Местата за най-добро откриване на сърдечните тонове - както тонове, така и шумове - не винаги съвпадат с анатомичната локализация на техните източници - клапаните и дупките, които затварят (фиг. 45). По този начин митралната клапа се проектира на мястото на прикрепване на третото ребро към гръдната кост вляво; аортна - в средата на гръдната кост на ниво III на реберния хрущял; белодробна артерия - във второто междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост; трикуспидалната клапа е разположена в средата на линията, свързваща местата на прикрепване към гръдната кост на хрущялите на III лявото и V дясното ребро. Подобна близост на клапанните отвори един към друг затруднява изолирането на звуковите феномени на мястото на истинската им издатина върху гърдите. В тази връзка се определят местата за най-добро провеждане на звукови явления от всеки от клапаните.
Фиг. 45. Проекция на сърдечни клапи на гърдите:
А - аортна;
L - белодробна артерия;
D, T - двойни и трикуспидни.
Позицията на слушане на двукрилия клапан (фиг. 46а) е областта на апикалния импулс, т.е. V междуребреното пространство на разстояние 1-1.5 cm медиално от лявата средно-ключична линия; аортен клапан - II междуребрено пространство от дясно на ръба на гръдната кост (фиг. 46, б), както и 5-та точка на Боткин-Ерб (мястото на прикрепване на ребра III-IV към левия край на гръдната кост; фиг. 46, в); клапан на белодробната артерия - II междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост (фиг. 46, г); трикуспидален клапан - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния процес (фиг. 46, г).
Фиг. 46. Слушане на сърдечни клапи:
a - бикупиден на върха;
b, c - съответно аортна, във второто междуребрено пространство отдясно и в точката на Botkin - Erb;
g - клапан на белодробната артерия;
d - трикуспидална клапа;
e - реда на слушане на тонове на сърцето.
Слушането се извършва в определена последователност (фиг. 46, д):
- апикална тяга; II междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост;
- II междуребрено пространство от лявата страна на гръдната кост;
- долната трета на гръдната кост (в основата на мечовидния процес);
- Точка Боткин - Ерба.
Тази последователност се дължи на честотата на увреждане на клапите на сърцето.
Процедурата за слушане на клапаните на сърцето:
При практически здрави хора, когато слушат сърцето, обикновено се определят два тона - първият и вторият, понякога третият (физиологичен) и дори четвъртият.
Нормални I и II звуци на сърцето (английски):
Първият тон е сумата от звуковите явления, които се случват в сърцето по време на систола. Затова се нарича систолично. Това се случва в резултат на трептенията на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулния компонент), затворените клапи на дву- и трикуспидалните клапани (клапанния компонент), стените на аортата и белодробната артерия по време на първоначалния период на приемане на кръв от вентрикулите (съдов компонент), предсърдията по време на свиването (предсърдно) компонент).
Образование и компонент I тон (английски):
Вторият тон е причинен от колапса и трептенията на клапаните на аортната и белодробната артерия, които възникват. Външният му вид съвпада с появата на диастола. Затова се нарича диастолично.
II сърдечен тонус (английски):
Налице е малка пауза между първия и втория тонове (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от голяма пауза, след което се появява отново тонът. Въпреки това учениците от началото често срещат трудности при разграничаването на първия и втория тонове. За да се улесни тази задача, се препоръчва първо да слушате здрави хора с бавен пулс. Обикновено първият тон се чува по-силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 47а). Това е така, защото звуковите явления от митралната клапа са по-добре провеждани до върха на сърцето и систолното напрежение на лявата камера е по-изразено от това на дясното. Вторият тон се чува по-силно в основата на сърцето (на места, където се чуват аортата и белодробната артерия; фиг. 47, б). Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.
Фиг. 47. Места за най-добро слушане на сърдечни тонове:
a - I тон;
b - II тон.
Слушайки алтернативно мазнини и тънки хора, можете да се уверите, че силата на сърдечните тонове зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на околните тъкани. Колкото по-голяма е дебелината на мускулния или мастния слой, толкова по-нисък е обемът на тоновете, както и първия и втория.
Фиг. 48. Определяне на I сърдечния тонус от апикалния импулс (а) и от пулса на сънната артерия (б).
Сърдечните звуци трябва да се научат да се различават не само от относителната сила на върха и неговата основа, от тяхната различна продължителност и тембър, но и от съвпадението на появата на първия тон и пулса в каротидната артерия или първия тон и апикалния импулс (фиг. 48). Пулсът върху радиалната артерия не може да бъде направляван, тъй като той се появява по-късно от първия тон, особено с чест ритъм. Важно е да се прави разлика между първия и втория тонове не само поради тяхната независима диагностична значимост, но и защото те играят ролята на звукови ориентири за определяне на шумове.
Третият тон се дължи на трептенията на стените на вентрикулите, най-вече ляво (с бързо запълване на кръвта им в началото на диастолата). Чува се с пряка аускултация на върха на сърцето или донякъде навътре от него и е по-добре в положението на пациента да лежи. Този тон е много тих и при липса на достатъчен опит аускултацията не може да бъде уловена. По-добре се чува при младите хора (в повечето случаи близо до апикалния импулс).
III сърдечен тонус (английски):
Четвъртият тон е резултат от трептенията на стените на камерите с бързото им пълнене в края на диастолата, дължащо се на свиването на предсърдията. Рядко се чува.
Лекция № 6 Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.
Правила за аускултация:
1. Проведени след разпит, инспекция, палпиране, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се чува (ако състоянието на пациента позволява) да стои, да седи, да лежи на лявата страна, от дясната страна, от лявата страна на половин завой (почти на стомаха), стои след тренировка.
3.
За да не се пречи на дихателния шум, от пациента се изисква да поеме дълбоко издишване и да задържи дъха си за кратко време.
4. Аускултацията се извършва само с помощта на стетофонендоскоп.
Проекцията на клапаните върху повърхността на гърдите:
· Митрална клапа - разположена в точката на закрепване на 3 ребра.
· Аортна клапа - зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на прикрепване на хрущяла на 3 ребра.
· Клапанно белодробно тяло - второто междуребрено пространство в левия край на гръдната кост.
• Трилистна клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидална) - в средата разстоянието между точката на фиксиране е 3 ребра вляво и 5 ребра вдясно.
Последователност на аускултацията:
1. Митрална клапа - 5 междуребрено пространство на 1-1.5 cm навътре от лявата средно-ключична линия - върха на сърцето (апикален импулс).
2. Аортен клапан - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост.
3. Клапа на белодробния ствол - второто междуребрено пространство в левия край на гръдната кост.
4. Трилистна клапа - в основата на мечовидния процес, леко надясно (точката на закрепване е 5 ребра към гръдната кост вдясно).
5. Точката на Боткин-Ерб - 3-4 междуреберни пространства в левия край на гръдната кост (фиксираща точка 4 ребра към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.
Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, аускултацията е ограничена до това. Ако има промяна, тогава проучването се разширява.
Фази на сърцето
1. Свиване на сърцето започва с предсърдна систола - по това време остатъците от кръвта се изхвърлят от предсърдията към вентрикулите (предсърден компонент от 1 тон).
2. Вентрикуларна систола. Състои се от:
а. - фаза на асинхронна контракция - възбудата обхваща отделните мускулни влакна, интравентрикуларното налягане не се увеличава.
б. - фаза на изометрична контракция - възбуждане обхваща цялата мускулна маса на миокарда. налягане в камерите се увеличава, когато надвишава налягането в предсърдията - атриовентрикуларните клапани се затварят. (компонент на клапан 1 тон). Налягането продължава да нараства, през този период полулуновите клапани са все още затворени (мускулният компонент от 1 тон).
в. - фаза на изгнание - налягането в камерите става по-високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулуновите клапани се отварят, кръвта се влива в съдовете (съдов компонент от 1 тон).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява, а кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва в камерите, отговаря на лунните клапани по пътя си и ги затваря (клапан 2 тона).
