Раждане при ниски тромбоцити (тромбоцитопения)

Тромбоцитопенията е състояние, характеризиращо се с намаляване на концентрацията на тромбоцити в кръвта. Тромбоцитите са важни кръвни клетки, които са отговорни за кръвосъсирването (съсирването на кръвта), а освен това подпомагат заздравяването на увредени кръвоносни съдове и предотвратяват кървенето. Липсата на тромбоцити в кръвта е опасно явление, особено за бременни жени и за плода. Какво заплашва ниските тромбоцити по време на раждане, как да се нормализира тяхното ниво?

Основна информация за тромбоцитите

Тромбоцитите са малки кръвни пластини, които започват своя жизнен цикъл в костния мозък. Има 5 форми на зрялост на тези клетки: млади, зрели, стари и т.н. Животът на кръвните пластини е от 7 до 12 дни.

Тъй като тези клетки са отговорни за съсирването на кръвта, тяхната основна функция е да спрат кръвоизлива. Когато целостта на кръвоносния съд е компрометирана, тромбоцитите се концентрират в увредената област и образуват запушалка, предотвратяваща кървенето. В процеса на коагулацията се активират кръвни плаки, а на тяхната повърхност се появяват процеси с различен размер и форма.

В допълнение, тромбоцитите насищат клетките на кръвоносните съдове с хранителни вещества. В резултат на това те стават по-трайни и еластични. Също така тези клетки предпазват организма от проникването на патогени.

Намаляването на концентрацията на тромбоцити е опасно явление, тъй като рискът от кървене се увеличава. Състоянието на кръвоносните съдове се влошава поради недостиг на хранителни вещества, в резултат на което те стават крехки.

За да се определи броят на тромбоцитите, е необходимо да се изследва кръвта в лабораторни условия.

Тромбоцитна норма при бременни жени

Скоростта на тромбоцитите в кръвта на бременни жени варира от 140 до 340 хиляди / μl, докато, както при средния човек, тя е в диапазона 180-400 хиляди / μl. Такива показатели се считат за нормални за бъдещите майки. Обемът на кръвта се увеличава, като част от него се използва за снабдяване на плацентата и плода, а нивото на кръвните пластинки не намалява, а се разпределя към по-голям обем течност.

Тромбоцитите се приближават до раждането, за да осигурят необходимата течливост и вискозитет на кръвта. И от 28-та седмица нивото им е минимално. Веднага след раждането броят на тромбоцитите се повишава, за да се сведе до минимум загубата на кръв. След известно време тези показатели се нормализират.

Скоростта на тромбоцитите, в зависимост от продължителността на бременността:
• до 13 седмици - от 170 до 340 хиляди / μl;
• от 14 до 27 седмици - от 160 до 330 хиляди / μl;
• от 28 до 40 седмици - от 140 до 320 хиляди / μl.

Необходимо е да се реши как да се увеличи тромбоцитите в кръвта по време на бременност, ако концентрацията им е под 140 хиляди / μl.

Лекарите напомнят, че е необходимо да се обърне внимание на процентното съотношение на тромбоцитите. Наистина, често при някои заболявания се увеличава броят на младите клетки, които все още не могат да функционират нормално. В този случай анализът ще покаже, че концентрацията на тромбоцити е висока, но съсирването на кръвта ще бъде намалено.

Причини и признаци на тромбоцитопения при бременни жени

Фактори, влияещи върху развитието на тромбоцитопения:
• алергични реакции;
• инфекциозни заболявания с вирусен или бактериален произход;
• липса на витамини и микроелементи;
• анемия, възникнала поради недостиг на елемент В9 или В12;
• късна токсикоза;
• хипер или хипотиреоидизъм;
• кръвоизлив;
• функционална недостатъчност на бъбреците;
• лоша кръвна коагулация;
• аплазия на костния мозък;
• рак в костния мозък;
• хроничен хепатит;
• болест на Лимбана-Сакс;
• доброкачествена тромбоцитопения;
• приемане на лекарства, които променят състава на кръвта (обезболяващи, антихистамини, някои антибактериални лекарства и др.).
Всички горепосочени заболявания и състояния са свързани с кървене.

Тромбоцитопения по време на бременност е опасно състояние, което може да се идентифицира чрез външни признаци:
• по тялото се появяват синини, дори и след нормално натискане;
• натрупвания на малки кръвоизливи по кожата;
• ако целостта на кожата е повредена, кръвта тече дълго време;
• изпражненията стават много тъмни и това е признак за вътрешно кървене;
• изхвърляне с кръв (не месечно);
• кървене на венците.

Много ниски тромбоцити преди раждането са опасно състояние и затова, когато се появят гореспоменатите симптоми, незабавно се свържете с хематолог.

Лечение на тромбоцитопения и раждане

Преди да предпише лекарства, лекарят трябва да разбере причините за намаляване на нивата на тромбоцитите. Най-често минималните показатели се появяват на 28-38 седмици от бременността, това състояние не е опасно за жената и за плода. Важно е да се идентифицира болестта навреме и да се лекува с лекарства, които уплътняват кръвта и укрепват кръвоносните съдове. Също така, бъдещата майка трябва да следва диета, която включва зеленчуци и плодове с високо съдържание на аскорбинова киселина.

Доставките при ниски тромбоцити не са забранени, ако няма усложнения. Често тяхното ниво се повишава независимо, без употребата на лекарства, най-важното е бременната жена да следва препоръките на лекаря.

Забранява се раждането с ниски тромбоцити, ако нивото им е под 40 хиляди / μl. Важно е да се идентифицира причината за техния упадък и да започне да се лекува, само това ще възстанови хемостазата.

Какво лекарство може да повиши тромбоцитите преди раждането? Лечението на тромбоцитопения се извършва с помощта на глюкокортикостероиди (хормони). Бременните майки предписват дексаметазон или преднизолон под формата на таблетки или инжекции. Курсът на лечение обикновено е кратък и дозата постепенно намалява.

Ако хормоналните лекарства са неефективни, използвайте имуноглобулини. Обикновено лекарството се използва веднъж, но в някои случаи лекарят може да въведе лекарството 2 или 3 пъти за целия период. В някои случаи, за да се нормализира нивото на тромбоцитите, се провеждат трансфузии на тромбоцити.

