Причини и лечение на стеноза на бъбречната артерия

Стенозата на бъбречната артерия е нефропатично заболяване, което се причинява от стеснение (стеноза) или пълна оклузия (оклузия) на бъбречните артерии. Бъбречната стеноза може да бъде едностранна или двустранна, когато са засегнати съдовете на двата бъбрека. В същото време, симптомите на реноваскуларна хипертония, нарушеното кръвоснабдяване на бъбреците, до исхемия, се увеличават. Стеноза на бъбречната артерия е от няколко вида:

1. Атеросклеротичен - съставлява 70% от всички бъбречни стенози, често увреждащи бъбреците на по-възрастните мъже. Този тип стеноза е локализиран в устата на бъбречните артерии.
2. Фибромускулната дисплазия е по-рядко срещан тип стеноза, която е по-често срещана при момичетата и жените на всяка възраст. Локализиран патологичен фокус в средната или дисталната част на артериите.

Етиология и патогенеза

Причините за развитието на това заболяване са:

1. Артериосклероза - 70% от всички бъбречни стенози възникват по тази причина и има два пъти повече мъже, страдащи от това заболяване като жени.
2. Фибромускулна дисплазия - 25% от всички бъбречни стенози се развиват поради артериална дисплазия, която може да бъде вродена или идиопатична, по-често страдат жени на възраст от 30 до 45 години.
3. Нефрологичните патологии като хипоплазия, аневризма, външна компресия или оклузия на бъбречните артерии причиняват бъбречна стеноза в 5% от всички случаи.

Фактори, допринасящи за развитието на бъбречна стеноза:

• наднормено тегло;
• повишена кръвна захар;
• големи количества холестерол в кръвта;
• хипертония;
• тютюнопушенето;
• напреднала възраст;
• хронично бъбречно заболяване;
• генетична предразположеност.

Бъбречната стеноза се характеризира с активиране на комплексен механизъм на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Говорейки просто, в резултат на това заболяване, функцията на бъбреците е нормална, в тялото се задържа голямо количество течност, има много натрий в кръвта, което засяга стените на кръвоносните съдове, което ги прави по-чувствителни към ефектите на хормоните и повишават тонуса им. По тази причина се наблюдава реновиране на кръвното налягане, което достига 250 mmHg.

Схематично представяне на стентването на бъбречната артерия

Клиничната картина на заболяването

Клинично, стенозата на бъбречната артерия се проявява във всеки пациент по свой собствен начин, но има редица симптоми, които показват развитието на тази болест:

• високо кръвно налягане;
• главоболие;
• виене на свят;
• мигащи мухи пред очите му;
• шум в ушите;
• болка в очите;
• нарушение на съня;
• емоционална нестабилност;
• увреждане на паметта;
• задух;
• болка в гърдите, излъчваща се в областта на сърцето и лявата ръка;
• сърцебиене;
• мускулна слабост;
• болки в долната част на гърба;
• в урината се съдържа малко количество протеин;
• при измерване на кръвното налягане се открива неговата асиметрия в различните крайници;
• систоличен и диастоличен шум, чути в областта на бъбречните артерии.

диагностика

Предвид факта, че бъбречната хипертония е много подобна на есенциалната хипертония, са необходими редица допълнителни изследвания за точна диагноза и предписване на курс на лечение:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• изследване на урината;
• Ултразвуково изследване на бъбреците;
• ЯМР на бъбреците;
• радиоизотопни изследвания;
• дуплексно сканиране на бъбречните артерии;
• Ангиография.

лечение

Доскоро лечението на стеноза на бъбречната артерия се ограничаваше до отстраняването на увредения орган. Но, за щастие, медицината постоянно се развива, появяват се нови методи за диагностика и лечение. Днес бъбречната стеноза се лекува по няколко начина:

• консервативен метод;
• хирургично лечение;
• традиционната медицина.

Основният симптом на бъбречната стеноза е артериалната хипертония, която се лекува с медикаменти. Изборът на лекарства зависи от тежестта на хипертонията:

1. Първият етап - нормативна или умерена хипертония - се характеризира с нормална бъбречна функция и благополучие на пациента, чието кръвно налягане не надвишава нормалното или понякога леко надвишава горната граница на нормата. На този етап на пациента може да се дадат диуретици или антихипертензивни лекарства, които помагат за бързо спиране на атаката.
2. Вторият етап - компенсация - отличителен белег на този етап е персистираща хипертония, намалена бъбречна функция, леко намаляване на размера. Пациентът се нуждае от постоянно лечение и наблюдение на лекуващия лекар.
3. Третият етап - декомпенсация - се характеризира с тежка хипертония, която е рефракторна към антихипертензивните лекарства, размерът на бъбреците е значително намален и функцията им е нарушена. Лечението се извършва само в болница, под строго наблюдение на медицински специалисти.

Също така, лекарите знаят концепцията за „злокачествена хипертония”, когато налягането нараства със скоростта на светлината до критични нива, размерът на бъбреците намалява до 4 см, а ефективността на увредения орган е значително нарушена. Стенозата на бъбречната артерия често има такова усложнение.

За нормализиране на кръвното налягане, предпишете курс на комплексно лечение, включващ:

• антихипертензивни лекарства;
• АСЕ блокери;
• диуретици.

Хирургично лечение

Бъбречната стеноза, потвърдена с лабораторни тестове, е индикация за операция. Видът на операцията се определя от лекаря, като се отчита общото състояние на пациента, тежестта и вида на стенозата. Най-често бъбречната стеноза се лекува със следните операции:

1. Шунтиране - създаване с помощта на система от шунти, допълнителен път за притока на кръв, заобикаляйки засегнатата област на артериите.
2. Ендоваскуларната балонна дилатация (ангиопластика) е хирургична интервенция, при която луменът на стеснен съд се разширява с надуващ се балон, вмъкнат във вътрешността на съда.
3. Стентирането на бъбречната артерия е разширение на стенотичния съд с помощта на специални пружиниращи или мрежести стентове, които се инсталират в съда, разширяват го и възстановяват кръвния поток.
4. Резекция на стенотичния участък на артерията - отстраняване на увредената зона на съда.
5. Протезата на бъбречната артерия е реконструктивен тип операция, която се извършва след резекция на артериите. Основната задача е да се възстанови притока на кръв чрез имплант на бъбречна артерия.
6. Нефректомията е радикален метод за лечение на бъбречна стеноза, която включва пълното отстраняване на увредения орган.

Традиционна медицина при лечение на бъбречна стеноза

Както бе споменато по-горе, стенозата на бъбреците най-често се лекува хирургично. Но в някои случаи, когато функцията на бъбреците и техният размер не се променят, кръвното налягане може да се намали с помощта на традиционните лекарствени методи.

За почистване и придаване на еластичност на съдовете ще помогне инфузията на шипка и глог. За неговото приготвяне вземаме бедрата и глог в съотношение 1: 2. Например, 4 супени лъжици дива роза и 8 супени лъжици глог. Плодовете се измиват и поставят в термос, който се пълни с вряща вода в продължение на 8 часа в обем от 2 литра. След това нашата инфузия е готова, приемайте по 1 чаша 3 пъти дневно преди хранене.

Добре помага при стеноза отвара от кората на планинската пепел. 100 g от кората се налива 300 ml вода и се вари за около 2 часа. След охлаждане, филтрирайте и съхранявайте в хладилника. Приемете такава отвара от 3 супени лъжици. л. преди хранене.

Лечебната билка Мелиса помага за премахване на шум в ушите, замайване и главоболие. За тази цел можете да го добавите към чай или да направите специална инфузия. Рецептите на традиционната медицина няма да облекчат стенозата, но значително ще подобрят общото благосъстояние на пациента.

Премахването на излишната течност от тялото и по този начин намаляването на налягането ще помогне за събирането на бъбреците. Тя може да бъде приготвена самостоятелно, но е по-добре да си купите готовия бъбречен чай в аптеката.

Бъбречна стеноза: прогноза

Ако късното откриване и лечение на заболяването, бъбречната стеноза може да има следните усложнения:

След извършване на операция за възстановяване на здравето на пациента отнема 4-6 месеца. След като идентифицира и лекува това заболяване, пациентът е на "D" сметката с нефролог и кардиолог.

предотвратяване

Бъбречната стеноза, както всяко заболяване, е по-лесна за лечение с навременна ранна диагноза. За да се предотврати развитието на това заболяване, трябва да се придържате към някои правила:

• постоянно следи кръвното налягане;
• да се отървете от излишни килограми;
• спрете пушенето, ограничете употребата на алкохолни напитки;
• да водят здравословен и активен начин на живот;
• когато се появят първите тревожни симптоми, незабавно потърсете незабавно лекарска помощ.

