Пълно описание на хиповолемичния шок: причините за това какво да се прави

От тази статия ще научите: какво е хиповолемичен шок, в какви заболявания се развива и как се проявява. Принципи на диагностика, първа помощ и лечение в това състояние.

Автор на статията: Нивеличук Тарас, ръководител на катедрата по анестезиология и интензивни грижи, трудов стаж от 8 години. Висше образование по специалност "Обща медицина".

Хиповолемичният шок е животозастрашаващо състояние, при което бързата загуба на телесни течности води до сериозно нарушаване на функционирането на много органи поради недостатъчното им кръвоснабдяване.

Загубата на течност води до намаляване на обема на циркулиращата кръв, спад в кръвното налягане и влошаване на перфузията (кръвоснабдяването) на всички органи. За да оцелее пациент с хиповолемичен шок, той се нуждае от незабавна медицинска помощ. Ако в най-кратки срокове не се подобри кръвоснабдяването на жизнените органи, се появят необратими промени в тъканите и пациентът умира.

Какво се случва при хиповолемичен шок

При навременно и правилно лечение при повечето пациенти е възможно бързо да се подобри кръвоснабдяването на всички органи. Прогнозата при пациентите зависи от причините за развитието на заболяването.

Всички пациенти с шок се нуждаят от лечение в интензивните отделения (реанимация), така че се лекуват от анестезиолози.

Причини за хиповолемичен шок

Хиповолемията е намаляване на обема на циркулиращата кръв. Тя може да се развие поради значителна и бърза загуба на кръв или течност от организма. Ако причината за хиповолемичния шок е загубата на кръв, тя се нарича хеморагична.

Таблица 1. Възможни причини за хеморагичен шок:

Кървене от матката (метророгия)

Разкъсване на лигавицата на хранопровода поради тежко повръщане (синдром на Mallory-Weiss)

Аортна чревна фистула (канал, свързващ аортата с чревния лумен)

Кървене от стомашни или дуоденални язви

Чревно кървене при улцерозен колит или дивертикулит

Кървене от тумор на стомаха или червата

Разкъсване на аортна аневризма

Фрактура на таза или бедрената кост

Загуба на кръв по време или след операция

Кръвта пренася кислород и други необходими вещества в органите и тъканите. С развитието на тежко кървене в сърдечно-съдовата система, кръвта става недостатъчна, което води до нарушаване на функционирането на органите и до развитие на хеморагичен шок.

Друга причина за хиповолемичен шок е загубата на телесна течност, което води до намаляване на обема на циркулиращата кръв поради намаляване на плазмените нива.

Таблица 2. Възможни причини за тялото да загуби голямо количество течност:

Тежка диария (поради холера, ротавирусна инфекция при деца)

Полиурия (голямо количество урина), причинена от захарен диабет, приемащи диуретици

Остра надбъбречна недостатъчност с полиурия, повръщане и диария

Симптоми на хиповолемичен шок

Хиповолемичният шок може да се прояви чрез различни симптоми, в зависимост от тежестта на кръвта или загубата на течност. Въпреки това шокът от всяка тежест е животозастрашаващ и се нуждае от незабавно лечение.

Един от основните критерии, достъпни за хората без медицинско образование, с които може да се подозира шок, е понижение на систоличното кръвно налягане под 90 mm Hg. Чл.

Определянето на степента на загуба на кръв се извършва с помощта на Algover

Клиничната картина се развива със загуба на 10–20% от обема на циркулиращата кръв при възрастни или 30% при деца. Ранни симптоми и признаци:

1. Жажда.
2. Гадене.
3. Тревожност, раздразнителност, безсъние, объркване.
4. Бледа кожа, покрита с лепкава пот.
5. Симптомите на кървене са повръщане на кръв, кръв в изпражненията, болка в гърдите, гърба или корема (дисекция на аортна аневризма), кървене от външните полови органи при жените.
6. Симптоми на загуба на телесни течности - повръщане, диария, тежки изгаряния.
7. Разпръснати ученици.
8. Повишена сърдечна честота (тахикардия).
9. Намаляване на кръвното налягане.
10. Бързо дишане.
11. Признаци на дехидратация при деца - лош тургор на кожата, потънал пролет при кърмачета, загуба на тегло.

Ако пациент с тези симптоми не получи незабавна и адекватна медицинска помощ, състоянието му се влошава. Късни признаци и симптоми на хиповолемичен шок се развиват:

• виене на свят;
• припадъци;
• обща слабост и умора;
• объркване;
• летаргия (тежка сънливост);
• тежка тахикардия;
• високо бързо (над 30 пъти в минута) или бавно (по-малко от 12 пъти в минута) дишане;
• намаляване на телесната температура;
• рязко намаляване на кръвното налягане;
• намаляване на количеството на урината или пълното му отсъствие;
• кома.

диагностика

Най-лесният начин за диагностициране на хиповолемичен шок е да се види лекар, по време на който се открива спад на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота и дишане, ниска телесна температура и други признаци на шок.

След преглед лекарят може да предпише следните лабораторни и инструментални изследвания въз основа на информацията за предполагаемата причина за хиповолемия:

• Пълна кръвна картина с определение за хемоглобин, червени кръвни клетки и хематокрит.
• Биохимичен анализ на кръвта с определяне на нивото на натрий, калий, хлор, урея, креатинин и глюкоза.
• Изследване на урината.
• Кръвен тест за съсирване.
• Компютърни или магнитно-резонансни изображения, ултразвук и рентгеново изследване на района с възможен източник на кръвна загуба.
• Ендоскопско изследване на храносмилателния тракт (със съмнение за стомашно-чревно кървене).
• Тест за бременност при жени в детеродна възраст.

Всички тези изследвания не се провеждат за всеки пациент. Понякога причината за хиповолемичен шок е видима с просто око - например, външно кървене след нараняване с увреждане на кръвоносните съдове.

Етапи и степени на хиповолемичен шок

Има много класификации на хиповолемичен шок, основните от които са предназначени да установят стадия и степента на хеморагичен шок.

