Тромбоза на порталната вена

Порталната венозна тромбоза е заболяване, което се характеризира с образуването на кръвен съсирек (кръвен съсирек) в системата на порталната вена, което води до пълно или частично запушване (затваряне на лумена) на съда.

Порталната вена е кръвоносен съд, който взима кръв от неспарените коремни органи (стомаха, тънките черва, дебелото черво, далака, панкреаса) и я донася в черния дроб за отстраняване на отрови, метаболитни продукти и токсични вещества. В черния дроб порталната вена се разделя на много малки съдове, които пасват на всеки чернодробен лоб (морфофункционална единица на черния дроб). След това пречистената кръв в черния дроб напуска органа през чернодробните вени и се влива в долната кава на вената, която се изпраща в сърцето.

Тромбозата на порталната вена се развива навсякъде по протежение на съда. Оклузията може да се случи както в портата на черния дроб, така и в самия черен дроб и в близост до други органи, откъдето вената взема кръв за почистване.

Тромбозата на порталната вена е широко разпространена и в 50% от случаите е следствие от чернодробно заболяване. Често патологията засяга хора, които живеят в развиващите се страни с тежко нарушени санитарни, хигиенни и условия на живот. Сред тези държави може да се посочат страните от Южна Америка, Африка и Азия.

Заболяване, податливо на новородени и възрастни хора, полът не засяга честотата на тромбоза. Жени, които са развили еклампсия в последния триместър на бременността или по време на раждане, което е придружено от DIC, коагулацията на кръвта във всички кръвоносни съдове, без да се изключва порталната вена, може да се разглежда като отделна рискова група за появата на тромбоза на порталната вена.

Причини за възникване на

Тромбоза на порталната вена се развива поради нарушен приток на кръв в съда, различни патологични процеси могат да причинят това, както в черния дроб, така и в тялото като цяло. Най-честите причини за заболяването включват:

• чернодробна алвеококоза;
• чернодробна ехинококоза;
• цироза на черния дроб;
• рак на черния дроб;
• Синдром на Budd-Chiari - тромбоза на чернодробната вена;
• остър апендицит;
• улцерозен колит (улцерозна лезия на стените на дебелото черво);
• панкреатична некроза (некротични промени в панкреаса);
• туморни процеси в коремната кухина;
• хронична сърдечна недостатъчност;
• остър бактериален перикардит - възпаление на торбата на сърцето;
• болести, които повишават плътността на кръвта (еритремия, левкемия, вродени заболявания, проявяващи се с повишено кръвосъсирване);
• инфекциозни заболявания (лейшманиоза, малария, жълта треска, ебола);
• еклампсия при бременни жени;
• инфекция на пъпната вена в пренаталния период, в която тромбозата на порталната вена се развива в плода;
• операция на коремните органи.

класификация

Към момента на възникване на заболяването:

• Остра тромбоза на порталната вена - заболяването се развива със светкавична скорост и в 99% от случаите води до смърт след няколко минути. Смъртта настъпва вследствие на некроза и смърт на стомаха, червата, панкреаса, черния дроб и далака;
• Хронична тромбоза на порталната вена - заболяването се развива постепенно, т.е. притока на кръв в порталната вена не спира напълно, а само леко намалява поради кръвен съсирек, който се увеличава с времето и впоследствие частично или напълно затваря лумена. Във връзка с бавното протичане на заболяването, кръвта от коремните органи се втурва около порталната вена чрез нейните анастомози с долната вена кава (портокавални анастомози). Съединението на тези съдове се намира в хранопровода, на предната коремна стена и в областта на ректалната област.

• Организиране на кръвен съсирек - залепване на кръвни и калциеви елементи от плазма към стената на съда до пълното затваряне на лумена на съда;
• Реканализация на кръвен съсирек - унищожаване на част от кръвния съсирек и възобновяване на притока на кръв през вената.

Симптоми на тромбоза на порталната вена

Клиничната картина на заболяването се проявява с голям брой симптоми в зависимост от причината за оклузия на съда, като това могат да бъдат симптоми на хепатит, цироза или рак на черния дроб, панкреатит (възпаление на панкреаса), гастрит, ентерит (възпаление на тънките черва) или колит.

С течение на времето има признаци на нарушен приток на кръв в порталната вена:

• интензивна коремна болка;
• метеоризъм;
• липса на изпражнения;
• утайка от кафе;
• кървене от вените на хранопровода и стомаха;
• асцит (наличието на свободна течност в коремната кухина);
• увеличена далака;
• кървене от ректума;
• черни, кафяви изпражнения;
• гноен перитонит (възпаление на перитонеалните листове).

диагностика

Лабораторни изследвания

• пълна кръвна картина - намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки и цветовия индикатор;
• коагулограма - увеличение на протромбиновия индекс, намаляване на времето за съсирване на кръвта.

Останалите лабораторни изследвания (тестове за чернодробна функция, биохимия на кръвта, липиден профил, анализ на урината и др.) Ще отразяват само причината за заболяването.

Инструментални изследвания

• Ултразвук или КТ (компютърна томография) на коремната кухина, върху които се забелязват симптоматични признаци на тромбоза на порталната вена (уголемяване на далака, асцит, разширени вени в областта на порталните анастомози) и кръвен съсирек. Тези изследователски методи предполагат локализацията и размера на кръвен съсирек в порталната вена, както и изчисляване на скоростта на кръвния поток;
• Ангиографията е методът, който най-накрая потвърждава диагнозата. В порталната вена се инжектира контрастиращо вещество и движението на веществото през съда се наблюдава с помощта на рентгенова апаратура, като данните от които се показват на монитор. Методът позволява да се установи точното местоположение на тромба, неговата величина, скоростта на кръвния поток през порталната вена, през портховалните анастомози и през чернодробните вени.

Лечение на тромбоза на порталната вена

Медикаментозно лечение

• Антикоагуланти на пряко действие - това е спешно лечение, което се извършва в първия час от развитието на симптомите на тромбоза на порталната вена - хепарин или фраксипарин, 40 000 IU интравенозно, в рамките на 4 часа;
• Косвени антикоагуланти - синкумарен, неодимумарин - дозата на лекарството се изчислява индивидуално въз основа на параметрите на кръвосъсирването;
• Тромболитични лекарства - фибринолизин или стрептокиназа, 20 000 единици всеки интравенозно;
• Reopoliglyukin или физиологичен разтвор на 200.0 - 400.0 ml интравенозно капе;
• При поява на гнойни усложнения - антибактериални лекарства с широк спектър на действие - меронем, тиенам. Дозата на лекарствата се подбира индивидуално за всеки пациент.

Хирургично лечение

Хирургично лечение се предписва за неефективност на лекарството в рамките на 1 - 3 дни и се основава на възстановяването на притока на кръв към байпас на порталната вена, като най-честата операция е налагането на спленорен анастомоза, която позволява на кръвта да се влива в бъбречната вена, заобикаляйки черния дроб.

Причини, признаци и лечение на тромбоза на порталната вена

Тромбозата на порталната вена започва, когато се образува кръвен съсирек в съда и предотвратява нормалното кръвообращение на кръвния поток. Заболяването се проявява в различни форми. Основната разлика е в локализацията на кръвния съсирек, размера на кръвния съсирек, симптомите и усложненията, които възникват.

