Показания за стрес тестове
Основните индикации за стрес тестове могат да бъдат:
• диагностициране на хронични форми на коронарна болест на сърцето;
• оценка на функционалното състояние на пациенти с ИБС, пациенти с екстракардиална патология и здрави хора, включително спортисти;
• оценка на ефективността на антиишемичната терапия и интервенциите за реваскуларизация при пациенти с коронарна артериална болест.
• стратификация на риска при пациенти с различни форми на ИБС.
В зависимост от целите на проучването, тези видове стрес тестове се различават:
• субмаксимален или максимален диагностичен тест;
• субмаксимален или максимален тест за определяне на толерантност към упражняване;
• субмаксимален тест за целите на стратификацията на риска;
• субмаксимален или максимален тест, комбиниран с визуализация на сърцето.
Преди извършване на стрес тестове е необходимо да се извършат следните подготвителни мерки:
• Пациентът не трябва да яде или пуши за 2-3 часа преди прегледа. Ако е необходимо, пийте течност или лека закуска. Облеклата и обувките на пациента трябва да са удобни за провеждане на тестове за натоварване. Не извършвайте тежки физически натоварвания поне 12 часа преди стрес теста. Ако пациентът не знае как да върти педалите, трябва да проведете тренировка, преди да извършите стрес тест.
The Ако стрес-тестът се извършва за диагностични цели, помислете за необходимостта от преустановяване на лечението, защото някои лекарства (особено блокерите на р-адренорецепторите) влияят на хемодинамичните параметри по време на теста за упражнение и ограничават интерпретацията на теста. Трябва да се помни възможността за феномена на премахване на блокерите на р-адренорецепторите, особено след наскоро претърпял остър коронарен синдром. Следователно, на фона на терапията може да се проведе проучване за оценка на нивото на риска. В този случай е необходимо да се изясни кои лекарства се вземат от пациента, за да се идентифицират и оценят ЕКГ промени, дължащи се на възможни електролитни аномалии и хемодинамични ефекти на фармакологичните агенти.
Find Накратко се запознайте с анамнестичните особености на заболяването и направете физически преглед, за да изключите противопоказанията за стрес теста (Таблица 2.1), както и да откриете важни клинични признаци като сърдечен шум, ритъм на галопа, свирки в белите дробове, влажни хрипове. При наличие на прогресивна ангина или декомпенсирана HF, изпълнението на стрес теста трябва да се отложи, докато състоянието се стабилизира. Като се има предвид риска от хемодинамични нарушения при пациенти със структурно сърдечно заболяване, по време на стрес теста е необходимо внимателно проследяване на състоянието му, а в някои случаи и ранното му прекратяване. Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с хипертония и аортна стеноза.
Ations Ако показанията за провеждане на стрес теста не са напълно ясни, е необходимо да се проведе интервю с пациента и да се изясни необходимостта от преглед при Вашия лекар.
To Необходимо е да се регистрира стандартен ЕКГ в 12 проводника в хоризонтално положение и да седне на велосипеден ергометър, за да се открият позиционните промени в ЕКГ, особено депресията на ВТ сегмента. Във вертикалната позиция електрическата ос на сърцето се измества надясно с увеличаване на напрежението на вълната Р и комплекса QRS в долните изводи. Това може да доведе до намаляване или изчезване на зъбите 2 при пациенти с предишно прехвърлена 2-МИ с по-ниска локализация.
Conducting Преди провеждане на диагностичен тест за натоварване, е необходимо да се тества с хипервентилация (принудително дишане за 30-40 s), за да се изключат фалшиво-положителните промени на ЕКГ (депресия на STI сегмента / или инверсия на Т-вълната) в пика на товара.
To Необходимо е да се измери нивото на кръвното налягане в изправено и седнало положение (с HEM), за да се открие анормален съдов тонус.
To Трябва да инструктирате пациента за начина на провеждане на пробата и да обясните риска и възможните усложнения от изследването.
Абсолютни и относителни противопоказания за стрес тестове
* Тестването на товара е възможно, ако ползата от провеждането на теста (т.е. значимостта на информацията, получена за управление на пациента) е по-висока от потенциалния риск.
Абсолютни и относителни противопоказания за стрес теста се определят в зависимост от конкретната клинична ситуация. В случаите, когато има относителни противопоказания, трябва да се избере субмаксимален стрес тест, тъй като той е по-безопасен и осигурява ценна диагностична информация. При извършване на стрес тест лекарят трябва да разбере степента на риск и полза от провеждането на изследването. Добър контакт между пациента и лекаря относно важността на процедурата за стрес тест е наложителна.
Изключително важен аспект при подготовката за стрес теста е подготовката на кожата в точките на прилагане на електродите. Бръсненето, отстраняването на повърхностния слой с гъба и третирането му с разтвор на алкохол 70 ° ще намали устойчивостта на кожата до нивото на
Стрес тестове в детската кардиология
Физическата активност има сложен и разнообразен ефект върху тялото. Известна е ролята на физическото натоварване в провокирането на най-опасните, животозастрашаващи аритмии и внезапната смърт. Всяка година, както в Русия, така и по света, има случаи на внезапна смърт на деца по време на спорт или по време на физическо натоварване. Всичко това прави изключително важно изследването на ефекта от физическата активност върху сърдечно-съдовата система, по-специално върху динамиката на сърдечните аритмии, помагайки за установяването на точна диагноза и прогноза.
В клиничната практика основният метод за изследване на ефекта от физическата активност върху ритъма са ЕКГ проби с дозирана физическа активност.
Ефектът от физическата активност върху състоянието на сърдечно-съдовата система се определя от повишаване на симпатичния тонус, което се проявява с увеличаване на сърдечната честота, повишаване на кръвното налягане, повишаване на коронарния кръвоток и нарушения на сърдечния ритъм. Тези физиологични ефекти определят областта на прилагане на стрес тестове в медицината.
Области на приложение на стрес тестове в медицината
- Диагностика на коронарна болест на сърцето и нейните различни форми.
- Идентифициране и идентифициране на сърдечни аритмии.
- Идентифициране на лица с хипертонична реакция към товара.
- Оценка на ефективността на терапевтичните мерки.
- Оценка на физическото представяне (проверка на работоспособността, професионален подбор).
За разлика от кардиологията за възрастни, където CHD е най-честата индикация за стрес-тест, по-важно е в педиатричната практика да се използва за различни нарушения на сърдечния ритъм, за да се усъвършенства прогнозата, да се избере тактиката на терапията и да се следи ефективността му.
Показания за провеждане на стрес тестове при деца
- Нарушения на сърдечния ритъм.
- Артериална хипо- и хипертония.
- Неспецифични ST-T-промени при ЕКГ в покой.
- Синкопски състояния на неясен генезис.
Според чуждестранни източници показанията за провеждане на стрес тестове при деца са разделени на три класа, с понижение на информативната стойност на изследването от клас I до клас III.
- Оценка на физическата работоспособност при деца с ИБС след хирургична корекция, в случай на придобита клапна или миокардна болест.
- Оценка на състоянието на деца с оплаквания от гръдна болка при съдова генезис.
- Наблюдение на работата на пейсмейкъра по време на тренировка.
- Оценка на симптомите, свързани със стреса при млади спортисти.
- Оценка на ефективността на терапевтични, хирургични или RFA-ефекти при деца с тахиаритмии, идентифицирани в предишни проби с товар.
- Като допълнителен метод за оценка на тежестта на вродените или придобити клапни поражения на сърцето, особено при аортна стеноза.
- Оценка на състоянието на сърдечния ритъм в случай на съмнение за аритмия с товар или в случай на аритмии, открити по време на стрес тест.