Ако консервативното лечение е безсилно, тогава е необходима операция. Хирургът използва лапароскопски метод за отстраняване на далака, в който се натрупват тромбоцити. След това витамините В9 и В12 се въвеждат в тялото на жената. За предотвратяване на тромбоза се предписват антикоагуланти.

Усложнения на тромбоцитопенията

Откритата във времето тромбоцитопения се лекува лесно, но при липса на компетентна терапия могат да възникнат опасни усложнения.

Ефектите на тромбоцитопенията по време на раждане:

• тежък вътрешен кръвоизлив;
• спонтанен аборт;
• раждане на 22-37 седмици от бременността;
• кръвоизлив в мозъка на новороденото (когато се използва форцепс);
• Тромбоцитопенията се предава на детето.

Така тромбоцитопенията по време на раждането е опасно състояние, което изисква незабавна медицинска намеса и постоянно наблюдение. Бъдещата майка трябва стриктно да спазва препоръките на лекаря, за да може раждането да е било успешно.

Тромбоцитопения при бременни жени

Причини за тромбоцитопения по време на бременност

Основният фактор на влияние, който води до тромбоцитопения, е наличието на възпалителен процес в тялото на жената. Двойното натоварване по време на бременност намалява защитната функция, имунитетът се отслабва, поради което вирусните инфекции започват да се развиват. Злокачествените бактерии засягат работата на костния мозък, следователно тромбоцитите се произвеждат с по-малка интензивност.

Други причини за тромбоцитопения са:

1. промени в хормоналните нива по време на носене на дете;
2. рязко увеличаване на общото съдържание на кръв, което се отразява на процентното намаление на тромбоцитите;
3. липса на хранене със съдържанието на всички хранителни вещества и витамин В12;
4. развитие на автоимунно заболяване;
5. алергична реакция;
6. белене на феталната мембрана, придружено от кървене;
7. смъртта на бебето в утробата;
8. интоксикация на тялото след прием на мощни лекарства;
9. прееклампсия или еклампсия.

Особено опасни инфекциозни заболявания по време на бременност, наречени варицела, рубеола, морбили и цитомегаловирусна инфекция. Наличието на хронична тромбоцитопения предполага необходимостта от провеждане на курс на имуноглобулинови инжекции по време на периода на планиране и в края на бременността, за предпочитане на 3 триместър.

Симптоми на тромбоцитопения при бременни жени

Симптоматологията на патологията на тромбоцитния дефицит по време на бременността е по-изразена и по-интензивна. Леко докосване и натиск върху кожата води до появата на хематоми. Сред другите признаци могат да бъдат идентифицирани:

• кървене на венците или назални кръвоизливи;
• наличието на кръв в изпражненията показва нарушение на стомашно-чревния тракт;
• кървене от гениталиите в резултат на увреждане на матката;
• незначителни кръвоизливи по кожата под формата на обрив.

Всички симптоми, които се появяват, показват сериозна неизправност на тялото. Ниската коагулация води до заплаха за отваряне на кръвоизливи на етапа на раждане и може да бъде фатално за бъдещата майка. Също така, болестта може да бъде предадена на плода, което е много опасно за следващия живот на новороденото.

Тромбоцитопения по време на бременност: лечение

Развитието на тромбоцитопения по време на бременност, с риск за здравето на пациента е изключително рядко. Често индикаторите за съдържанието на кръвни плаки леко намаляват и не изискват специална терапия. В повечето случаи патологията възниква, когато пациентът има проблеми с нивата на тромбоцитите преди бременността.

Скоростта на показателите за тромбоцитопения е 100 * 109 / l. Значителен излишък на това съотношение показва необходимостта от започване на лечение в болница с постоянна почивка на легло.

Курсът на лечение включва приема на глюкокортикоиди в доза, която може да бъде определена само от лекаря, за да се избегнат вредни ефекти върху плода. Следващата стъпка, при липса на положителен резултат от преднизолон, е прилагането на имуноглобулин интравенозно.

Честото кървене, което не е податливо на лекарствената терапия, предполага използването на хирургическа интервенция за отстраняване на спленектомията на далака. Операцията се извършва изключително на 2-ри триместър, само ако има повишен риск от усложнения.

Необходимо е да се разбере, че някои храни намаляват нивото на тромбоцитите, следователно трябва да бъдат изключени от диетата:

• аспирин, който по принцип не се препоръчва на бременни жени;
• Напитки, съдържащи кафе;
• чай;
• яйца;
• шоколад.

Диетата трябва да е насочена към възстановяване на недостига на витамини от група В, по-специално В12 и фолиева киселина. Сред народните средства се използват отвари от лечебни билки на основата на коприва, бял равнец и арника. Но преди да използвате народна мъдрост за практически цели, трябва да се консултирате с лекар, за да не влошите хода на заболяването.

Бременна жена с диагноза тромбоцитопения трябва да избягва големи тълпи, за да се избегне заразяване с инфекциозни заболявания.

Преобладаващата част от случаите на тромбоцитопения при бременни жени се дължат на промени в хормоналните нива през третия триместър, следователно, специално лечение не е предназначено, а само наблюдава по-нататъшните нива на тромбоцитите.

Всичко за тромбоцитопенията по време на бременност

Ниските нива на тромбоцитите по време на бременност са чести. В такива случаи се диагностицира тромбоцитопения. При показател, който не надвишава 30% от нормата, не се изисква дори лечение, само наблюдението на лекар. Дори по-ниско ниво на тромбоцитни клетки в кръвта се счита за опасно, особено за жена в положение. Това може да предизвика тежко кървене, което води до анемия и заплаха за живота на майката. Тромбоцитопения по време на бременност в някои случаи се предава през плацентата на нероденото бебе, като се унищожават тромбоцитите. С навременна диагностика и правилно лечение, можете да се справите с болестта и да запазите здравето на жената и бебето.

Особености на заболяването по време на бременност

Липсата на тромбоцити при жените се дължи на хормонални промени и физиологично увеличаване на кръвния обем в организма.

Около 70% от всички случаи са гестационна тромбоцитопения. Той се повлиява добре от лечението и не е свързан с нежелани резултати за майката и детето. Симптоматиката при жените, които носят детето, е по-изразена и разнообразна, отколкото при други пациенти. Когато се лекува заболяване, лекарите са два пъти отговорни за запазването на бременността, здравето на жената и нероденото й бебе. Те могат да използват ограничен арсенал от лекарства, а не всички методи за лечение на това заболяване.

