logo

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

Недостатъчност на трикуспидалната клапа е сърдечно заболяване, при което десният атриовентрикуларен отвор не е херметически затворен в систолата на клапата на трикуспидалната клапа, което води до регургитация на кръвта от дясната камера към дясното предсърдие. Трикуспидалната недостатъчност може да бъде органична (рядко) и относителна. При органичния дефицит се наблюдават морфологични промени в трикуспидалните клапи (скъсяване, набръчкване, деформация), папиларни мускули и сухожилни хорди. Най-честата причина за органична недостатъчност на трикуспидалната клапа е ревматизмът, по-рядко се развива поради септичен ендокардит, травматично увреждане, вроден дефект. Относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа се развива поради разтягане на фиброзния пръстен на дясната атриовентрикуларна клапа, поради значителната дилатация на дясната камера и се наблюдава при пациенти с дяснокамерна сърдечна недостатъчност от всякакъв произход. Най-честите му причини включват митрална стеноза, белодробно сърце, кардиосклероза.

Хемодинамични промени в недостатъчност на трикуспидалната клапа:

- непълно затваряне на трикуспидалната клапа;

- регургитация на кръвта от дясната камера към дясното предсърдие по време на систола;

- увеличаване на диастоличното пълнене на дясното предсърдие с последваща хипертрофия и дилатация;

- повишаване на диастоличното пълнене и повишаване на вътрекамерното налягане в дясната камера с последваща хипертрофия и дилатация;

- повишаване на налягането в системата на кухи вени (главно в чернодробната и югуларната) по време на систола, дължащо се на обратен поток на кръвта от дясната камера към дясното предсърдие, което води до по-бавен кръвен поток и повишено венозно налягане в белодробната циркулация;

- намаляване на ударния обем на дясната камера.

Проучете пациента, открийте оплаквания.

Основните оплаквания при пациенти с трикуспидална недостатъчност са оплаквания от подуване на краката, тежест и болка в десния хипохондрия, дължащи се на хепатомегалия, увеличаване на корема, поради венозна конгестия в голямото кръвообращение. Може да има слабост, диспепсия, повтарящи се болки в областта на сърцето, понякога сърцебиене. Задухът обикновено е лек, но се увеличава с хидроторакс и асцит.

Обърнете внимание на възрастта на ревматизма на заболяването, наличието на митрална или аортна болест на сърцето, което често води до появата на относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа. Открийте времето на поява на дясна вентрикуларна недостатъчност (поява на тежест в десния хипохондрий, оток на краката, асцит).

Извършете общ преглед на пациента.

Общото състояние на пациента зависи от степента на декомпенсация на сърдечната недостатъчност. При изследване на кожата, в повечето случаи се откриват изразена акроцианоза и иктеричен тон на кожата, което е свързано с намаляване на минутен обем, венозна конгестия и нарушена чернодробна функция. Установени са пулсации на разширен чернодробен оток и асцит (течност в коремната кухина).

Огледайте областта на сърцето и кръвоносните съдове.

Открива се изразен сърдечен импулс, който може да се разпространи в целия регион на сърцето и се дължи на дилатация и хипертрофия на дясната камера. В същото време в областта на сърдечния импулс се определят систоличното ретракция и диастоличното изпъкване на гръдния кош. Такава пулсация се дължи на факта, че кръвта, изхвърлена от дясната камера в значително количество, се връща в дясното предсърдие и в вена кава. Това води до намаляване на обема на дясната камера при систола и издуване на гръдната стена по време на диастола. Апикалният импулс, като правило, не е ясно разграничен (лявата камера се избутва назад, със силно хипертрофираната дясна камера), а на мястото на неговата проекция се определя дифузната пулсация, дължаща се на хипертрофия и дилатация на дясната камера. За недостатъчност на трикуспидалната клапа, характерна е обширна (или вярна) пулсация на черния дроб (по време на систола черният дроб не само се придвижва напред, но и се увеличава по размер, набъбва), поради факта, че по време на систола вълната на регургитация се разпространява от дясната камера през дясното предсърдие, долната вена върху системата на чернодробната вена. Определя се симптом на "люлка" (многопосочна пулсация), когато долната част на дясната половина на гръдния кош и десния хипохондриален участък се повишат по време на систола, а зоната на сърдечния импулс потъва; в диастола, депресията в черния дроб е комбинирана с изпъкналост на гръдния кош в сърцето, поради движението на големи маси от кръв в областта на "дясната камера на черния дроб". За да се идентифицира този симптом, едната ръка трябва да бъде поставена на черния дроб, а другата върху гръдната стена в областта на дясната камера, и се появява характерно усещане за люлеещи се вълнообразни движения. Често можете да видите подуване и пулсация на шийните (югуларни) вени в систола, синхронно с артериалния пулс - т.нар. Положителен венозен пулс. Това се дължи на наличието на обратна вълна на кръвта в систолата от дясното предсърдие до венавата кава.

Извършете перкусия на сърцето.

При пациенти с недостатъчност на трикуспидалната клапа, относителната сърдечна тъпота на дясната 1 страница се измества надясно, понякога в дясната средноклавикуларна линия (поради увеличаване на дясното предсърдие). Областта на абсолютна тъпота на сърцето се разширява. Има увеличение на размера на диаметъра на сърцето поради правилния компонент. Лявата граница на относителната тъпота на сърцето може да се измести навън поради изместването на лявата камера на разредената дясна камера.

Прекарайте аускултацията на сърцето.

При пациенти с недостатъчност на трикуспидалната клапа, се определят промени в основата на мечовидния процес на гръдната кост (4 точки на аускултация) и над белодробната артерия (3 точки на аускултация).

Над основата на мечовидния процес:

- I тонът е отслабен поради липсата на затваряне на трикуспидалната клапа;

- Чува се мек систоличен шум, който се изпълнява по протежение на кръвта по десния край на гръдната кост до дясната ключица и се увеличава на височината на вдишване (симптом на Риверо-Корвалло), което се обяснява с увеличаване на обема на регургитация и притока на кръв през дясната сърдечна част. Шумът утихва при извършване на маневра на Вълсалва. Систоличният трикуспиден шум е непостоянен, варира по интензивност при един и същ пациент. Понякога има малко или никакъв звук. Този шум е по-малко интензивен от шума при митралната недостатъчност, поради по-малката сила на свиване на дясната камера и по-ниско налягане в кухината в сравнение с лявата камера.