- Преглед на деца и юноши с роднини, които са умрели внезапно в ранна възраст по време на тренировка.
- Мониторинг на деца със сърдечно заболяване с възможно участие на коронарни артерии, като болест на Kawasaki или системен лупус еритематозус.
- Оценка на честотата на камерната контракция върху натоварването и идентифициране на камерни аритмии при деца с вроден атриовентрикуларен блок.
- Оценка на увеличаването на сърдечната честота при натоварване при деца, получаващи бета-блокери, за проучване на адекватността на адренергичните ефекти върху сърцето.
- Оценка на адаптацията (скъсяване или удължаване) на Q-Tc интервала на натоварването като допълнително средство за диагностициране на вродения синдром на удължения Q-T интервал.
- Оценка на реакцията на кръвното налягане след операция за коригиране на аортната коарктация.
- Оценка на степента на десатурация на натоварването при пациенти с относително компенсирана цианотична CHD.
- Изследване пред поведението на здрави деца и юноши в спортната секция.
- Стандартен преглед при наличие на болка в гърдите с неизвестен произход.
- Оценка на предсърдни и вентрикуларни преждевременни удари при деца, които нямат други заболявания.
Противопоказания за стрес тестове
Противопоказанията се разделят на абсолютни и относителни.
Трябва да се отбележи, че обхватът на относителните противопоказания се определя от ранга на лечебното заведение, степента на неговата специализация и организацията на интензивното отделение.
Абсолютни противопоказания за теста:
Сърдечна недостатъчност IIB и III степен.
2. Обструкция на отточния тракт на лявата камера (хипертрофична кардиомиопатия, аортна стеноза).
3. Активни възпалителни процеси в сърцето (кардит, миокардит, ендокардит, перикардит).
4. Тежка дихателна недостатъчност.
Относителни противопоказания за изследване:
2. Хипертония с цифри на кръвното налягане по-големи от следните стойности: t
- повече от 180/100 mm Hg (за деца над 11 години);
- повече от 160/80 mm Hg (за деца под 11 години).
3. Възстановяване след остра и обостряне на хронични инфекциозни заболявания (1 месец).
4. Тежки сърдечен ритъм и нарушения на проводимостта:
- предсърдно мъждене или трептене;
- пристъпи на пароксизмална камерна тахикардия и вентрикуларна фибрилация в историята със или без синкоп;
- пълен AV блок със сърдечна честота по-малка от 40 удара / мин.
6. Редица сърдечни дефекти (определени от степента на сърдечна недостатъчност).
Шкаф за оборудване за извършване на тестове с физическа активност
1. Системите за извършване на стрес тестове, използвани в кардиологичната практика, включват двустепенна стълба за Master step теста, велоергометър и бягаща пътека (бягаща пътека).
Степ-тестът на Учителя беше предложен през 1929 г. от Учителя и Опенхаймер за диагностициране на ИБС. Изпитването се състои в изкачване на двуетапно стълбище с височина на стъпката от 10 до 40 cm за 1,5-3,0 минути. Скоростта на изкачване се определя от метронома. За да се извърши натоварването с желания интензитет, като се вземе предвид телесното тегло, се определя скоростта на изкачване и спускане на минута и височината на стъпалата.
Ергометрията на велосипеда се състои в въртенето на педалите на стационарен велосипеден ергометър с постоянна скорост от около 60 rpm при определен (постоянен или променлив) товар, определен чрез промяна на степента на устойчивост на педалите на велосипедния ергометър.
Обектът се движи по движещата се писта, скоростта на ходене се определя от скоростта на пистата. Увеличаването на натоварването се постига чрез промяна на скоростта на движение на бягащата пътека и ъгъла на издигане на коловоза над пода. Предимството на метода е неговата физиология. Натоварването по време на изпитването е чисто динамично, докато при велоергометрията има повече статични натоварващи елементи. Темата извършва обичайното за него действие - ходене, което не изисква специални умения, като педалите с велосипедна ергометрия. Бягащата пътека ви позволява да изследвате дори деца от предучилищна възраст (от 3.5-4.0 години), тъй като има по-малко ограничения поради височината на детето.
2. Многоканален (3-, 6- или 12-канален) електрокардиограф с течнокристален дисплей и ниско-инерционна, устойчива на шума запис или диагностична компютъризирана стрес-тест система.
3. Оборудване и набор от лекарства за спешна помощ и реанимация.
- Преносим респиратор за механична вентилация (Ambu чанта).
- Лекарства (0,1% разтвор на атропин, АТР, адреналин, преднизолон, мезатон, лидокаин, новокаинамид, изоптин, разтвор на панангин или 2% и 4% разтвор на калиев хлорид, изотоничен разтвор на натриев хлорид, нитроглицерин, амоняк).
Метод на вземане на проби
Тестът се провежда през първата половина на деня в добре проветриво помещение преди хранене или 1,5-2,0 часа след хранене.
При извършване на стрес тест са следните основни стъпки: предварително натоварване, максимално натоварване, период на възстановяване. Продължителността на възстановителния период е 5-10 минути.
По правило в клиничната практика се използва протоколът Bruce - непрекъснато увеличаващ се тест за натоварване на стъпки. Продължителността на всеки етап е 3 минути. Мощността на натоварване в велосипедната ергометрия е дадена в ватове, когато се провежда тест за бягаща пътека - в километри на час (km / h) и наклона на пистата, както и в метаболитни единици. На практика мощността на натоварване на бягащата пътека може да се преобразува във ват еквиваленти. При велоергометрията, мощността на първия етап е 25 W с добавянето на 25 W на всеки следващ етап.
При провеждане на велосипедна ергометрия е необходимо да се гарантира, че обектът върти педалите при постоянна скорост от 60 rpm. Ергометрите се тарирират по такъв начин, че определената мощност на товара се осигурява само при тази скорост на въртене на педалите. В случай на отклонение от тази скорост, извършеното натоварване не съответства на изискваното.
Преди всяко изследване е необходимо да се обясни на детето неговата задача и да се предупреди за незабавно уведомяване на лекаря за всякакви оплаквания (умора, слабост, главоболие и др.). Проба "до изчерпване" може да се извърши само при здрави деца.
По време на теста се извършва постоянен мониторинг на ЕКГ и периодичен мониторинг на BP. Записването на ЕКГ на лентата е задължително на етапа на предварително натоварване, на върха на товара и по време на възстановителния период, както и допълнително според решението на лекаря.
С едноканален електрокардиограф се осигурява оптимален контрол на промените на ЕКГ в олово V5 (89% от всички промени на ЕКГ се отразяват в този олово); в присъствието на три канала - в проводници II, aVF, V5; с многоканален запис - в проводници II, aVF, V2, V4, V5. Най-доброто за провеждане на изследването са стрес тестовите системи или шумоустойчиви компютъризирани 6-, 12-канални електрокардиографи с течнокристален дисплей или компютърен монитор, използвани за постоянно визуално наблюдение на ЕКГ.
За да се подобри качеството на ЕКГ запис, електроди от крайниците (червено, жълто, зелено, черно) се поставят на гърба. В тези случаи характеристиките на биопотенциалите на сърцето са най-близки до класическата ЕКГ. Червено и жълто се намират в областта на раменете - черно и зелено - на долната част на гърба.
