logo

Външна хидроцефалия на мозъка при възрастни

Иван Дроздов 10/30/2017 4 Коментари

Външна хидроцефалия - натрупването на гръбначно-мозъчна течност в субарахноидалното пространство, причинено от нарушение на абсорбцията му във венозното легло. Болестта на тази форма рядко се диагностицира при възрастни, естеството на нейните симптоми зависи от вида на патологията. Ненавременното откриване на външна хидроцефалия на мозъка при възрастен и липсата на подходящо лечение заплашва пациента с усложнения - нарушена мозъчна активност, деменция, синдром на Паркинсон и пълна дезадаптация в ежедневния и социалния живот.

класификация

В зависимост от формите на нарушението и причините за техните причини се разграничават следните видове външни хидроцефали:

  1. Отворена хидроцефалия - произвежда се цереброспиналната течност, но повредените мозъчни клетки не я абсорбират.
  2. Затворена хидроцефалия - се характеризира с трудност или блокиране на движението на гръбначно-мозъчната течност и натрупването му в мозъчната тъкан. Тумори, кръвни съсиреци, хематоми, образувания, причинени от преживените възпалителни процеси, могат да действат като пречки за блокиране на каналите на КЧС.
  3. Заместване (не-оклузивна) хидроцефалия - течност запълва пространствата в мозъчните структури, които се освобождават поради намаляване на сивото вещество (мозъчна атрофия). Опасността от тази форма на патология е липсата на навременно лечение, тъй като характерните му признаци се появяват в късен етап на развитие.
  4. Умерен външен тип хидроцефалия - течност от спиртни напитки, поради нарушаване на циркулацията, се натрупва директно в субарахноидалното пространство.
  5. Хипотрофна хидроцефалия - възниква, когато има недохранване на мозъчната тъкан, придружено от такива остри симптоми като гадене, повръщане, интензивна болка в главата, намалени вестибуларни функции.
  6. Хиперсекреторна хидроцефалия - е резултат от прекомерното производство на цереброспинална течност, голяма част от която мозъчната тъкан не може да абсорбира. В такива случаи течността започва да запълва вътречерепната кухина.

По вид на произход външната хидроцефалия може да бъде вродена и придобита. В първия случай заболяването е резултат от вътрематочни патологии или инфекции, пренесени от бременна жена, или трудна трудова дейност. Във втория случай се появяват усложнения под формата на външна хидроцефалия на мозъка след интракраниални увреждания, заболявания на съдовата и гръбначната система, туморен растеж, инфекциозни и възпалителни процеси, засягащи мозъка.

Симптоми и признаци на външна хидроцефалия

Характерът на симптомите на външната хидроцефалия зависи от неговата тежест.

В първия (лек) стадий пациентът усеща лек дискомфорт, присъщ на повечето неврологични заболявания:

  • слаби, но редовни главоболия;
  • виене на свят;
  • слабост;
  • потъмняване на очите.

На този етап, поради леките симптоми, мозъчната капчица не може да бъде разпозната визуално, така че болестта често преминава във втора, по-напреднала степен.

Вторият етап (умерен) се характеризира с по-изразени признаци, показващи повишаване на вътречерепното налягане:

  • силна болка в главата, която се утежнява сутрин, след физическо натоварване, кихане и кашлица, промяна на положението;
  • усещане за натиск и избухване в черепа;
  • натиск върху очните кухини;
  • появата на цветни петна и проблясъци в очите;
  • подуване на лицето;
  • изпотяване, което се случва по време на атаки;
  • гадене и повръщане, които не носят облекчение и не зависят от приема на храна;
  • депресия, нервност, раздразнителност;
  • чувство на умора, умора.

Неврологичните симптоми, проявяващи се постоянно на този етап на заболяването, включват:

Опишете ни проблема, или споделете вашия житейски опит в лечението на заболяване, или попитайте за съвет! Разкажете ни за себе си тук на сайта. Вашият проблем няма да бъде пренебрегнат, а опитът ви ще помогне на някой!

  • зрителни нарушения - кривогледство, намалено зрение;
  • изтръпване на крайниците;
  • намалена чувствителност;
  • парализа на части от тялото - частична или пълна;
  • липса на координация;
  • нарушение на речта и възприятие за затруднения.

Последната степен (тежка) външна хидроцефалия на мозъка е най-опасна. С развитието си, налягането на течността върху мозъчните клетки е толкова силно, че пациентът развива тежки симптоми:

  • епилептични припадъци;
  • загуба на съзнание;
  • състояние на "ступор";
  • пълна загуба на интелигентност и мислене;
  • амнезия;
  • неволно уриниране;
  • загуба на умения за самообслужване;
  • състояние на кома.

В последния етап на външната хидроцефалия, пациентът е подложен на увреждане, с бързото развитие на мозъчен оток, той може да умре.

Причини за заболяване

Една от основните причини за появата на външна хидроцефалия на мозъка при възрастен е нарушение на абсорбцията на гръбначно-мозъчната течност в стените на венозното легло, което се случва на фона на възпалителни процеси, засягащи мозъчните структури, съдовата система и клетките на арахноидните вълни. Следните патологии допринасят за това:

  • инфекциозни заболявания, засягащи мозъчната тъкан - туберкулоза, менингит, енцефалит;
  • инсулт, в повечето случаи - хеморагичен;
  • субарахноидален кръвоизлив;
  • наранявания на главата и шийката на матката - вътрешните хематоми в резултат на травматична експозиция предотвратяват нормалната абсорбция на CSF в мозъчната тъкан;
  • гръбначни наранявания - нарушение на изтичането на течност от мозъчните структури се дължи на компресия на цереброспиналните канали от отокни тъкани;
  • гнойни инфекции в мозъчната тъкан;
  • тумори, които се развиват предимно в мозъчния ствол;
  • продължителна интоксикация на организма при хора, които злоупотребяват с алкохол и приемат нискокачествени алкохолни напитки.

Външна подмяна хидроцефалия настъпва поради атрофия на мозъчната тъкан, която възниква на фона на прогресивни патологични процеси:

  • метаболитна дисфункция;
  • атеросклероза;
  • васкуларна или сенилна енцефалопатия;
  • множествена склероза;
  • захарен диабет.

Ако възрастен има анамнеза за заболявания, които могат да предизвикат развитие на външна хидроцефалия, той трябва да премине през периодичен профилактичен преглед от невропатолог. В случай на поява на комплекс от симптоми, характерни за калпатия мозък, лекарят трябва да се свърже незабавно.

