Количеството на циркулиращата кръв в тялото е достатъчно стабилно и обхватът на неговите промени е доста тесен. Ако количеството на сърдечния дебит може да варира с фактор 5 или повече, както при нормални условия, така и при патологични състояния, тогава флуктуациите в BCC са по-малко значими и обикновено се наблюдават само при условия на патология (например в случай на загуба на кръв). Относителното постоянство на обема на циркулиращата кръв показва, от една страна, неговата безусловна важност за хомеостазата, а от друга - наличието на достатъчно чувствителни и надеждни механизми за регулиране на този параметър. Последното се доказва и от относителната стабилност на Стс на фона на интензивен обмен на течност между кръвта и екстраваскуларното пространство. Според Pappenheimer (1953), обемът на течността, разпространяван от кръвния поток в тъканта и обратно за 1 минута, надвишава стойността на сърдечния дебит 45 пъти.
Механизмите на регулиране на общия обем на циркулиращата кръв все още са слабо проучени, а не други показатели за системна хемодинамика. Известно е само, че механизмите на регулиране на обема на кръвта са включени в отговор на промените в налягането в различни части на кръвоносната система и в по-малка степен на промените в химичните свойства на кръвта, по-специално осмотичното му налягане. Това е липсата на специфични механизми, които реагират на промените в обема на кръвта (т.нар. "Обемни рецептори" са барорецептори) и наличието на индиректни, правят регулирането на ВСС изключително сложно и многостепенно. В крайна сметка тя се свежда до два основни физиологични процеси - движението на течности между кръвта и екстраваскуларното пространство и промените в екскрецията на течности от тялото. Трябва да се има предвид, че при регулирането на обема на кръвта голяма роля принадлежи на промените в плазменото съдържание, а не на кълбовидния обем. В допълнение, “силата” на регулаторните и компенсаторни механизми, които са включени в отговор на хиповолемия, надвишава тази на хиперволемията, което е разбираемо от гледна точка на тяхното формиране в процеса на еволюцията.
Обемът на циркулиращата кръв е много информативен показател, характеризиращ системната хемодинамика. Това се дължи най-вече на факта, че то определя количеството на венозното връщане към сърцето и следователно неговото изпълнение. В условията на хиповолемия, минималният обем на кръвообращението е в пряка линейна зависимост (до определени граници) от степента на намаляване на ВКС (Shien, Billig, 1961; S. A. Seleznev, 1971a). Изследването на механизмите на промените в ОЦК и на първо място генезиса на хиповолемията може да бъде успешно само в случай на цялостно изследване на кръвния обем, от една страна, и баланса на екстраваскуларната екстра- и вътреклетъчна течност, от друга; необходимо е да се вземе предвид обменът на течности в зоната "съда - тъкан".
Тази глава е посветена на анализа на принципите и методите за определяне само на обема на циркулиращата кръв. Поради факта, че методите за определяне на BCC са широко обхванати в литературата от последните години (G. M. Soloviev, G. G. Radzivil, 1973), включително в насоките за клинични проучвания, ни се струва целесъобразно да се обърне повече внимание на редица противоречиви теоретични изследвания. въпроси, без някои частни методи на преподаване. Известно е, че обемът на кръвта може да се определи както чрез преки, така и чрез косвени методи. Директните методи, които в момента са от исторически интерес, се основават на общата загуба на кръв, последвана от измиване на трупа от останалата кръв и определяне на обема му според съдържанието на хемоглобина. Естествено, тези методи не отговарят на изискванията за днешния физиологичен експеримент и на практика не се използват. Понякога те се използват за дефиниране на регионалните фракции на БКК, които ще бъдат разгледани в глава IV.
Използваните понастоящем непреки методи за определяне на BCC се основават на принципа на разреждане на индикатора, който се състои в следното. Ако в кръвния поток се въведе някакъв обем (V1) на вещество с известна концентрация (С1) и след пълно смесване се определи концентрацията на това вещество в кръвта (С2), тогава кръвният обем (V2) ще бъде равен на:
(3.15)
Определяне на обема на циркулиращата кръв
Постоянството на циркулиращия кръвен обем определя стабилността на кръвообращението и е свързано с много функции на тялото, като в крайна сметка определя неговата хомеостаза.
Хомеостазата е относителната динамика на вътрешната среда (кръв, лимфа, тъканна течност) и стабилността на основните физиологични функции на тялото.
Обемът на циркулиращата кръв (BCC) може да бъде измерен чрез определяне на отделно обема на всички циркулиращи еритроцити (OCC) и обема на цялата кръвна плазма (OCP) и добавяне на двете количества: BCC = OCC + OCP. Въпреки това е достатъчно да се изчисли само една от тези стойности и да се изчисли BCC, на базата на показанията на хематокрита.
От курса по физиология
Хематокрит - устройство за определяне на връзката на обема на кръвните клетки с обема на плазмата. Нормална плазма - 53 - 58%, еднородни елементи - 42 - 47%.
Методите за определяне на обема на плазмата и еритроцитите се основават на принципа на разреждане в кръвта, въведена в съдовото легло на радиофармацевтиката.
Диаграма на радиодиагностичния анализ
въз основа на принципа за оценка на степента на разреждане на RFP
Изследван обем = Активност на прилаганото лекарство / активност на пробата
Представете си, че трябва да настроите обема на течността, която се излива в съда. За да направите това, въведете точно измереното количество индикатор (например боя). След равномерно смесване (разреждане!), Вземете същия обем течност и определете количеството на багрилото в него. Според степента на разреждане на багрилото е лесно да се изчисли обемът на течността в съда. За определяне на OCE, 1 ml еритроцити, белязани с 51 Cr (активност 0.4 MBq) се прилагат интравенозно на пациента. Етикетът на еритроцитите се извършва в прясно приготвена 0 (1) Rh-отрицателна консервирана кръв чрез въвеждане на 20 до 60 MBq стерилен разтвор на натриев хромат.