Причини за заболяването

Тромбоза на порталната вена възниква в нарушение на проходимостта на съда. Обтурация, която се появява, когато се появи кръвен съсирек, възпрепятства кръвообращението не само в коремната кухина, но и в цялото тяло.

Основните причини за тази патология:

• бавна циркулация на кръвта;
• остра и хронична сърдечна недостатъчност;
• хипотония;
• туморни и други неоплазми в черния дроб и / или панкреаса;
• конгестивни процеси с физическа неактивност, особено при възрастни хора;
• прекомерно съсирване на кръвта;
• заболявания на кръвоносната система;
• онкологични заболявания;
• хронично възпаление;
• промяна в състава на кръвта;
• наранявания на стената на порталната вена и / или съдове, свързани с нея.

При бременни жени може да се появи изстискване на порталните и други вени и съдове. Това причинява тромбоза. Основните причини са големи или многоплодни бременности.

Поради тези причини тромбозата на порталната вена се развива в различни форми. Основните форми са остра и хронична тромбоза на порталната вена. Симптомите във всеки случай могат да варират. Съществуват и чести признаци на тромбоза, които, ако бъдат намерени, се нуждаят спешно от специалист.

Основни симптоми

Основният симптом на блокиране (оклузия) на порталната вена е удължен синдром на хеморагия в кухината на хранопровода. Това причинява чревна дисфункция. Наблюдават се следните симптоми:

• липса на физиологичен глад;
• подуване на корема;
• продължителен запек;
• обща слабост.

Тромбозата на порталната вена в остра форма отличава такива симптоми като:

• остър характер на прекалено интензивната болка в епигастралната област с въздействие в областта на десния хипохондрий;
• ускорено натрупване на свободна течност в коремната кухина - асцит;
• увеличена далака;
• повръщане с кръв;
• диария.

Възможен кръвоизлив в различни органи на храносмилателната система.

Хроничната тромбоза на порталната вена често се развива асимптоматично, особено в ранните стадии. С напредването на патологията и нарастването на тромба се появяват следните симптоми:

• лека коремна болка;
• асцит (абдоминална воднянка);
• периодично кървене;
• разширени вени, преминаващи през предната стена на коремната кухина;
• леко повишаване на телесната температура;
• чернодробна недостатъчност, причиняваща пожълтяване на кожата и очите, подуване и особена миризма от устата.

Диагностични мерки

Диагностицирана е остра форма на тромбоза на порталната вена на черния дроб. Защото болестта причинява явни симптоми. Патологичният процес се развива бързо. Симптомите на хронична съдова венозна тромбоза често са подобни на проявите на цироза на черния дроб. Следователно, в случай на съмнение за хронична тромбоза, пациентът се предписва:

• Доплерова сонография (ултразвук на базата на ефекта на Доплер);
• коагулация;
• чернодробни тестове;
• Ултразвуково изследване на коремните органи;
• кръвен тест за съсирване и повишаване на PTI.

За определяне на зоната на локализация на тромба, неговия размер и други клинични признаци, проучванията се провеждат със специално оборудване. След определяне на надеждна клинична картина на заболяването, на пациента се предписва необходимото лечение.

Лечение на тромбоза на порталната вена

Лечението на пациенти с тромбоза на порталната вена е насочено към:

• облекчаване на патологичния процес;
• намаляване на интензивността на болката;
• защита срещу възможни усложнения;
• възстановяване на стабилна циркулация на кръвта;
• подобряване на общото състояние на пациента.

В зависимост от интензивността на патологичния процес в даден случай, лечението може да бъде консервативно или хирургично.

Лечението на тромбоза на порталната вена се извършва, като се използват такива лекарства като:

• директно действащи антикоагуланти - фраксипарин, хирудин, хепарин и др.;
• тромболитични агенти;
• Косвени антикоагуланти - Варфарин, Синкумар, Дикумарин и др.;
• Декстран колоиден разтвор - Reopoligyukin;
• физиологичен разтвор (интравенозно).

Успоредно с това е задължително лечението на заболявания и патологии, които провокират началото на тромбоза на порталната вена.

Лечението се провежда само в стационарно състояние, тъй като пациентът трябва да бъде под постоянния надзор на специалистите.

Ако в рамките на 3 дни след началото на острата тромбоза на порталната вена, лекарствената терапия не дава желания резултат, хирургичната интервенция се предписва в различни версии. То може да бъде:

1. Въвеждане в сондата на стомашната кухина Sengstaken-Blackmour.
2. Въвеждането на склерозиращи лекарства във вените на хранопровода, разширено поради разширени вени;
3. Спланорен шев анастомоза.
4. Припокриване на мезентериално-кавална анастомоза.
5. Отворен и засмукващ дренаж на гнойни абсцеси в черния дроб.
6. Мига на езофагус вените, разширени поради разширени вени.
7. Сечение на стомаха, последвано от зашиване на стомашните стени - операция на Танер.

След операцията, пациентът провежда рехабилитационна терапия и поддържащо лечение. След стабилизиране на общото състояние на пациента, той се изписва от болницата. В този случай пациентът изисква периодично наблюдение от лекуващия лекар.

Редовно се провежда рутинен преглед на пациент, регистриран за портална венозна тромбоза. Пациентът постоянно приема необходимите лекарства. Освен това се предписват корекция на режима и диетичната храна.

Най-малко 2 пъти годишно пациентът се диагностицира широко, за да открие промени в клиничната картина. Ако усетите дискомфорт или влошаване на общото състояние на пациента, трябва незабавно да се консултирате със специалист.

Възможни усложнения

Увеличеният тромб в кухината на порталната вена създава риск от различни усложнения. Сред тях са такива патологии като:

• остра бъбречна недостатъчност;
• образуване на субфренни и / или субхепатални абсцеси;
• чревен инфаркт;
• екстензивен гноен перитонит;
• обилно кървене.

Най-простите мерки ще помогнат да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в порталната вена. Например, активен начин на живот, балансирана диета, предотвратяване на преяждането, отказ от лоши навици, балансирано физическо натоварване, спокойствие и липса на стресови ситуации, кардио-гимнастика, средства за стабилизиране на съсирването на кръвта.

Тромбоза на порталните вени на черния дроб: причини и методи на лечение

Порталната вена е голям съд, който събира кръв от стомаха, далака, панкреаса и червата и я довежда до черния дроб, където се случва филтрация и връщане на пречистена кръв в кръвообращението. Основният ствол се разделя на съдове с различни размери до венулите.

Тромбозата на порталната вена или пилетромбозата се характеризира с образуването на почти стенен тромб, който напълно или частично покрива лумена на съда. Кръвният поток в черния дроб и стомашно-чревния тракт е нарушен, развиват се портална хипертония и цироза. В продължение на много години болестта се смяташе за рядко срещана, но с подобрения в диагностичните методи, които позволяват визуализация на кръвния поток, пилетромбозата често се открива при пациенти, страдащи от цироза на черния дроб.

причини

Според съвременната класификация причините за тромбоза на порталната вена могат да се разделят както следва:

• локални (възпалителни процеси в коремната кухина, увреждане на порталната вена в резултат на наранявания, медицински процедури);
• системни (тромбофилия - нарушения на кръвосъсирването с тенденция към тромбоза, - наследствен и придобит характер).