Таблица 3. Степента на хеморагичен шок

Разграничават се следните етапи на шока:

1. Компенсираните шокови рецептори в съдовете водят до увеличаване на сърдечната честота, увеличаване на тяхната честота и стесняване на съдовете. Тези промени в сърдечно-съдовата система поддържат кръвното налягане на нормално ниво и водят до освобождаване на хормоните вазопресин, алдостерон и ренин, които задържат натрий и телесни течности.
2. Прогресивен или декомпенсиран шок - се развива влошаване на контрактилитета на сърцето, вазоконстрикция отслабва, микроциркулацията се влошава с увеличаване на пропускливостта на капилярите и тромбозата. Тези промени водят до силно нарушаване на кръвоснабдяването на тъканите и смъртта на клетките им.
3. Необратим шок - има мултиорганна недостатъчност, която е невъзможно да се елиминира.

Лечение на хиповолемичен шок

Хиповолемичният шок при липса на лечение в крайна сметка води до смърт на пациента. Ето защо е необходимо незабавно да се извика линейка в случай на развитие на признаци на това състояние при всеки човек. Преди пристигането на линейка:

• Поставете пациента на гърба с крака около 30 см височина.
• Не премествайте пациента, ако може да има нараняване на главата, врата или гърба.
• Опитайте се да затоплите пациента, за да избегнете хипотермия.

Първа помощ за външно кървене:

• Носете гумени ръкавици, ако ги имате.
• Ако е малко вероятно жертвата да получи травма на гръбначния мозък (той има чувствителност в ръцете и краката), сложете го и повдигнете кървящата част на тялото на 30 см над нивото на сърцето, ако е възможно.
• Проверете раната и отстранете от нея хлабави чужди тела (напр. Пясък, кърпа). Не отстранявайте предмети, заседнали в раната (например нож или остър клон).
• Ако е възможно, сложете краищата на раната заедно и ги закрепете в това положение с превръзка.
• За да спрете кървенето, покрийте раната с марля и го натиснете с ръка за 20 минути. През това време не трябва да проверявате дали кървенето е спряло. Ако няма марля на ръка, използвайте парче кърпа или чиста пластмасова торба. Ако тъканта или марлята са били напоени с кръв, не можете да я извадите от раната, трябва да добавите друг слой.
• В случай на артериално кървене (отделяне на ярка червена кръв от пулсиращ поток), нанесете импровизиран турникет от ръката или крака над увреждането и го затегнете здраво. Сбруята може да бъде изработена от траен плат или колан.
• Ако жертвата стане студена, покрийте го с одеяло.
• Не давайте на пациента нищо да пие или яде, дори ако е измъчван от силна жажда.

Първа помощ при съмнение за вътрешно кървене

Вътрешното кървене може да е невидимо. Неговото съществуване може да се подозира в хора, засегнати от инциденти от падане от височина. Първа помощ:

1. Ако има вероятност жертвата да няма увреждане на гръбначния мозък, поставете я и повдигнете краката на тялото на 30 см над нивото на сърцето.
2. Не давайте на пациента нищо да пие или яде, дори ако е измъчван от силна жажда.

Лечение на хиповолемичен шок

Целта на лечението на всеки тип хиповолемичен шок е да се попълни кръвообращението и да се подобри кръвоснабдяването на органите. Въпреки това, методите за постигане на тези цели могат да варират значително в зависимост от причините за шока.

При хеморагичен шок първо трябва да спрете кървенето от консервативни (с помощта на лекарства) или хирургични методи и едва след това да се стремите да възстановите кръвния обем и да повишите кръвното налягане. Факт е, че ако с продължително кървене се направи опит да се нормализира кръвното налягане чрез интравенозно инжектиране на течност, това води до повишена загуба на кръв.

В болницата на пациент с хиповолемичен шок се дават интравенозни разтвори или кръвни продукти (червени кръвни клетки, плазма, тромбоцити), запълвайки загубата на кръв и подобрявайки кръвоснабдяването на органите.

За бързо запълване на циркулиращия кръвен обем с физиологичен разтвор

Когато има нужда от бързо повишаване на кръвното налягане, лекарите предписват лекарства, които укрепват контракциите на сърцето и свиват кръвоносните съдове. Най-често използвани:

• норепинефрин;
• допамин;
• адреналин;
• mezaton.

Всички последващи лечения за хиповолемичен шок зависят от причината за неговото развитие.

перспектива

Хиповолемичният шок не е независима патология, а симптом на основното заболяване. При спешна помощ и своевременно прилагане на правилното лечение, прогнозата зависи не от самия шок, а от вида на заболяването, което е довело до неговото развитие.

В противен случай прогнозата зависи от:

• Етапи на шок.
• Степента на загуба на кръв.
• Наличието на други болести като сърдечни заболявания или диабет.

Автор на статията: Нивеличук Тарас, ръководител на катедрата по анестезиология и интензивни грижи, трудов стаж от 8 години. Висше образование по специалност "Обща медицина".

Какво е хиповолемичен шок

Когато има намаляване на кръвообращението в организма, съществува риск от развитие на такова доста сериозно заболяване, като хиповолемичен шок. Тази патология е съществена заплаха за човешкия живот, тъй като в резултат се образуват остри нарушения на метаболитните процеси в сърцето и кръвоносните съдове.

За да се разбере как да се действа в такива ситуации, е необходимо да се разбере какво е то, как се проявява и какви мерки трябва да се предприемат, за да се спаси човек.

Описание на заболяването

Патологията е механизъм с компенсаторни функции, предназначен да поддържа кръвоснабдяването на всички системи на човешкото тяло с рязко намаляване на количеството на циркулиращата кръв.

Подобно явление допринася за намаляване на обема на кръвта на фона на факта, че много вода и електролити са загубени. Това може да се наблюдава по време на обилно повръщане и в присъствието на течен стол, по време на кървене и други патологични проблеми в организма.

Тези промени могат да доведат до доста сериозни и често необратими последствия.

Въпреки, че по време на хиповолемичен шок компенсация се случва с дейността на основните органи, тя не винаги е ефективна и понякога не спасява от тежки нарушения и смърт.

При това заболяване е необходима спешна помощ, всички терапевтични мерки се извършват изключително от реаниматорите.

Фактори за развитие на държавата

В медицината има 4 основни често срещани фактора, които допринасят за появата на хиповолемичен шок:

1. Натрупването на големи количества кръв в капилярите. Може да се наблюдава при инфекциозни патологии, както и при травматичен шок.
2. В резултат на наранявания или други сериозни патологии, плазмата е безвъзвратно загубена. Причината за това могат да бъдат големи изгаряния на тялото, както и образуването на течност в перитонеума, червата.
3. Тежко кървене, когато загубата на кръв не може да бъде възстановена.
4. Значително количество изотонична течност се губи поради продължително повръщане или диария.

