Системна лупус еритематозус: симптоми и лечение

Системният лупус еритематозус е хронично заболяване с много симптоми, основано на персистиращо автоимунно възпаление. По-често млади момичета и жени от 15 до 45 години са болни. Разпространение на лупус: 50 на 100 000 население. Въпреки че болестта е доста рядка, познаването на нейните симптоми е изключително важно. Тази статия също разказва за лечението на лупус, което обикновено се предписва от лекарите.

Причини за системния лупус еритематозус

Редица изследвания показват, че лупусът няма една конкретна причина. Следователно, болестта се счита за многофакторна, т.е. нейната поява се дължи на едновременното или последователното въздействие на редица причини.

Класификация на системния лупус еритематозус

Чрез развитието на заболяването:

• Остър старт. На фона на пълното здраве, лупусните симптоми се появяват рязко.
• Подклинично начало. Симптомите се появяват постепенно и могат да симулират друго ревматично заболяване.

Развитието на заболяването:

• Sharp. Обикновено пациентите могат да кажат с точност няколко часа, когато се появят първите симптоми: температурата се повиши, типично зачервяване на кожата на лицето („пеперуда“) се появява и ставите го болят. Без подходящо лечение, след 6 месеца, нервната система и бъбреците са засегнати.
• Слаба. Най-честият курс на лупус. Заболяването започва неспецифично, ставите започват да болят, общото състояние се влошава и могат да се появят кожни обриви. Заболяването протича циклично, като всеки рецидив включва нови органи в процеса.
• Хронична. Лупусът за дълго време възобновява само тези симптоми и синдроми, с които е започнал (полиартрит, кожен синдром, синдром на Рейно), без включване на други органи и системи в процеса. Хроничната болест има най-благоприятна прогноза.

Симптоми на системен лупус еритематозус

Увреждане на ставите

Артрит се наблюдава при 90% от пациентите. Тя се проявява чрез мигриращи болки в ставите и алтернативно възпаление на ставите. Това е много рядко, когато една и съща става постоянно възпалена и възпалена. Най-силно засяга интерфаланговите, метакарбофаланговите и радиокапните стави, по-рядко глезените стави. Големите стави (напр. Коляното и лакътя) са много по-рядко срещани. Артритът обикновено се комбинира с тежка мускулна болка и възпаление.

Кожен синдром

Най-честият типичен лупус "пеперуда" - зачервяване на кожата в скулите и задната част на носа.

Има няколко възможности за кожни лезии:

1. Васкулитна (съдова) пеперуда. Характеризира се с нестабилно зачервяване на кожата на лицето, със синьо в центъра, повишени прояви под действието на студ, вятър, вълни и ултравиолетова радиация. Очакванията на зачервяване са плоски и повдигнати над повърхността на кожата. След заздравяването белезите не остават.
2. Многобройни обриви по кожата поради фоточувствителност. Появяват се в открити части на тялото (шия, лице, шия, ръце, крака) под въздействието на слънчева светлина. Обривът минава без следа.
3. Субакутен лупус еритематозус. Зони на зачервяване (еритема) се появяват след излагане на слънце. Еритема се издига над кожата, може да бъде под формата на пръстен, полумесец, почти винаги люспест. На мястото на мястото може да остане част от депигментираната кожа.
4. Дискоиден лупус еритематозус. Първо, пациентите се появяват малки червени плаки, които постепенно се сливат в едно голямо огнище. Кожата на такива места е тънка, в центъра на огнището се забелязва прекомерна кератинизация. Такива плаки се появяват по лицето, скалпа, екстензорните повърхности на крайниците. На мястото на огнищата след заздравяване остават белези.

Косопад (до пълна алопеция), промени в ноктите, улцерозен стоматит може да се присъедини към кожните прояви.

Победете серозните мембрани

Такова увреждане се отнася до диагностични критерии, тъй като се среща при 90% от пациентите. Те включват:

Поражението на сърдечно-съдовата система

1. Лупус миокардит.
2. Перикардит.
3. Ендокардит Либман-Сакс.
4. Коронарна артериална болест и миокарден инфаркт.
5. Васкулит.

Синдром на Рейно

Синдромът на Рейно се проявява чрез спазъм на малките съдове, които при пациенти с лупус могат да доведат до некроза на върховете на пръстите на ръцете, тежка хипертония и увреждане на ретината.

Увреждане на белите дробове

1. Плеврит.
2. Остър лупус пневмонит.
3. Поражението на съединителната тъкан на белите дробове с образуването на множество огнища на некроза.
4. Белодробна хипертония.
5. Белодробна емболия.
6. Бронхит и пневмония.

Увреждане на бъбреците

1. Гломерулонефрит.
2. Пиелонефрит.
3. Уринарен синдром.
4. Нефротичен синдром.
5. Нефричен синдром.

Увреждане на централната нервна система

1. Астено-вегетативен синдром, който се проявява със слабост, умора, депресия, раздразнителност, главоболие, нарушения на съня.
2. В периода на рецидив, пациентите се оплакват от намаляване на чувствителността, парестезия ("работещи мравки"). При изследване се наблюдава намаляване на сухожилните рефлекси.
3. Тежките пациенти могат да развият менингоенцефалит.
4. Емоционална лабилност (слабост).
5. Намаляване на паметта, влошаване на интелектуалните способности.
6. Психози, гърчове, гърчове.

Диагностика на системен лупус еритематозус

За да се диагностицира системен лупус еритематозус, е необходимо да се потвърди, че пациентът има поне четири критерия от списъка.

1. Обрив на лицето. Плоска или извисяваща се еритема, локализирана по бузите и скулите.
2. Дискоидно изригване. Еритематозни петна, с пилинг и хиперкератоза в центъра, оставяйки след себе си белези.
3. Фоточувствителност. Кожните обриви се появяват като прекомерна реакция към действието на ултравиолетовата радиация.
4. Язви в устата.
5. Артрит. Поражението на две или повече периферни малки стави, болка и възпаление в тях.
6. Серозен. Плеврити, перикардит, перитонит или комбинации от тях.
7. Увреждане на бъбреците. Промени в анализа на урината (поява на следи от протеин, кръв), повишено кръвно налягане.
8. Неврологични нарушения. Спазми, психози, гърчове, нарушения на емоционалната сфера.
9. Хематологични промени. Най-малко 2 последователни кръвни теста трябва да бъдат един от показателите: анемия, левкопения (намаляване на броя на левкоцитите), лимфопения (намаляване на броя на лимфоцитите), тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите).
10. Имунологични нарушения. Положителен LE тест (голямо количество антитела към ДНК), фалшиво положителна реакция към сифилис, средно или високо ниво на ревматоиден фактор.
11. Наличието на антинуклеарни антитела (AHA). Идентифицирани чрез ензимен имуноанализ.

Каква е диференциалната диагноза?

Поради голямото разнообразие от симптоми, системният лупус еритематозус има много общи прояви с други ревматологични заболявания. Преди да поставите диагноза лупус, е необходимо да изключите:

1. Други дифузни заболявания на съединителната тъкан (склеродермия, дерматомиозит).
2. Полиартрит.
3. Ревматизъм (остра ревматична треска).
4. Ревматоиден артрит.
5. Синдромът на Стил.
6. Увреждането на бъбреците не е характер на лупус.
7. Автоимунни цитопении (намаляване на кръвната картина на левкоцити, лимфоцити, тромбоцити).

Лечение на системен лупус еритематозус

Основната цел на лечението е да се потисне автоимунната реакция на организма, която е в основата на всички симптоми.

Пациентите получават различни видове лекарства.

глюкокортикостероиди

Хормоните са предпочитаните лекарства за лупус. Те са най-добрите за облекчаване на възпалението и подтискане на имунитета. Преди да се въведат глюкокортикостероиди в схемата на лечение, пациентите са живели максимум 5 години след установяването на диагнозата. Сега продължителността на живота е много по-дълга и по-зависима от навременността и адекватността на предписаното лечение, както и колко внимателно пациентът изпълнява всички предписания.