Непряката причина за тромбоза на чернодробните вени са злокачествени новообразувания в черния дроб и декомпенсирана цироза. Съществуват и рискови фактори, които увеличават вероятността от заболяване - панкреатит, холецистит и други възпалителни заболявания на коремните органи, особено ако при лечението им е включено хирургично лечение.

Клинична картина

По естеството на потока, тромбозата на порталната вена на черния дроб може да бъде остра и хронична.

Острата тромбоза се проявява със следните симптоми:

• тежка коремна болка, която се появява внезапно;
• треска, постоянна температура;
• гадене, повръщане, разстройство на изпражненията;
• спленомегалия (разширяване на далака).

Тези симптоми на тромбоза на порталната вена се проявяват едновременно, което значително влошава състоянието на пациента. Опасното усложнение е чревният инфаркт, т.е. некроза на тъканите, когато кръвта се съсирва в мезентериалните вени.

Хроничният вариант може да има асимптоматичен курс. В този случай тромбозата на порталната вена е случайна находка в проучвания, проведени с друга патология на корема. Липсата на прояви е предимство на компенсаторните механизми. Сред тях е вазодилатацията (разширяването) на чернодробната артерия и развитието на кавернома - мрежа от венозни колатерали (допълнителни вени, които приемат нарастващ товар). Само с изчерпване на способността за компенсиране се появяват характерни симптоми:

1. Обща слабост, летаргия, липса на апетит.
2. Синдром на портална хипертония:
   • асцит (натрупване на течност в коремната кухина);
   • дилатация на подкожните вени на предната коремна стена;
   • разширени вени на хранопровода.
3. Слаба форма на пилефлебит (възпаление на порталната вена):
   • тъпа болка в корема с постоянен характер;
   • ниска температура на тялото (37-37,5 градуса по Целзий) за дълго време.
4. Хепатоспленомегалия (уголемен черен дроб и далак).

Най-вероятното и често усложнение е езофагеално кървене, чийто източник са разширени вени. Хроничната исхемия (циркулаторна недостатъчност) и следната цироза (подмяна на чернодробни клетки със съединителна тъкан), ако не е била налице преди, е изиграла роля в развитието на патологичния процес.

диагностика

За да се потвърди диагнозата, се използват методи за визуализация:

• Ултразвуково изследване на коремните органи, доплерова сонография (ултразвуково изследване на порталната вена);
• компютърно и магнитно-резонансно изобразяване на коремната кухина;
• ангиография на порталната вена (рентгеново изследване с въвеждане на контрастно средство);
• спленопортография, траншепатична портация (инжектиране на контраст в далака или черния дроб);
• портална сцинтиграфия (прилагане на радиофармацевтик и фиксиране на неговото натрупване в порталната вена).

лечение

Стратегията за терапия включва няколко компонента:

1. Антикоагуланти (хепарин, пелентан). Те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и насърчават реканализацията (възстановяване на проходимостта) на съда.
2. Тромболитици (стрептокиназа, урокиназа). Индикация - тромбоза на порталната вена, чието лечение по същество се състои в елиминиране на тромба, разположен над лумена.
3. Хирургично лечение (траншепатална ангиопластика, тромболиза с интрахепатално портасистемно шунтиране).
4. Лечение на усложнения - кървене от вените на хранопровода, чревна исхемия. Тя се извършва оперативно.

В момента се разработва ефективен метод за предотвратяване на тромбоза. Като такова средство е предложено използването на неселективни бета-блокери (обзидан, тимолол).

перспектива

Прогнозата за тромбоза на порталната вена до голяма степен зависи от степента на нарушения, които са настъпили в организма. Един остър епизод с неефективност на тромболиза изисква хирургично лечение, което само по себе си представлява риск. Хроничният тромбоза се проявява под формата на усложнения, когато процесът е стигнал достатъчно далеч в своето развитие и лечението му започва с предоставянето на спешна помощ. Прогнозата в посочените случаи е съмнителна или неблагоприятна. Вероятността за успешно лечение повишава навременната диагностика на тромбоза в ранните етапи, когато компенсаторните механизми могат да забавят началото на необратимите промени.

Лечение и профилактика на тромбоза на порталната вена при деца и възрастни

Тромбоза на порталната вена (TBV) е процесът на затваряне на лумена с кръвен съсирек, понякога дори преди пълна оклузия. Вероятността от тромбоза на порталната вена на фона на цироза на черния дроб е 5%, а при хепатоцелуларен карцином - 30%. Тромбозата в крайна сметка води до чревно кървене, поради което основната цел на лечението е да се предотврати такова развитие на събития. И така, какво е превенцията и лечението на такава венозна тромбоза?

Особености на заболяването

Според МКБ-10, тромбозата на порталната вена е код I81, според който се нарича още и тромбоза на порталната вена.

• При новородените тромбоза на порталната вена обикновено се развива като резултат от инфекциозни процеси, засягащи пъпната връв на пъпната връв, чрез която тя засяга порталната вена.
• Ако детето е по-възрастен, тогава причината за появата на патология може да бъде прехвърлен остър апендицит.
• В зряла възраст, хирургията, бременността, туморите, цирозата или синдромът на хиперкоагулацията са по-склонни да причинят началото на заболяването. В почти всеки случай възниква обструкция. По-долу ще намерите снимка на венозна портална тромбоза.

Снимка на тромбоза на порталната вена

Класификация и форми

1. За първия етап на заболяването се характеризира с факта, че по-малко от 50% от съдовете остават блокирани, а тромбът се намира на мястото на прехода на вената в далачната вена.
2. Във втората степен тромбът вече заема зоната до мезентеричния съд.
3. Третият етап се характеризира с запазването на нормалния кръвен поток или само с незначително нарушение, но тромбозата засяга вече всички вени в коремната кухина. В последния етап се нарушава кръвообращението.

Формата на съдова оклузия може да бъде остра или хронична.

• В първия случай тромбозата може бързо да доведе до смърт, тъй като усложненията се развиват със светкавична скорост.
• Хроничната форма на курса е дълга, развива се на фона на други проблеми, което усложнява диагнозата. Тази степен на блокиране често има различни прояви на абдоминални заболявания.

Относно причините и симптомите на тромбоза на порталната вена.

Как изглежда тромбозата на порталната вена, ще научите от следното видео:

Причини за тромбоза на порталната вена

Тромбоза може да настъпи поради вродени характеристики и дефекти, включително тези, описани по-горе. Съществуват няколко патогенни фактора, които са способни да създадат благоприятно развитие на патологията. Те включват:

1. наследствена предразположеност
2. наличието на тумори или кисти във вената,
3. гноен пилефлебит,
4. високо съсирване на кръвта
5. наличието на хронично възпаление,
6. оперативни интервенции.

симптоми

Съкращаването на лумена на порталната вена е разделено на етапи, всяка от които се характеризира с няколко различни признака. Въпреки това, напредъкът на заболяването настъпва бързо, затова скоро след като започне, се появява клинична картина.

Най-значимият симптом е широко кръвоизлив в хранопровода, дължащ се на разширени вени. Може да има газове, липса на апетит, подуване на корема или никакви изпражнения, както и други подобни симптоми, показващи дисфункция на червата.

Пожълтяването на очите също може да се превърне в симптом на тромбоза, както и други признаци, които се появяват по време на чернодробна недостатъчност. Що се отнася до асцит, той рядко се появява на фона на патологията, поради което появата му може да показва други заболявания.