10 минути след прилагането на белязани червени кръвни клетки се взема кръвна проба от вената на противоположното рамо и активността на тази проба се отчита в брояч на гнездото. По това време белязаните червени кръвни клетки са равномерно разпределени в периферната кръв. Радиоактивността на 1 ml кръвна проба ще бъде толкова по-ниска от радиоактивността на 1 ml инжектирани белязани червени кръвни клетки, тъй като броят на последните е по-малък от броя на всички циркулиращи червени кръвни клетки.
Обемът на цялата маса на еритроцитите, циркулиращи в кръвта, се изчислява по формулата: OCE = N / n, където N е общата радиоактивност на инжектираните еритроцити; n - активност на пробата 1 ml еритроцити.
По същия начин се определя CPV. За тази цел, не белязани червени кръвни клетки се инжектират интравенозно, но човешки серумен албумин, белязан с 99mTc, с активност от 4 MBq.
В клиниката е обичайно да се преброява BCC спрямо телесното тегло на пациента. ОЦК при възрастни обикновено е равна на 65 - 70 ml / kg. OTSP - 40 - 50 ml / kg, OCE - 20 - 35 ml / kg.
На пациента се прилагат белязани червени кръвни клетки в количество от 5 ml. Радиоактивността на 0.01 ml от първоначалния разтвор е 80 imp / min. Радиоактивността на 1 ml еритроцити в кръвта, получена 10 минути след инжектирането на радионуклида, е 20 имп / мин. Венозният хематокрит на пациента е 45%. Определете bcc и bcc.
С развитието на сърдечна недостатъчност, BCC непрекъснато се увеличава, главно поради плазмата, докато OEC остава нормална или дори намалява. Ранното откриване на хиперволемия прави възможно бързото включване на редица лекарства (по-специално, диуретици) в системата за лечение на такива пациенти и коригиране на доставката на лекарствена терапия. Загубата на плазмата е една от важните връзки в развитието на шока и се взема предвид при предписването на интензивна терапия.
"Медицинска радиология",
LD D.Lindenbraten, F.M. Lyass
Лабораторно и клинично наблюдение на водно-солевия метаболизъм
Определяне на обема на циркулиращата кръв
Под осмоларност се разбира броя на частиците в 1 kg вода (моларността на разтвора е броят на моловете в 1 литър вода). Осмотичната активност (моларност) е важна характеристика на водното пространство. Осмоларността определя обмяната на флуид между съда и тъканта, така че неговите промени почистват n.
Ацидозата е нарушение на киселинно-основната система, при която в кръвта се появява относителна или абсолютна излишък на киселина. Алкалозата се характеризира с абсолютно или относително увеличение на основите в кръвта. Компенсирана ацидоза и алкалоза - това е състояние при промяна.
Понастоящем тези данни имат по-голям академичен интерес, но съществуващите компютърни spirographs са в състояние да даде информация за тях в рамките на секунди, което до голяма степен обективира състоянието на пациента.
Най-често срещаният начин за контролиране на хемодинамиката е аускултационният метод на Riva-Rocci, който използва звуците на Коротков, но изисква елиминиране на грешки при изпълнението на редица условия. Така че, измерване на кръвното налягане при бременни жени трябва да бъде в позиция от лявата страна, когато маншетът се намира отляво.
Според съвременните концепции, една-единствена майка - система плацента - плод, която възниква и се развива по време на бременност, е функционална система. Според теорията на П. К. Анохин, функционалната система се счита за динамична организация на структурите и процесите на тялото, която включва отделна.
Krovotechenie
Методи за определяне обема на загубата на кръв
Има преки начини за оценка на обема на загубата на кръв:
• чрез директно изтичане на кръв по време на външно кървене;
• от теглото на превръзката (по време на операцията). Тези методи са неточни и неинформативни. много
по-ценна е дефиницията на относителния показател - степента на загуба на BCC при конкретния пациент.
Таблица 5-3. Определяне на BCC при здрави хора по Moore (в ml)
Клиниката прие оценка на обема на загубата на кръв в основните лабораторни показатели (Таблица 5-4).
В допълнение се използва оценка на тежестта на загубата на кръв, като се използва шок индексът Allgovera (съотношение на сърдечната честота [HR] към кръвното налягане), което обикновено е равно на 0.5 и се увеличава при загуба на кръв (фиг. 5-4).
Приблизително е възможно да се определи BCC дефицит при измерването на централното венозно налягане (CVP). Обикновено тя е 5-15 см воден стълб, а намаляването му е типично за загуба на кръв над 15-20% от БЦК. Редица клиницисти използват така наречения тест за полиглюкан, за да определят количеството на загубата на кръв: интравенозно
Таблица 5-4. Определяне степента на загуба на кръв по специфично тегло на кръвта, съдържание на хемоглобин и хематокрит
Фиг. 5-4. Индекс на шок за Allgovera. HR - сърдечен ритъм
200 ml декстран се инжектират в струята (виж. Мол. Маса 50 000-70 000) и се измерва CVP. Ако нисък СVР се повиши на този фон - загубата на кръв е умерена, ако няма увеличение, тя е масивна.
Клинични симптоми с различна степен на загуба на кръв
Съответствието с клиничните симптоми с различна степен на загуба на кръв е представено в Таблица. 5-5. Клиничната оценка на тежестта на загубата на кръв все още е най-често използваният метод.
Таблица 5-5. Клинични симптоми с различна степен на загуба на кръв
Понятие за хеморагичен шок
Хеморагичният шок е вид хиповолемичен шок (виж глава 8). Клиничната картина на шока може да бъде, когато загубата на кръв е 20-30% от BCC и зависи до голяма степен от първоначалното състояние на пациента.
Има три етапа на хеморагичен шок:
Етап I - компенсиран обратим шок;
Етап II - декомпенсиран обратим шок;
Етап III - необратим шок.
Компенсиран обратим шок - обемът на загуба на кръв, който се допълва добре от компенсаторно-адаптивните възможности на тялото на пациента.
Декомпенсиран обратим шок възниква при по-дълбоки нарушения на кръвообращението, спазъм на артериолите вече не може да поддържа централната хемодинамика, нормалната стойност на кръвното налягане. В бъдеще, поради натрупването на метаболити в тъканите, се появява пареза на капилярното легло и кръвният поток се децентрализира.