С навременно лечение на лекаря и прилагане на всички негови препоръки всеки има шанс за възстановяване. Не го губете, самолечение.

Стеноза на бъбречната артерия (ПА): причини, признаци, диагноза, как да се лекува, операция

Стеноза на бъбречната артерия (SPA) е сериозно заболяване, придружено от стесняване на лумена на съда, който захранва бъбреците. Патологията е в юрисдикцията не само на нефролозите, но и на кардиолозите, тъй като основната проява обикновено е тежка хипертония, която е трудно да се коригира.

Пациенти със стеноза на бъбречната артерия са предимно по-възрастни хора (след 50-годишна възраст), но при младите хора може да се диагностицира и стеноза. Сред възрастните хора с атеросклероза на кръвоносните съдове мъжете са два пъти повече от жените, а при вродена съдова патология доминират жените, при които заболяването се появява след 30-40 години.

Всеки десети човек, страдащ от високо кръвно налягане, има стеноза на главните бъбречни съдове като основна причина за това състояние. Днес вече са известни и описани повече от 20 различни промени, водещи до стесняване на бъбречните артерии (ПА), повишаване на налягането и вторични склеротични процеси в паренхима на органа.

Разпространението на патологията изисква използването не само на съвременните и точни методи за диагностика, но и на навременното и ефективно лечение. Признато е, че най-добри резултати могат да се постигнат по време на хирургичното лечение на стенозата, докато консервативната терапия играе поддържаща роля.

Причини за стеноза на РА

Атеросклерозата и фибромускулната дисплазия на артериалната стена са най-честите причини за стесняване на бъбречната артерия. Атеросклерозата съставлява до 70% от случаите, а фибромускулната дисплазия представлява около една трета от случаите.

Атеросклерозата на бъбречните артерии със стесняване на лумена обикновено се открива при по-възрастните мъже, често със съществуващи коронарни сърдечни заболявания, диабет и затлъстяване. Липидните плаки са по-често разположени в началните сегменти на бъбречните съдове, близо до аортата, които също могат да бъдат засегнати от атеросклероза, средната част на съдовете и разклоняващата зона в органен паренхим са много по-рядко срещани.

Фибромускулната дисплазия е вродена патология, при която артериалната стена се удебелява, което води до намаляване на неговия лумен. Тази лезия обикновено се локализира в средната част на БА, 5 пъти по-често се диагностицира при жените и може да бъде двустранна.

атеросклероза (дясно) и фибромускулна дисплазия (вляво) - основните причини за стеноза на ПА

Около 5% от СПА се причиняват от други причини, включително възпаление на съдовите стени, аневризмална експанзия, тромбоза и емболия на артериите на бъбреците, компресия на тумора, разположена навън, болест на Такаясу, пролапс на бъбреците. При деца настъпва вътрематочно развитие на съдовата система със стеноза на ПА, което се проявява като хипертония в детска възраст.

Възможна е както едностранна, така и двустранна стеноза на бъбречните артерии. Поражението на двата съда се наблюдава при вродени дисплазии, атеросклероза, диабет и протича по-злокачествено, тъй като двата бъбрека са в състояние на исхемия едновременно.

В случай на нарушение на кръвния поток през бъбречните съдове се активира системата, регулираща нивото на кръвното налягане. Хормонният ренин и ангиотензин-конвертиращият ензим допринасят за образуването на вещества, които причиняват спазъм на малки артериоли и увеличаване на периферната съдова резистентност. Резултатът е хипертония. В същото време, надбъбречните жлези произвеждат излишък от алдостерон, под въздействието на който се задържат течността и натрия, което също допринася за повишаване на налягането.

С поражението дори на една от артериите, дясно или ляво, се задействат описаните по-горе механизми на хипертония. С течение на времето, здравият бъбрек се „възстановява” до ново ниво на налягане, което продължава да се поддържа, дори ако болният бъбрек е напълно отстранен или кръвният поток се възстановява чрез ангиопластика.

Освен активиране на системата за поддържане на налягането, заболяването е придружено от исхемични промени в самия бъбрек. На фона на липсата на артериална кръв настъпва тубулна дистрофия, съединителната тъкан расте в стромата и гломерулите на тялото, което неизбежно води до атрофия и нефросклероза с течение на времето. Бъбрекът се уплътнява, намалява и не може да изпълнява възложените му функции.

Прояви на СПА

Дълго време, спа може да съществува асимптоматично или под формата на доброкачествена хипертония. Ярки клинични признаци на заболяването се появяват, когато стеснението на кораба достигне 70%. Симптомите включват най-честата вторична бъбречна артериална хипертония и признаци на нарушен паренхим (намалена филтрация на урината, интоксикация на метаболитни продукти).

Постоянното повишаване на налягането, обикновено без хипертонични кризи, при младите пациенти подтиква лекаря да помисли за възможна фибромускулна дисплазия и ако пациентът е претърпял 50-годишна оценка, най-вероятно е атеросклеротично увреждане на бъбречните съдове.

Бъбречната хипертония се характеризира с повишаване не само на систолното, но и на диастоличното налягане, което може да достигне 140 mm Hg. Чл. и още. Това състояние е изключително трудно за лечение със стандартни антихипертензивни лекарства и създава висок риск от сърдечно-съдови инциденти, включително инсулт и инфаркт на миокарда.

Сред оплакванията на пациенти с бъбречна хипертония са отбелязани:

• Тежко главоболие, шум в ушите, трептене "муха" пред очите;
• Намалена памет и умствена работа;
• слабост;
• виене на свят;
• Безсъние или сънливост през деня;
• Раздразнителност, емоционална нестабилност.

Постоянният висок стрес върху сърцето създава условия за хипертрофията му, пациентите се оплакват от болка в гърдите, сърцебиене, чувство за неизправност на органите, поява на недостиг на въздух и при тежки случаи се развива белодробен оток, който изисква спешна помощ.

В допълнение към хипертония, може да има тежест и болка в лумбалната област, появата на кръв в урината, слабост. В случай на превишаване на екскрецията на алдостерона от надбъбречните жлези, пациентът пие много, освобождава големи количества неконцентрирана урина не само през деня, но и през нощта, възможни са конвулсии.

В началния стадий на заболяването се запазва работата на бъбреците, но се появява хипертония, която обаче може да се лекува с лекарства. Субкомпенсацията се характеризира с постепенно намаляване на работата на бъбреците, а в етапа на декомпенсация ясно се виждат признаци на бъбречна недостатъчност. Хипертонията в терминалния стадий става злокачествена, налягането достига максималния брой и не се губи от лекарствата.

SPA е опасен не само от неговите прояви, но и от усложнения под формата на кръвоизливи в мозъка, миокарден инфаркт, белодробен оток на фона на хипертония. При повечето пациенти ретината на очите е засегната, нейното откъсване и слепотата са възможни.

Хроничната бъбречна недостатъчност, като последен етап от патологията, е придружена от интоксикация с метаболитни продукти, слабост, гадене, главоболие, малко количество урина, което бъбреците могат да филтрират сами, с увеличаване на оток. Пациентите са податливи на пневмония, перикардит, възпаление на перитонеума, увреждане на лигавиците на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт.

Как да се идентифицира стеноза на бъбречната артерия?

Преглед на пациент със съмнение за стеноза на лявата или дясната бъбречна артерия започва с подробно изясняване на оплакванията, времето на появата им, реакцията на консервативно лечение на хипертония, ако вече е предписано. След това лекарят ще изслуша сърцето и големите съдове, предпише кръвни и уринни тестове и допълнителни инструментални изследвания.

ангиографска стеноза на двете бъбречни артерии

При първоначалния преглед вече е възможно да се разкрие разширяването на сърцето поради хипертрофия на левите части, засилване на втория тон над аортата. В горната част на корема се чува шум, показващ стесняване на бъбречните артерии.

Основните биохимични параметри на СПА ще бъдат нивото на креатинин и урея, които се увеличават поради недостатъчна филтрационна способност на бъбреците. В урината могат да се открият еритроцити, левкоцити и протеинови цилиндри.

От допълнителните диагностични методи се използва ултразвук (бъбреците са намалени по размер), а допплерометрията позволява да се фиксира стесняване на артерията и промяна в скоростта на кръвта през нея. Информация за размера, местоположението, функционалните способности може да бъде получена чрез радиоизотопни изследвания.

