Митрална стеноза: причини, диагноза, лечение

От тази статия ще научите: какво е митрална стеноза, основните причини за неговото възникване. Както патологията се развива, характерните му симптоми. Методи за диагностика и лечение, прогноза за възстановяване.

Автор на статията: Виктория Стоянова, лекар втора категория, ръководител на лаборатория в диагностично-лечебния център (2015–2016 г.).

Съкращаването на отвора между лявото предсърдие и вентрикула, което затруднява интракардиалния кръвоток, се нарича митрална стеноза.

По време на нормалната работа на сърцето, кръвта безпрепятствено преминава от предсърдията към вентрикулите по време на камерната релаксация след сърдечен изход и свиване на миокарда (диастолен период). В случай на патология по различни причини (инфекциозен ендокардит, атеросклеротични плаки), левият атриовентрикуларен отвор е намален по размер, стеснен (белези или втвърдяване на клапната тъкан, сливане на клапаните), създавайки преграда за нормален кръвен поток:

• недостатъчно количество кръв постъпва в лявата камера, сърдечната мощност пада;
• в лявото предсърдие, поради натиск, съпротивлението на стените на сърдечната камера се увеличава, те се сгъстяват (хипертрофия);
• развива се белодробна хипертония (повишаване на кръвното налягане в белодробните съдове);
• дясната камера се увеличава постепенно в обем (дилатация), неговата контрактилна функция е нарушена.

Резултатът е сериозно нарушение на сърдечния мускул и кръвообращението.

Този вариант на стеноза (стесняване на левия атриовентрикуларен отвор) се отнася до придобитите дефекти, патологията е опасна за развитието на сериозни усложнения - злокачествена аритмия (атриална форма), фатален от тромбоемболизъм, кървене (разкъсване на белодробна аневризма), белодробен оток.

И накрая, не е възможно да се лекува стенозата, като се използват хирургични методи, възможно е значително да се подобри прогнозата и да се удължи продължителността на живота с 2 (с неизразени нарушения на кръвоснабдяването, недостиг на въздух след усилие) и 3 етапа на заболяването (само с тежки нарушения на кръвоснабдяването).

Преди и след операцията патологията се лекува от кардиолог, кардиохирургът действа на констрикция.

Пет етапа на патология

Всички нарушения на кръвообращението (хемодинамика) в стенозата на митралната клапа са пряко зависими от размера на атриовентрикуларния отвор. Площта му в нормално сърце е 4-6 квадратни метра. см, с патология, тя постепенно намалява:

1. Леко стесняване (площ не по-малка от 3 кв. М), хемодинамични нарушения не са ясно изразени, може да продължи десетилетия, съответства на етап 1 на заболяването.
2. Лека митрална стеноза (от 2,9 до 2,3), има слаби прояви на нарушения на кръвообращението и задръствания (задух, развиващ се в резултат на физическа активност, която се извършва в покой), съответства на етап 2.
3. Тежка контракция (от 2,2 на 1,7 кв. М), очевидни симптоми на диспнея, задух, възниква от всяка енергична активност (при извършване на ежедневни задължения, ходене), не преминава в покой, съответства на 3-4 етапа на стеноза.
4. Критичен етап, когато стенозата достигне размер от 1,0 квадратни метра. cm, съответства на дистрофичния етап 5 на заболяването. Симптомите на неуспех достигат до катастрофен мащаб, нарушенията на кръвообращението причиняват необратими промени в органите и тъканите, развива се злокачествена аритмия (атриална форма), за пациента е трудно да се движи, той напълно губи способността си за работа.

На етапа на критично стесняване на атриовентрикуларния отвор е невъзможно да се възстанови кръвоснабдяването и да се подобри прогнозата на пациента дори чрез хирургични методи, нарушенията се усложняват бързо и резултатът е смъртоносен изход.

Основните причини за митралната стеноза

Най-честите причини за цикатриси и сраствания (сраствания) на листата на клапаните са увреждане на тъканите в резултат на инфекциозно заболяване, метаболитни нарушения (хиперлипидемия, образуване на плаки от холестерол) и сърдечно увреждане:

• ревматизъм, ревматоиден артрит и инфекциозен ендокардит (80%);
• атеросклероза;
• калциране (втвърдяване на тъканта в резултат на отлагане на калций в клетките);
• сифилис;
• миксома (доброкачествена неоплазма на сърцето);
• вродено сърдечно заболяване с дефект на атриовентрикуларната преграда (Лютембахов синдром);
• аортна недостатъчност (дефекти на аортната клапа, водещи до нарушен интракардиален кръвен поток);
• интракардиални тромби;
• наранявания на сърцето и гръдния кош;
• йонизиращо лъчение;
• наркотична интоксикация (препарати на базата на растителни екстракти от пелин).

Понякога причината за повторно свиване на митралната клапа е хирургичната операция (30%) за отстраняване на стенозата (комиссуротомия, клапанна протеза).

симптоми

В ранните стадии на заболяването е абсолютно безсимптомно, без да се засяга способността за работа и качеството на живот на пациента, този период може да продължи десетилетия (от 10 до 20 години).

Изявена стеноза на митралната клапа става на етапи, когато площта на атриовентрикуларния отвор се стесни до 2 квадратни метра. Патологията се характеризира с ясни признаци на увреждане (кашлица с хемоптиза, нощни пристъпи на астма, белодробен оток, предсърдно мъждене). Тежкото задушаване тревожи пациента не само след стрес на домакинството, но и при пълна почивка, патологията прогресира бързо, което води до пълно увреждане.

Стеноза на митралната клапа (митрална стеноза)

Дефектите на митралната клапа заемат водещо място сред всички придобити сърдечни дефекти, като най-често се среща комбинация от стеноза (стесняване) и недостатъчност (непълно затваряне на клапаните), а изолирана митрална стеноза се наблюдава при около 30% от дефектите на този клапан.