Необратимият хеморагичен шок се характеризира с продължително (повече от 12 часа) неконтролирана артериална хипотония, неефективност на трансфузионната терапия, развитие на множествена органна недостатъчност.
Начини за временно спиране на кървенето
Начини за временно спиране на кървенето са механични. Прилагат се максимална флексия или повишено положение на крайника, превръзка под налягане, натискане на пръстите на артериите, турникет, тампонада на рани, притискане на кървящ съд, временно маневриране.
Максимално сгъване на крайниците
Методът е ефективен при кървене от съдовете на бедрото (максимална флексия в тазобедрената става), долната част на крака и крака (максимална флексия в колянната става), ръката и предмишницата (максимална флексия на лакътя) (фиг. 5-6).
Максимално сгъване на крайниците се използва за артериално кървене, както и за всяко масивно кървене от рани на крайниците. Методът е по-малко надежден от използването на хемостат (вж. По-долу), но в същото време е по-малко травматичен. Максималната флексия на лакътя често се използва за спиране на кървенето след пункция на язвената вена (интравенозна инфузия, вземане на кръвни проби за изследване).
Фиг. 5-6. Максимално сгъване на крайниците
Повишеното положение на крайника
Методът е изключително лесен - трябва да повдигнете повредения крайник. Използва се за венозно или капилярно кървене, особено от рани на долните крайници.
Индикации за превръзка под налягане
Нанесете превръзка под налягане с умерено кървене от малки съдове, венозно или капилярно кървене. Този метод е метод за избор при кървене от разширени вени на долните крайници. На раната може да се постави превръзка за налягане, за да се предотврати кървенето в ранния следоперативен период (след флебектомия, секторна резекция на гърдата, мастектомия и др.). За да се използва този прост метод, е необходим само превръзка.
На раната са поставени няколко стерилни кърпички (понякога се оформя валяк отгоре) и превръзката е стегната. Преди нанасяне на превръзка върху крайник, е необходимо да му се придаде възвишена позиция. Превръзката трябва да се прилага от периферията към центъра.
Натискане на пръстите на артериите
Това е доста прост метод, който не изисква никакви помощни елементи. Основното му предимство е възможно най-бързото изпълнение, а недостатък е неговата ефективност само за 10-15 минути, т.е. кратка продължителност.
Показание за натискане на пръстите на артериите е артериално или масивно кървене от съответния артериален басейн. Методът е важен в извънредни ситуации, за да се подготви за използването на друг метод на хемостаза, например налагане на сбруя.
Точки на натиск на големи съдове
В раздела. Фигури 5–7 показват имената на главните артерии, външните референтни точки на техните притискащи точки и костните образувания, към които са притиснати артериите.
На фиг. 5-7 показва основните точки на пресоване на главните артерии, които лежат най-повърхностно, а под тях - костта, която прави възможно да се блокира лумена на артерията сравнително лесно с пръст.
Притискането на кръвоносния съд в раната
Донякъде се притиска съда в раната. Тази техника често се използва от хирурзи в случай на кървене по време на операцията. Мястото на увреждане на съда или съда се притиска проксимално с един или няколко пръста, кървенето спира, раната се изсушава и се избира най-подходящият краен начин за спиране на кървенето.
Таблица 5-7. Основните точки на пръста притискат артериите
Припокриването на плитката е много надежден начин за временно спиране на кървенето. Стандартният колан е гумена лента с дължина 1,5 м с верига и кука на краищата.
Ris.5-7. Основните точки на натиск на основните артерии
Обикновено методът се използва за кървене от рани на крайниците (Фиг. 5-8 а), въпреки че е възможно да се приложи турникет в ингвиналните и аксиларните области, както и на шията (докато невроваскуларния сноп на неповредената страна е защитен от шината на Крамер, Фиг. б).
Основните указания за налагане на сбруята:
• артериално кървене от рани на крайници;
• всяко масивно кървене от рани на крайниците.
Особеността на този метод е пълното прекратяване на кръвния поток, отдалечен на снопа. Това осигурява надеждността на спиране на кървенето, но в същото време причинява значителна тъканна исхемия. В допълнение, турникет може да изтръгне нерви и други структури.
Фиг. 5-8. Припокриващ сноп: а - на бедрото, б - на врата
Общи правила за прилагане на сбруя
Правила за налагане на сбруя.
1. Преди да приложите сбруята трябва да повдигнете крайника.
2. Плетката се поставя в близост до раната и възможно най-близо до нея.
3. Поставете кърпа (дрехи) под колана.
4. При прилагане на сбруя направете 2-3 кръга, равномерно го разтягайте, а обиколките не трябва да се припокриват.
5. След прилагане на пакета е необходимо да се посочи точното време на подаване на заявлението (обикновено под пакета се поставя лист хартия със съответния запис).
6. Частта от каросерията, където се поставя сбруята, трябва да бъде достъпна за проверка.
7. Жертвите с предпазен колан се транспортират и обслужват първо.
Критерии за правилно прилаган сбруя:
• прекратяване на периферните пулсации;
• бледо и студено лице.
Изключително важно е сбруята да не може да се задържи повече от 2 часа на долните крайници и 1,5 часа в горната част. В противен случай е възможно развитието на некроза на крайниците поради продължителната му исхемия. Ако е необходимо, дългосрочното транспортиране на сбруята на пострадалия всеки час се разтваря за около 10-15 минути, като този метод се заменя с друг временен начин за спиране на кървенето (натискане на пръста). Необходимо е да се премахне сбруята постепенно отслабва, с предварителното въвеждане на болкоуспокояващи.
Методът е показан за умерено кървене от малки съдове, капилярно и венозно кървене в присъствието на ранова кухина. Този метод често се използва по време на операция: раната е запълнена с тампон и оставена за известно време. Когато това кървене спре, прилагайте по-подходящ метод.
Затягане на кървящ съд
Методът е показан при спиране на кървенето по време на операцията. Хирургът поставя специална хемостатична скоба на кръвоносния съд (скобата на Билрот), кървенето спира. След това използвайте крайния метод, най-често - лигиране на съда. Методът е много прост, ефективен и надежден, поради което е получил много широко разпространение. Когато се прилага скоба, трябва да се помни, че това трябва да се направи много внимателно, в противен случай главният съд или нерв може също да попадне в скобата, с изключение на повредения.