В допълнение, винаги трябва да се изчисли съотношението на ползите и рисковете за майката и плода.

причини

Бременността на жената е съпроводена с намаляване на имунитета, което води до повишен риск от вирусни заболявания. Вирусите са способни да инхибират интензивността на производството на тромбоцити - това е важен фактор при заболяването на тромбоцитопенията. Рязко намаляване на тромбоцитите може да се дължи и на следните причини:

• Избледняване на бременността;
• Хематологични заболявания;
• Липса на витамин В12, желязо или фолиева киселина;
• Кървене от матката;
• Физиологично увеличение на кръвния обем;
• Хормонални промени;
• Емоционална нестабилност и невроза;
• Тежка токсикоза;
• Автоимунни заболявания;
• Неправилно хранене;
• Интоксикация с антибиотици и други лекарства;
• Алергични реакции.

симптоми

Леко намаление на тромбоцитите не е опасно за жената и може да продължи без симптоми. Обикновено се среща при рутинни кръвни тестове.

При показатели най-малко 140 * 109 / l се изисква допълнителен контрол върху бременната жена.

Признаци на тромбоцитопения, изискващи незабавна диагноза и лечение, са:

• Появата на синини по тялото с леко докосване;
• Кървене от носа, венците;
• Кървене от матката;
• Кръв в изпражненията, урина;
• Вкус на желязо в устата;
• Образуване на точкови капилярни кръвоизливи;
• Появата на кръвни петна от ануса.

Тези симптоми показват сериозни патологии на процеса на образуване на кръв, които застрашават живота на бременна жена и нейния плод.

диагностика

Заболяването се открива чрез общ или клиничен кръвен тест. За бременна жена нормалният брой на тромбоцитите е от 150 * 109 / l. Ако цифрата е под 140, се диагностицира тромбоцитопения. За да се изследват факторите на коагулация, лекарят предписва кръвен тест за коагулограма. Откриването на точкови кръвоизливи по кожата и лигавицата на устата по време на визуална проверка изисква допълнителна диагностика. В този случай се извършва биопсия на костния мозък, която дава възможност да се открият аномалии във функционирането на далака - натрупване и разрушаване на тромбоцитите в органа.

Анна Поняева. Завършила Медицинска академия в Нижни Новгород (2007-2014) и резиденция по клинична лабораторна диагностика (2014-2016 г.) Задайте въпрос >>

Гледайте важен видео тромбоцитопения.

лечение

Антитромбоцитопенията по време на бременност започва с медикаментозно лечение. Лекарства, предписани за задължителен мониторинг от хематолог.

Лечението трябва да бъде насочено не само към стабилизиране на нивото на тромбоцитите, но и към отстраняване на причината за неговото нарушение.

кортикостероиди

имуноглобулини

Трансфузия на тромбоцитен концентрат

Този метод на лечение се извършва в случай на остър тромбоцитен дефицит по време на операции и раждане, за да се предотврати тежко кървене. Най-често се използва масата на тромбоцитите, взета от роднини.

Животът на прелитите тромбоцити е много малък, многократното им приложение води до обратен ефект - тромбоцитопенията при бременни жени се увеличава, поради което този метод се използва само в екстремни ситуации.

Хирургични методи

При липса на положителен резултат от лечението се препоръчва бременните жени да имат лапароскопско отстраняване на далака - спленектомия.

Такива операции се извършват през второто тримесечие, ако съществува риск от усложнения на тромбоцитопенията при жената и плода. Спленектомията през първия триместър може да предизвика спонтанен аборт, през третия триместър е технически трудно да се извърши операция.

Други лечения и помощ

В случай на тромбоцитен дефицит, на бременните жени се препоръчва да включват следните храни в диетата си:

• Цвекло, сок от цвекло;
• Месо, черен дроб, риба;
• Фасул, ядки;
• Млечни продукти;
• Елда, овесена каша;
• Сусамово масло.

Консумирането на такива храни може нормализира нивата на тромбоцитите естествено.

И кафе, чай, яйца и шоколад трябва да бъдат изключени от диетата, те намаляват образуването на тромбоцити.

Има известни методи за лечение на тромбоцитопения:

• Отвара от листа от коприва се приема по 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден;
• Инфузията на краставиците се пие преди хранене в 100 мл;
• А отвара от калина калина консумират по 1 супена лъжица 3 пъти на ден;
• Включете шипка в чаша; черешов и брезов сок.

Употребата на билки има положителен ефект върху процеса и органите на кръвообращението.

Препоръчва се да се лекува с билки само след консултация с лекар.

перспектива

Тромбоцитопения по време на бременност изисква задължително лечение.

Развитието на това заболяване може да доведе до усложнения на бременността и преждевременно раждане, да влоши здравето на бъдещата майка и новороденото дете.

Тромбоцитен дефицит води до тежко кървене от матката, което е трудно да се спре. Това може да предизвика смъртта на майката.

Автоимунните заболявания могат да бъдат предадени на нероденото бебе от бременна жена през плацентата. По този начин при новородените се развива тромбоцитопения, което води до опасни последствия.

Вероятността от асфиксия, нарушения в кръвообращението на мозъка, смъртността при тези деца е много по-голяма.

Ако жената има автоимунна тромбоцитопения, акушер-гинеколозите изпълняват цезарово сечение, за да не подлагат плода на механичен стрес.

Бременните жени, страдащи от ниски нива на тромбоцитни клетки, трябва да изпълняват ясно и отговорно всички назначения и препоръки на лекарите. Съвременната медицина притежава всички необходими знания, инструменти, лекарства за запазване на бременността, здравето на бъдещата майка и бебе.

предотвратяване

Жените, които носят дете, което преди това не е било болно и не е ваксинирано срещу рубеола, морбили, варицела, трябва да избягват контакт с пациенти. SARS и грипът могат да провокират. Използването на обществения транспорт и пребиваването на хора по време на епидемии е задължително да не се срамува и да се носи медицинска маска.

Бременните жени трябва да избягват излагането на токсини и радиация, да приемат лекарства и биологични добавки само след консултация с лекар. Ако роднините са имали случаи на тромбоцитен дефицит или съсирване на кръвта, е необходимо да се консултирате с хематолог в ранна бременност.

Тромбоцитопения по време на бременност е сериозна и опасна болест, която заплашва жена и нейния плод.