Диагностични методи

При наличието на комплекс от симптоми, характерни за външната хидроцефалия, човек трябва да се свърже с невролог. Преди назначаването на диагностично проучване, лекарят по време на първоначалния преглед определя степента на развитие на двигателните рефлекси, скоростта на реакция на мускулите и ставите при излагане на тях. За да потвърдите диагнозата "външна хидроцефалия на мозъка", пациентът се изследва по следните методи:

  • офталмологично изследване - за откриване на подуване на нервите и застой на течности в тъканите на зрителния орган, характерни за вътречерепна хипертония;
  • Ултразвук на мозъка и структурата на шията - за оценка на съдовата система;
  • рентгенова снимка на главата с контраст - за идентифициране на причините, които са допринесли за нарушаване на изтичането на течност (хематоми, увреждане на венозното легло);
  • компютърна томография - позволява да се оцени степента на разширяване на пукнатините на субарахноидалното пространство, причинени от повишеното налягане на гръбначно-мозъчната течност, наличието на вътречерепни образувания и размера на засегнатите мозъчни тъкани;
  • Лумбална пункция - приемът на гръбначно-мозъчна течност позволява да се определи степента на неговото налягане върху мозъчната тъкан, както и да се класифицира инфекцията, която може да провокира развитието на външна хидроцефалия (например енцефалит, менингит);
  • ЯМР е най-надеждният метод, който ви позволява да направите точна диагноза, докато класифицирате болестта и определяте скоростта на нейното развитие.

Само след преминаване през цялостен преглед и определяне на вида на цефалгията, лекарят ще може да предпише лечение.

Лечение на външна хидроцефалия на мозъка при възрастни

Терапевтичните мерки за външна хидроцефалия трябва да са насочени към облекчаване на налягането на течността на КЧС върху мозъчната тъкан, нормализиране на кръвообращението на мозъка и функционирането на централната нервна система. За да направите това, в зависимост от степента на налягането на течността и тежестта на симптомите, на пациента се препоръчва лечение или хирургично лечение.

Лечението с лекарства включва приемане на следните групи лекарства:

  • НСПВС (кеторолак, нимесил, нурофен) - за облекчаване на главоболие;
  • диуретици (диакарб, фуроземид) - за засилване на изтичането на течности от мозъчните структури и извеждането му през пикочната система;
  • ноотропни лекарства (Cavinton, Noofen) - за укрепване и нормализиране на работата на съдовата система;
  • кортикостероиди (преднизолон) - предписани за тежко възпаление и подуване на мозъчната тъкан;
  • калиеви препарати (Asparkam, Panangin) - предписани във връзка с диуретици за попълване на калий.

Режимът на лечение се определя от лекаря, като се избира дозата за отделните показатели. Самолечението за диагностицирана хидроцефалия не е позволено, тъй като може значително да навреди на благосъстоянието и да влоши състоянието.

Ако лечението с лекарства е неефективно, тогава се препоръчва операция. Понастоящем за лечение на мозъчна хидроцефалия се извършват хирургически интервенции с минимално инвазивни методи, които позволяват облекчаване на налягането на течността върху мозъка и премахване на първопричината за патология с минимален риск от усложнения. Те включват:

  • ендоскопска хирургия - позволява да се елиминира патологията, която предотвратява изтичането на цереброспиналната течност (например хематоми и кръвни съсиреци в съдовете), както и отстраняване на излишната течност извън субарахноидалното пространство;
  • шунтиране - специално инсталирана дренажна система осигурява изтичането на акумулираща течност в празните кухини - коремната или дясната предсърдна област.

Чувствайте се свободни да задавате въпросите си точно тук, на сайта. Ние ще Ви отговорим! Задайте въпрос >>

Открита операция с краниотомия се извършва в изключителни случаи, когато натрупването на течности е настъпило поради обширно кръвоизлив или тежко вътречерепно увреждане. Необходимостта от такава намеса се определя от консултацията с лекари, докато рисковете от вероятни усложнения се претеглят срещу последиците от невъзможност за изпълнение на операцията.

Открита открита хидроцефалия при възрастни

Хидроцефалията е заболяване, което се придружава от натрупването на излишък от мозъчна течност в мозъчните вентрикули. За лечение на пациенти с хидроцефалия в болница Юсупов са създадени всички условия. В клиниката по неврология има камери с превъзходен комфорт. Климатиците ви позволяват да създавате комфортна температура. Пациентите са снабдени с индивидуално подбрани продукти за храна и лична хигиена.

Професори и лекари от най-висока категория, които притежават знания и опит в лечението на пациенти с хидроцефалия в неврологичната клиника. Невролозите използват най-ефективните лекарства с висока ефективност и минимална тежест на страничните ефекти. Неврохирургичните операции за хидроцефалия се извършват от водещи неврохирурзи в партньорски клиники.

Симптоми на външна хидроцефалия

Невролозите разграничават следните видове хидроцефалия:

  • открита хидроцефалия при възрастни;
  • затворена хидроцефалия;
  • заместване (не-оклузивна) хидроцефалия на мозъка при възрастен;
  • умерена (лека) мозъчна хидроцефалия при възрастни;
  • хипотрофна хидроцефалия;
  • хиперсекреторна хидроцефалия.

Тежката външна хидроцефалия на мозъка е съпроводена с разрушаване на мозъчната тъкан, която не може да абсорбира гръбначно-мозъчната течност, чието производство не е нарушено. Затворената хидроцефалия се характеризира с блокиране или запушване на движението на гръбначно-мозъчната течност и натрупването му в мозъчните тъкани. Като пречки, блокиращи изтичането на алкохол, се появяват неоплазми, хематоми, кръвни съсиреци, сраствания, причинени от преживените възпалителни процеси.

При наличие на заместваща (не-оклузивна) хидроцефалия при възрастни течността запълва пространствата в мозъчните структури, които се освобождават поради намаляване на обема на сивото вещество. Хипотрофната хидроцефалия се появява, когато мозъчната тъкан е недохранена. Хиперсекреторна хидроцефалия е последица от прекомерното производство на гръбначно-мозъчна течност, която не може да абсорбира мозъчната тъкан. В такива случаи цереброспиналната течност започва да запълва вътречерепната кухина.