диагностика

При поставяне на диагноза портална хипертония лекарите винаги подозират венозна тромбоза. Използваните изследователски методи са следните:

• САЩ. Проверете лумена на порталната вена за откриване на тромб в него и откриване на абсцес. С въвеждането на контраст в съдовата кухина, може да липсва сигнал от кръвния поток. Ултразвукът често помага да се идентифицират причините за патологията, включително цироза на черния дроб, хепатоцелуларен карцином, метастази и др.
• Коагулограма, с помощта на която те определят редица признаци, характерни за тромбоза (повишено PTI, повишен фибриноген, кратко време на кръвосъсирване).
• MRI открива патологичен сигнал в различни части на съдовете.
• С помощта на КТ те откриват самия тромб, както и определят дефекта на запълване на порталната вена.
• Ангиографията се използва като основен метод за потвърждаване на диагнозата. Кухината на съдовете може изобщо да не бъде контрастирана или да се открие дефект на пълнене.

лечение

Целта на лечението на тромбоза на порталната вена е да се предотвратят характерните за патологията последствия, да се възстанови кръвообращението и да се предотврати по-нататъшно запушване на кръвоносните съдове.

Започваме с факта, че ще разберем какви лекарства се използват за венозна тромбоза.

Наркотичен метод

Антибиотиците се използват само в развитието на пилефлебит, с широк спектър на действие. Основното лечение за тромбоза на порталната вена остава използването на редица антикоагуланти. Първо, изберете лекарства, които се прилагат интравенозно. Подборът на лекарства се извършва строго индивидуално, така че те се подбират в съответствие с резултатите от тромбоеластографията, кръвосъсирването и плазмения толеранс на хепарина. След това използвайте лекарства от непряко действие, като постепенно намалявате дозата.

Има и противопоказания за употребата на антикоагуланти:

• преди това прехвърлени операции
• кървене,
• нетърпимост,
• бременността.

Внимателно ги изберете след инсулти, с язви. В комбинация с тях се използват тромбоемболични лекарства.

операция

Хирургичното лечение не означава непременно интервенция, тъй като съществуват консервативни методи на лечение.

1. Sengstaiken-Blakmore сондата се поставя в стомаха, след което започва да принуждава въздуха. Той помага за притискане на вените към стената на хранопровода. Цилиндрите трябва да се освободят от въздуха в продължение на няколко минути след 6 часа, което прави възможно избягването на рани от налягането. До момента непрекъснатото използване на сондата също е ограничено до 48 часа.
2. Склерозираща инжекционна терапия. В този случай се прилага специален препарат (тромбовар), който помага за лепене на разширени вени заедно. Такава интервенция се извършва с езофагоскопия (метод на изследване на хранопровода).

Хирургичното лечение се прилага в случаите, когато нито лекарственият, нито консервативният метод на терапия дава резултати.

• Ако слезковата вена остава проходима, може да се наложи спленоренна анастомоза.
• Ако е запушен, съдът се поправя с протеза, която се поставя между долната кава на вената и горните мезентериални вени.

Ако кървенето е продължително и не спира, използвайте мигането. По този начин по време на операцията на Танер стомаха в сърдечната област се пресича напречно, а самите стени се зашиват. Ако пациентът е развил пилефлебит, трябва да се предотврати по-нататъшен абсцес на черния дроб. За да направите това, вече са възникнали райони отворете и инсталирайте дренаж.

Превенция на заболяванията

Прогресията на тромбоза на порталната вена може да бъде избегната, ако внимателно се подходи към превантивните препоръки и ги изпълнява с точност. Това е особено вярно за тези пациенти, които са изложени на риск. Най-ефективните методи са:

• поддържане на нормално ниво на физическа активност, ходене;
• правилно хранене;
• избягване на лоши навици, включително прекомерна употреба на кофеин;
• правене на кардио упражнения;
• използване на различни методи за укрепване на сърдечно-съдовата система.

За това как се развива остър панкреатит, усложнен от тромбоза на порталната вена, прочетете.

Остър панкреатит, усложнен от TBB

Остър панкреатит е заболяване, характеризиращо се с бързо развитие. Често това може да доведе до смърт. Вероятността му нараства в присъствието на запушени вени. След началото на атаката е необходима бърза хоспитализация.

Причината за развитието на TBV често е панкреатит. Клиничната картина се допълва от симптомите на двете патологии, което усложнява точната диагноза. Тромбозата с панкреатит често засяга порталните и слезковите вени.

усложнения

При липса на лечебни мерки се развива гноен перитонит или друга инфекция, което води до пристъпи на интоксикация. При сложна картина на хода на заболяването, настъпва нарушение на температурния режим, чернодробните промени се променят патологично, което може да се усети дори при палпация - става хълмисто, плътно, разширява се, а притискането е болезнено.

Продължителното забавяне на лечението е изпълнено с масивно кървене, чревен инфаркт, развитие на различни видове абсцеси или поява на гноен перитонит. Всички тези патологии многократно влошават прогнозата на заболяването.

Относно прогнозата за тромбоза на порталната вена, прочетете.

перспектива

Най-тежката прогноза има най-тежките етапи на запушване на порталната вена, така че в никакъв случай не може да се забави лечението. Резултатът от подобни събития почти винаги става фатален.

Още по-полезна информация по въпроса за тромбозата съдържа следното видео:

Характеристики на тромбоза на порталната вена

Порталната венозна тромбоза е състояние, което се съпровожда от образуването на кръвни съсиреци в системата на порталната вена, което може да предизвика запушване на лумена на даден съд. Както е известно, порталната вена е сред най-важните съдови структури, които осигуряват нормалното изтичане на кръв от органите на храносмилателния тракт. Затова неговата тромбоза е сериозен патологичен процес, който може да предизвика остри увреждания на функционирането на органовите елементи на коремната кухина. Заболяването се диагностицира главно при пациенти в старческа възраст, които имат склонност към повишаване на кръвосъсирването и вътресъдови кръвни съсиреци.

Патологичният процес и първите му прояви изискват незабавен отговор от лицето и търсене на медицинска помощ. В противен случай прогресията на това състояние може да се усложни от пълното запушване на порталната вена и смъртта.

Основните причини за тромбоза

Обсъждайки етиологичните аспекти на развитието на тромбоза на порталната вена, не би било излишно да се изброят основните причини за това патологично състояние:

• генетична чувствителност на човека към образуване на кръвни съсиреци във венозните съдове;
• вродени малформации на порталната вена;
• наличие в организма на огнища на хронична инфекция;
• остър гноен пилефлебит или бактериална лезия на стената на порталната вена;
• повишено кръвосъсирване;
• кистозна лезия на вената;
• тумор на съда или прилежащите му органи;
• операция, извършвана на коремните органи малко преди тромбоза;
• цироза на черния дроб;
• бременност;
• стресови ситуации.

Истинските причини за развитието на болестта остават неизвестни в почти половината от клиничните случаи на тромбоза на порталната вена.