Особена роля играе отлагането на свободна кръв в периферните капиляри. Това състояние е характерно за някои видове инфекции. В такива случаи пациентът може да наблюдава няколко вида шок в резултат на вредни фактори.

патогенеза

В човешкото тяло кръвта е в две форми:

• Оборотният. Прави около 90% от общата сума. Той осигурява всички тъкани на органите с кислород и необходимите елементи.
• Кръвоснабдяване. Той не участва в общото кръвообращение. Неговата основна задача е да поддържа необходимото количество кръв в случай на непредвидени ситуации, които са придружени от голяма загуба на кръв.

Когато има намаляване на основния обем, барорецепторите започват да дразнят, в резултат на което образуваните резерви започват да се вливат в общия поток. Ако това не е достатъчно, тогава механизмът се задейства, като осигурява защита и запазване на работата на сърцето, мозъка и белите дробове.

На този фон има стесняване на периферните съдове, които осигуряват плазма на крайниците и не толкова значими участъци. Активната циркулация продължава само в най-важните органи.

При недостатъчна компенсация на кръвообращението се наблюдава увеличаване на спазмите. Изтощеният защитен механизъм може в такова състояние да доведе до драматично разширяване на кръвоносните съдове.

На този фон кръвта ще започне да се движи към периферните части, което ще доведе до недостатъчно снабдяване с много по-важни органи от нея. Такива състояния водят до доста груби нарушения на всички метаболитни процеси.

Патогенезата на хиповолемичния шок включва три етапа:

• Първата е липсата на циркулираща кръв. В резултат на образуването на дефицит се наблюдава намаляване на венозния поток към сърцето, както и спад на централното налягане. Течността в тъканта започва да компенсира дефицита.
• Второто е стимулирането на симпатоадреналната система. Наблюдава се повишаване на норепинефрина и адреналина, повишена сърдечна честота и миокард. Поради факта, че кръвоснабдяването на бъбреците, кожата и мускулите се влошава, тялото е в състояние да поддържа налягането на правилното ниво, осигурява необходимото кръвоснабдяване на мозъка и черния дроб, както и на сърдечната система. Важно е обаче да се помни, че такъв защитен механизъм може да действа за кратко време. В резултат на бързото възстановяване на обема на основния кръвен поток, пациентът се възстановява. При запазване на дефицитно състояние не се изключва вероятността от не много благоприятни последици под формата на продължителна исхемия.
• Третата е хиповолемия. Прогресията на загубата на необходимото количество циркулираща кръв, намаляване на венозното връщане и запълване на сърцето. В резултат на това вътрешните органи не получават повече кислород и хранителни вещества, необходими за тяхната жизнена дейност, кръвното налягане рязко спада. На този фон се формира мултиорганска недостатъчност.

Особености на патологията при кърмачета

Сред основните причини за шок при новородени, провокиращи остра загуба на кръв, има:

• разкъсване на пъпни съдове;
• ексфолиране на плацентата;
• неправилно представяне;
• увреждане на органи;
• интракраниален кръвоизлив.

Сред характерните симптоми може да има и общо намаляване на телесната температура.

Хиповолемия и инфекции

Хиповолемията може да се развие на фона на различни инфекциозни заболявания. В повечето случаи това патологично състояние може да възникне при деца в резултат на остри чревни инфекции. В допълнение, кръвоизливи, предизвикани от гастроинфекции или вътрешни язви, също могат да станат шок-провокатори.

симптоматика

Симптомите ще бъдат засегнати от:

• обем и интензивност на плазмената загуба;
• способността на тялото да изпълнява сменяеми функции.

Сред най-честите признаци на хиповолемичен шок са:

1. Тежко гадене.
2. Тахикардия.
3. Блед на кожата.
4. Намалено налягане.
5. Нарушено съзнание.
6. Виене на свят.

За правилната оценка на здравето на пациента лекарите използват специална класификация, която също така позволява да се определи степента на хиповолемия:

• Загубата е не повече от 15%. Когато човек е в хоризонтално положение, няма да се наблюдават никакви симптоми.
• 20-25% загуба. Кръвното налягане леко намалява, увеличава пулсациите. Когато човек е в легнало положение, индикаторите отговарят на нормата.
• 30-40%. Налягането е под знака 100 mm Hg. Чл. дори в легнало положение на човек. Има повишена бледност на епидермиса, олигурия.
• Над 40%. В периферните области на пулса липсва, кожата е бледа и студена. Има голяма вероятност пациентът да попадне в кома.

Почти всички видове хиповолемичен шок се развиват едновременно. Дразнещите рецептори и ниското кръвно налягане са провокиращ фактор за това явление.

Това условие е придружено от:

• бледност;
• слабост;
• бързо сърцебиене;
• задух.

Има и два вида патология:

• компенсирано, при което тялото е способно да поддържа жизнените системи на необходимото ниво;
• некомпенсиран - факторът, причиняващ смъртта на пациента.

Диагностични методи

В допълнение към обичайния стандартен преглед от специалист, можете да назначите допълнителни изследвания за диагностициране на заболяването. Това е:

1. Кръвен тест
2. Ехокардиография.
3. Ендоскопия.
4. САЩ.
5. Компютърна томография.
6. Катетеризация на сърцето и пикочните пътища.

В зависимост от съпътстващите симптоми могат да се прилагат:

• ежедневно наблюдение на налягането;
• анализ на изпражненията;
• рентгенова снимка на таза;
• рентгенография на гръдната кост.

Първа помощ на жертвата

Тъй като разглежданата болест е доста коварна патология, която може да предизвика летален изход, е необходимо да има представа за алгоритъма за спешна помощ:

1. Пациентът се поставя на всяка твърда повърхност.
2. Слагат възглавница под краката си, така че да са над нивото на главата.
3. Пулсът се проверява. Когато човек е в безсъзнание, е необходимо да го сложиш на едната страна, с отхвърлена глава.
4. По-добре е да свалите дрехите и просто да покриете пациента с одеяло.
5. Ако има спинална фрактура, най-добре е пациентът да остане с лицето нагоре.
6. При наличие на отворено кървене е необходимо да се вземат всички мерки за неговото спиране. За да направите това, натиснете кораба на място над нараняването, както и наложи гума или турникет.
7. На раната се прилага антисептична превръзка.
8. Ако е необходимо, се препоръчва да се даде аналгетичен агент.

