбречна недостатъчност, рефрактерна на терапия, прогнозата също е лоша.

Тъй като множественият миелом е потенциално фатално заболяване, полезно е да се обсъди възможността за палиативно лечение, при което не само лекарите трябва да участват, но трябва да участват и членовете на семейството и приятелите на пациента. Необходимо е да се обсъдят въпроси като назначаването на настойник (който, между другото, ще вземе важни решения от медицинско естество), използването на тръба за хранене и анестезия.

При стандартна терапия средната преживяемост на пациентите е приблизително 40 месеца. Признаци на лоша прогноза - висока β₂-микроглобулин, нисък албумин, нисък хемоглобин или висок калций. Автотрансплантацията подобрява преживяемостта и качеството на живот на пациентите, тъй като забавя развитието на костните лезии. При стандартно лечение по-малко от 5% от пациентите живеят повече от 10 години.

Лечение на множествена миелома

• При наличие на симптоми се предписва химиотерапия.
• Талидомид, бортезомиб, леналидомид в комбинация с кортикостероиди и / или химиотерапия.
• Възможна поддържаща терапия.
• Възможна е трансплантация на стволови клетки.
• Възможна е радиационна терапия.
• Лечение на усложнения (анемия, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност, инфекции, костни лезии).

Ако пациентът няма симптоми, лечението не се изисква.

През последното десетилетие е постигнат значителен напредък в лечението на миелома. Целта на терапията е дългосрочно оцеляване. При пациенти със симптоматичен курс на лечение се цели разрушаване на злокачествени клетки и корекция на усложненията. При пациенти с асимптомна е вероятно, че няма полза от лечението, следователно, като правило, не се извършва до развитието на клинични прояви и усложнения. Въпреки това, пациентите, които имат надеждни признаци на литични лезии или загуба на костна тъкан (остеопения или остеопороза), трябва да получават инфузии на золедронова киселина или памидронат всеки месец, за да се намали рискът от усложнения от скелетните кости.

Лечението е насочено към унищожаване на злокачествени клетки. Доскоро традиционната химиотерапия включваше само перорално приложение на мелфалан и преднизон под формата на 4-6 седмичен курс с месечна оценка на отговора на лечението. Според съвременните проучвания се наблюдава подобрение в резултатите от лечението, когато към терапията се добавят бортезомиб или талидомид. Други химиотерапевтични лекарства, включително Алкилиращите средства (циклофосфамид, доксорубицин, новият му аналогов липозомен пегилиран доксорубицин) също са по-ефективни в комбинация с талидомид и бортезомиб. В много случаи е ефективно да се приема бортезомиб, талидомид или леналидомид в комбинация с глюкокортикоиди и / или химиотерапевтични лекарства.

Отговорът на химиотерапията се оценява от такива признаци като намаляване на нивото на М-протеин в серума и урината, увеличаване на броя на червените кръвни клетки и подобряване на бъбречната функция (при пациенти с признаци на бъбречна недостатъчност).

Аутологичната трансплантация на стволови клетки, този метод е ефективен при стабилен ход на заболяването или отговор на лечението след няколко първоначални цикъла на лечение. При извършване на алогенна трансплантация на стволови клетки след немиелоаблативен режим (ниски дози циклофосфамид и флударабин) или лъчева терапия при ниски дози, някои пациенти могат да постигнат преживяемост без рецидив от 5-10 години. Независимо от това, алогенната трансплантация на стволови клетки остава експериментален метод поради високата честота и смъртност, свързани с болестта присадка срещу приемник.

При рецидивиращ или рефракторен миелом може да се използва комбинация от бортезомиб и талидомид (или негов нов аналог на леналидомид) в комбинация с химиотерапевтични лекарства или кортикостероиди. Тези лекарства обикновено се комбинират с други ефективни средства, които не са използвани преди това при определен пациент. Пациентите с продължителна ремисия обаче могат да реагират на повторен курс на лечение, подобен на този, който е довел до ремисия.

Правят се опити да се предпише поддържаща терапия, която не съдържа химиотерапевтични лекарства, тя се основава на интерферон-а, чието използване удължава периода на ремисия, но не засяга продължителността на живота, освен това, този метод на лечение е свързан с тежки странични ефекти. Ако има отговор на схеми, основаващи се на кортикостероиди, изолираното приложение на кортикостероиди е ефективно като поддържаща терапия.Талидомид може да се използва и като поддържаща терапия. В момента се провеждат проучвания за използването на поддържаща терапия с бортезомиб и леналидомид при пациенти, които преди това са се повлияли само от посочените лекарства или комбинирана терапия.