- фаза на бързо пълнене - налягането в камерите е по-ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапани се отварят и кръвта се втурва от предсърдията към вентрикулите, поради разликата в градиентите на налягането.
- фазата на бавно пълнене - когато налягането в предсърдията и вентрикулите се изравни, притока на кръв се забавя.
- предсърдна систола - всичко се повтаря.
Звуци от сърцето
Чуват се 2 звука - тонове, разделени от безшумни паузи.
По време на аускултацията на сърцето на върха се чува 1 тон - по-къс, по-силен тон. Тогава систоличната пауза е кратка. Следващ - 2 обема - по-слаб, дори по-кратък звук. И 2 пауза, която е средно 2 пъти по-дълга от първата.
Първият тон се сравнява с втория тон:
· По-дълго;
· По-нисък тон;
· По-добре се чува на върха на сърцето, по-слаба в основата;
· Съвпада с апикалния импулс и пулса в сънната артерия;
· Настъпва след дълга пауза;
Компоненти на първия тон:
o Компонент на клапана - колебания на клапаните на атриовентрикуларните клапани във фаза на изометрично свиване;
o Мускулен компонент - възниква в периода на изометрична контракция и се причинява от колебанията на напрежението на мускулните стени на камерата в периода на затворени клапани;
o Съдов компонент - свързан с флуктуацията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтеглят от кръвта във фазата на изхвърляне на кръв от вентрикулите;
o Предсърден компонент - поради флуктуацията на предсърдните стени по време на контракциите им в края на диастолата, първият тон започва с този компонент;
Вторият тон, неговите компоненти:
§ Клапанният компонент - затваряне на горните краища на полулуновите клапани на аортата и белодробната артерия в началото на диастола;
§ Съдов компонент - трептене на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастолата по време на затваряне на полулунни клапани;
Свойства на втория тон:
1. Висше, тихо и кратко, отколкото първия тон;
2. По-добре е да бъдете чути въз основа на сърцето;
3. Сформирана след кратка пауза;
4. Не съвпада с апикалния импулс и пулсацията на каротидните артерии;
Третият тон е причинен от трептенията на стените на вентрикулите в периода на бързото им пълнене с кръв, настъпва след 0.12-0.15 секунди след втория тонус и обикновено може да се определи при деца и при млади хора с астенична конституция.
Четвъртият тон се появява в края на диастолата на вентрикулите и се свързва с бързото им пълнене по време на предсърдната систола с забавяне на атриовентрикуларната проводимост. Той винаги е патологичен.
Промяна на тонове на сърцето
Тоновете могат да варират по отношение на:
· Сили
· Тембър
· Честоти
Ритъм
Промяна на сила
Укрепване или отслабване на един или на двата тона.
Укрепването на двата сърдечни тона е по-често резултат от некардиални промени:
1. Тънък еластичен гръден кош;
2. Набръчкване на предния ръб на белия дроб (например при обструктивна ателектаза);
3.
Сърдечни тонове: концепция, аускултация, какви са патологичните доказателства
Всеки е запознат със свещеническия лекар по време на прегледа на пациента, който се нарича аускултация с научен език. Лекарят поставя мембраната на стетоскопа в гърдите си и внимателно слуша работата на сърцето. Това, което той чува и какви специални знания притежава, за да разбере какво е чул, нека разгледаме по-долу.
Сърдечните звуци са звукови вълни, които се появяват в резултат на работата на сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те могат да бъдат чути, ако прикрепите фонондоскоп или ухо към предната стена на купчината. За да получи по-подробна информация, лекарят слуша тонове в специални точки, близо до които има сърдечни клапи.
Цикъл на сърцето
Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен приток на кръв. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилната фаза - систола и фазата на релаксация на миокарда - диастола.
схема: сърдечен цикъл
Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в сърдечните камери е по-ниско, отколкото в кръвния поток и кръвта пасивно навлиза в предсърдията, а след това в камерите. Когато последните се напълнят до обема си, атрията се свива и насилствено избутва останалия обем в тях. Този процес се нарича атриална систола. Налягането на течност в камерите започва да надвишава налягането в предсърдията, поради което атриовентрикуларните клапани затварят и разграничават кухините един от друг.
Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, към които те реагират с бърза и силна контракция - настъпва камерна систола. Налягането в тях бързо се увеличава и в момента, в който започва да надвишава налягането в съдовото легло, клапаните на последната аорта и белодробният ствол се отварят. Кръвта се влива в съдовете, камерите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулуновите клапани, така че течността не се връща обратно в сърцето.
Систоличната фаза е последвана от пълна релаксация на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и се повтаря сърдечният цикъл. По времето, когато диастолата удвои систола, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.
Образование тонове
Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапаните на клапаните и звуковите ефекти на кръвния поток предизвикват звукови вибрации, които човешкото ухо улавя. Така се различават 4 тона:
По време на свиването на сърдечния мускул се появява 1 сърдечен тонус. Състои се от:
- Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
- Шумът на клапите на вентрикуларните клапани;
- Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.
Обикновено тя доминира на върха на сърцето, което съответства на точка в 4-то междуребрено пространство отляво. Слушането на първия тон по време съвпада с появата на пулсова вълна в сънната артерия.
След кратък период от време след първия се появява 2 сърдечен тонус. Състои се от:
- Срутване на аортна клапа:
- Затварящи вентилни клапани белодробен ствол.
Тя е по-слабо звучна от първата и преобладава във второто междуребрено пространство отдясно и вляво. Паузата след втория тон е по-дълга, отколкото след първата, тъй като тя съответства на диастола.
3 сърдечен тонус не е задължителен, при нормални условия може да липсва. Той се ражда от вибрации на стените на вентрикулите в момента, в който се появява пасивното им пълнене с кръв. За да хванете ухото си, имате нужда от достатъчно опит в аускултация, тиха стая за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (която е често срещана при деца, юноши и астенични възрастни).
4 сърдечен тонус също се отнася до незадължително, отсъствието му не се счита за патология. Той се появява по време на предсърдната систола, когато се извършва активно пълнене на камерите с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при децата и тънките млади хора, при които гърдите са тънки и сърцето е плътно прилягащо към него.
точки на сърдечна аускултация
Обикновено звуците на сърцето са ритмични, т.е. те се появяват след идентични периоди от време. Например, със сърдечен ритъм от 60 на минута след първия тон, 0.3 секунди минават преди началото на втория и 0.6 секунди след втория към следващия. Всеки от тях се отличава ясно от ухото, т.е. сърдечните звуци са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след относително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-къс и се появява след малък интервал на мълчание. Третият и четвъртият тонове се чуват след втория - в диастоличната фаза на сърдечния цикъл.
Видео: Тонове на сърцето - образователно видео
Тоновете се променят
Сърдечните звуци са всъщност звукови вълни, така че техните промени се случват в нарушение на проводимостта на звука и патологията на структурите, които тези звуци излъчват. Има две основни групи причини, поради които сърдечните тонове звучат различно от нормата:
- Физиологични - те са свързани с характеристиките на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мастна тъкан в близост до перикарда и предната стена на гърдите при затлъстели хора влошава звуковата проводимост, следователно сърдечните звуци се заглушават.
- Патологични - те възникват при увреждане на структурите на сърцето и на отклоняващите се от него съдове. По този начин стеснението на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на първия тон на щракване. Дебелите щори излъчват по-силен звук от нормалните, еластични, когато се срутват.
Приглушените сърдечни звуци се извикват, когато загубят яснотата си и станат слабо различими. Слаби глухи тонове във всички точки на аускултация предполагат мисълта за:
промени в сърдечните тонове, характерни за някои нарушения
- Дифузно миокардно увреждане с намалена способност за контрактиране - интензивен миокарден инфаркт, миокардит, атеросклеротичен кардиосклероза;
- Перикарден излив;
- Влошаване на звука по причини, които не са свързани със сърцето - белодробен емфизем, пневмоторакс.
