Фактори на кръвосъсирването в плазмата

Плазмената хемостаза се извършва главно чрез протеини, наречени плазмени коагулационни фактори. Факторите на коагулацията в плазмата са прокоагуланти, чието активиране и взаимодействие водят до образуването на фибринов съсирек.

Според Международната номенклатура, плазмените коагулационни фактори са обозначени с римски цифри, с изключение на факторите Willebrand, Fletcher и Fitzgerald. За обозначаване на активирания фактор, към тези цифри се добавя буквата "а". В допълнение към цифровото обозначаване се използват и други наименования на коагулационни фактори - по тяхната функция (например, фактор VIII - антигемофилен глобулин), по имената на пациентите с първия открит дефицит на един или друг фактор (фактор XII - фактор Хагеман, фактор X - фактор Стюарт-Прауер), по-рядко - с имената на авторите (например фактор Willebrand).

По-долу са дадени основните фактори на коагулацията и техните синоними в международната номенклатура и основните им свойства в съответствие с данните от литературата и специалните изследвания.

Фибриноген (фактор I)

Фибриногенът се синтезира в черния дроб и клетките на ретикулоендотелната система (в костния мозък, далака, лимфните възли и др.). В белите дробове под действието на специален ензим - фибриногеназа или фибринодеструктази - унищожаването на фибриногена. Съдържанието на фибриноген в плазмата е 2–4 g / l, времето на полуживот е 72–120 часа. Минималното изисквано ниво за хемостаза е 0,8 g / l.

Под въздействието на тромбин, фибриногенът се превръща в фибрин, който образува ретикуларната основа на съсирека, която запушва увредения съд.

Протромбин (фактор II)

Протромбин се синтезира в черния дроб с участието на витамин К. Съдържанието на протромбин в плазмата е около 0,1 г / л, времето на полуживот е 48 до 96 часа.

Нивото на протромбин или неговата функционална полезност намалява с ендогенен или екзогенен дефицит на витамин К, когато се образува дефектен протромбин. Скоростта на кръвосъсирването се нарушава само когато концентрацията на протромбин е под 40% от нормата.

В естествени условия, кръвосъсирването под действието на тромбопластин и калциеви йони, както и с участието на фактори V и Xa (активиран фактор X), обединени от общия термин "протромбиназа", протромбинът се превръща в тромбин. Процесът на превръщане на протромбин в тромбин е доста сложен, тъй като по време на реакцията се образуват редица производни на протромбин, автопротромбин и, накрая, различни видове тромбин (тромбин С, тромбин Е), които имат прокоагулантна, антикоагулантна и фибринолитична активност. Полученият тромбин С - основният продукт на реакцията - допринася за коагулацията на фибриногена.

Тютюнен тромбопластин (фактор III)

Тромбопластинът в тъканите е термоустойчив липопротеин, намира се в различни органи - в белите дробове, мозъка, бъбреците, сърцето, черния дроб, скелетните мускули. Тъканите не се съдържат в активното състояние, а под формата на прекурсор, протромбопластин. Тромбопластинът при взаимодействие с плазмените фактори (VII, IV) може да активира фактор X, той участва във външния път на формиране на протромбиназа - комплекс от фактори, които превръщат протромбин в тромбин.

Калциеви йони (фактор IV)

Обикновено съдържанието на калциеви йони (фактор IV) в плазмата е 0,09 - 0,1 g / l (2,3 - 2,75 mmol / l). В процеса на коагулация той не се консумира. Следователно, той може да бъде открит в серума. Коагулационният процес остава нормален дори при понижаване на концентрацията на калций, при който се наблюдава конвулсивен синдром.

Калциевите йони участват във всичките три фази на кръвосъсирването: при активиране на протромбиназа (фаза I), превръщането на протромбин в тромбин (фаза II) и фибриноген в фибрин (фаза III). Калцият може да свързва хепарин, като по този начин ускорява кръвосъсирването. При липса на калций, тромбоцитната агрегация и ретракцията на кръвни съсиреци са нарушени. Калциевите йони инхибират фибринолизата.

Proaccelerin (фактор V)

Proaccelerin (фактор V, плазмен AC-глобулин или лабилен фактор) се формира в черния дроб, но за разлика от другите чернодробни фактори на протромбиновия комплекс (II, VII и X) не зависи от витамин К. Той лесно се унищожава. Съдържанието на фактор V в плазмата е 12-17 единици / ml (около 0,01 g / l), времето на полуживот е 15-18 часа. Минималното изисквано ниво за хемостаза е 10-15%.

Proaccelerin е необходим за образуването на вътрешна (кръвна) протромбиназа (активира фактор X) и за превръщане на протромбин в тромбин.

Ускорен (фактор VI)

Accelerin (фактор VI или серумен AC-глобулин) е активната форма на фактор V. Изключва се от номенклатурата на коагулационния фактор, признава се само неактивната форма на ензима - фактор V (proaccelerin), който се превръща в активна форма, когато се появят следи от тромбин.

Проконвертин, конвертин (фактор VII)

Проконвертинът се синтезира в черния дроб с участието на витамин К. Той остава в стабилизирана кръв за дълго време и се активира от мокра повърхност. Съдържанието на фактор VII в плазмата е около 0,005 g / l, полуживотът е 4 до 6 часа. Минималното изисквано ниво за хемостаза е 5–10%.

Конвертинът - активната форма на фактора - играе основна роля в образуването на тъканна протромбиназа и в превръщането на протромбин в тромбин. Активирането на VII фактора се извършва в самото начало на верижната реакция при контакт с извънземна повърхност. В процеса на коагулация проконвертинът не се консумира и се съхранява в серум.

Антигемофилен глобулин А (фактор VIII)

Антигемофилният глобулин А се произвежда в черния дроб, далака, ендотелните клетки, левкоцитите, бъбреците. Съдържанието на фактор VIII в плазмата - 0.01 - 0.02 g / l, полуживот - 7 - 8 часа. Минималното ниво за хемостаза е 30–35%.

Антигемофилният глобулин А участва в "вътрешния" път на образуване на протромбиназа, повишавайки активиращия ефект на фактор IXa (активиран фактор IX) върху фактор X. Фактор VIII циркулира в кръвта, като се свързва с фактора на von Willebrand.