Прекратяването на стрес теста е възможно при достигане на максималните стойности на сърдечната честота. При провеждане на проба съгласно метода на PWC170 [физическа работоспособност - толеранс към физическо натоварване (TFN)], изследването се прекратява при достигане на сърдечна честота от 170 удара в минута. Този подход, предложен от Т. Sjostrand (1947), се основава на дефиницията, според която при здрави хора със сърдечен ритъм от 170 удара / min се достига максимална консумация на кислород (MPC), т.е. максимална физическа производителност. Има редица други прагове на човешките ресурси. Така според препоръките на СЗО максималната прогнозна сърдечна честота се определя по формулата: 220 е възраст. Медицинската организация American Heart Association определя максималната прогнозна сърдечна честота, както следва:
- за възраст под 25 години: 160 удара / мин;
- за възраст над 75 години: 115 удара / мин;
- за възраст между 25 и 75 години: сърдечна честота = 160 - (възраст - 25) × 45/50.
В зависимост от задачите, натоварването може да се извърши до сърдечния ритъм, който е 75-90% от прогнозирания максимум.
Други критерии за спиране на стрес теста са разделени на клинични, хемодинамични и електрокардиографски.
1. Клинични критерии: t
- появата на болка в сърцето;
- умора, главоболие, замаяност, бледност, цианоза, слабост, студена пот;
- отказ на пациента от по-нататъшни изследвания.
2. Критерии за хемодинамика:
- повишаване на систоличното кръвно налягане над 160 (по-млади от 11 години) - 180 (11 години и повече) mm Hg;
- повишаване на диастолното кръвно налягане над 90-100 mm Hg;
- понижение на диастоличното кръвно налягане над 10 mm Hg. под оригинала.
3. Критерии за ЕКГ:
- поява или влошаване на потенциално опасни ритъмни и проводими нарушения (двойки вентрикуларни екстрасистоли, VT, пристъп на пароксизмална тахикардия, предсърдно мъждене, камерна фибрилация);
- депресия или повишаване на ST-сегмента в сравнение с изходното ниво над 2 mm.
Оценка на физическото представяне
Пробата с дозирано физическо натоварване е най-простият и широко достъпен метод за определяне на физическата работоспособност. Оценката на физическото представяне включва анализ на редица хемодинамични параметри. Така че, Купър (1975) предлага да се преброят хронотропните и инотропните резерви на сърцето, а Робинсън (1967) въвежда „индекс на двойния продукт“.
Формулата за изчисляване на хронотропния резерв (HR) е: HR = HR от последния етап - първоначалния сърдечен ритъм. Normal XP е 75-90 удара / мин.
Формулата за изчисляване на инотропния резерв (IR): IR = систолично BP на последния етап - систоличното BP е оригиналното. Нормалната IR е 70-75 mm Hg.
При клинични условия, двойната работа се счита за еквивалентна на абсорбцията на кислород от миокарда. Формулата за изчисляване на двойния продукт (DP) или индекс на Робинсон: DP = (систолично BP на последния етап × HR на последния етап) / 100. Резултатът се отразява в произволни единици. При здрави мъже този показател е 290-310 единици.
Доказано е, че стойността на двойния продукт корелира с максималната консумация на кислород (MOC): колкото по-голям е двойният продукт, толкова по-висока е BMD на пациента в ml / min / kg или MET еквиваленти и, следователно, по-висока физическа ефективност.
Налице е пряка връзка между количеството на консумацията на кислород и обема на извършената работа, което е доказано от множество изследвания в областта на спортната медицина и кардиологията. И двата показателя при здрави индивиди пряко корелират с постигнатия сърдечен ритъм. Методът на директно измерване на количеството кислород, консумиран по време на упражнения - спиро ергометрия, изисква специално оборудване (газови анализатори от отворен тип с автоматично измерване на абсорбцията на кислород и емисиите на въглероден диоксид). Техниката е обременителна за пациента и персонала и в практическата медицина не е получила. Предложени са непреки методи за оценка на консумацията на кислород с помощта на номограми, таблици и формули.
Формулата за изчисляване на PWC170, предложена от V.L. Karpman (1974). Процедурата на изпитване е следната: извършват се най-малко две стъпки на натоварване, за да се постигне разлика в HR на първата и втората стъпки от най-малко 40 удара / min. След това, PWC170 се изчислява по формулата: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
където H1 и Н2 са първата и втората стъпка на натоварване; HR1 - HR натоварване от първи етап; HR2 - HR 2-ра степен на натоварване.
Физическите показатели могат да бъдат изчислени в единици мощност (W, kgm / min) или чрез количеството на извършената работа (kgm, kJ). В допълнение, нивото на физическото представяне може да се прецени по продължителността на стандартния тест. IPC при MET може да се изчисли по следната формула: [90 + (3.44 × W)] / P,
където W е силата на последния етап (W); P - тегло (kg). Ако се използва система за стрес-тест, която изчислява натоварването в MET, е възможно обратното преобразуване във ватове; съгласно формулата (MET × P - 90) / 3.44.
В клиничната практика се счита, че нормалната физическа работоспособност на здравите деца е 2-3 W / kg. При стойности, по-малки от 2 W / kg, те показват намалена толерантност към физическа активност, повече от 3 W / kg - около повишена. Можете да използвате различни стойности на толерантност към упражненията (TFN) в зависимост от възрастта: при деца на възраст 6-7 години - 1,0-1,5 W / kg; 8 години - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 години - 2-3 W / kg; 15-17 години - 2.5-3.5 W / kg.
Оценка на хемодинамичния отговор на физическата активност
Различават се следните видове хемодинамичен отговор към стреса.
- Нормотонично (систоличното кръвно налягане се увеличава пропорционално на натоварването, но не по-високо от 160-180 mm Hg, диастоличното кръвно налягане не се променя, увеличава или намалява с не повече от 20 mm Hg).
- Hypotonic (намаляване на диастолното кръвно налягане над 30 mm Hg от оригинала).
а) систолично (повишаване на систоличното кръвно налягане над 160-180 mm Hg. чл.),
б) систодиодиастоличен (+ повишаване на диастолното кръвно налягане над 80-100 mm Hg).
- Диастолно (изолирано повишаване на диастоличното кръвно налягане над 20 mm Hg).
- Дистонично (анормално повишаване на систоличното кръвно налягане и анормално намаляване на диастоличното кръвно налягане).
Промените в ЕКГ параметрите по време на натоварването са нормални
Обикновено се наблюдават следните промени в параметрите на ЕКГ.
- Скъсяването на интервалите P-Q, Q-T, съответно, на сърдечната честота.
- Увеличението на амплитудата на вълната Р.
- Амплитудата на вълната R в проводници V5-V6 може да се увеличи на етап "вмъкване", а по-късно се нормализира или намалява.
- Т-вълната е най-лабилната, нейните изолирани промени не са специфични.
- Barb U се увеличава.
- Повишаването на S-T сегмента в ранния реполаризационен синдром намалява до изолин.
ЕКГ Холтер мониторинг
Водещият метод на неинвазивна електрокардиологична диагноза при изследване на пациенти със сърдечни аритмии днес, разбира се, е Холтер ЕКГ мониторинг (СМ). Същността на метода се състои в записването на ЕКГ на пациента в условия на свободна активност на специални записващи устройства (с ЕКГ запис на касета с лента, рекордер на твърд диск, флаш карта) с последващо ЕКГ декриптиране на специална аналитична дешифрираща станция.
В миналото са използвани няколко имена на методи - амбулаторно наблюдение, динамична електрокардиография, 24-часов мониторинг на ЕКГ, мониторинг на Холтер. Терминът „амбулаторно наблюдение” често съчетава класически Холтер мониторинг със записване на дневния ЕКГ за преносими носители с последващо декодиране, така наречените събитие записващи устройства, записващи само в момента на активирането му от пациентите, и транстелефонно наблюдение с регистрация на ЕКГ по време на симптомите чрез специален трансфриев модул., Класическото име на метода е Холтер мониторинг, използван, като правило, за метода на непрекъснат запис на сърдечния ритъм на рекордера, последван от декодиране в офлайн режим. CM е най-често срещаната клинична техника на амбулаторно мониториране на ЕКГ.