Лечение на усложнения. В допълнение към директния цитотоксичен ефект върху злокачествените клетки, терапията трябва да бъде насочена към лечението на усложнения като анемия, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност, инфекции, костни лезии.

Анемията може да бъде успешно лекувана чрез използване на рекомбинантен еритропоетин (40 000 ME n / a 1 път седмично) при пациенти с недостатъчен отговор на химиотерапия. Ако анемията е придружена от сърдечно-съдови или тежки системни симптоми, са необходими трансфузии на червени кръвни клетки. Когато се появят признаци на хипервискозитет, се посочва използването на плазмофереза.

Хиперкалциемията се лекува успешно чрез използване на салиуреза и IV бисфосфонати, в някои случаи може да се наложи преднизолон. В повечето случаи необходимостта от назначаване на алопуринол отсъства. Въпреки това, употребата му е показана за високи нива на серумна пикочна киселина, големи туморни размери и висок риск от синдром на туморен лизис.

Рискът от нарушена бъбречна функция може да бъде намален чрез консумация на достатъчно количество течност.

Инфекциозните усложнения най-вероятно са на фона на индуцирана от химиотерапия неутропения. Пациентите, които са получили нови антимиеломни лекарства, са по-склонни да имат инфекции, причинени от вируса на херпес зостер. При откриване на бактериална инфекция се предписва антибиотична терапия; въпреки това профилактичната употреба на антибиотици обикновено не се препоръчва. Профилактичната антивирусна терапия може да бъде показана, когато се приемат определени лекарства. Интравенозната имуноглобулинова профилактика може да намали риска от инфекция, но този метод се използва главно при пациенти с рецидивиращи инфекции. С превантивната цел е показана имунизационна пневмококова и грипна ваксина.

Скелетните лезии изискват продължителна поддържаща терапия. За да се предотврати по-нататъшна загуба на костна тъкан, пациентът трябва да поддържа мобилност, както и да приема допълнителни лекарства за калций и витамин D. Аналгетиците и лъчевата терапия в палиативни дози (18-24 Gy) могат да се използват за облекчаване на болката в костите. Въпреки това, лъчетерапията може да намали поносимостта на установените цитотоксични дози на лекарства, взети като част от системната химиотерапия. В повечето случаи, особено при наличие на литични костни лезии, генерализирана остеопороза или остеопения, е необходимо ежемесечно приложение на iv бифосфонати (памидронат или золедронова киселина). Бисфосфонатите са ефективни при лечение на скелетни усложнения, намаляват болката в костите, вероятно имат антитуморен ефект.

Първа помощ

• Повишен прием на течности за борба с бъбречната дисфункция и хиперкалциемия.
• Аналгезия поради болка в костите.
• Бисфосфонати за намаляване на хиперкалциемията и отстраняване на други увреждания на скелета.
• Алопуринол за предпазване от уратна нефропатия.
• Плазмаферезата, ако е необходимо, за борба с повишения вискозитет на кръвта.

химиотерапия

Мелфалан перорално е ефективен при по-слаби пациенти в напреднала възраст, при младите хора интравенозното приложение на лекарства може да подобри реакцията към лечението. Високите дози интравенозен мелфалан се понасят добре от хора над 65 години и дават добър клиничен отговор.

Лечението продължава докато нивото на парапротеин престане да пада. Тази ситуация се нарича „фаза плато“ и може да продължи седмици или години. Последващото лечение на рецидив е по-лошо. Лечение на лъч

Той е ефективен за локализирана болка в костите, не е отстранен от конвенционалните аналгетици, както и за патологични фрактури. Той е полезен и като спешно лечение на компресия на гръбначния мозък, причинена от екстрадурален плазмоцитом.

трансплантация

Стандартното лечение не лекува миелома. Автотрансплантацията на стволови клетки подобрява качеството на живот и увеличава оцеляването. На всички бъдещи пациенти на възраст под 65 години трябва да се предложи интравенозна химиотерапия за максимален ефект и след това автотрансплантация на стволови клетки. Алотрансплантацията на костния мозък на някои пациенти може да бъде излекувана, така че този метод на лечение трябва да се вземе под внимание при пациенти на възраст под 55 години, ако има брат или сестра, които могат да бъдат донори. Автотрансплантацията с намалена интензивност може да подобри резултатите, да намали смъртността, свързана с трансплантацията и да удължи горната възрастова граница.