Антигемофилен глобулин B (коледен фактор, фактор IX)

Антигемофилният глобулин B (коледен фактор, фактор IX) се формира в черния дроб с участието на витамин К, е термостабилен и се запазва в плазмата и серума за дълго време. Съдържанието на фактор IX в плазмата е около 0,003 g / l. Полуживотът е 7-8 часа. Минималното ниво за хемостаза е 20–30%.

Антигемофилният глобулин В участва в "вътрешния" път на образуване на протромбиназа, активирайки се в комбинация с фактор VIII, калциеви йони и фактор 3 тромбоцитен фактор X.

Фактор Stuart-Prouer (фактор X)

Stuart-Prauera Factor се произвежда в черния дроб в неактивно състояние, активира се от трипсин и ензим от отровата на усойницата. K-витаминно зависим, относително стабилен, полуживот - 30 - 70 часа. Съдържанието на фактор X в плазмата е около 0.01 g / l. Минималното изисквано ниво за хемостаза е 10-20%.

Stuart-Prouer фактор (фактор X) участва в образуването на протромбиназа. В съвременната схема на кръвосъсирване активният фактор X (Xa) е централният протромбиназен фактор, който превръща протромбина в тромбин. Фактор Х се превръща в активна форма под действието на фактори VII и III (външни, тъканни, път на образуване на протромбиназа) или фактор IXa заедно с VIIIa и фосфолипид с участието на калциеви йони (вътрешен, кръвен, път на образуване на протромбиназа).

Прекурсор на плазмен тромбопластин (фактор XI)

Плазменият тромбопластинов прекурсор (фактор XI, фактор Розентал, антигемофилен фактор С) се синтезира в черния дроб, термолабилен. Съдържанието на фактор XI в плазмата е около 0,005 g / l, полуживотът е 30 до 70 часа.

Активната форма на този фактор (XIa) се формира с участието на фактори XIIa, Fletcher и Fitzgerald. Форма XIa активира фактор IX, който се превръща в фактор IXa.

Фактор Хагеман (фактор XII, фактор на контакта)

Hageman фактор (фактор XII, фактор на контакт) се синтезира в черния дроб, произведен в неактивно състояние, полуживот - 50 - 70 часа. Съдържанието на фактора в плазмата е около 0.03 g / l. Кървенето не се наблюдава дори при много дълбок фактор на дефицита (по-малко от 1%).

Активира се при контакт с повърхността на кварц, стъкло, целит, азбест, бариев карбонат и в тялото чрез контакт с кожата, колагеновите влакна, хондроитин сярна киселина и мицелите на наситените мастни киселини. Активаторите на фактор XII са също Флетчеров фактор, каликреин, фактор XIa, плазмин.

Факторът Hageman участва в "вътрешния" път на образуване на протромбиназа, активиращ фактор XI.

Фибринов стабилизиращ фактор (фактор XIII, фибриназа, плазмена трансглутаминаза)

Стабилизиращият фибрин фактор (фактор XIII, фибриназа, плазмена трансглутаминаза) се определя в съдовата стена, тромбоцитите, еритроцитите, бъбреците, белите дробове, мускулите, плацентата. Плазмата е под формата на про-ензим, свързан с фибриноген. В активната форма се трансформира под влиянието на тромбин. Плазмата съдържа в количество от 0.01 - 0.02 g / l, времето на полуживот е 72 часа. Минималното изисквано ниво за хемостаза е 2–5%.

Фибриновият стабилизиращ фактор е включен в образуването на плътен съсирек. Той също така влияе върху адхезивността и агрегацията на тромбоцитите.

Факторът Won Willebrand (антигеморагичен съдов фактор)

Факторът на фон Вилебранд (антигеморрагичен съдов фактор) се синтезира от съдов ендотел и мегакариоцити, съдържа се в плазмата и в тромбоцитите.

Факторът на von Willebrand служи като интраваскуларен протеин-носител за фактор VIII. Свързването на фактора на von Willebrand с фактор VIII стабилизира молекулата на последния, увеличава периода на неговия полуживот в съда и улеснява транспортирането му до мястото на увреждане. Друга физиологична роля на връзката между фактор VIII и фактор на von Willebrand е способността на фактора на von Willebrand да повиши концентрацията на фактор VIII в мястото на увреждане на съда. Тъй като циркулиращият фактор на Willebrand се свързва с двете изложени субендотелиални тъкани и стимулираните тромбоцити, той насочва фактор VIII към засегнатата област, където последното е необходимо за активирането на фактор X с участието на фактор IXa.

Флечър фактор (плазмен прекаликреин)

Флечър фактор (плазмен прекаликреин) се синтезира в черния дроб. Съдържанието на фактора в плазмата е около 0.05 g / l. Кървенето не се наблюдава дори при много дълбок фактор на дефицита (по-малко от 1%).

Участва в активирането на фактори XII и IX, плазминоген, превежда кининоген в кинин.

Fitzgerald фактор (плазмен кининоген, Flazhek фактор, Williams фактор)

Fitzgerald фактор (плазмен кининоген, Flazhek фактор, Williams фактор) се синтезира в черния дроб. Съдържанието на фактора в плазмата е около 0.06 g / l. Кървенето не се наблюдава дори при много дълбок фактор на дефицита (по-малко от 1%).

Участва в активирането на фактор XII и плазминоген.

Литература:

• Наръчник за клинични лабораторни изследователски методи. Ед. Е. А. Кост. Москва, "Медицина", 1975
• Баркаган З. С. Хеморагични заболявания и синдроми. - Москва: Медицина, 1988
• Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И.А. Практическа хемостазиология. - Киев: Здраве, 1994
• Shiffman FJ Кръвна патофизиология. Превод от английски - Москва - Санкт Петербург: “Издателство БИНОМ” - “Невски диалект”, 2000
• Справка "Лабораторни методи за изследване в клиниката", изд. проф. В. В. Меньшиков. Москва, "Медицина", 1987
• Изследването на кръвната система в клиничната практика. Ед. Г. И. Козинец и В. А. Макаров. - Москва: Триад-Х, 1997

Свързани статии

Плазмени антикоагуланти

Плазмените антикоагуланти могат да се разделят на две големи групи - физиологични, определени в кръвта при нормални (естествени) състояния и патологични, появяващи се в кръвта с редица патологии.