Съвременните записващи устройства имат минимални размери при осъществяване на записи в три проводника (V1, V3 и V5), което прави използването им за предпочитане и ефективно при малки деца. Диагностичната и прогностична стойност на СМ при откриване на сърдечни аритмии далеч надвишава други проучвания.
Показания за Холтер мониторинг
Определянето на индикации за СМ е предмет на близки изследвания от началото на използването на метода. В допълнение към основните медицински аспекти, този въпрос е изключително важен за икономическата обосновка на оптималните обеми на изследване при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система.
Принципите за конструиране на клинични показания за Холтер и други видове амбулаторно наблюдение са разделени в три класа.
Клас I включва условия, при които използването на техника е очевидно необходимо за правилна диагноза, предписване на терапия и оценка на нейната ефективност.
Под индикации от клас II се имат предвид състояния, при които използването на техника може да предизвика различия в мненията на специалистите за обосновката и ефективността на нейното прилагане. Този клас е разделен на два подкласа: IIa предполага по-голямо предпочитание за използването на техниката, а IIb - по-малко очевидна нужда от неговото прилагане.
Клас III включва индикации, когато според общото мнение на специалистите, прилагането на техниката може да добави малко информация, която влияе на диагнозата, прогнозата и тактиката на лечение на пациента.
В действителност, показанията за провеждане на СМЕ обхващат почти всички категории пациенти с заболявания на сърдечно-съдовата система. В същото време има тенденция към разширяване на показанията за химически инсулин през последните години. Това се дължи преди всичко на качественото разширяване на възможностите на метода, въвеждането на допълнителни възможности за анализ на дневния ритъм на сърцето. Само един цялостен анализ на двата компонента на дневния ритъм - електрокардиограмата и вариабилността на сърдечния ритъм - води СМ до водещо място сред неинвазивните методи в електрокардиологията, диагностиката, прогнозата и оценката на ефективността на антиаритмичната терапия.
Понастоящем, отделни диференцирани индикации за СМ са формулирани за редица патологични състояния (отделен анализ на вариабилността на сърдечната честота, оценка на функцията на имплантируеми антиаритмични устройства). Стандартите за оценка и препоръките относно методологическите аспекти на изследването при децата са описани подробно в Наръчника за здравето, публикуван през 2003 г.
Нормална производителност в XM ЕКГ
Като цяло, основните показатели за нормална дневна ЕКГ при деца с КМ са:
- ритъм на къса пауза от 1000 ms при новородени и до 1500 ms при юноши;
- нарастването на S-T сегмента до 2 mm при деца над 10 години през нощта;
- промяната на амплитудата на Т вълната в положителния диапазон;
- максималната абсолютна продължителност на Q-T интервала от 400 ms при новородени до 480 ms при юноши, независимо от нивото на сърдечната честота и коригирания Q-T интервал (Q-Tc) не повече от 440 ms;
- наличието на кратки периоди на промяна в амплитудата на В вълната, изтласкване на надкамерни и нодални ритми.
Има редица специфични само за XM критерии за оценка на ритъма на сърцето, носещи нова смислена клинична информация. При оценката на HR профила на базата на резултатите от XM, циркадният индекс (CI) се оказа най-информативен - показател, изчислен като съотношение на средния дневен сърдечен ритъм към средната нощ. Определението на QI е широко използвано при оценката на резултатите от HM при използване на комерсиални системи на HM, определя се клиничната интерпретация на промените в QI в различни групи. При здрави деца и възрастни, както и при пациенти с компенсирана сърдечна патология, стойностите на QI варират от 1,24 до 1,44; средно 1.32-0.08. Ригидността на циркадианния ритъм на сърцето и съответно намаление на CI по-малко от 1,2 се наблюдава при заболявания, чиято патогенеза включва прогресивно увреждане на вътрешлунната нервна система на сърцето, намаляване на вагосимпатичната регулация (автономна денервация на сърцето) при продължителна употреба на антиаритмични лекарства със симпатолитичен ефект. Клинично е свързан с висок риск от развитие на животозастрашаващи аритмии и внезапна смърт (QT синдром, кардиомиопатия, исхемична болест на сърцето).
Явлението, противоположно на ригидността на циркадианния ритъм - повишаването на циркадния профил на сърдечния ритъм - се формира, когато QI се повиши над 1.5. Това е характерно за формирането на циркадния ритъм на обучени спортисти, заболявания, при които се развива блокада на аферентните парасимпатични импулси, но остава силно чувствителна към еферентна симпатична стимулация при пациенти с екстрасистола, която бързо нараства по време на тренировка. Увеличение на CI над 1.5 (повишен профил на циркадианния ритъм) е характерно за пациенти с изходна висока ваготония и е клинично свързано с повишена чувствителност на сърдечния ритъм към симпатиковите влияния. HM направи възможно широкото въвеждане на клинична оценка на структурата на нощния сън в практиката на изследване на деца с аритмии. Разработени са критерии за пароксизмална готовност на сърдечния ритъм, които позволяват да се оцени ефективността на терапията за деца с пароксизмални тахиаритмии през интертичния период.
Тест за наклон
Напоследък на практика се установи нова техника - пасивният клинично-оростатичен тест (tilt test). Използва се предимно за провокация на вазовагални синкопални състояния. Същността на техниката се състои в постепенното прехвърляне на пациента от хоризонтална на вертикална позиция (60-80-) и задържане на фиксирания пациент в това положение на специален грамофон за 30-45 минути или докато се развият типични симптоми. Реакцията на позиционните промени и преразпределението на кръвта активира верига от рефлексни взаимодействия (безолд-яришки рефлекс), която може да доведе до развитие на невротрансмитерно (вазовагално) синкопално състояние. Положителен тест на наклона се регистрира, според различни автори при деца със синкопно състояние с неизвестна етиология при 25-35 до 90% от случаите. До 12% от децата с положителен тест показват различни видове брадиаритмии с депресия на синусовата или атриовентрикуларната функция.
Противопоказания за тест на наклон са изразени нарушения на сърдечния ритъм (високи градационни тахикардии, AV блок II-III степени), нарушения на мозъчния кръвоток, тежка дихателна недостатъчност, обостряне на други соматични заболявания.
Установяването на причината за синкопалните състояния често представлява значителна трудност в клиниката. Причините за развитието на припадъци са изключително разнообразни, те могат да бъдат заболявания на сърдечно-съдовата, нервната и ендокринната системи. В същото време в педиатричната практика синкопалните състояния най-често се срещат при липса на патологични прояви в тези системи, в тези случаи те се дължат на патологичните рефлекторни ефекти на автономната нервна система върху регулирането на съдовия тонус и сърдечния ритъм. За да се диагностицира механизма на развитие на синкопален статус при деца, в момента се препоръчва провеждането на провокативен ортостатичен тест - тест за наклон.
За първи път този тест беше предложен през 1986 г. от R. Kenny et al. с цел да се идентифицират патологичните реакции на автономната нервна система при пациенти със синкоп на неясен генезис. Пасивният ортостатичен тест ви позволява да изследвате количествените и качествени динамични характеристики на реакциите на сърдечно-съдовата система и, за разлика от активната проба, елиминира ефекта на мускулната активност, което увеличава чувствителността му. В момента този тест е златен стандарт при диагностицирането на синкопални състояния на неврокардиогенеза. Протоколът за тест на наклон беше адаптиран от нас, като се вземат предвид препоръките на Протокола от Уестминстър (1991).