бифосфонати

Продължителното лечение с бифосфонати намалява болката в костите и увреждането на скелета. Тези лекарства предпазват костите и могат да причинят апоптоза на злокачествени плазмени клетки.

талидомид

Лекарството има антиангиогенен ефект върху кръвоносните съдове на тумора и има имуномодулиращи свойства. Доказано е, че в малки дози той е ефективен при рефрактерния миелом и е описан положителен отговор при 50% от пациентите, комбиниращи талидомид с дексаметазон. В ход са проучвания за употребата на талидомид като допълнение към други видове лечение в ранните стадии на заболяването. Лекарството може да предизвика сънливост, запек и периферна невропатия. Лекарството има тератогенно свойство, задължително е жените в детеродна възраст да използват подходяща контрацепция.

Други нови лекарства включват протеазомния инхибитор бортезомиб, който е активен в късните стадии на миелома, и талидомидни производни, които са подложени на клинични изпитвания.

Какво е множествен миелом и какви са симптомите на заболяването

Наличието на злокачествено новообразувание е ужасна патология, която не спестява пациенти от всяка възраст. Възрастните злокачествени заболявания включват миелома, диагностицирана ежегодно при 3% от пациентите. Този плазмен клетъчен тумор засяга по-възрастните хора, най-често с тъмна кожа.

Какво е миелом

Миеломът е злокачествено новообразувание на костния мозък, състоящо се от атипични плазмени клетки. Миеломът се счита за тумор с ниска степен на лимфната система. Понастоящем болестта е по-често класифицирана като плазмоцитом или множествен миелом.

Обикновено плазмените клетки образуват имуноглобулини, които се противопоставят на проникването и разпространението на инфекции в тялото. Когато този процес се провали, се образува миеломна клетка в костния мозък. В неблагоприятна посока мутиращата клетка активно се размножава, образувайки плазмопласти и плазмени клетки, които синтезират парапротеини - анормални имуноглобулинови протеини. Тези клетки вече не са в състояние да извършват имунната защита на тялото, но продължават да се образуват в тъканите на костния мозък.

Повишеното съдържание на парапротеини удебелява кръвта, уврежда жизнените органи.

В допълнение, миеломните клетки допринасят за секрецията на цитокини, които изпълняват следните функции:

1. Те провокират растежа на парапротеините. Колкото повече злокачествени клетки, толкова по-бързо миелом се развива, засягащи други органи.
2. Убий имунитета. Тялото не се бори с атипичните клетки, в резултат на което е податливо на чести инфекции с бактерии.
3. Миеломните клетки активират репродукцията на остеокластите - гигантски многоядрени клетки, които разрушават костната тъкан, хрущялите и образуват кухини.
4. Стимулирайте образуването на фибробласти - клетки от съединителна тъкан, които секретират fibrogen и еластин, които повишават вискозитета на кръвта.
5. Благоприятно размножаване на чернодробни клетки (хепатоцити), нарушаващо производството на протромбин и фибриноген, което води до лошо съсирване на кръвта.
6. Развиване на бъбречни заболявания, нарушаващи метаболизма на протеините.

Миелом има ниска способност да възпроизвежда атипични клетки, често засягащи костния мозък и костите, по-рядко - лимфни възли, лимфоидни тъкани, бъбреци, далак.

По правило миеломът се характеризира с бавно развитие. От момента на образуването на атипична клетка до появата на ясни признаци на миелом, може да отнеме повече от 2-3 години. Ако при изразена миелома не е предписано компетентно лечение, то придобива преходен курс, водещ до смърт на пациента в рамките на 2 години.

Класификация на миелом

Практическата медицина се придържа към класификацията на миелома или болестта на Рустицки-Калер, която се основава на клинико-анатомичния принцип, основана на характеристиките на местоположението на плазмените клетки в костния мозък и клетъчния състав на злокачествени тумори.

По броя на засегнатите кости и органи видовете миелом са различни:

1. Множествен миелом, който е образуването на злокачествени лезии в няколко области на костния мозък, както и на лимфната система, далака. Гръбначни, реберни, лопаткови, черепни кости, както и илиачни крила, дълги кости на крайниците са податливи на образуването на миелом.
2. Самотен (единичен) миелом се диагностицира на едно място - лимфните възли или кости с костен мозък.