Секция: Хемосазиология

Фактори на коагулацията и фибринолизата на тромбоцитите

Коагулационните фактори на тромбоцитите могат да се разделят на ендогенни (образувани в самите тромбоцити) и екзогенни (плазмени фактори, адсорбирани на повърхността на тромбоцитите). Ендогенните фактори на тромбоцитите обикновено се обозначават с арабски цифри, за разлика от плазмените фактори, които се обозначават с римски цифри. Трябва да се отбележи, че от описаните по-долу тромбоцитни фактори, пет отговарят на общоприетата номенклатура, номерирането на другите фактори е произволно и може да не съответства на това в друга литература. Най-изследвани са 12 ендогенни тромбоцитни фактора.

Секция: Хемосазиология

Фактори на ендотелната коагулация и фибринолиза

Ендотелият играе важна роля в хемостазата, причинена от редица фактори. Първо, нормалният ендотел има гладка повърхност, осигурена от слой гликокаликс, който го покрива отвътре. Гликокаликсът се състои от гликопротеини, които имат антиадхезивни свойства, т.е. предотвратяват адхезията на тромбоцитите към ендотела.

Секция: Хемосазиология

Факторът на Willebrand. функции

Факторът на Вилебранд, свързан, от една страна, с коагулационните фактори на ендотелиума и тромбоцитите, а от друга страна, с плазмените коагулационни фактори, изпълнява две основни функции: участие в първична (съдово-тромбоцитна) хемостаза и участие в вторична (коагулативна) хемостаза.

Секция: Хемосазиология

Плазмаминогенни активатори

Плазминогенните активатори допринасят за превръщането на плазминогена в плазмин - основния компонент на плазмената фибринолитична система. Плазминогенните активатори от гледна точка на техните физиологични и патофизиологични стойности могат да бъдат с естествен (физиологичен) и бактериален произход.

Секция: Хемосазиология

Съсирване на кръвта (хемостаза)

Процесът на кръвосъсирването започва с загуба на кръв, но масовата загуба на кръв, съпроводена с понижаване на кръвното налягане, води до драматични промени в цялата система на хемостаза.

Система за кръвосъсирване (хемостаза)

Коагулационната система на кръвта е комплексен многокомпонентен комплекс от човешка хомеостаза, който осигурява запазване на целостта на организма, поради постоянното поддържане на течното състояние на кръвта и формирането, ако е необходимо, на различни видове кръвни съсиреци, както и активиране на лечебните процеси в местата на съдови и тъканни увреждания.

Функционирането на коагулационната система се осигурява от непрекъснатото взаимодействие на съдовата стена и циркулиращата кръв. Има определени компоненти, които са отговорни за нормалното функциониране на коагулологичната система:

• ендотелни клетки на съдовата стена,
• тромбоцити,
• адхезивни плазмени молекули
• фактори на плазмената коагулация,
• системи за фибринолиза
• системи на физиологични първични и вторични антикоагуланти-антипротеази,
• плазмена система на физиологични първични репаранти-лечители.

Всяко увреждане на съдовата стена, „кръвно увреждане”, от една страна, води до различна тежест на кървене, а от друга - предизвиква физиологични, а по-късно и патологични промени в системата на хемостаза, които сами по себе си могат да доведат до смърт на организма. Естествените тежки и чести усложнения на масовата загуба на кръв включват остър дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулация (остър DIC).

При остра масова загуба на кръв, и тя не може да бъде представена без увреждане на съдовете, почти винаги се извършва локална тромбоза (в мястото на увреждане), която в комбинация с понижение на кръвното налягане може да предизвика остър DIC, който е най-важният и патогенетичен най-неблагоприятен механизъм за всички болести на остър масивен загуба на кръв.

Ендотелни клетки

Ендотелните клетки на васкуларната стена осигуряват поддържането на течното състояние на кръвта, като пряко засягат много механизми и връзки на образуване на тромби, напълно блокирайки или ефективно ограничаващи ги. Съдовете осигуряват ламинарен поток от кръв, който предотвратява адхезията на клетъчните и протеиновите компоненти.

Ендотелият носи отрицателен заряд на повърхността си, както и клетките, циркулиращи в кръвта, различни гликопротеини и други съединения. Еднакво заредени ендотелиум и циркулиращи елементи на кръвта се отблъскват, което предотвратява адхезията на клетките и протеиновите структури в кръвоносния слой.

Поддържане на течно състояние на кръвта

Поддържането на течно състояние на кръв се насърчава от:

• простациклин (ЗГУ₂)
• NO и ADPase,
• протеинова система С
• тъканен тромбопластинов инхибитор,
• глюкозаминогликани и по-специално хепарин, антитромбин III, хепарин II кофактор, тъканен плазминогенен активатор и др.

простациклин

Блокадата на аглутинация и тромбоцитната агрегация в кръвния поток се извършва по няколко начина. Ендотелият активно произвежда простагландин I₂ (ЗГУ₂), или простациклин, който инхибира образуването на първични тромбоцитни агрегати. Простациклинът е в състояние да "прекъсне" ранните аглутинити и тромбоцитните агрегати, като същевременно е вазодилататор.

Азотен оксид (NO) и ADPase

Дезагрегацията на тромбоцитите и вазодилатацията се извършват и чрез производството на азотен оксид (NO) от ендотелия и така наречената ADPase (ензим, който разгражда аденозин дифосфат - ADP) - съединение, произвеждано от различни клетки, и е активен агент, който стимулира тромбоцитната агрегация.

Протеин С система

Инхибиращият и инхибиращ ефект върху системата за кръвосъсирване, главно по вътрешния си път на активиране, се осъществява от протеиновата система С. Комплексът на тази система включва:

1. тромбомодулинов,
2. протеин С,
3. протеин S,
4. тромбин като активатор на протеин С,
5. протеин С инхибитор.

Ендотелните клетки произвеждат тромбомодулин, който с участието на тромбин активира протеин С, превръщайки го съответно в протеин Ca. Активираният протеин Ca с участието на протеин S инактивира фактори Va и VIIIa, потискайки и инхибирайки вътрешния механизъм на кръвосъсирващата система. В допълнение, активираният протеин Sa стимулира активността на системата на фибринолиза по два начина: чрез стимулиране на производството и освобождаването на ендогенни клетки в кръвния поток на тъканния плазминогенен активатор, а също и поради блокирането на инхибитора на тъканния плазминогенен активатор (PAI-1).

Патология на протеин С система

Често наблюдавана наследствена или придобита патология на протеиновата C система води до развитие на тромботични състояния.