По-нататъшни действия могат да се извършват само от специалист.

Как за лечение на хиповолемия

Последващо лечение на хиповолемичен шок ще бъде насочено към:

• подобряване на работата на сърцето и кръвоносните съдове;
• бързо възстановяване на необходимия обем на циркулиращата кръв;
• попълване на червените кръвни клетки;
• коригира получения дефицит на течност;
• възстановяване на нарушена хомеостаза и органна дисфункция.

Структурата на комплексните действия включва два основни компонента:

• патогенетични мерки;
• етиотропни, включително терапевтични методи, въздействието на които е насочено към потискане на причините - провокаторска болест.

Употребата на такива лекарства като:

• reopoligljukin;
• инсулин;
• contrycal;
• аминокапронова киселина;
• дроперидол;
• хепарин;
• seduksen;
• солни разтвори;
• манитол;
• преднизолон;
• калциев глюконат;
• антибактериални средства.

Ако лекарството не дава положителен ефект, тогава се извършва инфузия на желатин, декстран или друг плазмен заместител от синтетичен произход.

Кислородните инхалации могат да се извършват паралелно.

За да се предотврати развитието на такава патология като хиповолемичен шок, е необходимо да се избягват професии, при които са възможни наранявания. В случай на чревна инфекция е важно незабавно да се консултирате с лекар, който ще Ви предпише правилно лечение, което ще предотврати евентуални последствия.

Правилното хранене и добавките на желязо също значително намаляват риска от развитие на синдром на хиповолемия в резултат на нараняване с тежък кръвоизлив.

ХИПОВОЛЕМИЧЕН ШОК

Сред различните видове шок най-често се среща хиповолемичен шок (GSH). В основата на хемодинамичните нарушения в тази форма на шок е неадекватният BCC, понижение на венозния връщането и понижение на мината.

Хиповолемичният шок се характеризира с критично намаляване на тъканната перфузия, причинена от остър циркулиращ дефицит на кръвта, намаляване на венозния поток към сърцето и вторично намаляване на сърдечния дебит.

Основните причини за намаляване на BCC: кървене, загуба на плазмената течност и дехидратация.

Сред причините за GSH, лесно се открива ролята на плазмата и загубата на кръв при увреждания, операции и изгаряния при неговото развитие. По-трудно е да се диагностицират скрити източници на плазма и загуба на кръв: чревно кървене; натрупване на течности в коремната кухина и чревен лумен с перитонит, чревна обструкция и панкреатит; улавяне на кръв при места на фрактури, травматични увреждания на меките тъкани и др.

Патофизиологични промени. Повечето от последователните увреждания в GSH са свързани с намаляване на ефективността на перфузията, което влошава транспорта на кислород, храненето на тъканите и води до тежки метаболитни нарушения. В развитието на GSH се разграничават следните фази:

• стимулиране на симпатико-надбъбречната система;

Фаза I - дефицит на BCC. Остър недостиг на кръвен обем води до намаляване на венозния поток към сърцето, намаляване на CVP и DLCK. В резултат на това ударният обем на сърцето намалява. В рамките на 1 час интерстициалната течност се втурва в капилярите, съответно, обемът на междинния воден сектор намалява. Това движение настъпва в рамките на 36-40 часа от момента на загубата на кръв. Общият обем на транскапиларното пълнене се увеличава с максимум 1 литър.

Фаза II - стимулиране на симпатико-надбъбречната система. Рефлексната стимулация на барорецепторите предизвиква активиране на симпатико-надбъбречната система. Неговото вълнение води до увеличаване на секрецията на катехоламини, чието съдържание увеличава десетки (норепинефрин) и стотици (адреналин) пъти. Симпатичният тонус на сърцето, вените и артериолите се увеличава, вагусният ефект върху сърцето намалява. Стимулирането на бета-адренергичните рецептори води до увеличаване на контрактилитета на миокарда и увеличаване на сърдечната честота. Стимулирането на алфа-адренергичните рецептори причинява свиване на далака, венозни съдове, вазоконстрикция в кожата, скелетните мускули, бъбреците, което води до увеличаване на OPSS и централизиране на кръвообращението. Този механизъм има за цел да поддържа MOS, AD, CVP, кръвообращението в мозъка и сърцето поради влошаване на кръвообращението в органите, иннервирани от блуждаещия нерв (черен дроб, панкреас, черва), както и в бъбреците, кожата и мускулната система. Вазоконстрикцията на насипни съдове, предизвикваща намаляване на капацитета на венозните съдове, води до диспропорция между обема на кръвта и капацитета на съдовото легло. В кратък интервал от време, тази реакция е защитна и с бърза нормализация на кръвния обем, настъпва възстановяване. Ако дефицитът на БКК продължава, на преден план излизат негативните последици от продължителната исхемия, поради която се постига централизирана кръвообращение.

Активирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон причинява задържане на натрий, който се съдържа главно в сектора на междинната вода. Този механизъм допринася за задържане на течности и попълване на обема на този сектор.

Фаза III - хиповолемичен шок. Липсата на кръвен обем, намаляването на връщането на вените и налягането на запълване на сърцето, MOS, кръвното налягане и тъканната перфузия на фона на продължаващата адренергична реакция са основните връзки на GSH.

Хемодинамика. В резултат на симпатоадренергичната реакция настъпва вазоконстрикция, особено артериите. Депо на кръв се изпразва, сила и сърдечна честота се увеличават, кръвта се мобилизира от белите дробове, артериовенозните шунти се отварят. Обемът на вътресъдовия воден сектор е частично увеличен поради притока на интерстициална течност. Благодарение на това на първия етап на GSH може да се наблюдава хипердинамична реакция на кръвообращението, което се дължи на намаляване на доставянето на кислород в тъканите. Началният шок, характеризиращ се с нормално кръвно налягане, тахикардия и студена кожа, се нарича фаза I, или компенсиран шок [Hartig V., 1982].

При продължително кървене намалява не само РР, но и МОС. Едновременно с понижение на DM, OPSS се увеличава. Вазоконстрикцията на пред- и поскапиларните съдове води до намаляване на капилярния кръвен поток. С прогресирането на шока натрупването на кисели метаболитни продукти е придружено от разширяване на прекапиларните сфинктери, докато посткапиларните сфинктери остават ограничени (по-голямата част от кръвта се отлага в капилярите). Феноменът на централизация на кръвообращението е съпроводен с мултиорганна недостатъчност.