Прилагането на метода е необходимо в случай на увреждане на големи артериални съдове, главно на артерии, прекратяване на притока на кръв, чрез което могат да доведат до нежелани последствия и дори да застрашат живота на пациента.
Нека обясним това с пример. В резултат на автомобилна катастрофа млад хирург идва при един млад хирург с рана на бедрената артерия. На мястото беше нанесено турникет, половин час, хирургът извършва PCR рани и по време на одита разкрива пълното пресичане на бедрената артерия с раздробяване на краищата. Ако артерията е превързана, ще има опасност от гангрена на крайника. За да се извърши сложна съдова интервенция за ремонт на съда, са необходими специални инструменти и съответен опит. Налагане на турникет и транспортиране на пациента до съдовия център е опасно поради вече доста дългия период на исхемия. Какво да правим? Хирургът може да вкара тръба (полиетилен, стъкло) в повредените краища на съда и да го фиксира с две лигатури. Кръвообръщението в крайниците е запазено, без кървене. Такива временни шунти функционират в продължение на няколко часа и дори няколко дни, което след това позволява налагането на васкуларен шев или съдова протеза.
Начини за постоянно спиране на кървенето
В зависимост от естеството на използваните методи, методите за окончателното спиране на кървенето се разделят на механични, физични (термични), химични и биологични.
Механичните методи за спиране на кървенето са най-надеждни, които се използват в случай на увреждане на големи съдове, средни съдове и артерии.
Лигирането на плавателния съд е много стар метод, първоначално предложен от Cornelius Celsus в зората на нашата ера (1 век). През 16-ти век методът е възобновен от Амброаз Паре, от тогава основната
За да спре кървенето. Съдовете са превързани с РСО рани по време на всяка операция. Има два вида лигиране на плавателни съдове:
• лигиране на съда в раната;
• лигиране на кораба през цялото време.
Обличане на съда в раната
Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето прекъсва кръвоснабдяването до минималното количество тъкан. Най-често, по време на операцията, хирургът поставя хемостатична скоба на съда, а след това и лигатура (временният метод се заменя с последния - Фиг. 5-9 а). В някои случаи, когато съдът е видим преди увреждане, той се кръстосва между две предварително наложени лигатури (Фиг. 5-9 b). Алтернатива на лигирането може да бъде подрязване на съдове - наслагване на кораба със специални метални клипове (клипове). Този метод се използва широко в ендоскопска хирургия.
Лигирането на плавателния съд през цялата
Обличането на съда навсякъде е коренно различно от превръзката в раната. Става въпрос за лигиране на голям, често тунел на тялото, близък до мястото на увреждане. В този случай, лигатурата много надеждно затваря кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратно кръвообращение.
Фиг. 5-9. Методът на лигиране на съда: а - лигиране на съда след прилагане на хемостат; б - пресичане на плавателния съд след предварителна лигатура
Основният недостатък на лигирането на съдовете е отнемането на кръвоснабдяването към по-голям обем тъкан, отколкото при превръзката в раната. Този метод е фундаментално по-лош, използва се като принудителна мярка.
Налице са две индикации за лигиране на съда.
1. Невъзможно е да се открие повреден съд, който се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - лигиране на езичната артерия около врата в триъгълника на Пирогов, кървене от мускулите на седалището - лигиране на вътрешната илиачна артерия и т.н.).
2. Вторично разяждащо кървене от гнойна или гнилостна рана (лигирането в раната е ненадеждно, тъй като е възможна арозия на пъна на съда и рецидив на кървене, а освен това манипулацията в гнойната рана ще допринесе за прогресията на възпалителния процес).
В тези случаи, в съответствие с топографско-анатомичните данни, съдът е изложен и свързан за дължина, близка до зоната на увреждане.
В случаите, когато кръвоносният съд не излиза над повърхността на раната и не може да бъде уловен със скоба, се поставя конци или Z-образен конци около съда през околните тъкани с последващо стягане на нишката - така нареченият зашиване на съд (Фиг. 5-10).
Фиг. 5-10. Мигащ кървящ съд
Усукване, раздробяване на съдове
Методът рядко се използва за кървене от малки вени. Към вената се поставя скоба, която се отстранява след известно време. Освен това, можете да завъртите скобата около оста си няколко пъти, с максимално нараняване на стената на съда и надеждна тромбоза.
Тампонадни рани, превръзка под налягане
Тампонада на раната и налагане на превръзка под налягане - методи за временно спиране на кръвта
течения, но те могат да бъдат окончателни. След отстраняване на превръзката под налягане (обикновено за 2-3 дни) или отстраняване на тампони (обикновено за 4-5 дни), кървенето може да спре поради тромбоза на увредените съдове.
Отделно трябва да се отбележи тампонада в коремната операция и с кръвотечение от носа.
Тампонада в коремната хирургия
По време на операции по коремните органи в случаите, когато е невъзможно да се спре кървенето надеждно и "напусне корема" със суха рана, тампонът се довежда до мястото на изтичане на кръв, което се изважда, зашива се основната рана. Случва се изключително рядко при кървене от чернодробната тъкан, венозно или капилярно кървене от зоната на възпалението и др. Тампоните задържат 4-5 дни, а след отстраняването им обикновено не се повтаря.
Носната кървеща тампонада
С кървенето от носа тампонадата е метод на избор. На практика е невъзможно да се спре кървенето по друг механичен начин. Има предна и задна тампонада: предната се извършва през външните носни проходи, процедурата за изпълнение на задната част е показана на фиг. 5-11. Тампонът се отстранява на 4-5-ия ден. Почти винаги има постоянна хемостаза.