Пурпур

Хомозиготният дефицит на протеин С (fulminant purpura) е изключително трудна патология. Децата с фулминантна пурпура на практика не са жизнеспособни и умират в ранна възраст от тежка тромбоза, остър DIC и сепсис.

тромбоза

Хетерозиготен наследствен дефицит на протеин С или протеин S допринася за тромбоза при млади хора. По-чести са тромбозата на главната и периферната вена, белодробният тромбоемболизъм, ранните инфаркти на миокарда и исхемичните инсулти. При жени с дефицит на протеин С или S, приемащи хормонални контрацептиви, рискът от тромбоза (по-често от церебралната тромбоза) се увеличава 10-25 пъти.

Тъй като протеините С и S са витамин К-зависими протеази, произведени в черния дроб, лечението на тромбоза с непреки антикоагуланти като синкумара или пелентан при пациенти с наследствен дефицит на протеин С или S може да доведе до влошаване на тромботичния процес. Освен това, редица пациенти с лечение с непреки антикоагуланти (варфарин) могат да развият периферна некроза на кожата ("варфаринова некроза"). Техният вид почти винаги означава наличие на хетерозиготен дефицит на протеин С, което води до намаляване на фибринолитичната активност на кръвта, локална исхемия и некроза на кожата.

V фактор Лейден

Друга патология, пряко свързана с функционирането на системата на протеин С, се нарича наследствена резистентност към активиран протеин С, или V фактор Лайден. По същество, V фактор Leiden е мутант V фактор с точково заместване на аргинин в 506-та позиция на фактор V с глутамин. Фактор V Leiden има повишена резистентност към директното действие на активирания протеин C. Ако наследствен дефицит на протеин C се среща предимно при пациенти с венозна тромбоза в 4-7% от случаите, тогава V фактор Leiden, според различни автори, е 10-25%.

Тромбопластинов тъканен инхибитор

Съдовият ендотелиум може също да инхибира тромбоза, когато се активира чрез кръвосъсирването чрез външен механизъм. Ендотелните клетки продуцират активно тъканния тромбопластинов инхибитор, който инактивира тъканния фактор комплекс - фактор VIIa (TF-VIIa), което води до блокиране на външния механизъм на кръвосъсирване, активиран, когато тъканният тромбопластин навлиза в кръвния поток, като по този начин поддържа кръвния поток в кръвоносния канал.

Глюкозаминогликани (хепарин, антитромбин III, копатор на хепарин II)

Друг механизъм за поддържане на течното състояние на кръвта е свързан с производството на ендотелиум от различни глюкозаминогликани, сред които са известни хепаран и дерматан сулфат. Тези глюкозаминогликани са сходни по структура и функция с хепарините. Хепарин, произведен и освободен в кръвния поток, се свързва с антитромбиновите III (AT III) молекули, циркулиращи в кръвния поток, като ги активира. На свой ред, активираният AT III улавя и инактивира фактор Ха, тромбин и редица други фактори на системата за кръвосъсирване. В допълнение към механизма на инактивиране на коагулацията чрез AT III, хепарините активират така наречения хепаринов кофактор (KG II). Активираният KG II, подобно на AT III, инхибира функцията на фактор Ха и тромбин.

В допълнение към влиянието на активността на физиологичните антикоагуланти-антипротеази (AT III и CG II), хепарините са способни да модифицират функциите на адхезивни плазмени молекули, като фактор на Willebrand и фибронектин. Хепарин намалява функционалните свойства на фактора на von Willebrand, спомагайки за намаляване на тромботичния потенциал на кръвта. В резултат на хепариновото активиране фибронектинът се свързва с различни обекти - мишени на фагоцитоза - клетъчни мембрани, тъканни детермони, имунни комплекси, фрагменти от колагенови структури, стафилококи и стрептококи. Благодарение на опсоничните взаимодействия на фибронектин, стимулиран с хепарин, се активира инактивирането на фагоцитозни мишени в органите на макрофаговата система. Изчистването на циркулационното легло от целевите обекти на фагоцитозата спомага за запазване на течното състояние и течливостта на кръвта.

В допълнение, хепарините могат да стимулират производството и освобождаването на тъканния тромбопластинов инхибитор в кръвоносния слой, което значително намалява вероятността от тромбоза с външно активиране на кръвосъсирващата система.

Процесът на кръвосъсирването - кръвни съсиреци

Заедно с горното, съществуват механизми, които също са свързани със състоянието на съдовата стена, но не водят до поддържане на течното състояние на кръвта, но са отговорни за неговото съсирване.

Процесът на кръвосъсирването започва с увреждане на целостта на съдовата стена. В същото време се разграничават вътрешни и външни механизми на тромбообразуването.

Във вътрешния механизъм, увреждането само на ендотелните слоеве на съдовата стена води до това, че притока на кръв е в контакт със структурите на субендотелиума - с базалната мембрана, в която колагенът и ламининът са основните тромбогенни фактори. Факторът на von Willebrand и фибронектинът в кръвта взаимодействат с тях; тромбоцитен тромб и след това фибринов съсирек.

Трябва да се отбележи, че кръвните съсиреци, които се образуват в условията на бърз приток на кръв (в артериалната система), могат да съществуват практически само с участието на фактора фон Вилебранд. Напротив, както факторът на von Willebrand, така и фибриногенът, фибронектинът, тромбоспондинът участват в образуването на кръвни съсиреци при относително ниски нива на кръвния поток (в микроваскулатурата, венозната система).

Друг механизъм на тромбоза се осъществява с пряко участие на фактора фон Вилебранд, който, ако целостта на съдовете е повредена, се увеличава значително в количествено отношение в резултат на ендотелна доставка от телата на Вайбол-Палас.

Коагулационни системи и фактори

тромбопластиново

Най-важната роля във външния механизъм на образуването на тромб се играе от тъканния тромбопластин, който влиза в кръвния поток от интерстициалното пространство след разкъсване на целостта на съдовата стена. Той индуцира тромбоза чрез активиране на кръвосъсирващата система с участието на фактор VII. Тъй като тъканният тромбопластин съдържа фосфолипидна част, тромбоцитите са слабо включени в този механизъм на образуване на тромби. Това е появата на тъканния тромбопластин в кръвния поток и участието му в патологичното тромбообразуване, които определят развитието на острия DIC.