Основният показател за ефективността на хормоналното лечение е дългосрочната ремисия с поддържащо лечение с малки дози лекарства, намаляване на активността на процеса, стабилна стабилизация на състоянието.

Лекарството на избор при пациенти със системен лупус еритематозус - Преднизон. Той се предписва средно в доза до 50 mg / ден, като постепенно намалява до 15 mg / ден.

За съжаление, има причини, поради които хормоналното лечение е неефективно: нередовни хапчета, неправилна доза, късно начало на лечението, много сериозно състояние на пациента.

Пациентите, особено подрастващите и младите жени, могат да откажат да приемат хормони поради възможните странични ефекти, те са най-вече загрижени за възможното наддаване на тегло. В случай на системен лупус еритематозус, всъщност, няма избор: да се приеме или да не се приеме. Както бе споменато по-горе, продължителността на живота е много ниска без хормонално лечение, а качеството на този живот е много лошо. Не се страхувайте от хормони. Много пациенти, особено тези с ревматологични заболявания, приемат хормони в продължение на десетилетия. И далеч от всеки от тях се развиват странични ефекти.

Други възможни странични ефекти на хормоните:

1. Стероидна ерозия и стомашни и дуоденални язви.
2. Повишен риск от инфекция.
3. Повишено кръвно налягане.
4. Повишени нива на кръвната захар.

Всички тези усложнения също са доста редки. Основното условие за ефективното лечение с хормони с минимален риск от нежелани реакции е правилната доза, редовните хапчета (в противен случай е възможен синдром на отнемане) и контрол върху себе си.

цитостатици

Тези лекарства се предписват в комбинация с глюкокортикостероиди, когато само хормоните не са достатъчно ефективни или изобщо не работят. Цитостатиците също са насочени към потискане на имунитета. Има указания за назначаването на тези лекарства:

1. Висока лупусна активност с бързо прогресиращ курс.
2. Увреждане на бъбреците в патологичния процес (нефротични и нефритични синдроми).
3. Ниска ефективност на изолирана хормонална терапия.
4. Необходимостта от намаляване на дозата на преднизолон поради лошата му толерантност или драматичното развитие на страничните ефекти.
5. Необходимостта от намаляване на поддържащата доза на хормоните (ако тя надвишава 15 mg / ден).
6. Формиране на зависимост от хормонална терапия.

Азатиоприн (Imuran) и циклофосфамид се предписват най-често на пациенти с лупус.

Критерии за ефективност на лечението с цитостатици:

• Намаляване на интензивността на симптомите;
• Изчезването на зависимост от хормони;
• Намалена активност на заболяването;
• Стабилна ремисия.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Назначава се за облекчаване на ставни симптоми. Най-често пациентите приемат диклофенак, таблетки индометацин. Лечението на НСПВС продължава до нормализиране на телесната температура и изчезване на болката в ставите.

Допълнителни процедури

Плазмафереза. По време на процедурата метаболитни продукти и имунни комплекси, причиняващи възпаление, се отстраняват от кръвта на пациента.

Профилактика на системен лупус еритематозус

Целта на превенцията е да се предотврати развитието на рецидиви, да се поддържа пациентът в състояние на стабилна ремисия за дълго време. Превенцията на лупус се основава на интегриран подход:

1. Редовни контролни прегледи и консултации с ревматолог.
2. Приемът на лекарства е строго в предписаната доза и на определени интервали.
3. Спазване на режима на работа и почивка.
4. Пълен сън, поне 8 часа на ден.
5. Диета със сол ограничение и достатъчно протеин.
6. Втвърдяване, ходене, гимнастика.
7. Използване на хормонсъдържащи мехлеми (например Advantan) за кожни лезии.
8. Използването на слънцезащитни продукти (кремове).

Как да живеем с диагноза системен лупус еритематозус?

Ако сте били диагностицирани с лупус, това не означава, че животът е приключил.

Опитайте се да победите болестта, може би не в буквалния смисъл. Да, вероятно ще сте малко ограничени. Но милиони хора с по-сериозни заболявания живеят блестящо, пълно с впечатления живот! Така можете и вие.

Какво трябва да направите?

1. Слушайте себе си. Ако сте уморени, легнете и си починете. Може да се наложи да подредите дневния си график. Но е по-добре да се подремва няколко пъти на ден, отколкото да се работи до точката на изтощение и да се увеличи рискът от рецидив.
2. Проверете всички признаци, когато заболяването може да се превърне в обостряне. Обикновено това е силен стрес, продължително излагане на слънце, студ и дори използването на определени продукти. Ако е възможно, избягвайте провокиращите фактори и животът веднага ще стане малко по-забавен.
3. Дайте си умерено упражнение. Най-добре е да правите пилатес или йога.
4. Спрете да пушите и се опитайте да избегнете пасивното пушене. Тютюнопушенето изобщо не допринася за здравето. И ако си спомняте, че пушачите често се разболяват от настинки, бронхити и пневмония, те претоварват бъбреците и сърцето... Не бива да рискувате дълги години от живота на цигара.
5. Приемете диагнозата си, проучете всичко за болестта, попитайте лекаря всичко, което не разбирате и дишате лесно. Лупус днес не е присъда.
6. Ако е необходимо, не се колебайте да помолите роднините и приятелите си да ви подкрепят.

Какво можете да ядете и какво трябва да бъде?

Всъщност трябва да ядете, за да живеете, а не обратното. В допълнение, по-добре е да се яде такава храна, която ще ви помогне ефективно да се справите с лупус и да предпазите сърцето, мозъка и бъбреците.

Какво трябва да се ограничи и какво трябва да се изхвърли

1. Мазнини. Ястия, пържени, бързо хранене, ястия с много масло, зеленчукови или маслинови масла. Всички те драстично увеличават риска от развитие на усложнения на сърдечно-съдовата система. Всеки знае, че мастните провокира депозити на холестерол в съдовете. Избягвайте вредни мастни храни и се предпазвайте от инфаркт.
2. Кофеинът. Кафе, чай, някои напитки съдържат голямо количество кофеин, който дразни стомашната лигавица, кара сърцето да бие по-бързо, предотвратява заспиването, претоварва централната нервна система. Ще се почувствате много по-добре, ако спрете да пиете чаши за кафе. В същото време рискът от ерозии и язви в стомаха и дванадесетопръстника е значително намален.
3. Сол. Солта е ограничена във всеки случай. Но това е особено необходимо, за да не се претоварва бъбреците, вероятно вече засегнати от лупус, и да не се предизвиква повишаване на кръвното налягане.
4. Алкохолът. Алкохолът сам по себе си е вреден и в комбинация с лекарства, които обикновено се предписват на пациент с лупус, обикновено е експлозивна смес. Откажете се от алкохола и веднага ще усетите разликата.

Какво може и трябва да се яде

1. Плодове и зеленчуци. Отличен източник на витамини, минерали и фибри. Опитайте се да се опрете на сезонни зеленчуци и плодове, те са особено полезни, а също и доста евтини.
2. Храните и добавките са с високо съдържание на калций и витамин D. Те ще помогнат за предотвратяване на остеопорозата, която може да се развие, докато приемате глюкокортикостероиди. Използвайте нискомаслени или нискомаслени млечни продукти, сирена и мляко. Между другото, ако пиете хапчета с вода и мляко, те ще бъдат по-малко дразнещи за стомашната лигавица.
3. Цели зърнени храни и сладкиши. Тези продукти съдържат много фибри и витамини от група В.
4. Протеин. Протеинът е необходим, за да може тялото ефективно да се бори с болестта. По-добре е да се яде постно, диетично месо и птици: телешко, пуешко, заек. Същото се отнася и за рибата: треска, мида, нискомаслена херинга, розова сьомга, риба тон, калмари. В допълнение, морски дарове съдържа много омега-3 ненаситени мастни киселини. Те са жизненоважни за нормалното функциониране на мозъка и сърцето.
5. Вода. Опитайте се да пиете поне 8 чаши чиста негазирана вода на ден. Това ще подобри общото състояние, ще подобри работата на стомашно-чревния тракт и ще подпомогне контрола на глада.