Отслабването на един тон при всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:
- Заглушаването на първия тонус на върха на сърцето говори за миокардит, сърдечна мускулна склероза, частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните клапани;
- Заглушаването на втория тон във второто междуребрено пространство отдясно се случва, когато аортният клапан е недостатъчен или устата на стенозата стеснява (стеноза);
- Заглушаването на втория тон във второто междуребрено пространство отляво показва недостатъчност на белодробната клапана или стеноза на устата му.
При някои заболявания промяната в сърдечните тонове е толкова специфична, че получава отделно име. Така, ритъмът на пъдпъдъка е характерен за митралната стеноза: първото тласкане се заменя с непроменения втори, след което се появява първото ехо - допълнителен патологичен тон. При тежко миокардно увреждане се появява три- или четиричленен "галоп ритъм". В този случай кръвта бързо се разтяга на изтънелите стени на камерата и техните вибрации водят до допълнителен тон.
Укрепването на всички сърдечни тонове във всички точки на аускултация се открива при деца и астенични хора, тъй като предната им стена на гръдния кош е тънка и сърцето е съвсем близо до мембраната на фонондоскопа. Когато патологията се характеризира с увеличаване на обема на отделните тонове на определено място:
- Първият силен тон на върха се появява, когато левият атриовентрикуларен отвор се стеснява, склерозата на митралната клапа, тахикардията;
- Силният втори тон във второто междуребрено пространство отляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на клапанните клапани на белодробната артерия;
- Силен втори тон във второто междуребрено пространство отляво показва повишаване на налягането в аортата, атеросклероза и уплътняване на аортна стена.
Аритмичните тонове говорят за нарушение на сърдечната проводимост. Сърцето се появява на различни интервали, тъй като не всеки електрически сигнал преминава през цялата дебелина на миокарда. Тежък атриовентрикуларен блок, при който работата на предсърдията не съответства на работата на вентрикулите, води до появата на “оръдие”. Това се дължи на едновременното намаляване на всички камери на сърцето.
Разделен тон е подмяната на един дълъг звук с два къси. Той е свързан с десинхронизацията на клапаните и миокарда. Разделянето на първия тон се дължи на:
- Не-едновременно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа при митрална / трикуспидна стеноза;
- Нарушения в електрическата проводимост на миокарда, поради което предсърдията и вентрикулите се свиват в различно време.
Разделянето на втория тон се дължи на несъответствието по време на колапса на аортните и белодробните клапани, което означава:
- Свръхналягане в белодробната циркулация;
- хипертония;
- Левокамерна хипертрофия при митрална стеноза, поради която систолата му приключва по-късно и аортният клапан се затваря късно.
При ИБС промените в сърдечните тонове зависят от стадия на заболяването и от промените в миокарда, които са настъпили. В началото на заболяването патологичните промени са леки и сърдечните звуци остават нормални по време на интертичния период. По време на атака те стават приглушени, нередовни и може да се появи “ритъм на галопа”. Прогресирането на заболяването води до постоянна миокардна дисфункция с запазването на описаните промени дори извън пристъпа на ангина.
Трябва да се помни, че промяната в естеството на тоновете на сърцето не винаги показва патологията на сърдечно-съдовата система. Треска, тиреотоксикоза, дифтерия и много други причини водят до промени в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или заглушаването им. Затова лекарят интерпретира аускултативните данни в контекста на цялата клинична картина, която позволява най-точно да се определи естеството на възникнала патология.
Лекция № 10. Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични
Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.
При слушане (аускултация) на звуковите явления, които се образуват по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскопа. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като дава възможност за ясно локализиране на различни звуци и поради това да се определят местата от образованието.
Слушането на пациента трябва да се извършва в топло помещение и топъл инструмент. При работа в студено помещение или студен инструмент пациентът има мускулен тремор. В същото време има маса от странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултационната картина. Слушането на пациента се извършва със спокойното му дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време се намалява обемът на белите дробове, съдържащи въздух около сърцето, изчезват дихателните звуци в белите дробове, звуковата картина на работното сърце се възприема по-лесно.
Каква е позицията на тялото да слушате пациента? Всичко зависи от аускултативната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (стои, седи) или лежи по гръб. Въпреки това, много звукови явления, като например перикарден шум при триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция от лявата страна, когато сърцето се вписва по-близо до предната стена на гръдния кош. Ако е необходимо, аускултацията се извършва с дълбоко вдишване с напрежение (маневра на Вълсалва). В много случаи аускултацията на сърцето се повтаря след физическо натоварване. За този пациент се изисква да седне или да легне, да направи 10-15 кляка и т.н.
Наред с прослушването на звуковите явления, които се случват, когато сърцето работи, днес се използва широко фонокардиография. Фонокардиографията е графичен запис на хартиена лента на звукови явления, възникващи от работата на сърцето, възприемана от чувствителен микрофон. Звуковите явления са изобразени като колебания с различни амплитуди и честоти. Едновременно с регистрирането на звукови явления, електрокардиограмата се записва в едно стандартно олово, обикновено във втората. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записания звук. В момента фонокардиографията включва запис на звуци в 3 - 5 различни честотни диапазона на звука. Тя ви позволява да документирате не само факта на наличието на звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (обем). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се отбележи, че възприеманата звукова картина понякога е по-информативна, отколкото графично записана. В някои ситуации с фонокардиография звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 регистрирани канала и се криптира като фонов звук, докато ясно, диагностично значим звук се определя от ухото. Следователно, фонокардиографията, разбира се, трябва да се припише на ценен, но допълнителен метод на изследване.
Когато слушате сърцето, разграничавайте тонове и шумове. Според научната терминология онези звукови феномени, които се наричат тонове, не заслужават това име, защото те, като сърдечните звуци, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т. Нар. Мюзикъл) са много по-близки до истински тонове.
Обикновено, физиологично, над сърцето се чуват 2 тона. От тях, навреме, първият съответства на началото на камерната систола - периода на затворените клапани. Това се нарича систоличен тон. Вторият съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.
Произходът на първия тон е сложен. Образуването на 1 сърдечен тонус започва в самото начало на систолата на сърцето. Както знаете, тя започва с предсърдна систола, като изтласква кръвта, която остава в сърдечните камери. Този компонент от 1 тон, атриален, безшумен, с ниска амплитуда на фонокардиограма, къса. Ако ухото ни може да възприема звуците много близо един до друг, бихме слушали отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на камерната систолна фаза. Но при физиологични условия възприемаме предсърдния компонент на първия тон заедно с камерната. При патологични състояния, когато времето на систола на предсърдията и вентрикулите е разделено във времето повече от обичайното, ние слушаме атриалните и вентрикуларните компоненти по 1 тон поотделно.
Във фазата на асинхронното свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите покрива всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време започва да се формира дълготраен вентрикуларен или мускулен компонент от 1 тон. Вентрикулите на сърцето в този момент на систолата на сърцето са две напълно затворени чували, стените на които са стегнали около кръвта, съдържаща се в тях, и благодарение на това, те са дошли в колебание. Всички части на стените осцилират и всички дават тон. Следователно е ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за формирането на първия тон.
Основният компонент на силата на звука на 1 тон идва в момент, когато се случи колапс на два - и трикуспидални сърдечни клапи. Тези клапани са затворени и полулунните вентили все още не са отворени. Тонът на част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапани, клапанният компонент на 1 тона, ще доминира в силата на звука. При значителна недостатъчност на клапите на клапи, тонусът на съответния вентрикул по ушите напълно ще изчезне.
Първият тон се извършва не само от вентрикулите и клапите на клапите, но и се появява поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули влиза в тях. Този компонент на тон 1 се нарича съдов. Тъй като това се случва още във фазата на началото на изпразването на вентрикулите, първият тон също улавя периода на началото на изхвърлянето на кръв от вентрикулите.