цитокини

Следващият механизъм на тромбоза се осъществява с участието на цитокини - интерлевкин-1 и интерлевкин-6. Факторът на туморна некроза, произтичащ от тяхното взаимодействие, стимулира производството и освобождаването на тъканния тромбопластин от ендотелиума и моноцитите, чието значение вече е споменато. Това обяснява развитието на местни кръвни съсиреци при различни заболявания, които се проявяват с ясно изразени възпалителни реакции.

тромбоцити

Специализирани кръвни клетки, участващи в процеса на съсирване, са ядрени клетки без тромбоцити, които са фрагменти от цитоплазмата на мегакариоцитите. Продуцирането на тромбоцити е свързано със специфичен цитокин, тромбопоетин, който регулира тромбоцитопоезата.

Броят на тромбоцитите в кръвта е 160-385 × 10 9 / L. Те са ясно видими в светлинния микроскоп, така че при провеждане на диференциална диагноза на тромбоза или кървене е необходима микроскопия на периферна кръв. Обикновено размерът на тромбоцитите не надвишава 2-3,5 микрона (около of-диаметър на еритроцитите). При светлинна микроскопия непроменени тромбоцити приличат на закръглени клетки с гладки ръбове и червено-виолетови гранули (α-гранули). Продължителността на живота на тромбоцитите е средно 8-9 дни. Обикновено те са с дискова форма, но когато се активират, те са под формата на сфера с голям брой цитоплазмени издатини.

Има 3 вида специфични гранули в тромбоцитите:

• лизозоми, съдържащи в големи количества киселинни хидролази и други ензими;
• α-гранули, съдържащи много различни протеини (фибриноген, фактор на von Willebrand, фибронектин, тромбоспондин и др.) и оцветени от Romanovsky-Giemsa във виолетово-червен цвят;
• δ-гранули - плътни гранули, съдържащи голямо количество серотонин, K + йони, Ca 2+, Mg 2+ и др.

А-гранулите съдържат строго специфични тромбоцитни протеини, като четвъртия тромбоцитен фактор и β-тромбоглобулин, които са маркери за активиране на тромбоцитите; тяхното определяне в плазмата може да помогне при диагностицирането на настояща тромбоза.

В допълнение, структурата на тромбоцитите съдържа гъста тръбна система, която е като депо за Са 2+ йони, както и голям брой митохондрии. При активиране на тромбоцитите се случват редица биохимични реакции, които с участието на циклооксигеназа и тромбоксан синтетаза водят до образуване на тромбоксан А₂ (ТХА₂) от арахидонова киселина - мощен фактор, отговорен за необратима тромбоцитна агрегация.

Тромбоцитите са покрити с трислойна мембрана, на външната му повърхност са различни рецептори, много от които са гликопротеини и взаимодействат с различни протеини и съединения.

Тромбоцитна хемостаза

Рецепторът гликопротеин Ia се свързва с колаген, рецепторът гликопротеин Ib взаимодейства с фактора на von Willebrand, гликопротеините IIb-IIIa с фибриногенни молекули, въпреки че той може да се свърже с фактора на Willebrand и фибронектина.

Когато тромбоцитите се активират от агонисти - ADP, колаген, тромбин, адреналин и др. - се появява третият тромбоцитен фактор (мембранният фосфолипид) на външната им мембрана, активирайки скоростта на кръвосъсирването, като го увеличава 500-700 хиляди пъти.

Фактори на кръвосъсирването в плазмата

Кръвната плазма съдържа няколко специфични системи, включени в каскадата на кръвосъсирването. Това са системи:

• адхезивни молекули
• фактори на кръвосъсирването
• фактори на фибринолиза
• фактори на физиологични първични и вторични антикоагуланти-антипротеази,
• фактори на физиологичните първични репарант-лекува.

Адхезивна плазмена система

Системата от адхезивни плазмени молекули е комплекс от гликопротеини, отговорни за междуклетъчните, клетъчно-субстратните и клетъчно-протеиновите взаимодействия. Това включва:

1. фактор на von Willebrand
2. фибриноген,
3. фибронектин,
4. тромбоспон,
5. витронектин.

Факторът на Willebrand

Факторът Willebrand е гликопротеин с високо молекулно тегло с молекулно тегло от 10 3 kD или повече. Факторът на фон Вилебранд изпълнява много функции, но основните са две:

• взаимодействие с VIII фактор, поради което антихемофилният глобулин е защитен от протеолиза, което увеличава продължителността на живота му;
• осигуряване на процеси на адхезия и агрегация на тромбоцити в кръвоносния слой, особено при високи нива на кръвния поток в съдовете на артериалната система.

Намаляване на нивото на фактора на von Willebrand под 50%, наблюдавано в случай на заболяване или синдром на von Willebrand, води до тежък петехиален кръвоизлив, обикновено от микроциркулаторен тип, проявяващ се със синини с леки наранявания. Въпреки това, при тежка форма на болестта на фон Вилебранд може да се появи хематомен тип кървене, подобно на хемофилия (кръвоизлив в ставата - хемартроза).

Напротив, значително повишаване на концентрацията на фактора на von Willebrand (над 150%) може да доведе до тромбофилно състояние, което често се проявява клинично с различни видове периферна венозна тромбоза, миокарден инфаркт, тромбоза на белодробната артериална система или мозъчни съдове.

Фибриногенен фактор I

Фибриногенът или фактор I участват в много клетъчно-клетъчни взаимодействия. Неговите основни функции са да участват в образуването на фибринов тромб (армиране на тромби) и прилагането на процеса на агрегиране на тромбоцитите (прикрепването на някои тромбоцити към други) поради специфични тромбоцитни гликопротеинови IIb-IIIa рецептори.

Плазмен фибронектин

Плазменият фибронектин е адхезивен гликопротеин, който взаимодейства с различни фактори на кръвосъсирването.Една от функциите на плазмения фибронектин е възстановяването на васкуларни и тъканни дефекти. Показано е, че приложението на фибронектин в участъци от тъканни дефекти (трофични язви на роговицата на окото, ерозия и язви на кожата) допринася за стимулиране на репаративните процеси и по-бързо заздравяване.