В медицинската практика, това е по-често множествен миелом. И двата вида миеломи имат едни и същи симптоми и принципи на лечение, но определянето на специфична форма на миелома е важно за поставяне на диагноза и прогнозиране на по-нататъшното развитие на злокачествено заболяване.

Относно локализацията на плазмените клетки се различават:

• Дифузният миелом се разпознава от наличието на атипични клетки във всички части на костния мозък, характеризиращи се с пролиферация на плазмени клетки по цялата повърхност.
• Множественият фокален миелом се диагностицира чрез наличието на злокачествени огнища на атипично клониране на клетки с едновременна промяна в обема на костния мозък.
• Дифузно-фокалният миелом съчетава признаците на множествени и дифузни форми. Според състава на клетките излъчват:
  • плазмоцитен (плазмечно-клетъчен) миелом, характеризиращ се с преобладаване на зрели плазмени клетки, интензивно продуциращи парапротеини, като по този начин допринася за бавното развитие на миелом, слабо податлив на терапия;
  • плазмено-миелом с преобладаване на плазмено-клетъчни зародишни клетки - плазмабласти, които се разделят активно, произвеждайки малък брой парапротеини, бързо прогресиращи, добре лечими;
  • полиморфни и малки клетъчни миеломи, които се характеризират с откриване на плазмени клетки в злокачествени огнища в ранните стадии на узряване, което ги свързва с най-тежките форми на миелома, засягащи костите.

Има хронични и остри форми на миелом. В хроничния ход на плазмоцитома, миеломните клетки се клонират бавно, а злокачествеността се развива само в костната тъкан.

Пациент с миелом не забелязва промени в здравословното състояние и развитието на заболяването.

Острата форма на заболяването, придружена от бързото прогресиране на миелома, се характеризира с допълнителни патологични промени в атипичните клетки, които провокират клонирането на нови плазмени клетки.

Защо се развива миелом?

Въпреки факта, че миеломът е описан за първи път в края на 40-те години на миналия век, етиологията на миелома продължава да се изследва. Лекарите не стигнаха до недвусмислено заключение кои признаци на заболяването провокират мутация на В-лимфоцити в атипична клетка. Установени са обаче фактори, които увеличават риска от развитие на миелом или болест на Рустицки-Калера. Сред тях са:

1. Race. Доказано е, че носителите на тъмен пигмент страдат от миелома по-често от бялата раса.
2. Възраст над 50 години. Според статистиката миеломът се диагностицира при пациенти, навършили 50-70 години.
3. Наследственост. 15% -20% от близките роднини имат заболявания на кръвта, включително миелома, което се обяснява с особеностите на генната мутация, отговорна за узряването на В-лимфоцитите.
4. Сексуална идентичност. С намаляването на нивото на половите хормони при мъжете, миеломът често се развива, докато жените рядко развиват миелома.
5. Излагането на радиация и продължителният контакт с токсични вещества (петролни продукти, бензени, азбест, арсен) провокират образуването на атипични клетки и развитието на миелома.

Сред признаците, които провокират образуването на парапротеини, има и затлъстяване и наличие на хронични вирусни инфекции в организма.

Как се проявява миелома

На първо място, плазмоцитома засяга костите, имунната система и бъбреците. Симптомите на множествения миелом се проявяват въз основа на степента на увреждане и стадия на развитие на злокачествен тумор.

Преди множественият миелом да започне да се проявява активно, се наблюдава асимптоматичен курс. Началната фаза на миелома без симптоми може да продължи до 15 години и е придружена от благосъстоянието на пациента. Той живее нормален живот, работи, не знае за сериозно заболяване. Миеломът може да бъде разпознат само чрез наличието на протеин в урината, повишена стойност на ESR, наличие на патологични имуноглобулини по време на електрофореза на серумните протеини.

Израснал, злокачественият тумор започва да се обявява за първите симптоми на множествена миелома:

• астения;
• виене на свят;
• болки в костите и ставите;
• остра загуба на тегло;
• чести респираторни инфекции.

Когато се появят горните признаци на множествена миелома, е необходима консултация със специалист, който ще предпише допълнително изследване, за да се определи точната диагноза.