Намаляването на кръвния поток, водещо до исхемия на органи и тъкани, се проявява в специфична последователност: кожа, скелетни мускули, крайници, бъбреци, коремни органи, бели дробове, сърце, мозък.

При продължителна загуба на кръв, кръвното налягане пада под 100 mm Hg, а пулсът е 100 или повече на минута. HR / BP съотношение. - шоков индекс (IS) - по-горе 1. Това състояние (студена кожа, хипотония, тахикардия) се определя като фаза II или декомпенсиран шок (табл. 16.1).

Хемодинамика при хиповолемичен шок

Реологични нарушения. Поглъщането на кръвта и забавянето на капилярния кръвен поток водят до спонтанно съсирване на кръвта в капилярите. Типични клетъчни агрегати са групи от червени кръвни клетки и тромбоцити. Застой на кръвта и излизане от увредените клетки на вещества, които активират съсирването, допринасят за появата на коагулопатия при консумация, т.е. консумацията на някои компоненти на коагулацията: тромбоцити, фибриноген, протромбин и DIC.

Пренос на кислород. При GSH се стимулира анаеробният метаболизъм, който на свой ред предизвиква ацидоза. Дефицитът на глобуларен обем (GO) е съпроводен със съответно намаление на CaO2. С относително умерена загуба на кръв, DO2 се поддържа от хипердинамичен режим на кръвообращението. Намаляването на CV с значителна загуба на кръв и шок води до рязко намаляване на DО2.

Динамика на доставянето на кислород в тъканите. В раздела. 16.2 са представени данни за промени в DО2 в зависимост от степента на загуба на кръв и компенсаторната реакция на кръвообращението. При загуба на кръв до 10% от BCC и 30% от глобулярния обем, сърдечният индекс (SI) варира в нормални граници и DO2 не се нарушава. При загуба на кръв до 25% и дефицит на кълбовиден обем до 40%, CI се увеличава до 5.3 l / (min-m2), работата на лявата камера се увеличава до 13.2 kg / min, поради което DO2 не е действително нарушен. Намаляване на DО2 до 400-475 ml / (min-m2) се наблюдава при по-значителна загуба на кръв - повече от 30% от BCC и дефицит на кълбовиден обем над 50%. При шок се наблюдава хиподинамичен режим на кръвообращението, SI и LV се понижават до критично ниво. Индексът на подаване на кислород се намалява до 230-137 ml / min / m2, т.е. 3-4 пъти в сравнение с нормата (520-720 ml / min / m2).

Доставяне на кислород в тъканите в зависимост от степента на загуба на кръв и хемодинамичната компенсация

Забележка. ICP - индекс на потока на кислород; EKTK - енергиен транспорт на кислород.

VO2 тъканите не отговарят на техните нужди за аеробен метаболизъм. Потреблението на кислород, намалено по време на шока, естествено се увеличава с успешното лечение в периода след шока. В същото време, свръхестествените стойности на VO2 отразяват нормалната физиологична реакция, насочена към елиминиране на кислородния дълг на тъканите [Marino P., 1998].

Пренос на кислород в хиповолемичен шок:

• SaO2 и PaO2 се намаляват в резултат на нарушения в отношението на вентилационно-перфузионния процес в белите дробове;

• CaO2 се редуцира в резултат на намаляване на глобуларния обем, намаляване на SaO2 и PaO2;

• DO2 намалява след прехода на хипердинамичното състояние на кръвообращението до нормален или хиподинамичен тип:

• VO2 обикновено се намалява;

• нивата на лактат в кръвта са повишени.

Многостепенна органна недостатъчност. Продължителната исхемия на бъбречните и цьолиакалните области е съпроводена с недостатъчност на бъбреците и червата. Уринарните и концентрационни функции на бъбреците са намалени, но при своевременно лечение това състояние може да бъде обратимо. При продължителна исхемия бъбреците напълно губят хомеостатичните си функции.

При продължителна исхемия се развива некроза в чревната лигавица, черния дроб, бъбреците и панкреаса. Функцията на чревната бариера е нарушена. В кръвния поток влизат бактериални токсини, хистамин и метаболити. Тези вещества могат да активират кининовата система и да инхибират миокардната функция. Процесът в белите дробове се развива като rdsv. Намаляването на мозъчния кръвоток е съпроводено с нарушения на функциите на централната нервна система до кома.

Многостепенна органна недостатъчност при GSH:

• бъбреци - олигурия -> анурия;

• черва - паралитичен илеус, образуване на остри язви, нарушена бариерна функция, освобождаване на токсини в кръвта;

• чернодробна некроза, намалена функция;

• сърцето е нарушение на механизма Франк - Старлинг, намаляване на контрактилитета на миокарда;

• белите дробове - нарушения на вентилационните и перфузионните отношения, развитие на rdsv;

• мозъка - затъмнение, кома.

Клинични критерии за шок:

• често малък пулс;

• понижаване на систоличното кръвно налягане;

• студена, влажна, бледа цианотна или мраморна кожа;

• бавен кръвен поток в нокътното легло;

• температурен градиент над 3 ° С;

Тези симптоми съответстват на циркулационна декомпенсация и са индикация за незабавна анти-шокова терапия. Кръвното налягане може да се задържи достатъчно дълго при нормални стойности, например при бавно намаляване на BCC. Вазоконстрикцията на кожата обикновено протича без видима цианоза.

Самата КБ не може да бъде показател за адекватността на тъканната перфузия. Тежката вазоконстрикция нарушава разпределението на кръвния поток: повечето органи и тъкани страдат от перфузионен дефицит с относително нормално функциониране на сърцето като помпа. Доста точен показател за кръвообращението е определянето на действителната MOS на етапите на интензивна терапия.

ЦВТ може да бъде повишена при сърдечна недостатъчност и механична вентилация, особено в режим PEEP. Това по никакъв начин не намалява значението на определянето на ПВР като най-важния критерий на ГСХ.

Сложността на патогенезата изключва съществуването на един единствен индикатор, който отразява целия диапазон от промени в шока, например, при преноса на кислород. Общата оценка на кислородния транспорт се влияе от действителната тъканна перфузия, която зависи от кръвоносната система и от състоянието на окислителния метаболизъм, т.е. Това е последната връзка, която определя тежестта на последиците от недостатъчна тъканна перфузия.

