Хемолитична болест на новороденото (HDN): причини, прояви, как да се лекува

Хемолитична болест на новороденото (HDN) е много често срещано заболяване. Приблизително 0.6% от ражданията регистрират тази патология. Въпреки развитието на различни методи на лечение, смъртността от това заболяване достига 2,5%. За съжаление се разпространява голям брой научно необосновани "митове" за тази патология. За задълбочено разбиране на процесите, протичащи при хемолитична болест, са необходими познания за нормалната и патологичната физиология, както и, разбира се, акушерството.

Какво е хемолитична болест на новороденото?

HDN е последица от конфликта между имунната система на майката и детето. Заболяването се развива поради несъвместимостта на кръвта на бременна жена с антигените на повърхността на червените кръвни клетки на плода (преди всичко това е резус-конфликт). Казано по-просто, те съдържат такива протеини, които са признати от тялото на майката като чужди. Ето защо в тялото на бременна жена започват процесите на активиране на нейната имунна система. Какво става? Така, в отговор на проникването на непознат протеин, настъпва биосинтеза на специфични молекули, които са способни да се свържат с антигена и да го „неутрализират”. Тези молекули се наричат ​​антитела и комбинацията от антитяло и антиген се нарича имунни комплекси.

Въпреки това, за да се доближим до истинското разбиране за дефиницията на HDN, е необходимо да разберем човешката кръвна система. Отдавна е известно, че кръвта съдържа различни видове клетки. Най-голям брой клетъчни състави са представени от червени кръвни клетки. При сегашното ниво на развитие на медицината са известни най-малко 100 различни системи от антигенни протеини, представени на еритроцитната мембрана. Най-добре проучени са: кръвни групи, резус, кел, дуфи. Но, за съжаление, погрешна преценка е често срещано явление, че феталната хемолитична болест се развива само в група или резус антигени.

Липсата на натрупани познания за мембранните еритроцитни протеини изобщо не означава, че за този конкретен антиген е изключена несъвместимост при бременна жена. Това е разкриването на първия и може би най-основния мит за причините за това заболяване.

Фактори, причиняващи имунен конфликт:

Майката е Rh-отрицателна, докато плодът има положителен резус. В този случай антигенът, който се намира на еритроцитната мембрана на плода, се възприема от майчиния организъм като чужд обект. Обичайно е да се обозначават протеините на резусната система с буквите D, C, E. Смята се, че D-антигенът се възприема от женската имунна система като най-опасния обект. Именно поради тази причина се развива изразена имунна болест.

Резусният конфликт е най-честата причина за HDN

Видео: за понятията кръвна група, Rh фактор и резус конфликт

Вероятността от конфликт, ако майката е Rh-отрицателна, а бащата е Rh-позитивен

Много често жена с отрицателен резус се тревожи за бъдещото си потомство, дори преди да е бременна. Тя е уплашена от възможността за развитие на конфликт Резус. Някои дори се страхуват да се оженят за Rh-позитивен човек.

Но дали това е оправдано? И каква е вероятността от имунологичен конфликт в такава двойка?

За щастие, знакът на Резус е кодиран от така наречените алелни гени. Какво означава това? Факт е, че информацията, намираща се в същите области на сдвоени хромозоми, може да бъде различна:

• Алелът на един ген съдържа доминантна черта, която е водеща и се проявява в организма (в нашия случай, Rh факторът е положителен, ние го обозначаваме с главна буква R);
• Рецесивна черта, която не се проявява и се потиска от доминиращата черта (в този случай, липсата на Rh антиген, ние я обозначаваме с малка буква r).

Какво ни дава тази информация?

Долната линия е, че човек, който е Rh-позитивен, може да съдържа или две доминантни черти (RR) или и двете доминиращи и рецесивни (Rr) в техните хромозоми.

В същото време майка, която е Rh-отрицателна, съдържа само две рецесивни черти (rr). Както знаете, по време на наследството всеки от родителите може да даде само един знак на детето си.