Клиничната картина на заболяването

В повечето клинични случаи симптомите на патологично състояние се развиват постепенно, с характерни симптоми за всеки от етапите на заболяването. По-рядко, тромбозата на порталната вена на черния дроб има остро начало. Независимо от причината за образуването на кръвни съсиреци в порталните съдове, заболяването е придружено от стесняване на лумена на вената, което допринася за бързото покачване на признаците на портална хипертония. Това води до обширни кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и дисфункция на нормалното изтичане на кръв от органите на храносмилателния тракт.

Сред основните симптоми на тромбоза на порталната вена трябва да се подчертае:

• метеоризъм;
• липса на апетит, нарушена евакуационна функция;
• увеличен размер на черния дроб;
• спленомегалия или увеличена далака;
• нарушаване на температурата;
• жълтеност на кожата.

В редица клинични случаи единственият симптом на тромбоза в системата на порталната вена е ектеричностна склера, която трябва да накара пациента да помисли за възможни нарушения на порталния съд. С течение на времето, човек започва да се появява тъпа болка в черния дроб, а самият орган на палпация се увеличава, гъста на допир и бучки. При всеки сценарий не е необходимо да се ангажираме с самолечение и е наложително да се консултирате с лекар за подробна диагностика на патологичното състояние и решението на основните терапевтични задачи по отношение на отстраняването му.

Какво ще помогне да се потвърди диагнозата?

Характерните симптоми на заболяването, наличието на портална хипертония без изразени прояви на цироза, наличието в историята на пациента на хирургични интервенции на коремните органи позволяват на лекаря да подозира развитието на патологичния процес. За да се потвърди диагнозата тромбоза на порталната вена е възможно само с помощта на съвременни методи на инструментална диагностика, включително:

• контрастна венография, която в момента е един от най-ефективните и информативни методи за определяне на кръвни съсиреци във вена;
• ултразвуково изследване на коремната кухина и портална вена;
• компютърна томография с получаване на обективни изображения, които дават реална възможност да се потвърди наличието на кръвни съсиреци в системата на порталната вена;
• MRI с усилване на контраста, което позволява да се определи точното локализиране на кръвен съсирек, неговия размер и местоположение по отношение на лумена на вената.

Диагнозата на заболяването може да се извърши амбулаторно или в болница. Освен това, човек може да бъде назначен за лабораторни тестове. С помощта на коагулограма е възможно да се оцени състоянието на кръвосъсирващата система и да се потвърди наличието на неговата дисфункция.

Как се лекува тромбоза?

Лечението на заболяването в момента се осъществява чрез използване на консервативни и хирургични техники. Възможността за предписване на конкретен метод на лечение зависи от тежестта на патологичния процес, индивидуалните характеристики на тялото на пациента и наличието на противопоказания за различни видове манипулации. Във всеки случай, лечението на тромбоза трябва да бъде квалифицирано и незабавно, тъй като отсъствието му може да доведе до развитие на усложнения и смърт.

Консервативното лечение има няколко цели:

• предотвратяване на повишена активност на кръвосъсирващата система;
• разреждане на кръвта;
• намаляване на проявите на портална хипертония.

По правило такава терапия се осъществява в началните стадии на заболяването и се състои в администриране на антикоагуланти и антиагреганти към човека, което позволява спиране на атаките. В редки случаи, когато кръвен съсирек в черния дроб е придружен от пилефлебит, на пациента се показват курсове на антибиотична терапия, които трябва да се провеждат под стриктния надзор на лекуващия лекар.

С развитието на кървене от разширени вени на хранопровода, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран. В болнична обстановка на такива пациенти се прилагат хемостатични агенти и се поставя сонда, за да се спре кървенето. Липсата на действие на такива мерки е абсолютна индикация за бърза корекция на патологично състояние.

Хирургично лечение се прилага при пациенти, при които обструкцията на вените провокира появата на остра тромбоза, както и пациенти с тежки и сложни форми на заболяването. С помощта на съвременните хирургически техники, хирурзите могат да поправят засегнатата от тромба област на вената или да създадат венозни анастомози, които позволяват на кръвта да се движи около блокирания съд. Такова лечение е много трудно технически. Пациентите, които са преминали през такива операции, се нуждаят от дългосрочна рехабилитация, която не гарантира пълно възстановяване.

Как да предотвратим заболяването?

За да се предотврати развитието на това патологично състояние може, ако следвате препоръките на специалистите. На първо място, внимание към профилактиката на тромбоза трябва да се обърне на хора, които са изложени на риск или наскоро са претърпели операция на коремните органи. Сред превантивните мерки, които излъчват:

• нормализиране на диетата с ограничени храни, които причиняват патологична коагулация на кръвта;
• изключване от менюто на алкохол, кофеин и шоколад;
• спиране на тютюнопушенето;
• укрепване на стените на кръвоносните съдове чрез използване на известни наука;
• активен начин на живот;
• упражнението, което позволява да се тонизира тялото и да се предотврати появата на стагнация;
• ходене на чист въздух;
• редовни прегледи при лекаря.

Но дори прилагането на всички препоръки не гарантира, че човек няма тромбоза на порталната вена. Ето защо трябва да се внимава за състоянието на здравето и в случай на тревожни симптоми незабавно да се отиде при специалист.

Гледайте видеоклип за порталната хипертония, която води до тромбоза на порталната вена:

Основни симптоми и лечение на тромбоза на порталната вена

Това заболяване се характеризира с лезия на венозно-съдовата система, в резултат на което се образува кръвен съсирек (тромб) в системата на порталната вена, който може частично или напълно да затвори лумена на съда. Това води до нарушена циркулация на кръвния поток. Тромбоза на порталната вена може да се образува на която и да е част на съда, непосредствено близо до черния дроб или други органи, откъдето вената взима кръв за почистване. Най-често заболяването се наблюдава при новородени и възрастни хора.

Тъй като тромбозата с течение на времето може да доведе до чревен инфаркт и масивно чревно кървене, много е важно да се идентифицират симптомите на заболяването на ранен етап.

Заболяването има много симптоми, които зависят от мястото и причините за запушване на кръвоносните съдове. Основният симптом на развитието на патологията е удължен хеморагичен синдром в хранопровода (в резултат на разширени вени) и чревна дисфункция. Симптоми на тромбоза на порталната вена в началния етап:

• липса на апетит у пациента;
• подуване на корема;
• диария или продължителен запек;
• общо отслабване на тялото.

Тромбозата на порталната вена може да бъде остра и хронична. В първия случай смъртта е много вероятна, тъй като болестта се развива бързо. Хроничната форма, напротив, има бавен характер на развитие и е изключително трудна за диагностициране.

Острата форма има следните симптоми:

• остра коремна болка;
• болка в резултат на палпиране на далака и черния дроб;
• повръщане с кръв;
• кръвоизлив в храносмилателната система;
• диария;
• натрупване на свободна течност в коремната кухина;
• увеличена далака.

В повечето случаи хроничната форма е безсимптомна (особено в началните стадии на заболяването). С развитието на патологията се откриват следните нарушения:

• лека болка в корема;
• повтарящо се кървене в органите на храносмилателната система;
• повишена температура на пациента;
• асцит;
• лош дъх;
• жълта кожа и очи;
• разширени вени;
• гноен перитонит.

За да откриете болестта, можете да се обърнете към лабораторни или инструментални изследвания. Първите включват пълна кръвна картина и коагулограма. Инструментален преглед се извършва с ултразвук или компютърна томография на коремната кухина, както и ангиография (която позволява окончателно да се потвърди диагнозата).