Над белодробната артерия:

- II тон с увеличаване на провала трикуспидална клапан отслабва.

Оценете пулсовото, артериалното и венозното налягане.

Пулсът често не се променя, понякога е малък, ускорен, аритмичен. Кръвното налягане е малко намалено. Венозното налягане нараства до 200-350 mm от водния стълб. Скоростта на кръвния поток в основната циркулация намалява до 30-40 секунди.

Проведете изследване на коремните органи.

В случай на недостатъчност на трикуспидалната клапа, могат да бъдат идентифицирани симптоми на течност в коремната кухина (симптоми на асцит), разширяване на черния дроб и симптоми на истинска пулсация.

Идентифицирайте ЕКГ признаците на недостатъчност на трикуспидалната клапа.

ЕКГ изследване може да разкрие признаци на дясна вентрикуларна хипертрофия, дясно предсърдие и блокада на десния клон на камерната връзка.

Признаци на хипертрофия на дясното предсърдие:

- високо заострена Р вълна или двойно-гърлена Р вълна с по-висока първа гърбица във проводници II, III, aVF;

- увеличаване на амплитудата на първата (положителна) фаза на вълната Р в проводници V1-2.

Признаци на хипертрофия на дясната камера:

- електрическата ос на сърцето се отклонява надясно или вертикално;

- увеличаване на височината на зъбите на R в V1-2 (R> S до V1-2);

- увеличаване на дълбочината на зъбите S в V5-6;

- разширяване на комплекса QRS (> 0.1 сек.) в V1-2;

- намаляване или инверсия на зъб от T в V1-2;

- Преместване на сегмента ST под i-ниво в V1-2.

Признаци на блокада на присадката:

- QRS комплексът е по-широк (повече от 0.11 сек.);

- Комплексът QRS има формата rsR '(или rSR', rR '), R' широк, начертан в изводи V1-2, III, aVF;

- Комплексът QRS има формата на qRS, S вълната е широка, закръглена и назъбена в изводите V5-6, I, aVL;

- сегментът ST и вълната на Т са насочени далеч от главния зъб на камерния комплекс; в изводи V5-6, I, aVL ST сегмент над изолин и Т вълната е положителна; в изводи V1-2, III, aVF ST сегмент под контура, Т-вълна отрицателна.

Идентифицирайте признаците на ФКГ на недостатъчност на трикуспидалната клапа.

При PCG се откриват промени в областите над основата на мечовидния процес и над белодробната артерия.

Над основата на мечовидния процес:

- намалява амплитудата на I тона;

- систоличен шум, започващ веднага след тон I, подобен на лента или намаляващ, обикновено високочестотен, амплитудата му нараства на височината на вдишване.

Над белодробната артерия:

- амплитуда на II тона, тъй като недостатъчността на трикуспидалната клапа намалява.

Анализирайте рентгеновите данни в гърдите.

Рентгенограмата показва следните промени:

- удължаване и изпъкване на долната дъга на десния контур на сърцето чрез увеличаване на дясното предсърдие;

- повишава нивото на десния атриовасен ъгъл;

- удължаване и изпъкване на 2-ра дъга от левия контур на сърцето.

В проекцията отляво наклонена:

- издуване и удължаване на дясната камера;

- издуване и удължаване на дясната предсърдна дъга.

Идентифицирайте признаци на недостатъчност на трикуспидалната клапа според ехокардиографията.

EchoCG с трикуспидална недостатъчност е по-малко информативен, отколкото с други сърдечни дефекти, поради местоположението на трикуспидалната клапа зад гръдната кост. Трикуспидалният клапан и кухината на дясното предсърдие могат да бъдат регистрирани с увеличаване на дясната камера и атриума. Непряк признак на дефекта е парадоксалното движение на интервентрикуларната преграда по посока на дясната камера по време на систола (обикновено, по време на систола, интервентрикуларната преграда се движи към систоличното движение на задната стена). Този симптом показва претоварване на дясната камера. Ехокардиографията може също да разкрие признаци на дилатация на дясната камера.

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

Неуспехът на трикуспидалната клапа се характеризира с непълно затваряне на клапанните листчета, в резултат на което по време на систола част от кръвта от дясната камера влиза в дясното предсърдие. Относителната недостатъчност на трикуспидалната клапа е 3 пъти по-често органична.

етиология

Причината за органичната недостатъчност на трикуспидалната клапа в повечето случаи е ревматизъм, а сравнително рядко - септичен ендокардит.
Относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа се среща при тежка дилатация на дясната камера при пациенти с митрални дефекти, белодробна хипертония, кардиосклероза, пневмосклероза и др.

патогенеза

Хемодинамичните нарушения при недостатъчност на трикуспидалната клапа се характеризират с факта, че по време на свиването на дясната камера, част от кръвта се връща в дясното предсърдие, в което едновременно протича нормалното количество кръв от вената кава. Процесът на компенсиране на дефекта на дясното предсърдие е придружен от неговото разширяване, а след това и от хипертрофия. Въпреки това, компенсаторният капацитет на слабата тънкостенна атриум е много ограничен, така че венозната стагнация се развива в началото на голямата циркулация.
Увеличаването на налягането в предсърдията и кухите вени се простира до всички големи вени, следователно при недостатъчност на трикуспидалната клапа се увеличава венозното налягане и се открива систолична пулсация на черния дроб и големите вени.

Патологична анатомия на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Морфологичните промени на трикуспидалната клапа са същите като при митрална клапа. Дясното предсърдие и дясната камера са разширени, стените им са хипертрофирани. Промените в черния дроб и бъбреците са характерни за този стадий на сърдечна недостатъчност, която се наблюдава клинично.