Навременната диагностика и лечение ще избегнат сериозни последствия за бъдещата майка и дете. Не се паникьосвайте, ако имате ниско ниво на тромбоцити в кръвта, трябва спешно да се консултирате с лекар и да следвате всички препоръки.

Опасност от тромбоцитопения при бременни жени и методи за лечение

В ранните стадии на бременността тромбоцитопенията е относително безопасна за жената и за плода, но не трябва да се пренебрегва патологичното намаляване на тромбоцитите. Без своевременна корекция на възникващите отклонения увеличава риска от загуба на кръв при получаване на леки рани. Тромбоцитопенията е най-опасна в третия триместър, когато женското тяло започва да се подготвя за раждане. Нека разгледаме как се променят нормите на тромбоцитите в зависимост от периода на бременността и на какво основание могат да се приемат отклонения.

Нормални стойности за триместрите

Скоростта на тромбоцитите варира в зависимост от продължителността на бременността.

Необходимо е постепенно увеличаване на броя на тромбоцитите, за да се сведе до минимум загубата на кръв по време на раждането на бебето.

Тромбоцитопенията се смята за една от най-честите причини за следродилен кръвоизлив, но отклоненията в голяма степен не са по-малко опасни. Рязкото покачване на червените кръвни клетки също предизвиква усложнения при бременната жена и бебето.

Причини и лечение на тромбоцитопения

В ранния период на бременност тромбоцитите могат да бъдат леко намалени поради увеличаване на обема на циркулиращата кръв. По принцип това явление не трае дълго и индикаторите се възстановяват самостоятелно.

Провокиращи фактори

Ако тромбоцитите се понижават за дълго време, това показва патологични отклонения:

• хормонални промени, свързани с преструктурирането на женското тяло;
• изразена токсикоза;
• латентно кървене (пептична язва, частично отделяне на плацентата);
• хипертиреоидизъм;
• автоимунни процеси, свързани с повишено унищожаване на тромбоцитите;
• алергични реакции;
• недохранване;
• интоксикация;
• прием на антибиотици;
• вирусни инфекции;
• бъбречна патология;
• инхибиране на функцията на тромбоцитни зародиши (нарушено образуване на кръв).

Симптоми на тромбоцитопения

Понижените тромбоцити се откриват, когато се прави кръвен тест по време на рутинен преглед от гинеколог, но е възможно да се подозира намаляване на нивото на тромбоцитите от появата на характерни симптоми.

Външни признаци на тромбоцитопения ще бъдат:

• появата на обширни хематоми след леки синини или натиск върху кожата;
• продължително кървене с малки порязвания;
• кървене на венците;
• специфичен точков обрив по краката, корема и гръдния кош;
• неразумни кръвотечения от носа.

Появата на този симптом е индикация за допълнително изследване.

Лекарствена корекция на патологичния упадък

Лечението на ниски нива на тромбоцити в кръвта започва с елиминирането на провокиращия фактор. Жената се лекува за основното заболяване, коригира диетата си и елиминира лекарства, които причиняват тромбоцитопения.

Медикаментозната терапия се провежда само когато скоростта падне до 20 * 10 9 g / l. Повишаване на нивото на тромбоцитите ще помогне:

• Хормони от групата на кортикостероидите (дексаметазон, преднизолон). Хормонална терапия стимулира функцията на кръвообращението и намалява кървенето. Изпишете лекарства по време на бременност в кратки курсове от 5-10 дни. След употребата на хормони, вече след 3-5 дни се увеличава броя на тромбоцитите в кръвта.
• Имуноглобулини. Лекарствата се използват за неефективност на кортикостероидните хормони.
• Тромбоцитна трансфузия. Въвеждането на донорни тромбоцити е показано при тежки патологии.
• Аминокапронова киселина. Лекарството не спомага за увеличаване на тромбоцитите в кръвта и се използва само за предотвратяване на загуба на кръв в случай на тежко кървене. Разтворът се инжектира интравенозно, пиян или се използва за изплакване при кървене на венците.

С неефективността на лечението в рамките на 2-3 триместра при бременни жени прекарват отстраняването на далака. Да се ​​намалят негативните ефекти от операцията за спленектомия, като се използва лапароскопски метод.

Хранително лечение

Лекарите препоръчват увеличаване на умерено ниските тромбоцити по време на бременност чрез включване на следните продукти в менюто:

• цвекло (яжте зеленчуци във варена форма или изстискайте сок от него);
• яйца;
• сусамово масло (използвано за салата);
• карантия (бъбрек и черен дроб);
• риба;
• пълнозърнест хляб;
• ядки;
• зърна;
• мед;
• млечни продукти, които не съдържат консерванти;
• зеленчуци (зеле, спанак, праз);
• месо (постно говеждо месо е най-полезно);
• цитрусови плодове;
• касис (черно и червено).

Употребата на препоръчаните продукти увеличава броя на тромбоцитите.

В случаите, когато въпреки провеждането на терапевтични мерки, нивото на тромбоцитите все още спада, в пренаталния период лекарският съвет избира най-безопасни тактики за доставка. В повечето случаи е предназначен цезарово сечение за жени, за да се намали рискът от възможни усложнения след раждането.

Тромбоцитоза - противоположната страна на процеса на кръвосъсирване

При бременни жени може да се наблюдава не само намаляване, но и повишаване на нивото на тромбоцитите. Това състояние е придружено от повишаване на вискозитета на кръвта и тенденция към тромбоза.

Причини за повишаване

Състоянието, при което тромбоцитите са повишени, се развива поради следните причини:

• нарушение на образуването на кръв;
• възпалителни органи;
• онкология;
• голяма загуба на течност по време на токсикоза (води до удебеляване на кръвта);
• приемане на определени лекарства;
• липса на основни вещества (най-често витамини и желязо).

Повишените тромбоцити не дават характерни симптоми. Диагнозата на отклоненията е възможна само при провеждане на кръвен тест.

Риск от тромбоцитоза

Повишените нива на тромбоцитите могат да предизвикат:

• фетална смърт;
• венозна тромбоза на ануса (с хемороиди) и долни крайници;
• инфаркт;
• тромбоемболия на пъпните съдове;
• изоставане в психофизичното развитие на плода;
• късна токсикоза.

За да се предотвратят усложнения, които са опасни за бременната жена и детето, е необходимо да се провежда терапия веднага след откриването на аномалии.