Артериографията е призната за най-информативния диагностичен метод, когато локализацията, степента на PA стенозата и нарушената хемодинамика се определят чрез контрастна рентгенова дифракция. Също така е възможно да се извършат КТ и ЯМР.

Лечение на стеноза на бъбречната артерия

Преди да започнете лечението, лекарят ще препоръча на пациента да се откаже от лошите навици, да започне диета с намален прием на сол, да ограничи течността, мазнините и леснодостъпните въглехидрати. При атеросклероза при затлъстяване е необходимо намаляване на теглото, тъй като затлъстяването може да създаде допълнителни затруднения при планирането на хирургична интервенция.

Консервативна терапия за стеноза на бъбречната артерия е спомагателна, тя не елиминира основната причина за заболяването. В същото време пациентите се нуждаят от корекция на кръвното налягане и уринирането. Дългосрочната терапия е показана при възрастни хора и хора с широко разпространени атеросклеротични съдови лезии, включително коронарни.

Тъй като симптоматичната хипертония е основната проява на стеноза на бъбречната артерия, лечението е насочено преди всичко към понижаване на кръвното налягане. За тази цел се предписват диуретици и антихипертензивни средства. Трябва да се има предвид, че със силно стесняване на лумена на бъбречната артерия, намаляването на налягането до нормални числа допринася за влошаване на исхемията, тъй като в този случай ще има още по-малко кръв към органен паренхим. Исхемията ще предизвика прогресия на склеротичните и дистрофичните процеси в тубулите и гломерулите.

Избраните лекарства за хипертония на фона на стенозата на БА са АСЕ инхибитори (капропил), но с атеросклеротична вазоконстрикция, те са противопоказани, включително тези със застойна сърдечна недостатъчност и диабет, поради което те се заменят:

1. Кардиоселективни бета-блокери (атенолол, егилок, бисопролол);
2. Бавни блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем);
3. Алфа-адренергични блокери (празозин);
4. Циклични диуретици (фуроземид);
5. Имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин).

Дозите на лекарствата се подбират индивидуално, докато е желателно да не се позволява рязко намаляване на налягането, а при избора на правилната доза лекарството се контролира нивото на креатинина и калия в кръвта.

Пациенти с атеросклеротична стеноза се нуждаят от предписване на статини за корекция на нарушенията на метаболизма на мазнините, като при диабет се посочват лекарства за понижаване на липидите или инсулин. За да се предотвратят тромботични усложнения, се използват аспирин и клопидогрел. Във всички случаи дозировката на лекарствата се избира въз основа на филтрационната способност на бъбреците.

При тежка бъбречна недостатъчност на фона на атеросклеротична нефросклероза пациентите се подлагат на амбулаторна хемодиализа или перитонеална диализа.

Консервативното лечение често не дава желания ефект, тъй като стенозата с лекарства не може да бъде елиминирана, така че основната и най-ефективна мярка може да бъде само хирургична операция, за която се вземат предвид указанията:

• Тежка стеноза, която причинява нарушена хемодинамика в бъбреците;
• Стесняване на артерията в присъствието на единичен бъбрек;
• Злокачествена хипертония;
• Хронична органна недостатъчност при поражение на една от артериите;
• Усложнения (белодробен оток, нестабилна ангина).

Видове интервенции, използвани в спа центъра:

1. Стентиране и балонна ангиопластика;
2. байпас;
3. Резекция и протезиране на бъбречната артерия;
4. Отстраняване на бъбреците;

ангиопластика и стентиране на РА

Стентирането включва поставянето на специална тръба от синтетични материали в лумена на бъбречната артерия, която се засилва на мястото на стенозата и позволява да се установи притока на кръв. При балонната ангиопластика през катетъра се въвежда специален балон през бедрената артерия, която набъбва в областта на стенозата и по този начин го разширява.

Видео: Ангиопластика и стентиране - минимално инвазивен метод за лечение на СПА

При атеросклероза на бъбречните съдове шунтирането ще даде най-добър ефект, когато бъбречната артерия се пришие към аортата, като се изключи мястото на стенозата от кръвния поток. Възможно е да се премахне част от съда и след това протезиране със собствените съдове на пациента или синтетични материали.

А) Протезиране на бъбречна артерия и В) Двустранно байпас с синтетична протеза

Ако е невъзможно да се извършат реконструктивни интервенции и развитието на атрофия и склероза на бъбреците, се показва отстраняване на органа (нефректомия), което се извършва в 15-20% от случаите на патология. Ако стенозата е причинена от вродени причини, тогава се разглежда въпросът за необходимостта от трансплантация на бъбреците, докато при атеросклероза на съдовете такова лечение не се извършва.

В следоперативния период са възможни усложнения под формата на кървене и тромбоза в областта на анастомозите или стентовете. Възстановяването на допустимото ниво на кръвното налягане може да изисква до шест месеца, през които продължава консервативната антихипертензивна терапия.

Прогнозата на заболяването се определя от степента на стеноза, характера на вторичните промени в бъбреците, ефективността и възможността за хирургична корекция на патологията. При атеросклероза малко повече от половината от пациентите се връщат към нормалното налягане след операцията, а в случай на съдова дисплазия, хирургичното лечение позволява тя да бъде възстановена при 80% от пациентите.

Стеноза на бъбречната артерия

Стенозата на бъбречната артерия е стесняване на диаметъра на едната или двете бъбречни артерии или техните клони, придружено от намаляване на бъбречната перфузия. Стеноза на бъбречната артерия се проявява чрез развитие на реноваскуларна артериална хипертония (до 200 / 140-170 mm Hg) и исхемична нефропатия. Диагностика на стеноза на бъбречната артерия се основава на лабораторни изследвания, ЗУДГ на бъбречни съдове, екскреторна урография, бъбречна ангиография, сцинтиграфия. При лечение на стеноза на бъбречна артерия се използват лекарствена терапия, ангиопластика и стентиране на бъбречна артерия, байпас и ендартеректомия.

Стеноза на бъбречната артерия

Стенозата на бъбречната артерия е един от най-значимите проблеми в нефрологията, урологията и кардиологията. Стеноза на бъбречната артерия се развива поради вродени и придобити промени в артериалните съдове, което води до намаляване на бъбречния кръвен поток и развитието на нефрогенна хипертония.

За разлика от паренхимната хипертония, причинена от първични бъбречни заболявания (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефролитиаза, хидронефроза, поликистоза, тумори, кисти, бъбречна туберкулоза и др.), Със стеноза на бъбречните артерии, вторичен симптоматичен арест на бъбреците и др. Хипертонията, причинена от оклузивни и стенотични лезии на бъбречните артерии, се регистрира при 10-15% от пациентите с есенциална и 30% с нефрогенна хипертония. Стенозата на бъбречната артерия може да бъде придружена от животозастрашаващи усложнения - сърдечно-съдова недостатъчност, инсулт, инфаркт на миокарда, хронична бъбречна недостатъчност.

Причини за стеноза на бъбречната артерия

Най-честите причини за стеноза на бъбречната артерия са атеросклерозата (65-70%) и фибромускулната дисплазия (25-30%). Атеросклеротичната стеноза на бъбречните артерии се среща при мъже на възраст над 50 години 2 пъти по-често, отколкото при жените. В същото време атероматозните плаки могат да бъдат локализирани в проксималните сегменти на бъбречните артерии в близост до аортата (74%), средните сегменти на бъбречните артерии (16%), в бифуркационната зона на артериите (5%) или в дисталните клони на бъбречните артерии (5% от случаите)., Особено често атеросклеротичното увреждане на бъбречните артерии се развива на фона на захарен диабет, предшестваща артериална хипертония, ИБС.

Стеноза на бъбречната артерия, дължаща се на вродена сегментна фибромускулна дисплазия (фиброзна или мускулна удебеляване на артериите), е 5 пъти по-често при жени на възраст над 30-40 години. В повечето случаи стенотичната лезия се локализира в средния сегмент на бъбречната артерия. В съответствие с особеностите на морфологичните и артериографските характеристики се различават интимата, медиалната и перимедиалната фибромускулна дисплазия. Стенозата на бъбречната артерия с фибромускулна хиперплазия често има двустранна локализация.

При около 5% от случаите стенозата на бъбречната артерия се причинява от други причини, включително артериална аневризма, артериовенозни шунти, васкулит, болест на Такаясу, тромбоза на бъбречната артерия или емболия, компресия на бъбречните съдове отвън с чуждо тяло или тумор, нефроптоза, коронация на аортата и артериална аневризма. Реналната артерия активира сложен механизъм на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, която е съпроводена от продължителна бъбречна хипертония.