Външната открита мозъчна хидроцефалия при възрастни се развива поради следните причини:

  • възпалителни заболявания на централната нервна система;
  • нарушение на стабилността на шийните прешлени;
  • патология на мозъчните кръвоносни съдове;
  • травматично увреждане на мозъка;
  • дисциркуляторна енцефалопатия;
  • дефекти в развитието на централната нервна система;
  • мозъчни неоплазми;
  • хирургична интервенция на мозъка.

Основните признаци на външна хидроцефалия при възрастни са главоболие и увеличаване на вътречерепното налягане поради намаляване на обема на мозъка и запълване на свободното пространство с цереброспинална течност. В резултат на натрупването му нараства вътречерепното налягане. Пациентът постоянно се чувства сънливост и тежка умора, той е нарушен от гадене и повръщане.

Леката външна хидроцефалия при възрастни е опасна, тъй като може да не се проявява в продължение на няколко години. С течение на времето мозъчното кръвообращение се нарушава, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента. Леката външна хидроцефалия се проявява с постоянни главоболия, наподобяващи пристъпи на мигрена, постоянни мигрени и инконтиненция. Пациентите могат да имат двойни очи, походката може да се промени, координацията на движенията е нарушена. Постоянната умора причинява нарушение на психичното състояние на пациента, който развива раздразнителност и депресивно състояние. Човек може да обърка името на нещата, да престане да отговаря на другите.

Най-информативните методи за откриване на открита хидроцефалия при възрастни са компютърни и магнитно-резонансни изображения. В болницата Юсупов се провеждат изследвания с помощта на съвременни устройства на водещи европейски и американски компании. Томографията дава възможност да се идентифицират не само признаци на хидроцефалия, но и етап, както и степен на развитие. Лекарите изпълняват контрастна ангиография, за да определят състоянието на мозъчните съдове. Цистерографията позволява да се оцени процесът на циркулация на CSF.

Консервативно лечение на външна хидроцефалия при възрастни

При наличие на лека хидроцефалия на мозъка при възрастни невролози от болницата Юсупов провеждат лекарствена терапия. На пациентите се предписват следните лекарства:

  • диуретици;
  • плазмени разтвори;
  • барбитурати;
  • стероиди;
  • аналгетици.

В клиниката за рехабилитация се провеждат физиотерапия и физиотерапия. По време на лечението е важно пациентът да следва специална диета с малко количество мастни храни. В болницата Юсупов готвачите приготвят диетични ястия, които на вкус не се различават от домашната кухня.

С неефективността на медикаментозното лечение, неврохирургът е поканен на консултация. Той решава за възможността за извършване на операция. Всички тежки случаи на хидроцефалия се обсъждат на заседание на експертния съвет.

Неврохирургия за хидроцефалия

Неврохирурзите извършват палиативни интервенции при наличие на отворен мозъчен дренаж и невъзможност за извършване на радикална операция за затворена хидроцефалия. Лекарите извършват спинална, камерна пункция. След като вземете 100ml течност, състоянието на пациента временно се подобрява.

Вентрикулоперитонеалното шунтиране е радикална неврохирургична операция. С помощта на клапанна система, гръбначната течност се прехвърля през катетъра в коремната кухина, където се всмуква в кръвния поток. По време на операцията на Küttner-Wenglovsky се поставя дренаж, през който цереброспиналната течност преминава от вентрикула на мозъка към субдуралното пространство.

За да се намали освобождаването на цереброспиналната течност по време на неврохирургична операция, се отстраняват хороидалните компоненти на вентрикула на мозъка. При наличието на спецификации те се разделят. Изтичането на течност се получава също от задната стена на вентрикула в гръбначния канал.

Външната хидроцефалия е опасна болест, която може да причини сериозни здравословни проблеми. За профилактика на заболяването трябва да се избягват наранявания на главата, да се извърши адекватна терапия на хипертония и церебрална атеросклероза и да се предотврати развитието на инфекциозни процеси. Ако има първи симптоми на външна хидроцефалия, обадете се в болница Юсупов, където лекарите ще направят цялостен преглед, ще определят причината и тежестта на заболяването. След като се установи окончателната диагноза, ще бъде предписано индивидуално лечение. Специалисти от рехабилитационната клиника ще провеждат физиотерапевтична терапия и курс по физиотерапия, допринасящи за бързото възстановяване на нарушените функции.

Лечение на външна хидроцефалия на мозъка при възрастни

При възрастни, външната хидроцефалия на мозъка рядко се диагностицира, тъй като тя все още се счита за заболяване на новороденото. Развитието на заболяването води до нарушаване на абсорбцията или изтичането на цереброспиналната течност. Ако не се лекува, пациентът ще изпита силни главоболия, халюцинации и може да настъпи смърт.

класификация

Според общата класификация, хидроцефалията е вътрешна, външна и смесена. Външната хидроцефалия на мозъка е натрупването на гръбначно-мозъчна течност извън мозъчните полукълба, в субарахноидалните цепнатини. Когато това се случи, разширяването на пукнатините, излишната течност оказва натиск върху кората.

Трябва да се отбележи, смесена форма на воднянка, която е представена от два вида натрупване на течности - вътрешни и външни. При този вид патология изтичането на CSF от голяма цистерна е трудно и течността се натрупва под мембраните на мозъка.

Интензивността на проявите на водна емисия:

  • Умерено - леко натрупване на гръбначно-мозъчна течност, заболяването протича с неизразени симптоми.
  • Изразено - натрупването на голям обем течност, провокиращо проявата на остри неврологични симптоми.

Според степента на въздействие върху мозъчните структури, външната хидроцефалия при възрастни е:

  • Компенсирано - прекомерното освобождаване на гръбначно-мозъчната течност не засяга мозъка, човешкото благосъстояние не се променя.
  • Декомпенсиран - независимо от количеството течност, при тази форма на патология при хората, мозъкът е нарушен, функционалността на нервната дейност намалява.

Отворената хидроцефалия се характеризира с отворен поток: когато се натрупва прекомерно натрупване на течности поради нарушение на абсорбцията на CSF (няма тумори или кисти, които предотвратяват изтичането на вода, но цереброспиналната течност не циркулира нормално).

Като се вземат предвид причините за външната хидроцефалия се разделя на:

  • Вродени - преобладават при деца.
  • Придобит - развива се в посттравматичен период или поради минали инфекциозни заболявания.
  • Атрофичен (заместване) - се среща най-често при хора в напреднала възраст, придружени от смъртта на мозъчните клетки.