Клиничната картина е по-зависима от обема на загубена кръв, степента на загуба на кръв и компенсаторните механизми на организма. Други фактори също са важни: възраст, конституция, съпътстващи сърдечни и белодробни заболявания.

Най-важните критерии за шок: честота на пулса, кръвното налягане, индексът на Allgovera, CVP, клинични симптоми на хемодинамични нарушения и органни функции.

За да се определи зависимостта на шока от загуба на кръв, е удобно да се използва 4-степенна класификация (American Board of Surgeons):

Загуба от 15% bcc или по-малко. Може да липсват клинични признаци на загуба на кръв. Пациент в хоризонтално положение няма симптоми на загуба на кръв. Единственият знак може да бъде увеличаване на пулсовата честота от поне 20 на минута, което се случва при ставане от леглото.

Загуба от 20 до 25% BCC. Основният симптом - ортостатична хипотония - намаляване на систоличното кръвно налягане с най-малко 15 mm Hg. В позицията на склонност, кръвното налягане обикновено се запазва, но може да бъде намалено донякъде [Marino P., 1998]. Това състояние, с продължително кървене, може бързо да премине в следващата фаза. Систоличното налягане надвишава 100 mm Hg, честотата на пулса е 100-110 уд / мин, шоковият индекс е не повече от 1 [Hartig V., 1982].

Загуба от 30 до 40% BCC. Клиничната картина отговаря на умерен или компенсиран шок: студена кожа, симптом на "бледи петна", честота на пулса над 100 на минута, артериална хипотония в легнало положение, олигурия. Падането на систоличното кръвно налягане под 100 mmHg е критично. и повишена сърдечна честота над 100 на минута. Увеличението на шоковия индекс е по-голямо от 1.

Загуба на повече от 40% BCC. Клиничната картина съответства на тежък или декомпенсиран шок: студена кожа, тежка бледност, мраморност на кожата, нарушено съзнание до кома, липса на пулс върху периферните артерии, понижение на кръвното налягане, ST. Шоковият индекс е повече от 1.5. Анурия.

Загубата на повече от 40% от BCC е потенциално животозастрашаваща.

Лечение. Основната връзка, която трябва да бъде възстановена в GSH на първо място, е транспортирането на кислород. Този индикатор GTTT зависи от:

• недостатъчен венозен поток към сърцето, свързано с ниско CB и хиподинамично състояние на кръвообращението;

• ниско съдържание на кислород в артериалната кръв поради загуба на хемоглобин.

Важна роля играе дефицитът на интерстициална течност, която нарушава транскапиларния обмен на течност и кислород.

Програмата за интензивно лечение на GSH:

• бързо възстановяване на вътресъдовия обем;

• подобряване на функцията на сърдечно-съдовата система;

• възстановяване на циркулиращите червени кръвни клетки;

• коригиране на недостига на течности;

• корекция на нарушените системи за хомеостаза.

От всички налични в момента средства за бързо възстановяване на интраваскуларния обем на течността, хетерогенните колоидни разтвори са най-ефективни: декстран и нишесте, които имат ясно изразен хемодинамичен анти-шоков ефект. Колоидните разтвори, в сравнение с кристалоидните, възстановяват КРО много по-бързо и по този начин осигуряват адекватен приток на кръв към сърцето. Доказано е, че СВ нараства по-бързо в случаите, когато първоначално се извършва инфузия на колоидни разтвори със заместващи обема и реологични свойства. В сравнение с цялата кръвна и еритроцитна маса при първичното компенсиране на техния обем, тези лекарства имат несъмнено предимство [Marino P., 1998].

Дори и с намалено съдържание на кислород в артериалната кръв, повишената ЦБ може да осигури адекватно DO2 към тъканите.

В случай на първично възстановяване, колоидните разтвори се комбинират с електролитни инфузионни разтвори, съдържащи Na + и SG. Електролитни разтвори (разтвор на Рингер, 0.9% разтвор на натриев хлорид) са необходими за коригиране на интерстициалния обем. Скоростта на инфузия на плазмени заместващи и електролитни разтвори се определя от състоянието на пациента. При тежки удари се извършват струйни разтвори.

Показанията за кръвопреливане трябва да бъдат много строги. Това е особено важно с оглед на последните данни за имуносупресивни състояния. Въпреки всички ограничения за кръвопреливане, показанието за целта е значително намаляване на нивото на хемоглобина. Приблизително това ниво може да бъде равно на 80 g / l, но доскоро показанието за кръвопреливане се счита за понижение на нивото на хемоглобина в кръвта под 100 g / l. Без да оспорваме изобщо тези разпоредби, отбелязваме, че най-надеждната обосновка за тактиката е нивото на транспорта на кислород, и по-специално неговото потребление от тъканите. Ние вярваме, че старото правило - колкото повече загуба на кръв, толкова повече индикации за кръвопреливане - все още е в сила. При загуба на кръв, равна на 50% от БКК, без съмнение се изисква задължително компенсиране на част от тази загуба на кръв с кръвни препарати - маса на червените кръвни клетки или цяла кръв. Не трябва да се ограничава до хетерогенни плазмени заместващи разтвори и да се използват плазмени или албуминови разтвори.

Критерии за инфузионна терапия

• възстановяване на достатъчно ЦБ:

SI - 2,5-3,5 l / min / m2 или по-висока;

Apsist - не по-малко от 100 mm Hg;

HR - 100 удара / мин или по-малко;

DNLZH - 12-16 mm Hg;

OPSS - 1200-2500 dyn / s.cm ^ m2.