Митралната клапа е формация на съединителна тъкан, разположена на границата на лявото предсърдие и лявата камера. Състои се от два движещи се и подвижни клапана (преден и заден), чиято основна функция е следната: когато кръвта идва от атриума към вентрикула, вратите се отварят отделно, позволявайки на кръвта да тече, и когато кръвта тече от камерата към аортата, вратите се затварят, като предотвратяват изтичането на кръвта. обратно кръвообращение към атриума. В идеалния случай листовете на клапаните трябва да се затворят напълно, блокирайки лявото атриовентрикуларно отвор (между атриума и вентрикула). Площта на последната при възрастни е около 4 - 6 квадратни сантиметра.

Ако има заместване на нормалната съединителна тъкан на клапата към цикатрициалния, тогава се образуват сраствания и сраствания между клапите или в влакнестия пръстен около клапата. Това патологично състояние се нарича митрална стеноза (синоним е стеноза на левия атриовентрикуларен отвор).

Митрална клапна стеноза е заболяване, което принадлежи към групата на придобитите сърдечни дефекти и се характеризира със следните симптоми:

- възниква поради органично увреждане на съединителната тъкан на клапаните, например възпалителен процес в сърцето при ревматизъм, бактериален ендокардит;
- в резултат на цикатриални промени се образува стесняване на отвора между атриума и вентрикула, което създава преграда за движението на кръвта от атриума към вентрикула;
- Тази обструкция води до повишаване на налягането в лявото предсърдие с хипертрофия (удебеляване на стените) и намаляване на освобождаването на кръв в лявата камера и следователно в аортата; хемодинамични разстройства (притока на кръв в сърцето и в цялото тяло);
- без хирургично лечение се наблюдава влошаване на сърдечния мускул и неговата неспособност да осигури кръвообращението в тялото, което води до нарушаване на кръвоснабдяването и храненето на всички телесни тъкани.

Причини за митрална стеноза

В повечето случаи причината за митралната стеноза, както и други придобити сърдечни дефекти, е ревматизъм (остра ревматична треска) с развитието на ревматична болест на сърцето - възпаление на мускулната и съединителната тъкан на сърцето.

Симптоми на митрална стеноза

Тежестта на клиничните признаци на стенозата варира в зависимост от етапа на процеса (класификацията според А. Н. Бакулев е широко разпространена в Русия).

В етапа на компенсация на клиничните симптоми не се наблюдава поради факта, че сърцето и тялото се адаптират към съществуващите анатомични нарушения, използвайки компенсаторни механизми. Този етап може да продължи много години, особено ако стеснението на вентилния пръстен не е много голямо - около 3 cm 2 или повече.

В етапа на субкомпенсация, с прогресивно стесняване на атриовентрикуларния отвор, адаптивните механизми не се справят с повишеното натоварване на сърцето. Появяват се първите симптоми - диспнея при натоварване, болка в сърцето и в межстолистната област отляво със или без товар, чувство за сърдечна недостатъчност и бързо сърцебиене, пурпурно или синьо оцветяване на кожата на върховете на пръстите, ушите, бузите (цианоза), студенината, студени крайници. Може да се появи и предсърдно мъждене.

В етапа на декомпенсация се появява изразено изчерпване на сърдечния мускул и се формира застой на кръвта, първо в белите дробове и след това във всички органи и тъкани на тялото. Задухът става постоянен, пациентът може да диша само в половин седнало положение (ортопена), често животозастрашаващо състояние - белодробен оток.

По-късно, в стадия на тежка декомпенсация, кашлица, хемоптиза, подуване на краката и ходилата, увеличаване на корема в резултат на интракагинален едем, болка в десния хипохондрия, дължаща се на кръвоизлив в черния дроб (може да се развие сърдечна цироза на черния дроб). Този етап все още може да бъде обратим при провеждане на лекарствена терапия.

След това, в крайната фаза (стадия на необратимите промени в сърдечния мускул и тялото), артериалното налягане намалява, настъпва подуване на цялото тяло (анасарка). Във връзка с нарушаването на метаболитните процеси в сърцето и във всички вътрешни органи настъпва смърт.

Диагностика на митрална стеноза

Диагнозата митрална стеноза е установена въз основа на следните данни.

1. Клиничен преглед. Бледност на кожата в комбинация с оцветяване с цианотична буза (митрално руж), подуване на краката и ходилата, повишаване на корема привлича вниманието. Определя се ниско кръвно налягане в комбинация със слаб често пулс. При слушане на органите на гръдния кош (аускултация) се откриват патологични шумове и тонове (т.нар. „Ритъм на пъдпъдъците“), причинени от притока на кръв през стеснения отвор, хриптене в белите дробове. При сондиране на корема (палпация) се определя от увеличаване на черния дроб.

2. Лабораторни методи за изследване. В клиничен кръвен тест може да се открие увеличение на нивото на левкоцитите (белите кръвни клетки), дължащо се на активен ревматичен процес в организма, нарушение на системата за кръвосъсирване. При общия анализ на урината се появяват патологични показатели, показващи нарушение на бъбречната функция (протеини, левкоцити и др.). При биохимичния анализ на кръвта се определят показатели за нарушена функция на черния дроб и бъбреците (билирубин, урея, креатинин и др.). Също така в кръвта чрез методи на имунологични изследвания е възможно да се идентифицират промени, характерни за ревматизъм (С - реактивен протеин, антистрептолизин, антистрептокиназа и др.).