Противопоказания за тест на наклон са: нарушения на сърдечния ритъм с висока степен, нарушения на мозъчната циркулация, тежка дихателна недостатъчност, тромбофлебит, остри инфекциозни заболявания и негативно отношение на пациента към изследването.
Тестът се провежда при деца след изключване на кардиогенен, аритмогенен, неврогенен и метаболитен генезис. Необходимо е да се получи информирано съгласие на родителите и детето за провеждане на тест за наклон. Тестът се провежда сутрин на празен стомах в тиха тъмна стая. Периодът на адаптация в позицията на склонност трае 10-15 минути. След това, с помощта на специална маса, детето се прехвърля пасивно във вертикално положение до стоящ ъгъл от 60-70º. Авторите смятат, че повдигането на масата не трябва да бъде повече от 70, тъй като при надвишаване на ъгъла се увеличава агресивността на пробата, т.е. Специфичността на изследването е намалена и по-малко от 60, тъй като при недостатъчен ъгъл на наклон чувствителността на изследването намалява. В зависимост от вида на сърдечно-съдовата реакция, има няколко възможности за развитие на синкоп.
Вазовагални, при които се определят три вида реакции: кардиоинхибиторни, вазодепресорни и смесени. Кардио-инхибиторният (VASIS 2) вариант се проявява чрез брадикардия
ГЛАВА 5 ИЗПИТВАНИЯ ЗА ДИАГНОСТИЧНО НАТОВАРВАНЕ
В кардиологията най-често срещаните функционални тестове са упражнения с упражнения (велоергометър, бягаща пътека). Те се изпълняват при пациенти, обикновено с цел диагностика, прогнозиране и функционална оценка. Непрекъснато увеличаващо се натоварване се дава, докато се появят симптоми, което показва неговата лоша поносимост или докато участниците достигнат определена сърдечна честота (субмаксимална, максимална). Количеството на изпълненото натоварване обикновено се изразява във ватове (W). Максималната консумация на кислород в единици MET (метаболитен еквивалент) - в ml от използвания кислород за kg телесно тегло за минута може също да бъде посочена. По време на натоварването се регистрират ЕКГ, кръвното налягане, а понякога и вентилационните индекси. Има физиологични и патологични реакции към товара. Патологичната реакция, която има най-голяма клинична и диагностична стойност при ИБС, е появата на ангина пекторис и ЕКГ промени под формата на намаляване на ST сегмента на хоризонтален или наклонен изглед с 1 мм или повече. Патологичните промени в кръвното налягане включват неговото недостатъчно повишаване или намаляване по време на тренировка, което показва развитието на тежка левокамерна дисфункция или прекомерно повишаване на кръвното налягане (при артериална хипертония).
Ключови думи: диагноза, коронарна болест на сърцето, упражнения с измерване, велоергометрия, добутаминов тест, дипиридамолов тест.
Функционални или стрес тестове в кардиологията се използват за определяне на реакцията на сърдечно-съдовата система с нарастващи изисквания към нея (физически, психо-емоционален стрес) или в изкуствени условия (промени в позицията на тялото в пространството, след въвеждането на лекарства) за диагностика, определяне на прогнозата и функционалната оценка (Таблица 1).. 5.1).
Упражнения с физическа активност като най-физиологични и информативни се използват по-често от други.
Психо-емоционалният тест се състои в извършване на логическа, математическа или механична задача при неблагоприятни условия на околната среда (ограничено време, шум, температура, светлина и т.н.).
Фармакологичните тестове обикновено се провеждат с лекарства, които причиняват хемодинамични реакции, като добутамин, който има бърз и изразено инотропно действие, или дипиридамол, който причинява коронарна дилатация и коронарен "кражба" синдром.
За първи път ЕКГ промени в случай на болка по време на физическо натоварване при пациенти с ангина пекторис са описани от Н. Feil и М. Seagal през 1928 г. в САЩ.
Година по-късно А. Мастър и Ф. Опенхаймер разработиха стандартизиран протокол за упражненията.
През 1993 г. D. Sheriff и S. Goldhammer в Германия предложиха методология за провеждане на стрес тест с едновременно ЕКГ запис.
През 1950 г. А. Магистър в Съединените щати въведе тест с два етапа с товар.
Видове стрес тестове
С физическа активност:
• динамичен (велоергометър, бягаща пътека)
• изометрична (китка) Психо-емоционална
Фармакологично (добутамин, дипиридамол)
С промени в позицията на тялото в пространството и по време на ускорението
Проби с промяна в позицията на тялото в пространството и ускорение се използват в космическата медицина, за да се избере и контролира обучението на пилоти и космонавти.
Трансезофагеалната стимулация се използва за оценка на функцията на синусовия възел или провокиране на миокардна исхемия, причинена от увеличаване на сърдечната честота.
По време на натоварването могат да бъдат измерени хемодинамични (сърдечна честота, кръвно налягане) и вентилационни параметри (консумация на кислород, отделяне на въглероден диоксид, дихателна честота, минимална вентилация на белите дробове). В специални случаи, стрес тестовете често се комбинират с други изследвания: с ехокардиография - с цел, например, идентифициране на асинергични зони на миокарда или миокардна сцинтиграфия с талий-201 за оценка на неговата перфузия. Инструменталният контрол може да се извърши в автоматичен режим (ЕКГ, BP). За да се оцени ЕКГ, се използва компютър, който анализира позицията на ST сегмента, стръмността на ST елевация или депресия и други параметри, използвайки средния ЕКГ комплекс. В същото време може да се определи консумацията на кислород и емисиите на въглероден диоксид, което позволява да се изчисли консумацията на енергия и аеробния капацитет (количеството кислород, абсорбирано за 1 минута на 1 kg телесно тегло).
ФИЗИОЛОГИЧНИ И ПАТОЛОГИЧНИ ОТГОВОРИ КЪМ ТОВАРА
С натоварването, сърдечната честота бързо се увеличава, което зависи от интензивността на натоварването и включената мускулна маса. В резултат на това, както и на механизма Франк-Старлинг, увеличават се сърдечния дебит и поглъщането на кислород. Максималната консумация на кислород или максималния аеробен капацитет се определя от артериовенозната разлика в кислорода и сърдечния дебит. С нарастване на възрастта, тази способност намалява. При сърдечно-съдови заболявания или детрениране аеробният капацитет също се намалява поради ограничаването на сърдечния дебит.
Максималният аеробен капацитет с приемлива точност може да се установи чрез емпирични формули, които вземат предвид пола, възрастта, теглото и височината. С достатъчна мощност на натоварване,
При около 50-60% от максималния аеробен капацитет мускулите преминават към анаеробния метаболизъм. Нивата на лактат в кръвта започват да нарастват. Поради взаимодействието на лактат с буферния бикарбонат в кръвта, се увеличават емисиите на въглероден диоксид, което става непропорционално голямо по отношение на консумацията на кислород. Респираторното съотношение отразява съотношението между обема на емитирания въглероден диоксид и количеството на абсорбирания кислород и обикновено в покой варира от 0.7-0.85 в зависимост от субстрата, използван за окисление (1.0 - с преобладаващо използване на въглехидрати и 0.7 - с преобладаващо използване на мастни киселини). Ако по време на тренировка пациентът достигне анаеробен праг, тогава дихателният коефициент надвишава 1.1.
Терминът "метаболитен еквивалент" (MET) описва консумацията на кислород в покой от 40-годишен мъж и с тегло 70 kg. Една единица МЕТ е равна на консумация на 3,5 ml кислород на 1 kg телесно тегло на минута. Следователно интензивността на работата може да бъде изразена в единици MET.