Така че, системен лупус еритематозус в наше време - не е изречение. Не се отчайвайте, ако имате тази диагноза; по-скоро е необходимо да се "контролира", да се спазват всички препоръки на лекуващия лекар, да се води здравословен начин на живот, а след това качеството и дълголетието на пациента ще се увеличи значително.

Кой лекар да се свърже

Като се има предвид разнообразието от клинични прояви, понякога е много трудно за болния да установи с кой лекар да се обърне в началото на заболяването. За всякакви промени в благосъстоянието се препоръчва да се свържете с терапевта. След тестване той ще може да предложи диагноза и да насочи пациента към ревматолог. Освен това може да се наложи да се консултирате с дерматолог, нефролог, пулмолог, невролог, кардиолог, имунолог. Тъй като системният лупус еритематозус често се свързва с хронични инфекции, ще бъде полезно да бъде изследван от специалист по инфекциозни заболявания. Помощ в лечението ще осигури диетолог.

За тази болест вижте материалите по програмата „Живей здрави”:

Системна лупус еритематозус (SLE)

Системният лупус еритематозус е хронично системно заболяване с най-изразени прояви върху кожата; Етиологията на лупус еритематозус не е известна, но нейната патогенеза е свързана с нарушени автоимунни процеси, което води до производството на антитела към здравите клетки на тялото. Заболяването е по-податливо на жените на средна възраст. Честотата на лупус еритематозус не е висока - 2-3 случая на хиляда души. Лечението и диагностицирането на системен лупус еритематозус се извършват съвместно от ревматолог и дерматолог. Диагнозата на СЛЕ се установява въз основа на типичните клинични признаци, резултатите от лабораторните тестове.

Системна лупус еритематозус (SLE)

Системният лупус еритематозус е хронично системно заболяване с най-изразени прояви върху кожата; Етиологията на лупус еритематозус не е известна, но нейната патогенеза е свързана с нарушени автоимунни процеси, което води до производството на антитела към здравите клетки на тялото. Заболяването е по-податливо на жените на средна възраст. Честотата на лупус еритематозус не е висока - 2-3 случая на хиляда души.

Развитие и предполагаеми причини за системна лупус еритематозус

Точната етиология на лупус еритематозус не е установена, но антитела към вируса Епщайн-Бар се откриват в повечето от пациентите, което потвърждава възможната вирусна природа на заболяването. Характеристиките на тялото, в резултат на което се произвеждат автоантитела, се наблюдават и при почти всички пациенти.

Хормоналната природа на лупус еритематозус не е потвърдена, но хормоналните нарушения влошават хода на заболяването, въпреки че не могат да провокират появата му. Оралните контрацептивни хапчета не се препоръчват при жени с диагностициран лупус еритематозус. Хората с генетична предразположеност и идентични близнаци имат по-висока честота на лупус еритематозус, отколкото в други групи.

Патогенезата на системния лупус еритематозус се основава на нарушена имунорегулация, когато протеиновите компоненти на клетката, предимно ДНК, действат като автоантигени и в резултат на адхезия, дори тези клетки, които първоначално са имунни от имунни комплекси, стават мишени.

Клиничната картина на системния лупус еритематозус

Когато лупус еритематозус засяга съединителната тъкан, кожата и епитела. Важна диагностична характеристика е симетрично увреждане на големи стави, а при наличие на деформация на ставите, поради включване на сухожилия и сухожилия, а не поради ерозивни лезии. Наблюдава се миалгия, плеврит, пневмонит.

Но най-забележителните симптоми на лупус еритематозус са отбелязани върху кожата и именно за тези прояви първо се поставя диагнозата.

В началните стадии на заболяването, лупус еритематозус се характеризира с непрекъснат курс с периодични ремисии, но почти винаги преминава в системна форма. Често се забелязва еритематозен дерматит по лицето като пеперуда - еритема по бузите, скулите и винаги на задната част на носа. Появява се свръхчувствителност към слънчева радиация - фотодерматозите обикновено са закръглени по форма, многократни. При лупус еритематозус, характеристика на фотодерматозата е наличието на хиперемична венче, място на атрофия в центъра и депигментация на засегнатата област. Кутикуларните люспи, които покриват повърхността на еритема, са плътно споени към кожата и опитите им да ги разделят са много болезнени. На етапа на атрофия на засегнатата кожа се наблюдава образуването на гладка, нежна алебастро-бяла повърхност, която постепенно замества еритематозните петна, започващи от средата и движещи се към периферията.

При някои пациенти с лупус еритематозус лезии се разпространяват по скалпа, причинявайки пълна или частична алопеция. Ако пораженията засягат червената граница на устните и лигавицата на устата, лезиите са синьо-червени плътни плаки, понякога с люспести люспи на върха, техните очертания имат ясни граници, плаките са предразположени към язви и причиняват болка по време на хранене.

Лупус еритематозус има сезонен курс, а в есенно-летните периоди състоянието на кожата рязко се влошава поради по-интензивното излагане на слънчева радиация.

В случай на субакутен лупус еритематозус, псориазис-подобни огнища се наблюдават в цялото тяло, телеангиектазиите са изразени, ретикуларният поток се появява на кожата на долните крайници (дървесен модел). При всички пациенти със системен лупус еритематозус се наблюдават генерализирана или фокална алопеция, уртикария и сърбеж.

Във всички органи, където има съединителна тъкан, патологичните промени започват с времето. При лупус еритематозус са засегнати всички мембрани на сърцето, бъбречната таза, стомашно-чревния тракт и централната нервна система.

Ако в допълнение към кожните прояви, пациентите страдат от рецидивиращи главоболия, болки в ставите, без оглед на наранявания и метеорологични условия, се наблюдават нарушения в работата на сърцето и бъбреците, след което въз основа на изследването можем да приемем по-дълбоки и системни нарушения и да изследваме пациента за лупус еритематозус. Характерна проява на лупус еритематозус е рязката промяна в настроението от еуфорично състояние до състояние на агресия.

При пациенти в напреднала възраст с лупус еритематозус, кожни прояви, бъбречни и артралгични синдроми са по-слабо изразени, но по-често се наблюдава синдромът на Шьогрен - автоимунно увреждане на съединителната тъкан, проявяващо се със слюнчените жлези, сухи и остри в очите, фотофобия.

Деца с неонатален лупус еритематозус, родени от болни майки, имат еритематозен обрив и анемия в ранна детска възраст, така че трябва да се направи диференциална диагноза с атопичен дерматит.

Диагностика на системен лупус еритематозус

Ако подозирате системен лупус еритематозус, пациентът се насочва за консултация с ревматолог и дерматолог. Лупус еритематозус се диагностицира с наличието на прояви във всяка симптоматична група. Критерии за диагностициране на кожата: еритема под формата на пеперуда, фотодерматит, дискоиден обрив; от страна на ставите: симетрично увреждане на ставите, артралгия, синдром на перлената гривна на китките поради деформация на лигаментите; от страна на вътрешните органи: различна локализация на серозита, в анализа на урината, персистираща протеинурия и цилиндрурия; от страна на централната нервна система: гърчове, хорея, психоза и промени в настроението; от страна на хемопоезата, лупус еритематозус се проявява с левкопения, тромбоцитопения, лимфопения.

Реакцията на Васерман може да бъде фалшиво-положителна, подобно на други серологични изследвания, което понякога води до назначаване на неадекватно лечение. С развитието на пневмония се извършват рентгенови лъчи на белите дробове и ако се подозира плеврит, се извършва плеврална пункция. Да диагностицира състоянието на сърцето - ЕКГ и ехокардиография.

