Тромболиза при исхемичен инсулт - видове и показания

Ходът има значително въздействие върху здравето на населението и е третата най-голяма причина за смърт в света.

Исхемичният инсулт е една от основните причини за тежка инвалидност след инсулт на възрастното население.

Тромболизата при исхемичен инсулт е предназначена да намали негативните симптоми на инсулт и да намали вероятността за инвалидност на пациента.

Какво е тромболитична терапия?

Исхемичният инсулт обикновено се появява поради интраваскуларен тромб, който блокира мозъчния кръвоток.

След началото на инсулт, невроните, заобикалящи исхемичното ядро, могат да останат жизнеспособни за определен период от време.

Разрушаването на мозъчните клетки след исхемия настъпва постепенно, а възстановяването на кръвния поток чрез неговата ранна корекция може да спаси повредени неврони.

Кръвните съсиреци, които блокират мозъчния кръвоток, могат да бъдат лизирани (разтворени). Тромболиза (тромболитична терапия) се извършва чрез разтваряне на кръвни съсиреци (тромб), блокиране на кръвоносните съдове с помощта на тромболитични лекарства.

Тромболизата е вид фармакологична терапия, насочена към възстановяване на кръвния поток в съда чрез разтваряне на кръвен съсирек под действието на различни агенти в съдовия слой.

Тромболизата при остър исхемичен инсулт е ключова интервенция, която може да намали увреждането.

Тромболитичната терапия се извършва чрез въвеждане в вените на пациент алтеплаза (g-TAP), вещество, принадлежащо към групата на тромболитичните средства.

Алтеплаза действа чрез превръщане на неактивен плазминоген в активна форма на плазмин, който насърчава фибриновата тромболиза чрез разделяне.

Процедурата по лизиране се извършва чрез инжектиране на 0.9 mg алтеплаза (g-TR) в кръвния поток на пациента на килограм тегло на пациента за 60 минути (но не повече от 90 mg), докато 10% се дава като болус.

Има два вида тромболиза, насочени към освобождаване на блокиран съд от тромб.

Тромболиза чрез използване на тромболитични средства

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Стрептаза (стрептокиназа, Kabikinazu);
• TAP (клас лекарства, който включва Activase);
• тенектеплазе;
• Аббокиназа, Kinlitik (Urokinase).

В зависимост от картината на развитието на мозъчния инсулт, лекарят може да избере една от изброените възможности за лечение.

Лекарството обикновено се инжектира през дълъг катетър, който се насочва в кръвоносен съд директно към мястото на образуване на кръвен съсирек, за да се предаде лекарството директно на мястото на запушване на съда.

По време на тромболизата лекарят използва рентгенова томография, за да види резултата от разтварянето на кръвен съсирек. Ако кръвният съсирек е сравнително малък, процесът на облъчване може да отнеме няколко часа. Може да отнеме няколко дни за лечение на тежко блокиране на съда.

СЗО обяви увеличение на броя на хората, страдащи от епилепсия след инсулт. Защо гърчовете се развиват след атака? Нека се опитаме да го разберем.

За това как да се предотврати инсулт, всеки трябва да знае. Тази информация е важна за всички.

Какво представлява мигренозният инсулт и колко опасен е той? Ако често страдате от мигрена, тази статия е за вас.

Механичен тромбоемболизъм

Лекарите могат да изберат и различен тип тромболиза, наречен механичен тромбоемболизъм.

По време на тази процедура в кръвоносен съд се вкарва дълъг катетър с върха с малък маншет и устройство за завъртане.

За физическото унищожаване на кръвен съсирек се използва високоскоростна струйна течност или ултразвуково излъчване.

Показания и противопоказания

Тромболитичната терапия, насочена към възстановяване на мозъчния кръвоток, е доказала ползи за някои пациенти с остра церебрална исхемия и може да доведе до разрешаване или подобряване на острия неврологичен дефицит.

Остър неврологичен дефицит при инсулт включва недостатъчна подвижност на крайниците и тялото на пациента и промени в неговата интелектуална, чувствителна и емоционална сфера.

Има две гледни точки по отношение на прилагането на тромболитична терапия, въз основа на статистически данни:

1. Тромболизата благоприятно влияе върху мозъчните симптоми.
2. Повишеният риск от вътречерепен кръвоизлив по време на тромболитична терапия оставя смъртност на същото ниво.

Проучванията на пациенти с инсулт и тези, които са получили тромболитична терапия, показват, че:

1. Интравенозната фибринолитична терапия през първите 3 часа след появата на исхемичен инсулт предлага значителни ползи за почти всички пациенти с потенциално дефицитен дефицит.
2. Интравенозната фибринолитична терапия в продължение на 3-4,5 часа след началото на инсулт предлага умерени ползи, когато се прилага за всички пациенти с потенциално дефицитен дефицит.
3. Интраартериалната фибринолитична терапия в периода от 3 до 6 часа осигурява умерени ползи, когато се прилага при всички пациенти с потенциално дефицитен дефицит и тромботична оклузия на голямата мозъчна артерия.
4. Навременната ЯМР на ядрото на мозъчния инфаркт на пациента (необратимо увредена тъкан) и полуенка (рискова тъкан, която все още може да бъде запазена) може да увеличи терапевтичния добив на литична терапия, особено от 3 до 9 часа.

Основните пречки пред тромболизата включват:

1. Липса на обществена осведоменост и недостъпност на спешните медицински услуги.
2. Около 80% от аварийните пациенти попадат в изход от „прозоречния период” на ефективността на тази терапия, т.е. пристигат в отделението 4,5 часа след появата на първите признаци на инсулт.
3. След процедурата за визуализация с използване на ЯМР, около 70% от пациентите са изключени от кандидатите за лечение. Около 60% от тях имат интракраниален кръвоизлив, 14% са имали преходна исхемична атака и неврологичните симптоми са се подобрили, роднините на приблизително 6% от пациентите отказват да дадат съгласие за тромболиза, 5,7% от пациентите имат диагноза метаболитно нарушение (хипогликемия, хипергликемия, хипонатриемия ).
4. Други причини за изключване от лечението са пост-икт статусът на пациента, скорошна тромболиза, скорошна хирургична намеса, забавяне на контакт с рентгенолог и често няма време да се вземе необходимото решение, съгласувано с роднините на пациента. Друг труден въпрос за тромболитичната терапия е икономически. Цената на лекарствата и предприетите мерки е доста висока.