3. Инструментални методи за изследване.
- по време на ЕКГ се регистрират промени, характерни за лява предсърдна хипертрофия и дясна камера, сърдечни аритмии.
- 24-часовият ЕКГ мониторинг показва възможни нарушения на сърдечния ритъм по време на нормална домашна активност, които не са регистрирани по време на един ЕКГ в покой.
- Рентгенография на гръдните органи определя конгестията в белите дробове, промените в конфигурацията на сърцето поради разширяването на нейните камери
- ехокардиография (ултразвук на сърцето) се извършва, за да се визуализират вътрешните образувания на сърцето, разкрива промяна в дебелината и подвижността на клапите, стесняване на отвора й, позволява да се измери площта на стеснението. Също така, при ECHO - CG, лекарят определя тежестта на хемодинамичните нарушения (повишено налягане в лявото предсърдие, хипертрофия и дилатация (разширяване) на лявото предсърдие и дясна камера), оценява степента на увреждане на кръвния поток от лявата камера към аортата (фракция на изтласкване, ударен обем).

По площта на атриовентрикуларния отвор има лека стеноза (над 3 кв. М), умерена стеноза (2,0 - 2,9 кв. М), тежка стеноза (1,0 - 1,9 кв. М), критична стеноза (по-малка от 1,0 кв. М), Измерването на този показател е важно от гледна точка на управлението на пациента, по-специално определянето на хирургическа тактика, тъй като стеноза с площ по-малка от 1,5 квадратни метра. виж е пряка индикация за операция.

- Преди хирургично лечение или при неясна диагноза може да се посочи сърдечна катетеризация, при която се измерва налягането в сърдечните камери и се определя разликата в налягането в лявото предсърдие и вентрикула.

Образът, получен чрез ехокардиография показва удебелени митрални клапани (митрални клапани).

Лечение на митрална стеноза

Тактиката на провеждане с избор на метод за лечение (медицински, хирургически или комбинация от тях) се определя индивидуално за всеки пациент в зависимост от степента на стеноза и клиничната фаза на заболяването.

Така че, в етап 1 (компенсация) при липса на клинични прояви и със степента на стесняване на атриовентрикуларния отвор отляво над 3 квадратни метра. виж операцията не е показана, и лекарственото лечение е насочено към предотвратяване на застой на кръвта в съдовете на белите дробове (диуретични лекарства, модификации на дългодействащия нитроглицерин - нитросорбид, монохинкве).

Етапи 2 и 3 (субкомпенсация и начални прояви на декомпенсация), особено в комбинация със степен на стеноза по-малка от 1,5 квадратни метра. виж индикации за хирургично лечение с постоянен прием на лекарства.

В етап 4 (тежка декомпенсация) операцията може да удължи живота на пациента, но не за дълго, следователно, като правило, на този етап хирургичното лечение не се използва поради високата степен на следоперативен риск.

В етап 5 (терминална) операцията е противопоказана поради изразени хемодинамични нарушения и промени във вътрешните органи, следователно се използва само медицинско лечение с палиативна цел (за да се облекчи мъчението на пациента, доколкото е възможно).

Медикаментозната терапия на стенозата на митралната клапа е сведена до назначаването на следните групи лекарства:

- сърдечни гликозиди (Korglikon, strophanthin, digitoxin и др.) се използват при пациенти с намалена контрактилност в дясната камера, както и когато пациентът има постоянна форма на предсърдно мъждене.
- В - адренергичните блокери (карведилол, бисопролол, небилет и др.) Се използват за намаляване на ритъма при поява на пароксизми (атаки) на предсърдно мъждене или в постоянна форма.
- Диуретици (диуретици - индапамид, верошпирон, фуросемид, спиронолактон и др.) Са необходими за "разтоварване" на белодробната циркулация (белодробни съдове) и намаляване на кръвообращението във вътрешните органи.
- АСЕ инхибиторите (фозиноприл, рамиприл, лизиноприл, каптоприл и др.) И блокерите на ангиотензин 11 рецептори (валсартан, лосартан и др.) Имат кардиопротективни свойства - защитават сърдечните клетки от увреждащите ефекти на различни вещества (например, продукти на липидна пероксидация), образувани в много и кардиологични заболявания, включително.
- Като периферни вазодилататори се използват нитрати (нитроглицерин, нитросорбид, кардикет ретард, монохинве и др.), Т.е. те разширяват съдовете по периферията на тялото, в която се втурва кръв от белите дробове и по този начин намаляват тежестта на диспнея.
- Антитромбоцитни средства и антикоагуланти (тромбоас, кардиомагнил, аспирин, хепарин и др.) Се използват за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в сърцето и кръвоносните съдове, особено при предсърдно мъждене и в следоперативния период.
- Антибиотиците (пеницилини) и противовъзпалителните лекарства (ибупрофен, диклофенак, нимесулид и др.) Са задължителни в острата фаза на ревматизма, както и при многократни ревматични пристъпи.

Приблизителна схема на лечение на пациент с митрална стеноза с минимални клинични прояви, без предсърдно мъждене (приемане на лекарства дневно за дълъг период от време, с възможно заместване на лекарството или корекция на дозата му от лекуващия лекар в зависимост от тежестта на симптомите):

- Нолипрел А Форте 5 mg / 1,25 mg (5 mg периндоприл + 1,5 mg индапамид) сутрин,
- Concor (бисопролол) 10 mg 1 път дневно сутрин,
- тромбокаса 100 мг на обяд след хранене,
- нитроминт 1 - 2 дози под езика за болка в сърцето или задух,
- monochinkwe 20 mg 2 пъти дневно - 2 седмици, след това нитросорбид 10 mg 20 минути преди тренировка.

Хирургичното лечение включва:
- балонна валвулопластика - сонда с миниатюрен балон в края, която набъбва в момента на преминаването му през атриовентрикуларния отвор и разрушава срастванията на клапаните, се подава през кръвоносните съдове към сърцето, и
- открита commissurotomy - открита сърдечна хирургия се извършва с достъп до митралната клапа и дисекция на неговите сраствания,
- заместването на митралната клапа - често се използва в комбинация със стеноза и клапна недостатъчност и се извършва чрез замяна на клапан с изкуствен (механичен или биологичен имплант).