При продължителна сърдечна недостатъчност, която не е свързана с дефицит на съдов обем, се посочва назначението на симпатикомиметични лекарства, добутамин или допамин. Най-приемливият метод за оценка на централните хемодинамични параметри е безкръвен динамичен контрол (мониторинг, апарат REO-DIN);

• Динамичен контрол (мониторинг на разпределението на флуидите във водните сектори: съдови, интерстициални и клетъчни) се извършва по безкръвен метод съгласно принципа на Томасет. Работата на монитора на трансфузиолог се основава на принципа на измерване на импеданса чрез пробни токове с определена честота. Съпротивлението на тъканта се измерва в зависимост от напълването им с течност. Този метод ви позволява да определите обема на тоталната, екстра- и вътреклетъчната, интерстициалната и съдовата течност в сравнение с правилната стойност и присъства под формата на таблица, тенденция или диаграма [Малишев В.Д. et al., 1998];

• почасовата диуреза трябва да бъде 40-50 ml / h. На фона на достатъчно течно попълване, фуроземид (20-40 mg или повече) или допамин в малки дози (3-5 µg / kg / min) може да се използва за стимулиране на диуреза, подобряване на бъбречната циркулация и спомагане за предотвратяване на бъбречна недостатъчност;

• Динамичен контрол на кръвните газове и EBS. Тези показатели са необходими за изчисляването на транспорта на кислород на всички етапи на лечението. Обикновено индексът DО2 е 520-720 ml / min / m2. За измерване на консумацията на кислород в тъканите е необходимо да се знае съдържанието на кислород не само в артериалната, но и в смесената венозна кръв (CvO2). Увеличението на базовия дефицит може да означава излишък на млечна киселина, която е индикатор за анаеробния метаболизъм;

• други показатели за хомеостаза. Важно е да се поддържа колоидно осмотично налягане на кръвната плазма на ниво 20–25 mm Hg, осмоларитет на плазмата в границите от 280–300 m / m, албумин и общи нива на протеини 37–50 g / l, глюкоза 4–5 mmol / l, степен на хемодилюция 27-35%; наблюдава състоянието на кръвосъсирването и антикоагулационните системи на кръвта.

Първично възстановяване на загубата на кръв (Схема 16.1). Необходимите изчисления за BCC на възрастен мъж се определят по формулата: 70 x телесно тегло (kg). При жени: 65 х телесно тегло. Така, при човек с телесно тегло от 70 кг BCC ще бъде равен на:

70x70 = 4900 ml (5000 ml);

20% BCC = (500x20): 100 = 1000 ml;

30% BCC = (5000x30): 100 = 1500 ml;

50% от BCC - (5000x50): 100 = 2500 ml.

При затлъстели и възрастни хора BCC е приблизително 5 ml / kg под посочените стойности. BCC в атлетични тела е приблизително 5 ml / kg по-висока от средната норма. Схема 16.1 показва алгоритмите за компенсиране на загубата на кръв.

Алгоритми на компенсация на първична кръвна загуба

(мъж на средна възраст, телесно тегло 70 kg, загуба на кръв 20.30 и 50% BCC)

В случай на масивна загуба на кръв над 50% от BCC, човешкият албумин и масата на червените кръвни клетки са предпочитаните лекарства. Процентът на синтетичните колоиди трябва да бъде намален поради риска от алергични реакции. Загубата на кръв, която превишава BCC, е съпроводена със значително намаляване на броя на тромбоцитите и факторите на коагулацията. В тази връзка, с масивна загуба на кръв, е необходимо да се използва прясна тромбоцитна маса и прясно замразена плазма. Корекция на системата на хемостаза трябва да се извърши в зависимост от промените в коагулограмата.

Окончателното възстановяване на загубата на кръв изисква прецизен контрол на обема и секторното разпределение. На този етап е важно да се определят количествени и качествени критерии за инфузионна терапия! При продължителен дефицит на CRO, инфузията на плазмата, протеина и албумина е показана (контрол на CCP и плазмения CODE, необходими са концентрации на общ протеин и албумин).

Окончателното възстановяване на загубата на кръв. Под окончателното компенсиране на загубата на кръв означава пълна корекция на всички нарушения - системи на хомеостаза, секторно разпределение на течности, осмоларност, концентрация на хемоглобин и плазмени протеини. С продължаващия дефицит на VCP се извършват инфузии на колоидни, предимно автогенни разтвори: плазма, протеин и албумин.

Критерии за компенсиране на загубата на кръв: обемът на интраваскуларната течност (плазма) - 42 ml / kg телесна маса, общата протеинова концентрация - не по-малко от 60 g / l, ниво на плазмен албумин - не по-малко от 37 g / l, плазмен КОД - не по-малко от 20 mm Hg,

При недостиг на циркулиращи червени кръвни клетки над 30% се извършва инфузия на масата на еритроцитите. Концентрацията на хемоглобина в плазмата не трябва да бъде по-ниска от 80 g / l (при условие, че кислородът се подава и консумира адекватно от тъканите). В противен случай концентрацията на хемоглобина се поддържа на ниво от 100 g / l.

Ако има недостиг на интерстициална течност, се изискват допълнителни изотонични разтвори, съдържащи натрий и хлор. Когато се компенсира загубата на кръв, трябва да се помисли за загуба на течност, свързана с потта и възможна торако-абдоминална хирургия. Ако загубата на кръв е свързана с нараняване или екстензивна операция, общият недостиг на течност може значително да надхвърли горните изчисления и естеството на водните и електролитни смущения може да бъде различно. Влизането на вода и натрий в клетките допринася за развитието на оток. Калият и фосфатите преминават от клетките към екстрацелуларното пространство - механизмът, описан за тежка травма и стрес, е "трансминерализация".

Когато излишъкът на интерстициална течност изисква прекратяване на инфузията на кристалоидни разтвори. При значителен излишък на обема на интерстициалното пространство се посочват диуретици. Критерии за адекватно компенсиране на интерстициалния сектор (неговият обем е средно 15% от телесното тегло и се определя лесно от апарата "сателитен трансфузиолог"): осмоларитет на извънклетъчната течност 280–300 mosm / l, концентрация на натрий 130-150 mmol / l, диуреза 50 ml / h.

Дефицит на течност в вътреклетъчното водно пространство (клетъчна дехидратация) може да се случи, когато плазмата има хиперосмоларно състояние, например, когато има излишък от Na + Cl-йони, които са недостатъчно компенсирани от неелектролитни разтвори. Корекция - възстановяване на плазмения осмоларност, инфузия на глюкозни разтвори с инсулин.

Излишък от вътреклетъчна течност може да се наблюдава с неразрешена хипонатриемия, намалена осмоларност на плазмата и неелектролитна инфузия. В случая на K +, Mg2 + Ca2 + дисбаланс KOS дисбаланси, корекция също е необходимо.