При максимална сърдечна честота, тялото използва 100% от своя аеробен капацитет, т.е. способност за улавяне и използване на кислород.
Максималната сърдечна честота се изчислява по формулата:
Пулс на сърцетоMax = 220 - възраст.
Приблизителни HR стойностиMax следното: 20 години - 200; 30 години - 190; 40 години - 180; 50 години - 170; 60 години - 160. Освен това съществува концепцията за субмаксимален пулс, който се случва при субмаксимално натоварване, когато не се постига 100% аеробен капацитет, но по-малък, предварително определен, например 70 или 80% аеробен капацитет. Това експериментално определено целево натоварване съответства на емпирично определени стойности на сърдечната честота и натоварването продължава, докато субектът достигне субмаксимални стойности на сърдечната честота. Това ще бъде субмаксимално натоварване.
Субмаксималната сърдечна честота се определя от уравнението:
Пулс на сърцетоsubmaks = 220 - (0,65 години).
При някои хора отговорът на натоварване на сърдечната честота се увеличава леко, което показва дисфункция на синусовия възел (синдром на болния синус, хипотиреоидизъм) или ефекта на лекарства (β-блокери, ивабрадин). Прекомерно ускоряване на сърдечната честота може да настъпи с детрениране, необичайна възбуда, дисфункция на ЛК, анемия и хипертиреоидизъм.
С увеличаване на натоварването, систоличното кръвно налягане се увеличава, достигайки 200 mmHg. и още. По-значително повишаване на кръвното налягане е характерно за пациенти с хипертония. Диастолното кръвно налягане при здрави хора не се променя значително (с колебания от ± 10 mm Hg), но се увеличава при пациенти с хипертония.
Ако SBP не увеличава или намалява с натоварване, това може да се дължи на недостатъчен сърдечен дебит (миокардна дисфункция) или прекомерна системна вазодилатация. Недостатъчното повишаване на кръвното налягане по време на тренировка или дори намаление в него възниква не само при сърдечносъдови заболявания, при които се развива миокардна дисфункция по време на тренировка (с развитие на ангина, миокардни заболявания, хипотензивни лекарства, аритмии), но също и при хора с изразени вазовагални реакции. Понижението на кръвното налягане по време на началото на ангина по време на усилие е характерно за тежко стенозиращо коронарно увреждане и асинергия в исхемичните области на миокарда на LV.
При постоянно подмаксимално ниво на натоварване се установява стабилно състояние след 2-3 минути, при което сърдечната честота, кръвното налягане, сърдечната дейност и белодробната вентилация остават на относително стабилно ниво.
При хора с нарушена кардиореспираторна функция стабилното състояние може да не е налице и кислородният дълг се увеличава с увеличаване на стреса. След прекратяване на натоварването, поглъщането на кислород в тях надвишава нормалното потребление в покой с количеството на кислородния дълг.
Продуктът на сърдечния ритъм до систолично кръвно налягане (двоен продукт) нараства с увеличаване на натоварването и корелира с консумацията на кислород от миокарда. Използва се изчислението на тази работа.
като индиректен индекс на консумацията на кислород от миокарда.
При обезкосмяване и с нарастване на възрастта, максималната консумация на кислород на миокарда по време на тренировка намалява поради свързаното с възрастта намаляване на максималната сърдечна честота и систолното изтласкване.
Вземането на кислород от коронарния кръвен поток от миокарда дори в покой е максимално, а увеличаването му при натоварване се постига поради коронарна дилатация. При CHD, това разширяване не е възможно в местата на стеноза. В допълнение, при пациенти с вариант на стенокардия Prinzmetal вариант, който е рядък, може да има спазъм на коронарните съдове при натоварване. Следователно, при пациенти с ангина по време на тренировка, настъпва период, когато поради стеноза на коронарните съдове повишаването на доставката на кислород в миокарда става невъзможно и не може да бъде над определено ниво (вътрешен праг на ангина).
Ето защо, консумацията на миокарден кислород по време на развитието на ангина пекторис е максимална, която може да се изрази с двоен продукт, чиято стойност по време на началото на болката също е максимална за даден пациент и характеризира вътрешния му праг на стенокардия.
Субендокардиалните миокардни области са по-склонни към исхемия поради по-високото систолично напрежение. С развитието на исхемията започва така наречената исхемична каскада (Таблица 5.2).
Увеличено производство на лактат
• нарушаване на диастоличното пълнене;
• повишаване на диастолното налягане Систолична дисфункция:
• нарушение на контрактилитета на исхемичните области на сърцето;
• намаляване на фракцията на изтласкване (EF) и промени в систоличното изтласкване на ЕКГ
Двойният продукт (сърдечната честота на систоличното кръвно налягане) е индексът на консумация на кислород в миокарда и през периода на развитие на ангина пекторис е максималният за този пациент.
ИЗМЕНЕНИЯ НА ЕКГ, КОГАТО Е НАМАЛЕН
Под натоварване, с увеличаване на сърдечната честота, P-Q, QRS и QT интервалите се скъсяват, напрежението P се увеличава, точката J и сегментът ST намаляват, ST-сегментът придобива съвместен външен вид (функционално намаляване) (фиг. 5.1).
От горе до долу: нормална ЕКГ, J-точка на свързване ("кръстопът", английски) на S вълна и ST сегмент; бързо нарастваща депресия на сегмента ST, вариант на нормата; дълбока хоризонтална депресия ST, което показва субендокардиална миокардна исхемия.
От горе до долу: депресия на STD, характерна за субендокардиална миокардна исхемия; ST елевация, показваща трансмурална миокардна исхемия; Повдигане на сегмента ST в зоната на белег след инфаркт на Q, свързан с асинергията на миокарда на лявата камера.
При пациенти с ангина на интензивност, появата на субендокардиална миокардна исхемия води до намаляване на ST-сегмента с бавен, хоризонтален или наклонен тип (Фигура 5.1-5.4). Дълбочината на депресия се увеличава с исхемия.
С нарастваща исхемия, бавно възходяща депресия може да се превърне в хоризонтална и след това в коса. След прекратяване на натоварването, тези промени изчезват в рамките на няколко минути и ЕКГ става нормална, но веднага след преустановяване на натоварването хоризонталната депресия на сегмента ST може да се превърне в наклон. Ако промените в позицията на сегмента ST вече са в покой, това следва да се вземе предвид при последваща оценка. С голямо намаление в този сегмент в покой, стойността на теста за натоварване за оценка на промяната в позицията на сегмента ST е значително намалена.
За измерване на депресията на ST сегмента, PQ сегментът се използва като изолин. Препоръчително е да имате три последователни
Фиг. 5.1. ST сегментът се променя при натоварване. Обяснения в текста
Фиг. 5.2. ЕКГ в гръдния кош води в покой (вляво) и с прагово натоварване (дясно) при пациент с ИБС. Под натоварване, бавно възходяща депресия на сегмента ST (с 2 mm в точка ST60 в олово V5), което показва миокардна исхемия
Фиг. 5.3. ЕКГ в гръдния кош води в покой (вляво) и с прагово натоварване (дясно) при пациент с ИБС. Десния десен на десния ST (1,8 mm при V5 олово), показващ исхемия на миокарда
Фиг. 5.4. ЕКГ в гръдния кош води в покой (вляво) и с прагово натоварване (дясно) при пациент с ИБС. Отдясно е депресия на ST сегмента на наклонен тип (1.6 mm в олово V5), което показва миокардна исхемия.
ЕКГ комплекс с добър изолин. Депресията на ST сегмент от хоризонтален или наклонен тип с повече от 1 mm на разстояние от 80 милисекунди от точка J (ST 80) се счита за нефизиологична и може да се появи по време на миокардна исхемия. За сърдечни скорости, надвишаващи 130 за минута, точката ST 60 понякога се използва за определяне на депресията на ST-сегмента (в някои ЕКГ-устройства винаги се използва точката ST 60).