Противопоказания за операцията:

- стадия на тежка декомпенсация (фракция на изтласкване по-малка от 20%) и крайната фаза на недостатъка;
- остри инфекциозни заболявания;
- общи соматични заболявания в стадия на декомпенсация (бронхиална астма, диабет и др.)
- остър миокарден инфаркт и други остри заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертонична криза, инсулт, за първи път сложни ритъмни нарушения и др.).

Начин на живот с митрална стеноза

За пациент с това заболяване е наложително да се следват следните препоръки: да се хранят добре и правилно, да се ограничи количеството течности, които пиете и да се сол, да се създаде адекватен начин на работа и почивка, да се спи добре, да се ограничат физическите натоварвания и да се премахнат стресовите ситуации, да останат на открито за дълго време.

Бременна жена трябва да бъде регистрирана навреме в женската клиника, за да вземе решение за удължаване на бременността и избор на метод на раждане (обикновено чрез цезарово сечение). С компенсирана малформация бременността продължава нормално, но при изразени хемодинамични нарушения бременността е противопоказана.

Усложнения без лечение

Без лечение, има неизбежно прогресиране на хемодинамични нарушения, изразена конгестия в белите дробове и други органи, което води до развитие на усложнения и смърт. Усложнения от това заболяване са белодробен емболизъм (особено при пациенти с предсърдно мъждене), белодробен оток, белодробен кръвоизлив и остра сърдечна недостатъчност.

Усложнения на операцията

Както в ранния, така и в късния постоперативен период, съществува и възможност за развитие на усложнения:

• инфекциозен ендокардит (развитие на бактериално възпаление на клапаните на клапаните, включително биологично изкуствено);
• образуването на кръвни съсиреци в резултат на работата на механична протеза с развитието на тромбоемболия - отделянето на кръвен съсирек и освобождаването му в съдовете на белите дробове, мозъка, коремната кухина;
• дегенерация (разрушаване) на изкуствен биовалент с многократно развитие на хемодинамични нарушения.

Тактиката на лекаря дума за редовно проучване на пациенти с ехокардиография, мониторинг на системата за съсирване на кръвта, антикоагуланти живот предназначение и антиагреганти (клопидогрел, варфарин, дипиридамол, камбанки, аспирин и т.н.), антибиотично лечение на инфекциозни заболявания, коремни операции, изпълнение на минималните медицински - диагностични процедури гинекология, урология, стоматология и др.

перспектива

Прогнозата за митрална стеноза без лечение е неблагоприятна, тъй като смъртта настъпва при изхода на заболяването. Средната възраст на пациентите с подобен дефект е 45-50 години. Значително удължават живота и подобряват неговото качество позволява сърдечна хирургия (като метод на радикална корекция на анатомични и функционални промени) в комбинация с редовно лечение.

Митрална стеноза

Митралната стеноза е стесняване на областта на левия атриовентрикуларен отвор, което води до запушване на физиологичния приток на кръв от лявото предсърдие към лявата камера. Клинично, митралната стеноза се проявява с повишена умора, неправилна сърдечна функция, задух, кашлица с хемоптиза и дискомфорт в гърдите. За откриване на митрална стеноза се извършва аускултационна диагностика, рентгенография, ехокардиография, електрокардиография, фонокардиография, катетеризация на сърдечни камери, атрио- и вентрикулография. При тежка стеноза е показана балонна валвулопластика или митрална комиссуротомия.

Митрална стеноза

Митралната стеноза е придобит сърдечен дефект, характеризиращ се със стесняване на левия атриовентрикуларен отвор. В кардиологията митралната стеноза се диагностицира при 0.05-0.08% от населението. Митралната стеноза може да бъде изолирана (40% от случаите), комбинирана с недостатъчност на митралната клапа (комбиниран митрален дефект) или с увреждане на други сърдечни клапи (митрално-аортен дефект, митрално-трикуспиден дефект). Митралната стеноза е 2-3 пъти по-често срещана при жените, предимно на възраст 40-60 години.

Причини за митрална стеноза

В 80% от случаите митралната стеноза има ревматична етиология. Дебютът на ревматизма обикновено настъпва преди навършване на 20-годишна възраст, а след 10-30 години се развива клинично изразена митрална стеноза. Сред по-рядко срещаните причини за митрална стеноза са отбелязани инфекциозен ендокардит, атеросклероза, сифилис и сърдечни увреждания.

Редки случаи на митрална стеноза с неревматичен характер могат да бъдат свързани с тежка калцификация на пръстеновидната и митралната клапана, миксома на лявото предсърдие, вродени сърдечни дефекти (синдром на Лютембаха), интракардиални тромби. Може би развитието на митрална рестеноза след commissurotomy или протези митрална клапа. Развитието на относителна митрална стеноза може да бъде придружено от аортна недостатъчност.

Характеристики на хемодинамиката при митрална стеноза

В нормалната зона на митралния отвор е 4-6 квадратни метра. cm, и стесняване на 2 квадрат. cm и по-малко придружени от поява на интракардиални хемодинамични нарушения. Стенозата на атриовентрикуларния отвор предотвратява изхвърлянето на кръв от лявото предсърдие във вентрикула. При тези условия се активират компенсаторни механизми: налягането в предсърдната кухина се повишава от 5 до 20-25 mm Hg. Чл., Има удължаване на систола на лявото предсърдие, се развива хипертрофия на миокарда на лявото предсърдие, което заедно улеснява преминаването на кръвта през стенотичния митрален отвор. Тези механизми първо позволяват компенсиране на ефекта на митралната стеноза върху интракардиалната хемодинамика.