Симптоми на стеноза на бъбречната артерия

Стенозата на бъбречната артерия се характеризира с два типични синдрома: артериална хипертония и исхемична нефропатия. Рязкото развитие на персистираща хипертония на възраст под 50 години, като правило, кара човек да се замисли за фибромускулна дисплазия, при пациенти на възраст над 50 години - за атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии. Артериалната хипертония със стеноза на бъбречната артерия е устойчива на антихипертензивна терапия и се характеризира с високо диастолично кръвно налягане, достигащо 140-170 mm Hg. Чл. Хипертоничните кризи с вазорелна хипертония са редки.

Развитието на хипертония често е придружено от мозъчни симптоми - главоболие, зачервяване, тежест в главата, болки в очите, тинитус, трептене "мухи" пред очите, загуба на памет, нарушение на съня, раздразнителност. Претоварването на левите части на сърцето допринася за развитието на сърдечна недостатъчност, която се проявява със сърцебиене, болки в сърцето, чувство за стягане в гърдите, задух. При тежка стеноза на бъбречните артерии може да се развие повтарящ се белодробен оток.

Вазорената хипертония със стеноза на бъбречната артерия се развива на етапи. В компенсационния стадий се наблюдава нормотензия или умерена степен на артериална хипертония, коригирана с лекарства; бъбречната функция не е нарушена. Етапът на относителна компенсация се характеризира със стабилна артериална хипертония; умерено намаляване на бъбречната функция и леко намаляване на техния размер. В стадия на декомпенсация, артериалната хипертония става тежка, рефрактерна към антихипертензивна терапия; бъбречната функция е значително намалена, размерът на бъбреците е намален до 4 см. Артериалната хипертония в стенозата на бъбречната артерия може да бъде злокачествена (бързо начало и фулминантна прогресия), със значително инхибиране на бъбречните функции и намаляване на размера на бъбреците с 5 или повече.

Нефропатия при стеноза на бъбречната артерия се проявява със симптоми на исхемия на бъбреците - чувство на тежест или тъпа болка в гърба; с бъбречен инфаркт - хематурия. Често се развива вторичен хипералдостеронизъм, характеризиращ се с мускулна слабост, полиурия, полидипсия, ноктурия, парестезия, тетанични атаки.

Комбинацията от стеноза на бъбречната артерия с увреждане на други съдови басейни (с атеросклероза, неспецифичен аортоартерит) може да бъде придружена от симптоми на исхемия на долните или горните крайници на стомашно-чревния тракт. Прогресивният ход на стенозата на бъбречната артерия води до опасни съдови и бъбречни усложнения - ретинална ангиопатия, остра мозъчно-съдова болест, миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност.

Диагностика на стеноза на бъбречната артерия

Характерен диагностичен признак на стеноза на бъбречната артерия е слуховият шум в горните квадранти на корема. При перкусия се определя разширяването на границите на сърцето в ляво, с аускултация - укрепване на апикалния сърдечен импулс, акцент II тон върху аортата. В процеса на офталмоскопия са открити признаци на хипертонична ретинопатия.

Биохимичното изследване на кръвта при стеноза на бъбречната артерия се характеризира с повишени нива на урея и креатинин; урината - протеинурия, еритроцитурия. Ултразвукът на бъбреците разкрива еднакво намаление на исхемичния размер на бъбреците, типично за стеноза на бъбречната артерия. За да се оцени степента на стеноза и степента на бъбречния кръвен поток, се използват USDG и дуплексно сканиране на бъбречните артерии.

Тези екскреторна урография при стеноза на бъбречната артерия се характеризират с намаляване на интензивността и забавяне на появата на контрастен агент в засегнатия бъбрек, намаляване на размера на съответния орган. Радиоизотопната ренография дава информация за формата, размера, положението и функцията на бъбреците, както и за ефективността на бъбречния кръвен поток.

Референтният метод за диагностициране на стеноза на бъбречната артерия е селективна бъбречна артериография. Според получените ангиограми се установяват локализацията и степента на стенозата, определят се нейните причини и хемодинамичната значимост. Диференциалната диагноза на стенозата на бъбречната артерия се извършва с първичен алдостеронизъм, феохромоцитом, синдром на Кушинг, заболявания на бъбречния паренхим.

Лечение на стеноза на бъбречната артерия

Медикаментозната терапия за стеноза на бъбречната артерия е спомагателна, тъй като не елиминира причините за хипертония и бъбречна исхемия. Симптоматични антихипертензивни лекарства и АКЕ блокери (каптоприл) се предписват в случай на напреднала възраст или системно увреждане на артериалното легло.

Ангиографично потвърдена стеноза на бъбречната артерия служи като индикация за различни видове хирургично лечение. Ендоваскуларната балонна дилатация и стентирането на бъбречните артерии е най-често срещаният вид интервенция за стеноза на бъбречната артерия, причинена от фибромискулна дисплазия.

При атеросклеротична стеноза на бъбречните артерии, методите на избор са шунтиращи (целиаки, бъбречни, мезентериални, бъбречни и аортни) байпаси и ендартеректомия от бъбречната артерия. В някои случаи е показана резекция на стенотичната част на бъбречната артерия с реимплантация в аортата, налагане на анастомоза от край до край или протезиране на бъбречната артерия с васкуларен аутотрансплантат или синтетична протеза.

Стенозата на бъбречната артерия поради нефроптоза изисква нефропексия. Ако е невъзможно да се извършат реконструктивни операции, те прибягват до нефректомия.

Прогноза за стеноза на бъбречната артерия

Хирургично лечение на стеноза на бъбречната артерия позволява нормализиране на кръвното налягане при 70-80% от пациентите с фибромускулна дисплазия и 50-60% с атеросклероза.

Периодът на постоперативна нормализация на кръвното налягане може да отнеме до 6 месеца. За премахване на остатъчната артериална хипертония се предписват антихипертензивни лекарства. Пациентите се препоръчват диспансерно наблюдение нефролог и кардиолог.

Байпас операции

Байпас шунтиращите операции сега се използват широко в клиники в чужбина (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Като шънт по-често се използват съдови протези от дакрон, тефлон с диаметър 7–8 mm, авто вена и автоатерия (Owen, 1964; Kaufman and Lupu, 1971).

Предимствата на маневрените операции са в относителната простота на техниката, краткия период на изключване на кръвния поток в бъбречната артерия, възможността за удобно разположение на шунта без опасност от неговото огъване.

През последните години показанията за шунтиране с байпас от синтетични протези стават все по-ограничени.

При фибромускулна стеноза с лезия на дисталната част на бъбречната артерия, налагането на ефективен анастомоза на протезата с бъбречна артерия с малък диаметър (2-3 mm) представлява известни технически затруднения или е неприложимо. В областта на анастомозата с бъбречната артерия се създава значително разминаване в диаметъра на протезата и артерията, което допринася за нарушаване на ламинарния характер на кръвния поток и образуването на тромби. В тази връзка, непосредствените и дългосрочните резултати от лечението често са незадоволителни (Kaufman et al., 1968). В случай на фибромускулна стеноза, заместването или байпасният байпас на засегнатия сегмент на артерията със собствена вена или артерия е по-ефективен.

Техниката на операциите на аорто-бъбречното шунтиране е следната. След изолирането и ревизията на аортата и бъбречната артерия, най-удобната част от последната е избрана за налагане на анастомозата дистално на мястото на свиване. Анастомозата на шунта с бъбречната артерия се извършва от край до край, и ако диаметърът на артерията е малък или повреден, той достига до точката на деление на клона от първи ред - от край до страна.

При задоволително състояние на стената без ясно изразено изтъняване, тя може да се използва за налагане на анастомоза на постстенотичното разширяване на артерията. За шва е препоръчително да се използват тънки нишки (6-0). След прилагане на анастомозата с бъбречната артерия, притиснете шунта в близост до анастомозата, включете кръвния поток през бъбречната артерия и продължете с налагането на анастомозата с аортата. За тази цел към аортата се прилага съдова скоба за странично притискане под бъбречните артерии.

При двустранно увреждане на бъбречните артерии операцията може да се извърши в един етап с помощта на бифуркационна протеза (Б. В. Петровски, В. С. Крилов, 1968).