Употреба на наркотици

Употребата на лекарства, посочени в случая, когато е невъзможно да се намали тромбоцитният индикатор без лекарствени средства. Жените се предписват:

• Антикоагуланти (Fraxiparin). Лекарствата намаляват кръвосъсирването и частично разрушават вече образуваните кръвни съсиреци.
• Антитромбоцитни средства (дипиридамол). Намаляване на тромбоцитната агрегация и допринася за подобряване на плацентарната циркулация.

В тежки случаи, когато е необходимо да се използват лекарства, които са токсични за плода, на жената се препоръчва да прекрати бременността по медицински причини.

Лечение на храни

С умерено повишаване на скоростта може да се направи без употребата на наркотици.

За да разредят кръвта, лекарите препоръчват да се пие много течности. Полезни сокове от цитрусови плодове, домати, ябълки и грозде.

Редовно трябва да се яде мастна морска риба, богата на омега-3 аминокиселини.

Също така имат ефект на разреждане на кръвта:

Тромбоцитозата не е по-малко опасна по време на бременност, отколкото намаляването на нивото на тромбоцитите. Счита се, че тенденцията към тромбоза при майката е една от честите причини за детска смъртност.

Развитието на тромбоцитопения по време на бременност увеличава риска от загуба на кръв при майката с леки наранявания или по време на раждането на бебето. Тромбоцитозата обаче не е по-малко опасна. За да се идентифицират своевременно отклоненията, които са настъпили, бременните жени трябва редовно да посещават лекар и да преминават рутинни тестове.

Тромбоцитопения при бременни жени и нейното лечение

Тромбоцитите са фрагменти, които се образуват при унищожаването на мегакариоцитите. Тези гигантски клетки от червен костен мозък предизвикват голям брой малки и плоски частици. Обикновено концентрацията им в 1 литър кръв е около 200-300 * 10 9. Животът на тромбоцитите не надвишава седем дни, след това се използва в черния дроб или далака.

Основната функция на тромбоцитите е защитна, която се дължи на образуването на кръвен съсирек на мястото на увреждане на съда. В допълнение, тези малки клетки допринасят за храненето на вътрешната облицовка на артерията (интима), която осигурява нейната еластичност и устойчивост на външни повреди. Липсата на тромбоцити може да бъде свързана с намаляване на образуването им, повишаване на тяхното унищожаване или неравномерно разпределение. В последния случай, общият брой на тромбоцитите е нормален, но те са концентрирани в някои области на съдовото легло, докато в други области липсват такива.

причини

Тромбоцитопенията по време на бременност е доста често срещано състояние и има няколко причини за това:

• продължителността на живота на тромбоцитите се намалява поради хормонални промени;
• поради увеличаване на обема на циркулиращата кръв, относителното количество тромбоцити може да намалее;
• лошо хранене и свързаната с това липса на фолиати и В12;
• нефропатия при бременни жени, прееклампсия, еклампсия;
• вирусни инфекции;
• във връзка с активирането на имунната система срещу собствените си кръвни клетки се развива автоимунна тромбоцитопения;
• алергични реакции и системни заболявания;
• различни акушерски кръвоизливи (разкъсване на плацентата);
• фетална фетална смърт;
• прием на наркотици (антибиотици) и интоксикация.

Намалението на нивата на тромбоцитите, както и еритроцитите, може да бъде физиологично, което е незначително (най-малко 100 х 109). Обикновено това състояние не се проявява и се открива по време на рутинен преглед. В този случай лечението не се изисква, но са необходими контролни тестове. В случай на развитие на патологична тромбоцитопения е необходимо да се установи причината и да се започне лечение. В противен случай съществува риск от сериозни усложнения.

Основни прояви и опасности

Симптомите на тромбоцитопения при бременни жени са малко по-разнообразни, отколкото при нормалните пациенти. За жените това е типично:

• появата на синини в местата на контакт, понякога те се образуват без външни влияния;
• кървене от носа и венците може да наруши, но последният знак не винаги е специфичен, тъй като много жени без дефицит на тромбоцити в гестационния период се появяват гингивит при бременни жени;
• стомашно-чревно кървене, включително от хемороиди и анални фисури;
• петехиални кръвоизливи (екхимоза), които често се появяват на предната повърхност на тялото и крайниците;
• маточно кървене.

Нелекуваната тромбоцитопения може да доведе до сериозни усложнения както на самата бременност, така и на процеса на доставяне. Най-опасно е обаче масовото кървене, което може да доведе до смърт на пациента. Освен това, по време на автоимунен процес, антителата проникват през плацентата в феталната кръвна система. В този случай се развива тромбоцитопения на новороденото.

По време на раждането такива жени е строго забранено да извършват манипулации, които могат физически да засегнат детето (вакуумно извличане, форцепс, вземане на кръвни проби). Тъй като съществува риск от вътречерепен кръвоизлив, спешно се извършва невросонография (ултразвук на мозъка). След раждането се анализира кръвта от пъпна връв и се определя броят на тромбоцитите. Когато са критично редуцирани, се прилагат имуноглобулин и тромбоцитни маси.

Методи за лечение

Задължително е да се лекува заболяване, при което нивото на тромбоцитите е по-малко от 20-40 * 10 9 на литър. В допълнение към лечението на основното заболяване, което е довело до недостиг на тромбоцити, е необходимо да се поддържа хемостатичната система.

Лекарството на избор в този случай са глюкокортикостероиди (преднизон, дексаметазон). Използването им в последните етапи на бременността, освен това, ускорява процеса на съзряване на белите дробове на детето. В тази връзка, ако има доказателства, е възможно да се извърши ранна доставка. За лечение на тромбоцитопения те се използват в кратки курсове, като постепенно намаляват дозата, като същевременно се постига клиничен ефект.

С ниска ефикасност на кортикостероиди може да се използва интравенозен имуноглобулин. По време на бременността се прилага 3-4 пъти, а след това по време и веднага след раждането. Много рядко, само в извънредни ситуации, прекарват кръвосъсирването.

Ако лечението с всички тези лекарства е неефективно, отстраняването на далака може да се извърши през втория триместър на бременността (спленектомия). Препоръчително е операцията да се извърши чрез лапароскопски достъп.

Въпросът за хода на раждането се решава индивидуално, но за бебето е по-малко травматично да има планирано цезарово сечение. Това е особено вярно за намаляване броя на тромбоцитите при новородено.