Диагностика на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Клиничната картина на дефектите на трикуспидалната клапа се проявява с признаци на дясна сърдечна недостатъчност. Има умерена диспнея с напрежение, която не ограничава активността на пациента толкова рязко, колкото при митралната стеноза. Пациентът не изпитва затруднено дишане в легнало положение. Пациентът се чувства слабост, сърцебиене, има несигурни болки в областта на сърцето по време на движение. Чести оплаквания от тежест в десния хипохондрий, диспептични нарушения, сънливост.
Обръща се внимание на изразена цианоза на кожата и видими лигавици, преливащи пулсиращи вени на шията.
По време на камерната систола има известно свиване на кожата в областта на сърцето и систолично подуване на черния дроб. Особено изразена пулсация на югуларните вени и черния дроб при тези пациенти при наличие на предсърдно мъждене, когато повишаването на кръвната стаза в дясното предсърдие допринася за разпространението на систоличните вентрикуларни вълни в горните и долните кухи вени.
Размерите на относителната сърдечна тъпота винаги се увеличават: дясната му граница е значително изместена надясно, понякога до средно-ключичната линия; абсолютната тъпота се определя навън от десния край на гръдната кост; чернодробният и сърдечен ъгъл става тъп.
Първият тон над върха на сърцето обикновено е отслабен. Вторият тон над белодробната артерия, тъй като се развива относителната недостатъчност на трикуспидалната клапа, намалява. Систоличният шум, характерен за този дефект, се локализира в долната част на гръдната кост, в третото и четвъртото междуребрено пространство отдясно и се държи до дясната ключица, по-добре се чува при дишане.
Артериалният пулс с трикуспидална недостатъчност може да бъде нормален, малък, лек и в зависимост от величината на кръвното налягане. Често има предсърдно мъждене. Кръвното налягане е донякъде понижено, пулсовото налягане обикновено остава в нормалните граници.
Венозното налягане е винаги повишено и средно 200-300 mm вода. Чл.
Времето на притока на кръв на мястото на ръката на езика при пациенти с „чиста“ форма на органична недостатъчност на трикуспидалната клапа остава в нормалните граници или леко забавя с значително разширяване на дясното предсърдие.
Рентгеновото изследване показва значително увеличение на размера на сърцето, главно поради разширяването на дясното предсърдие и дясната камера. В правилната (предна) проекция, сянката на сърцето се увеличава надясно, а ариовасният ъгъл се измества нагоре. В първата наклонена позиция, ретрокардиалното пространство се затваря в долната част на уголеменото дясно предсърдие, а в горната - с придружаващия митрален дефект - лявото предсърдие. Във второто косо положение се наблюдава стесняване на ретрокардиалното пространство с разширени дясни вентрикули и предсърдия. В тази проекция, по време на систолния период, може да се види намаляване на сянката на дясната камера и увеличаване на сянката на дясното предсърдие. Белодробното рисуване при тази болест на сърцето почти не се променя.
Разширяването на дясното предсърдие се определя добре от ангиокардиография и лесно се различава от разширяването на лявото предсърдие. Понякога в сянката на дясното предсърдие има дефект на пълнене, така нареченият стрелен знак, причинен от обратния поток на кръвта от камерата.
На ЕКГ - грамограмата. Т вълна.Често отрицателни при II, III стандартни и гръдни предмети, понякога се открива двуфазна Р вълна в стандартните и десните гръдни предмети като признак на дясната предсърдна хипертрофия. В десния гръден кош в някои случаи се регистрира непълна блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп (Неговия сноп). Често се открива предсърдно мъждене.
На фонокардиограмата, записана на високочестотния канал в петото междуребрено пространство, вдясно или вляво от гръдната кост, веднага след I тона се регистрира систоличен шум, който често заема цялата систола. В същото време, на височината на принудително вдишване със задържане на дъха, неговата амплитуда рязко се увеличава.
При недостатъчност на трикуспидалния клапан на флебограмата, предсърдният зъб често отсъства. Вместо систоличен колапс по време на систола на дясната камера, на флебограмата се появява висока систолична V вълна, която често се слива с един зъб, образувайки систолично плато. Тази куполообразна систолична вълна се издига до края на систола, след което кривата на флебограмата намалява.
Налягането в дясното предсърдие може да се увеличи до 10-15 mm. Hg. Чл. и още. В същото време се наблюдава значително повишаване на налягането с началото на систола на дясната камера, докато нормално по време на този период на сърдечна дейност се наблюдава спад на вътрешно-предсърдното налягане поради отдръпване на клапаните в камерната кухина ("систоличен колапс" на кривата на налягането на десния атриум). Това се отразява в кривата на вътрешно предсърдно налягане; след атриалната вълна се появява висока вълна на регургитация V, която продължава през цялата систола на сърцето. При предсърдно мъждене в кривата на налягането на дясното предсърдие, предсърдната вълна a отсъства и има само положителна систолична вълна C.
На апексната диаграма на апикалния импулс се открива контракция или отрицателно сътресение по време на камерна систола, последвано от положителен импулс в диастола; в дясната страна на гръдната кост и в епигастралната област се открива положителен импулс, който създава вълнообразно движение на гръдната стена.
При поражението на трикуспидалната клапа, венозната конгестия се причинява главно от механично препятствие, а не от миокардна недостатъчност. Високото венозно налягане в такива случаи е до известна степен компенсаторно явление, което допринася за увеличаване на венозния приток към сърцето и диастоличното пълнене на дясната камера.
В късните стадии на малформация, развитието на асцит, в допълнение към общата венозна конгестия, се подпомага от сърдечна фиброза и цироза на черния дроб, а понякога и хипопротеинемия. При тежки случаи се появяват оток, но те са по-слабо изразени, отколкото при декомпенсирани митрални дефекти; понякога подуване липсва дори при асцит.

Диагностика и диференциална диагноза на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Трудно е да се направи разлика между органична и относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа; последното може да намалее след подходящо лечение.
Недостатъчността на трикуспидалната клапа трябва да се отличава от хроничния компресивен перикардит, при който се наблюдава подуване на шийните вени, значително увеличение на черния дроб и колебателните (вълнообразни) движения в перикардиалната област. Въпреки това пулсацията на вените често отсъства или е много незначителна, а характерният положителен венозен (югуларен) пулс и подобна пулсация на черния дроб не са открити. При компресиране на перикардит не е толкова значително разширяване на сърцето. В допълнение, болестта не се комбинира с други дефекти на клапана, проявяващи се със съответния шум.
Курсът и прогнозата на този дефект зависят изцяло от естеството на съпътстващите лезии на други сърдечни клапи.