Точките ST 60 и ST 80 понякога се обозначават с буквата “i” (исхемия), а нейното отместване от изолиния с буквата “h” (височина, вертикален размер).
Бързо нарастващата депресия на ST (по-малка от 1.5 mm в точката ST 80) при максимално натоварване се счита за нормална реакция. Бавно нарастваща депресия от 1,5 mm или повече при ST 80 се счита за анормална реакция и се появява при пациенти със стенозиращи атеросклеротични лезии на коронарните съдове и при хора с висока вероятност за предтест на CHD. При хора с малка вероятност за предтест на CHD, определена оценка на такива промени е трудна.
Понякога при води с патологична Q вълна (след страдание на инфаркт на миокарда) или без такова повишаване на Q, ST се наблюдава повишаване. В първия случай той се интерпретира като индикатор за миокардна дисфункция (акинезия, дискинезия) в областта на предишния миокарден инфаркт, обикновено при пациенти с намален ЕФ и лоша прогноза. Повишаването на ST при води без патология Q се разглежда като индикатор за изразена трансмурална миокардна исхемия (фиг. 5.5).
Промени в сегмента на ST под натоварване при пациенти с CHD не могат да се използват за локализиране на исхемията и коронарните лезии.
В допълнение към коронарните, има и не-коронарни причини за намаляване на ST:
• хипертрофия на LV (аортна стеноза, артериална хипертония);
• лечение със сърдечни гликозиди;
• пролапс на митралната клапа;
• нарушение на интравентрикуларната проводимост;
• силно обемно претоварване (аортна, митрална недостатъчност);
Фиг. 5.5. ЕКГ в гръдния кош води до V1-5 в покой (вляво) и с прагово натоварване (дясно) при пациент с ранна постинфарктна ангина. Тест за натоварване е извършен 3 седмици след развитието на миокарден инфаркт без вълна Q. При малък товар (25 W) се развива ангина пекторис от трета степен с повишаване на сегмента ST от 2,5-3,0 mm в гърдите, което показва тежка миокардна трансмурална исхемия.
Промени в зъба на Т при товар не са специфични. Неговата форма, дори в покой и при здрави хора, е много променлива и зависи от много фактори (положение на тялото, дишане). При хипервентилация често се наблюдава сплескване на Т зъбите или появата на негативни. Ако Т зъбите са отрицателни преди натоварването, тогава по време на натоварването те често стават положителни и това не се счита за признак на заболяването.
При здрави хора при натоварване настъпват камерни преждевременни удари, включително групови или камерни „джоги“. От друга страна, при здрави хора, както и при пациенти с коронарна болест на сърцето, камерните преждевременни бийтове могат да изчезнат по време на тренировка. Следователно тя няма значима диагностична стойност. При пациенти с миокарден инфаркт, групите камерни екстрасистоли или периоди на вентрикуларна пароксизмална тахикардия по време на тренировка са по-чести при пациенти с висок риск от внезапна смърт.
Супервентрикуларни преждевременни удари с товар, наблюдаван при здрави хора и при пациенти със сърдечни заболявания. За диагностицирането на KBS външния му вид по време на теста не е от значение.
При натоварване може да се появи блокада на левия или десния GIS пакет, който няма независима диагностична или прогностична стойност, макар и рядко.
При миокардна исхемия на ЕКГ се наблюдава депресия на ST-сегмента (дълбоко, вертикално, хоризонтално, наклонено) или повишение (рядко) на ST-сегмента (в води без инфарктна вълна Q).
ИЗВЪРШВАНЕ НА ПРОБА С ДОЗИРАН ФИЗИЧЕН НАТОВАРВАНЕ
В изследването на кардиологичните пациенти най-физиологичните и информативни са проби с упражнения на велоергометър или бягаща пътечка (бягаща пътека), но може да се използва и 6-минутен тест за ходене. Името "бягаща пътека" идва от английския глагол "да стъпва" - да ходи, да спуска крака и съществителното "мелница" - мелницата. През Средновековието затворниците били принудени да задвижат механизма на мелницата, придвижвайки се по стъпките на големите колела.
Недостатъците на велосипедната ергометрия включват трудността при обучението на възрастните жени, както и голямото повишаване на кръвното налягане в сравнение с ходенето по неблагодарна. Но ергометърът заема по-малко място, произвежда по-малко шум и е по-евтин. Устройство като велосипеден ергометър може също да бъде адаптирано за работа с ръце.
Преди натоварването, ЕКГ се записва в 12 водещи в позиционирана и седнала позиция, измерва се кръвното налягане. Повечето тестове за натоварване се извършват под формата на непрекъснато нарастващо натоварване. Продължителността на всяко ниво на натоварване е 1-5 минути. Желателно е общото време на изследването да не надвишава 15 минути, в противен случай по-голямата част от пациентите няма да могат да продължат да работят поради обща умора и слабост в краката.
Тестът започва с загряване за 1-2 минути, последвано от период на зареждане, по време на който натоварването постепенно или периодично (по стъпка подобно) се увеличава.
В края на всеки етап на натоварване се записва ЕКГ и се измерва кръвното налягане.
Натоварването се дозира или във ватове (W), или в килопонни метри на минута, 1W = 6 килоподни метра / min.
Даваме няколко протокола за велоергометрия (Фиг. 5.6), които могат да се различават от използваните в други страни и центрове:
Фиг. 5.6. Протоколи за стрес тестове
1. Натоварването започва от 10 вата за 1 минута и нараства с 10 вата всяка минута.
2. Натоварването започва от 20 вата за 2 минути и се повишава с 20 вата на всеки 2 минути.
3. Натоварването започва от 30 вата за 3 минути и се увеличава с 30 вата на всеки 3 минути.
4. Натоварването започва от 25 или 50 вата за 5 минути и се увеличава с 25-50 вата на всеки 5 минути ("скандинавски" протокол).
Праговата мощност на товара се изчислява по формулата:
Мощност = A + [(B - A) / T] g,,
където А е силата на последната напълно изпълнена стъпка на натоварване; В е мощността на етапа на натоварване, при която пробата е преустановена; T е продължителността на всяка стъпка на натоварване (min) съгласно протокола; t - продължителността на натоварването (min) на последния етап.
Ако субектът се е съобразил напълно със следващия етап на натоварване, но не е напреднал по-нататък, това ще бъде неговата прагова мощност. Например, ако субектът завърши напълно етапите на натоварване от 50 и 100 вата за 5 минути всяка стъпка и тестът беше прекратен, тогава неговата прагова мощност е 100 вата.
Ако след извършване на 100-ватово натоварване, субектът извърши следното 150-ватово натоварване за 1 минута, праговата му мощност е 110 вата, 2 минути - 120 вата, 3 минути - 130 вата, 4 минути - 140 вата и 5 мин - 150 вата и др.
Или с различен протокол. Например, субектът изпълнява последователно 3-минутни етапи на натоварване с капацитет от 60 и 90 вата, т.е. неговата прагова мощност е 90 вата, ако е имало следващ етап на натоварване с капацитет от 120 вата и той го е изпълнил за 1 минута, тогава неговата прагова мощност е 100 вата, 2 минути - 110 вата, 3 минути - 120 вата и т.н.
Натоварването на велосипедния ергометър се извършва, докато не се появят субективни или обективни признаци на нецелесъобразност или невъзможност за продължаване, което се нарича критерий за спиране на товара (Таблица 5.3).