1. Това отнема не повече от 3 - 4,5 часа след появата на симптомите на мозъчния инсулт.
2. Изключва се хеморагичният характер на мозъчния инсулт и се гарантира изключване на съдовата хеморагия.
3. Пациентът има значителен неврологичен дефицит, свързан с мозъчен инсулт.

заключение

Тромболизата при остър исхемичен инсулт, въпреки че се лекува благоприятно с висок неврологичен дефицит, според много лекари е противоречива намеса, показваща рискове, сравними с ползите от тромболитичната терапия.

Въвеждане на нормални програми за рехабилитация, свързани с инсулт, предназначени да премахнат редица неврологични проблеми, които възникват в началните стадии на заболяването.

Много болести имат психосоматични причини. Ходът психосоматични - като ревност, омраза и желание да се постигне може да доведе до опасно заболяване.

Какво налягане човек има по време на инсулт, прочетете в тази статия.

Използване на тромболиза при исхемичен инсулт: индикации и противопоказания, видове

Исхемичният инсулт е критична патология, при която мозъчната циркулация страда и в резултат на това се нарушава храненето на определени части на мозъка (в зависимост от локализацията на съдовия проблем). Причината за исхемичен инсулт е блокиране на мозъчната артерия от отделен тромб. За подобряване на ситуацията, съвременната медицина използва тромболиза за исхемичен инсулт. Какво представлява един метод и в какви случаи се извършва, ние анализираме в нашия материал.

Показания за използване на тромболиза при исхемичен инсулт

Тромболизата се нарича въвеждане в лумена на артерията на специални препарати - тромболитици, които са предназначени за разтваряне на получения тромб и по този начин възстановяват кръвоснабдяването на мозъка.

В основата на тази процедура е засилено активиране на плазминогена в кръвта на пациента и последващо активно прехвърляне в плазмин. Именно това вещество активно неутрализира напречните връзки на всички съществуващи молекули фибрин, което осигурява целостта на получения тромб.

Показания за процедура за тромболиза за инсулт са:

• Исхемичен инсулт, потвърден от КТ или ЯМР на мозъка.
• Интервалът между началото на апоплексия и приемането на пациента в болницата е не повече от 4 часа.
• Проведете задълбочена диагноза на пациента.
• Липсата на абсолютни противопоказания за лечение на пациента.

Важно: ако тромболизата се извърши по погрешка при хеморагичен инсулт, тя ще бъде фатална поради засилено кървене по време на приложението на лекарства.

Основи на тромболизата

Тромболитичната терапия за исхемичен инсулт се извършва при спазване на всички принципи и принципи, изброени по-долу:

1. Прием в болница за пациент със съмнение за исхемичен инсулт не по-късно от 2-3 часа след началото на инсулта. За точна диагноза се отделя още един час.
2. Наличието в клиниката на специално интензивно отделение с цялото необходимо оборудване.
3. Извършване на всички необходими диагностични мерки за поставяне на точна диагноза.
4. Преглед на пациента от невролог и оценка на всички функции на тялото.
5. Изследване на пациента, използвайки скалата на инсулт NIH. При общо 25 точки в даден мащаб, тромболизата е категорично противопоказана за пациента.
6. Провеждане на общи и биохимични кръвни тестове за съсирване, глюкоза и други параметри.
7. Бавно въвеждане на тромболитични лекарства в басейна на съда, блокиран с кръвен съсирек.

Важно: С бързото въвеждане на лекарството при пациент, един или повече неврологични фактори регресират. Това е, мозъчно-съдови заболявания. Пациентът може да понесе реч, зрение, мускулен тонус, чувствителност и др.

В зависимост от възможността за локализация на кръвен съсирек в съдовото легло на мозъка, лекарите могат да използват един от видовете тромболиза:

• Селективен (известен още като местен, катетър, интраартериален). Лекарството с този метод на процедурата се въвежда с помощта на катетър в непосредствена област на локализация на кръвен съсирек. Процедурата продължава около два часа. През цялото това време тромболитичното лекарство се инжектира бавно в съда под контрола на церебралната ангиография. Това означава, че лекарят следи състоянието на кръвния съсирек и кръвоносните съдове с помощта на рентгенови лъчи. Селективният метод има няколко предимства: няма нужда от тъканно дисекция, висока точност и локални ефекти върху тромба. Поради локалното приложение на лекарството, дозата му е значително намалена. Това намалява риска от допълнително кървене.
• System. Използва се, ако мястото на кръвен съсирек не може да бъде определено. Лекарството се инжектира в кръвния поток с помощта на капкомер. Лекарството действа в кръвния поток, като разтваря всички кръвни съсиреци по пътя. Продължителността на процедурата е около час. Въпреки това, рискът от допълнително кървене е твърде висок поради факта, че лекарството действа в голям мащаб, циркулира с кръвния поток в цялото тяло.

Тромболитични лекарства

При провеждане на тромболиза по-често се използват такива лекарства-тромболитици:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" или "Metalise". Лекарства от трето поколение, които са допустими за навлизане в кръвния поток по струя.
• "Стрептокиназа" и "Урокиназа". Стари лекарства, които в момента се използват изключително рядко. Като последица от приема на тези лекарства се забелязват изразени алергични реакции в тялото на жертвата на инсулт.
• "Проурокиназа". Ефективно и в същото време бързодействащо лекарство. Но в някои случаи може да предизвика мозъчен кръвоизлив.
• "Alteplaza" и "Aktilize". Позволете да постигнете бърз положителен ефект.

Противопоказания за тромболиза

Струва си да се знае, че тромболизата има индикации и противопоказания за инсулт. В този случай всички противопоказания се разделят на абсолютни и относителни. От абсолютното включват:

• Хеморагичен инсулт (включително субарахноиден).
• Малки симптоми на неврологични нарушения и бързото подобряване на състоянието на пациента.
• Повтарящ се исхемичен инсулт.
• Кома.
• Откриване в тялото на пациента на тумори, кисти, абсцеси.
• Сърдечна недостатъчност в историята, която е настъпила поне 10 дни преди атаката на апоплексия.
• Епилепсия в историята на пациента.
• Патология на мозъчните вени, при които се определя тяхната връзка.