Лечение на системен лупус еритематозус

Като правило първоначалното лечение на лупус еритематозус е неадекватно, тъй като се правят погрешни диагнози на фотодерматоза, екзема, себорея и сифилис. И само при липса на ефективност на предписаната терапия се извършват допълнителни изследвания, по време на които се диагностицира лупус еритематозус. Невъзможно е да се постигне пълно възстановяване от това заболяване, но навременната и правилно избрана терапия позволява да се постигне подобрение в качеството на живот на пациента и да се избегне увреждане.

Пациентите с лупус еритематозус трябва да избягват директна слънчева светлина, да носят дрехи, които покриват цялото тяло, и да нанасят крем с висок UV филтър към откритите места. Кортикостероидните мазила се прилагат върху засегнатите области на кожата, тъй като употребата на нехормонални лекарства не работи. Лечението трябва да се извършва периодично, за да не се развие хормон-зависим дерматит.

В случаи на неусложнен лупус еритематозус, нестероидните противовъзпалителни средства се предписват за премахване на болката в мускулите и ставите, но аспиринът трябва да се приема с повишено внимание, тъй като забавя процеса на кръвосъсирване. Приемането на глюкокортикостероиди е задължително, като в същото време се избират дози от лекарства, така че при минимизиране на страничните ефекти да се предпазват вътрешните органи от поражения.

Методът, когато пациентът приема стволови клетки и след това се извършва имуносупресивна терапия, след което се въвеждат стволови клетки за възстановяване на имунната система, е ефективен дори при тежки и безнадеждни форми на лупус еритематозус. С тази терапия, автоимунната агресия в повечето случаи спира и състоянието на пациента с лупус еритематозус се подобрява.

Здравословният начин на живот, избягването на алкохола и тютюнопушенето, адекватното упражнение, балансираното хранене и психологическият комфорт позволяват на пациенти с лупус еритематозус да контролират своето състояние и да предотвратят увреждането.

Системна лупус еритематозус: заболяване с хиляда лица

Системният лупус еритематозус е едно от най-сложните автоимунни заболявания, при които в тялото се появяват антитела към собствената си ДНК.

Автори

редактори

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) засяга няколко милиона души в света. Това са хора от всички възрасти, от бебета до възрастни хора. Причините за болестта са неясни, но много фактори, допринасящи за неговия външен вид, са добре проучени. Все още не е възможно да се лекува лупус, но тази диагноза вече не звучи като смъртна присъда. Нека се опитаме да разберем дали д-р Хаус е бил прав в подозрение за това заболяване при много от пациентите си, ако има генетична предразположеност към СЛЕ и дали определен начин на живот може да защити от това заболяване.

Автоимунни заболявания

Продължаваме цикъла на автоимунните заболявания - заболявания, при които тялото започва да се бори със себе си, произвеждайки автоантитела и / или автоагресивни лимфоцитни клонове. Говорим за това как работи имунитетът и защо понякога започва да „стреля по свой собствен начин”. Отделни публикации ще бъдат посветени на някои от най-често срещаните заболявания. За да наблюдаваме обективността, поканихме да станем куратор на специалния проект на доктор по биологични науки, Corr. Руска академия на науките, професор в катедрата по имунология, Московски държавен университет, Дмитрий Владимирович Купраш Освен това всяка статия има собствен рецензент, по-подробно разбиране на всички нюанси.

Olga Anatolievna Georginaova, кандидат медицински науки, общопрактикуващ лекар-ревматолог, асистент на катедрата по вътрешни болести във Факултета по фундаментална медицина на Московския държавен университет на името на М.В. Ломоносов.

Партньори по проекта са Михаил Батин и Алексей Маракулин (Open Longevity / United Fin Right Consultants).

Какво общо има, освен приноса към музикалната култура, изглежда, че победителят от седем награди Грами Тони Бракстън, модерната певица Селена Гомес и истинското момиче, което Люси, светът е научил от Бийтълс, удариха Луси в небето с диаманти? И трите бяха диагностицирани със системен лупус еритематозус (СЛЕ), един от най-сложните автоимунни заболявания, при които в тялото се появяват антитела към тяхната собствена ДНК. Поради това заболяването засяга почти цялото тяло: всички клетки и тъкани могат да бъдат повредени, а системното възпаление се случи [1], [2]. Най-често са засегнати съединителните тъкани, бъбреците и сърдечно-съдовата система.

Преди един век един човек със СЛЕ бе обречен [3]. Сега, благодарение на различни лекарства, оцеляването на пациентите се е подобрило: можете да облекчите симптомите на заболяването, да намалите увреждането на органите, да подобрите качеството на живот. В началото и в средата на 20-ти век хората внезапно умират от СЛЕ, защото не получават почти никакво лечение. През 50-те години очакваната преживяемост за пет години е била около 50% - с други думи, половината от пациентите са починали в рамките на пет години. Сега, с появата на съвременни терапевтични стратегии за подкрепа, преживяемостта от 5, 10 и 15 години е съответно 96, 93 и 76% [4]. Смъртността от СЛЕ варира значително в зависимост от пола (жените страдат много пъти по-често от мъжете, виж фигура 1) [5], етническата група и страната на пребиваване. Най-тежкото заболяване се среща при чернокожите мъже.

Фигура 1. Разпространението на SLE. Сред мъжете. Цветът в легендата на чертежа отразява броя на случаите на 100 000 население.

Фигура 1. Разпространението на SLE. Сред жените. Цветът в легендата на чертежа отразява броя на случаите на 100 000 население.

Характеристики на възприятието

При четене и търсене на материали за СЛЕ трябва да се внимава. В литературата на английски език терминът "лупус", въпреки че се използва най-често по отношение на СЛЕ, но все още е колективен. В литературата на руски език лупусът е почти синоним на СЛЕ, най-често срещаната форма на заболяването. Това възприемане на термина не е напълно вярно, защото от петте милиона души в света, страдащи от различни форми на лупус в широкия смисъл на думата, само 70% от пациентите попадат на СЛЕ. Останалите 30% от пациентите страдат от други форми на лупус: неонатално, кожно и лекарствено средство [6]. Формата на кожата засяга само кожата, т.е. няма системни прояви. Тази форма включва, например, дискоиден лупус еритематозус и субакутен кожен лупус. Лекарствената форма на лупус, причинена от приема на някои лекарства, е подобна на СЛЕ по естеството на курса и клиничните признаци, но за разлика от идиопатичния лупус, тя не изисква специфично лечение, освен прекратяване на агресора.

Как се проявява SLE?

Най-разпознаваемата, макар и не най-честата проява на СЛЕ е обрив по бузите и носа. Често се нарича "пеперуда" заради формата на обрива (фиг. 2). Обаче, симптомите на заболяването при пациенти формират различни комбинации, а дори и при един човек на фона на лечението, те могат да се проявят във вълнообразен модел - понякога тих, а след това отново да избухне. Много от проявите на болестта са изключително неспецифични - затова не е лесно да се диагностицира лупус.

Фигура 2. Обривът на пеперудите на носа и бузите е един от най-разпознаваемите, но не и най-честите симптоми на СЛЕ [7].

Фигура Уилям Баг от атласа на Уилсън (1855)

Най-често човек идва при лекаря, измъчван от фебрилна треска (температура над 38,5 ° C) и именно този симптом служи като причина за него да се обърне към лекар. Неговите стави са подути и възпалени, тялото му боли, лимфните му възли растат и причиняват дискомфорт. Пациентът се оплаква от умора и нарастваща слабост. Други симптоми, изразени на приема, включват язви в устата, алопеция и стомашно-чревна дисфункция [8]. Често пациентът страда от мъчителни главоболия, депресия, тежка умора. Неговото състояние се отразява неблагоприятно на представянето и социалния живот. Някои пациенти могат дори да имат афективни разстройства, когнитивни нарушения, психози, нарушения в движението и миастения гравис [9].