Фиг. 5-11. Методи на задната тампонада на носната кухина: a - задържане на катетъра през носа и изваждането му през устната кухина; b - закрепване на копринена нишка с тампон към катетъра; в - връщане на катетъра с обратно прибиране
Методът се отнася до ендоваскуларна хирургия. Те се използват за кървене от клоните на белодробните артерии, крайни разклонения на коремната аорта и др. В същото време, като се използва техниката на Seldinger, феморалната артерия се катетеризира, катетърът се въвежда в областта на кървене, инжектира се контрастно вещество и се извършва рентгенова снимка (диагностичен етап). След това, изкуствен ембол (спирала, химическо вещество: алкохол, полистирен) се затваря по катетъра до мястото на увреждане, като се затваря луменът на съда и се причинява бърза тромбоза. Методът е с ниско въздействие, избягва голяма хирургична интервенция, но показанията за него са ограничени, освен това се нуждаем от специално оборудване и квалифицирани специалисти.
Емболизацията се използва както за спиране на кървенето, така и за предоперативния период, за да се предотвратят усложнения (например емболизация на бъбречната артерия в тумора на бъбреците за последваща нефректомия на "сух бъбрек").
Специални методи за справяне с кървенето
Някои видове операции се отнасят до механични методи за спиране на кървенето: спленектомия за паренхимни кръвоизливи от далака, резекция на стомаха за кървене от язва или тумор, лобектомия за белодробен кръвоизлив и др.
Един от специалните механични методи е използването на обтураторна сонда за кървене от разширени вени на хранопровода - доста често усложнение на чернодробни заболявания, придружено от синдром на портална хипертония. Използва се сонда Blackmore, снабдена с два маншета, долната е фиксирана в сърдечната част на стомаха, а горната, когато надува, изстисква кървящите вени на хранопровода.
Съдови съдове и реконструкция на съда
Съсудният шев е доста сложен метод, който изисква специално обучение на хирурга и определени инструменти. Използва се в случай на увреждане на големи артериални съдове, прекратяване на притока на кръв, което би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове. Наскоро по-често се използва ръчен шев.
Фиг. 5-12. Техника на съдов конец според Carrel
Техниката на прилагане на васкуларен шев съгласно Carrel е показана на фиг. 5-12. Обикновено се използва атравматичен неабсорбиращ материал за зашиване (прежди 4 / 0-7 / 0 в зависимост от габарита на съда).
При различни видове увреждане на съдовата стена се използват различни варианти за реконструктивна намеса в съдовете: страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (смяна на съда), шунтиране (създаване на байпас за кръв).
При реконструкция на кръвоносни съдове, протези и шунти обикновено се използват за автовения, автоатерии или синтетични материали. При такава съдова операция трябва да бъдат изпълнени следните изисквания:
• висока степен на херметичност;
• липса на смущения в притока на кръв (свивания и турбуленция);
• колкото е възможно по-малко материал за зашиване в лумена на съда;
• прецизно напасване на пластовете на съдовата стена.
Трябва да се отбележи, че сред всички начини за спиране на кървенето най-добре е налагането на съдов шев (или производството на реконструкция на съда). Само с този метод, кръвоснабдяването на тъканите е напълно запазено.
Първи до представяне на други, немеханични методи за спиране на кървенето, трябва да се отбележи, че те се използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни, тъй като кървенето от вена със среден или голям калибър, и особено артерията, може да бъде спряно само механично.
Физическите методи също се наричат термични методи, тъй като се основават на използването на ниска или висока температура.
Излагане на ниска температура
Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм на кръвоносните съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.
За предпазване от кървене и образуване на хематом в ранния следоперативен период върху раната се поставя леден мехур за 1-2 часа, който може да се използва за кървене от носа (мехурче на леда на носа), стомашен кръвоизлив (леден мехур върху епигастралната област). В случай на стомашно кървене, също е възможно да се въведат студени (+ 4 ° С) разтвори в стомаха чрез сонда (обикновено се използват химични и биологични хемостатични агенти).
Криохирургията е специална област на операцията, основана на използването на много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции върху мозъка, черния дроб, при лечението на съдови тумори.
Излагане на висока температура
Механизмът на хемостатичен ефект на висока температура - коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на кръвосъсирването.
Използвайте горещи решения
Методът може да се прилага по време на операцията. Например, в случай на дифузно кървене от раната, паренхимно кървене от черния дроб, легло в жлъчния мехур и др. Върху раната се инжектира влажна кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. След 5-7 минути, кърпичките се отстраняват и хемостазата се проверява за надеждност.
Диатермокоагулацията е най-често използваният физически начин за спиране на кървенето. Методът се основава на използването на
за висока честота, водещо до коагулация и некроза на васкуларната стена в точката на контакт с върха на устройството и образуването на кръвен съсирек. Без диатермокоагулация вече не може да се счита нито една сериозна операция. Методът ви позволява бързо да спрете кървенето от малките съдове и да действате на "суха рана", докато в тялото не оставяте лигатура (чуждо тяло). Недостатъци на метода на електрокоагулацията: неприложим при големи съдове, с неправилна прекомерна коагулация, настъпва обширна некроза, която усложнява последващото зарастване на раната. Методът може да се използва за кървене от вътрешни органи (коагулация на кървящ съд в лигавицата на стомаха чрез фиброгастроскоп) и др. Също така се използва за разделяне на тъканите с едновременно коагулиране на малки съдове (инструмент - "електрокаутерия"), което значително улеснява редица операции, тъй като разрезът не е по същество придружен от кървене.
На базата на антибластиката, електрокаутерията се използва широко в онкологичната практика.
Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел
Методите се наричат нови технологии в хирургията, основани на същия принцип като диатермокоагулацията (създаване на локална коагулационна некроза), но позволяват по-голяма доза и нежно спират кървенето. Това е особено важно при паренхимно кървене. Този метод се използва също за тъканно разделяне (плазмен скалпел). Лазерната фотокоагулация и плазменият скалпел са много ефективни и увеличават възможностите за традиционна и ендоскопска хирургия.
Според метода на приложение всички химични методи се разделят на местни и общи (или резорбтивни действия).
Местни хемостатични агенти
Местни хемостатични агенти се използват за спиране на кървенето в раната, от лигавиците на стомаха и други вътрешни органи. Основните лекарства са както следва:
1. Водородният пероксид се използва за кървене от рана. Лекарството причинява ускоряване на кръвните съсиреци.
2. Вазоконстрикторните средства (епинефрин) се използват за предотвратяване на кървене по време на екстракция на зъби, инжектирани в подмукозния слой по време на стомашно кървене и др.