Относителните противопоказания за тромболиза включват следните състояния и патологии:

• Разширени вени на хранопровода.
• Хирургични интервенции в историята на последните 14 дни (включително биопсия, пункция и други минимално инвазивни операции).
• Намиране на пациент на хемодиализа.
• Травматична мозъчна травма, понесена от пациента 3 месеца преди инсулт.
• Бременност, кърмене и период от две седмици след раждането.
• Чернодробна недостатъчност в етапа на компенсация и декомпенсация.
• Бъбречна недостатъчност остра и хронична.
• Хеморагична диатеза.
• Намалено съсирване на кръвта (хипокоагулация).
• Излизайки извън нормата за кръвна захар в по-голяма или по-малка страна.
• Остро вътрешно кървене в историята, което се случи през последните 20 дни.

Във всички тези случаи лекарят оценява състоянието на пациента и решава дали да го манипулира или забрани. Роднините на пациента трябва да бъдат информирани за възможните резултати от тромболиза, проведени на фона на относителни противопоказания.

При всички принципи и принципи на манипулацията се осигурява благоприятна прогноза за пациента. Важно е пациентът да се отведе в болницата навреме и настоява за спешно изследване.

Какво е тромболиза? Какви са тромболитиците, предписани за исхемичен инсулт?

Исхемичният инсулт е сериозна патология с много усложнения. Такова нарушение се случва доста често, а в повечето случаи се причинява от съдова оклузия, т.е. запушване с тромб. За решаването на този проблем се позволява тромболиза. Тази техника се нарича тромболитична терапия.

Какво е тромболиза? Методи за тромболиза

Тромболитичната терапия е въвеждането на специални лекарства, които разтварят кръвни съсиреци. Тази процедура се препоръчва да се извърши в специализиран съдов отдел, оборудван с интензивно отделение или невроинтензивно отделение.

Тромболиза може да се проведе чрез селективен или системен метод. Първата опция също се нарича локална. Селективната терапия е сложна техника. Те прибягват до нея само когато е невъзможно да се извърши системна тромболиза. Лекарството трябва да се прилага директно в зоната на локализация на тромба.

Системната техника означава интравенозно приложение на лекарството. Кръвният поток го пренася през съдовата система, като разтваря съществуващите съсиреци. Този вариант е ефективен, когато специалистите не са могли да определят точното местоположение на тромба.

По време на тромболизата пациентът получава натоварваща доза от лекарството, която бързо разрушава кръвния съсирек, който блокира лумена на съда в мозъка. Лекарството продължава да тече през капките, като завършва процеса на разрушаване на кръвен съсирек и максимално възстановява проходимостта на артерията.

свидетелство

Тромболитичната терапия е високоефективна техника, но е валидна само за точно установена диагноза. Експертите с точност до 100% трябва да определят, че пациентът има исхемичен инсулт. В този случай картината трябва да отговаря на следните условия:

• диагностициран исхемичен инсулт, причиняващ отчетлив неврологичен дефицит;
• преминали не повече от 3-6 часа след началото на първоначалните признаци на инсулт;
• кръвното налягане на пациента не надвишава 180/110 mm Hg. v.
• през последните шест месеца пациентът не е бил подложен на тромболиза;
• няма ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт (може да бъде източник на кървене);
• няма патологични състояния, характеризиращи се с повишено кървене (хеморагичен обрив, коагулопатия).

За да се направи точна диагноза и да се потвърди отсъствието на противопоказания за пациента, задължително се поставя диагнозата. Той включва изчислителни или магнитно-резонансни изображения. Тромболиза може да се извърши при пациенти на възраст 18-80 години.

Назначава се за лекарства за тромболиза

За тромболитична терапия се използват тромболитични лекарства. Те се наричат ​​още плазминогенни активатори или тромболитични агенти. Има няколко групи такива лекарства:

1. I поколение. Тази група включва стрептокиназа и урокиназа.
2. II поколение, включително Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. III поколение, включително Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Стерптокиназата в съвременната медицина рядко се използва поради значителния си недостатък - несъвместимост с човешкото тяло. Този фактор означава висок риск от алергични реакции. Урокиназата причинява рядко алергични реакции. Стерптокиназата трябва да се приложи в рамките на един час, а употребата на Urokinase включва интравенозно приложение на хепарин.

Aktilize трябва да се използва в рамките на първите 4-5 часа. Ефективността на терапията зависи от времето на нейното начало. Дозата на лекарството се изчислява според теглото на пациента - при 0,9 mg на 1 kg, но не повече от 90 mg. Първо, 10% от необходимата доза се инжектира в струя, останалата част от обема се доставя инфузионно в рамките на един час. Ако това не е необходимо, тогава на пациента не се дава хепарин. В сравнение с стрептокиназата, Actilize осигурява по-високи нива на преживяемост на пациентите.

Проурокиназата се прилага оптимално за 6 часа след първите прояви на инсулт, но терапията е разрешена през първите 12 часа. Дозата се изчислява подобно на Actilase, болусното приложение. В основата на препарата са ДНК рекомбинирани бъбречни клетки на човешки ембриони. Про-урокиназата може да бъде гликирана и негликозилирана. Първият вариант е привлекателен с по-бързо начало на действие.

Тромболитиците от III поколение са привлекателни с възможност за инжектиране на струя. Метилазата се прилага веднъж за не повече от 10 секунди. Дозировката на лекарството се изчислява според телесното тегло на пациента, от него зависи обемът на приготвения разтвор. С тегло до 60 кг, трябва да въведете 30 мг от лекарството, т.е. 6 мл от разтвора. Ако теглото е 80-90 кг, тогава се нуждаете от 45 мг от лекарството, което е 9 мл от разтвора. Ефективността на терапията увеличава прилагането на хепарин и ацетилсалицилова киселина.

Reteplase използвайте в 2 дози. Инжектирането се извършва в рамките на 2 минути, повторно въвеждане след половин час.

Анистреплаза е представена от стрептокиназен тандем с плазминоген. Такъв комплекс осигурява бърз ефект върху кръвен съсирек. Лекарството се прилага веднъж в доза 30 IU за 2 минути.

Тромболизата с исхемичен инсулт има много странични ефекти. Най-често срещаното усложнение е кървенето. Рискът от такива последствия се намалява, когато се използват фибринспецифични агенти.

Противопоказания

Тромболитичната терапия не е разрешена за всички пациенти. Списъкът на противопоказанията за такова лечение е доста широк.