След приключване на теста запис / или виж на монитора ЕКГ за 5 min или до пълното му нормализиране.
Оценка на резултатите от теста Положителна
Това заключение се основава само на исхемичните промени в сегмента ST, които включват:
• хоризонтална или наклонена депресия на ST сегмента (ST 80) с 1 mm или повече;
• Бавно нарастваща депресия на ST-сегмента (ST 80) с 1,5 mm или повече;
• Повдигане на ST-сегмента (ST 60) с 1 mm или повече в проводници без Q-вълна след инфаркт.
Критерии за прекратяване на зареждането *
Субективна стенокардия, степен 3 по 5-степенна скала:
1 - много лек
3 - доста силен
5 - Нетолерантна умора
Тежка задух (относителна индикация) Болка в краката, ставите Замаяност
Блед или цианоза
Нежеланието на субекта да продължи да натоварва обективните промени на ЕКГ
- Депресия на сегмента ST на 2 mm или повече от първоначалната след 80 милисекунди от точка J (ST 80) на хоризонтален или низходящ тип (относителна индикация)
- Повдигане на ST-сегмента повече от 2 mm в проводници с вълна Q или повече от 1 mm в проводници без патологична вълна Q (ST 60)
- Появата на пароксизмални аритмии
- Нарастващата честота на вентрикуларни екстрасистоли, особено полиморфна, група (относителна индикация)
- Надвентрикуларна тахикардия (относителна индикация)
- Появата на нови нарушения на проводимостта, брадиаритмии (относителна индикация)
- Субмаксимален сърдечен ритъм (приблизително 85% от максимума, приблизително равен на 200 години):
• 60 години и повече - 140-130 Промени в кръвното налягане
- Повишаването на систоличното кръвно налягане е повече от 220 mm Hg. или диастолично повече от 115 mm Hg. (относителна индикация)
- Намаляване на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg, въпреки увеличаването на натоварването или отсъствието на увеличаване в две или повече стъпки на натоварването (относителна индикация)
Забележка: * може да варира в различните страни и центрове.
Такова заключение е възможно, когато пациентът достигне субмаксимален сърдечен ритъм без исхемични промени на ЕКГ. В редица клиники е установен отрицателен тест с признаци - когато нарушения на ритъма и проводимостта настъпват по време на проучването или когато кръвното налягане се повишава над нормалните стойности за съответното ниво на упражнение и др.
Това заключение е оправдано, когато депресията на ST 80 на ЕКГ е по-малка от 1 mm и (или) болка в гърдите.
Ако тестът бъде прекратен по други причини - това се отразява в заключението. Например, тестът беше прекъснат поради систолично кръвно налягане от 230 mm Hg. или обща умора и т.н.
Втората част на заключението описва толеранса към упражненията. За тази цел е необходимо да се изчисли праговата мощност на прага (виж по-горе).
Когато се извършва треммилометрия, се използват специални таблици, където мощността се определя от нивото на натоварване, аеробния капацитет (в MET единици), или тези параметри се осигуряват от компютъра автоматично, както е заключението на теста.
Нормално прагово натоварване за нетренирани мъже на възраст 40-50 години - 2 W / kg телесно тегло, за жени - 1,5 W / kg телесно тегло.
Смята се, че при мъже с ангинален функционален клас 1, праговото натоварване е около 1,5 W / kg, с клас 2 1-1,5 W / kg, с клас 3 0,5-1 W / kg и клас 4 0,5 W / kg телесно тегло. Това са средни стойности.
Използват се многоетапни протоколи (Noton, Bruce и др.), Продължителността на всеки етап на натоварване е 1-3 минути. За увеличаване на силовото натоварване увеличавайте скоростта на пистата и ъгъла на нейното покачване. Докато се разхождате по пътеката, обектите могат да се държат на перилата.
Форма на статично натоварване, която причинява по-голямо повишаване на кръвното налягане и по-малко увеличение на сърдечната честота в сравнение с натоварването
велоергометър или бягаща пътека. Увеличаването на сърдечната честота често е недостатъчно, за да предизвика миокардна исхемия. Първо, максималната сила на натиск се записва на ръчния динамометър, след това обектът притиска динамометъра с 1 / 4-1 / 3 от максималната сила и държи пейката за 3-5 минути.
Показания и противопоказания за стрес тестове
Най-важните стрес-тестове са в диагнозата, функционалната и прогностичната оценка при пациенти с ИБС (Таблица 5.4).
Показания за стрес тестове
• Установяване на функционален клас на стенокардия, оценка на ефективността на различни интервенции (лекарства, операции и др.)
• Оценка на прогнозата при сърдечни пациенти
• Избор на учебно натоварване за физическа рехабилитация
• Определете реакцията на сърдечно-съдовата система върху товара
Тъй като стрес тестовете могат да предизвикат усложнения, е необходимо да се следи състоянието на пациента по време на тренировка (визуално, ЕКГ, BP) и да не се тестват пациенти с висок риск от усложнения (Таблица 5.5).
Лекарят, препоръчващ стрес тест, трябва да обясни целта на изследването и възможния отговор на стреса. Препоръчително е да се получи информирано съгласие на пациента за теста. Проучването се провежда от лекар с кардиореанимация. Стаята за стрес-тест е оборудвана с дефибрилатор и други инструменти за реанимация.
Преди диагностичния тест антиангиналните лекарства се отменят (нитрати за 24 часа, калциеви антагонисти и β-блокери 48 часа преди изследването). Промени в ST сегмента в покой и при стрес могат да бъдат повлияни от сърдечни глюкозиди (за предпочитане анулирани 7 дни преди теста), салуретици, трициклични антидепресанти и литиеви соли. Ако е възможно, последните лекарства се отменят 3-4 дни преди теста. Антиангиновите лекарства не се отменят при определяне на техния ефект върху толерантността към упражненията при пациенти с ангина.
Противопоказания за упражнения с упражнения *
• Остра MI (през първите дни)
• Декомпенсирана сърдечна недостатъчност
• Висока степен на шино-аурикуларен или атриовентрикуларен блок
• Остър миокардит, перикардит
• Тежка аортна или субаортална стеноза
• Остра системна болест
• Остър мозъчно-съдов инцидент Забележка: * може да варира в различните страни и центрове.
ЗНАЧЕНИЕ НА ТЕСТОВЕ НА ФИЗИЧЕСКИ НАТОВАРВАНИЯ
Използването на тестове с физическа активност за диагностициране на KBS
При обяснението на резултатите от стрес тестовете трябва да се вземат предвид възможните ограничения, присъщи на тези методи, и да се научат редица нови концепции, които са от значение за всички изследователски методи (Таблица 5.6).
Мета-анализ на резултатите от велоергометрията в сравнение с коронарната ангиография при 24 074 пациенти в Европа през 1998 г. показва, че чувствителността при средна възраст е 68% (23-100%), а специфичността е 77% (17-100%).
Чувствителността на теста се увеличава с увеличаване на броя на засегнатите съдове: от 25-71% с поражение на един съд до 81-86% (40-100%) с мускулно-съдово заболяване. Промените в ST сегмента по време на тренировка се откриват по-често с атеросклеротични промени в предния клон на лявата коронарна артерия.
Положителни стрес тестове могат да се появят при хора с ангиографски нормални коронарни съдове, например
мерки поради нарушения на механизма на коронарната вазодилатация (коронарен X-синдром), с хипертрофия на ЛВ, кардиомиопатия. В допълнение, появата на "исхемични" промени в ST сегмента по време на физическо натоварване е възможно при лечението на сърдечни гликозиди, с хипокалиемия, анемия, пролапс на митралната клапа.
Основна терминология при оценяване на резултатите от теста от физическо