"Хирургия на аортата и големите съдове", А. А. Шалимов

При интерпретация на аортоартериограмите се обръща внимание на ширината на артериалния лумен (наличие на стеноза), разликата в контрастната интензивност на аортата и бъбречните артерии (забавяне и намаляване на плътността на контраста на бъбреците в нефрограмната фаза), намаляване на размера на бъбречния полюс. развитие на съпътстващи съдове. Атеросклеротичните лезии на бъбречната артерия се характеризират със стеноза, предимно устата на съда и неговата проксимална...

Имаме опит в хирургичното лечение на 31 пациенти със съдова хипертония. Васкуларната хирургия за реваскуларизиране на бъбреците е проведена при 26 пациенти, нефректомия в 3, палиативни операции (артериолиза, лумбална симпатектомия и епинефректомия) при 2 пациенти. При 15 пациенти е извършена трансеортална ендартеректомия за атеросклеротични лезии на бъбречните артерии. С фибро-мускулна хиперплазия се прилага автовенопластика на бъбречната артерия в пластир от 4...

Хипертонията засяга много хора и значителна част от високото им кръвно налягане е един от симптомите на заболявания на различни органи и системи, които се различават по природа от хипертония. Целта на диференциалната диагноза при хипертония е да се изберат от болните лица, страдащи от симптоматична хипертония, да се определи неговата форма и да се идентифицират тези, които са показани с хирургична интервенция. Лица с подозрение...

При атипични клинични варианти на заболяването е необходимо целенасочено изследване на пациента, като се използват специални методи. Ценните диагностични данни са: положителна постурална проба (кръвното налягане във вертикална позиция е по-ниско от хоризонталното); хиперкалиемия по време на пристъп, патологична крива на захарното натоварване; увеличаване на основното ниво на обмен (от +20 до +50 и повече); повишени нива на катехоламини в кръвта и урината,

В основата на патогенезата на това заболяване е хиперфункцията на кортикалния слой на надбъбречните жлези с прекомерна секреция на хидрокортизон (хиперкортицизъм). Микроскопски открити промени в надбъбречните жлези и хипофизната жлеза: хиперплазия и по-рядко доброкачествени или злокачествени тумори на кортикалния слой на надбъбречните жлези, както и повече от половината пациенти показват аденом и други патологични промени в хипофизната жлеза. В диагнозата синдром Иценко - Кушинг...

Реконструкция на бъбречната артерия

Перкутанна балонна ангиопластика е ефективно лечение за фибромускулна дисплазия. При атеросклеротична обструкция на бъбречната артерия методът на избор е aortorenal bypass. Ако предишни операции или изразена атеросклероза правят аортата недостъпна за байпас на бъбречната артерия, се използват алтернативни интервенции: бъбречна автотрансплантация, спленорен, илеорен или хепаторенален шунтиране, а в някои случаи и аортна протеза. Когато са засегнати клони на бъбречната артерия, понякога е възможна корекция in situ, но може да се наложи екстракорпорална микрохирургична реконструкция с последваща бъбречна автотрансплантация. В случай на тежка атрофия на бъбреците (дължината на бъбреците е по-малка от 8 cm) или пълният му инфаркт се извършва нефректомия.

Предоперативното изследване при млади пациенти с фибромускулна дисплазия може да бъде минимално. При пациенти в напреднала възраст, атеросклерозата засяга не само бъбречните артерии, но често и коронарните и каротидните артерии, така че трябва да се направи тест за натоварване с талий и дуплексно сканиране на сънните артерии. Преди работа на бъбречните артерии е препоръчително да се заобиколят коронарните артерии и да се реконструират сънните артерии. За диагностициране на лезии на бъбречната артерия се извършва ангиография, включително в странична проекция.
Преди операцията е необходима корекция на хипокалиемията, по време на операция, CVP, BP и в някои случаи се следи клиновото налягане в белодробните капиляри.

В рамките на 12 часа преди операцията се инжектира значителен обем течност интравенозно, а в началото на операцията и при компресия на бъбречната артерия - 12,5 g манитол. Ако е необходимо, също се добавят фуросемид и манитол.

Инструменти. Основен комплект; набор от фини инструменти за операции на пикочните органи, скоби DeBakey, ножици Metzenbaum и Strulli; венозни прибиращи устройства, включително за долната полова вена; шпатула за ендартеректомия; 1 прави и 2 извити скоби на аортата, форцепс за тонзилектомия; Ножици потс; подложка за съдови операции на пикочните органи, охладен разтвор за перфузия, разходомер, сензори за налягане, аксесоари за охлаждане на бъбреците и разтвор на хепарин.

Позицията на пациента. Пациентът се поставя на гърба си в „жабешка позиция”, под лумбалната част на гръбнака се поставя възглавница. Ако се планира да се вземе част от голямата подкожна вена, кожата на бедрото се третира с антисептичен разтвор и се изолира със стерилно бельо. Краката не могат да бъдат покрити с хирургично бельо, но върху тях могат да се поставят найлонови торбички, за да се наблюдава периферното кръвообращение по време на операцията.

Cut. При пациенти с намалено хранене може да се направи среден разрез, но в повечето случаи се предпочита напречен разрез в горната част на корема, от страничния ръб на коремния мускул на корема (от страната, противоположна на оперираната) до единадесетото междуребрено пространство (върху засегнатата страна). Разрезът пресича средната линия на тялото 2,5-4 cm над пъпа. За по-широк достъп съществуващият разрез може да се превърне в торакоабдоминал или шеврон. Нарежете през мускулите на коремната част на корема от двете страни, вътрешните и външните коси на корема и перитонеума. Кръглата връзка на черния дроб се кръстосва между скобите.

Проведете одит на коремните органи, нарязани на срастванията, примките на тънките черва се поставят в найлонова торбичка и оставят настрана.

ДОСТЪП ЗА СТЕНОЗА НА LENOUS RENAL ARTERY

Хирургът става от лявата страна на пациента, отрязан по бялата линия на Толд, мобилизира ъгъла на далака на дебелото черво и низходящото дебело черво надолу и медиално. Дисектирайте гастроколната връзка и отделете лигамента от далак-дебелото черво, така че да не повреди слезката по време на по-нататъшни манипулации. Ако се предвижда слезково-бъбречно шунтиране (стр. 19-23), на този етап от операцията се изолира далачната артерия. В горния край на разреза се идентифицира опашката на панкреаса и зад нея се разрязва перитонеума. Въведете слоя между панкреаса и фасцията Gerota, отнесете медиално медикамента от далака и панкреаса. Монтирайте прибиращото устройство.

Отворете фасадата на Gerota над портата на бъбрека. Слезката се покрива с марля, за да се предпази от увреждане (спленектомия води до хиперкоагулация). Не трябва да отделяте бъбреците от бъбречната тъкан, тъй като това ще влоши кръвообращението в него. Реналната вена на значително разстояние е изолирана от околните тъкани. Зад бъбречната вена обикновено се намира лумбалната вена, която е изолирана и вързана. Кръстосайте между скобите и свържете с копринени лигатури 3-0 леви надбъбречни и тестикуларни (яйчникови) вени. Под бъбречната вена надолу по лентата и го издърпайте нагоре.

ДОСТЪП ДО Стенозата на дясната бъбречна артерия

А и Б. Хирургът стои вдясно от пациента. Изрежете по бялата линия Toldt. Чернодробното огъване на дебелото черво и възходящото дебело черво се отклоняват надолу и медиално, а черният дроб и жлъчния мехур нагоре. Мобилизирайте дванадесетопръстника от Кочер и извадете долната кава и аортата на вената.

Трябва да е наясно с опасността от увреждане на чернодробната връзка, която са големи съдове и обща жлъчен канал. Монтирайте прибиращото устройство.

Разпределете предната повърхност на долната вена кава от сливането на дясната бъбречна вена нагоре. Специално внимание трябва да се обърне, за да не се повредят лумбалните вени, които се вливат в долната кава на вената. Някои от тези вени трябва да бъдат превързани два пъти и кръстосани - за да се осигури достатъчна подвижност на долната кава на вената.

Те отстраняват долната вена кава странично, а лявата бъбречна вена нагоре. Разпределете антеролатералната повърхност на аортата до мястото на изхвърлянето на бъбречната артерия, малки клони, простиращи се от аортата, зашийте и завържете. Лимфните съдове се подрязват.

АОРТОРЕНАЛНО ПРАВО

В случай на удължено увреждане на бъбречната артерия се прилага шунтиране (фибромускулна дисплазия, удължена атеросклеротична плака). Техниката на действие на десния и левия бъбрек е една и съща.