Хемолитична болест на плода

Една от често срещаните патологии, които се срещат при бременни жени, е хемолитична болест на плода. Тя се развива на базата на имунния конфликт на организмите на майката и нероденото дете. Имунологичната несъвместимост е свързана с конфликт при Rh фактора. Проявлението му се наблюдава в 97% от случаите. По-рядко могат да се открият несъвместими кръвни групи. Под влияние на патологични механизми се нарушават функциите на черния дроб и далака.

Какво е хемолитична болест

Хемолитичната болест на плода се счита за патологично заболяване, което се проявява по време на развитието на плода. Същността му е в имунологичния конфликт между майчиния организъм и плода. Тази ситуация възниква поради несъвместимостта на състава на кръвта на майката и детето, която съдържа различни количества антигени.

В резултат на този конфликт в тялото на плода убити червени кръвни клетки. Майчините антитела преодоляват защитната бариера на плацентата и спомагат за изтеглянето на хемоглобина от еритроцитите. В процеса на тяхното разпадане се образуват токсични елементи, които увеличават броя на билирубина и незрелите червени кръвни клетки. Това се случва, когато бащините антигени присъстват в плода и не са в майчиния организъм. Такова нарушение причинява анемия, жълтеница и оток, а понякога и смъртта на нероденото дете.

Причината за хемолитична болест е развитието на конфликт между различните Rh фактори. Понякога има несъвместимост в кръвните групи и някои видове антигени. Навременното откриване на патология в съчетание с правилното лечение увеличава шансовете за благоприятна прогноза.

Причини за хемолитична болест

Основната причина за патологията е в имунологичния конфликт, свързан с несъвместимостта на кръвта. В този случай майчиният Rh фактор има отрицателна стойност, а плодът е положителен индикатор. Така има конфликт резус, особено когато жената не е първата бременност.

Сериозна причина е несъвместимостта на кръвните групи. Майката има 1-ва група, а детето има друга. В случай на конфликт между антигени А и В, които влизат в кръвта на майката през плацентата, се произвеждат защитни антитела. Тогава има конфликт между антигените и антителата. Тази несъвместимост често се развива още по време на първата бременност, но протича в по-лека форма.

В редки случаи могат да възникнат конфликти между различните видове антигени. Това са предимно M, N, S и P антигени, Duffy системи, Kell системи и други фактори, които могат да причинят несъвместимост.

Симптоми и признаци

Ранният стадий на заболяването протича без специфични особености и е практически неопределен. Бременността се извършва в нормален режим, без отклонения. При по-нататъшно вътрематочно развитие на плода се наблюдават симптоми, които се проявяват индивидуално.

Основните прояви на хемолитична болест:

• Най-тежката проява е свързана със смъртта на плода, настъпила в периода от 20-та до 30-та седмица на развитие. При липса на своевременно ултразвуково изследване или кръвни изследвания, починалото дете може да бъде в утробата в продължение на 10 до 14 дни. Няма кървене и жената се чувства добре и не подозира нищо. Липсата на спешни мерки може да доведе до отравяне на кръвта и други неприятни последствия.
• Появата на оток в плода се проявява в растежа на масата му. Влакната постепенно се натрупват в тялото, вътрешните органи се увеличават, включително сърцето, черния дроб, бъбреците и далака. Има увеличение на размера на плацентата. Тежката анемия често води до смърт на плода. Това може да се случи в утробата или по време на раждането.
• В случай на иктерично разнообразие на фетална болест, бременността продължава по обичайния начин и завършва с естествено раждане. Допълнителни събития се провеждат във връзка с вече родено дете няколко часа след раждането му. Билирубин се появява в кръвта на бебето, причинявайки необратими процеси.
• Най-леки прояви се наблюдават при анемична хемолитична болест. Роденият плод изглежда бледа, муден, синкав, със съдова мрежа, разположена върху тялото.