Не е изненадващо, че Йозеф Смолен от Общата болница на Виена (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH) на конгреса през 2015 г., посветен на това заболяване, нарече системния лупус еритематозус "най-сложното заболяване в света".

За да се оцени активността на заболяването и успеха на лечението, в клиничната практика се използват около 10 различни индекса. С тяхна помощ можете да проследявате промените в тежестта на симптомите за определен период от време. На всяко нарушение се дава точка, а крайният брой точки показва тежестта на заболяването. Първите подобни техники се появяват през 80-те години на миналия век и сега тяхната надеждност отдавна се потвърждава от научни изследвания и практики. Най-популярни от тях са SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), неговата модификация SELENA SLEDAI, използвана в изследването на безопасността на естрогените в националната оценка на лупуса (SELENA), BILAG (скала за оценка на британските острови на лупус), индекс на повреди SLICC / ACR (Системни международни клинични лаборатории на лупус / Американски колеж за индекс на увреждане на ревматологията) и ECLAM (Европейски консенсус за измерване на лупусната активност) [10]. Русия също използва оценки на дейността на СЛЕ съгласно класификацията на V.A. Насонова [11].

Основните цели на болестта

Някои тъкани страдат повече от атаки на автореактивни антитела, отколкото други. При СЛЕ бъбреците и сърдечно-съдовата система са особено често засегнати.

Лупус нефрит - възпаление на бъбреците - се среща с честота до 55%. Той се проявява по различни начини: някои имат асимптоматична микроскопична хематурия и протеинурия, докато други имат бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. За щастие, скорошната дългосрочна прогноза за развитието на лупус нефрит се е подобрила поради появата на по-ефективни поддържащи лекарства и подобрена диагностика. Сега повечето пациенти с лупус нефрит постигат пълна или частична ремисия [12].

Автоимунните процеси също нарушават функционирането на кръвоносните съдове и сърцето. Според най-скромните оценки, всяка десета смърт от СЛЕ е причинена от циркулаторни нарушения в резултат на системно възпаление. Рискът от исхемичен инсулт при пациенти с това заболяване се удвоява, вероятността от интрацеребрален кръвоизлив е три пъти по-висока, а субарахноидалният риск е почти четири. Преживяемостта след инсулт също е много по-лоша, отколкото в общата популация [13].

Множеството прояви на системен лупус еритематозус е огромно. При някои пациенти заболяването може да засегне само кожата и ставите. В други случаи пациентите са изтощени от прекомерна умора, нарастваща слабост в цялото тяло, продължителна фебрилна температура и когнитивни нарушения. Към това може да се добави тромбоза и тежко увреждане на органите, като краен стадий на бъбречно заболяване. Поради тези различни прояви СЛЕ се нарича болест с хиляда лица.

Семейно планиране

Един от най-важните рискове, наложени от СЛЕ, е многобройните усложнения на бременността. Преобладаващото мнозинство от пациентите са млади жени в детеродна възраст, така че въпросите на семейното планиране, управлението на бременността и мониторирането на плода вече са от голямо значение.

Преди разработването на съвременни методи за диагностика и терапия, заболяването на майката често се е отразило неблагоприятно върху хода на бременността: възникнали са състояния, застрашаващи живота на жената, бременността често завършва със смърт на плода, преждевременно раждане и прееклампсия. Поради това дълго време лекарите не препоръчваха на жени със СЛЕ да имат деца. През 60-те години жените загубиха плодове в 40% от случаите. До 2000 г. броят на тези случаи се е увеличил повече от два пъти. Днес изследователите оценяват тази цифра на 10-25% [12].

Сега лекарите съветват да забременеете само по време на ремисия на болестта, тъй като оцеляването на майката, успехът на бременността и раждането зависи от активността на болестта няколко месеца преди зачеването и в момента на оплождането на яйцето. Поради това, лекарите смятат, че консултирането на пациента преди и по време на бременността е необходима стъпка [12], [14].

В редки случаи сега една жена научава, че има СЛЕ, която вече е бременна. След това, ако болестта не е много активна, бременността може да бъде благоприятна при поддържаща терапия със стероидни или аминохинолинови препарати. Ако бременността, заедно със SLE, започне да застрашава здравето и дори живота, лекарите препоръчват аборт или спешно цезарово сечение.

Около един на 20 000 деца развиват неонатален лупус, пасивно придобито автоимунно заболяване, което е известно от повече от 60 години (честотата е дадена за САЩ). Той се медиира от антинуклеарни майчински автоантитела към Ro / SSA, La / SSB антигени или към U1-рибонуклеопротеин [15]. Наличието на SLE не е необходимо за майката: SLE по време на раждането е само при 4 от 10 жени, които раждат деца с неонатален лупус. Във всички останали случаи горепосочените антитела са налични в тялото на майката.

Точният механизъм на увреждане на тъканите на бебето все още не е известен и най-вероятно е по-сложен от проникването на антителата на майката през плацентарната бариера. Прогнозата за здравето на новороденото обикновено е положителна и повечето от симптомите преминават бързо. Понякога обаче последиците от заболяването могат да бъдат много трудни.

При някои деца, кожни лезии са забележими при раждането, други се развиват в рамките на няколко седмици. Заболяването може да засегне много системи на тялото: сърдечно-съдова, хепато-билиарна, централна нервна, както и белите дробове. В най-лошия случай, детето може да развие животозастрашаващ вроден сърдечен блок [12].

Икономически и социални аспекти на болестта

Човек, който има SLE, страда не само от биологичните и медицински прояви на болестта. Голяма част от бремето на болестта пада върху социалния компонент и може да създаде порочен кръг от нарастващи симптоми.

Така, независимо от пола и етническата принадлежност, бедността, ниското ниво на образование, липсата на здравно осигуряване, недостатъчната социална подкрепа и лечение допринасят за влошаването на състоянието на пациента. Това от своя страна води до увреждане, увреждане и по-нататъшно намаляване на социалния статус. Всичко това влошава значително прогнозата на заболяването.

Заслужава да се отбележи, че лечението на СЛЕ е изключително скъпо и разходите зависят пряко от тежестта на заболяването. Преките разходи включват, например, разходите за болнично лечение (времето, прекарано в болниците и рехабилитационните центрове и свързаните с тях процедури), амбулаторно лечение (лечение с предписани задължителни и допълнителни лекарства, посещения на лекари, лабораторни тестове и други изследвания, линейки ), хирургия, транспорт до лечебни заведения и допълнителни медицински услуги. Според оценките от 2015 г., в САЩ пациентът прекарва средно $ 33 хиляди годишно за всички горепосочени точки. Ако той разви лупус нефрит, сумата нараства повече от два пъти - до $ 71 хиляди.

Косвените разходи могат да бъдат дори по-високи от преките, тъй като включват инвалидност и увреждане поради заболяване. Изследователите оценяват размера на тези загуби на 20 хил. Долара [5].

Руската ситуация: "за да съществува, да се развива руската ревматология, се нуждаем от подкрепата на държавата"

В Русия десетки хиляди хора страдат от СЛЕ - около 0,1% от възрастното население. Традиционно ревматолозите участват в лечението на това заболяване. Една от най-големите институции, в които пациентите могат да се обърнат за помощ, е Изследователският институт по ревматология VA Насонов РАМН, основан през 1958г. Както припомня днешният директор на научно-изследователския институт, академикът на Руската академия на медицинските науки, уважаемият учен на Руската федерация Евгени Львович Насонов, първоначално майка му Валентина Александровна Насонова, която е работила в катедрата по ревматология, се връщаше почти всеки ден в сълзи, тъй като четирима от петима пациенти починаха в ръцете й. За щастие тази трагична тенденция е преодоляна.