3. Инхибитори на фибринолиза (аминокапронова киселина) се въвеждат в стомаха по време на стомашно кървене.
4. Препарати от желатин (gelaspon) са гъби от разпенен желатин. Ускорява се хемостазата, тъй като контактът с желатин уврежда тромбоцитите и се освобождават факторите, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това те имат трамбоващ ефект. Използвайте при спиране на кървене в операционната зала или случайна рана.
5. Восъкът има свойство тампон. Те увреждат увредените плоски кости на черепа (по-специално по време на операцията на черепната трепанация).
6. Карбазохром се използва за капилярно и паренхимно кървене. Намалява пропускливостта на кръвоносните съдове, нормализира микроциркулацията. Салфетките, навлажнени с разтвор, се нанасят върху повърхността на раната.
Кръвоносна система
Кръвообращението е функция на тялото, насочена към осигуряване на тъкани и органи с кислород и хранителни вещества, премахване на въглероден диоксид и шлаки и поддържане на оптимална температура.
Анатомия.
Кръвоносната система се състои от сърцето, артериите, вените, капилярите, кръвта. Тя е затворена и разделена на 2 кръга - големи и малки. Големият кръг започва в лявата камера, след това кръвта влиза в аортата, артериите, капилярите, след това се събира във вените и накрая двете стволове (горните и долните кухи вени) завършват в дясното предсърдие. Малкият кръг започва в дясната камера. След това кръвта през белодробната артерия и нейните клони навлиза в белодробните капиляри и се събира в лявото предсърдие през системата на белодробната вена.
Артериалната кръв тече през артериите в голям кръг, венозната кръв тече през вените; в малкия - обратното: през артериите - венозни и през вените - артериални.
Основните характеристики на кръвообращението са обемът на циркулиращата кръв (BCC), минималният обем на кръвообращението (IOC) и периферното съдово съпротивление (PSS).
Циркулиращ кръвен обем
20% от кръвта се съдържа в артериалното легло, 73-75% - в венозната и 5-7.5% в капиляра. Така венозната система е основният резервоар на кръвта. Тя има голяма роля в регулирането на БКК.
ОЦК обикновено е 50-80 ml на 1 kg тегло, т.е. 3,5-7 литра. При мъжете тя е 7%, при жените - 6,5% от телесното тегло.
Кръвният обем се състои от обема на клетъчните елементи, предимно еритроцитите и обема на плазмата. Съотношението на обема на еритроцитите към обема на плазмата се нарича хематокрит (нормата е 0,42 - 0,48 l / l).
Клинични признаци на понижаване на BCC.
1) Бледност на кожата и лигавиците.
3) хипотония.
4) Запушване на подкожната венозна мрежа.
6) Намалено централно венозно налягане.
Количественото определяне на BCC се извършва с помощта на специални техники с боя Evans, използвайки еритроцити, белязани с радиоизотопи и т.н., но тези техники са скъпи и са достъпни само за големи медицински институции.
Венозно връщане (IV) и централно венозно налягане (CVP)
Венозното връщане е обемът на кръвта, която преминава през кухите вени в дясното предсърдие. Степента на BB, ceteris paribus, засяга сърдечния дебит. Колкото повече експлозиви, толкова повече сърдечен изход.
В клинични условия, директното измерване на венозната възвръщаемост е почти невъзможно, следователно тази стойност се преценява по индиректни показатели - CVP и BCC.
Измерва се CVP, като се използва пластмасов катетър, вмъкнат в субклоничната или вътрешната вратна вена. CVP е равна на височината на кръвната колона, която се е повишила през катетъра. Този индикатор се измерва в mm воден стълб. Нормални стойности - 60-120 мм вода, чл. Измерването се счита за надеждно, ако е известно, че краят на катетъра е в дясното предсърдие или в една от кухите вени, а колоната на кръвта се променя във времето с дихателните цикли.
ЦВТ зависи от обема на циркулиращата кръв и контрактилната функция на сърцето. Намаляването на CVP винаги показва намаляване на венозния доход и следователно намаляване на BCC (хиповолемия). Повишената CVP може да се появи при прекомерно преливане на течности или най-често със сърдечна недостатъчност.
Минимален обем на кръвообращението (сърдечен дебит)
МОК е обемът на кръвта, който се освобождава от лявата камера в аортата за 1 минута. МОК зависи от връщането на вените, сърдечната функция и периферната съдова резистентност. Обикновено сърцето изпомпва 5-6 литра кръв за 1 минута.
IOC е равен на произведението на ударния обем (PP) (количеството на кръвта, изхвърлена в аортата при едно свиване) от сърдечната честота (HR):
Така МОК зависи не само от силата на сърдечните удари, но и от тяхната честота. Следователно, при някои състояния, придружени със сърдечна слабост, тахикардията се проявява като компенсаторна реакция, насочена към поддържане на нормален сърдечен дебит. Въпреки това, тахикардия при високи стойности вече не може да компенсира липсата на сърдечна честота, тъй като вентрикулите на сърцето нямат време да се напълнят с кръв, SV намалява и МОК започва отново да пада. Оптималният пулс е 80-90 разреза за 1 минута.
Много анестетици имат определен ефект върху сърдечния дебит. По този начин барбитуратите, халотанът и някои други средства могат да намалят МОК поради инхибиращия ефект върху миокарда.
Периферна съдова резистентност (PSS)
Потокът на кръв по време на движение е триене срещу стените на кръвоносните съдове. Най-голямо съпротивление настъпва на нивото на артериолите, в резултат на което те се наричат съдове на резистентност. Общото съпротивление, създадено от всички съдове на тялото, се нарича периферна съдова резистентност. Съдовата резистентност е насочена към регулиране и разпределение на кръвния поток в тялото.
Обикновено PSS е 1,200–1,600 дин-см-1. При хипертония тази стойност може да се увеличи почти 2 пъти.
В анестезиологията и реанимацията индексът PSS е от голямо значение, тъй като определя натоварването на миокарда на лявата камера.
Много анестетици могат да променят PSR. По този начин, циклопропан увеличава PSS чрез увеличаване на освобождаването на адреналин. Fluorotan намалява PSS поради ганглиоблокируващия ефект. Ganglioblockers също намаляват PSS.