диагностика

Провеждат се диагностични мерки с намаляване на нивото на хемоглобина в плода и увеличаване на съдържанието на билирубин в организма. Еритроцитите с антитела се откриват с помощта на директен тест на Coombs. За изследване на майчиния серум с непълни антитела се използва непряк Coombs тест. Разкритите конфликти на Резус предполагат, че има несъвместимост.

Допълнителни проучвания върху Rh несъвместимостта се извършват чрез антенатална диагностика. За тази цел се изследва поведението на антитела в майчиния серум по отношение на Rh антигена D. Извършва се предварителна ултразвукова диагностика на плода и плацентата, последвана от директна антенатална диагностика с използване на трансабдоменния метод на амниоцентеза.

Едновременно с това се извършват динамични изследвания на количеството на билирубина, особено ако нивото му се повиши.

Лечение на хемолитична болест на плода

За да бъде лечението ефективно, резус-конфликтът трябва да бъде установен дори по време на развитието на плода. Тежестта на патологията е предварително преценена, направена е прогноза, която дава възможност да се предпише лечение възможно най-рано. Всички терапевтични мерки се извършват в две основни направления.

Лечението с неинвазивни методи включва плазмофереза, имуноглобулин, прилаган интравенозно на бременна жена. Противопоказания за плазмафереза ​​е слабата имунна система, наличието на тежки сърдечно-съдови заболявания, анемия, алергични реакции при въвеждането на антикоагуланти, протеини и колоидни лекарства.

В друга посока, хемолитичната болест на плода се лекува с инвазивни методи. Това включва кордоцентеза и пренатална трансфузия на цялата маса на червените кръвни клетки. Тези дейности се извършват с нисък хемоглобин и хематокрит в определен период от бременността.

Хемолитична болест на новороденото

Хемолитична болест на новороденото (HDN) е патологично състояние на детето (плода), което е съпроводено с разрушаване (хемолиза) на еритроцитите, причинено от несъвместимостта на кръвта му с майката за еритроцитни антигени.

съдържание

Обща информация

Еритроцитите са червени клетки, които са формирани елементи на човешката кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и обръщат транспорта на въглеродния диоксид.

На повърхността на еритроцитите има аглутининови (протеинови антигени) от два вида А и В, и кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - анти-А и анти-В, съответно. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за идентифициране на четири групи от системата АВ0:

• 0 (I) - няма двата протеина, има антитела към тях;
• А (II) - има протеин А и антитела към В;
• B (III) - има протеин В и антитела към А;
• АВ (IV) - има както протеини, така и антитела.

На еритроцитната мембрана са други антигени. Най-значимият от тях е антигенът D. В негово присъствие се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh +), а при отсъствието му се счита за отрицателен (Rh-).

Кръвна група според системата АВ0 и резус-фактор е от голямо значение по време на бременността: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо унищожаване на червените кръвни клетки, т.е. хемолитична болест на новороденото. Намира се при 0,6% от децата и без адекватна терапия води до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитична болест на новородените е конфликтът между кръвта на детето и майката. Това се случва при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-позитивен (Rh +) плод;
• при бъдещата майка кръвта принадлежи към групата 0 (I), а в детето - към А (II) или В (III);
• има конфликт с други антигени.

В повечето случаи, HDN се развива в резултат на Rh-конфликт. Смята се, че несъвместимостта в системата АВ0 е по-често срещана, но поради леката посока на патологията, тя не винаги се диагностицира.

Резус-конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предварително чувствителност (повишена чувствителност) на организма на материята. Фактори на чувствителност:

• Rh + кръвопреливане на жена с Rh - независимо от възрастта, на която е била извършена;
• предишни бременности, включително и такива, които са били прекъснати след 5-6 седмици, рискът от развитие на HDN се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от плацентарно откъсване и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новородените с несъвместимост в кръвната група се проявява сенсибилизация на организма във всекидневния живот - с употребата на определени продукти, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което се дължи на наличието на хронични заболявания при бременни жени, недохранване, лоши навици и т.н.

патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новороденото е свързана с факта, че имунната система на жената възприема елементите на кръвта (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела за тяхното унищожаване.

В случай на Rh конфликт, Rh-положителните червени кръвни клетки на плода влизат в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-Rh антитела. Те преминават през плацентата, влизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на червените кръвни клетки и ги унищожават. В същото време, количеството на хемоглобина в феталната кръв значително намалява и нивото на неконюгиран (непряк) билирубин се увеличава. Така се развива анемия и хипербилирубинемия (хемолитична жълтеница при новородени).

Индиректен билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърцето и т.н. При високи концентрации той е в състояние да проникне през бариерата между кръвоносната и нервната системи и да увреди мозъчните клетки, причинявайки билирубиновата енцефалопатия (ядрена жълтеница). Рискът от увреждане на мозъка при хемолитична болест на новороденото се увеличава в случай на:

• редукция на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - недостиг на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишаване на киселинността на кръвта.

Непрекият билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин нараства в кръвта. Недостатъчното развитие на жлъчния канал на детето води до лошо отстраняване, холестаза (стагнация на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото може да има огнища на екстрамедуларна (екстра-мозъчна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се увеличават, а еритробластите се появяват в кръвта - незрелите еритроцити.

Продуктите на хемолизата на червените кръвни клетки се натрупват в тъканите на органите, нарушават се метаболитни процеси и има недостиг на много минерали - мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN с несъвместимост в кръвната група се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В зреят по-късно от D. Следователно конфликтът е опасност за бебето в края на бременността. При недоносени бебета не се наблюдава разпадане на еритроцитите.

симптоми

Хемолитична болест на новородените се среща в една от трите форми:

• иктерична - 88% от случаите;
• анемичен - 10%;
• оток - 2%.

Симптоми на иктерична форма:

• жълтеница - обезцветяване на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на пирума на билирубина;
• понижен хемоглобин (анемия);
• увеличена далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

В случай на конфликт на резус, жълтеницата възниква веднага след раждането и съгласно системата AB0 за 2-3 дни. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжев на бледо лимон.

Ако индикаторът за индиректен билирубин в кръвта надвишава 300 µmol / l, ядрената хемолитична жълтеница при новородените може да се развие за 3-4 дни, което е съпроводено с увреждане на субкортикалните ядра на мозъка. Ядрената жълтеница се характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен вик, двигателна слабост, повръщане.
• Поражението на ядрата. Симптоми - напрежение на тилната мускулатура, остър вик, подуване на фонтанела, тремор, опистотонус (поза с извито гръб), изчезване на някои рефлекси, брадикардия.
• Въображаемо благополучие (подобряване на клиничната картина).
• Усложнения при хемолитична болест на новороденото. Появяват се в края на 1 - началото на 5 месеца от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, забавяне на развитието и т.н.

На 7-8 дни на хемолитична жълтеница при новородени може да се появят признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсна кожа;
• тъмна урина;
• повишаване на кръвните нива на прекия билирубин.

В анемична форма клиничните прояви на хемолитична болест на новороденото включват:

• анемия;
• бледност;
• хепатоспленомегалия;
• леко повишение или нормално ниво на билирубина.

Анемичната форма се характеризира с най-лек курс - общото благосъстояние на детето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочна водна хрущял) е най-тежката форма на HDN. Симптоми:

• бледност и силно подуване на кожата;
• голям корем;
• значително увеличение на черния дроб и далака;
• отпуснатост на мускулите;
• заглушаващи сърдечни тонове;
• респираторни нарушения;
• тежка анемия.

Едематозна хемолитична болест на новороденото води до спонтанен аборт, мъртво раждане и смърт на деца.