Хирургът става надясно от пациента. Аортата и долната вена са широко разкрити, както е описано по-горе. Аортата се изолира от нивото на бъбречните артерии до долната мезентериална артерия. Лумбалните артерии, които предотвратяват мобилизирането на аортата, леко се пресичат между скобите и се свързват.

Десната бъбречна вена се изолира и изхвърлянето на артерията трябва да се отложи поради възможността за спазъм и последваща исхемия на бъбреците. Приготвя се аутотрансплантация от вътрешната илиачна артерия отстрани на засегнатия бъбрек. Ако артерията е твърде къса или склерозирана (според предоперативната рентгенова дифракция), тогава се взема част от сафенозната вена за шунтиране (подготовката на присадката от голямата сафенова вена е описана в параграф 43).

Преди стягане на аортата се инжектира хепарин. На антеролатералната повърхност на аортата се прилага скоба DeBakey за странично изстискване, така че да се поддържа притока на кръв в дисталната посока и да не се стиска мезентериалните и контралатералните бъбречни артерии.

От стената на аортата се изрязва овална област, чийто диаметър е по-голям от аутотрансплантата. Ако се открият атеросклеротични плаки в автотранспланта от вътрешната илиачна артерия, се извършва ендартеректомия (параграф 30-38).

Краят на автотрансплантата е изкривен или разчленен заедно. Ако автотрансплантатът е достатъчно дълъг, неговият край е подгънат с "пета" към опашния край на отвора в стената на аортата, тъй като това осигурява по-физиологичен ъгъл на отделяне от аортата и по-малка турбуленция на кръвния поток. Ако автотрансплантатът е кратък, "петата" се поставя краниално. Аортата е обърната напред, а задната стена на автотрансплантанта е зашита с непрекъснат шев с нишка 6-0 отгоре надолу. Ако аортата не може да се върти, задната стена на автотранспланта се зашива от страната на лумена. Можете да наложите прекъснати конци. Важно е, че автотрансплантатът се отклонява от антеролатералната стена на аортата, но не от страната или отпред.

Върнете аортата в първоначалната си позиция. Огледайте задната стена на анастомозата отвътре (шевовете трябва да се възползват от интимата). Вторият непрекъснат шев или прекъснати шевове с нишка 6-0 образуват предната стена на анастомозата и го проверяват за стегнатост. За това се прилага съдова клема към автотрансплантата и за момент аортната скоба се разхлабва. Ако е необходимо, наложете допълнителни шевове с резба 6-0. Временно отстраняване на скобата от аутотрансплантата, измийте кръвните съсиреци от нея и отново ги притиснете. Дисталният край на автотрансплантата се промива с разтвор на хепарин.

Дясната бъбречна артерия се изолира от аортата до сегментните клони. На проксималната част на артерията се налага скоба, пресича се, пънът се връзва два пъти. Засегнатата област на артерията се изрязва. Съдовият аутотрансплантат (но не и синтетична съдова протеза) се провежда върху долната вена кава (параграф 18). Отрежете излишния автотрансплантант.

Преди определяне на необходимата дължина на аутотрансплантата, аортата се връща в нормалното си положение чрез отслабване на прибиращите устройства. Сондите разширяват автотранспланта и бъбречната артерия, промиват се с хепарин. На бъбречната артерия в дисталната част, близо до разтоварването на нейните клони, наложете съдовата скоба.

А и Б. При голям диаметър на заварените съдове (повече от 1 см) могат да се прилагат както нодални, така и непрекъснати шевове. В последния случай, 5-0 нишка с 2 игли започва да шие задната стена на анастомозата от луменната страна. Първо, една игла пришива десния полукръг на анастомозата към предната стена.

А и Б. Върху лявата анастомоза се пришива втора игла, а на предната стена се завързват нишки.

А. 6-0 нишка с 2 игли започва да шие задната стена на анастомозата от луменната страна.
Б. Една игла с непрекъснат шев образува десния полукръг на анастомозата.
Б. Друга игла образува левия полукръг на анастомозата. Преди връзване на конците на предната стена на анастомозата отстранете съдовата скоба и измийте телбодните съдове. Отстранете дисталните съдови скоби и укрепете течащите участъци на анастомозата с допълнителни конци или нанесете резорбируема хемостатична гъба. Проксималната скоба се отстранява и кръвната циркулация в бъбрека се оценява чрез отвор в Gerosa. Ако лезията се простира до зоната на разклонението на бъбречната артерия, тогава преди прилагането на анастомозата със съдовия аутотрансплантат, краищата на артериите се зашиват заедно, образувайки общ канал. Възможни са и алтернативни методи: допълнително подаване към подготвената част на голямата сафенова вена на аутовенната присадка, откъм страна или отделяне на вътрешната илиачна артерия с нейните клони (до 5).

АЛТЕРНАТИВИ ЗА АОРТОРЕННО СКОРОСТ

Спланорен байпас

Преден достъп

Извършване на селективна целиаграфия за изключване на васкуларна стеноза в тази област. Снимките на чревния ствол в страничната проекция са необходими, за да се изключи стенозата на устата му.

А. Позицията на пациента е на гърба. Хирургът става отляво на пациента. В мехура се въвежда катетър Foley. Ако планирате да използвате зоната на голямата подкожна вена, кожата на бедрото се третира с антисептичен разтвор и се изолира със стерилно бельо.

Cut. Изработват горна напречна лапаротомия (отрязана "шеврона").

Б. Разряжете перитонеума в латералния канал по бялата линия на Толд и отклонете медиално лявата половина на дебелото черво и дванадесетопръстника. Те влизат в слоя пред героичната фасция и разделят панкреаса нагоре. Нарежете през фасцията на Gerota над бъбречните съдове. Разпределете лявата бъбречна вена. Пресечете между скобите и свържете тестикуларните (яйчникови) и надбъбречните вени. Образува се дупка в фасцията на Gerota над долния сегмент на бъбрека, за да се контролира по-нататък кръвоснабдяването на бъбречния паренхим.

Разпределете главния ствол на бъбречната артерия навсякъде, носете дръжки под него. Въпреки това е по-добре това да се направи, след като артерията на далака се екскретира, за да се избегне исхемия на бъбреците, дължаща се на възможен спазъм на артерията.

Панкреасът се повишава и палпаторно оценява състоянието на далачната артерия, разположена над и зад далачната вена, за да се изключи нейната атеросклеротична лезия. Използване на доплерови ултразвук за определяне на кръвния поток. Шунтирането е допустимо с кръвен поток от най-малко 125 ml / min. Монтирайте прибиращото устройство. Избрана е зоната на далачната артерия, която е най-близо до бъбречната артерия (най-малко вероятно е атеросклеротичните промени в тази част от далачната артерия), под него е залепена лента и се екскретира в стомаха на целиакия. Малки артериални разклонения, простиращи се до панкреаса, както и лявата стомашно-епиполна артерия на мястото на изхвърлянето, се подрязват.

Поставете съдовата скоба на проксималната артерия на далака. Дистално, артерията е свързана с 2 копринени лигатури 3-0 и се пресича в близост до лигатурите. Слезката не се отстранява, тъй като нейното кръвоснабдяване се компенсира от обезпаразитявания от гастро-садонични и къси стомашни артерии. Коронарните буги леко разширяват проксималния край на далачната артерия или се наклоняват и срязват по дължина от 1 cm, така че да съответства по диаметър на бъбречната артерия.

На дисталната бъбречна артерия се поставя съдова клема. Проксималната част се връзва два пъти с копринена лигатура от 2-0 и се пресича. Изрежете парче от засегнатата стена и го изпратете за хистологично изследване. Ако бъбречната артерия се спаси, тя се разширява в дисталната посока с помощта на коронарни буги. Катетър се вкарва в артерията и бъбреците се перфузират с 250 ml охладен разтвор.

А. Сленчатата и бъбречните артерии анастомозират от край до край. При алтернативния метод се прилага анастомоза от единия до другия край, което е особено оправдано при повторни операции. Артериите могат да бъдат анастомозирани чрез автовенна вложка от голямата сафенова вена. Съдовете се зашиват с прекъснати шевове или непрекъснат 5-0 шев с 2 игли, започвайки от задната стена на анастомозата, в противоположни посоки.

B. Шевна предна стена на анастомозата. Преди да обвържете конците, първо отстранете скобата от бъбречната, а след това и от далачната артерия. Оценете кръвоснабдяването на бъбреците през дупката в фасцията Gerota. Бъбрекът е фиксиран. Прегледайте панкреаса и, като се уверите, че в кръвта няма кръвопролития, които да снабдяват неговите артерии, се поставят в начална позиция.