Въпреки това, по-нататъшното прогресиране на митралната стеноза и растежът на предавателния натиск са съпроводени от ретроградно повишаване на налягането в белодробната съдова система, водещо до развитие на белодробна хипертония. В условията на значително повишаване на налягането в белодробната артерия, натоварването на дясната камера се увеличава и изпразването на десния атриум е трудно, което причинява хипертрофия на дясното сърце.

Поради необходимостта от преодоляване на значителна резистентност в белодробната артерия и развитието на склеротични и дистрофични промени в миокарда, свиващата функция на дясната камера се намалява и настъпва дилатацията му. Това увеличава натоварването на дясното предсърдие, което в крайна сметка води до циркулационна декомпенсация в голям кръг.

Класификация на митралната стеноза

В зоната на стесняване на левия атриовентрикуларен отвор се различават 4 степени на митрална стеноза:

• Степен I - малка митрална стеноза (площ на дупките> 3 кв. М)
• II степен - умерена митрална стеноза (площ на дупката 2.3-2.9 кв. М)
• III степен - изразена митрална стеноза (площ на отваряне 1,7–2,2 кв. М)
• IV степен - критична митрална стеноза (площ на отворите 1,0 - 1,6 кв. М)

В съответствие с прогресията на хемодинамичните нарушения по време на митралната стеноза преминава през 5 етапа:

• I - етап на пълно компенсиране на митралната стеноза с лявото предсърдие. Няма субективни оплаквания, но при аускултацията се откриват преки признаци на стеноза.
• II - стадия на нарушения на кръвообращението в малкия кръг. Субективните симптоми възникват само по време на тренировка.
• III - стадия на изразени признаци на застой в малкия кръг и първоначалните признаци на нарушение на кръвообращението в големия кръг.
• IV - стадия на изразени признаци на застой в малкия и големия кръг на кръвообращението. Пациентите развиват предсърдно мъждене.
• V - дистрофичен стадий, съответства на етап III на сърдечна недостатъчност

Симптоми на митрална стеноза

Клиничните признаци на митрална стеноза обикновено се появяват, когато площта на атриовентрикуларния отвор е по-малка от 2 квадратни метра. Вижда се изразена умора, недостиг на въздух по време на физическо натоварване, а след това в покой, кашлица с освобождаване на кръв в слюнка, тахикардия, сърдечна аритмия по вид екстрасистола и предсърдно мъждене. При тежка митрална стеноза, ортопения, пристъпи на нощна астма и в по-тежки случаи настъпва белодробен оток.

При значителна хипертрофия на лявото предсърдие може да настъпи компресия на рецидивиращия нерв с развитието на дисфония. Около 10% от пациентите с митрална стеноза се оплакват от болка в сърцето, която не е свързана с физическо натоварване. При съпътстваща коронарна атеросклероза, субендокардиална исхемия може да възникне ангина. Пациентите често страдат от рецидивиращ бронхит, бронхопневмония, кръвна пневмония. Когато се комбинира с митрална стеноза с митрална недостатъчност, бактериалният ендокардит често се включва.

Появата на пациенти с митрална стеноза се характеризира с цианоза на устните, върха на носа и ноктите, както и наличието на ограничени пурпурно-синкави бузи („митрален руж” или „руж за кукли”). Хипертрофията и дилатацията на дясната камера често причиняват развитие на сърдечна гърбица.

С развитието на дясната вентрикуларна недостатъчност се появяват тежест в коремната област, хептомегалия, периферен оток, подуване на шийните вени, воднянка на кухините (десния хидроторакс, асцит). Основната причина за смърт при митралната стеноза е белодробната емболия.

Диагностика на митрална стеноза

При събиране на информация за развитието на заболяването ревматичната история може да бъде проследена при 50-60% от пациентите с митрална стеноза. Палпацията на сукракардиалната област разкрива т.нар. "Котешка мърка" - пресистоличен тремор, перкусия на границата на сърцето се измества нагоре и надясно. Аускултантната картина на митралната стеноза се характеризира с плешив тон I и тонуса на отвора на митралната клапа (“митрален клик”), наличието на диастоличен шум. Фонокардиографията ви позволява да съпоставите чутия шум с една или друга фаза на сърдечния цикъл.

Електрокардиографско изследване (ЕКГ) при митрална стеноза разкрива лява предсърдие и дясна вентрикуларна хипертрофия, сърдечни аритмии (предсърдно мъждене, екстрасистола, пароксизмална тахикардия, предсърдно трептене), блокада на десния сноп от His.

Чрез ехокардиография е възможно да се установи намаляване на площта на митралния отвор, запечатване на стените на митралната клапа и фиброзен пръстен, както и увеличаване на лявото предсърдие. Трансезофагеалната ехокардиография при митрална стеноза е необходима, за да се изключи вегетация и калцификация на клапаните, наличието на кръвни съсиреци в лявото предсърдие.

Рентгеновите данни (рентгенография на гръдния кош, рентгенография на сърцето с контраст на езофагея) се характеризират с издуване на белодробната артерия, ляво предсърдие и дясна камера, митрална конфигурация на сърцето, разширяване на сенките на кухите вени, повишен белодробен модел и други косвени признаци на митрална стеноза.

При звучене на кухините на сърцето се открива повишено налягане в лявото предсърдие и дясната част на сърцето, увеличаване на предавателния градиент на налягането. На всички кандидати за заместване на митралната клапа са показани лява вентрикулография и атриография, както и коронарна ангиография.

Лечение на митрална стеноза

Медикаментозната терапия при митрална стеноза е необходима за предотвратяване на инфекциозен ендокардит (антибиотици), намаляване тежестта на сърдечната недостатъчност (сърдечни гликозиди, диуретици), спиране на аритмиите (бета-блокери). При анамнеза за тромбоемболизъм, подкожният хепарин се прилага под контрола на INR и се прилагат антитромбоцитни средства.