Така, 1 сърдечен тонус се състои от 4 компонента - предсърдно, мускулно, клапанно и съдово.
Периодът на изхвърляне на кръв от сърдечните камери се състои от две фази - бързо и бавно изхвърляне на кръв. В края на бавната фаза на изхвърляне, камерният миокард започва да се отпуска, започва диастолата му. Кръвното налягане в сърдечните камери намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурват обратно в сърдечните камери. Той изключва полулуновите клапани и възниква втори или диастоличен сърдечен тонус. Първият тон се отделя от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или два компонента. Основният обем е клапанният компонент, образуван от колебания на затворите на полулуновите клапани. След падането на полулуновите клапани, кръвта се втурва в артериите на големите и малки кръгове на кръвообращението. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадания на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от колебания на стените им, образувайки втори, по-малко силен, компонент 2 тон - съдовия компонент.
Времето от началото на релаксацията на вентрикулите до затварянето на лунните клапани се нарича протодиастоличен период, равен на 0.04 секунди. Кръвното налягане в камерите по това време пада до нула. По това време листните клапани са все още затворени, обемът на кръвта остава в камерите, дължината на миокардните влакна все още не се променя. Този период се нарича период на изометрична релаксация, равен на 0.08 секунди. В края му камерните кухини на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листните клапани се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва периодът на пълнене на камерите с кръв, който продължава 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази: бърз (0.08 секунди) и бавен (0.17 секунди) запълване на камерите с кръв.
В началото на бързото навлизане на кръвта в камерите поради удар по стените на входящата кръв се появява трети сърдечен звук. Той е глух, най-добре се чува на върха на сърцето в позицията на пациента от лявата страна и следва в началото на диастолата приблизително 0,18 секунди след 2 тона.
В края на фазата на бавно запълване на вентрикулите с кръв, по време на така наречения пресистоличен период, който продължава 0.1 секунди, започва предсърдната систола. Флуктуациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителния поток в камерите на кръвта, изтласкани от предсърдията, водят до появата на четвърти сърдечен тонус. Обикновено нискочестотната и нискочестотната 4 тона никога не се чуват, но могат да бъдат определени на PCG при хора с брадикардия. При патология тя става висока, амплитудна и при тахикардия образува ритъм на галопа.
При обикновено слушане на сърцето се чуват само 1 и 2 сърдечни звука. 3 и 4 тона обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че в здравото сърце кръвта, влизаща в камерите в началото на диастолата, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4 тона всъщност е начален компонент от 1 тон и се възприема неразривно от 1 тон. Появата на 3 тона може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичен 3 тон често се чува при деца и юноши. При хора над 30-годишна възраст, 3 тона обикновено не се чуват поради намаляване на еластичността на сърцето. То се появява в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, а кръвта, която тече към вентрикулите, причинява вибрациите на загубения тонус и еластичността на вентрикуларния миокард. Въпреки това, в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, но неговият тон просто намалява, например, физически добре обучен човек - скиор или висококачествен футболист, който е в състояние на пълна физическа почивка, както и при млади хора, при пациенти с увреждания вегетативен тонус, кръвта, попадаща в спокойните вентрикули на сърцето, може да предизвика появата на физиологични 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно от ухото, без да се използва фонендоскоп.
Появата на 4 сърдечни звука е недвусмислено свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушение на проводимостта в миокарда.
Места, които слушат сърдечни тонове. Въпреки факта, че сърдечните тонове се срещат в затворено пространство, те, поради своята сила, се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън него. Въпреки това, на гръдната стена за всеки от тоновете има места, където те се чуват по-добре, и звуците, които се появяват в други места на сърдечната област, се намесват най-малко.
Може да се предположи, че най-добрите места за слушане на сърдечни тонове съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. Всъщност, точките на най-доброто слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на поява на звуци, голяма роля играе разпределението на звуците по кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на сърдечния участък, в който се формират звуци. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни тонове и шум, възникващи в клапанното устройство.
Митралната клапа се прожектира в областта на прикрепване на 3-те левия крайбрежен хрущял към гръдната кост, но относително дебел слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша звукова проводимост, близостта на полулуновите клапани прави слушане на митралната клапа, която формира 1 тон, на това място. Първият сърдечен тонус се чува най-добре на върха на сърцето. Това е така, защото в върха на сърцето поставяме фонондоскопа върху тази част на гърдите, зад която се намира върхът на сърцето, образуван от лявата камера. Систолното напрежение на лявата камера е по-силно от напрежението на дясната камера. Акордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Ето защо, един тон се чува по-добре в областта на прилепване към гърдите на върха на лявата камера.
С разширяването на дясната камера и притискането на лявата сърдечна камера, задният тон започва да се чува по-добре от дясната камера на сърцето. Трикуспидалният клапан, който генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща ребрата с гръдната кост: 3 реберни хрущяла отляво и 5 хрущяли отдясно. По-добре е обаче да се чуе малко под мястото на проекция на атриовентрикуларния трикуспидален клапан на гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е непосредствено до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е донякъде депресирана, не е възможно фонондоскопът да се постави здраво на гърдите на това място. В този случай фонондоскопът трябва да се премести леко надясно на същото ниво, докато се прилегне плътно към гърдите.
Вторият сърдечен тонус се чува най-добре на базата на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно клапан, той има 2 точки на най-добро слушане - в точката на аускултация на клапаните на белодробната артерия и в точката на слушане на клапаните на аортата.
Звуковите явления на клапата на белодробната артерия, които образуват 2 сърдечни звука, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, която е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Тук първоначалната част на белодробната артерия се отделя от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.
Клапите на аортата са поставени по-дълбоко от тях, разположени точно вътре и под клапаните на белодробната артерия и дори затворени с гръдната кост. Тонът, който се образува, когато колапсът на аортните клапани се предава през колоната на кръвта и стените на аортата. Във второто междуребрено пространство аортата е най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент от 2 тона, трябва да поставите фонендоскоп във второто междуребрено пространство отдясно на гръдната кост.
Провеждайки аускултация на сърцето, следвайте определен ред на слушане. Има две правила (ред) на сърдечна аускултация - правилото на "осем" и правилото на "кръга".
Правилото на "осемте" включва слушане на клапаните на сърцето в низходящ ред на честотата на тяхното поражение при ревматични лезии. Сърдечните клапи се изслушват по правилото на "осемте" в следната последователност:
1 точка - върхът на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),
2 точка - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устата на аортата),
3 точка - 2 междуребрено пространство в левия край на гръдната кост (точката на слушане на клапата на белодробната артерия и нейната уста),
4 точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалния клапан и десния атриовентрикуларен отвор).
5 точка на Botkin - Erb –3 междуребрено пространство на левия край на гръдната кост (допълнителна точка на слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).
По време на аускултация по правилото "кръг", първо слушайте "вътрешните" клапани на сърцето (митрален и трикуспидален), а след това към "външните" клапи на сърцето (аортна и белодробна артерии), след това слушайте 5-та точка на Боткин - Ерб. Сърдечните клапи се изслушват съгласно правилото "кръг" в следната последователност:
1 точка - върха на сърцето,
2 точка - основата на мечовидния процес,
3 точка - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост,
4 точка - 2 междуребрено пространство в левия край на гръдната кост,
5 точка на Боткин - Ерб - 3 междуребрено пространство на левия край на гръдната кост.
Слушане на тонове на сърцето, определяне на правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на обема на 1 и 2 тона. При откриване на допълнителни тонове се забелязват техните аускултаторни признаци: отношение към фазите на сърдечния цикъл, силата на звука и тембра. За да определите мелодията на сърцето, трябва да го възпроизвеждате психически с помощта на сричката.
Разлика 1 от 2 сърдечни тона. 1 тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2 тона. В областта на слушане на клапи, тя обикновено е по-силна от 2 тона. 2 тона, напротив, е малко по-къс, по-висок и по-силен от първия в местата за слушане на полулуновите клапани. В основата на сърцето, звуците на сърцето се предават най-добре от сричките Bu '= tu' n,
и на вентрикулите Bu '= глупаво.
Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2 тона са по-силни от първия и в позицията на слушане на клапаните. Понякога, с ускорената и по-специално неравномерната аритмична активност на сърцето, един тон може да бъде труден за различаване от втория.
Промяна на силата на сърдечните тонове.
Сърдечните звуци могат да варират по сила, в природата, раздвоени, могат да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапаните, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. Относно едновременността на отделните компоненти; промени в свойствата на проводящата звукова среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.
Отслабването на сърдечните тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето. Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за намаляване на силата на звука на сърцето, тъй като емфизематозната белодробна тъкан има ниска проводимост. При тежък емфизем на белите дробове, сърдечните звуци стават едва доловими. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард има и рязко намаляване на обема на сърдечните звуци.
Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, с причини, но и със сърдечни заболявания. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, които се проявяват с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и вентрикуларна дилатация на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен тонус е клапанният компонент, ако закъснението на един или друг сърдечен клапан е нарушено, тонусът, образуван при работа на клапан, намалява до точката на пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митрална или трикуспидална клапа, 1 тон драстично намалява. При пациенти с клапна недостатъчност на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2 тона. Атенюация на 2 сърдечни звука се наблюдава при пациенти с понижаване на кръвното налягане във високата или в малката циркулация, когато полулуновите клапани по-слаби от обикновено.
Укрепване на всички сърдечни тонове се наблюдава при: 1) тънка стена на гръдния кош, 2) когато сърцето е в непосредствена близост до гръдната стена с по-голяма от обичайната област, например, при набръчкване на белите дробове, 3) с анемия, когато поради намаляване на вискозитета на кръвта сърдечните тонове станат пляскащи, остри, 4 в случаите, когато скоростта и силата на свиване на миокарда се увеличават, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихично възбуждане. При недостатъчно запълване на вентрикулите с кръв, например със стеснение (стеноза) на митралния отвор, отварянето на трикуспидалния клапан, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистола), контракциите на слабо напълнената кръв на сърдечните камери се случват по-бързо от обикновено. Затова при такива пациенти се наблюдава рязко повишаване на 1 тон.
Укрепването на 2 тона, или както се казва по-често, подчертава 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещано и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст, вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен от този над аортата. При по-възрастните хора 2 тона над аортата стават по-силни от тези над белодробната артерия. Укрепване на 2 тона над аортата, акцентът му е отбелязан с повишаване на кръвното налягане. При запечатване на краищата на аортната клапа и особено при склероза на самата аорта, 2 тона постига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин ще има фокус на 2 тона върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход, със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от крупозна пневмония, до белодробен емфизем.
Разделени тонове. Разделени тонове се нарича феноменът, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, свободно възприемани от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, те говорят за разделен тон. Между разделянето на тона и разделянето му са възможни всички преходи, така че между тях няма ясно разграничение.
Разделяне на 2 тона. Неедновременното затваряне на полулуновите клапани е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систола завършва колкото по-рано, толкова по-малко количество кръв, което камерата трябва да прехвърли към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги запълни и по-ниското кръвно налягане в тях.
Над основата на сърцето може да се получи разделен тонус в здрав човек в края на инхалацията и в началото на изтичането като физиологично явление. Като патологично явление, бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа, и особено често при митрална стеноза. Този разделен 2 тон се чува най-добре в 3 междуребреното пространство отляво на гръдната кост. Когато стенозата на митралната клапа, лявата камера е слабо запълнена с кръв в диастолната фаза и по-малко от обичайното количество кръв се освобождава в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера се извършва по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се появява неедновременното затръшване на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като разделяне на 2 тона. Така разделянето на 2 тона върху аортата и на белодробната артерия води до следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другото, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другото, 3) високо налягане в един съд. и ниско в другото; 4) повишено кръвоснабдяване в една от вентрикулите; 5) намалено кръвоснабдяване на една от вентрикулите; 6) повишено запълване на една от вентрикулите и намалено пълнене на другия сърдечен вентрикул.
Разделяне на 1 тон. Чува се, когато слаб, необичаен тон винаги следва нормален тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление се открива разделяне на 1 тон при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в белодробната циркулация.
Тонът на отваряне на митралната клапа. При пациенти с митрална стеноза с правилен ритъм на сърдечни контракции (без предсърдно мъждене) се наблюдава повишаване на броя на сърдечните тонове, наподобяващи разделение от 2 тона, тъй като третият допълнителен тон следва бързо след 2-ри нормален сърдечен тонус. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо запълване на сърдечните вентрикули с кръвта на митралната клапа, мълчаливо изтласкване на кръвта встрани. При пациенти със стеноза на митралната клапа в началото на диастолната фаза, когато съкратените и склерозни краища на митралната клапа започват бързо да пълнят вентрикулите с кръв, те образуват диафрагма във формата на фуния. Те не могат свободно да се отварят и да се придвижват до стените на вентрикула, рязко да се напрегнат под налягане на кръвта и да генерират тонус на отваряне на митралната клапа. В същото време се образува своеобразен тричленен сърдечен ритъм, наречен ритъм на пъдпъдъка. Първият компонент на този три-срочен ритъм е първият тон. Зад него през обичайния интервал от време следва втория тон. Почти веднага след втория тон отварянето на mral вентила следва кратък интервал. Има ритъм, който може да бъде предаден от звуците на Та-Тара, наподобяващи, в изобразителното изразяване на старите клиницисти, вика на пъдпъдъка "сън-в-па". Слушайте ритъма на пъдпъдъка с нормо- или брадикардия. Само при отсъствие на тахикардия по ухото може да се различи разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тримесечен ритъм.
Ритъм на галопа. Разделянето на първия тон понякога е много остро. Частта, отделена от основния тон, се отделя от нея с определен интервал, който е ясно чуваем и може да се чуе като отделен независим тон. Това явление не се нарича разделен тон, а галоп ритъм, наподобяващ звука на копие на галопиращ кон. Този своеобразен тричастичен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първия - втория и втория - третия тон на слуха се възприемат като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема по-дълго. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритъмът на галопа е най-добре дефиниран над върха на сърцето и в 3 - 4 междинни пространства отляво на гръдната кост. Той слушаше по-добре директно на ухото, отколкото с фонендоскоп. Галопният ритъм след леко физическо усилие се увеличава, когато пациентът преминава от вертикално към хоризонтално положение, както и в края на дишането - в началото на издишване в бавно и дълбоко дишащ човек.
Допълнителен трети тон в галоп ритъм обикновено звучи скучно и кратко. Тя може да бъде позиционирана по отношение на основните тонове, както следва.
Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза по-близо до първия тон. Образува се чрез отделяне на предсърдните и вентрикуларните компоненти на първия тон. Това се нарича пресистоличен галоп ритъм.
Допълнителен тон може да се чуе по средата на голяма пауза на сърцето, т.е. в средата на диастола. Той е свързан с появата на трите тона на сърцето и се нарича галоп диастоличен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се изолират протодиастоличните (в началото на диастолата) и мезодиастоличните (в средата на диастолата) ритми на галопа. Протодиастоличният галопов ритъм се причинява от тежко вентрикуларно миокардно увреждане, най-често от неуспех на предишната хипертрофирана лява камера. Появата на допълнителен тонус в диастолата се причинява от бързото разширяване на отпуснатата мускулатура на лявата камера, когато тя е пълна с кръв. Този вариант на ритъма на галопа може да настъпи с норма и дори с брадикардия.
Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Тя се причинява от множествено възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето при нарушения на проводимостта в снопа на клона на неговата или в техните клони. Това се нарича систоличен галоп ритъм.
Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема като тричленен ритъм на ухото и се получава сумиран методиастоличен ритъм (сумиране на 3 и 4 тона).