Нови подходи за лечение на хиповолемичен шок. Травмата в комбинация с GSH е водещата причина за смъртта сред младите хора. Един от факторите на забавената смърт е развитието на синдрома на множествените дисфункции (СПОН) в периода след реанимация. Основните фактори, които определят риска от развитие на НЛР поради нараняване и загуба на кръв, се считат за нарушения на микроциркулацията, причиняващи тъканна хипоксия и нарушения на клетъчните функции. Причините за намаления приток на кръв в тъканите и органите са хиповолемия и ниско перфузионно налягане.

Понастоящем се отличават следните механизми, причиняващи SPON:

• освобождаване на различни медиатори, особено цитокини (интерлевкини, интерферон, фактор на туморна некроза и др.), Активиране на макрофаги;

• нарушена микроциркулация и увреждане на съдовия ендотелиум;

• намаляване на чревната бариерна функция, което води до проникване на бактерии или ендотоксини през увредената чревна стена.

Първичната инфузия за тежко кървене обикновено се състои от бърза инфузия на колоидни и кристалоидни разтвори. Въпреки това, в тежки случаи, натоварването на обема на инжектираната течност не може да възстанови трофичния потенциал на кръвния поток и клетъчната хомеостаза, особено в паренхимните органи, и да предотврати превръщането на шока в СПОН. С въвеждането на голямо количество течност съществува риск от развитие на тежък едем на чревната лигавица, белите дробове, клетъчните структури и нарушенията на микроциркулацията.

Използването на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в GSH, както в експеримента, така и в клиниката, показва неговите безспорни предимства. Доказана способност на 7,5% физиологичен разтвор да повиши системното кръвно налягане, сърдечната честота, да подобри микроциркулацията и оцеляването. Новостта на предложената концепция е да действа върху микроциркулацията и да получи незабавно подобрение в централната хемодинамика с обем на първична инфузия в размер на 4 ml / kg телесно тегло при пациенти с хиповолемия и шок. Интравенозната инфузия на малък обем от 7,5% разтвор на натриев хлорид води до краткотрайно, но значително повишаване на плазмения осмоларитет (7,5% разтвор на натриев хлорид има осмоларитет 2400 m / l).

В същото време се използват хетерогенни колоидни разтвори (10% разтвор на декстран-60-70, по-рядко хидроксиетил нишесте), които повишават плазменото онкотично налягане и по този начин имат хемодинамичен ефект. Едновременното използване на хипертоничен разтвор на натриев хлорид и колоиди се проявява в комбинирания ефект, свързан с повишаване на плазмения осмоларитет и онкотичното налягане. Целта на използването на колоиди в тази комбинация е да се запази възстановеният интраваскуларен обем за дълго време.

Основните ефекти, наблюдавани при въвеждането на хипертоничен разтвор на натриев хлорид в GSH:

• бързо повишава кръвното налягане и SV;

• увеличава предварително натоварването и намалява обратната рамка;

• повишава ефективната тъканна перфузия;

• намалява риска от забавена полиорганна недостатъчност.

В същото време не бива да се забравя и опасностите от използването на солеви разтвори. Потенциалните опасности от тяхното използване включват развитието на хиперосмоларно състояние, отрицателен инотропен ефект (поради бърза инфузия), повишена загуба на кръв в случай на неудържимо кървене.

Основната разлика на този метод е „принципа на ниския обем“, т.е. общата сума на течната компенсация за загуба на кръв трябва да бъде многократно по-малка, отколкото при използване на изотонични кристалоидни разтвори.

Методи за използване на 7,5% разтвор на натриев хлорид в GSH:

• Общият обем на инжектирания хипертоничен разтвор на натриев хлорид трябва да бъде 4 ml / kg телесно тегло, т.е. от 100 до 400 ml;

• разтворът се инжектира фракционно с болус от 50 ml с кратки интервали (10-20 минути);

• въвеждането на физиологичен разтвор се комбинира с 10% разтвор на декстран-60-70;

• въвеждането на разтвори се спира с стабилно кръвно налягане, стабилна хемодинамика и други признаци на отсъствие на шок.

Технология за хемодинамично наблюдение "MEDASS". Монитори на параметрите на централната хемодинамика (ROC-01, RPCA 2-01) с математически програми за обработка на реосигнала "Импекард-3", "Rheodin", "Rheodin-orto" са предназначени за безкръвно динамично изследване на всички най-важни показатели: сърдечна честота, инсулт и интензивност на сърцето, SI, индекс на шокова и минута работа на лявата камера, камерна хипертрофагопатия, кръгла фокална точка и др.

ROC-01, RPCA 2-01 са преминали технически и клинични изпитвания и се препоръчват от Министерството на здравеопазването на Руската федерация за използване в клиничната практика. Обхватът е много широк - от функционална диагностика за наблюдение на контрола в интензивни грижи.

Комплексът съдържа IBM-съвместим персонален компютър и софтуер за измерване на реографски конвертор. В изходните документи (данни) има таблица на основните параметри на централната хемодинамика, посочен е видът на кръвообращението (синтезирано заключение на базата на анализ на комбинацията от основните параметри на хемодинамиката), кривата Франк-Старлинг, времеви тенденции и графики на изброените параметри. Броят на проучванията при пациент не е ограничен.

Хидродинамичен мониторинг с използване на технологията MEDASS. Анализаторът за оценка на баланса на водните сектори на тялото "ABC-01 MEDASS" е предназначен за оценка и мониторинг на баланса на водната среда на тялото. Анализаторът се използва при реанимация и интензивни грижи, анестезиология, терапия и др.

Принципът на работа на анализатора се основава на използването на зависимостта на баланса на екстра- и вътреклетъчната течност от съотношението на електрическото съпротивление на телесните тъкани при висока и ниска честота. Електродната система на анализатора се свързва с пищялите и китките. Обработката и представянето на получените резултати се извършва от персонален компютър, на екрана на който, по желание на лекаря, съдържанието и тенденциите на извънклетъчната и вътреклетъчната течност в тъканите, BCC в абсолютни стойности, тяхното съотношение с правилните стойности и други параметри на водата може да бъде отразено на хартия. баланс на сол.

Информационният лист на бързото изследване съдържа стойността на свободна от мазнини маса, измерените и дължими стойности на общия обем вода, обемът на извънклетъчната и вътреклетъчната вода, БКК и ОЦК. Въз основа на получените резултати лекарят определя допълнителната програма за лечение. Динамичното изследване на водните сектори е мониторинг на адекватността на провежданата флуидна терапия.