Тромбоцитопения при бременни жени се наблюдава при 1-2% от жените, докато в 70% от случаите състоянието се свързва именно с преструктурирането на организма, което възниква след зачеване на дете. Причините за това заболяване са доста разнообразни, но най-опасно е имунният механизъм. Това се дължи на факта, че в този случай патологията може да се предаде на бебето, а тромбоцитопенията на новороденото често води до сериозни усложнения. Поради факта, че в ранните стадии на симптомите на заболяването може да липсва, е необходимо редовно да се премине пълна кръвна картина.

Какво е важно да знаете бъдещата майка с тромбоцитопения

В периода на носене на бебето е много важно, че жената е здрава, защото състоянието на трохите зависи от него. Важен показател за бременност е броят на тромбоцитите в кръвта, т.е. степента на коагулация. Според статистиката, тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите) се среща при повече от 6% от бременните жени. Нека да разгледаме колко опасна е тази болест и как да спасим майката и бебето от патологии, свързани с нисък брой на тромбоцитите в кръвта.

Тромбоцити в човешката кръв

Тромбоцитите са елементи на кръв, които се образуват от клетки на костен мозък. По форма те приличат на безцветни плочи с много малки размери (1.5-4 микрона). В човешкото тяло се произвеждат до 1111 тромбоцити на ден, а със значителна загуба на кръв, производството на тези оформени частици може да се увеличи с фактор 20. Живи малки кръвни клетки средно до 10 дни.

Тромбоцитите изпълняват две важни функции:

• заздравяване на тъканите и регенерация;
• спрете кървенето.

Характерно за тромбоцитите е способността им бързо и необратимо да се превърнат в ново състояние. По време на увреждане на кръвоносните съдове, тези безклетъчни клетки се събират на мястото на разкъсване и създават запушалка, като по този начин спират кървенето. При настъпване на кръвосъсирването се активират тромбоцитите и на повърхността им се появяват влакнести процеси с различна дължина и форма.

Нормално за възрастен се счита концентрацията на тромбоцити от 180-360 хиляди / mcl. Важна роля играят не само броят на тромбоцитите, но и тяхната функционалност. В зависимост от степента на зрялост, кръвните пластини са:

• Зряла форма (присъствието в човешкото тяло до 95% е показател за здравословен организъм);
• млада форма (присъствието им в голям брой говори за активната работа на костния мозък, най-често това се случва при кървене);
• старата форма (голям брой такива тромбоцити показва наличието на злокачествен тумор);
• форми на дразнене (повишен брой такива клетки говорят за кръвни заболявания);
• дегенеративна форма (наличието на голям брой показва нарушение на образуването на кръв).

В периода на изчакване на бебето е много важно да се обърне внимание на повишеното съдържание на определена форма на тромбоцити, тъй като това може да означава наличие на болестта и неблагоприятно влияние върху кръвосъсирването като цяло.

Брой на тромбоцитите при бременни жени

По време на бременността броят на тромбоцитите варира от 140 хиляди / μl до 340 хиляди / μl, в зависимост от периода на бременността. При повишено ниво на кръвни тромбоцити, кръвта се сгъстява, съществува опасност от тромбоза. При липса на тромбоцити може да възникне тромбоцитопения - състояние, при което кръвта не се съсирва добре, което увеличава риска от всички видове кървене.

Допустим процент на тромбоцитите по време на бременност:

• в първия триместър - 170–340 хиляди / μl;
• през втория триместър - 160–330 хиляди / μl;
• в третия триместър - 140–320 хиляди / μl.

Въпреки установените норми за бъдещите майки, тромбоцитозата (увеличаване на броя на тромбоцитите) ще бъде определена на 390–400 хиляди / μl, а тромбоцитопенията (намаляване на броя на тромбоцитите) при 110–120 хиляди / μl. Това се дължи на факта, че всеки организъм има свои специфики и по свой начин се подготвя за предстоящите родове. Повишените тромбоцити могат да предизвикат образуването на кръвни съсиреци.

Тромбоцитопения по време на бременност

Тромбоцитопенията е наличието на нисък брой на тромбоцитите в кръвта. Така че, през първия триместър, появата на това заболяване е изпълнен с прекратяване на бременността, а в по-късните периоди - с изобилна загуба на кръв по време на раждането. Намаляването на нивото на тромбоцитите под 140 хиляди / μl показва, че кръвните пластини или умират бързо, или се образуват в недостатъчни количества.

Видове тромбоцитопения

Тромбоцитопения по етиологичния показател се разделя на два типа:

• първична - тромбоцитопения, която се развива самостоятелно;
• вторично е усложнение на основното заболяване, причинено от други патологии.

Освен това съществуват вродени и придобити (остри или хронични форми) видове заболявания.

Най-често болестта се проявява в третия триместър на бременността. Това се дължи на факта, че обемът на кръвта на жената се увеличава, докато броят на тромбоцитите остава същият. Ако намалението е незначително и няма очевидни симптоми на заболяването, то лечението обикновено не се извършва.

Наред с другите неща, трябва да се отбележи и автоимунната тромбоцитопения - когато тялото на жената се активира срещу собствените си кръвни клетки. Този вид заболяване е най-опасно за здравето на бебето, тъй като антителата могат да проникнат през плацентарната бариера и да причинят разрушаването на тромбоцитите в плода.

Тромбоцитопения - намаляване на броя на тромбоцитите в периферната кръв

Основни признаци и причини за тромбоцитопения при бременни жени

При леко понижение на нивото на тромбоцитите, симптомите обикновено не се проявяват при умерени до тежки форми, признаци на тромбоцитопения се изразяват съвсем ясно:

• появата на хематоми по тялото с леко докосване;
• образуване на кървене от носната и устната кухина;
• възпаление на очните мембрани;
• наличието на кръвни секрети по време на червата;
• появата на маточно кървене;
• вкус на желязо в устата;
• проявление на малки кръвоизливи по кожата.

Тромбоцитопенията винаги е придружена от кървене, което понякога е трудно да се спре. За жена, която носи бебе, това е изключително опасно както за нейното здраве, така и за здравето на детето.

Важно: ако настъпи често кървене, е необходима консултация със специалист с последващо лечение.

Има редица причини, способни да провокират тромбоцитопения при бременната жена, като основните от тях са отслабеният имунитет и хормоналната промяна на тялото. Приема се причините за проявата на болестта да се класифицират по признаци.