Торакоабдоминален достъп до левия бъбрек

А. Позиция на пациента. Пациентът е положен на половин оборот, лявата страна е повишена с 75 °. Поставете бъбречната ролка под ребрата. Хирургът се намира отляво на пациента.
Cut. В деветото междуребрено пространство се прави торакоабдоминален разрез, който продължава назад към ъгъла на реброто.
Б. Нарежете през диафрагмата по мускулните влакна.

Пресечете връзката на далачно-лигаментната връзка. Гъбичката на дебелото черво се движи отпред, а стомахът - напред и нагоре.

Задният перитонеум се отваря медиално, а долният край на опашката на панкреаса се повдига.

Нарежете през фасцията на Gerota и освободете бъбречната артерия и вена. Нарежете надбъбречната вена на мястото на вливането му в бъбречната вена. Реналната артерия се взема върху съдов кран. Продължете да разпределяте артерията към периферията, включително клоните на първия ред, и да ги вземете на дръжките. Палпирайте дисталната бъбречна артерия; когато в него се открият атеросклеротични промени, не е възможно да се използва за реконструкция
препоръчително.

Разпределете далачната артерия по горната граница на панкреаса; кръстосате и завържете клоните на тази артерия към панкреаса, както и лявата стомашно-епилоидна артерия. Продължавайте да разпределяте артерията на далака по целия път до мястото на отделянето от стомаха и го притиснете в дисталните и проксималните части с васкуларни скоби. Пресечете артерията близо до дисталната скоба. След това операцията се продължава, както при хирургична операция на байпас от спленорена от предния достъп (параграф 22-23).

Ако aortorenal шунтиране на дясната бъбречна артерия е непрактично, можете да прибегнете до хепаторенален шунтиране, което в технологията е в много отношения сходно със спленорен. В зависимост от анатомичните особености, общата чернодробна артерия е анастомирана с бъбречната артерия, или директно в комбинация с холецистектомия, или чрез автовенусна вложка от голямата подкожна вена на крака. Ако общата чернодробна артерия се раздели веднага след отделянето, тогава дясната чернодробна артерия се използва за маневриране, докато кръвоснабдяването на жлъчния мехур се поддържа.

Хепаторенална маневра

Използване на други маневрени съдове

Ендартеректомията

Ендартеректомия без пластирен пластир (операция Wylie [Wylie])

Cut. Направете средна лапаротомия. Страничният достъп обикновено е недостатъчен, тъй като е необходимо да се изолират двете бъбречни артерии. Хирургът се намира отляво на пациента. Пресечете влакната, преминаващи през аортата, от краката на диафрагмата до тялото на гръбначния стълб.

Кръстосайте и завържете малките артерии, излизащи от аортата, към двете надбъбречни жлези. Глупаво наслояваща тъканта с показалеца, зад аортата, на нивото на краката на диафрагмата, се прави дупка, за да се постави скоба върху аортата между горната мезентериална артерия и целиакия.

Под аортата отдолу нагоре се държи дълга права скоба и 2 чифта лумбални артерии, които се простират от нея, се притискат с околната съединителна тъкан.

По-горните мезентериални артерии и бъбречни артерии изтръгват извън областите, засегнати от атеросклеротични плаки. Палпиране определя най-малко засегнатата област в стената на аортата, над и под тази област (мястото на предложената аортотомия) на аортата налага скоби. Нарежете аортата по дължина за 8-10 см между бъбречните артерии; разрезът трябва да завършва точно в ляво от устата на горната мезентериална артерия. При съдова шпатула аортната зона на интимата се отделя кръгообразно и дистално, на мястото на нейното минимално удебеляване, отрязано от стената на аортата. Ендартеректомията се продължава в краниалната посока, като се заобикаля устата на бъбречните артерии (последната се извършва ендартеректомия от устата на бъбречните артерии). В проксималната част отделената зона на интимата се отрязва дистално от устата на горната мезентериална артерия.

Пластичен пластир за ендартеректомия

При атеросклеротични увреждания на лявата бъбречна артерия можете да използвате пластична пластира. С поражението на дясната бъбречна артерия, за предпочитане е да се извършва шунтиране. Като шънт използвайте областта на голямата сафенова вена на крака (стр. 43), която след изолиране се поставя в физиологичен разтвор.

А. Позицията на пациента е на гърба. Cut. Изработват горна напречна лапаротомия (отрязана "шеврона"). Хирургът се намира отляво на пациента.
B. Разпределете лявата бъбречна артерия и пресечете надбъбречната вена, както е описано в параграф 2-3. Изрязан е клиновидният участък на диафрагмения нос зад първоначалния участък на бъбречната артерия, за да се елиминира възможния натиск върху зоната за реконструкция отзад.

Разпределете лявата странична стена на аортата за странично притискане със скоба DeBakey. Скобата се прилага така, че краят му се намира на достатъчно разстояние от горната мезентериална артерия и остава аортната пулсация, отдалечена от скобата. Палпирайте бъбречната артерия и я пресечете върху атеросклеротичната плака. Разрезът се продължава отвъд плаката на аортата - 1 см. Артерията се промива с 10 мл разтвор на хепарин и се поставя съдова скоба върху дисталната част.

Шпатулата за ендартеректомия ексфолира плаката от средата. Пот-ножиците отрязаха плаката от аортната интима. Ако е възможно, премахнете цялата плака; ако се разпадне, фрагментите се отстраняват с щипци за тонзилектомия. Необходимо е внимателно да се отреже дисталния край на плаката от средата, така че да няма останали свободни части от интима. Ако такива пластири не могат да бъдат отрязани, те се зашиват с няколко 6-0 шева през всички слоеве на стените, така че възлите са разположени на външната стена на артерията.

A. От маркираната област на голямата сафенова вена, краката изрязват пластир с необходимия размер и форма. Пластирът се пришива към краищата на разреза на бъбречната артерия с непрекъснат шев с нишка 6-0. Започвайки от ъгъла на аортния разрез, горният край на пластира се зашива към ъгъла на бъбреците, както и частично към долния му край. Конците се налагат чрез залепване на игла отвътре навън, за да се улови интимата, особено в дисталната артерия.

Б. Долният край на пластира е ушит с втора нишка, като и двете нишки са завързани. Дисталната съдова клема е временно разхлабена и местата на изтичане са подсилени с 6-0 допълнителни шевове. Те премахват стяга на DeBakey и оценяват кръвоснабдяването на бъбреците, наблюдавайки възстановяването на цвета му, както и палпацията (ефективна пулсация на артерията и отсъствие на тремор). Раната се зашива без дренаж.

Реимплантация на дясната бъбречна артерия

Прилага се реимплантация на дясната бъбречна артерия с неразширени фиброзни промени в проксималната част на бъбречната артерия.

А. Позицията на пациента е на гърба. Хирургът става надясно от пациента.
Cut. Произвеждат горна напречна лапаротомия.
B. Разкрийте аортата и долната вена кава, както е описано по-горе. Разпределете дясната бъбречна артерия и медиалната стена на аортата, свързвайки и пресичайки, ако е необходимо, артериалните и венозните клони, срещащи се в този случай.

Поставете скобата на Debekey върху страничната стена на аортата под бъбречната артерия и обърнете аортата отпред. Изрязана овална част на стената на аортата. Ако се срещнат атеросклеротични плаки, те се отстраняват без разширяване на аортния разрез. Разпределете дясната бъбречна артерия от аортата до разклонението в портата на бъбрека. Клетка се поставя върху артерията, която е само дистално на мястото на оклузия, артерията се пресича, пънът се връзва два пъти с лигатура от коприна 2-0. На дисталната артерия се поставя съдова клема. Краят на артерията се нарязва косо и се разрязва по горната стена.

А. Подготвеният край на бъбречната артерия се зашива с "пета" до горния край на аортния овален дефект с нишка 5-0. Непрекъснатият шев от горе до долу образува задната стена на аортореналната анастомоза на луменната страна, за да се осигури улавянето на интимата на бъбречната артерия в конците. Можете също да шиете прекъснати шевове.
Б. Втората игла налага непрекъснат шев на предната стена на анастомозата към 1-ва, нишките са вързани. При деца предната стена на анастомозата образува прекъснати конци.

ПРИГОТВЯНЕ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОТ ГОЛЯМА КОЛЕКЦИЯ ЗА ПОДЗЕМНА ВЕНА

О. Голямата сафенова вена се влива в бедрената вена точно под ингвиналния лигамент. Притоци на голямата сафенова вена - повърхностна долна епигастрална вена, повърхностна външна генитална вена и (често) допълнителна подкожна вена.