Бременността не е противопоказана при жени с митрална стеноза, ако площта на митралния отвор е над 1,6 квадратни метра. cm и няма признаци на сърдечна декомпенсация; в противен случай бременността се прекратява по медицински причини.

Хирургично лечение на митрална стеноза се извършва на етапи II, III, IV на нарушена хемодинамика. При липса на деформация на клапаните, може да се извърши калцификация, лезии на папиларните мускули и хорди, балонна валвулопластика. В други случаи е показана затворена или отворена комиссуротомия, по време на която се разцепват сраствания, листата на митралната клапа се освобождават от калцификации, тромби се отстраняват от лявото предсърдие, анулопластиката се извършва с митрална недостатъчност. Груба деформация на клапанната апаратура е основа за протетична митрална клапа.

Прогноза и превенция на митралната стеноза

Петгодишното преживяване с естествен ход на митралната стеноза е 50%. Дори малка асимптоматична митрална стеноза е предразположена към прогресия поради многократни пристъпи на ревматични сърдечни заболявания. Процентът на постоперативната 5-годишна преживяемост е 85-95%. Постоперативната рестеноза се развива при приблизително 30% от пациентите в рамките на 10 години, което изисква митрална проба.

Профилактиката на митралната стеноза е провеждане на антирецидивна профилактика на ревматизъм, рехабилитация на огнища на хронична стрептококова инфекция. Пациентите са обект на наблюдение от кардиолог и ревматолог и редовно извършват пълно клинично и инструментално изследване, за да се изключи прогресирането на митралната стеноза.

Когато клапанът се провали: митрална стеноза, методи за лечение и профилактика на тази патология на сърцето

Едно от основните условия за правилното функциониране на човешкото сърце е притока на кръв през сърдечните камери и съдове в една посока. Това се осигурява от анатомичната структура на самото сърце и наличието на клапани в нея, които служат като вид "врати", които се отварят само в една посока.

Ако сърдечната клапа престане да изпълнява функцията си на "регулатор" на кръвния поток, настъпва сърдечно заболяване, наречено "клапна стеноза". Сред тези дефекти, най-честата е стеноза на митралната клапа, която може да бъде придобита, така че помислете за патогенезата на този синдром, какъв е провалът на сърдечната клапа при тази патология.

Какво е това?

Патологичният механизъм е както следва:

Митралната клапа е разположена на границата между атриума и камерата на сърцето отляво. Неговата роля е да пренася кръв от лявото предсърдие към лявата камера. Обикновено, този клапан е отвор от 4-6 cm2 с две капачки на съединителната тъкан.

Когато кръвта запълва лявото предсърдие - клапаните на клапана под налягане се отварят по посока на вентрикула и преминават част от кръвта там, след което плътно се затварят.

Код ICD-10

Според Международната класификация на болестите патологията има следните кодове:

• Митрална стеноза на ревматична етиология - I05.0;
• Неревматична стеноза - I34.2.

статистика

Митралната стеноза е често диагностициран придобит митрален дефект на сърдечната клапа:

• заболяването се открива при приблизително 90% от всички пациенти с придобити сърдечни дефекти;
• 1 човек от 50-80 хиляди страда от това заболяване;
• в 40% от случаите това е изолирана патология, а в останалата част тя е съчетана с други анатомични дефекти на сърдечната структура;
• рискът от клинична проява на заболяването нараства с възрастта: най-опасната възраст е 40-60 години;
• жените са предразположени към това заболяване повече от мъжете: сред пациентите с този дефект 75% от по-слабия пол.

Класификация на видовете и степени

Заболяването се класифицира на 2 основания. Тъй като площта на митралния отвор намалява, се различават 5 последователно влошаващи се степени на заболяването:

В зависимост от вида на анатомичното стесняване на отвора на клапана, се разграничават такива форми на митрална стеноза:

• като "контур на кожуха" - клапните клапани са удебелени и частично снадени помежду си, лесно отделени по време на операцията;
• от типа „рибена уста” - в резултат на пролиферация на съединителната тъкан, отворът на клапата става тесен и във формата на фуния, като този дефект е по-труден за хирургическа корекция.

Етапи на заболяването (според А. Н. Бакулев):

• компенсаторно - степента на стесняване е умерена, дефектът се компенсира от хипертрофията на сърцето, практически няма оплаквания;
• субкомпенсатор - свиването на отвора напредва, компенсаторните механизми започват да се изчерпват, появяват се първите симптоми на проблеми;
• декомпенсация - тежка дясна вентрикуларна недостатъчност и белодробна хипертония, които бързо се влошават;
• терминал - етап на необратими промени с летален изход.

Клиника за болести на клапите

За появата на пациента с митрална стеноза е типично:

1. Принудена позиция - седене с акцент върху дланта.
2. "Митрална пеперуда" по лицето.
3. Шумно тежко дишане.
4. Голяма слабост.

Поради белодробна хипертония, пациентите се оплакват от недостиг на въздух, който постепенно става постоянен. Намаляване на сърдечния изход води до кардиалгия (неангинална болка в сърцето). По правило болките са локализирани на върха, придружени от чувство на прекъсвания, избледняване или неравномерно сърцебиене.

В по-лошо положение състоянието на пациента се влошава. Симптомът на "сънна апнея" - внезапно задушаване по време на сън. Пациентите спят на високи табла, страдат от безсъние.

В стадия на декомпенсация (дилатация на дясната камера) се развива кардиогенен оток. Емедите растат вечер, локализирани в долните крайници и имат характер нагоре. В десния хипохондрия се появяват болки, дължащи се на разтягане на чернодробната капсула, която се откроява от ръба на крайбрежната дъга. В коремната кухина се натрупва течност (асцит), а коремната хиподерма се увеличава (симптом на главата на медузата).