Симптоми и признаци на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Недостатъчност на трикуспидалната клапа - не затваряне на листата на трикуспидалната клапа, което води до патологичен рефлукс на кръвта по време на систола от дясната камера до дясното предсърдие. В тази статия ще разгледаме симптомите на недостатъчност на трикуспидалната клапа и основните симптоми.

Признаци на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Неуспехът на трикуспидалната клапа в повечето случаи е усложнение на други придобити и вродени сърдечни дефекти. Регистрирайте се в 33% от пациентите с ревматична митрална болест на сърцето.

Причини за неуспех на трикуспидалната клапа

Според доплеровата ехокардиография, трикуспидалната клапа обикновено не е напълно затворена в систола. По различни източници се открива регургитация от дясната камера до дясното предсърдие, при 24-96% от здравите хора, но не е аускултативно, тъй като обемът на регургитация е незначителен. При сърдечни заболявания настъпва патологична регургитация. Причината за патологичната недостатъчност на трикуспидалната клапа може да бъде заболяване, водещо до дилатация на дясната камера, или първични лезии на апарат на трикуспидалната клапа. Често се наблюдава относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа в резултат на дясна вентрикуларна недостатъчност при пациенти с тежка белодробна хипертония на фона на митрален дефект.

Заболявания, водещи до дилатация на дясната камера и влакнест пръстен включват всички сърдечни лезии с белодробна хипертония (митрални и аортни дефекти, лява вентрикуларна недостатъчност, VSD, DMPP, отворен артериален канал), първична белодробна хипертония, ТЕЛ.

Първични заболявания на трикуспидалната клапа: ревматизъм, ревматоиден артрит, травма, миксома, инфекциозен ендокардит, еозинофилен миокардит, миокарден инфаркт на дясната камера, трикуспиден пролапс.

Най-често недостатъчност на трикуспидалната клапа се развива в митралната стеноза в резултат на белодробна хипертония.

Хемодинамика на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Патологичният рефлукс на кръвта от дясната камера до дясното предсърдие води до повишаване на налягането в последната. Повишеното налягане в дясното предсърдие води до ретроградно повишаване на налягането в кухите вени и стагнация на кръвта в голямото кръвообращение. При диастола излишното количество кръв от дясното предсърдие навлиза в дясната камера, което води до неговото разширяване.

Признаци на недостатъчност на трикуспидалната клапа

При митралната стеноза добавянето на недостатъчност на трикуспидалната клапа води до известно подобрение в състоянието на пациентите. Това се дължи на намаляване на тежестта на белодробната хипертония, тъй като част от кръвта започва да се отлага в десните части на сърцето и в голямото кръвообращение. В същото време има подуване на краката, болка в десния хипохондрия, дължаща се на увеличен черен дроб. Когато появата на дясната вентрикуларна недостатъчност увеличава CVP, което води до подуване на вените на шията и техните пулсации.

Симптоми на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Характерно подуване на краката, увеличаване на обема на корема (асцит).

Диагностика на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Проверка, палпация с недостатъчност на трикуспидалната клапа

Палпацията може да определи систоличния тремор по левия край на гръдната кост. Характеризира се със значително увеличение на черния дроб, пулсация в епигастриума, симптом на "люлка" (пулсация на черния дроб в противофаза с пулсация на дясната камера).

Аускултация на сърцето с недостатъчност на трикуспидалната клапа

Тонът ми обикновено е отслабен. Силата на тонуса II зависи от тежестта на белодробната хипертония. Основният симптом на аускултация на недостатъчност на трикуспидалната клапа е систоличният шум по левия край на гръдната кост, увеличаващ се на височината на инхалацията (симптом на Rivero-Carvallo). Шумът обикновено е слаб, тъй като градиентът на налягането между дясното предсърдие и вентрикула е малък. В допълнение, систоличният шум от недостатъчност на трикуспидалната клапа може да бъде маскиран от аускултативни промени, дължащи се на други сърдечни дефекти. С навлизането на голям обем кръв в дясната камера по време на диастола, по левия край на гръдната кост се чува кратък диастоличен шум.

ЕКГ с недостатъчност на трикуспидалната клапа

Често се откриват признаци на хипертрофия и дилатация на дясното сърце, предсърдно мъждене (усложнение на недостатъчност на трикуспидалната клапа).

Ехокардиография с недостатъчност на трикуспидалната клапа

Ехокардиографията разкрива дилатация на дясното предсърдие и вентрикула. Ехокардиографията в доплеров режим позволява полуколичествена оценка на степента на недостатъчност на трикуспидалната клапа и систоличното налягане в дясната камера.

степен - едва забележима струя на регургитация (може да е нормална).

степен - регургитационна струя се определя на разстояние 2 cm от клапана.

степен - регургитационна струя се определя на разстояние повече от 2 см от клапана.

степен - регургитация се определя на голямо разстояние в кухината на дясното предсърдие.

Маркирайте признаци на дилатация на дясното сърце.

Лечение на недостатъчност на трикуспидалната клапа при възрастни

Тъй като основната клинична проява на недостатъчност на трикуспидалната клапа е десната вентрикуларна недостатъчност, при лечението се използват сърдечни гликозиди, диуретици и АСЕ инхибитори. Хирургичните методи за лечение на недостатъчност на трикуспидалната клапа включват анулопластика (реконструкция на мехурчетата на трикуспидалната клапа) и заместване на трикуспидалния клапан.

Кардиолог - сайт за заболявания на сърцето и кръвоносните съдове

Сърдечен хирург онлайн

Дефекти на трикуспидалната клапа

Трикуспидалният клапан се състои от три листа (преден, заден и септален). Гънките на сухожилните хорди са свързани с трите папиларни мускула, които са част от стената на дясната камера.

Топографията на трикуспидалната клапа по отношение на други структури на сърцето е показана на фигурата.

Топография на трикуспидалната клапа

Етиология на дефектите на трикуспидалната клапа

Нарушената функция на трикуспидалната клапа, като правило, вторична, поради повишеното налягане в белодробния кръг на кръвообращението. Вродена аномалия (болест на Ebstein) е рядка патология. Случаите на изолирана патология на трикуспидалната клапа са свързани със системни заболявания (лупус erytematosus, склеродерма), кор-пунмонален, по-нисък миокарден инфаркт рядко се наблюдава в хирургичната практика.