По естеството на потока се класифицира:

  • Остра форма. С бързото развитие на тежкото състояние на пациента.
  • Хронична форма. Неврологичните нарушения нарастват постепенно.
  • Podostrayagidrotsefaliya. Обикновено диагностициран при деца, може да се развие в рамките на един месец.

Причини на външната хидроцефалия

Какво е външна хидроцефалия на мозъка при възрастни? Това е придобита или атрофична воднянка, протичаща в остра или хронична форма. При този тип патология абсорбирането на цереброспиналната течност в венозното легло е нарушено.

Придобита хидроцефалия при възрастен може да се развие поради патологични процеси, които засягат структурите на мозъка, в резултат на което възникват шипове по вените, разрушават се области на арахноидни врили. Фактори, провокиращи заболяването:

  • Инфекциозни заболявания на мозъчните структури - менингит, енцефалит, туберкулоза.
  • Сепсис.
  • Инсулт, често - хеморагичен.
  • Екстензивно кръвоизлив.
  • Наранявания на главата, врат, водещи до сътресение на мозъка.
  • Счупване на костите на черепа.
  • Увреждане на гръбначния стълб: контузия, фрактура.
  • Тумори на рака, локализирани в областта на стъблото.

Причините за атрофични воднисти:

  • Възрастни промени: стареене на мозъчна тъкан, кръвоносни съдове.
  • Метаболитни нарушения.
  • Захарен диабет.
  • Атеросклерозата.
  • Множествена склероза.
  • Енцефалопатия (съдова, кръвоносна, сенилна и др.).

Причината за развитието на външна хидроцефалия може да бъде постоянна интоксикация. Например, при човек, който използва алкохол в неограничени количества, мозъчните клетки редовно са изложени на токсичните ефекти на етанола. Има органично увреждане на невроните, смърт на тъканите. В резултат на това се развива заместваща (атрофична) външна хидроцефалия.

Симптоми на патология при възрастни

Според клиничните прояви на заболяването се разделя на следните степени:

С лека степен на воднянка, човешкото тяло може самостоятелно да възстанови циркулацията на алкохола. Човек може да се чувства само леко неразположение, проявяващо се под формата на главоболие, замаяност и потъмняване в очите за кратък период от време.

В средния стадий на патологията симптомите и признаците на мозъчно увреждане са по-интензивни. Тъй като увеличаването на обема на гръбначно-мозъчната течност предизвиква предимно повишаване на вътречерепното налягане, човек има следните симптоми:

  • Тежка болка в главата, утежнена от физическа активност.
  • Усещането за тежест в черепа, сякаш носеше чугунена каска.
  • Притискаща болка в очите.
  • Ако затворите очи, се появяват цветни кръгове, мигат.
  • Гадене, не зависещо от приема на храна, повръщане, което не носи облекчение.
  • Периодично изпотяване.
  • Подуване на зрителния нерв, определено чрез офталмологичен преглед.
  • Подпухналост на тъканите на лицето.
  • Слабост, летаргия, повишена умора.
  • Чувство на слабост сутрин.
  • Повишена нервност, агресивност, сълзене.
  • Депресия.
  • Нестабилност на кръвното налягане.

Дискомфортът се влошава, когато човек кихане, кашля, обръща или накланя главата си. В допълнение, външната хидроцефалия на мозъка при възрастен е придружена от неврологични симптоми:

  • Намалена зрителна острота.
  • Нарушаване на зрителното възприятие: замъгляване на картини, двойно виждане.
  • Кривогледство.
  • Парализа или пареза на ръцете или краката.
  • Частична или пълна парализа на тялото.
  • Отпуснатост на лицето.
  • намаляване на чувствителността.
  • Загуба на координация.
  • Говорни смущения: трудност при произнасянето на звуци, възприятие на обърнатата реч.

Когато човек развие тежка степен на външна хидроцефалия, може да се появят следните признаци на патология:

  • Епилептични, конвулсивни припадъци.
  • Състоянието на апатия.
  • Чести припадъци.
  • Кома.

Пациентът има пълна загуба на интелектуални способности, намалени умения за самообслужване, загуба на паметта. Бързо прогресивното главоболие може да доведе до смърт.

Как се поставя диагнозата?

Ако пациентът се оплаква от постоянно главоболие и гадене, той има припадък и промяна на емоционалния фон, трябва да се свържете с невролог за помощ. Първо, специалистът изследва пациента: проверява двигателните рефлекси, реакциите на ставите, мускулите. Нарушен венозен отток на кръвта, подуване на лицето, оплаквания от повишена умора предполагат диагноза "външна хидроцефалия".

За изясняване на диагнозата се извършва допълнително изследване:

  • Ултразвуково изследване на главата и шията за предварителна оценка на състоянието на съдовете: базиларната артерия, каротидната, вертебралната.
  • Компютърна томография. Той помага да се определи степента на увреждане на мозъчната тъкан, да се прецени доколко субарахноидалните пропуски се разширяват поради излишния CSF и ако има тумори в кухината на черепната кутия, които пречат на изтичането на цереброспиналната течност.
  • Магнитно-резонансна обработка. Проучване, което ви позволява да виждате промени в меките тъкани на главата с максимална точност. Той помага да се диагностицира, класифицира хидроцефалията, да се установи колко бързо се развива патологията и да се избере оптималното лечение.
  • Рентгенография на главата с въвеждането на контрастен агент. Той помага да се открие нарушение на изтичането на венозна кръв, увреждане на съдовата кухина, образуването на хематоми, което става причина за влошаване на абсорбцията на гръбначно-мозъчната течност.
  • Офталмологичен преглед. Позволява да се установи наличието на стагнация, подуване на зрителния нерв, атрофия на тъканите на очната апаратура, което показва патологично повишаване на вътречерепното налягане.
  • Лумбална пункция. Най-често се извършва, ако има съмнение, че менингит или енцефалит провокира развитието на воднянка. Пробива се, за да се определи нивото на налягане на ликвора в гръбначния мозък.

Ако пациентът е диагностициран с хронична външна хидроцефалия, задълбочено изследване трябва да се направи веднъж на всеки шест месеца. Честотата на посещенията при лекаря се определя индивидуално, в зависимост от хода на заболяването, вида на патологията и характеристиките на пациента.