Б. Хирургът става отдясно на пациента. Направете надлъжен разрез с дължина 12 cm на антеромедиалната повърхност на бедрото. Разрезът започва на 4 cm по-долу и на 4 cm странично спрямо срамния трън. Поставете 2 зъбни разпръсквача със сметана.

B. Излагайте вената по време на разреза. Тъй като те се изолират, всички притоци от вената се отрязват, внимателно ги свързват и превързват в пъна, така че лигатурите да не се плъзгат под натиска на артериалната кръв. Adventia се отстранява от маркираната област на вената. Клепа се поставя върху голямата сафенова вена на мястото на сливането й с бедрената вена под нивото на сливането на големите клони, вената се пресича, пънът се връзва с копринена нишка 2-0. Вземете участък от вената 1,5 пъти по-дълго от предвидения пластир. Дисталната част на вените се свързва с копринена нишка 2-0 и се пресича, като краят на изолирания аутотранспланта се маркира с тънък държач за зашиване, така че когато се анастомозира с аортата, той се ориентира с клапани през кръвния поток. Маркерната писалка изтегля линия по предната повърхност на автотрансплантата, за да предотврати усукване.

D. На проксималния край на автотранспланта се поставя скоба, а спринцовката с игла през дисталния край се напълва с хепаринизиран физиологичен разтвор, за да се елиминира спазъм на венозната стена, да се провери стегнатостта му и да се открият възможни стеснения с адвентни талии. Автовенвият присадката се съхранява в хепаринизиран разтвор на студена Рингер.

Емболектомия от дясната бъбречна артерия

Частичната перфузия на бъбреците се запазва дори в случаите, когато емболът се намира в големи клони на бъбречната артерия. За изясняване на локализацията и степента на блокиране се извършва бъбречна ангиография с въвеждането на вазодилататори в бъбречната артерия. Произвеждат емболектомия.

АНЕВРИЗМИ НА РЕНАЛНА АРТЕРИЯ

АВТО-ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА БЪРБОТА

ПОСТОПЕРАТИВНИ ЗАВЕДЕНИЯ

Неспецифичните усложнения включват ателектаза и пневмония на белия дроб, механична и динамична чревна обструкция, инфекция на рани, белодробна емболия, инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт.
Кървенето може да се дължи на прекомерното напрежение на анастомозата, тежко увреждане на артериалната стена, твърде голямо разстояние между шевовете или инверсия на интимата. Източникът на кървене може да бъде кръвоносните съдове на бъбречната порта, надбъбречния паренхим, лумбалните артерии.

Когато се използва аутотрансплантация от голямата подкожна вена на крака, е необходимо да се уверите, че всички притоци на вената са здраво зашити и вързани. Кървенето може също да се дължи на коагулопатия или епизод на хипертония. Ако кървенето е незначително и не е съпроводено с нарушена хемодинамика, се прилага тактика на изчакване дори при наличие на хематом, който може допълнително да стисне артерията; ако кървенето е масивно и не подлежи на консервативно лечение, е необходимо да се зашие дефектът на съдовата стена.

Забавеното масивно кървене изисква спешни мерки. Тя може да бъде причинена от инфекция на линията на шева, разкъсване на фалшивата аневризма на съда и дуоденална арроза чрез синтетична съдова протеза. Последното усложнение може да бъде избегнато чрез поставяне на протеза под долната кава на вената и обгръщането му с омент или перитонеум.

Тромбоза на бъбречната артерия се появява скоро след операцията. Това се улеснява от хипотония, хиповолемия и хиперкоагулация, както и от намален приток на кръв в комбинация с изразена склероза на вътрешно-бъбречните артерии. Основните причини за тромбоза са грешки в оперативната техника, например налагане на анастомоза със засегната стена на съда; увреждане на интима; пролапс на интимата в лумена на съда поради твърде голямо разстояние между конците; недостатъчна ендартеректомия; значително несъответствие между диаметрите на анастомираните съдове; пречупване или усукване. Възможна емболизация на съда с атероматозни маси или компресия на артерията отвън с хематом или серома. В по-късните периоди след операцията тромбозата обикновено се причинява от прогресивна аортна атеросклероза.

Първите признаци на това усложнение са внезапното повишаване на кръвното налягане и нивото на серумния креатинин. 24 часа след операцията обикновено се извършва изотопно изследване с 99mTc. Ако сцинтиграми разкрият патологични промени, изпълнете артериография. При потвърждаване на диагнозата, можете да прибягвате до интраартериална инжекция със стрептокиназа или перкутанно отстраняване на кръвен съсирек. Понякога е възможно да се замени шунтът, но по-често е показано отстраняване на нежизненен бъбрек.

Острата бъбречна недостатъчност обикновено се причинява от продължителна исхемия на бъбреците. Продължителността на исхемията за повече от 30 минути е допустима, само ако има добър кръвен поток в бъбреците. За да се предотврати исхемия, е необходимо да се приложи достатъчно количество течност, манитол, поддържане на нормално кръвно налягане и намаляване на продължителността на операцията.

Етапите на операцията трябва да бъдат проектирани по такъв начин, че да се намали времето за затягане на бъбречната артерия - то трябва да бъде строго ограничено до продължителността на реконструкцията. Първите признаци на остра бъбречна недостатъчност са намаление на диурезата и повишаване нивото на креатинин в кръвния серум; ефективността на корекцията на водния и електролитен баланс се оценява според резултатите от измерването на CVP или, за предпочитане, притискащото налягане в белодробните капиляри.

Стеноза на бъбречната артерия се появява в късна дата след операцията, така че е необходимо редовно проследяване. Причините за това усложнение са същите като тромбозата на бъбречната артерия. Най-ефективното лечение е перкутанна балонна ангиопластика. Аневризма на бъбречната артерия може да се развие в резултат на локална инфекция, а аневризма на венозен аутотрансплантат също е възможна в резултат на относителната слабост на неговата стена. Фрагменти от атеросклеротични плаки на аортата, отделени по време на затягането им, са причина за емболия на артериите на крайниците. За навременното откриване на това усложнение е необходимо често наблюдение на пулса в периферните артерии. При малки емболи е ефективна системната терапия с хепарин и папаверин, понякога може да се наложи фасциотомия. Въпреки това, ако се подозира емболия на главните артерии на крайниците, трябва да се извърши спешна аортография, последвана от тромбоемболектомия.

Артериалната хипертония често се появява в непосредствения следоперативен период и изисква корекция, за да се избегне недостатъчност на съдовата анастомоза. Натриевият нитропрусид се прилага интравенозно с внимателно проследяване на жизнените функции. След 1-2 дни натриевият нитропрусид се заменя с друго антихипертензивно лекарство. Ако в рамките на няколко седмици кръвното налягане не се нормализира, е необходимо да се изключи стеноза в областта на анастомозата.

По време на операцията е възможно разкъсване на далака на прибиращото устройство. Разликата, като правило, може да бъде открита и затворена в хода на интервенцията. Ако слезковата вена е повредена по време на отделянето на далачна артерия, дефектът се зашива с тънка нишка. Увреждане на вътрешните органи обикновено се случва по време на многократни операции с мобилизация на червата, отделяне на панкреаса, далака и дванадесетопръстника от повърхността на бъбреците.

Коментар от S. Pettersson [S. Петерсон]

Хирургичната корекция на бъбречносъдови лезии, включително реноваскуларна хипертония, с нормална или нарушена бъбречна функция се използва все по-рядко. До голяма степен той е заместен от перкутанна балонна ангиопластика. В нашата университетска клиника в Салгренска в Гьотеборг се извършва хирургична корекция на бъбречносъдови лезии само в 2% от пациентите, а в други случаи се извършва перкутанна балонна ангиопластика. Ролята на хирурга в тази интервенция е само в лечението на възможни усложнения, които възникват много рядко. Въвеждането на перкутанна балонна ангиопластика разширява показанията за лечение на лезии на бъбречните артерии; Броят на пациентите, които го произвеждат, е два пъти по-голям от броя на пациентите, претърпели традиционна хирургична намеса, когато те са били единственото лечение за такива лезии.

Такова изтласкване на традиционните минимално инвазивни операции обаче не намалява стойността на материала, описан в тази глава. Напротив, при условия, при които традиционните операции рядко се извършват, хирурзите трябва често да разглеждат наръчници, за да обновят детайлите на оборудването. В тази глава са описани напълно и пълно хирургични подходи към съдовете на бъбреците и техниката за тяхното възстановяване.