При дилатация на дясната камера се наблюдава видима пулсация в зоната на ъгъла на реброто (сърдечен импулс), хемоптиза и белодробен оток.

Аускултативни знаци

При слушане на сърцето се разкрива комплекс от специфични симптоми, които формират аускултативния модел при митрална стеноза:

• Тонът на отваряне на двуцветния клапан се чува преди първия тон, с митрална стеноза, дължаща се на разделяне на 2 тона на два компонента.
• Първия тон.
• Във втората точка на аускултацията - ударения втори тон.
• На върха на сърцето - диастоличен шум, който се увеличава след тестването при наличие на митрална стеноза.
• Чуват се екстрасистоли, тахикардия.

Три слушаеми тона представляват специфичен симптом, който може да бъде открит само при дадено заболяване - „ритъм на пъдпъдъците“. При развиване на белодробен оток се чува влажно фино свирене в долните белодробни полета.

Повече за аускултативната картина на митралната стеноза в този видеоклип:

Хемодинамично описание

Заболяването се отнася до дефектите с обогатяване на белодробната циркулация. Свиването на вентилния отвор води до увеличаване на налягането, първо в лявото предсърдие, след това в белодробните вени. Атриумът се разширява и разширява, свиването намалява.

Развива се белодробна хипертония, която причинява свиване на мускулните клетки на белодробните капиляри. В отговор на спазъм на микросулфите, налягането в системата на белодробния ствол и десния (венозен) вентрикул се увеличава. Дясната камера се разширява и постепенно се разширява. В голяма циркулация се развива венозна задръстване.

Хипоксия, причинена от липсата на артериална кръв, първо се проявява под формата на акроцианоза. Впоследствие цианозата става универсална (засяга цялата кожа и лигавиците).

Това видео описва хемодинамиката, която е характерна за митралната стеноза:

Етиология и рискови фактори

Причините за заболяването в повечето случаи са:

• ревматични заболявания (ревматизъм, системен лупус еритематозус, склеродермия) - 80-90% от случаите;
• атеросклероза - 6%;
• инфекциозни заболявания (възпалено гърло, сифилис и други венерически заболявания, сепсис, болести с кърлежи) - 6%;
• инфекциозен ендокардит;
• наранявания на сърдечния мускул;
• клапан за клапан с неревматичен характер;
• сърдечни тумори.

Така може да се отбележи, че има ревматична и неревматична митрална стеноза на сърдечния клапан.

Симптоми на патологията

Проявите на порока се разделят на белодробни, сърдечни и общи.

Чести симптоми:

1. Намалена производителност.
2. Insomnia.
3. Слабост.
4. Принудително седнало положение.
5. Бледа кожа в комбинация с цианоза.

Белодробни симптоми:

• Задух.
• Труден шумно издишване.
• Кашлица без видима причина.
• Пристрастяване към респираторни заболявания.
• В по-късните етапи - хемоптиза.

Сърдечни симптоми:

• Честото сърцебиене.
• Cardialgia.
• Намаляване на кръвното налягане.
• Предсърдно мъждене.
• Възходящ оток на долните крайници.

Особености на кожата

Първата проява на недостатък е бледостта на кожата. С напредването на хипоксията се развива акроцианоза - сини устни, ухо, върховете на пръстите. В стадия на декомпенсация, цианозата става честа, свързва се синята слизеста мембрана.

Характеризира се със специфичен симптом - "митрално лице" - изразена бледност на лицето в комбинация с пурпурно руж по бузите и синкавите устни. Въпреки наличието на тези симптоми, не се прави диагноза за промени в кожата.

Причини за хемоптиза

Развитието на белодробна хипертония лежи в основата на вазоспазъм на микроваскулатурата - капиляри, артериоли и венули.

Микроваскуларният спазъм допълнително влошава хипертонията, което води до увреждане на съдовите стени. Чрез увредените кръвоносни съдове започва да тече в белодробната тъкан. В процеса на самопочистване на белите дробове кръвта се смесва със слуз и се изтласква от пациента (хемоптиза).

Разстройство на сърдечния ритъм

Заболяването се характеризира с ранно присъединяване на аритмии. Нарушенията на ритъма се дължат на хипертрофия на венозния вентрикул и на лявото предсърдие, в резултат на което сърдечните камери не могат да се свиват едновременно. Разграничават се следните видове аритмии:

1. Предсърдно мъждене.
2. Вентрикуларна тахикардия и фибрилация.
3. Предсърдно трептене.
4. Атриовентрикуларна блокада.
5. Аритмия.

Наклон на налягането

Наклонът на налягането е разликата в налягането между лявите сърдечни камери. Обикновено налягането в лявата камера е 33-45 mm Hg, в атриума - 3-6 mm Hg.

В случай на стеноза на двупръстен клапан, налягането първо става същото и в двете камери. Тъй като прогресирането на налягането в атриума става по-голямо, отколкото в камерата, въз основа на което се извършва следната класификация на дефекта:

• Малка стеноза (градиент е 7-11 mm Hg).
• Умерено (12-20 mm Hg).
• Значително (повече от 20 mm Hg).

Степента на градиента също отразява степента на белодробна хипертония.

Жалби на пациенти

Симптомите при митралната стеноза се появяват постепенно: първо, те само притесняват пациента след тренировка, след което се наблюдават дори в покой. За клиниката на митралната стеноза е характерно, че пациентите се оплакват от:

• задух или сърдечна астма;
• кашлица, която първоначално може да е суха, а след това да стане влажна - с високо съдържание на храчки, пенести и дори с кръв;
• повишена умора и слабост;
• често замаяност и пред-безсъзнание;
• нарушения на терморегулацията;
• пресипналост;
• чести бронхити и пневмония;
• болки в сърцето - често от гърба между раменете;
• тахикардия.