Таблица: Причини за намаляване на тромбоцитите

• Унищожаването на тромбоцитите за по-малко от седмица (под влияние на хормоналната корекция);
• нарушаване на образуването на нови кръвни клетки (апластична анемия);
• неравномерно разпределение на тромбоцитите в тялото;
• твърде бързо увеличаване на кръвния обем.

• Наличието на вирус или бактерия в тялото;
• липса на витамини (В12, В9):
• алергични реакции на различни форми;
• антибактериални лекарства, причиняващи интоксикация на организма;
• HIV инфекция.

• Разкъсване на плацентата;
• сложна форма на прееклампсия - прееклампсия;
• много високо кръвно налягане - еклампсия;
• нарушения на бъбреците;
• фетална смърт на плода.

Ефектът на тромбоцитен дефицит върху бременността

Прогресирането на тромбоцитопенията в периода на бременност на бебето може да доведе до различни усложнения на бременността. Следните условия са особено опасни за майката:

• отворено кървене, което изисква доставка - може да бъде фатално;
• кървене по време на раждане - също са изпълнени със смъртта на жената.

За бебето заплашва предимно автоимунна тромбоцитопения, тъй като болестта може да бъде предадена от майката. И това вече е изпълнено с хипоксия и появата на кървене при новороденото. В такива ситуации лекарите често извършват цезарово сечение, за да контролират загубата на кръв в бебето. Автоимунната тромбоцитопения може да се предава от майка на дете

Диагностика и лечение на заболяването при бременни жени

Определянето на нивото на тромбоцитите се осъществява по време на рутинно изследване на кръвта в случаите, когато бъдещата майка няма допълнителни оплаквания. Ако в кръвта се открие недостатъчен брой кръвни пластини, се назначават:

• биохимичен кръвен тест за определяне на клетъчната жизнеспособност;
• анализ за откриване на автоантитела в кръвта на жената;
• анализ на урина за хемосидерин (желязосъдържащ пигмент, образуван по време на разграждането на кръвта).

Ако жената има външни признаци на тромбоцитопения (синини, кървене и т.н.), докато детето чака, то освен горните изследвания, специалист може да предпише биопсия на костен мозък (диагностичен метод, който ви позволява да вземете проба от червен костен мозък за по-нататъшно изследване). В заключение на диагнозата тромбоцитопения, специалистът трябва да посочи формата и естеството на заболяването.

Как се лекува тромбоцитопения

Ако диагнозата се потвърди, опитайте се да започнете лечение възможно най-скоро. Във всеки случай терапията се предписва индивидуално: вземат се предвид продължителността на бременността, степента на заболяването и неговата форма.

При ниско съдържание на кръвни частици се извършва лекарствено лечение с глюкокортикостероиди, например:

• Преднизон е ефективен, когато има риск от преждевременно раждане, с тежки форми на алергия, наличие на антитела и хормонални нарушения в тялото на жената;
• Дексаметазон - използва се, когато причината за тромбоцитопения е хормонална недостатъчност или автоимунна форма на заболяването;
• и приятели.

Изпишете тези лекарства в кратки курсове, последвани от по-ниска доза. Уверете се, че наблюдавате промените в нивата на тромбоцитите.

Ако лечението не доведе до резултат, имуноглобулиновата терапия се прилага интравенозно. Лечението с това лекарство е ефективно, но дава кратък резултат, във връзка с което през цялата бременност се правят 3-4 инжекции, след което продължават лечението по време на раждането и след раждането.

В редки случаи може да се предпише тромбоцитна трансфузия (тромбоцити, получени от дарена кръв). Обикновено се извършва при цезарово сечение, когато жената има показания за тромбоцити под 50 хиляди / μl.

Важно: ниската тромбоцитна терапия се извършва по такъв начин, че да се отстранят както признаците, така и причините за заболяването.

Ако всички тези методи на лечение не дават ефект, възможно е да се премахне далака от бъдещата майка. Лапароскопията обаче се извършва само през втория триместър на бременността и в случаите, когато има риск от прогресиране на заболяването.

Фотогалерия: лекарства за лечение на нисък брой тромбоцити

Ниска тромбоцитна диета

С леко намаляване на броя на тромбоцитите, бъдещата майка трябва само да коригира диетата си. Продуктите трябва да включват всички необходими витамини, протеини и микроелементи.

Увеличава тромбоцитите в кръвта:

• каша от елда, овесена каша и ечемик;
• пресен сок от цвекло, черна ряпа, ягоди, ягоди, ябълки и др.;
• чай от дива роза, листа от касис и къпина.

Укрепване на венците ще помогне:

• банани;
• авокадо;
• тиква;
• кайсия;
• боб и ядки от всякакъв вид.

Тези продукти са богати на витамини В9 и В12. Освен това, диетата трябва да съдържа риба и морски дарове. Ами увеличава количеството на кръвните частици от сусамовото масло: просто го добавяйте към салатите всеки ден. За увеличаване на тромбоцитите е достатъчно да се ядат три ореха с чаена лъжичка мед на ден.

Когато тромбоцитопенията е забранена:

• пържени и мазни храни;
• твърде горещи и пикантни ястия;
• бързо хранене;
• пушени продукти;
• мариновани зеленчуци и плодове;
• сладка сода;
• Съхранение на сокове;
• всички продукти, съдържащи багрила;
• продукти, съдържащи алергени и др.

Можете да добавите бульон от бял равнец и коприва в менюто, но преди да вземете каквито и да са билки, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

По време на бременността ми тромбоцитният сок със захар ми помогна да запазя тромбоцитите нормални. Видях го почти всеки ден, едва сега не мога дори да го подуша, въпреки че са минали шест години след раждането.

Прогноза на заболяването по време на бременност

Обикновено прогнозата за тромбоцитопения по време на бременност е просперираща както за майката, така и за детето. Най-честите форми на болестта са леки, причинени от хормонални промени в тялото на жената. Сложността е имунна тромбоцитопения, но в този случай лекарите се опитват да направят всичко възможно, за да запазят живота и здравето на мама и бебе.