Тактика на лечение на воднянка на мозъка

В лека фаза на заболяването, за предпочитане лекарствено лечение.

  • Получаване на лекарства, които увеличават урината, ускоряват абсорбцията и изтичането на течност от мозъка: осмотични и контурни диуретици (карбамид, манитол, фуросемид), саулетици (Диакарб).
  • Приемане на кортикостероиди за бързо облекчаване на подуване и възпаление (преднизолон, дексаметазон).
  • Получаване на лекарства, които укрепват кръвоносните съдове, нормализират работата на сърдечно-съдовата система: ноотропни лекарства (Вазотропил, Кавинтон, Ноофен), венотоников (Актовегин, Глевенол).
  • За да се компенсира липсата на калий, се измива с урината - Panangin, Asparkam.
  • При тежки главоболия - нестероидни противовъзпалителни средства, които имат аналгетичен ефект (нимесулид, диклофенак, кеторолак).

Ако използването на лекарствата не елиминира външната хидроцефалия на мозъка при възрастни, лечението се счита за неефективно, препоръчва се използването на хирургическа интервенция.

  • Байпас хирургия. Инсталиране на специална система от силиконови тръби и клапани, чрез които излишната цереброспинална течност от черепа се преразпределя в коремната кухина.
  • Ендоскопска хирургия - елиминиране на кръвни съсиреци, хематоми, венозен дефект, възпрепятстващи нормалната циркулация на гръбначно-мозъчната течност. Оттеглянето на излишната цереброспинална течност от субарахноидалната празнина в голям резервоар.

Изборът на операция зависи от вида на патологията и състоянието на пациента. Разбира се, ендоскопската хирургия е за предпочитане, тъй като този вид интервенция протича с най-малко нараняване на пациента и по-малък риск от усложнения. Във всеки случай, за специалистите е за предпочитане да се елиминира патологията с помощта на лекарства, без да се прибягва до хирургическа интервенция.

Някои пациенти започват да се паникьосват, след като са получили диагноза "капка в мозъка" и съветът на лекаря да не приема никакви лекарства, а само да се подложи на редовен преглед. За да разберете защо някои видове патология не изискват специално лечение, трябва да вземете предвид какъв вид външна хидроцефалия на мозъка, каква е тя. Ако абсорбцията на гръбначно-мозъчната течност е незначително нарушена, няма провокиращи фактори, причиняващи атрофия на мозъчната тъкан, като с течение на времето циркулацията на гръбначно-мозъчната течност се нормализира.

Автор на статията: Шмелев Андрей Сергеевич

Невролог, рефлексолог, функционален диагностик

Какво е външна хидроцефалия на мозъка при възрастни и деца?

Хидроцефалията е патология, свързана с прекомерно натрупване на мозъчна течност в вентрикулите на мозъка. Болестта може да се появи на всяка възраст, но най-често лекарите го диагностицират при новородено или бебе в първите месеци от живота. Капките водят до факта, че вентрикулите, силно увеличени, оказват натиск върху други части на мозъка, причинявайки неврологични нарушения.

Класификация на патологията

Съществуват различни видове патологии, свързани с причината и формата на заболяването:

  1. Външна външна хидроцефалия. В този случай мозъчните тъкани се разрушават, които не могат да абсорбират цереброспиналната течност, чието производство не е нарушено.
  2. Хиперсекреторна хидроцефалия. Среща се в резултат на прекомерния синтез на гръбначно-мозъчната течност. Количеството му става такова, че мозъчната тъкан не може да я абсорбира, така че обемът започва да запълва кухината на черепа.
  3. Хипотрофната хидроцефалия е свързана с недохранване на мозъчната тъкан.
  1. Затворената хидроцефалия е свързана с блокиране на пространството, съдържащо алкохол, и прекъсване на движението на течности, поради което нивото му започва да се колебае. Основната причина за това състояние е развитието на тумор или образуването на кръвни съсиреци, които се превръщат в пречка за движението на гръбначната течност.
  1. Външната подмяна или неоклузивна хидроцефалия се счита за най-опасно, тъй като води до намаляване на количеството сиво вещество на мозъка, чието място се взема от течността. В този случай не се наблюдава рязка промяна във вътречерепното налягане. Следователно, пациентът може да пренебрегне промените за дълго време и да потърси медицинска помощ дори когато патологията придобие външни прояви.
  2. Умерена външна хидроцефалия на мозъка. В този случай цереброспиналната течност започва да запълва субарахноидалното пространство.

Причини на външната хидроцефалия

Капките на мозъка при възрастни или деца могат да се появят по различни причини, които винаги са свързани с механично увреждане или неврологично разстройство. Най-често външната хидроцефалия се дължи на:

  • Възпалителни процеси, засягащи централната нервна система, които са способни да провокират някои инфекции (енцефалит, туберкулоза и др.).
  • Нарушения в шийните прешлени.
  • Нарушаване на функционирането на кръвоносните съдове в мозъка.
  • Травматична мозъчна травма. В резултат на механично действие върху главата, има нарушение на структурата на мозъчната тъкан, така че те не могат напълно да абсорбират цереброспиналната течност. Постепенно течността запълва свободното пространство. Ако не потърсите медицинска помощ навреме и не започнете правилно лечение, то скоро ще започне леко изразена външна хидроцефалия на мозъка, което ще причини опасни последствия.
  • Дисциркулаторна енцефалопатия.
  • Неоплазма, включително злокачествена.
  • Нарушения в развитието на централната нервна система.
  • Хирургична интервенция на мозъка.

симптоми

Външната хидроцефалия се проявява чрез рязко увеличаване на налягането и главоболието. Това се дължи на намаляване на обема на мозъка и запълване на свободното пространство с течност. В резултат на натрупването му течността предизвиква повишаване на вътречерепното налягане. Пациентът постоянно чувства интензивна умора и сънливост, възниква гадене и запушване.

Опасността от патология се крие във факта, че за дълго време (понякога дори и за няколко години) тя не се разкрива по никакъв начин. И поради хипертония и атеросклероза се развиват други симптоми, характерни за външната хидроцефалия. С течение на времето мозъчното кръвообращение се нарушава, което в крайна сметка води до рязко влошаване на състоянието на пациента. Само тогава човек може да обърне внимание на опасните признаци на заболяване.

В допълнение към общите симптоми се появява умерено изразена външна хидроцефалия:

  1. Постоянни мигрени.
  2. Инконтиненция на урина.
  3. Пациентите могат да имат двойни очи.