Не се извършва, ако пациентът има:

• повтарящ се удар;
• кръвното налягане надвишава 185 mm Hg. Чл. на систола и 110 mm Hg. Чл. върху диастола;
• в мозъка има абсцес или неоплазма;
• преди заболяването е наблюдаван сърдечен арест (вземете под внимание 10-дневния период);
• кръвната глюкоза не попада в рамките на 2.8-22.2 mmol / l;
• хеморагичен обрив;
• васкуларни малформации;
• намалени коагулационни свойства на кръвта;
• преди инсулт е епилептичен припадък;
• тежки чернодробни или бъбречни проблеми;
• през последните 3 месеца е имало тежка травма на главата или черепна травма;
• хирургията се провежда за 2 седмици;
• вътрешно кървене през последните 20 дни.

Тромболизата е противопоказана както при бременни жени, така и при кърмене. Първите 2 седмици след раждането такова лечение е забранено.

Ако мозъчното кръвообращение е незначително нарушено или състоянието на пациента се е подобрило, не се изисква тромболитична терапия.

Има и редица относителни противопоказания. Ако е възможно, решението за възможността за терапия се прави от специалист. Това е необходимо в случай на мащабни изгаряния, фрактури на костите, остър перикардит, инфекциозен ендокардит и редица други патологии.

Тромболитичната терапия след исхемичен инсулт е ефективна, но трябва да се извърши само в първите часове след началото на първоначалните признаци на патология. Такова лечение има доста противопоказания, защото преди да започне, е необходимо да се проведе серия от изследвания.

Тромболиза при исхемичен инсулт

РЧД (Републикански център за развитие на здравето, Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013

Обща информация

Кратко описание

Одобрен с Протокол № 1
Експертна комисия на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 21 януари 2014 г.

Исхемичният инсулт (AI) е мозъчен инфаркт, който се дължи на спирането на притока на кръв към мозъка. AI се развива, когато луменът на съда, захранващ мозъка, се затвори, което води до спиране на кръвоснабдяването на мозъка, а с него и кислорода и хранителните вещества, необходими за нормалното функциониране на мозъка [1-5].

I. УВОДНА ЧАСТ. T

Наименование на протокола: Тромболиза при исхемичен инсулт.
Код на протокол:

ICD-10 кодове:
I63.0 Инфаркт на мозъка, причинен от тромбоза на предцеребралните артерии
I63.00 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на предцеребрални артерии с хипертония
I63.1 Инфаркт на мозъка, причинен от емболия на предцеребралните артерии
I63.10 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на пред-церебралните артерии с хипертония
I63.2 Инфаркт на мозъка поради неуточнена оклузия или стеноза на предцеребралните артерии
I63.20 Инфаркт на мозъка поради неуточнена оклузия или стеноза на предцеребралните артерии
I63.3 Инфаркт на мозъка, причинен от тромбоза на мозъчната артерия
I63.30 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на мозъчни артерии с хипертония
I63.4 Инфаркт на мозъка, причинен от емболия на мозъчната артерия
I63.40 Мозъчен инфаркт, причинен от емболия на мозъчната артерия с хипертония
I63.5 Инфаркт на мозъка поради неуточнена оклузия или стеноза на мозъчни артерии
I63.50 Инфаркт на мозъка поради неуточнен блокаж или стеноза
I63.6 Инфаркт на мозъка, причинен от тромбоза на вените на мозъка, непиогенна
I63.60 Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на вените на мозъка, непиогенна с хипертония
I63.8 Друг мозъчен инфаркт
I63.80 Друг церебрален инфаркт с хипертония
I63.9 Инфаркт на мозъка, неуточнен
I63.90 Инфаркт на мозъка, неопределен с хипертония

Съкращения, използвани в протокола:
BP - кръвно налягане;
APTT - активирано частично тромбиново време;
BIT - отделение за интензивно лечение;
HIV - вирус на човешка имунна недостатъчност;
DVI - дифузионно претеглени изображения;
AI - исхемичен инсулт;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
ИБС - исхемична болест на сърцето;
КТ - компютърна томография;
CK - креатин фосфокиназа;
HDL - липопротеини с висока плътност;
LDL - липопротеин с ниска плътност;
Физическа терапия;
ЯМР - магнитно-резонансна томография;
MSCTA - мултиспирална компютърна ангиография;
MRA - магнитно-резонансна ангиография;
INR - международно отношение на нормолиза;
ONMK - остро нарушение на мозъчното кръвообращение;
AIM - остър миокарден инфаркт;
ПМСП - първична здравна помощ;
TCD - транскраниална допплерография;
ТЕЛА - белодробен тромбоемболизъм;
TIA - преходна исхемична атака;
TLT - тромболитична терапия;
USDG - Доплеров ултразвук;
Ултразвук - ултразвук;
CVP - централно венозно налягане;
CPD - мозъчно перфузионно налягане;
HR - сърдечна честота;
ЕКГ - електрокардиограма;
ЕЕГ - електроенцефалография;
NIHSS - Национален институт по здравна инсултна скала (Национален институт по здравна скала)
рО2-парциално налягане на кислорода;
p CO2 - парциално налягане на въглероден диоксид;
СаО2 кислородно насищане.

Дата на разработване на протокол: май 2013 г.
Категория пациенти: пациенти с исхемичен инсулт
Потребители на протокола: невролози

класификация

Клинична класификация
Подтипове на исхемични нарушения на мозъчната циркулация, Изследователски институт по медицински науки, 2000 (Патогенетични варианти на TOAST):
I Атеротромботичен инсулт
II Кардиоемболичен инсулт
III Хемодинамичен инсулт
IV Лакунарен удар
V Инсулт според вида на хемореологичното микроограничение
Неизвестна етиология

По локализация
В съответствие с актуалните характеристики на фокалните неврологични симптоми в засегнатия артериален басейн:
- вътрешна сънна артерия;
- гръбначни артерии и техните клони;
- основни артерии и клони;
- средна мозъчна артерия;
- предна мозъчна артерия;
- задната мозъчна артерия.

По гравитация:
- лека тежест - неврологични симптоми, изразени леко, регресират в рамките на 3 седмици от заболяването. Възможност за малък ход;
- умерена тежест - преобладаване на фокални неврологични симптоми над церебралната, няма нарушения на съзнанието;
- тежък инсулт - с тежки мозъчни нарушения, депресия на съзнанието, груб фокален неврологичен дефицит, често дислокационни симптоми.

диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Легенда:
1. OAK с хематокрит и тромбоцити
2. Кръвна захар
3. Общ холестерол, HDL, LDL, бета-липопротеини, триглицериди
4. Електролити в кръвта (калий, натрий, калций, хлориди)
5. Чернодробни трансаминази, общ, директен билирубин
6. Карбамид, креатинин
7. Общ протеин
Коагулограма
9. OAM
10. ЕКГ
11. КТ на мозъка (денонощно)
12. ЯМР на мозъка, използвайки дифузионно претеглени изображения (денонощно)
13. Ултразвукови методи (TCDG, дуплекс сканиране, триплекс сканиране на интра- и екстрацеребралните артерии, ако има такива), ако има такива (денонощно)

допълнителен
1. Определяне на антинуклеарни факторни антитела към кардиолипини, фосфолипиди, лупус антикоагуланти, имунологични изследвания по показания
2. CPK, тропонинов тест по показания
3. D димер според показанията
4. Протеини С, S
5. Протеинова фракция по показания
6. Кръвен тест за ХИВ, сифилис, хепатит В, С
7. MSCTA или MRA за диагностициране на стенозиращи, оклузивни лезии на интра- и екстрацеребралните артерии.
8. Церебрална ангиография според показанията
9. Ултразвуково изследване на сърцето при съмнение за сърдечна емболия и при наличие на сърдечна патология в историята
10. ЕЕГ според показанията (конвулсивен синдром) t
11. Рентгенография на гръдните органи по показания
12. Холтер дневно наблюдение на ЕКГ по показания
13. Ежедневно проследяване на кръвното налягане по показания
14. Проверка на фундуса, периметрия
15. Ултразвуково изследване на коремните органи по показания
16. USDG на бъбречни съдове по показания
17. Ултразвуково изследване на бъбреците по показания
18. Лумбална пункция [2-6]

Диагностични критерии

Жалби и история:
1. Преди TIA или преходна монокуларна слепота.
2. По-рано диагностицирани стенокардия или симптоми на исхемия на долните крайници.
3. Сърдечна патология (сърдечни аритмии, често под формата на предсърдно мъждене, наличие на изкуствени клапи, ревматизъм, инфекциозен ендокардит, остър миокарден инфаркт, пролапс на митралната клапа и др.).
4. Развитие по време на сън, след гореща вана, физическа умора, както и по време или след пристъп на предсърдно мъждене, сред АМИ, колапс, загуба на кръв.
5. Постепенното развитие на неврологичните симптоми, в някои случаи, неговото трептене.
6. Възраст над 50 години.
7. Преобладаването на фокални неврологични симптоми над мозъчната
- главоболие, замаяност
- треперене, нестабилно при ходене
- асиметрия на лицето
- нарушение на речта
- слабост в крайниците, изтръпване на крайниците
- конвулсивно прилепване
- гадене, повръщане
- зрително увреждане
- повишена телесна температура
- сърдечна болка, сърцебиене
- дихателна недостатъчност

Физически преглед
Неврологичен преглед с оценка на неврологичния статус по скалата на NIHSS (Приложение 1), нивото на съзнание по скалата на Глазгоу (Приложение 2)
Фокални неврологични симптоми

Лабораторни изследвания
Анализ на течности - безцветен, прозрачен алкохол (за да се изключи хеморагичен инсулт)
Хиперлипидемия, хиперкоагулация

Инструментални изследвания:
- ЕКГ - наличие на кардиоцеребрални или цереброкардиални синдроми, нарушения на ритъма;
- КТ, ЯМР на мозъка - наличие на зона на инфаркт;
- Ултразвукови методи - оклузия или стеноза на допълнителни или вътречерепни съдове на главата;
- Очното дъно: венозно изобилие, патологично изкривяване на артериалните съдове.

Консултация относно показанията на експерти:
- кардиолог;
- неврохирург;
- angiohirurga;
- психиатър;
- офталмолог.

Диференциална диагноза

лечение

Цел на лечението
1. Мониторинг и осигуряване на функционирането на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, хомеостаза, водно-електролитен баланс и др.)
2. Реканализация на оклудирания съд и навременна реперфузия на исхемичния участък на мозъка по време на терапевтичния прозорец.
3. Профилактика и лечение на неврологични усложнения (конвулсивен синдром, инфарктно кръвоизлив, синдром на интракраниална хипертония, дислокационни синдроми и проникване, остра оклузивна хидроцефалия) t
4. Профилактика на висцерални и системни усложнения (DIC синдром, пневмония, белодробна тромбоемболия, пролежки, уроинфекции)
5. Ранна неврореабилитация и адекватно организирана грижа.
6. Цел на хирургичното лечение: елиминиране на вътречерепната хипертония, осигуряване на реперфузия на исхемичната област на мозъка [1,3-7].

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Спешна хоспитализация в най-близкия център за инсулт или неврологичен отдел по време на терапевтичния прозорец (3 часа от началото на заболяването);
2. Лечение в интензивно отделение или ОАРИТ по показания;
3. Мониторинг на жизнените функции (ниво на кръвното налягане, сърдечната честота, кислородната наситеност);
4. Режим в първия ден на ударно легло с повдигнат за 30 грама. главата на леглото. В следващия етап започва етапа на вертикализация;
5. Диета: в първите дни след инсулт се препоръчва да се приготвя храна в сварена, изтъркана форма, за да се улесни консумацията и усвояването й. Необходимо е да се намали общия прием на мазнини, консумацията на наситени мастни киселини, като масло, животински мазнини, консумация на богати на холестерол храни, консумация сол до 3-5 g на ден; необходимо е да се увеличи употребата на фибри и сложни въглехидрати, съдържащи се главно в зеленчуци и плодове. Пациентите са посъветвани да изключат от диетата мазни пържени храни, силни месни бульони, кисели краставички. Необходимо е да се даде предимство на пълнозърнест хляб, трици хляб;
6. Възстановяване на дихателните пътища;
7. Вентилатор съгласно указанията:
- депресия на съзнанието под 8 по скалата на Глазгоу
- тахипнея 35-40 за 1 минута, брадипнея по-малко от 12 за 1 минута
- редукция на рО2 по-малка от 60 mm Hg и рСО2 над 50 mm Hg. артериална кръв и белодробен капацитет по-малко от 12 ml / kg телесно тегло
- увеличаване на цианозата [1,3-7].