Комбинацията от автоимунна тромбоцитопения и бременност води до увеличаване на акушерските усложнения. Почти 1/3 от пациентите с бременност завършват със спонтанен аборт. Много по-често се отбелязва развитието на късна токсикоза. Ражданията при всеки четвърти пациент се усложняват от слабост на работната сила, фетална асфиксия. Най-ужасните усложнения са преждевременното отделяне на нормално разположена плацента, кървене в следродилото и ранния следродилен период, което се наблюдава при 20% от жените. Трябва да се отбележи, че кървенето веднага след раждането е по-често от местата на разкъсване, отколкото маточната, от мястото на плацентата, тъй като хемостазата се осигурява от свиването на матката.

Образователна медицинска литература

https://auno.kz/yekstragenitalnaya-patologiya-i-beremennost/90-trombocitopeniya.html

При умерено течение на заболяването бременността и раждането обикновено са без последствия. Опасността е остра форма на тромбоцитопения, когато състоянието на жената е придружено от масивно кървене. Ако лечението не дава положителна динамика, лекарите се опитват да избегнат такива обостряния чрез преждевременно раждане.

Моят приятел е имал ниво на тромбоцитите от 67, когато е носело бебе, след което е спаднало до 40. След като всички тестове и костен мозък са били взети, преднизолон е предписан. Броят на тромбоцитите беше повишен до 90, но на 40-та седмица отново паднаха до 57. Раждането завърши успешно без усложнения за мама и бебе. Както казва нейният гинеколог, ако тромбоцитите не са по-ниски от 50, тогава вероятността от кървене е ниска.

Превантивни мерки

Първите превантивни мерки се извършват дори при планиране на бременност, особено за тези, които имат проблеми с кръвоносните съдове. Консултация със специалисти със сигурност е показана, когато има заболявания, свързани с кръвообращението и венозно-съдовата система в семейството.

Жена, която иска да стане майка, преди зачеването, трябва да получи всички ваксини срещу вирусни заболявания. Ако е налице диагноза тромбоцитопения, се прилага имуноглобулинова инжекция. Здравословният начин на живот и правилното хранене също играят голяма роля в превенцията. Освен това трябва да откажете да приемате каквито и да е лекарства, ако не са предписани от лекар. Преди да планирате бременност, трябва да направите всички ваксини срещу инфекциозни заболявания.

Когато дойде дългоочакваната бременност, тогава трябва да спазвате следните правила, за да предотвратите намаляването на тромбоцитите в кръвта:

• избягвайте контакт с хора, страдащи от инфекции;
• навременно лечение на настинки и грип;
• ям правилно;
• контролирайте теглото си;
• избягвайте стрес и напрежение;
• разходка повече на чист въздух.

Основното правило е да се спазват всички указания на лекаря и да се премине навреме планираните прегледи.

Женски отзиви

... Преди раждането, тромбоцитопения, на картата е написан антихипертензивен синдром. Раждането ми беше с много страхове. Имаше силен страх от умиране по време на раждането, имаше страх от бивш. Нямаше страх от болка, имаше страх, че нещо ще се обърка. Очевидно хормоните са непослушни. Но аз, както бих могъл, все още се поставям за позитив... Молех се да се роди, без цезарово сечение. Но това изобщо не проработи, мина много време, общата активност отслабна, зърната ми се изкривиха с ужасна сила, опитът мина и бебето ми най-накрая се роди... въпреки големия брой прекъсвания и невъзможността да седне за месец, не усетих силна болка в перинеума. Нямаше и болка, когато матката също намаляваше, няколко пъти им се давали болезнени инжекции с окситоцин.

Аня

https://www.babyblog.ru/user/id1761629/362991

Приятел на малката родолюбица и пронизаваше COP. Беше му предписани хормони, постоянно наблюдение в Института по хематология и перинаталния център. Много трудно, но биха могли. Здраве.

Катяна Пашкина

https://deti.mail.ru/forum/v_ozhidanii_chuda/beremennost/trombocitopenija_1400681620/

... тромбоцитите трябва да бъдат наблюдавани, коагулограма, хемостазиограма, детски регионални, нашите регионални - добри лаборатории. Били ли сте се обърнали към хематолог? Аз родих старши, имаше около 100, най-младият е само 35 хиляди (и двамата са с цезарово сечение, без специална загуба на кръв, дори и с тези тромбоцити, но имам наследствен)

Мишанина Мама

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/511977/

в последните ми седмици от бременността (терминът беше толкова, колкото сега) тромбоцитите започнаха да падат, хематологът не виждаше нищо престъпно, казваше само пиене на витамин С за укрепване на кръвоносните съдове, а също така и Fenuls за поддържане на нормалните нива на хемоглобина, нямаше заплаха от говор, по време на контракциите, появата на плацентата, тежкото кървене и заплахата за живота за мен и бебето, благодарение на лекарите, те направиха спешно цезарово сечение навреме и ни спасиха, а след това казаха, че проблемът все още е в понижени тромбоцити. докато все още имате време, опитайте се да изясните проблема с тромбоцитите, за да не излагате на риск нито себе си, нито бебето. Здраве за Вас и Вашето дете

Nadejda_mur

http://vladmama.ru/forum/viewtopic.php?f=71t=195790

За бременни жени, честотата на тромбоцитите е от 100, а не от 180. Имах тромбоцитопения. Първо, помолете ги да получат пълна кръвна картина и да преброят тромбоцитите в клетката. Сега навсякъде те разчитат на компютър, въз основа на диаметъра на кръвните им клетки. Имах много големи тромбоцити и затова взех компютъра им като червени кръвни клетки. В родилно отделение компютърът е наброял 45, а камерата се оказа 90. Като цяло не много, но е важно да има повече от 75, в противен случай се смята за патология... Ако показателите за съсирване не са нарушени (имах точно това, Т.е. тромбоцитите са малко, но те се справят с функцията си) те ще ви оставят сами и ще ви кажат да вземате пълна кръвна картина всеки месец. Ще кажа също, че в деня след доставката имах 141 тромбоцита в тялото ми, така че вероятно няма нищо лошо в това. В родилното отделение казват, че често се нарича гестационна тромбоцитопения.

Ася

https://forum.sibmama.ru/viewtopic.php?t=29943

Видео: Лекарят говори за причините за понижаване на нивата на тромбоцитите

Намаляването на нивото на тромбоцитите не винаги представлява заплаха за детето и майката. Тромбоцитопения в остра форма е много опасна и за да се предотврати проявата му, е необходимо стриктно да се следват всички инструкции на лекаря. Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-лесно е да се излекува без риск от усложнения.