Кръвното налягане (BP) е количество, което е лесно за измерване. Тя зависи от сърдечния дебит и периферната съдова резистентност. Така, с постоянен МОК, увеличаването на PSS води до повишаване на кръвното налягане и намаляване на PSS - до понижаване на кръвното налягане. При постоянен PSS, увеличаването на МОС повишава кръвното налягане. Намаляването на МОК го намалява. Следователно, зависимостта на кръвното налягане от IOC и PSS може да се изрази по формулата: HELL = IOC · PSS.
микроциркулацията
Терминът "микроциркулация" означава кръвообръщение в малки съдове (артериоли, капиляри, венули). На нивото на микроциркулацията се извършва метаболизма между тъканите и кръвта. В клиничната практика има ситуации (шок, сепсис и т.н.), когато на фона на видимото благополучие, нормален МОК, кръвното налягане и др. това е връзката с микроциркулацията, която е нарушена. В същото време, кръвта през байпасните съдове (шунти) се изхвърля от артериолите във венулите, заобикаляйки капилярите. Това води до нарушаване на нормалния процес на метаболизъм в тъканите, което води до сериозни последствия. Клинично, разстройството на микроциркулацията се проявява чрез "мраморността" на кожата, намаляване на температурата на кожата и олигурия. Борбата с нарушенията на микроциркулацията е една от основните задачи на анестезиолога-реаниматолога.
Методи за оценка на сърдечно-съдовата система.
1. Клинични. Клиничните методи за оценка на кръвоносната система включват изследване на кожата (наличие на бледност, цианоза, мрамор), температура на кожата, влага, отоци, подуване на шийните вени, положението на пациента в леглото (принудително или свободно), наличие на задух и др.
От голямо значение е изчисляването на сърдечната честота и пулса, наличието на дефицитен пулс, оценката на качествата на пулса (пълнене, напрежение). Измерването на кръвното налягане също е ценна диагностична мярка. Слушането на сърдечните звуци, наличието на шумове, екстрасистолите също помага да се оцени кръвоносната система.
2. Дефиниция на МОК. МОК може да се определи по метода на Фик. За да направите това, трябва да знаете консумацията на кислород в белите дробове (определена чрез спирография) и съдържанието на кислород в артериалната и смесена венозна кръв. МОК се изчислява по формулата:
IOC = потребление за2 в белите дробове (ml / min) / артериовенозна разлика O2 (ml / l)
МОК може също да се определи с помощта на багрила, радиоизотопи (виж по-горе), както и чрез използване на интегрална реография.
Въпреки това, трябва да се отбележи, че всички тези методи са отнемащи време, скъпи, изискват специално оборудване, следователно, в клиничната практика рядко се използват.
3. Определение на CVP - виж по-горе.
4. Електрокардиография (ЕКГ) и електрокардиография (ЕХ).
ЕКГ е запис на биоелектричните потенциали на сърцето върху хартия или специален филм. ECS - метод за визуално наблюдение на електрическата активност на сърцето на екрана на монитора. И този. и друг метод има своите предимства. EX позволява дълго време в динамиката да наблюдава пациента, но ЕКГ дава възможност да се запазят записаните данни в историята на заболяването.,
При ЕКГ се използват както класически биполярни, така и гръдни предмети, с ЕХ - обикновено се използва вторият стандартен олово.
ЕКГ е много ценен диагностичен метод и ви позволява да определите нарушения на ритъма, проводимост, както и електролитни смущения.
Обемът на циркулиращата кръв. Разпределението на кръвта в тялото.
Определянето на понятието "циркулиращ обем на кръвта" е доста трудно, тъй като е динамична стойност и постоянно се променя в широки граници.
В покой не в кръвта участва цяла кръв, а само определен обем, който осъществява пълна циркулация в относително кратък период от време, необходим за поддържане на кръвообращението. На тази основа, в клиничната практика влезе концепцията за "обем на циркулиращата кръв".
При младите мъже BCC е равен на 70 ml / kg. Тя намалява с възрастта до 65 ml / kg телесно тегло. При младите жени, BCC е равна на 65 ml / kg и също има тенденция да намалява. Двегодишно дете има кръвен обем от 75 ml / kg телесно тегло. При възрастен мъж, плазменият обем е средно 4–5% от телесното тегло.
Така човек с телесно тегло 80 kg има среден кръвен обем от 5600 ml и плазмен обем от 3500 ml. По-точни стойности на обема на кръвта се получават, като се има предвид повърхностната площ на тялото, тъй като съотношението на обема на кръвта към повърхността на тялото не се променя с възрастта. При пациенти със затлъстяване, BCC по отношение на 1 kg телесно тегло е по-малко, отколкото при пациенти с нормално тегло. Например при жени със затлъстяване БКК е 55-59 ml / kg телесно тегло. Обикновено 65-75% от кръвта се съдържа във вените, 20% в артериите и 5-7% в капилярите (Таблица 10.3).
Загубата на 200-300 мл артериална кръв при възрастни, равна на около 1/3 от обема й, може да предизвика изразени хемодинамични промени, същата загуба на венозна кръв е само 1 / 10-1 / 13 от нея и не води до нарушения на кръвообращението.
Кръвен обем (BCC)
Кръвта е вещество на кръвообращението, следователно оценката на ефективността на последната трябва да започне с оценка на обема на кръвта в тялото. Обща кръвна кръв (BCC)
могат да бъдат разделени на частта, активно циркулираща през съдовете, и частта, която не е включена в кръвообращението в момента, т.е. депозирана (която, обаче, при определени условия може да бъде включена в кръвообращението). Сега се признава наличието на така наречения бързо циркулиращ обем на кръвта и бавно циркулиращ кръвен обем. Последният е обемът на депозираната кръв.
Най-голямата част от кръвта (73-75% от общия обем) се намира във венозната част на съдовата система, в така наречената система с ниско налягане. Артериалният участък - системата за високо налягане - съдържа 20% ОЦК; накрая, в капилярната част има само 5-7% от общия кръвен обем. От това следва, че дори малка внезапна загуба на кръв от артериалното легло, например 200-300 мл, значително намалява обема на кръвта в артериалното легло и може да повлияе на хемодинамичните състояния, докато обемът на загуба на кръв от венозния съдов капацитет почти не е отразени в хемодинамиката.