Най-честата причина за недостатъчност на трикуспидалната клапа е изразената патология на митралната клапа, водеща до белодробна хипертония, недостатъчност и дилатация на дясната камера. Обиколката на пръстена се увеличава главно в предната и задната част на зъбите. Тъй като основата на септалния лист е фиксирана между влакнести триъгълници, пръстенът не се разширява в тази част. Дилатацията на дясната сърдечна камера допълнително води до транслокация на папиларните мускули и напрежението на клапаните. Тази комбинация предотвратява надеждна кооперация на трикуспидалните клапани, което води до неговата некомпетентност.

Посока на дилатация на пръстена на трикуспидалния клапан

Същият ефект е в основата на недостатъчност на трикуспидалната клапа при синдром на Eisenmenger и първичната белодробна хипертония. Инфарктът на миокарда води до разрушаване на папиларните мускули или акинезия на стената на дясната камера, предотвратявайки нормалното затваряне на клапаните. Синдром на Марфан, миксоматозна дегенерация причиняват удължаване на хордите, пролапс на сока. Инфекционният ендокардит, тъпата или проникваща травма на гръдния кош може да унищожи структурните компоненти на трикуспидалната клапа. Разширената кардиомиопатия в последния етап също води до недостатъчност на трикуспидалната клапа. Ревматичните лезии на трикуспидалния клапан причиняват както стеноза, така и органична недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Трикуспидална стеноза

циркулаторни динамика

При стеноза на трикуспидалната клапа повишава налягането в дясното предсърдие, което води до хипертрофия и дилатация с развитието на стагнация в белодробната циркулация (се увеличава черният дроб, асцит, настъпва оток).

диагностика

Пациентите се оплакват от недостиг на въздух, тежест и болка в десния хипохондрий. Може да има диспептични нарушения - тежест в епигастралната област, оригване.
При изследване се забелязва подуване и пулсация на шийните вени. Тяхната пулсация е синхронна със свиването на предсърдията. Често има пулсация на черния дроб. В присъствието на асцит коремът се увеличава по обем, в наклонените места се определя тъпотата на перкусионния звук (асцит). На долните крайници - подуване.

По време на аускултация в основата на мечовидния процес се чува диастоличен шум, който се увеличава на височината на инхалацията. Много по-рядко се чува отварянето на трикуспидалната клапа. II тон на белодробната артерия обикновено е отслабена.

Рентгенологично се наблюдава значително увеличение на дясното предсърдие и сянката на горната вена кава.

ЕКГ показва признаци на дясна предсърдна хипертрофия и удължен P-Q интервал, както и лека дясна вентрикуларна хипертрофия. Характеризира се с различни сложни форми на ритъмни нарушения.

При ехокардиография листовете на трикуспидалната клапа са запечатани и площта на атриовентрикуларния отвор е намалена. Размерите на дясното предсърдие се увеличават рязко. Градиентът на налягането между дясното предсърдие и вентрикула> 5 mm Hg

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

циркулаторни динамика

По време на систола на дясната камера, част от кръвта се връща в дясното предсърдие, причинявайки нейната хипертрофия и дилатация. Постоянното обемно претоварване води до ексцентрична хипертрофия, а след това дилатация на дясната камера. Застоенето се развива в системното кръвообращение (разширен черен дроб, асцит, подуване на краката).

диагностика

Няма типични оплаквания за този дефект. Те обикновено се дължат на наличието на съпътстваща патология на митралната или аортна клапа. Пациентите отбелязват слабост, тежест в десния хипохондрия, увеличаване на обема на корема (при наличие на асцит).

При изследване се забелязва подуване на шийните вени, тяхната систолична пулсация. Палпацията се определя от пулсацията на целия регион на сърцето и епигастралната област. В областта на десния хипохондрий се открива систолична пулсация на черния дроб, увеличава се. Понякога има подуване на краката, асцит.

По време на аускултацията се открива систоличен шум в мечовидния процес на гръдната кост, който се увеличава при вдишване (симптом на Rivero-Carvallo), което се обяснява с увеличаване на обема на регургитацията. Тонът ми обикновено е отслабен. Величината на II тона на белодробната артерия обикновено намалява, което е свързано с намаляване на стагнацията в белодробната циркулация.

Рентгеновото изследване показва значително увеличаване на дясното предсърдие и дясната камера, разширяването на сянката на горната вена кава.
На ЕКГ има признаци на хипертрофия на дясното предсърдие и дясна камера. Непълната блокада на десния крак на снопа от него също може да посочи поражението на трикуспидалната клапа. Характеризира се с наличието на предсърдно мъждене.

ехокардиография

С органични лезии на трикуспидалната клапа, клапаните са запечатани. Когато относителната недостатъчност на клапата не се промени, се определя кръвната регургитация в дясното предсърдие, отбелязва се увеличаване на размера на дясната камера и атриума.

Пробирането на сърцето показва повишаване на налягането в дясното сърце. Кривата на налягането в десния атриум има характерна крива на V-вълната. Налягането в белодробната артерия обикновено е повишено (> 30 mmHg) поради съпътстващ митрален дефект.

Показания за операция

Дълго време хирургичната корекция на дефектите на трикуспидалната клапа не получи сериозно значение. Това се дължи на факта, че в по-голямата част от случаите, промените в трикуспидалната клапа са вторични. С набирането на опит ситуацията се е променила, тъй като не елиминираният трикуспиден дефект не позволява да се постигне оптимално качество на живот на пациентите след корекция на патологията на лявото сърце. В стенозата на трикуспидалната клапа, ефективната площ на отвора 2, а в случай на недостатъчност, регургитацията на кръвта 2-4 cm над клапана (II-III степен) е индикация за корекция. С регургитация I степен корекция трикуспидална клапа не може да произвежда.

Техника на работа

Трикуспидалната клапа се коригира след операцията върху митралните и аортните клапани. Изкуственото кръвообращение се извършва в стандартен режим. АИК се свързва по схемата: кухи вени - възходяща аорта. Кухи вени на канюли са затегнати от турникети. Като се има предвид необходимостта от корекция на митралната клапа или лабиринтната процедура, достъпът до лявото предсърдие и митралната клапа може да се осъществи през дясното предсърдие и междинната преграда.