Основният фокус на лечението е да се спре заболяването, да се предпази от усложнения, да се възстанови нормалното кръвообращение и да се подобри общото състояние на пациента. В зависимост от местоположението и степента на развитие на заболяването, лечението може да бъде медикаментозно или хирургично.

Лечението на тромбоза на порталната вена включва следните лекарства:

• Антикоагуланти от пряко и непряко действие, които допринасят за разреждане на кръвта и елиминиране на кръвни съсиреци. Въпреки това, има противопоказания за тяхното използване. Това са предишни операции и инсулти, бременност или кървене.
• Тромболитични лекарства. Допринася за разтварянето на вече образувани кръвни съсиреци и премахва възможността за по-нататъшното им образуване.
• Антибиотици. Използва се в случай на гнойни усложнения.

Успоредно с това е необходимо да се лекуват заболявания, които причиняват тромбоза на порталната вена. Ако медикаментозното лечение на тромбоза на порталната вена не даде положителни резултати след три дни, трябва да прибягвате до хирургични интервенции, които са насочени към възстановяване на притока на кръв, за да се заобиколи порталната вена. Има следните методи:

• Сонда Sengstaikin-Blakemore. Той се въвежда в стомаха, за да накара въздух в него. Това ви позволява да притискате вените срещу стените на хранопровода.
• Въвеждането на склерозиращи лекарства, които насърчават сцеплението на вените, се разширява в резултат на разширени вени. Извършва се по време на езофагоскопия.
• Налагане на спленорен анастомоза. Направете това, ако венозната вена остане проходима.
• Операцията на Танър. Тя се състои в напречното пресичане на стомаха с последващото зашиване на стените му. Това лечение се използва при продължително кървене.
• Възстановяване на съда с помощта на протеза, поставянето му между долната вена кава и горните мезентериални вени.
• Отворен и засмукващ дренаж на гнойни абсцеси в черния дроб.

Впоследствие пациентът трябва да премине курс на рехабилитация и да премине редовно профилактичен преглед. Назначават се необходимите медикаменти и диета. Няколко пъти в годината се изисква преминаване на пълна диагноза.

Тромбозата на порталната вена изисква незабавно лечение, в противен случай заболяването може да причини сериозни необратими последици за човешкото тяло. При най-малкото подозрение за заболяването трябва да се свържете с експертите.

И малко за тайните.

Здравият черен дроб е ключът към дълголетието ви. Това тяло изпълнява огромен брой жизнени функции. Ако първите симптоми на стомашно-чревния тракт или чернодробно заболяване бяха забелязани, а именно: пожълтяване на склерата на очите, гадене, редки или чести изпражнения, трябва да предприемете действие.

Препоръчваме ви да прочетете мнението на Елена Малишева за това как бързо и лесно да възстановите функционирането на ЧЕРВАТА само за 2 седмици. Прочетете статията >>

Тромбоза на венозната вена: съвременен поглед върху проблемите на етиопатогенезата, профилактиката и лечението

• КЛЮЧОВИ ДУМИ: цироза на черния дроб, дивертикулит, апендицит, панкреатит

Тромбозата на порталната вена (TBB) предполага пълна или частична оклузия на лумена на съда, източващ канала на органите на стомашно-чревния тракт. За първи път TBV е описан през 1868 г. при пациенти със спленомегалия, асцит и разширени вени на хранопровода (ARVD) [1].

TBV се диагностицира при 5-10% от пациентите с портална хипертония в развитите страни и при 30-35% от пациентите в развиващите се страни поради високата честота на инфекциозни усложнения, които предразполагат към TBB [2].

Преобладаването на TBV при пациенти с чернодробна цироза (СР), установено при аутопсия, е 6–64% и 5–24% според резултатите от ултразвукова диагностика [3]. Рискът от тромбоза е тясно свързан с тежестта на чернодробното заболяване и е по-малко от 1% от случаите при пациенти с компенсирана СР, 8-25% от случаите при пациенти, които са кандидати за чернодробна трансплантация [4, 5].

Според резултатите от 24 000 аутопсии, извършени в Швеция през 1970–1982 г., разпространението на TIA в общата популация е 1%. В този случай делът на CPU е 28%. Най-честата причина за тромбоза е злокачествено чернодробно заболяване (първично - 23%, средно - 44%). В 10% от случаите TBB е причинена от инфекциозно и възпалително заболяване на коремните органи, при 3% - от миелопролиферативно заболяване. Интересно е, че в 14% от случаите причините за тромбоза не са идентифицирани [6].

Интраабдоминалните (локални), които представляват около 70% от случаите на TBV, и системни, 30% от случаите на TBV, са етиологичните фактори за появата на кръвен съсирек в системата на порталната вена.

Според Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания - AASLD), 2009 г., интраабдоминалните фактори включват [7]:

рак на коремните органи;

неонатален омфалит. Катетеризация на пъпната вена;

дуоденална язва;

възпалително заболяване на червата;

механично увреждане на съдове в системата на порталната вена;

спленектомия, колектомия, гастректомия, холецистектомия;

абдоминална травма;

трансюгуларно интрахепатално портсосистемно шунтиране, TIPS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт).

За хепатолог най-важните въпроси са: какво обяснява развитието на TBV в CP? Има ли някакви предиктори за неговото развитие в зависимост от тежестта на Child-Pugh или MELD? Говорейки за патологичните причини за развитието на TIA, трябва да се помни, че една от основните причини е намаляване на притока на кръв в порталната вена поради прогресивна фиброза. Напоследък все повече данни говорят за “протромботичен дисбаланс”, който се развива в СР (за разлика от традиционните идеи за чернодробна коагулопатия). Наистина, нарушение на протеин-синтетичната функция на черния дроб се проявява чрез намаляване на производството на антикоагулантни и прокоагулантни фактори (с изключение на фактор VIII). Развитието на ТВВ се насърчава и чрез понижаване на активността на тромбомодулин (мощен антикоагулант, активатор на протеин С), повишаване на нивото на прокоагулантния фактор VIII в плазмата, неефективна фибринолиза поради намаляване на нивото на плазминогена и повишаване на нивото на инхибитора на плазминогенния активатор [8, 9].

Злокачествените заболявания на коремните органи (обикновено рак на черния дроб и панкреаса) причиняват ТИА в 21-24% от случаите. Това се дължи, от една страна, на хиперкоагулацията, свързана с неопластичния процес, от друга страна, с директна инвазия или притискане на съда с туморна маса и нарушение на кръвния поток [7].

По-рядко срещани интраабдоминални (локални) фактори включват лимфаденопатия, синдром на системния възпалителен отговор, съдово увреждане по време на операцията (TIPS, спленектомия, чернодробна трансплантация, аблация при хепатоцелуларен карцином и др.) [10].

Системните фактори за развитието на TBB включват редица вродени и придобити състояния (виж таблицата).

Мутацията на фактор V и протеин С са най-честите вродени патологии, предразполагащи към TBB. Ролята на белтъчния дефицит S и антитромбин III не е напълно изяснена. При пациенти с CP, мутация на протромбиновия ген играе роля в развитието на тромбоза (докато в общата популация тя се счита за клинично незначима). Отбележете, че сред системните фактори в етиологията на TIA придобитите тромбофилни разстройства преобладават в сравнение с генетичните дефекти на вродената коагулация [11]. Съществува формула за определяне на произхода на коагулопатията в TBB при наличие на съпътстващо чернодробно заболяване. Ако съотношението на протеин С, или протеин S, или антитромбин К (фактор II + фактор X) / 2 е по-малко от 70%, генетично определената вродена недостатъчност на антикоагуланти се предполага, че е причинена от TBV [10].