Кога трябва да посетя лекар и кой?

При първите признаци на придобито сърдечно заболяване трябва да се потърси незабавно кардиолог или дистрикт лекар - недостиг на въздух и умора с често замаяност.

Пациентът не трябва да бъде подвеждан от факта, че тези симптоми преминават бързо първо - с напредването на заболяването, те могат да станат необратими.

диагностика

Лекарят поставя диагноза митрална стеноза, като разчита не само на данните от анамнезата и изследването, но и на резултатите от такива инструментални изследвания:

За да се изясни диагнозата и да се определи тактиката за лечение на митрална стеноза, понякога може да е необходима компютърна томография и диагностична байпасна хирургия. Като правило, диагностичните методи, дадени в таблицата, са достатъчни, за да се направи правилна диагноза и да се извърши диференциална диагноза на митралната стеноза със следните патологии:

Това видео описва характеристиките на ехокардиографията при митрална стеноза, която ще покаже този диагностичен метод:

Удобства при деца

Причините за митралната стеноза при деца могат да бъдат системни автоимунни заболявания:

• Ревматизъм.
• Дерматомиозитът.
• Системна лупус еритематозус.
• Полимиозит.

В преобладаващата част от случаите, етиологията на малформацията на детето е нечупено възпалено гърло и липсата на бицилинова профилактика след стрептококова инфекция.

Заболяването се характеризира със същите хемодинамични промени, както при възрастни, но клиниката има някои характеристики:

1. Забавяне на физическото развитие.
2. "Митралното лице" рядко се развива.
3. Заболяването не се усложнява от предсърдно мъждене.
4. Рядко се чува „ритъмът на пъдпъдъците“, по-характерни са протодиастоличните и предайастоличните шумове на върха на сърцето.

Специални симптоми:

• Чести припадъци.
• Ярко изразена епигастрична пулсация (до развитие на "сърдечна гърбица").

1. Консервативна (подготовка за операция)
2. Оперативен (смяна на клапана).

Прогнозата без лечение е неблагоприятна. Операцията се извършва в първия месец след поставянето на диагнозата и е приключила успешно в повече от 90% от случаите. Продължителността на живота на лекуваните пациенти е 55-65 години.

Методи за лечение

медикаментозни

Консервативната лекарствена терапия за този дефект е от второстепенно значение. Неговата основна цел:

• Лечение на заболявания, които провокират патология (автоимунни, инфекциозни).
• Неутрализиране на симптомите на заболяването в случай на невъзможност за операция или в предоперативния период. За целта се предписват диуретици (фуросемид, верошпирон), сърдечни гликозиди (дигоксин, селанид), адреноблокатори (атенолол), антикоагуланти (варфарин, хепарин), витамини и минерали.

Провежда се консервативна терапия:

1. На етап компенсация.
2. При задоволително общо състояние на пациента.
3. С лека степен на свиване на клапана.

Използвани лекарства:

• Диуретици - с развитието на кашлица и хемоптиза (верошпирон).
• Кардиопротектори - триметазидин, рибоксин.
• Антикоагуланти - с опасност от тромбоза (предсърдно мъждене): хепарин, варфарин.
• При пациенти без аритмия с митрална стеноза, се използват бета-блокери (бисопролол, метапролол), блокери на калциевите канали (нифедипин).
• Антиаритмични лекарства (амиодарон) се използват при пациенти с аритмия.
• Бронходилататори (ипратропиев бромид).
• Муколитици (отхрачващи - мукалтин).

хирургически

Но по-често пациентите отиват при лекар, когато симптомите на болестта вече са силно изразени - в този случай хирургичното лечение е класическото лечение. Също така, операцията се извършва в ситуации, когато лечението с лекарства не може да компенсира сърдечно заболяване под формата на митрална стеноза, а показанията за хирургично лечение са както следва:

1. Налягането в белодробната артерия е над 60 mm Hg.
2. Тромбоза на лявото предсърдие.
3. Свиването на клапана до 1 кв. См.
4. Декомпенсация на порока (сърдечна недостатъчност).

В този случай могат да се извършват следните видове операции:

Балонната валвулопластика е минимално инвазивна операция с помощта на коронарен байпас при рентгенов контрол и ултразвук. Проведено с неусложнена митрална стеноза 2-3 степени.

В случай на етап на изразена декомпенсация на патологията (4-5 степен), всяка коригираща операция е противопоказана, а на пациентите се предписва само палиативно медицинско лечение.

Опасност и усложнения

Ако патологията не се идентифицира навреме и не се лекува, усложненията под формата на прогресия на сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония са неизбежни.

Адекватното лечение може значително да намали риска от всички тези усложнения и да намали вероятността от трагично развитие на събитията с 90-95%.

В редки случаи се появяват следните следоперативни усложнения:

• инфекциозен ендокардит - 1-4%;
• тромбоемболия - 1%;
• рестеноза или повторно стесняване след хирургична корекция - при 20% от пациентите в рамките на 10 години след операцията.

Прогнози и превантивни мерки

Прогнозата е неблагоприятна само при липса на подходящо лечение - през следващите 10 години 65% от тези пациенти ще умрат. След извършване на съответната операция при стеноза на митралната клапа тази цифра намалява до 8-13%.

Превенцията на патологията и нейното повторение е навременно лечение на ревматични и инфекциозни заболявания, придържане към здравословен начин на живот и внимателно внимание към собственото им здраве.

Ако тези условия са изпълнени, рискът от поява на митрална стеноза, ако не напълно изчезва, е значително намален и вероятността за летален изход на ранен дефект е намалена почти до нула.