Достъп до трикуспидална и митрална клапа

Пластична трикуспидална клапа

Основният метод за корекция на относителната недостатъчност на трикуспидалната клапа е анулопластиката. Начините за намаляване на диаметъра на пръстена на трикуспидалния клапан се състоят в плакиране на задния праг (бикуспидализация), продухване на пластмаси (техника DeVega) и използване на твърди или гъвкави коригиращи пръстени. Степента на белодробна хипертония, дилатацията на дясната камера и нейната систолична функция заедно с размера на дясното предсърдие трябва да се вземат под внимание при определяне на вида на анулопластиката. Минималната дилатация на дясното предсърдие и регургитацията на I или I + степени обикновено не изискват корекция, тъй като след корекция на митралната клапа, белодробната хипертония намалява, което намалява регургитацията от трикуспидалната клапа. Във всички останали случаи е показана пластмасова трикуспидална клапа.

Нашият опит показва, че степента на белодробна хипертония е решаваща при избора на вида пластмаса. Налягане на белодробна артерия> 45 mmHg преди операцията, тя не претърпява спад в следоперативния период след корекция на митралния дефект, тъй като до голяма степен се дължи на белодробна съдова склероза. При избора на метод за коригиране на трикуспидален недостатък, трябва да се вземат предвид и другите предиктори на остатъчната белодробна хипертония на пациента: дебелина на стената на панкреаса> 7 mm, диаметър на мозъка> 55 mm, PV на панкреаса 50 години) и продължителност на симптомите на циркулаторни нарушения в голям кръг (> 24 месеца)

Когато нивото на остатъчна белодробна хипертония ≤45 mm Hg Добри дългосрочни резултати са получени чрез използване на анулопластика на пръстеновидния и хирургически конци. При по-високо налягане в системата на малкия кръг на кръвообращението (> 45 mm Hg) в отдалечения период са получени по-стабилни резултати след прилагане на пръстенни техники за елиминиране на трикуспидалната недостатъчност.

създаване на преден кътник

Plikiruyuschaya матрак шев 2 0 на уплътненията се поставя успоредно на трикуспидалния клапан пръстен по протежение на основата на гърба крилото от края на фронта до ръба на преградата крилото.

Техника на бикупидизация на трикуспидална клапа

Шевна аннулопластика от DeVega

На основата на предната и задната част на трикуспидалния клапан се намира половин шев 2 на уплътнения с дръжка на пръстена. Шевът е затегнат до диаметър 2,5-3,0 cm (за дебелината на 2 пръста), което осигурява компетентно затваряне на клапанните листа. За същата цел могат да се използват специални шаблони.

Техника на зашиване на трислойния трислоен клапан за шева от DeVega

DeVega шев се използва само при умерена дилатация на трикуспидалния клапан.

Annuloplasty на подкрепа пръстени

Тежката дилатация на десния artioventricular отвор изисква имплантиране на твърди (Carpentier-Edwards), гъвкави (Duran) коригиращи пръстени или лента (Cosgrove annuloplasty система). Дължината на основата на септалния лист на трикуспидалния клапан (между триъгълно разстояние) определя размера на пръстена или лентата. За фиксиране на коригиращите пръстени се използват шевовете на матрака по периферията на пръстена на трикуспидалния клапан, като се избягва поставянето им в областта на атриовентрикуларния възел (върха на триъгълника Кох), за да се предотврати развитието на атриовентрикуларна блокада.

Annuloplasty tricuspid клапан на твърд пръстен Carpentier-Edwards

Резултатът е компетентно затваряне на клапана поради предната и септална листа. Проверете стегнатостта на трикуспидалната клапа трябва да се провежда в края на операцията. Разкритата остатъчна регургитация може да бъде елиминирана чрез шев O.Alfiery.

Разработихме метод на пръстеновидни пластмаси върху мек ксенодиафрагмен пръстен. Последният се изрязва непосредствено преди имплантирането. Размерът на пръстена се избира на базата на шаблон по дължината на основата на септалната клапа. Способността за деформиране на мекия пръстен осигурява възможност за промяна на формата на трикуспидалния клапан по време на сърдечния цикъл, което намалява натоварването на шевовете. В допълнение, има възможност за дозирано отстраняване на остатъчната регургитация поради допълнително намаляване на диаметъра на пръстена, обвързване на шевовете заедно.

Аннулопластична трикуспидална клапа на мек ксенодиафрагмен пръстен

Замяна на трикуспидалната клапа

Органичната лезия на трикуспидалната клапа и невъзможността за пластична корекция изискват смяна на клапата. Алгоритъмът за избор на протеза трябва да отчита възрастта на пациента, противопоказания за антикоагулантна терапия, пол и социални проблеми. За да се предотврати тромбоза и тромбоемболични усложнения, най-добре е да се използват биопротези. В трикуспидалната позиция, като се вземат предвид по-малко интензивните хемодинамични условия, дегенерацията на биологичната тъкан настъпва по-бавно и поради това тяхната трайност е много по-голяма, отколкото когато се имплантира в други позиции.

В допълнение, използването на биопротеза във всички случаи ви позволява да запазите подклапанния трикуспидален клапан, което е особено важно при намалена контрактилност на панкреаса (PV).

Професор, доктор на медицинските науки Ю.П. Островски

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

Трикуспидалната недостатъчност е сърдечно заболяване, причинено от хлабаво затваряне на трикуспидалния клапан по време на камерна контракция при систолна височина, което води до регургитация на кръвта (обратен ток) в дясното предсърдие. В структурата на придобитите сърдечни дефекти с ревматичен произход, недостатъчността на трикуспидалната клапа е около 15-30% от случаите. Като изолиран дефект, трикуспидалната недостатъчност е доста рядка, по-често в комбинация с други сърдечни дефекти.

Вродена трикуспидна недостатъчност е рядка и се причинява от нежелани ефекти по време на бременност на инфекции, йонизиращо лъчение и др.