Но дори и сега е много трудно да се получи СЛЕ в Русия: наличието на най-новите биологични препарати за населението оставя много да се желае. Цената на такава терапия е около 500-700 хиляди рубли годишно, а лекарството е продължително, не ограничено до една година. В същото време такова лечение не е включено в списъка на основните лекарства (VED). Стандартът за грижи за пациенти със СЛЕ в Русия е публикуван на интернет страницата на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Сега биологичната терапия се използва в Научно-изследователския институт по ревматология. Първо, пациентът ги получава 2-3 седмици, докато е в болницата, - OMS покрива тези разходи. След освобождаване от длъжност, той трябва да подаде молба до мястото на пребиваване за допълнително снабдяване с наркотици на регионалното управление на Министерството на здравеопазването, а окончателното решение се взема от местен служител. Често отговорът му е отрицателен: в някои региони пациентите със СЛЕ не се интересуват от местния здравен отдел.

Според Евгени Насонов той многократно повдига въпроса за включването на биологичните лекарства във ВЕД и пише молби до Министерството на здравеопазването, но без резултат: „няма достатъчно пари за такива пациенти.“ „За да съществува, да се развива руската ревматология, се нуждаем от държавна подкрепа“, обобщава най-големият руски специалист.

Надежда Булгакова, председател на Руската ревматологична асоциация „Надежда”, се придържа към същото мнение: „Много е тъжно, че сериозна болест се изхвърля от живота на младите жени. Хората губят работата си, губят социалния си статус. Да бъдеш инвалид е много труден, човек все още губи здраве. Срамно е, че държавата не може да осигури модерна подготовка за тежко болни пациенти и затруднява тежкото бреме на хората с увреждания. "

Патогенеза: нарушения в имунната система

Дълго време патогенезата на системния лупус еритематозус остава загадка, но през последното десетилетие са изяснени няколко основни механизма. Както би трябвало да се предполага, тук са включени имунни клетки и молекули на имунния отговор (фиг. 3) [6]. За да разберем по-добре какво е написано по-нататък, препоръчваме да се позовете на първата статия от този цикъл, която описва основните механизми на (авто) имунитет: „Имунитет: борбата срещу другите и. техните собствени ”[16].

Най-малко 95% от пациентите имат автоантитела, които разпознават фрагменти от собствените им клетки на тялото като чужди (!) И следователно представляват опасност. Не е изненадващо, че централната фигура в патогенезата на SLE е В-клетките, които продуцират автоантитела. Тези клетки са най-важната част от адаптивния имунитет, притежаващи способността да представят антигени на Т-клетките и секретиращи сигнални молекули - цитокини. Предполага се, че развитието на заболяването е предизвикано от хиперактивност на В-клетките и загубата на тяхната толерантност към собствените клетки на тялото. В резултат на това те генерират различни автоантитела, които са насочени към ядрените, цитоплазмените и мембранните антигени, съдържащи се в кръвната плазма. В резултат на свързването на автоантитела и ядрен материал се образуват имунни комплекси, които се отлагат в тъканите и не се отстраняват ефективно. Много клинични прояви на лупус са резултат от този процес и последващо увреждане на органите. Възпалителната реакция се утежнява от факта, че В клетките секретират провъзпалителни цитокини и представят Т-лимфоцити не с чужди антигени, а с антигени на собствения си организъм [1].

Патогенезата на заболяването е свързана и с две други едновременни събития: с повишено ниво на апоптоза (програмирана клетъчна смърт) на лимфоцити и с влошаване на обработката на отпадъчен материал, което се случва по време на аутофагия. Подобно „изхвърляне” на тялото води до разпалване на имунния отговор по отношение на собствените му клетки.

Аутофагията - процесът на използване на вътреклетъчните компоненти и попълване снабдяването с хранителни вещества в клетката - сега е на всеки. През 2016 г. Йошинори Осуми (Yoshinori Ohsumi) спечели Нобелова награда за откриването на сложна генетична регулация [17] на аутофагията. Ролята на "Самоед" е да поддържа клетъчната хомеостаза, да обработва повредени и стари молекули и органели, както и да поддържа оцеляването на клетките при стресови условия. Повече информация за това може да се намери в статията за "биомолекула" [18].

Последните проучвания показват, че аутофагията е важна за нормалното протичане на различни имунни отговори: например, за узряването и функционирането на клетките на имунната система, разпознаването на патогена, обработката и представянето на антигена. Сега има все повече доказателства, че автофагичните процеси са свързани с появата, хода и тежестта на СЛЕ.

Показано е, че in vitro макрофагите на пациенти със SLE абсорбират по-малко клетъчни остатъци в сравнение с макрофагите при здрави хора от контролната група [19]. По този начин, при неуспешно оползотворяване, апоптозните отпадъци „привличат вниманието” на имунната система и настъпва патологична активация на имунните клетки (фиг. 3). Оказа се, че някои видове лекарства, които вече се използват за лечение на СЛЕ или са на етап предклинични проучвания, действат точно върху аутофагията [20].

В допълнение към горните характеристики, пациентите със СЛЕ се характеризират с повишена експресия на гени тип I интерферон.Продуктите на тези гени са много добре позната група от цитокини, които играят антивирусна и имуномодулираща роля в организма. Може би увеличаването на броя на интерферон тип I влияе на активността на имунните клетки, което води до неизправност на имунната система.

Фигура 3. Съвременни идеи за патогенезата на СЛЕ. Една от основните причини за клиничните симптоми на СЛЕ е отлагането в тъканите на имунните комплекси, образувани от антитела, които свързват фрагменти от ядрения материал на клетките (ДНК, РНК, хистони). Този процес предизвиква силен възпалителен отговор. Освен това, когато апоптозата е повишена, няма заболяване, а ефективността на аутофагията е намалена, неизползваните клетъчни фрагменти стават мишени на клетките на имунната система. Имунните комплекси чрез FcyRIIa рецептори влизат във вътрешността на плазмоцитоидните дендритни клетки (pDC), където нуклеиновите киселини на комплексите активират Toll-подобни рецептори (TLR-7/9) [21], [22]. Така активираните pDCs преминават към мощното производство на интерферони от тип I (включително IFN-a). Тези цитокини от своя страна стимулират узряването на моноцитите (Mø) към антиген-представящите дендритни клетки (DC) и производството на автореактивни антитела от В клетките, предотвратяват апоптозата на активираните Т клетки. Моноцити, неутрофили и дендритни клетки под действието на IFN тип I усилват синтеза на BAFF цитокини (B-клетъчен стимулатор, който насърчава тяхното съзряване, оцеляване и производство на антитела) и APRIL (индуктор на клетъчна пролиферация). Всичко това води до увеличаване броя на имунните комплекси и още по-мощно активиране на pDC - кръгът се затваря. Аномалният кислороден метаболизъм също участва в патогенезата на SLE, който увеличава възпалението, клетъчната смърт и притока на автоантигени. Това е до голяма степен по вина на митохондриите: нарушаването на тяхната работа води до засилено образуване на реактивни кислородни видове (ROS) и азот (RNI), влошаване на защитните функции на неутрофилите и нетозите (NETosis)

И накрая, оксидативният стрес може да допринесе и за развитието на заболяването, заедно с анормалния метаболизъм на кислорода в клетката и нарушените митохондрии. Поради засилената секреция на про-възпалителни цитокини, увреждане на тъканите и други процеси, които характеризират хода на СЛЕ, се образува прекомерно количество реактивни кислородни видове (ROS) [23], което допълнително уврежда околните тъкани, допринася за постоянния приток на авто-антигени и специфично самоубийство на неутрофили - не-болест. ). Този процес завършва с образуването на неутрофилни извънклетъчни капани (NETs), предназначени да улавят патогени. За съжаление, в случая на СЛЕ, те играят срещу гостоприемника: тези ретикуларни структури се състоят главно от основните лупусни автоантигени [24]. Взаимодействието с най-новите антитела затруднява очистването на тялото от тези капани и подобрява производството на автоантитела. По този начин се образува порочен кръг: увеличаването на увреждането на тъканите по време на прогресията на заболяването води до увеличаване на количеството ROS, което още повече разрушава тъканите [25], усилва образуването на имунни комплекси, стимулира синтеза на интерферон. Патогенетичните механизми на СЛЕ са представени по-подробно на фигури 3 и 4.