Според редица автори, 22 до 48% от случаите на TIA се считат за първично проявление на миелопролиферативното заболяване. Точковата мутация 1849G → T в гена, кодиращ JAK2 тирозин протеин киназата е силно специфична и предполага миелопролиферативно заболяване като причина за TBV [7].

Патофизиологията на TBB и усложненията

Както е известно, порталната вена се формира от сливането на слезката и горните мезентериални вени. В интрахепаталната част на порталната вена може да се образува тромб, който се появява при рак на черния дроб и CP, с последващото разпространение на процеса до екстрахепатичната част на съда.

Тромбозата може да настъпи в вена на слезката на фона на възпалителен процес в коремната кухина (по-често хроничен панкреатит) и да се разпространи в порталната вена. Но обикновено порталната вена при сливането на двете вени става място на тромбоза (виж фигурата) [12].

Усложненията на TBV са свързани с разпространението на кръвен съсирек на мезентериалните вени и чревни аркади. Тромбозата в чревните аркади, от една страна, нарушава функционирането им като компенсационен механизъм в резултат на кръвообращението, което поддържа нормалното кръвоснабдяване на тънките черва, а от друга, може да доведе до рефлексно стесняване на артериолите с последваща исхемия на съответния участък на тънките черва. Тежките усложнения на чревната исхемия включват чревен инфаркт, който се наблюдава при 5% от пациентите с остър ТИА [13].

Интересен факт е, че TBB не води до промяна в чернодробната функция. В същото време, като правило, няма отклонения в показателите, показващи хепатодепресия. Въпреки това, според експериментални проучвания, TBB може да предизвика някои хистологични промени в черния дроб. По този начин, лигирането на портални вени при плъхове води до апоптоза на хепатоцитите и е придружена от повишена митотична активност в перфузираните места. В същото време, тежестта на апоптозата зависи от степента на лигиране на порталната вена. Това явление обяснява положителния ефект от емболизацията на клоните на порталната вена с екстензивни чернодробни резекции: поради атрофия на “емболизираната” област се появява хипертрофия на останалата част от черния дроб, което води до повишена ефективност на хирургичната намеса [14, 15].

Същевременно са описани механизмите, поради които, ако портовият кръвен поток е нарушен (това е 2/3 от кръвоснабдяването на черния дроб), не се наблюдават значителни промени в чернодробните функции. Първо, в отговор на намаляване на портовия кръвен поток, чернодробната артерия се разширява, което допринася за увеличаване на притока на кръв към черния дроб по артериалното плато. На второ място, се развива мрежа от обезпечения, чрез която кръвта влиза в черния дроб, заобикаляйки „блока“ в порталната вена. Колатералните вени придобиват появата на кавернозна съдова формация - "портален кавернома", периодът на образуване на който е средно пет седмици. При ендоскопска ретроградна холангиохепатография кавернозната портална венозна малформация прилича на гъбеста маса под черния дроб. Не трябва да забравяме, че кухината може да предизвика компресия на жлъчните пътища (портален билиопат). В процеса могат да участват и интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища. В повечето случаи порталният билиопат няма клинични прояви, въпреки че в 10-20% от случаите, особено при пациенти в напреднала възраст, може да се прояви синдром на жълтеница, холангит, холецистит [16, 17].

Клинична картина, диагноза

Симптомите, които могат да се наблюдават при остър ТВВ са различни: внезапна остра коремна болка, подуване на корема, диария, ректално кървене, гадене, повръщане. Характеризира се с признаци на системна възпалителна реакция: фебрилна треска, повишени нива на остра фаза на протеини. Въпреки това, показателите за функционални чернодробни тестове остават в нормалните граници. Ако тромбозата не се разпростира до мезентериалните съдове, то процесът обикновено е обратим поради включването на компенсаторни механизми (кръстосано кръвообращение) или порталната вена [7].

Лекарят трябва да помни, че на фона на острата тромбоза може да се развие пилефлебит - гноен тромбофлебит на порталната вена в резултат на инфекция на органи, изсмукани от порталната вена или в съседство с нея (например, жлъчните пътища). Пилефлебит започва с тромбофлебит на вените, които източват огнищата на инфекцията, като се разпространяват до порталните и мезентериалните вени. В допълнение, оклюзията на съда с тромботични маси допринася за развитието на пилефлебит [18, 19].

В клиничната картина на хроничната ТББ могат да се разграничат редица синдроми и състояния: от една страна, преобладават проявите на портална хипертония, като при първата проява на хронична ТББ в 20–40% от случаите се счита кървене от HRVP и стомаха, от друга, жлъчна колика, жълтеница, холангит, холецистит, панкреатит (портален билиопат), както и хиперспленизъм с последваща панцитопения и енцефалопатия, които могат да се считат за усложнения [7].

Често курсът на хронична ТВВ е безсимптомна. Диагнозата му е възможна само в случай на развитие на усложнения или чрез ултразвуково изследване (ултразвук) на коремната кухина.

При диагностицирането на ТБВ важна роля играе ултразвук, чиято чувствителност и специфичност е 60–100%. В този случай има визуализация на твърд хиперехогенен материал в лумена на порталната вена или неговите клони, наличието на странични съдове и кавернома. Доплеровата сонография показва липсата на кръвен поток в лумена на съда [18].

Чувствителността на ендоскопския ултразвук - 81%, специфичност - 93%. Такова изследване позволява да се открият малки не-оклузивни тромби, както и туморна инвазия на съда. Но този метод има „сляпа зона”: дисталната част на горната мезентериална вена и интрахепаталната част на порталната вена не се визуализират [19].

Съвременните методи като компютърна томография и магнитен резонанс позволяват не само да се открие наличието на кръвен съсирек, но и да се идентифицират причините за тромбоза и да се диагностицират усложненията (например, исхемия и чревен инфаркт).

В препоръките на AASLD диагностичният стандарт за остра TBI е CT. Така че, ако се подозира остра ТВВ, се препоръчва КТ с контраст. В случай на треска на фона на остра тромбоза е препоръчително да се извършва бактериологична кръвна култура, за да се открие септичен пилефлебит. Ако се подозира хронична ТБИ, се препоръчва допплерография, КТ или ЯМР с усилване на контраста [20].

Основните направления на лечение при установяване на диагнозата:

предотвратяване на разпространението на кръвни съсиреци в мезентериалните вени;

постигане на реканализация на кораба;

лечение на усложнения, свързани с портална хипертония (по-специално, кървене от HRVP) и портална билиопатия.

При остра TBB, медицинската тромболиза се счита за лечение на избора. Според четири ретроспективни проучвания, при пациенти с остро TBB, които са били подложени на антикоагулантна терапия в продължение на шест месеца, пълна реканализация е постигната в 50% от случаите, а частична - в 40%. Само 10% от пациентите са резистентни към терапия.