Медикаментозно лечение

Антихипертензивна терапия
Нивото на кръвното налягане в острия период с исхемичен инсулт не се приема, за да се намали, ако не надвишава 220 mm Hg. при пациенти с фонова хипертония и без хипертония в историята за поддържане на достатъчно ниво на перфузия.
Ако е необходимо, налягането се намалява с 15-20% от първоначалните стойности (5–10 mm Hg през първите 4 часа и след това 5–10 mm Hg на всеки 4 часа).
При пациенти с остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, хипертонична енцефалопатия или аортна дисекация, по-интензивно намаляване на кръвното налягане до целевите стойности, препоръчани от експерти на СЗО.
Остри колебания в кръвното налягане са неприемливи!

Антихипертензивни лекарства:
- АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл, периндоприл),
- AT II рецепторни антагонисти (епросартан, кандесартан),
- бета-блокери (пропранолол, есмолол),
- алфа-бета-блокери (проксодолол, лабеталол),
- централни алфа-адренорецепторни агонисти (клонидин),
- алфа 1-блокери (урапидил),
- вазодилататори (натриев нитропрусид).
С понижаване на кръвното налягане: обемна терапия в размер на 30-35 ml / kg телесно тегло на ден (лекарството за избор е физиологичен натриев хлорид), допамин, преднизолон 120 mg IV, дексаметазон 16 mg. в / в [1,3-7].

Корекция на хиповолемия
Обемът на парентерално инжектираната течност (в размер на 30-35 ml, може да варира от 15-35 ml) при поддържане на хематокрита 30-33%. Препоръчва се физиологичен разтвор на натриев хлорид за корекция на хиповолемия. Дневният баланс на инжектираната и изтеглената течност трябва да бъде 2500-2800 ml 1500-1800 ml, т.е. трябва да бъде положителен.
В случай на развитие на мозъчен оток, белодробен оток, сърдечна недостатъчност се препоръчва леко отрицателен воден баланс.
Терапията с хипоосмоларни разтвори (например 5% глюкоза) е неприемлива при опасност от повишаване на вътречерепното налягане [1-7,12-15].

Корекция на глюкоза
При ниво на кръвната захар над 10 mmol / l, подкожните инжекции с инсулин. Пациенти, страдащи от диабет, трябва да се прехвърлят на подкожни инжекции с краткодействащ инсулин, контрол на кръвната захар след 60 минути. след прилагане на инсулин.
Интравенозното прилагане на инсулин се извършва при ниво на глюкоза в плазмата над 13,9 mmol / l.
С хипогликемия под 2,7 mmol / L-инфузия с 10-20% глюкоза или в болус от 40% глюкоза 30,0 ml. Рязките колебания в нивата на глюкозата са неприемливи [1.3-7]

Облекчаване на конвулсивния синдром (диазепам, валпроева киселина, карбамазепин, с тиопентален натрий в рефракторен епилептичен статус, profol) [1,3-7].

Корекция на интракраниалната хипертония
Поддържане на централна хемодинамика.
Адекватна оксигенация.

Използването на хиперосмоларни разтвори е възможно при следните условия:
- дехидратацията не означава хиповолемия;
- въвеждането на осмодиуретици е противопоказано с осмоларитет> 320 mmol / l, както и с бъбречна и декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

Препоръчителни дози на хиперосмоларни препарати: манитол, болусно приложение при доза от 0.5-1.5 g / kg за 40-60 минути. не повече от 3 дни, 10% глицерол 250 ml интравенозно в капково състояние повече от 60 минути, разтвор на натриев хлорид 3 -10% 100-200 ml интравенозно в капе за 30-40 min.
Препоръчва се успокоителните да се предписват, за да се намалят кислородните нужди на мозъка със съответно намаляване на кръвния поток и кръвоснабдяването. Успокоителни трябва да имат кратко действие, не трябва да причиняват сериозни хемодинамични нарушения. Невропротекция при използване на контролирана краниоцеребрална хипотермия.

Ако има признаци на обструктивна хидроцефалия: 1-2 мг / кг фуроземид и 0,5-1,5 г / кг манитол, с неефективност на консервативните мерки, хирургичното лечение е вентрикуларен дренаж.
Хирургичната декомпресия (хемикраниектомия) се извършва в рамките на 24-48 часа след началото на появата на симптомите на инсулт и се препоръчва при пациенти под 60-годишна възраст с развит злокачествен сърдечен удар в басейна на средната мозъчна артерия. Операцията трябва да се извърши преди появата на признаци на проникване и преди развитието на ясно изразено зашеметяване [1,3-7]

Назначаването на глюкокортикостероиди за намаляване на вътречерепното налягане поради недоказана ефикасност, възможно повишаване, удължаване на кървенето, както и рискът от развитие на пептични язви (стрес язви) е противопоказано [1,3-7]

Облекчаване на главоболието (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен, трамадол, тримеперидин) [1,3-7].

Релеф на хипертермия:
- парацетамол,
- физични методи на охлаждане: триене на кожата с етилов алкохол, опаковане с мокри листове, клизми със студена вода, поставяне на мехурчета върху големи съдове, продухване с вентилатори, при въвеждане на охладени инфузионни агенти.
Профилактични антибиотици не са показани [1,3-7].

Невропротективна терапия: магнезиев сулфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитична терапия
Тромболитичната терапия (TLT) е единственият метод с висока степен на доказателства, който води до реканализация.
Видове тромболитична терапия:

Медицински TLT
1. Системна (интравенозна тромболиза)
2. Интраартериална (селективна тромболиза)
3. Комбиниран (интравенозен + интраартериален, интраартериален + механичен)

Механичен TLT
1. Ултразвуково разрушаване на тромба
2. Тръбна аспирация (с използване на устройства Merci Retrieval System)

При показания, без противопоказания и приемане на пациента в болницата по време на „терапевтичния прозорец”, при спешни случаи се посочва тромболитична терапия за исхемичен инсулт.
Тромболитичната терапия (ТЛТ) е единственият метод с висока степен на доказателства, който води до реканализация (клас 1, ниво А) [1,3-7].