Фигура 4. Ролята на програмираната неутрофилна смърт - нотоз - в патогенезата на СЛЕ. Имунните клетки обикновено не взаимодействат с повечето антигени на тялото, тъй като потенциалните автоантигени се намират в клетките и не се представят на лимфоцити. След автофагичната смърт остатъците от мъртви клетки бързо се използват. Обаче, в някои случаи, например, с излишък на реактивни форми на кислород и азот (ROS и RNI), имунната система се намесва в аутоантигените от носа към носа, което провокира развитието на SLE. Например, под влиянието на ROS, полиморфонуклеарните неутрофили (PMN) се подлагат на нетоксичност и се образува "мрежа" (eng. Net), съдържаща нуклеинови киселини и протеини от клетъчни остатъци. Тази мрежа също става източник на автоантигени. В резултат, плазмените цитоидни дендритни клетки (pDC) се активират, освобождавайки IFN-a и провокиращи автоимунна атака. Други конвенции: REDOX (редукция - окислителна реакция) - нарушаване на баланса на окислително-редукционните реакции; ER - ендоплазмен ретикулум; DC - дендритни клетки; В-В клетки; Т-Т клетки; Nox2 - NADPH оксидаза 2; mtDNA - митохондриална ДНК; черни стрелки нагоре и надолу - съответно усилване и потискане. За да видите чертежа в пълен размер, кликнете върху него.

Кой е виновен?

Въпреки че патогенезата на системния лупус еритематозус е повече или по-малко ясна, учените срещат трудности при идентифицирането на нейната ключова причина и затова обмислят комбинация от различни фактори, които увеличават риска от развитие на това заболяване.

В нашия век учените насочват вниманието си главно към наследствената предразположеност към болестта. SLE не избяга от това, което не е изненадващо, тъй като честотата варира значително по пол и етническа принадлежност. Жените страдат от това заболяване около 6-10 пъти по-често от мъжете. Те имат пик на честота от 15-40 години, т.е. в детеродна възраст [8]. Етничността е свързана с разпространението, хода на заболяването и смъртността. Например, обрив на пеперуда е типичен за белите пациенти. Афро-американците и Afrocribes имат много по-тежко заболяване от бялата раса, рецидивите на заболяването и възпалителните заболявания на бъбреците са по-чести. Дискоидният лупус е по-често срещан и при тъмнокожите [5].

Тези факти показват, че генетичната предразположеност може да играе важна роля в етиологията на СЛЕ.

За да се изясни това, изследователите са използвали метода за търсене на генома на цялата асоциация, или GWAS [26], [27], [28], което позволява хиляди генетични варианти да бъдат свързани с фенотипите - в този случай, прояви на болестта. Благодарение на тази технология, са идентифицирани повече от 60 локуса на предразположение към системен лупус еритематозус. Те могат да бъдат разделени на няколко групи. Една от тези групи локуси е свързана с вроден имунен отговор. Това са например пътищата на NF-kB сигнализиране, деградация на ДНК, апоптоза, фагоцитоза, използване на клетъчни остатъци. Той включва възможности, които са отговорни за функцията и сигнализирането на неутрофили и моноцити. Другата група включва генетични варианти, които участват в работата на адаптивната връзка на имунната система, т.е. свързана с функцията и сигнализиращите мрежи от В и Т клетки. Освен това има локуси, които не попадат в тези две групи. Интересно е, че много локуси на риска са общи за СЛЕ и други автоимунни заболявания (фиг. 5).

Генетични данни могат да се използват за определяне на риска от развитие на SLE, неговата диагноза или лечение. Това би било изключително полезно на практика, тъй като поради естеството на заболяването не винаги е възможно да се идентифицира чрез първите оплаквания на пациента и клиничните прояви. Изборът на лечение също отнема известно време, защото пациентите реагират по различен начин на терапията, в зависимост от характеристиките на техния геном. Засега обаче в клиничната практика не се използват генетични тестове. Идеалният модел за оценка на чувствителността към болестта трябва да вземе под внимание не само някои генни варианти, но и генетични взаимодействия, нива на цитокини, серологични маркери и много други данни. Освен това трябва да се вземат предвид епигенетичните особености във възможно най-голяма степен - в края на краищата, според проучванията, те имат огромен принос за развитието на СЛЕ [29].

За разлика от генома, епигеномът е сравнително лесно модифициран под влияние на външни фактори. Някои смятат, че без тях е възможно СЛЕ да не се развива. Най-очевидната от тях е ултравиолетова радиация, тъй като след излагане на слънчева светлина пациентите често показват зачервяване и обрив по кожата.

Развитието на болестта очевидно може да предизвика вирусна инфекция. Възможно е в този случай да се появят автоимунни реакции, дължащи се на молекулярната мимикрия на вирусите - явлението сходство на вирусните антигени с молекулите на тялото. Ако тази хипотеза е вярна, тогава вирусът на Епщайн-Бар [30] попада в центъра на изследването. Въпреки това, в повечето случаи учените срещат трудности да назоват „имената“ на конкретни виновници. Предполага се, че автоимунните реакции се провокират не от специфични вируси, а чрез общи механизми за борба с този вид патоген. Например, пътят за активиране на тип I интерферони е често срещан в отговор на вирусната инвазия и в патогенезата на SLE [6].

Изследвани са и такива фактори като пушенето и употребата на алкохол, но техният ефект е двусмислен. Вероятно пушенето може да увеличи риска от развитие на болестта, да го влоши и да увеличи увреждането на органите. Алкохолът, според някои източници, намалява риска от развитие на СЛЕ, но доказателствата са доста противоречиви и е по-добре да не се използва този метод за защита срещу болестта [5].

Не винаги има ясен отговор относно влиянието на професионалните рискови фактори. Ако контактът със силициев диоксид, според редица произведения, провокира развитието на СЛЕ, тогава няма точен отговор за ефектите на металите, промишлените химикали, разтворителите, пестицидите и боите за коса. И накрая, както е споменато по-горе, лупусът може да бъде провокиран от употребата на наркотици: най-често причинителите са хлорпромазин, хидралазин, изониазид и прокаинамид.

Лечение: минало, настояще и бъдеще

Както вече споменахме, все още няма лек за „най-сложната болест в света“. Създаването на лекарство е възпрепятствано от многостранната патогенеза на заболяването, включваща различни части на имунната система. Въпреки това, компетентният индивидуален подбор на поддържащата терапия може да постигне дълбока ремисия [31], а пациентът ще може да живее с лупус еритематозус просто като с хронично заболяване.

Лечението на различни промени в състоянието на пациента може да бъде коригирано от лекар, по-точно от лекари. Факт е, че координираната работа на мултидисциплинарна група медицински специалисти [32] е много важна при лечението на лупус: семеен лекар на Запад, ревматолог, клиничен имунолог, психолог и често нефролог, хематолог, дерматолог, невролог. В Русия, пациент със СЛЕ е на първо място при ревматолог и в зависимост от увреждането на системите и органите, той може да се нуждае от допълнителен съвет от кардиолог, нефролог, дерматолог, невролог и психиатър.

Патогенезата на заболяването е много сложна и объркана, затова много целеви лекарства са в процес на развитие, докато други са показали своята непоследователност на етапа на тестване. Ето защо, в клиничната практика, докато най-широко използваните неспецифични лекарства.