На нивото на капилярната мрежа се осъществява обменът на електролити и течната част на кръвта между интраваскуларните и екстраваскуларните пространства. Следователно, от една страна, загубата на циркулиращ кръвен обем влияе върху интензивността на протичането на тези процеси, а от друга - обменът на течности и електролити на нивото на капилярната мрежа може да бъде адаптационен механизъм, който в известна степен може да коригира острия кръвен дефицит. Тази корекция се осъществява чрез прехвърляне на определено количество течност и електролити от екстраваскуларния към съдовия сектор.
При различни субекти, в зависимост от пола, възрастта, физическото състояние, условията на живот, степента на физическо развитие и годност, обемът на кръвта варира и достига средно 50–80 ml / kg.
Намаляването или увеличаването на ОЦК в нормоволемичен субект с 5-10% обикновено се компенсира напълно от промяната в капацитета на венозното легло без промени в централното венозно налягане. По-значително увеличение на BCC обикновено се свързва с увеличаване на венозното връщане и, като се поддържа ефективна сърдечна контрактилност, води до увеличаване на сърдечния дебит.
Обемът на кръвта се състои от общия обем на червените кръвни клетки и обема на плазмата. Кръвообращението е неравномерно разпределено
в тялото. Малките съдове съдържат 20-25% от кръвния обем. Голяма част от кръвта (10-15%) се натрупва от коремните органи (включително черния дроб и далака). След хранене, съдовете на хепато-храносмилателната област могат да съдържат 20-25% от BCC. Папиларният слой на кожата при определени условия, например при температура на хиперемия задържа до 1 l кръв. Гравитационните сили (в спортната акробатика, гимнастиката, астронавтите и др.) Също оказват значително влияние върху разпространението на БКК. Преходът от хоризонтално към вертикално положение при здрав възрастен води до натрупване до 500-1000 мл кръв във вените на долните крайници.
Въпреки че средните стандарти за BCC са известни на нормален здрав човек, тази стойност е много променлива за различните хора и зависи от възрастта, телесното тегло, условията на живот, нивото на фитнес и т.н. Ако зададете здравословна почивка на легло, т.е. след 1,5-2 седмици общият обем на кръвта му ще намалее с 9-15% от първоначалния. Условията на живот са различни за един обикновен здрав човек, за спортисти и за хора, които се занимават с физически труд, и засягат количеството на БЦК. Доказано е, че пациент, който е в покой за дълъг период от време, може да наблюдава намаляване на BCC на 35-40%.
С намаляване на BCC се забелязват: тахикардия, артериална хипотония, понижение на централното венозно налягане, мускулен тонус, мускулна атрофия и др.
Методът за измерване на кръвния обем в момента се основава на индиректен метод, основан на принципа на разреждане.
Изчисляването на обема на плазмата, еритроцитите и общия обем на кръвта се извършва по формулата:
Чурсин В.В. Клинична физиология на кръвообращението (методични материали за лекции и практически упражнения)
информация
УДК - 612.13-089: 519.711.3
Той съдържа информация за физиологията на кръвообращението, нарушенията на кръвообращението и техните варианти. Той също така предоставя информация за методите на клинична и инструментална диагностика на нарушения на кръвообращението.
Предназначена е за лекари от всички специалности, курсанти ФПК и студенти от медицински университети.
въведение
Тя може да бъде представена по-образно в следната форма (Фигура 1).
Циркулация - определение, класификация
Кръвен обем (BCC)
Основни свойства и резерви на кръвта
Сърдечно-съдова система
Сърцето
CSI2 - кислород, консумиран от сърцето2l за el или pmo2n за En).
Тъй като q и Q стойности са постоянни, можете да използвате техния продукт, изчислен веднъж и за всички, който е 2,05 kg * m / ml.
Тъй като енергията е пряко пропорционална на консумирания кислород, тогава, когато се предписват средства, които намаляват нуждата от миокард в кислорода, трябва да се помни, че енергията на сърцето ще намалее. Неконтролираната употреба на тези лекарства може да намали енергията на сърцето толкова много, че да предизвика сърдечна недостатъчност.
Функционални резерви на сърцето и сърдечната недостатъчност
Фактори, определящи натоварването на сърцето
Тук въпросът също е важен: възможно ли е да се засили действието на закона на G. Anrep и A. Hill? Изследвания E.H. Sonnenblick (1962-1965) показа, че при прекомерно натоварване миокардът може да увеличи силата, скоростта и силата на свиване под влиянието на положително инотропни агенти.
Намаляване на натоварването.
капиляри
Кръвна реология
Регулация на кръвообращението
Определяне на централните хемодинамични параметри
Клинична диагноза на опциите на кръвообращението
Клинични признаци на дисфункция на сърдечно-съдовата система:
- Да се предположи наличието на сърдечно-съдова дисфункция може, на първо място, на базата на анормално кръвно налягане, сърдечна честота, CVP. Въпреки това, нормалните стойности на тези показатели могат да бъдат в присъствието на скрити - дори компенсирани нарушения.
- Състоянието на кожата - студено или горещо - е признак на променен съдов тонус.
- Диуреза - намаляване или увеличаване на уринирането също може да бъде признак на циркулаторна дисфункция.
- Наличието на оток и хрипове в белите дробове.
Функционални показатели за оценка на състоянието на кръвообращението.
- Физиологично повишаване на кръвното налягане до сърдечната честота - нормалната зависимост на величината на САД от сърдечната честота се отразява чрез следното уравнение:
Съответно, със сърдечен ритъм от 120 на минута, CAD трябва да бъде най-малко 150 mm Hg.
- Индекси на кръвообращението (индекси на Turkina). Първият от тях се определя от съотношението между SD и HR. Ако това съотношение е 1 или близко до 1 (0.9-1.1), тогава CB е нормално. Вторият се определя от съотношението SDD в mm Hg и CVP в mm вода. Ако това съотношение е 1 или близко до 1 (0.9-1.1), тогава артериалната и