Нейрохирургът Фаяд Ахмедович Фархат разказва за симптомите и лечението на заболяването:

  1. Промяна в походката.
  2. Увреждане на координацията на движението.
  3. Постоянната умора предизвиква нарушаване на психичното състояние на пациента, който развива депресивно състояние и раздразнителност. Човек престава да отговаря на другите, може да бъде объркан от името на нещата.

Ако откриете поне няколко симптома на патология, важно е незабавно да се консултирате с лекар, тъй като много от тях може да са характерни за други също опасни заболявания. Ако той потвърди диагнозата на лека външна хидроцефалия, пациентът ще бъде подложен на лечение. Понякога, за да се елиминира външната хидроцефалия, е необходима операция.

При новородените симптомите на вътрешни или външни форми на хидроцефалия са по-изразени. Те започват активно да увеличават обема на черепа, който е свързан с високо налягане на гръбначно-мозъчната течност. Тъй като костите на черепа при бебетата са все още много крехки и не са напълно отгледани заедно, размерът на главата се увеличава, отвън може да се види дори с просто око.

В случай на заместваща хидроцефалия, симптомите ще бъдат малко по-различни, тъй като този вид мозъчна патология се счита за най-сложната и активно прогресивна. В този случай пациентът се отнася:

  • Тежко нарушение на паметта. Жертвата говори много бавно и не на място, не си спомня името си и не отговаря на другите.
  • Настъпва нарушение на координацията на движението. Походката става несигурна.

Повече информация за нарушението на моторната координация и нейното лечение разказва неврологът Михаил Моисеевич Шперлинг:

  • Човек не е в състояние да контролира процеса на уриниране.
  • Деменцията се развива.

диагностика

Лекарите имат огромен брой диагностични методи, които помагат да се идентифицира натрупването на гръбначно-мозъчна течност в мозъка. Въпреки това, най-информативните от тях са компютъризираните (КТ) и магнитно-резонансните изображения (МРТ).

Благодарение на тези диагностични методи, лекарят може не само да установи факта на хидроцефалия, но и да идентифицира причините за неговото възникване, етапа и степента на развитие. ЯМР ви позволява да изследвате черепната кухина, мозъка, за да откриете възможни тумори и ликвородинамични промени.

За да се идентифицира хидроцефалия, въведете контрастното вещество в тялото не е необходимо. Въпреки това, лекарите често препоръчват да се направи това, за да се определи състоянието на съдовете, разположени в мозъка.

Един от новите методи за изследване на състоянието на мозъка е цистернография, която ни позволява да оценим циркулацията на алкохола. В допълнение, за диагностициране на външна хидроцефалия може да се използва:

  1. Ултразвуково изследване на мозъка (за деца на първата година от живота).
  2. Ангиография - оценка на състоянието на кръвоносните съдове, кръвни съсиреци и аневризми. Прегледът показва наличието на кисти и тумори в мозъка.
  3. Преглед на организма за наличие на вируси и други инфекции.

лечение

Основата на терапията трябва да бъде набор от мерки, насочени към подобряване на мозъчното кръвообращение и функционалността на централната нервна система. При умерена външна хидроцефалия лечението с лекарства е ефективно. За този пациент се определя:

  • Лекарства с диуретични свойства ("Diakarb"), които помагат за отстраняване на излишната течност от тялото.
  • Saluretiki.
  • Плазмените заместващи разтвори.
  • Лекарства, които укрепват съдовите стени.
  • Барбитурати.
  • Глюкокортикостероиди.
  • Аналгетични лекарства.

На пациента се предписва физиотерапия и курс на упражнения. По време на лечението е важно пациентът да се придържа към специална диета с малко количество мастни храни и да намали количеството консумирана течност, така че да не провокира образуването на подпухналост. В допълнение към приема на лекарства, той може да използва народни средства, които имат диуретичен ефект. Но си струва да си припомним, че тяхната самостоятелна употреба няма да позволи излекуването на външната хидроцефалия.

Ако това лечение не доведе до желания резултат, лекарят ще вземе решение за операцията. Също така, хирургията става единствената възможност за лечение на хидроцефалия, причинена от кръвоизлив в мозъка, или ако е била диагностицирана патологична подмяна.

Днес минимално инвазивните техники се използват за хирургично лечение на всяка форма на хидроцефалия. По време на операцията хирургът извършва хирургичен байпас, който позволява оттичане на цереброспиналната течност в други кухини. За това се прави микроскопичен разрез и се използва невроендоскоп. Според прегледа на пациента, такава операция се понася добре и допринася за значително подобряване на общото състояние на човека.

Прогнозата за пациента ще зависи от навременността на насочване към лекар и началото на компетентно лечение. Важно е да се идентифицира и елиминира основната причина за външна хидроцефалия. Ако външната хидроцефалия при възрастни е придружена от атрофия, пациентът може да развие сериозни неврологични нарушения. Заместващата хидроцефалия, която изисква навременна, квалифицирана медицинска помощ, също е опасна.

Неврохирургът доктор Александър Вячеславович Печиборш говори за хирургичното лечение на заболяването:

предотвратяване

Външната хидроцефалия се счита за опасна болест, която може да причини сериозни здравословни проблеми. За да се избегне неговото развитие, е необходимо да се спазват някои правила:

  1. Избягвайте нараняване на главата.
  2. Своевременно лечение на хипертония и съдови патологии.
  3. Предотвратете развитието на инфекциозни процеси в организма.
  4. Наблюдавайте теглото и ако е необходимо, предприемете стъпки за неговото намаляване.

Ревматолог Павел Евдокименко говори за лечение на хипертония:

  1. Откажете се от лошите навици.
  2. Яжте правилно.
  3. Правете спорт.

Когато се появят първите признаци на заболяването, е важно незабавно да се консултирате с лекар, за да започнете своевременно лечение, което ще помогне да се избегнат сериозни последствия.

  • Какви са шансовете ви да се възстановите бързо след инсулт - да издържите теста;
  • Може ли главоболието да причини инсулт - да премине теста;
  • Имате ли мигрена? - преминат теста.