Причините за развитието на придобитата трикуспидална недостатъчност са разнообразни:

  • ревматичен ендокардит;
  • карциноидно заболяване;
  • травматични сълзи на клапанния палец или папиларни мускули (хорди);
  • инфекциозен ендокардит при наркомани;
  • разширена кардиомиопатия;
  • хронична сърдечна недостатъчност;
  • миокардит;
  • тежка белодробна хипертония;
  • миокардна дистрофия;
  • белодробно сърце;
  • други сърдечни дефекти (митрална стеноза, вентрикуларен септален дефект);
  • миокарден инфаркт на дясната камера;
  • фетална хипоксия, хипогликемия, ацидоза при новородени (преходна патология поради исхемична дисфункция на дясната камера).

Симптоми на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Клиничните прояви на трикуспидална недостатъчност са бърза умора, обща слабост, задух с лек товар, болка в сърцето, чувство на нарушение на сърцето, тежест в десния хипохондрия, хемоптиза, диспептични симптоми (метеоризъм, гадене, повръщане), както и хепатомегалия, периферен оток, асцит, хидроторакс. При кърмачетата една от характерните особености на това сърдечно заболяване е цианоза на кожата и лигавиците. В допълнение, може да има подпухналост на лицето, пулсация на вените на шията, аритмии. В тежки случаи, с развитието на портална хипертония, може да се появи стомашно-чревно кървене.

При удар на границите на сърцето лекарят установява изместване на относителната сърдечна тъпота надясно, по време на аускултация - систоличен шум на нивото на V-VII междуребреното пространство по протежение на лявата граница на гръдната кост и в мечовидния участък, а също и звукът на "размахващо платно".

Като цяло, кръвен тест може да открие признаци на възпаление (с миокардит, инфекциозен ендокардит), а при биохимичен кръвен тест могат да бъдат открити маркери, характерни за първичното заболяване. В допълнение се извършват ЕКГ, рентгенография на гръдната кухина, фонокардиография, рентгенография на сърцето с контрастиращ хранопровод, ехоКГ с доплер, югуларна флебография, вентрикулография, звучене на дясното сърце, спирална компютърна томография на сърцето.

Разграничаване между вродена и придобита недостатъчност на трикуспидалната клапа. Според етиологичната основа се разграничават органични (промяна в размера или формата на листните листчета) и относителна или функционална недостатъчност на трикуспидалния клапан (поради разтягане на влакнестия пръстен и кухината на дясната камера).

В зависимост от тежестта на регургитацията има 4 степени на тежест:

  • 1 супена лъжица. - Регургитацията се определя трудно;
  • 2 супени лъжици. - обратният кръвен поток се определя на 2 см от трикуспидалната клапа;
  • 3 супени лъжици. - регургитацията се определя на разстояние повече от 2 cm от клапана;
  • 4 супени лъжици. - Регургитация се намира в значителна част от дясното предсърдие.

Ако се появят горните симптоми, се препоръчва да се консултирате с кардиолог.

Лечение на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Консервативната терапия е лечение на основното заболяване и корекция на хемодинамичните нарушения. Използват се нитрати, диуретици, калиеви препарати, АСЕ инхибитори, сърдечни гликозиди, метаболитни лекарства, бета-блокери, антикоагуланти и др. Първата степен на трикуспидална недостатъчност не изисква лечение. Основните методи за хирургично лечение са протезни или пластмасови трикуспидални клапани.

Трикуспидалната недостатъчност може да бъде усложнена от сърдечни аритмии, белодробен тромбоемболизъм, развитие на вторичен инфекциозен ендокардит. Смъртоносните изходи обикновено са резултат от тежка сърдечна недостатъчност или белодробен тромбоемболизъм.

Профилактика на недостатъчност на трикуспидалната клапа

Превенцията на развитието на тази патология е предотвратяване на заболявания или тяхното рецидивиране (с ревматизъм), което може да доведе до недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

Tricuspid Valve Failure - Елитно лечение в Европа

КАРДИОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Трикуспидалната или трикуспидалната клапа се намира между дясното предсърдие и дясната камера на сърцето. Той се отваря в диастолата и през атриовентрикуларния отвор, ограничен от този клапан, в диастолната фаза, венозната кръв от дясното предсърдие свободно влиза в дясната камера. При систола клапанът се затваря и предотвратява обратния поток на кръвта от дясната камера към дясното предсърдие. Цялата кръв от дясната камера влиза в белодробната артерия и по-нататък в белите дробове.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа тя не затваря напълно входа на дясното предсърдие и част от кръвта от дясната камера до систолата се връща в дясното предсърдие.

Недостатъчността на трикуспидалната клапа е два вида:

  • Абсолютната недостатъчност на трикуспидалната клапа се появява, когато ревматични и други лезии на клапана, когато клапан листовки са модифицирани от белези и не може да изпълнява функцията си.
  • Относителната клапна недостатъчност възниква, когато клапанният пръстен се опъва поради дилатация (разширяване) на дясната камера при кардиомиопатия и други лезии на мускула на дясната камера.

При недостатъчност на трикуспидалната клапа част от кръвта от дясната камера към систолата навлиза в дясното предсърдие. Първоначално дясното предсърдие се хипертрофира, опитвайки се да се справи с повишеното натоварване, но скоро настъпва декомпенсация и мускулът на атриума се разширява, десният атриум се увеличава. В периода на диастола, повече кръв от атриума навлиза в дясната камера, което от своя страна води до камерна хипертрофия, а след това до декомпенсация, разширяване и разрушаване на дясната камера на сърцето. Дясната камера не може повече да изпомпва цялата кръв от системната циркулация и има застой в системното кръвообращение. Има подуване, повишено венозно налягане, подуване на вените на шията, увеличен черен дроб, натрупване на течност в корема - асцит. Няма специфични симптоми на това сърдечно заболяване.