Антикоагулантната терапия е показана предимно при съпътстваща тромбоза на мезентериалната вена. Според редица експерти, с чревен инфаркт, антикоагулантната терапия, преди операцията, подобрява прогнозата и оцеляването на пациентите. Колкото по-рано започне, толкова по-добри са резултатите. С въвеждането на антикоагуланти през първата седмица на проходимостта на порталната вена достигна 60%. Същата терапия, започнала седмица по-късно, е успешна в 25% от случаите [7, 20].

Според препоръките на AASLD (2009) всички пациенти с остър TIA трябва да бъдат лекувани най-малко три месеца. Терапията започва с хепарин с ниско молекулно тегло, последвано от преминаване към перорални антикоагуланти. Общата продължителност на терапията се определя индивидуално в зависимост от постигнатия резултат и наличието на тромбофилни нарушения.

При съмнение за септичен пилефлебит незабавно се предписва антибиотична терапия.

Показанието за спешна хирургична интервенция е развитието на чревен инфаркт: извършват се лапаротомия и резекция на некротичния участък на червата [20].

Що се отнася до избора на оптимална терапевтична стратегия за хронична ТБИ, няма консенсус сред клиницистите. От една страна, хроничната ТВВ често се свързва с протромботични нарушения (рискът от чревна исхемия и увеличаване на чревния инфаркт), от друга страна, антикоагулантната терапия е свързана с висок риск от кървене.

Като се вземе предвид съпътстващата портална хипертония, на всички пациенти с хроничен ТВВ се препоръчва да бъдат подложени на ендоскопско изследване, за да се изключи наличието на HRVP. При 30% от пациентите с хроничен ТВВ при липса на СР се развива поне един епизод на кървене от HRVD. В хронична TIA препоръките за лечение и профилактика на ARVD съвпадат с тези при портална хипертония, дължаща се на CP (профилактична употреба на бета-блокери в HRVP етап 2, ендоскопско лигиране - в случай на HRVP етап 3–4).

Съгласно препоръките на AASLD (2009), антикоагулантната терапия за пациенти с хронична TBI може да се проведе в отсъствието на CP, като се гарантира превенция на кървене от HRHD и стомаха и наличие на повишен риск от венозна тромбоза.

При жълтеница и други прояви на портален билиопат може да се направи стелиране на жлъчния канал [20].

Отбележете, че най-противоречивият и труден въпрос остава за тактиката на лечение на пациенти с TBV в присъствието на CP. Тези пациенти се нуждаят от антикоагулантна терапия? Аргументите в подкрепа на тромболиза могат да послужат за следните аргументи:

хроничните чернодробни заболявания могат да се разглеждат като протромботични състояния, при които се активират коагулационни процеси в черния дроб, което от своя страна допринася за процеса на фиброгенеза. Въпреки това, експериментални проучвания показват, че антикоагулантната терапия за хронични чернодробни заболявания може да инхибира процесите на фиброгенеза;

Пациентите с ЦП често развиват тромбоза на интрахепатални чернодробни места (70%) и портални вени (30%), последвани от атрофия на черния дроб и загуба на част от функциониращите хепатоцити;

с CP, има забавяне на притока на кръв в порталната вена, което създава допълнителни условия за образуването на кръвен съсирек.

В допълнение, има доказателства за възстановяване на притока на кръв в порталната вена без развитие на стомашно-чревно кървене по време на антикоагулантна терапия в тази категория пациенти. Въпреки това, тези изследвания включват малък брой наблюдения, обикновено неконтролирани и техните резултати не могат да се считат за статистически значими [21].

Има ли алтернатива на медицинската тромболиза? Понастоящем като алтернатива активно се обсъждат инвазивната директна и индиректна тромболиза.

При директна тромболиза, която е по-сложна от техническа гледна точка, антикоагулантът се доставя директно до мястото на тромбоза (в порталната или мезентериалната вена) чрез трансиугулен шънт или перкутанен траншепатален път, последван от всмукване на кръвен съсирек, дилатация на балон или стентиране. Директна тромболиза се извършва в остър TBB, докато се образува мрежа от съпътстващи съдове.

При индиректна тромболиза се извършва катетеризация на феморалната или радиалната артерия, последвана от доставяне на антикоагулант (например, урокиназа) към горната мезентериална вена. Индиректната тромболиза може да допринесе за лизис на кръвен съсирек, да стимулира ангиогенезата и да подобри клиничната картина [22].

Забележка: горепосочените минимално инвазивни методи за интервенционална радиология могат да се използват само в случай на остра и подостра тромбоза на порталните и горните мезентериални вени при отсъствие на признаци на чревна некроза, перфорация или перитонит.

Директна тромбектомия като алтернатива на медицинската тромболиза с TIA не се препоръчва поради риска от развитие на тромбоза и следоперативни усложнения. Обаче, тромбектомия с продължителност на тромбоза по-малко от 30 дни (чрез перкутанен траншепатален подход) може да има няколко предимства.

При хроничен ТВВ методът на избор може да бъде “хирургична декомпресия” - байпас, който се използва при неефективно лечение на усложнения от портална хипертония (кървене от разширени вени) с лекарствени или ендоскопски методи (ендолигиране и склеротерапия). Трябва обаче да се помни, че в 37% от случаите TBV е придружен от тромбоза в слезковите и мезентериалните вени. Следователно, този метод се счита за нерадикален в този случай. Предимствата на шунтирането включват възможността за куриране на порталния билиопат, хиперспленизъм.

Има няколко варианта за шунтиране: спленорен, мезокавален, илеореален “от страна до страна”, налагане на шънт между горните мезентериални и портални вени, TIPS [18].

TBB като диагностичен и прогностичен фактор

Друга важна клинична точка е възможността за използване на факта на развитие на TIA като прогностичен критерий за различни състояния. Така, заедно с оценките за възрастта и MELD, развитието на TBB е допълнителен предиктор за лоша прогноза след чернодробна трансплантация.

Напоследък TBV е абсолютно противопоказание за чернодробна трансплантация. Първата информация за успешна трансплантация на черния дроб при пациенти с TBV се появи през 1985 г. [23]. В момента TBB може да се разглежда като индикация за трансплантация с неефективност на консервативни или хирургични методи на лечение (по аналогия с пациенти с енцефалопатия, хипоксия и белодробна артериална хипертония).

Дълго време се смяташе, че тромбозата на порталната вена е рядка патология. Но още през 70-те години. Проучванията показват значителна честота на TIA (1%) в общата популация, което вероятно се дължи на подобряването на диагностичните методи (CT, MRI с контраст). Клиничните прояви на ТВВ са изключително разнообразни - започвайки с асимптоматичния ход на хроничната тромбоза и завършвайки с исхемия и чревен инфаркт с остра тромбоза с включване на мезентериални съдове. При остра TBB се провежда антикоагулантна терапия, за да се предотврати разпространението на кръвен съсирек на мезентериалните съдове и реканализиране на съществуващ кръвен съсирек. Алтернатива на медицинската тромболиза може да се разглежда като директна и индиректна тромболиза чрез въвеждане на антикоагулант директно в порталната или мезентериалната вена. Въпросът за лечението на хроничен тромбоза остава спорен: поради липсата на контролирани проучвания, препоръките за хронично TBV съвпадат с тези за лечение на портална хипертония при пациенти с CP. При некоригирани случаи на портална билопатия и хиперспленизъм е възможно да се извършват различни видове байпас.