Нормалната концентрация на плазмения фибронектин в кръвта е около 300 μg / ml. При тежки наранявания, масивна загуба на кръв, изгаряния, дълги коремни операции, сепсис, остър DIC, в резултат на консумация, нивото на фибронектин намалява, което намалява фагоцитната активност на макрофагалната система. Това може да обясни високата честота на инфекциозните усложнения при индивиди, които са претърпели масивна загуба на кръв, и целесъобразността от прилагане на пациенти на трансфузия на криопреципитат или прясно замразена плазма, съдържаща фибронектин в големи количества.

тромбоспон

Основните функции на тромбоспондин са да осигурят пълна тромбоцитна агрегация и тяхното свързване с моноцитите.

витронектин

Витронектин, или стъклен свързващ протеин, участва в няколко процеса. По-специално, той свързва AT III-тромбиновия комплекс и впоследствие го отстранява от циркулацията през макрофаговата система. В допълнение, витронектин блокира клетъчната литична активност на крайната каскада от фактори на комплементната система (комплекс С₅-C₉), като по този начин се предотвратява прилагането на цитолитичния ефект на активиране на комплементната система.

Фактори на кръвосъсирването

Системата на плазмените коагулационни фактори е сложен многофакторен комплекс, чието активиране води до образуването на устойчив фибринов съсирек. Той играе важна роля в спирането на кървенето при всички случаи на увреждане на целостта на съдовата стена.

Система на фибринолиза

Системата на фибринолиза е най-важната система, която предотвратява неконтролираната коагулация на кръвта. Активирането на системата на фибринолиза се осъществява или вътрешно, или външно.

Механизъм за вътрешно активиране

Вътрешният механизъм на активиране на фибринолизата започва с активирането на плазмения XII фактор (фактор Хагеман) с участието на високомолекулна кининогенна и каликреин-кининова система. В резултат плазминогенът преминава в плазмин, който разделя молекулите на фибрина на малки фрагменти (X, Y, D, E), които се опсонират с плазмен фибронектин.

Механизъм за външно активиране

Активирането на външния път на фибринолитичната система може да бъде стрептокиназа, урокиназа или тъканен плазминогенен активатор. Външният път за активиране на фибринолизата често се използва в клиничната практика за лизиране на остра тромбоза на различна локализация (с белодробна емболия, остър миокарден инфаркт и др.).

Система на първични и вторични антикоагуланти-антипротеази

Съществува система от физиологични първични и вторични антикоагуланти-антипротеази в човешкото тяло за инактивиране на различни протеази, фактори на плазмената коагулация и много компоненти на фибринолитичната система.

Първичните антикоагуланти включват система, която включва хепарин, AT III и CG II. Тази система инхибира основно тромбин, фактор Ха и редица други фактори на системата за кръвосъсирване.

Системата на протеин С, както вече беше отбелязано, инхибира Va и VIIIa плазмени коагулационни фактори, които в крайна сметка инхибират кръвосъсирването чрез вътрешен механизъм.

Системният инхибитор на тъканния тромбопластин и хепарин инхибира външния път на активиране на кръвосъсирването, а именно комплексният TF-VII фактор. Хепаринът в тази система играе ролята на активатор на производството и освобождаване в кръвния поток на инхибитора на тъканния тромбопластин от ендотелиума на съдовата стена.

PAI-1 (инхибитор на тъканния плазминогенен активатор) е основната антипротеаза, която инактивира активността на тъканния плазминогенен активатор.

Физиологичните вторични антикоагуланти-антипротеази включват компоненти, чиято концентрация се повишава по време на кръвосъсирването. Един от основните вторични антикоагуланти е фибрин (антитромбин I). Той активно се абсорбира на повърхността си и инактивира свободните тромбинови молекули, циркулиращи в кръвния поток. Производни на фактори Va и VIIIa могат също да инактивират тромбин. В допълнение, в кръвта, тромбин инактивира циркулиращите молекули на разтворим гликокалицин, които са остатъци от гликопротеин Ib тромбоцитен рецептор. Като част от гликокалицин има специфична последователност - "капан" за тромбин. Участието на разтворим гликокалицин в инактивирането на циркулиращите молекули на тромбина прави възможно постигането на самоограничаваща се тромбоза.

Първична репаративна лечебна система

В кръвната плазма има някои фактори, които допринасят за процесите на лечение и възстановяване на съдови и тъканни дефекти - така наречената физиологична система на първично репарантно лечение. Тази система включва:

• плазмен фибронектин,
• фибриноген и неговото производно фибрин,
• трансглутаминаза или XIII коагулационен фактор,
• тромбин,
• тромбоцитен растежен фактор - тромбопоетин.

Ролята и значението на всеки един от тези фактори вече са споменати поотделно.

Механизъм на кръвосъсирване

Разпределят вътрешния и външния механизъм за коагулация.

Вътрешен кръвосъсирващ път

Вътрешният механизъм на кръвосъсирването включва фактори, които са в кръвта при нормални условия.

Вътрешно процесът на съсирване на кръвта започва с контактна или протеазна активация на фактор XII (или Hageman фактор) с участието на високомолекулна кининогенна и каликреин-кининова система.

XII факторът се превръща в XIIa (активиран) фактор, който активира XI фактора (предшественика на плазмения тромбопластин), превеждайки го в XIa фактор.

Последният активира фактор IX (антигемофилен фактор В, или коледен фактор), като го превежда с участието на фактор VIIIa (антигемофилен фактор А) в фактор IXa. Са 2+ йони и 3-ти тромбоцитен фактор участват в активирането на фактор IX.

Комплексът от фактори IXa и VIIIa с Ca 2+ йони и третия тромбоцитен фактор активира X фактора (Stuart фактор), превеждайки го във фактор Xa. Фактор Va (proaccelerin) също участва в активирането на X фактора.

Комплексът от фактори Ха, Ва, Са йони (IV фактор) и третия тромбоцитен фактор се нарича протромбиназа; той активира протромбин (или фактор II), превръщайки го в тромбин.

Последният разгражда молекулите на фибриногена, като го превежда в фибрин.

Фибрин от разтворима форма под влиянието на фактор XIIIa (стабилизиращ фибрин фактор) се превръща в неразтворим фибрин, който директно и извършва усилването на тромбоцитния тромб.

Външен път на коагулация

Външният механизъм на кръвосъсирването се извършва, когато той влезе в кръвоносния слой от тъкан на тъканния тромбопластин (или III, тъкан, фактор).

Тромбопластинът на тъканите се свързва с фактор VII (проконвертин), превеждайки го във фактор VIIa.