От диагностична точка, галопният ритъм е много важен симптом на сърдечна недостатъчност. Според фигуративния израз на V.P. Образцова "Ритъм на галоп - вик на сърце за помощ". Той се появява при пациенти със сърдечна декомпенсация в резултат на дългогодишна артериална хипертония, със склероза на сърдечния мускул на фона на атеросклероза и инфаркт на миокарда. Той се открива и при клапни сърдечни дефекти, придружени от увреждане на сърдечния мускул, при тежки инфекции с токсично увреждане на миокарда, например при дифтерия, при остър миокардит. Обикновено появата на галоп ритъм е много неблагоприятен диагностичен знак.
Ритъмът на махалото е двучлен ритъм с равни паузи между 1 и 2 тона на сърцето. Това се дължи на удължаване на систолата на вентрикулите с тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.
Ембриокардия се нарича ритъм на махалото, който се чува по време на тахикардия. Обикновено такъв ритъм се чува в плода. Когато възрастен се появи при възрастен, ембриокардия е доказателство за тежко миокардно увреждане, предимно възпалителен процес.
Пропедевтика на вътрешните болести Лекции / №10 Аускултация на сърцето, тонове
Аускултация на сърцето. Сърдечните звуци са нормални и патологични.
Слушането (аускултация) на звукови явления, които се образуват по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като дава възможност за ясно локализиране на различни звуци и поради това да се определят местата от образованието.
Слушането на пациента трябва да се извършва в топло помещение и топъл инструмент. При работа в студено помещение или студен инструмент пациентът има мускулен тремор. В същото време има маса от странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултационната картина. Слушането на пациента се извършва със спокойното му дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време се намалява обемът на белите дробове, съдържащи въздух около сърцето, изчезват дихателните звуци в белите дробове, звуковата картина на работното сърце се възприема по-лесно.
Каква е позицията на тялото да слушате пациента? Всичко зависи от аускултативната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (стои, седи) или лежи по гръб. Въпреки това, много звукови явления, като например перикарден шум при триене, се чуват по-добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция от лявата страна, когато сърцето се вписва по-близо до предната стена на гръдния кош. Ако е необходимо, аускултацията се извършва с дълбоко вдишване с напрежение (маневра на Вълсалва). В много случаи аускултацията на сърцето се повтаря след физическо натоварване. За този пациент се изисква да седне или да легне, да направи 10-15 кляка и т.н.
Наред с прослушването на звуковите явления, които се случват, когато сърцето работи, днес се използва широко фонокардиография. Фонокардиографията е графичен запис на хартиена лента на звукови явления, възникващи от работата на сърцето, възприемана от чувствителен микрофон. Звуковите явления са изобразени като колебания с различни амплитуди и честоти. Едновременно с регистрирането на звукови явления, електрокардиограмата се записва в едно стандартно олово, обикновено във втората. Това е необходимо, за да се определи в коя фаза на сърдечната дейност се появява записания звук. В момента фонокардиографията включва запис на звуци в 3 - 5 различни честотни диапазона на звука. Тя ви позволява да документирате не само факта на наличието на звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (обем). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се отбележи, че възприеманата звукова картина понякога е по-информативна, отколкото графично записана. В някои ситуации с фонокардиография звуковата енергия се разпределя в 3 до 5 регистрирани канала и се криптира като фонов звук, докато ясно, диагностично значим звук се определя от ухото. Следователно, фонокардиографията, разбира се, трябва да се припише на ценен, но допълнителен метод на изследване.
Когато слушате сърцето, разграничавайте тонове и шумове. Според научната терминология онези звукови феномени, които се наричат тонове, не заслужават това име, защото те, като сърдечните звуци, се произвеждат от неправилни, апериодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (т. Нар. Мюзикъл) са много по-близки до истински тонове.
Обикновено, физиологично, над сърцето се чуват 2 тона. От тях, навреме, първият съответства на началото на камерната систола - периода на затворените клапани. Това се нарича систоличен тон. Вторият съответства във времето на самото начало на диастолата на сърцето и се нарича диастолна.
Произходът на първия тон е сложен. Образуването на 1 сърдечен тонус започва в самото начало на систолата на сърцето. Както знаете, тя започва с предсърдна систола, като изтласква кръвта, която остава в сърдечните камери. Този компонент от 1 тон, атриален, безшумен, с ниска амплитуда на фонокардиограма, къса. Ако ухото ни може да възприема звуците много близо един до друг, бихме слушали отделен слаб тон на предсърдията и по-силен тон, образуван по време на камерната систолна фаза. Но при физиологични условия възприемаме предсърдния компонент на първия тон заедно с камерната. При патологични състояния, когато времето на систола на предсърдията и вентрикулите е разделено във времето повече от обичайното, ние слушаме атриалните и вентрикуларните компоненти по 1 тон поотделно.
Във фазата на асинхронното свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите покрива всички миокардни влакна и налягането в тях започва да нараства бързо. По това време започва да се формира дълготраен вентрикуларен или мускулен компонент от 1 тон. Вентрикулите на сърцето в този момент на систолата на сърцето са две напълно затворени чували, стените на които са стегнали около кръвта, съдържаща се в тях, и благодарение на това, те са дошли в колебание. Всички части на стените осцилират и всички дават тон. Следователно е ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за формирането на първия тон.
Основният компонент на силата на звука на 1 тон идва в момент, когато се случи колапс на два - и трикуспидални сърдечни клапи. Тези клапани са затворени и полулунните вентили все още не са отворени. Тонът на част от стените, която е най-способна да осцилира, а именно тонът на тънките еластични клапани, клапанният компонент на 1 тона, ще доминира в силата на звука. При значителна недостатъчност на клапите на клапи, тонусът на съответния вентрикул по ушите напълно ще изчезне.
Първият тон се извършва не само от вентрикулите и клапите на клапите, но и се появява поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули влиза в тях. Този компонент на тон 1 се нарича съдов. Тъй като това се случва още във фазата на началото на изпразването на вентрикулите, първият тон също улавя периода на началото на изхвърлянето на кръв от вентрикулите.
Така, 1 сърдечен тонус се състои от 4 компонента - предсърдно, мускулно, клапанно и съдово.
Периодът на изхвърляне на кръв от сърдечните камери се състои от две фази - бързо и бавно изхвърляне на кръв. В края на бавната фаза на изхвърляне, камерният миокард започва да се отпуска, започва диастолата му. Кръвното налягане в сърдечните камери намалява и кръвта от аортата и белодробната артерия се втурват обратно в сърдечните камери. Той изключва полулуновите клапани и възниква втори или диастоличен сърдечен тонус. Първият тон се отделя от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или два компонента. Основният обем е клапанният компонент, образуван от колебания на затворите на полулуновите клапани. След падането на полулуновите клапани, кръвта се втурва в артериите на големите и малки кръгове на кръвообращението. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадания на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от колебания на стените им, образувайки втори, по-малко силен, компонент 2 тон - съдовия компонент.
Времето от началото на релаксацията на вентрикулите до затварянето на лунните клапани се нарича протодиастоличен период, равен на 0.04 секунди. Кръвното налягане в камерите по това време пада до нула. По това време листните клапани са все още затворени, обемът на кръвта остава в камерите, дължината на миокардните влакна все още не се променя. Този период се нарича период на изометрична релаксация, равен на 0.08 секунди. В края му камерните кухини на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по-ниско, отколкото в предсърдията. Листните клапани се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва периодът на пълнене на камерите с кръв, който продължава 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази: бърз (0.08 секунди) и бавен (0.17 секунди) запълване на камерите с кръв.
В началото на бързото навлизане на кръвта в камерите поради удар по стените на входящата кръв се появява трети сърдечен звук. Той е глух, най-добре се чува на върха на сърцето в позицията на пациента от лявата страна и следва в началото на диастолата приблизително 0,18 секунди след 2 тона.