Показания за интравенозно tlt
1. Клинична диагноза на исхемичен инсулт
2. Възраст от 18 до 80 години
3. Време не повече от 3 часа от началото на заболяването

Тъй като се прилага тромболиза при системна интравенозна тромболиза, рекомбинантен тъканен активатор на фибриноген (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) при доза от 0.9 mg / kg телесно тегло на пациента, 10% от лекарството се инжектира интравенозно с болус инжекция, останалата част от дозата се инжектира интравенозно за 60 минути. възможно най-рано в рамките на 3 часа след началото на исхемичния инсулт.

Интраартериална (селективна) тромболиза. Интраартериалната тромболиза е показана при пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза включва пациента в център за инсулт на високо ниво с денонощен достъп до церебрална ангиография. Интраартериалната тромболиза е метод на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт до 6 часа, с инсулт във вертебробазиларния басейн до 12 часа [1,3-7].
При интраартериална тромболиза се извършва локална дълготрайна инфузия на тромболитични средства (rt-PA или проурокиназа) за максимум 2 часа при ангиографски контрол: rtPA интраартериално с болус 1 mg, последвано от перфузия със скорост 19 mg / h, прорукиназа: интраартериално чрез перфузор 9 mg / h през перфузор; часа

Противопоказания за TLT:
1. Времето на поява на първите симптоми е повече от 3 часа от началото на заболяването по време на интравенозната тромболиза и повече от 6 часа за интраартериална тромболиза или не е известно (например, "нощен" удар).
2. Систоличното кръвно налягане е повече от 185 mm Hg, диастоличното кръвно налягане е повече от 105 mm Hg.
3. КТ и / или ЯМР признаци на вътречерепен кръвоизлив, мозъчен тумор, артериовенозна малформация, абсцес на мозъка, церебрална съдова аневризма.
4. КТ и / или ЯМР признаци на екстензивен мозъчен инфаркт: фокусът на исхемията се простира върху територията на басейна на средната мозъчна артерия.
5. Бактериален ендокардит.
6. Хипокоагулация.
- Приемане на непреки антикоагуланти и INR по-малко от 1.5
- През предходните 48 часа, хепарин и APTT се прилагат над нормално.
7. Предишен удар или тежка травматична мозъчна травма за 3 месеца.
8. Неврологични симптоми през периода на наблюдение, значително регресиран, лек инсулт (NIHSS по-малко от 4 точки).
9. Тежък инсулт (NIHSS над 24 точки).
10. Леки и изолирани неврологични симптоми (дизартрия, атаксия)
11. Диференциална диагноза със субарахноидален кръвоизлив.
12. Хеморагични инсулти в историята.
13. Инсулти с произход от историята на пациент със захарен диабет.
14. Инфаркт на миокарда през последните 3 месеца.
15. Стомашно-чревно кървене или кървене от урогениталната система през последните 3 седмици.
16. Големи операции или тежки наранявания през последните 14 дни, леки операции или инвазивни интервенции през последните 10 дни.
17. Пробийте трудно пресовани артерии за последните 7 дни.
18. Бременност, както и 10 дни след раждането.
19. Броят на тромбоцитите по-малък от 100 * 10 9 l.
20. Кръвна захар по-малко от 2.7 mmol / l или повече от 22 mmol / l.
21. Хеморагична диатеза, включително бъбречна и чернодробна недостатъчност
22. Данни за кървене или остро увреждане (фрактура) по време на инспекцията.
23. Ниска степен на самообслужване преди инсулт (по модифицирана скала на Ранкин, по-малка от 4 точки).
24. Конвулсивни припадъци при дебюта на заболяването, ако няма сигурност, че припадъкът е клинична проява на исхемичен инсулт с остатъчен остатъчен дефицит в историята.

Протокол за лечение на пациенти с ТЛТ
1. Оценявайте жизнените функции (сърдечен ритъм и дишане, кислородно насищане на кръвта, телесна температура) и неврологичен статус, оценени по скалата на NIHSS на всеки 15 минути по време на приложението на alteplase, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час, докато изминат 24 часа лекарството.
2. Наблюдавайте кръвното налягане на всеки 15 минути през първите 2 часа, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
3. Измервайте кръвното налягане на всеки 3-5 минути със систолично кръвно налягане над 180 mm Hg. или диастолично по-високо от 105 mm Hg. и предписват антихипертензивни лекарства, за да го поддържат под тези граници.
4. Наблюдавайте и регулирайте глюкозата на препоръчителното ниво.
5. Въздържайте се от използване на назогастрални сонди, уринарни, интраваскуларни катетри през първия ден след CLT (ако е необходимо, инсталирайте ги преди CLT).
6. При външно кървене се прилагат бандажи за налягане.
7. Внимавайте за признаци на кръв в урината, изпражненията, повръщане.
8. Ако пациентът има високо кръвно налягане, силно главоболие, гадене или повръщане, спрете прилагането на alteplase и спешно повторете КТ на мозъка.
9. Пациентът трябва да спазва почивка на легло и да се въздържа от ядене в продължение на 24 часа.
10. Повторните невроизобразяващи изследвания (КТ или МРТ на мозъка) трябва да се извършват 24 часа или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши.
11. Поради високия риск от хеморагични усложнения, употребата на антиагреганти и антикоагуланти трябва да се избягва през първите 24 часа! след CLT.
12. Преди да предпишете антикоагуланти и антиагрегантни агенти при пациенти след TLT, е необходимо CT / MRI на мозъка, за да се изключи хеморагичните усложнения.

Антикоагулантната терапия в острия период на исхемичен инсулт се използва в случаи на доказана кардиогенна емболия (кардиоемболичен подтип на исхемичен инсулт) [1,3-7].
Директни антикоагуланти: Heparin 5000 единици. в струйно, след това в доза от 800-1000 единици на час в капките 2-5 дни или 10 000 единици дневно подкожно 4 пъти със свежа замразена плазма 100 mp-1-2 пъти дневно. APTT не трябва да се увеличава повече от 2-2.5 пъти. Контролирайте АРТТ и кръвните тромбоцити дневно.
Хепарините с ниско молекулно тегло (еноксапарин натрий, надропарин калций) са показани за предотвратяване на белодробен емболизъм и тромбоемболия на дълбоките вени на долните крайници при всякакъв инсулт, ако пациентът няма ранна двигателна активация, особено при пациенти с висок риск от кардиогенен емболи.

Антитромбоцитна терапия за острия период на исхемичен инсулт: ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа от исхемичен инсулт в доза 325 mg (ако не се извършва тромболитична терапия) [1,3-7].