Последният активира X-фактора, като го преобразува във фактор Xa.

По-нататъшни трансформации на коагулационната каскада са същите като при активирането на фактори на плазмената коагулация чрез вътрешен механизъм.

Механизъм на кръвосъсирване за кратко

Като цяло, механизмът на кръвосъсирването може кратко да бъде описан като поредица от последователни етапи:

1. В резултат на нарушаването на нормалния приток на кръв и увреждане на целостта на съдовата стена се развива ендотелен дефект;
2. факторът на Willebrand и плазмения фибронектин се прилепват към откритата базална мембрана на ендотела (колаген, ламинин);
3. циркулиращите тромбоцити също се прилепват към колагена и ламинина на базалната мембрана, а след това към фактора на фон Вилебранд и фибронектина;
4. адхезията на тромбоцитите и тяхното агрегиране водят до появата на третия тромбоцитен фактор на външната им повърхностна мембрана;
5. с прякото участие на 3-тия ламеларен фактор възниква активиране на плазмените коагулационни фактори, което води до образуването на фибрин в тромбоцитния тромб - тромбът започва да се усилва;
6. системата на фибринолиза се активира както от вътрешната (чрез XII фактор, високомолекулна кининогенна и каликреин-кининова система), така и от външните (под влиянието на TAP) механизми, които спират образуването на съсирек; в същото време се получава не само лизиране на кръвни съсиреци, но също и образуването на голямо количество продукти на разграждане на фибрин (FDP), които от своя страна блокират патологичното тромбообразуване, притежаващо фибринолитична активност;
7. възстановяването и заздравяването на съдовия дефект започва под влияние на физиологичните фактори на репаративно-лечебната система (плазмен фибронектин, трансглутаминаза, тромбопоетин и др.).

При остра масова загуба на кръв, усложнена от шока, равновесието в хемостатичната система, а именно, между механизмите на тромбообразуване и фибринолизата, бързо се нарушава, тъй като консумацията значително надвишава производството. Развитие на изчерпване на механизмите на кръвосъсирване и е една от връзките в развитието на острата DIC.

Схема и фактори на кръвосъсирването

Факторът на кръвосъсирването 7 (или проконвертин) е специфичен протеин, гама глобулин, който играе важна роля за нормалния процес на кръвосъсирване. Той се синтезира в черния дроб, а витамин К (или викасол) е необходим за естественото образуване на такова вещество. Недостигът му нарушава образуването на кръвен съсирек и при хората се наблюдават проблеми с спирането на кървенето. Продължителните масивни кръвоизливи са животозастрашаващи.

Защо се съсирва кръвта

Коагулацията на кръвта е защитна реакция на организма към нарушаване на целостта на кръвоносните съдове. Благодарение на нея той не позволява загуба на кръв, поддържа постоянен обем. Механизмът на образуване на кръвен съсирек се задейства от промяна във физическия и химическия състав на телесната течност въз основа на наличието на разтворен фибриноген.

Този протеин става неразтворим фибрин, който изглежда като най-фините нишки. Те образуват преплетена гъста мрежа, която привлича кръвни елементи. Така се появява кръвен съсирек или тромб. С течение на времето тя допълнително се уплътнява и стяга повредените ръбове. Сгустът отделя серум - прозрачна течност с лек нюанс.

Преходът на свързващия фибриноген ензим към фибрин се допълва от участието на тромбоцитите в този процес. Те уплътняват кръвния съсирек и кръвта спира дори по-бързо.

Стартиране на процеса на сгъване

Това явление е изцяло зависимо от работата на кръвните ензими. Схемата за превръщане на разтворимия протеин фибриноген в неразтворим фибрин е невъзможна без присъствието на специфично съединение - тромбин. Всяко лице съдържа малко количество от това вещество. Недостатъчното ниво на тромбин сигнализира за развитието на тежка патология на хемостазата.

Неактивираният тромбин се нарича протромбин. Той става активно съединение само след излагане на тромбопластин. Този ензим се освобождава в кръвния поток, когато тромбоцитите и другите клетки на тялото са повредени. Появата на тромбопластин е доста сложен физиологичен процес, който изисква активното участие на протеина.

Когато някой човек липсва тези важни вещества, образуването на съсирек няма да започне, което означава, че кървенето не може да бъде спряно. Хората, които нарушават съсирването на кръвта, понякога умират от загуба на кръв, дори и след незначителен разрез на пръста.

Най-благоприятна за коагулацията е телесната температура - приблизително 37 градуса. Намаляването на този показател влияе негативно върху интензивността на този процес.

Фаза на коагулация

Има такива физиологични фази на кръвосъсирването.

1. Активиране. Той включва комплекс от последователни реакции за образуване на протромбиназа и превръщане на протобин в тромбин.
2. Коагулацията е феноменът на образуването на фибрин, който е отговорен за образуването на неразтворими във вода влакна.
3. Ретракцията е образуването на фибринов съсирек.

Тези етапи са свързани с активността на всички ензими, необходими за нормалното образуване на кръвен съсирек. Трябва да се отбележи, че тези етапи, фази на процеса на съсирване са описани още в началото на миналия век и все още не са загубили своето значение за разбирането на сложните процеси, протичащи в кръвта.

В системата за кръвосъсирване, на видно място се дава фактор 7. Активността на фактор VII в плазмата, продължителността на образуването на кръвен съсирек са важни показатели за състоянието на процеса на кръвни съсиреци. Ако това вещество е достатъчно, от кръвта се образува плътен съсирек в рамките на 5 минути.

Сортове кръвни съсиреци

Фактори, влияещи върху съсирването на кръвта, позволяват образуването на кръвен съсирек за относително кратко време. От времето, през което тя се образува, зависи прекратяването на кървенето.

Има такива кръвни съсиреци.

1. Бял съсирек. Състои се от тромбоцити, фибрин и левкоцити. Броят на червените кръвни клетки в него е незначителен. Обичайното място на образуване е артериалният кръвен поток.
2. Червеният съсирек се състои от тромбоцити, фибрин и червени кръвни клетки, които попадат в неговата мрежа. Тези видове кръвни съсиреци се образуват във венозните съдове, където се създават условия, така че червените кръвни клетки могат да се свържат с фибриновите влакна.
3. Най-често срещаният вид смесен кръвен съсирек. Той съдържа оформени елементи, характерни за предишните два вида съсиреци. Може да се образува във венозните съдове, в кухината на аортната аневризма, сърцето. Различават главата (разширената част), тялото (самия смесен съсирек), опашката (съдържа голям брой червени кръвни клетки).
4. Специален вид кръвни съсиреци е хиалин. Съдържа хемолизирани еритроцити, тромбоцити и плазмени протеини. Хиалинните кръвни съсиреци почти не съдържат фибрин. Тези съсиреци се намират в капилярното легло.