Недостатъчност на трикуспидалната клапа - Диагноза

При слушане може да се открие систоличен шум, увеличаващ се дишането. Но този шум е непостоянен, често изчезва. При присъединяване към сърдечна недостатъчност при пациенти с признаци на стагнация в системното кръвообращение. Електрокардиограмата показва признаци на увеличаване на дясното предсърдие и дясната камера. На рентгенограма - значително увеличаване на дясното предсърдие, в по-малка степен на дясната камера. Ехокардиографско изследване открива признаци на затваряне на трикуспидална клапа и обратно кръвообращение от дясната камера до дясното предсърдие. В същото време се определя степента на регургитация (обратен кръвен поток), което е важно при определяне на показанията за хирургично лечение. В зависимост от степента на регургитация се определят 3 степени на недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Tricuspid Valve Lack - Лечение

Хирургично лечение на недостатъчност на трикуспидалната клапа се извършва с 2 и 3 степени на неуспех. В първа степен операцията обикновено не се извършва. Рядко се извършва подмяна на трикуспидалната клапа. Само при груби промени на клапана, ако възстановяването е невъзможно. Обикновено се произвежда пластична операция на клапана. Клапанът е ушит, понякога два са оформени от три клапи, пластмасата на съединително-тъканния пръстен, към който е прикрепен клапанът, се произвежда с помощта на твърд опорен пръстен.

Смъртност при протезирана трикуспидна клапа около 14%. Тя е значително по-ниска по време на пластичната операция на клапана. Резултатите от хирургичното лечение са задоволителни.

+7 (925) 66-44-315 - безплатна консултация за лечение в Москва и в чужбина

Недостатъчност на трикуспидалната клапа

Недостатъчност на трикуспидалната клапа - непълно затваряне на кухините му по време на систола на дясната камера.

Изолирана недостатъчност на трикуспидалната клапа е изключително рядка. На практика е по-често да се прикрепя към други сърдечни дефекти (митрална, аортна).

Етиология и патогенеза

Различават органичната и относителната недостатъчност на трикуспидалната клапа. Относителна недостатъчност се наблюдава при пациенти с тежка дилатация на вентрикуларната кухина, клапанните клапани не блокират напълно десния атриовентрикуларен отвор поради факта, че пръстенът на сухожилието е рязко опънат. Дилатацията се дължи на висока белодробна хипертония или дифузно миокардно увреждане (с миокардит, кардиомиопатия, понякога с тежка тиреотоксикоза).

При органична клапна недостатъчност се наблюдават морфологични промени на клапаните (скъсяване, набръчкване), папиларните мускули и сухожилни хорди.

Причините за развитието на органичен дефицит са:

  • ревматизъм (докато този дефект рядко се изолира, като правило се комбинира с митрални или аортни дефекти);
  • удължен септичен ендокардит (случаи на изолирана трикуспидна недостатъчност);
  • травматично увреждане на клапан (изключително рядко);
  • вродена малформация в комбинация с други малформации.

Непълно затваряне на трикуспидалния клапан по време на систола на дясната камера води до обратен поток на кръвта от нейната кухина в дясното предсърдие, което допринася за преливането на последната и дилатацията. По време на предсърдната систола, в дясната камера постъпва повишена маса кръв, която също се разширява и се развива хипертрофия на миокарда. Механизмът на компенсация за трикуспидална недостатъчност е същият като при митралната клапа. Застойът на кръвта в кухината на дясното предсърдие се предава на системата от кухи вени.

Пациентите се притесняват от умерена задух поради факта, че стагнацията в малкия кръг се намалява, част от кръвта се отлага в дясното сърце, в черния дроб. Физическата активност не е ограничена поради недостиг на въздух, а поради тежка слабост. Може да има болка в десния хипохондрия, епигастия, поради значително увеличаване на черния дроб, както и гадене, загуба на апетит. Ascites е възможно.

При преглед е характерна акроцианоза, понякога цианотичното оцветяване на лицето придобива жълтеникав оттенък, свързан с увреждане на черния дроб. Наблюдава се подуване на шийните вени и тяхната систолична пулсация. Когато вратната вена се притиска с пръст, пулсацията се запазва - това е положителен (вентрикуларна или систолична) вена, пулсова вълна може да се наблюдава в съдовете на ушите. При изразени дефекти се открива пулсация в епигастралната област, както и систолична пулсация на увеличен черен дроб, може да има "симптом на люлка" - пулсация на сърцето и черния дроб, която не съвпада с времето.

При перкусия се разкрива разширяването на сърдечната тъпота надясно.

Аускултация - повече или по-малко изразено отслабване на първия тон, акцентът на втория тон върху белодробната артерия намалява. Основният симптом на дефекта е систоличният шум, изслушан в мечовидния процес или във V междуребреното пространство между левия край на гръдната кост и лявата средночелулитна линия. Шумът може да се извърши на върха на сърцето, увеличава се на височината на вдишване и отслабва при изтичане (симптом на Rivero-Corvallo).

Нивото на кръвното налягане, пулсовите свойства обикновено не се променят. Характерно е увеличаването на венозното налягане (средно до 200-300 mmHg. Чл.).
диагностика

Рентгеновото изследване показва увеличение на сърдечната сянка, дължаща се на дясното сърце.

Характерно е пулсацията на дилатационната горната вена, синхронна със систола, както и липсата на изразена белодробна конгестия, несъответствието между значително увеличеното сърце и липсата на конгестия в белодробната циркулация.

ЕКГ показва отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно поради хипертрофия и дилатация на дясната камера.

Синдромът на дясната вентрикуларна дилатация се характеризира с:

  • QRS с ниска амплитуда в гърдите;
  • в изводи V1, V2 QRS комплекс като rSr (rSR);
  • в изводи V2-V6 - увеличена S вълна;
  • ST интервалът е намален, дръжката двуфазна или отрицателна в дясната гръдна тръба.

Описаните промени се съчетават с признаци на хипертрофия на дясното предсърдие:

  • увеличаване на амплитудата на положителната фаза на зъба в проводниците V1, V2, горната част е заострена;
  • в води II, III, aVF се появява белодробен зъб R. Възможна атриална фибрилация.

На фонокардиограма се записва систоличен шум, започващ от I тона, той има намаляваща (лентоподобна, вретенообразна) форма, заема цялата систола, може да се разпространи по междуребреното пространство наляво, чак до върха на сърцето, може да се записва III тон.

С ехокардиография, разширяването на кухината на дясната камера и парадоксалното движение на межжелудочковата преграда по посока на дясната камера по време на систола. Определя се и увеличаването на амплитудата на отвора на предния капак.

Пациентите се лекуват съгласно общите принципи на лечение на недостатъчност на кръвообращението (сърдечни гликозиди, диуретици и др.), Основното заболяване и възникналите усложнения.