Вазоактивни лекарства: пентоксифилин, винпоцетин (кавинтон), хипероголин, сермион [1,3-7].

Други лечения

Дейности по неврорехабилитация и грижи
Рехабилитацията се извършва на етапи, започвайки от първия ден на хоспитализация, без прекъсване, систематично, на етапи, по всеобхватен начин, съгласно мултидисциплинарен принцип [1,3-12].

Основните методи за рехабилитация:
- организация на подходяща грижа
- навременна превенция на пневмония, проходки, уроинфекции, дълбока венозна тромбоза на долните крака и белодробна емболия, пептични язви,
- своевременно оценяване и коригиране на функцията на поглъщане, ако е необходимо, хранене на сонда,
- адекватна хранителна подкрепа
- корективна поза (лечение на позицията)
- своевременна вертикализация в отсъствието на противопоказания
- дихателни упражнения
- масаж,
- терапевтично упражнение,
- Лектологични класове
- трудотерапия,
- обучение по ходене и самообслужване,
- физиотерапия и акупунктура,
- психологическа помощ [1,3-12].

Превантивни мерки:
1. Профилактика на исхемичен инсулт и елиминиране на рисковите фактори, като се вземе предвид етиологичния фактор за възникване на предишни инсулти и консултация със съответните специалисти.
2. Мерките за вторична профилактика на инсулт започват веднага след стабилизирането на състоянието на пациента в условията на отделението за ранна неврореабилитация въз основа на резултатите от изследванията и консултациите.

Основните направления на вторичната превенция:
- корекция на поведенчески рискови фактори (отхвърляне на лоши навици, загуба на тегло при затлъстяване, правилно хранене, интензификация на физическото натоварване и др.)
- адекватна основна антихипертензивна терапия с постигане на целевите стойности на кръвното налягане, препоръчани от експерти на СЗО;
- липидо-понижаваща терапия за атеротромботични инсулти (аторвастатин, симвастатин);
- антитромбоцитна терапия (препарати на ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
- антикоагулантна терапия за кардиоемболични инсулти (непреки антикоагуланти в координация с кардиолог);
- лечение на диабет;
- реконструктивна хирургия на главните съдове на главата (каротидна ендартеректомия, стентиране на каротидните артерии, екстра-интракраниална микроанастомоза) според показанията на ангиохирург и неврохирург [13-19].

Хирургично лечение
В случай на злокачествени сърдечни пристъпи в басейна на средната мозъчна артерия (повече от 50%) със слаб кръвен поток е необходимо да се разгледа въпросът за ранната хемикранектомия (клас I, ниво С) [4,5].
При мозъчни удари е показана декомпресия на задната черепна ямка.

Показания за хемикраниектомия:
1. По-малко от 5 часа от развитието на инсулт; област с ниска плътност - повече от 50% от средния мозъчен артериен басейн
2. По-малко от 48 часа след развитие на инсулт; зона с ниска плътност - целият басейн на средната мозъчна артерия
3. Преместването на средните структури на мозъка над 7,5 mm.
4. Преместването на средните структури на мозъка над 4 mm, съпроводено със сънливост
5. Възраст под 60 години
6. На ниво съзнание не по-дълбоко от сънливост
7. Обемът на сърдечния удар 145 см [4,5].

Ранни невроангиологични интервенции на стенотични (запушени) съдове на мозъка са възможни при следните условия:
- до 24 часа след инсулт с минимален неврологичен дефицит (TIA, малък инсулт) и наличие на критична стеноза / остра оклузия - опит за тромбентартеректомия.
- 2 седмици след инсулт с минимален неврологичен дефицит с тенденция към регресия в присъствието на стеноза (субокулация) - каротидна ендартеректомия.

В „студения” период на завършен инсулт (повече от 1 месец след инсулта) и при останалите клинични форми на хронична церебрална исхемия, показанията за хирургични интервенции са:
1. Каротидна стеноза повече от 70% независимо от наличието на фокални неврологични симптоми.
2. Каротидна стеноза повече от 50% при наличие на фокални неврологични симптоми.
3. Хемодинамично значими патологични деформации.
4. Оклюзия на каротидните артерии с субкомпенсация на мозъчния кръвоток в басейна на оклудираната артерия.
5. Хемодинамично значима стеноза на първия сегмент на гръбначните артерии при наличие на клинични симптоми.
6. Хемодинамично значима стеноза или оклузия на подвачичните артерии с развитието на субклавиално-вертебралния синдром на кражба [4,5].

По-нататъшно управление
Пациент, който е имал исхемичен инсулт, е подложен на продължителна рехабилитация през първата година след инсулт в рехабилитационни и неврологични отделения, клиники за рехабилитация на амбулаторни клиники, в клиники за рехабилитация и амбулаторно.
В остатъчния период (след 1 година или повече) поддържащата рехабилитация продължава амбулаторно, в рехабилитационни центрове, в дневни болнични условия.
В извънболничната фаза, под надзора на специалисти по първична медицинска помощ (невролози, кардиолози, общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари, ендокринолози, съдови хирурзи и др.), Продължават вторичните превантивни мерки в съответствие с програмата за индивидуална вторична превенция, разработена в контекста на инсултния център.

Показатели за ефективност на лечението
При пациенти с исхемичен инсулт, критериите за ефективност са:
- Пълна стабилизация на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, воден и електролитен баланс, въглехидратен метаболизъм).
- Отсъствието на неврологични усложнения (подуване на мозъка, конвулсивен синдром, остра оклузивна хидроцефалия, кръвоизлив в зоната на инфаркт, дислокация), потвърдено чрез данни от невроизображения (CT, MRI).
- Отсъствието на соматични усложнения (пневмония, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници, пролежки, пептични язви, инфекции на пикочните пътища и др.)
- Нормализиране на лабораторните показатели (пълна кръвна картина, урина, коагулограма).
- Нормализиране на биохимичните параметри: LDL холестерол, кръвна захар с постигане на целевите стойности.
- Нормализиране на нивата на кръвното налягане с постигане на целевите стойности до 5-7 ден отложен инсулт.
- Минимизиране на неврологичния дефицит
- Възстановяване на ежедневна независимост и способност за работа.
- Възстановяване на притока на кръв на стенотичен (запушен) съд, потвърден от резултатите от ангиографски изследвания (мозъчна ангиография, MSCTA, MRA) и ултразвукови методи (USDG на екстракраниални съдове, TCD).