Фактори, участващи в кръвосъсирването

Факторите на съсирването на кръвта се разделят на плазма и тромбоцити. Всички те са включени в процеса на отглеждане на кръвни съсиреци и спиране на кървенето. Съдържащите се в кръвната плазма компоненти се обозначават с римски цифри. Има само 13. Те са обозначени с римски цифри.

1. I - фибриноген. Той е протеин с високо молекулно тегло, който може да се превърне във фибрин под влиянието на тромбин.
2. II - протромбин - синтезиран в черния дроб. С неговите заболявания количеството на това вещество се намалява.
3. III - тромбопластин.
4. IV - калциеви йони. Са от съществено значение за нормалния процес на активиране на протромбиназата.
5. V - проацелерин. Неговата активност не зависи от наличието на витамин К.
6. VI - акселеро.
7. VII - Ароконвертин - синтезиран в черния дроб. Взаимодействието на плазмен фактор VII с други лекарства (например, антикоагуланти) води до нарушаване на тромботичния процес.
8. VIII - антигемофилен глобулин А. В кръвта 8 фактор съществува в комплекс като съединение от 3 субединици.
9. IX - антигемофилен глобулин V.
10. X - Стюарт Прауер фактор. Количеството му е свързано с протромбиновото време. Увеличаването на активността на фактор X води до значително намаляване
11. XI - РТА. Предшественик на тромбопластин.
12. XII - високомолекулно съединение.
13. XIII - фибринов стабилизиращ фактор.

В тромбоцитите се съдържат тромбоцитни фактори. Обикновено те се обозначават с арабски цифри. Те се разделят на ендогенни, т.е. формирани в тромбоцити и екзогенни, които се адсорбират на повърхността на тези формирани елементи. Най-изучени 12 ендогенни фактора. Сред тях са тромбоспондин, фактор на фон Видебранд, протеогликани, фибронектин и други вещества.

Всички тези компоненти образуват доста сложна защитна система на тялото, която предпазва от загуба на кръв и осигурява стабилност на вътрешната среда.

Скорост на кръвосъсирване

За да разберете особеностите на процесите на кръвосъсирване, на пациента се възлага изследване - коагулограма. Трябва да се направи, ако подозирате тромбоза, някои автоимунни заболявания, разширени вени, някои хронични кръвоизливи. Коагулограмата прави всички бременни. Използва се с повишено внимание при изтощени пациенти, подготвящи се за операция.

Обикновено кръвта трябва да се съсирва за 3 до 4 минути. След 5 или 6 минути тя става желатинов съсирек. Вътре в капиляра трябва да се образува съсирек за 2 минути. С възрастта се увеличава индикаторът за периода от време, необходим за образуването на съсирек.

Други показатели за нормата на най-важните фактори:

• протромбин - от 78 до 142%;
• протромбинов индекс (съотношението на стандартния показател към този, получен при изследването на конкретен пациент) - от 70 до 100%;
• протромбиново време - 11 - 16 секунди;
• съдържание на фибриноген - от 2 до 4 грама на литър кръв.

Скоростта на този критичен процес не може да се определи от нито един индикатор. За мъже, жени и деца те се различават малко. При жените в определени периоди (например преди и по време на менструация, по време на периода на раждане) лабораторните показатели се различават.

Какво предотвратява съсирването на кръвта

Най-често срещаните фактори, които пречат на този важен процес, са:

• чернодробно заболяване;
• използване на ацетилсалицилова киселина;
• загуба на кръв;
• липса на калций в кръвта;
• тромбоцитопения и тромбоцитопатия;
• хемофилия;
• активни форми на алергични реакции;
• злокачествени новообразувания;
• прилагане на хепарин и други лекарства от групата на антиоксидантите (инжекция или инфузия);
• ексфолиране на плацентата;
• хранене с лошо качество, водещо до липса на калций в организма;
• човешки плазмен факторен дефицит VIII.

Особено внимание е необходимо, когато се приемат антикоагуланти - лекарства, които предотвратяват нормалното съсирване на кръвта. Те инхибират образуването на фибрин. Показанията за тяхното използване са повишена склонност към образуване на кръвни съсиреци. Директното противопоказание за употреба е рискът от образуване на необичайно кървене.

Ефектът на коагулантите продължава дълго време. Те могат да дадат усложнения под формата на увеличаване на скоростта на кръвния поток, което е абсолютно неприемливо по време на тромбоцитопения. По време на развитието на тези усложнения се увеличава лечебният ефект върху другите системи на тялото. Ето защо употребата на антикоагуланти трябва да се извършва само под наблюдението на лекар.

В случай на недостатъчност на 7 фактора е показано въвеждането му в организма. Това е особено важно за лечението на хепатит С. За да се намали рискът от предаване на вируси на хепатит С, тестването на плазмения басейн е задължително. Използването на антикоагуланти трябва да бъде много внимателно. По-специално, ривароксабан е противопоказан при такива пациенти.

Трябва да се отбележи, че времето на коагулация на солта на лимонената киселина, хирудина, фибринолизина се увеличава. Пиявиците имат същия ефект. Честите и продължителни процедури на хирудотерапия водят до нарушаване на активността на коагулационната система.

Коагулация в новородени

През първата седмица от живота на бебето съсирването на кръвта е бавно. През втората седмица изпълнението на този процес е близко до нормалното. След това стойностите на съдържанието на фибриноген се доближават до скоростта на „възрастен“.

Показателите за активността на процеса на съсирване в голяма степен зависят от здравето на кръвта на бременната. Понякога тези жени показват въвеждането на фактор VII. По време на бременност и кърмене безопасността на фактор VII трябва да се потвърди чрез лабораторни изследвания.

Коагулационните фактори са необходими за пълното функциониране на системата, за да се предпази тялото от кървене. Поради тяхното присъствие, кръвоизливът спира след относително кратко време. Недостатъчното количество или липсата на какъвто и да е фактор води до сериозни последици за човешкото здраве и живот.