видео

Как да премахнем главоболие - 10 бързи методи за избавяне от мигрена, замаяност и лумбаго

Външна хидроцефалия на мозъка при възрастен

Външната хидроцефалия на мозъка се счита за заболяване на новороденото, но заболяването се открива и при възрастни пациенти. Хидроцефалията се причинява от нарушена абсорбция или изтичане на цереброспиналната течност. В болницата Юсупов невролозите използват съвременни диагностични методи, които позволяват да се установят причините, формата на заболяването и тежестта. С лека степен на хидроцефалия се провежда консервативна терапия, насочена към намаляване на вътречерепното налягане и подобряване на функцията на нервните клетки на мозъка. Неврохирурзите в партньорските клиники извършват операции, които елиминират причината за заболяването. След операцията се подобрява качеството на живот на пациента и се възстановяват нарушените функции на нерва.

Когато се появи външна хидроцефалия, натрупването на цереброспинална течност извън мозъчните полукълба, в субарахноидалните пространства. Прекомерното количество алкохол притиска мозъчната кора. Външната неоклузивна хидроцефалия на мозъка е резултат от хиперсекреция или нарушена абсорбция на гръбначно-мозъчната течност. Затворената (оклузивна) хидроцефалия е форма на заболяването, при която изходът на цереброспиналната течност от вентрикулите е блокиран от тумор или сраствания. Вътрешната хидроцефалия може да бъде вродена или придобита. Вродена хидроцефалия се развива по време на вътрематочна експозиция на плода, придобита по време на живота. Смесената хидроцефалия е отделна форма на заболяването, при която цереброспиналната течност се натрупва в камерите и под мембраните на мозъка.

Според интензивността на проявата на хидроцефалия се отличава умерена форма на заболяването, която протича с незначителни симптоми и изразена - натрупването на голямо количество гръбначно-мозъчна течност провокира проявата на остри неврологични симптоми. Според степента на въздействие върху структурата на мозъка, външната хидроцефалия може да бъде компенсирана и декомпенсирана. При наличие на компенсирана хидроцефалия, прекомерното освобождаване на гръбначно-мозъчната течност не засяга мозъка и когато декомпенсираната форма на патологичния процес, независимо от количеството на гръбначно-мозъчната течност, се нарушава, функционалната активност на централната нервна система намалява. Външна не-оклузивна хидроцефалия се случва в нарушение на процеса на абсорбция на гръбначно-мозъчната течност. Атрофична (заместваща) хидроцефалия се развива - най-често при възрастни хора, придружена от смърт на мозъчни клетки.

Причини на външната хидроцефалия

Придобита хидроцефалия може да се развие в резултат на патологични процеси, в резултат на което се появят сраствания в съдовете на мозъка, арахноидни вълни се срутват. Следните фактори предизвикват заболяването:

  • инфекциозни заболявания на мозъка (енцефалит, менингит, туберкулоза);
  • сепсис;
  • хеморагичен инсулт;
  • нараняване на главата, врат;
  • травматично увреждане на мозъка;
  • травматични увреждания на гръбначния стълб;
  • злокачествени новообразувания на мозъчния ствол.

Атрофичната хидроцефалия се появява поради свързани с възрастта промени в мозъчните съдове, метаболитни нарушения, захарен диабет, хипертония. Когато външната хидроцефалия образува области с намалена плътност на мозъчната субстанция. Те атрофират и спиналната течност запълва освободеното пространство. Причината за развитието на външна хидроцефалия може да бъде постоянна алкохолна интоксикация.

Симптоми на външна мозъчна хидроцефалия

Според клиничните прояви външната церебрална хидроцефалия при възрастен е разделена на 3 степени: лека, умерена и тежка. С лека степен на хидроцефалия, тялото може самостоятелно да възстанови циркулацията на цереброспиналната течност. Пациентът се оплаква от леко неразположение, главоболие, замаяност, кратко затъмняване в очите. Средната степен на хидроцефалия се проявява чрез интензивни признаци на мозъчно увреждане. Пациентите имат следните симптоми:

  • силна болка в главата, утежнена от физическа активност;
  • притискащи болки в очите, появата на оцветени кръгове от мига при затваряне на очите;
  • чувство на тежест в черепа;
  • гадене, не зависими от приема на храна;
  • повръщане без облекчение.

Периодично има изпотяване. Когато офталмологичното изследване се определя от подуването на главата на зрителния нерв. Пациентите съобщават за подуване на лицето, слабост, летаргия и повишена умора. Те са обезпокоявани от усещането за счупване на сутринта, агресивност, повишена нервност, сълзливост. Депресията се развива. Кръвното налягане е нестабилно. Неприятните усещания се влошават от кашлица, кихане, обръщане и накланяне на главата.

Външната хидроцефалия на мозъка при възрастен е придружена от неврологични симптоми:

  • намалена зрителна острота;
  • страбизъм;
  • нарушаване на зрителното възприятие: удвояване, замъгляване на картината;
  • парализа или пареза на крайниците;
  • изтръпване на лицето;
  • намаляване на чувствителността;
  • липса на координация.

Пациентите са увредени, има трудности при произнасянето на звуци и възприемането на обърнатата реч. При тежка външна хидроцефалия се появяват епилептични и конвулсивни припадъци, чести припадъци, кома. Пациентът губи памет, интелектуални способности, уменията му за самообслужване са намалени.

Диагностика на външна хидроцефалия

Когато пациентът влезе в клиниката по неврология, лекарят провежда преглед, проверява двигателните рефлекси, мускулните и ставни реакции. За изясняване на диагнозата се правят допълнителни изследвания:

  • ултразвуково изследване на главата и шията за предварителна оценка на състоянието на съдовото легло;
  • компютърна томография, която помага да се определи степента на увреждане на мозъчната тъкан, да се оцени степента на разширяване на субарахноидалните пукнатини, да се определи наличието на тумори в кутиите на черепа, които пречат на изтичането на цереброспиналната течност;
  • магнитен резонанс, който ви позволява да виждате промени в мозъчната тъкан с максимална точност;
  • Рентгенография на черепа, за да се определят промените, характерни за цереброспиналната хипертония и обемни образувания;
  • офталмологичен преглед, който позволява да се установи наличието на стагнация, подуване на зрителния нерв, атрофия на очните тъкани.

Пациентите получават лумбална пункция, която се използва за определяне нивото на налягане на гръбначно-мозъчната течност. Подобряването на състоянието на пациента с хидроцефалия след отстраняване на 40 мл цереброспинална течност показва добра прогноза след операция.