В края на фазата на бавно запълване на вентрикулите с кръв, по време на така наречения пресистоличен период, който продължава 0.1 секунди, започва предсърдната систола. Флуктуациите на стените на сърцето, причинени от предсърдната систола и допълнителния поток в камерите на кръвта, изтласкани от предсърдията, водят до появата на четвърти сърдечен тонус. Обикновено нискочестотната и нискочестотната 4 тона никога не се чуват, но могат да бъдат определени на PCG при хора с брадикардия. При патология тя става висока, амплитудна и при тахикардия образува ритъм на галопа.
При обикновено слушане на сърцето се чуват само 1 и 2 сърдечни звука. 3 и 4 тона обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че в здравото сърце кръвта, влизаща в камерите в началото на диастолата, не предизвиква достатъчно силни звукови явления, а 4 тона всъщност е начален компонент от 1 тон и се възприема неразривно от 1 тон. Появата на 3 тона може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичен 3 тон често се чува при деца и юноши. При хора над 30-годишна възраст, 3 тона обикновено не се чуват поради намаляване на еластичността на сърцето. То се появява в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, а кръвта, която тече към вентрикулите, причинява вибрациите на загубения тонус и еластичността на вентрикуларния миокард. Въпреки това, в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, но неговият тон просто намалява, например, физически добре обучен човек - скиор или висококачествен футболист, който е в състояние на пълна физическа почивка, както и при млади хора, при пациенти с увреждания вегетативен тонус, кръвта, попадаща в спокойните вентрикули на сърцето, може да предизвика появата на физиологични 3 тона. Физиологичният 3-ти тон се чува най-добре директно от ухото, без да се използва фонендоскоп.
Появата на 4 сърдечни звука е недвусмислено свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушение на проводимостта в миокарда.
Места, които слушат сърдечни тонове. Въпреки факта, че сърдечните тонове се срещат в затворено пространство, те, поради своята сила, се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори извън него. Въпреки това, на гръдната стена за всеки от тоновете има места, където те се чуват по-добре, и звуците, които се появяват в други места на сърдечната област, се намесват най-малко.
Може да се предположи, че най-добрите места за слушане на сърдечни тонове съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за тонуса на белодробната артерия. Всъщност, точките на най-доброто слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на поява на звуци, голяма роля играе разпределението на звуците по кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на сърдечния участък, в който се формират звуци. Тъй като в сърцето има 4 клапанни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни тонове и шум, възникващи в клапанното устройство.
Митралната клапа се прожектира в областта на прикрепване на 3-те левия крайбрежен хрущял към гръдната кост, но относително дебел слой белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша звукова проводимост, близостта на полулуновите клапани прави слушане на митралната клапа, която формира 1 тон, на това място. Първият сърдечен тонус се чува най-добре на върха на сърцето. Това е така, защото в върха на сърцето поставяме фонондоскопа върху тази част на гърдите, зад която се намира върхът на сърцето, образуван от лявата камера. Систолното напрежение на лявата камера е по-силно от напрежението на дясната камера. Акордите на митралната клапа също са прикрепени в областта близо до върха на сърцето. Ето защо, един тон се чува по-добре в областта на прилепване към гърдите на върха на лявата камера.
С разширяването на дясната камера и притискането на лявата сърдечна камера, задният тон започва да се чува по-добре от дясната камера на сърцето. Трикуспидалният клапан, който генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща ребрата с гръдната кост: 3 реберни хрущяла отляво и 5 хрущяли отдясно. По-добре е обаче да се чуе малко под мястото на проекция на атриовентрикуларния трикуспидален клапан на гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е непосредствено до гръдната стена. Ако долната част на гръдната кост на пациента е донякъде депресирана, не е възможно фонондоскопът да се постави здраво на гърдите на това място. В този случай фонондоскопът трябва да се премести леко надясно на същото ниво, докато се прилегне плътно към гърдите.
Вторият сърдечен тонус се чува най-добре на базата на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно клапан, той има 2 точки на най-добро слушане - в точката на аускултация на клапаните на белодробната артерия и в точката на слушане на клапаните на аортата.
Звуковите явления на клапата на белодробната артерия, които образуват 2 сърдечни звука, се чуват най-добре над мястото на гръдната стена, която е най-близо до устието на белодробната артерия, а именно във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Тук първоначалната част на белодробната артерия се отделя от гръдната стена само с тънък ръб на белия дроб.
Клапите на аортата са поставени по-дълбоко от тях, разположени точно вътре и под клапаните на белодробната артерия и дори затворени с гръдната кост. Тонът, който се образува, когато колапсът на аортните клапани се предава през колоната на кръвта и стените на аортата. Във второто междуребрено пространство аортата е най-близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент от 2 тона, трябва да поставите фонендоскоп във второто междуребрено пространство отдясно на гръдната кост.
Провеждайки аускултация на сърцето, следвайте определен ред на слушане. Има две правила (ред) на сърдечна аускултация - правилото на "осем" и правилото на "кръга".
Правилото на "осемте" включва слушане на клапаните на сърцето в низходящ ред на честотата на тяхното поражение при ревматични лезии. Сърдечните клапи се изслушват по правилото на "осемте" в следната последователност:
1 точка - върхът на сърцето (точката на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),
2 точка - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост (точката на слушане на аортната клапа и устата на аортата),
3 точка - 2 междуребрено пространство в левия край на гръдната кост (точката на слушане на клапата на белодробната артерия и нейната уста),
4 точка - основата на мечовидния процес (точката на слушане на трикуспидалния клапан и десния атриовентрикуларен отвор).
5 точка на Botkin - Erb –3 междуребрено пространство на левия край на гръдната кост (допълнителна точка на слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).
По време на аускултация по правилото "кръг", първо слушайте "вътрешните" клапани на сърцето (митрален и трикуспидален), а след това към "външните" клапи на сърцето (аортна и белодробна артерии), след това слушайте 5-та точка на Боткин - Ерб. Сърдечните клапи се изслушват съгласно правилото "кръг" в следната последователност:
1 точка - върха на сърцето,
2 точка - основата на мечовидния процес,
3 точка - 2 междуребрено пространство на десния край на гръдната кост,
4 точка - 2 междуребрено пространство в левия край на гръдната кост,
5 точка на Боткин - Ерб - 3 междуребрено пространство на левия край на гръдната кост.
Слушане на тонове на сърцето, определяне на правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на обема на 1 и 2 тона. При откриване на допълнителни тонове се забелязват техните аускултаторни признаци: отношение към фазите на сърдечния цикъл, силата на звука и тембра. За да определите мелодията на сърцето, трябва да го възпроизвеждате психически с помощта на сричката.
Разлика 1 от 2 сърдечни тона. 1 тон е по-дълъг и малко по-нисък от 2 тона. В областта на слушане на клапи, тя обикновено е по-силна от 2 тона. 2 тона, напротив, е малко по-къс, по-висок и по-силен от първия в местата за слушане на полулуновите клапани. В основата на сърцето, звуците на сърцето се предават най-добре от сричките Bu '= tu' n,
и на вентрикулите Bu '= глупаво.
Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2 тона са по-силни от първия и в позицията на слушане на клапаните. Понякога, с ускорената и по-специално неравномерната аритмична активност на сърцето, един тон може да бъде труден за различаване от втория.
Промяна на силата на сърдечните тонове.
Сърдечните звуци могат да варират по сила, в природата, раздвоени, могат да се появят допълнителни тонове и да се образуват особени сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапаните, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. Относно едновременността на отделните компоненти; промени в свойствата на проводящата звукова среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите, съседни на сърцето.
Отслабването на сърдечните тонове. Силата на сърдечните тонове е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно развитие на мускулите и особено с прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето. Развитието на белодробен емфизем е още по-важно за намаляване на силата на звука на сърцето, тъй като емфизематозната белодробна тъкан има ниска проводимост. При тежък емфизем на белите дробове, сърдечните звуци стават едва доловими. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард има и рязко намаляване на обема на сърдечните звуци.
Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, с причини, но и със сърдечни заболявания. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабост на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, които се проявяват с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и вентрикуларна дилатация на сърцето. Тъй като най-силният компонент на всеки сърдечен тонус е клапанният компонент, ако закъснението на един или друг сърдечен клапан е нарушено, тонусът, образуван при работа на клапан, намалява до точката на пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митрална или трикуспидална клапа, 1 тон драстично намалява. При пациенти с клапна недостатъчност на аортата или белодробната артерия се наблюдава отслабване на 2 тона. Атенюация на 2 сърдечни звука се наблюдава при пациенти с понижаване на кръвното налягане във високата или в малката циркулация, когато полулуновите клапани по-слаби от обикновено.
Укрепване на всички сърдечни тонове се наблюдава при: 1) тънка стена на гръдния кош, 2) когато сърцето е в непосредствена близост до гръдната стена с по-голяма от обичайната област, например, при набръчкване на белите дробове, 3) с анемия, когато поради намаляване на вискозитета на кръвта сърдечните тонове станат пляскащи, остри, 4 в случаите, когато скоростта и силата на свиване на миокарда се увеличават, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихично възбуждане. При недостатъчно запълване на вентрикулите с кръв, например със стеснение (стеноза) на митралния отвор, отварянето на трикуспидалния клапан, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистола), контракциите на слабо напълнената кръв на сърдечните камери се случват по-бързо от обикновено. Затова при такива пациенти се наблюдава рязко повишаване на 1 тон.
Укрепването на 2 тона, или както се казва по-често, подчертава 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещано и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20-годишна възраст, вторият тон над белодробната артерия обикновено е по-силен от този над аортата. При по-възрастните хора 2 тона над аортата стават по-силни от тези над белодробната артерия. Укрепване на 2 тона над аортата, акцентът му е отбелязан с повишаване на кръвното налягане. При запечатване на краищата на аортната клапа и особено при склероза на самата аорта, 2 тона постига значителна сила и придобива метален оттенък. По същия начин ще има фокус на 2 тона върху белодробната артерия при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход, със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от крупозна пневмония, до белодробен емфизем.
Разделени тонове. Разделени тонове се нарича феноменът, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, свободно възприемани от нашето ухо като отделни звуци. Ако тази празнина е много малка и не се възприема от ухото като отделни звуци, те говорят за разделен тон. Между разделянето на тона и разделянето му са възможни всички преходи, така че между тях няма ясно разграничение.
Разделяне на 2 тона. Неедновременното затваряне на полулуновите клапани е резултат от различна продължителност на систола на лявата и дясната камера. Систола завършва колкото по-рано, толкова по-малко количество кръв, което камерата трябва да прехвърли към аортата или белодробната артерия, толкова по-лесно е да ги запълни и по-ниското кръвно налягане в тях.
Над основата на сърцето може да се получи разделен тонус в здрав човек в края на инхалацията и в началото на изтичането като физиологично явление. Като патологично явление, бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа, и особено често при митрална стеноза. Този разделен 2 тон се чува най-добре в 3 междуребреното пространство отляво на гръдната кост. Когато стенозата на митралната клапа, лявата камера е слабо запълнена с кръв в диастолната фаза и по-малко от обичайното количество кръв се освобождава в аортата. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера се извършва по-дълго от обичайното. В резултат на тези промени в хемодинамиката се появява неедновременното затръшване на клапите на аортата и белодробния ствол, което се чува като разделяне на 2 тона. Така разделянето на 2 тона върху аортата и на белодробната артерия води до следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другото, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в другото, 3) високо налягане в един съд. и ниско в другото; 4) повишено кръвоснабдяване в една от вентрикулите; 5) намалено кръвоснабдяване на една от вентрикулите; 6) повишено запълване на една от вентрикулите и намалено пълнене на другия сърдечен вентрикул.
Разделяне на 1 тон. Чува се, когато слаб, необичаен тон винаги следва нормален тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление се открива разделяне на 1 тон при аортна склероза и при повишено кръвно налягане в белодробната циркулация.
Тонът на отваряне на митралната клапа. При пациенти с митрална стеноза с правилен ритъм на сърдечни контракции (без предсърдно мъждене) се наблюдава повишаване на броя на сърдечните тонове, наподобяващи разделение от 2 тона, тъй като третият допълнителен тон следва бързо след 2-ри нормален сърдечен тонус. Това явление се чува най-добре на върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо запълване на сърдечните вентрикули с кръвта на митралната клапа, мълчаливо изтласкване на кръвта встрани. При пациенти със стеноза на митралната клапа в началото на диастолната фаза, когато съкратените и склерозни краища на митралната клапа започват бързо да пълнят вентрикулите с кръв, те образуват диафрагма във формата на фуния. Те не могат свободно да се отварят и да се придвижват до стените на вентрикула, рязко да се напрегнат под налягане на кръвта и да генерират тонус на отваряне на митралната клапа. В същото време се образува своеобразен тричленен сърдечен ритъм, наречен ритъм на пъдпъдъка. Първият компонент на този три-срочен ритъм е първият тон. Зад него през обичайния интервал от време следва втория тон. Почти веднага след втория тон отварянето на mral вентила следва кратък интервал. Има ритъм, който може да бъде предаден от звуците на Та-Тара, наподобяващи, в изобразителното изразяване на старите клиницисти, вика на пъдпъдъка "сън-в-па". Слушайте ритъма на пъдпъдъка с нормо- или брадикардия. Само при отсъствие на тахикардия по ухото може да се различи разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на получения тримесечен ритъм.
Ритъм на галопа. Разделянето на първия тон понякога е много остро. Частта, отделена от основния тон, се отделя от нея с определен интервал, който е ясно чуваем и може да се чуе като отделен независим тон. Това явление не се нарича разделен тон, а галоп ритъм, наподобяващ звука на копие на галопиращ кон. Този своеобразен тричастичен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първия - втория и втория - третия тон на слуха се възприемат като еднакви, интервалът между третия и следващия първи звук на следващата триада се възприема по-дълго. Възникващият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритъмът на галопа е най-добре дефиниран над върха на сърцето и в 3 - 4 междинни пространства отляво на гръдната кост. Той слушаше по-добре директно на ухото, отколкото с фонендоскоп. Галопният ритъм след леко физическо усилие се увеличава, когато пациентът преминава от вертикално към хоризонтално положение, както и в края на дишането - в началото на издишване в бавно и дълбоко дишащ човек.
Допълнителен трети тон в галоп ритъм обикновено звучи скучно и кратко. Тя може да бъде позиционирана по отношение на основните тонове, както следва.
Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза по-близо до първия тон. Образува се чрез отделяне на предсърдните и вентрикуларните компоненти на първия тон. Това се нарича пресистоличен галоп ритъм.
Допълнителен тон може да се чуе по средата на голяма пауза на сърцето, т.е. в средата на диастола. Той е свързан с появата на трите тона на сърцето и се нарича галоп диастоличен ритъм. Фонокардиографията дава възможност да се изолират протодиастоличните (в началото на диастолата) и мезодиастоличните (в средата на диастолата) ритми на галопа. Протодиастоличният галопов ритъм се причинява от тежко вентрикуларно миокардно увреждане, най-често от неуспех на предишната хипертрофирана лява камера. Появата на допълнителен тонус в диастолата се причинява от бързото разширяване на отпуснатата мускулатура на лявата камера, когато тя е пълна с кръв. Този вариант на ритъма на галопа може да настъпи с норма и дори с брадикардия.
Веднага след първия тон може да се чуе допълнителен тон. Тя се причинява от множествено възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето при нарушения на проводимостта в снопа на клона на неговата или в техните клони. Това се нарича систоличен галоп ритъм.
Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни звука, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема като тричленен ритъм на ухото и се получава сумиран методиастоличен ритъм (сумиране на 3 и 4 тона).