Стандартното лечение включва няколко вида лекарства. Първата стъпка е предписана имуносупресори - с цел потискане на прекомерната активност на имунната система. Най-често се използват цитотоксични лекарства метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил и циклофосфамид. Всъщност това са същите лекарства, които се използват за химиотерапия на рак и действат главно върху активно делящи се клетки (в случая на имунната система, върху клони на активирани лимфоцити). Ясно е, че тази терапия има много опасни странични ефекти.

В острата фаза на заболяването пациентите редовно приемат кортикостероиди, неспецифични противовъзпалителни лекарства, които спомагат за успокояване на най-силните бури на автоимунни реакции. Те са били използвани в SLE терапията от 1950-те години. След това те прехвърлят лечението на това автоимунно заболяване на качествено ново ниво и все още остават основата на терапията за липсата на алтернатива, въпреки че много странични ефекти са свързани и с тяхната употреба. Най-често лекарите предписват преднизон и метилпреднизолон.

С обострянето на СЛЕ от 1976 г. се използва и пулсова терапия: пациентът получава импулсни високи дози метилпреднизолон и циклофосфамид [33]. Разбира се, след 40 години употреба, схемата на такава терапия се е променила значително, но тя все още се счита за златен стандарт в лечението на лупус. В същото време тя дава много сериозни странични ефекти, поради което не се препоръчва за някои групи пациенти, например за хора с лошо контролирана артериална хипертония и страдащи от системни инфекции. По-специално, пациентът може да развие метаболитни нарушения и да промени поведението си.

Когато се постига ремисия, обикновено се предписват антималарийни лекарства, които отдавна се използват успешно за лечение на пациенти с лезии на опорно-двигателния апарат и кожата. Действието на хидроксихлороквин, едно от най-добре познатите вещества в тази група, например, се обяснява с факта, че инхибира продукцията на IFN-α. Употребата му осигурява дългосрочно намаляване на активността на заболяването, намалява увреждането на органите и тъканите и подобрява изхода на бременността. В допълнение, лекарството намалява риска от тромбоза - и това е изключително важно, ако се вземат предвид усложненията, които се случват в сърдечно-съдовата система. По този начин се препоръчва употребата на антималарийни лекарства за всички пациенти със СЛЕ [6]. Въпреки това, има капка катран в барел мед. В редки случаи се развива ретинопатия в отговор на тази терапия, а пациентите с тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност са изложени на риск от токсичен ефект, свързан с хидроксихлороквин [34].

По-нови, целеви лекарства се използват в лечението на лупус (фиг. 5). Най-напредналите разработки са целта на В-клетките: антитела, ритуксимаб и белимумаб.

Ритуксимаб е химерно моноклонално антитяло, използвано за лечение на В-клетъчни лимфоми. Той селективно разрушава зрелите В-клетки чрез взаимодействие с мембранния протеин CD20. Някои проучвания са показали неговата ефективност при лечение на лупус, особено при пациенти с тежко заболяване, когато са налице бъбречни, хематологични и кожни симптоми. Въпреки това, в две ключови рандомизирани контролирани проучвания, лекарството не показва добри резултати, така че тази терапия не се препоръчва официално за лечение на СЛЕ.

Вторият наркотик беше много по-успешен. В резултат на изследването беше установено, че серумните нива на BAFF / BLyS цитокините, стимулиращи В-клетките, са много по-високи при пациенти със СЛЕ, отколкото при здрави хора. Сигнализиращата каскада, която включва BAFF, е от ключово значение за развитието на автореактивни В клетки. BAFF контролира узряването на В-клетките, пролиферацията и производството на имуноглобулин и хуманизираното моноклонално антитяло белимумаб свързва BAFF и по този начин неутрализира неговото действие. Безопасността и добрата поносимост на лекарството са показани в проучване, продължило седем години, като най-честите нежелани реакции от него са не-животозастрашаващи инфекции с лека до умерена тежест. Така Белимумаб става първото лекарство за лечение на СЛЕ от 1956 г. - повече от 60 години [1], [34], [35]!

Фигура 5. Биологични лекарства при лечението на SLE. В човешкото тяло се натрупват апоптотични и / или некротични остатъци на клетките - например, поради инфекция с вируси и излагане на ултравиолетова радиация. Този "боклук" може да бъде уловен от дендритни клетки (DC), чиято основна функция е представянето на антигени на Т и В клетките. Последните придобиват способността да реагират на автоантигените, представени им от DC. И така започва автоимунната реакция, започва синтеза на автоантитела. Сега се изучават много биологични лекарства - лекарства, влияещи върху регулирането на имунните компоненти на организма. Анифролумаб (антитяло към IFN-α рецептора), сифалимумаб и ронтализумаб (антитела към IFN-α), инфликсимаб и етанерцепт (антитела към тумор некрозисфактор, TNF-α), сирукумаб (анти-IL-6) и tocilizumab (анти-IL-6 рецептор). Абатацепт (виж текста), белатацепт, AMG-557 и IDEC-131 блокират Т-клетъчни костимулаторни молекули. Фостаматиниб и R333 са инхибитори на тирозин киназа от далак (SYK). Различните B-клетъчни трансмембранни протеини са насочени към ритуксимаб и офатумумаб (антитела към CD20), епратузумаб (анти-CD22) и блинатумомаб (анти-CD19), който също блокира рецепторите на плазмени клетки (PC). Белимумаб (вж. Текста) блокира разтворимата форма на BAFF, табалиумаб и блезибимод - разтворими и мембранно-свързани молекули BAFF и atazicept - BAFF и APRIL. Някои лекарства действат като толерогени, т.е. вещества, които възстановяват толерантността на клетките на имунната система: лаквинимод, пакинимод, финголимод, KRP-203 и лупусор (rigerimod) за Т клетки, abetimus и edratid за В клетки. Други конвенции: BCR - рецептор на В-клетки; TCR - Т-клетъчен рецептор; МНС е основният комплекс за хистосъвместимост. За да видите чертежа в пълен размер, кликнете върху него.

Друга потенциална цел на анти-еритемната терапия е интерферони от тип I, които вече са били обсъдени по-горе. Няколко антитела към IFN-α вече показаха обещаващи резултати при пациенти със СЛЕ. Сега следващата, трета, фаза на техните тестове е планирана.

Също така сред лекарствата, чиято ефективност в СЛЕ е проучена сега, трябва да се спомене абатацепт. Той блокира костимулиращите взаимодействия между Т и В клетките, като по този начин възстановява имунологичната толерантност.

Накрая се разработват и тестват различни антицитокинови лекарства, например, антитела, специфични за етанерцепт и инфликсимаб, към фактора на туморната некроза, TNF-a [34].

заключение

Системният лупус еритематозус остава труден тест за пациента, трудна задача за лекаря и слабо проучена област за учения. Въпреки това, медицинската страна на проблема не е ограничена. Това заболяване предоставя огромно поле за социални иновации, защото пациентът се нуждае не само от медицински грижи, но и от различни видове подкрепа, включително психологически. По този начин, подобрявайки методите за предоставяне на информация, специализирани мобилни приложения, платформите с добре представена информация значително подобряват качеството на живот на хората със СЛЕ [36].

Пациентските организации помагат много в тази област - обществени сдружения на хора, страдащи от заболяване, и техните роднини. Например, Фондацията на Лупус в Америка е много известна. Дейностите на тази организация са насочени към подобряване на качеството на живот на хората, диагностицирани със СЛЕ чрез специални програми, научни изследвания, образование, подкрепа и помощ. Неговите основни задачи включват намаляване на времето за поставяне на диагноза, осигуряване на безопасно и ефективно лечение на пациентите и разширяване на достъпа до лечение и грижи. Освен това организацията подчертава значението на обучението на медицинския персонал, информирането на държавните служители за проблемите и повишаването на обществената информираност относно системния лупус еритематозус.

По-подробно за структурата, работата и ролята на подобни организации ще бъдат обсъдени в заключителна статия на този цикъл.