Лечение на външна хидроцефалия

Пациентите с лека външна хидроцефалия, невролози в болница Юсупов се предписват медикаментозна терапия. Приемането на лекарства, които блокират производството и ускоряват освобождаването на гръбначно-мозъчната течност, намалява вътречерепното налягане. За тази цел на пациентите се предписват осмотични и контурни диуретици (урея, примамки, фуросемид) и саулетик (диакарб). Приемането на кортикостероиди може бързо да облекчи подуването и възпалението.

Ноотропните лекарства (вазотропил, кавинтон, ноофен и венотоника (актовегин, глевенол) подобряват функционирането на мозъка.Панангин и аспаркам възстановяват концентрацията на калий в кръвта, която се екскретира от организма в големи количества при приема на диуретични лекарства. с аналгетичен ефект (нимесулид, кеторолак, диклофенак).

Ако лечението с лекарства не елиминира симптомите на външната хидроцефалия, лечението се счита за неефективно. В такива случаи пациентите от болницата Юсупов се съветват от неврохирург. На заседание на експертния съвет с участието на професори и лекари от най-високата категория се взема колегиално решение относно осъществимостта на операцията.

Хирургичното лечение на външната хидроцефалия на мозъка при възрастен се състои в инсталиране на специална система от силиконови тръби и клапани, с помощта на които излишната цереброспинална течност от черепа се преразпределя в коремната кухина. Шунтирането се извършва и в плевралната кухина и атриума. Ендоскопската хирургия се извършва, за да се елиминират кръвни съсиреци, хематоми и дефект във венозните съдове, които пречат на нормалната циркулация на цереброспиналната течност. Излишъкът от цереброспиналната течност се отстранява от субарахноидалния процеп в голям резервоар.

Ако имате симптоми на не-оклузивна външна хидроцефалия на мозъка, обадете се на болница Юсупов. След цялостен преглед неврологът ще определи тежестта на заболяването и ще предпише лечение в зависимост от тежестта на симптомите, наличието на индикации и противопоказания за хирургическа интервенция.

Особености при лечение на външна хидроцефалия на мозъка при възрастни

Не толкова отдавна, отокът е бил класифициран единствено като детска болест.

С течение на времето лекарите били принудени да признаят, че никоя възрастова група не е била осигурена срещу такава диагноза.

Когато при възрастни се диагностицира външна хидроцефалия, лечението се предписва по една от клиничните програми.

Външната хидроцефалия е неврологично заболяване, опасно усложнение. Обикновено интрацеребралната течност на цереброспиналната течност циркулира непрекъснато, като снабдява меките тъкани с храна и ги предпазва от увреждане.

Неоплазмите, срастванията и всякакви други пречки създават риск от нарушаване на изтичането. Излишъкът на натрупаната течност създава налягане, водещо до намаляване на обема на мозъка или разкъсване на вентрикулите.

Медикаментозна терапия

Лечението с наркотични вещества не е признато за най-ефективния, но в същото време и най-благоприятния метод. Консервативното лечение се предписва въз основа на общото състояние, възрастта и естеството на хидроцефалията.

Акцентът е върху вазодилатиращи, диуретични лекарства и мощни салуретици, които увеличават изтичането на цереброспиналната течност. В същото време се назначават фармакологични средства, които забавят неговото производство.

Съпътстващите лекарства също се предписват за облекчаване на състоянието на пациента, което означава, че стандартната рецепта включва:

  1. ацетазоламид - средство за понижаване на вътреочното налягане;
  2. примамки, диакарб, глимарит - диуретици;
  3. обезболяващи и барбитурати;
  4. фуросемид и етакринова киселина - лекарства, които отстраняват соли и излишък от вода;
  5. 20% разтвор на албумин за корекция на кръвта и плазмата;
  6. 25% разтвор на магнезиев сулфат, глевенол, троксевазин - лекарства, които подобряват притока на кръв;
  7. бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизон - хормонални стероиди, които имат противовъзпалително действие.

Консервативната терапия води до пълно възстановяване само в някои случаи, като основната му задача е да забави развитието на външна хидроцефалия и да облекчи състоянието на пациента.

Байпас на мозъка

Мозъчното шунтиране е един от ефективните методи за лечение на външна хидроцефалия при възрастни, 85% от проведените операции дават задоволителен резултат. С помощта на система от тръби и клапани, излишната течност се елиминира чрез естествени и задължителни методи в телесната кухина, където натрупването на течност не е толкова критично.

Мозъчен шунтиране за хидроцефалия

Пълното възстановяване е основното предимство на техниката, като същевременно има възможност за усложнения и дискомфорт за пациента, най-честите от които са:

  • периодична необходимост от частична или пълна смяна на шънта;
  • зависимост от производителността на системата;
  • рискът от образуване на хематоми поради интензивен отток;
  • твърде бавен отток;
  • вероятността от възпаление, възпаления, епилепсия.

Има редица противопоказания за шунтиране:

  1. хронична хидроцефалия;
  2. неврологични заболявания;
  3. психични разстройства;
  4. епилепсия;
  5. слепота.

ендоскопия

В повечето случаи показанието за ендоскопия при възрастни е наличието на тумор или образуването на травматичен произход. Благодарение на тази технология е възможно да се премахне препятствието, което възпрепятства циркулацията на гръбначно-мозъчната течност без трепаниране и отваряне на черепа.

Чрез ендоскопа се въвеждат неврохирургически инструменти в лезиите на CSF, като се гарантира, че излишната течност се изцежда до границите на нормата.

Ако сравните свързване и ендоскопия, предимствата на ендоскопския метод са очевидни:

  1. основната цел на ендоскопията е нормализирането на естествената течност;
  2. минимално нараняване по време на операция;
  3. отсъствието на чуждо тяло в тялото;
  4. висока вероятност за пълно възстановяване.

С помощта на ендоскоп е възможно напълно да се отстранят неоплазмите, които причиняват блокирането на циркулацията на CSF, в резултат на което състоянието на пациента се подобрява почти веднага след приключване на операцията.

Народни средства

Традиционните начини за подпомагане на страдащата водна скърца отдавна са известни и продължават да се прилагат и днес. Експертите твърдят, че никой от тях не гарантира пълно излекуване, но отбелязват благоприятния им ефект.

Бульони и тинктури от лечебни растения подобряват кръвоснабдяването, ускоряват метаболизма в меките тъкани, признават се за ефективни диуретици и средства за отстраняване на соли, някои от тях са дадени по-долу.