Множественият миелом със значително увеличение на злокачествените огнища се проявява със следните синдроми:

1. Увреждане на костите. При миелома засегнати са костите, тъй като в тях се образува злокачествена лезия. Нарушени са ребра, гръбначни, гръдни, тазови кости. Заболяването се проявява при силна болка, подуване на тъканите, фрактури. В крайна сметка, при миелома, костта се свива във фокуса на заболяването, прешлените се изравняват, което се проявява чрез намаляване на растежа, от възли на другите кости. На този фон костната тъкан се разрушава - образува се остеопороза.
2. Дисфункция на кръвообращението. От самото начало се развива анемия, придружена от бланширане на кожата, слабост и затруднено дишане. В крайна сметка липсват тромбоцити и неутрофили, което води до хеморагичен синдром и усложнение на инфекциите. Класическият симптом на миелома е повишената ESR, характерна дори за началния стадий на миелома.
3. Протеиновата патология е една от основните характеристики на миелома, тъй като през този период се произвежда анормално количество парапротеини. Проявява се с наличието на протеин в урината и вътрешните органи. Това се посочва от главоболие, изтръпване на краката и ръцете, спад във зрението, образуване на трофични язви и чести кръвоизливи.
4. Бъбречно заболяване се проявява в 80% от случаите, което е свързано с образуването на атипични клетки в тях, отлагането на калцификации. В резултат миеломът провокира развитието на хронична бъбречна недостатъчност, придружена от интоксикация, желание за повръщане, отказ от ядене. Възможна е уремична кома.

В допълнение към горните синдроми, миеломът е съпроводен с увреждане на нервната система.

На фона на костна деструкция, усложнена от извличането на калций от тях, се развива хиперкалциемия, утежняваща хода на миелома.

Образуването на злокачествени миеломни фокуси предизвиква чести инфекции, пиелонефрит, бронхит и пневмония.

Когато миелом достигне необратимия стадий, всички гореспоменати симптоми бързо нарастват. В някои случаи на фона на миелома се развива остра левкемия.

Как да диагностицира миелома

Ако откриете признаци на множествен миелом, трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да идентифицирате пълната картина на заболяването и да направите конкретна диагноза. Причината за посещението на лекар е предимно висока ESR в кръвните изследвания.

При диагностицирането на миелома се провеждат редица лабораторни изследвания, които позволяват да се установи диагнозата на началния етап. В началото лекарят събира информация за пациента, определяйки продължителността на появата на патологични признаци на миелома.

След провеждане на физически преглед, той предписва допълнително изследване, резултатите от което определят точната диагноза и избират тактиката на лечението.

Диагностичните тестове за потвърждаване на миелома включват следните процедури:

1. Пълна кръвна картина, която определя наличието на различни заболявания. За миелома казват следните показатели:

• висока скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
• броят на червените кръвни клетки, ретикулоцитите, тромбоцитите и неутрофилите;
• високо съдържание на моноцити;
• наличието на плазмени клетки;
• нисък хемоглобин.

1. Изследване на урината. Наличието на миелом е показано с увеличаване на плътността на урината, протеините, наличието на червени кръвни клетки и цилиндри. Това означава, че бъбреците са засегнати от парапротеини и белтъчният метаболизъм е нарушен.
2. Биохимия на кръвта. Наличието на миелом се определя от следните фактори:

• общ излишък на протеин;
• редуциран албумин;
• повишен калций, креатинин и урея.

Тези индикатори показват наличието на атипични клетки и злокачествени новообразувания в бъбреците.

1. Трепанобиопсия (миелограма).
2. Имуноелектрофорезата.
3. Рентгенографията на костите ще разкрие области, засегнати от миелома: признаци на остеопороза и образуване на дупки в костите, скъсяване и притискане на прешлените.
4. Спирална компютърна томография.

Само след получаване на резултатите от диагностиката за всеки пациент се избира индивидуално лечение на миелома.

Методи за лечение на плазмен цитом

Основната задача на медицинските специалисти е да удължи живота на пациента с миелом, тъй като миеломът не може да бъде излекуван. Лечението на миелома е насочено към спиране на растежа и образуването на миеломни клетки, търсещи ремисия.

Лечението на множествения миелом се извършва на базата на цитостатична и симптоматична терапия. По-подробно разгледайте всеки метод на лечение на миелома.

Цитостатичен метод за лечение на заболяване

Позволява ви да спрете развитието на миеломни тумори чрез лечение с химиотерапия и лъчева терапия. Последното се предписва за неефективността на химиотерапевтичните методи.

Химиотерапията е призната за най-ефективния начин за лечение на множествена миелома. При химиотерапевтично лечение може да се използва едно лекарство - монохимиотерапия или повече - полихимиотерапия. Разгледайте по-подробно какво е това при множествена миелома.

При монохимиотерапията се използват следните лекарства: мелфалан, циклофосфамид, леналидомид в комбинация с дексаметозон. Лекарят избира метода на приемане - интрамускулно / интравенозно инжектиране или хапче, и обмисля индивидуалния режим на лечение за всеки пациент с миелом.

Полихимиотерапията включва използването на различни схеми на лечение за миелома:

1. МР схемата включва приемане на мелфалан и преднизолон в хапчета.
2. Режимът М2 включва интравенозни инжекции от 3 лекарства - винкристин, циклофосфамид и BCNU. Успоредно с това се прилага мелфалан през седмицата и се приемат таблетки преднизон.
3. Схемата VAD включва три сесии. Първото е лечение с винкристин и доксирубицин. Интравенозните изстрели се показват за 4 дни. В същото време трябва да пиете таблетки Дексаметазон. Вторият и третият подход (9-12 и 17-20 дни) са намалени до употребата на таблетки Дексаметазон.
4. Схемата VBMCP е показана за лечение на пациенти на възраст под 50 години. На първия ден се дават кармустин, винкристин и циклофосфамид интравенозно. През седмицата те пият мелфалан и преднизон. След 6 седмици кармустин се въвежда отново.

Химиотерапевтичните лекарства за лечение на миелома могат да се предписват само от опитен лекар. Приемането на лекарства при пациенти с миелома се извършва под стриктния надзор на специалистите.

Последните две схеми за лечение на миелома се считат за най-ефективни.

Когато се постигне ремисия на множествена миелома, се предписва интерферон алфа 3 за лечение, за да се поддържа тялото за дълго време. В допълнение, пациент с диагноза "миелом" изисква периодична инфузия на червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и тромбоцити.

Пълна ремисия на множествена миелома след лечение с химиотерапевтични средства се постига при 40% от пациентите, частично - при половината от пациентите.

Тъй като миеломът е системно заболяване, което засяга огромно количество тъкан и клетки, честите рецидиви са възможни дори след пълна ремисия.

Лъчева терапия за множествена миелома се използва за борба с големи фокални увреждания на костите, непоносима болка и самотен миелом.

Симптоматично лечение на миелома

Този метод за лечение на множествен миелом включва операция за отстраняване на един засегнат орган (кост), като се вземат обезболяващи, както и лекарства, предназначени за коригиране на нивата на калция, нормализиране на кръвосъсирването и стабилизиране на бъбреците.

За облекчаване на болката при пациенти с миелома се използват нестероидни противовъзпалителни средства и спазмолитици: седалгин, индометацин, ибупрофен. С повишена болка и неефективност на спазмолитиците с миелом, предписват кодеин, трамадол и продидол. Може би комбинация от лекарства от първата и втората група.

При тежка миелома се използват лекарства: морфин, омнопон, бупренорфин.

За стабилизиране на нивото на калций се предписват лекарства, които съдържат ибандронат натрий, калцитонин, преднизолон, витамин D и метандростенолол.

Бъбречната недостатъчност при миелома се лекува с хофитол, ретаболил, празозин и фуроземид. Според индивидуални показания прибягва до хемодиализа или плазмафереза.

Самолечението на миелома не е разрешено. Всички медицински препарати за лечение на миелома се предписват само от лекуващия лекар индивидуално за всеки пациент.

Бъдете сигурни, когато миелома спазване на режима на пиене. Препоръчително е да се пие до 3 литра на ден, както и да се придържа към диета с ниско съдържание на протеини (не повече от 60 грама на ден), ограничаване на консумацията на месо, рибни ястия, яйца и бобови растения.

За съжаление, няма нужда да се говори за възстановяване от множествена миелома. При диагностициране на единични злокачествени тумори, тя рядко се използва при трансплантация на костен мозък и трансплантация на стволови клетки. Въпреки това, те не са доказали, че са високо ефективни методи за лечение на миелом.

Контролът на миелома се извършва чрез избор на индивидуален режим на лечение, който помага да се увеличи живота на пациента със средно 2,5-4 години. Това е възможно с ранно откриване на множествен миелом и отсъствие на съпътстващи заболявания.

Непрекъснато следете здравословното състояние, ежегодно преминавайки през цялостен преглед на тялото, за да предотвратите развитието на сериозни заболявания, които застрашават живота.