диагностика

Диагностика на HDN е възможна в пренаталния период. Тя включва:

1. Поемане на историята - уточняване на броя на предишните раждания, спонтанни аборти и трансфузии, намиране на информация за здравословното състояние на по-големите деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължителната идентификация на антитерите в кръвта на жена с Rh е поне 3 пъти по време на бременността. Острите колебания в числата се считат за знак за конфликт. С несъвместимостта на системата АВ0 се контролира титърът на алогемагглутинините.
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамини, увеличаване на черния дроб и далака на плода.

При висок риск от хемолитично заболяване при новороденото се извършва амниоцентеза на 34-та седмица - околоплодната течност се взима чрез пункция в пикочния мехур. Това определя плътността на билирубина, нивото на антитела, глюкоза, желязо и други вещества.

След раждането диагнозата HDN се прави въз основа на клинични симптоми и лабораторни изследвания. Анализът на кръвта показва:

• нивото на билирубин над 310-340 µmol / l веднага след раждането и неговият растеж с 18 µmol / l на всеки час;
• концентрация на хемоглобина под 150 g / l;
• намаляване на броя на еритроцитите с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Извършва се и тест на Coombs (показва броя на непълните антитела) и се следи нивото на антисоциални антитела и алогемаглутинините в кръвта на майката и майчиното мляко. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новороденото е диференцирана от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеница и други патологии.

лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новороденото по време на пренаталния период се извършва чрез преливане на червени кръвни клетки в плода (през вената на пъпната връв) или чрез използване на сменяемо кръвопреливане (ZPK).

ZPK - процедура за последователно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане на донорска кръв. Тя ви позволява да премахнете билирубина и майчините антитела, като същевременно компенсирате загубата на червени кръвни клетки. Днес ZPK използва не цяла кръв, а еритроцитна маса, смесена със замразена плазма.

Индикации за ЗПК за пълнолетни деца с диагноза "хемолитична жълтеница при новородени":

• билирубин в кръвта на пъпната връв е по-висок от 60 µmol / l и увеличението на този показател с 6-10 µmol / l на всеки час, нивото на пигмент в периферната кръв е 340 µmol / l;
• хемоглобин е под 100 g / l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на HDN при новородени: t

• хемосорбция - филтриране на кръвта чрез сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмофереза ​​- отстраняване на част от плазмата от кръвта заедно с антитела;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечението на HDN с лек и умерен поток, както и след ZPK или пречистване на кръвта включва медикаменти и фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови лекарства и глюкоза интравенозно;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси, - Е, С, група В;
• жлъч в случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на еритроцити;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на детското тяло с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, по време на която индиректният билирубин се окислява в кожата и след това се екскретира от тялото.

Отношението към кърменето с HDN при новородени е неясно. По-рано се смяташе, че детето може да се прилага на гърдата само 1-2 седмици след раждането, тъй като в този момент няма мляко. Днес лекарите са склонни да вярват, че кърменето започва от първите дни, тъй като антирезусните антитела се разрушават в стомаха на бебето.

перспектива

Последиците от хемолитичната болест на новороденото зависят от естеството на курса. Тежката форма може да доведе до смърт на дете през последните месеци от бременността или до една седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, такива усложнения са възможни като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• забавяне на развитието.

Прехвърлената хемолитична болест при новородени в по-напреднала възраст предизвиква тенденция към чести заболявания, неадекватни реакции към ваксинация и алергии. Юношите имат намалена производителност, апатия, тревожност.

предотвратяване

Превенцията на хемолитичната болест на новороденото е насочена към предотвратяване на сенсибилизирането на жените. Основните мерки са кръвопреливанията, които вземат предвид само Rh фактора, предотвратяват абортите и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор при Rh-конфликта е предишното раждане, в рамките на един ден след появата на първото дете с Rh + (или след аборт) жената трябва да вземе лекарство с имуноглобулин анти-D. Поради това, червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела по време на последваща бременност. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намаляват ефективността на процедурата.

Профилактиката на HDN по време на бременност при откриване на Rh-сенсибилизация включва:

• неспецифична десенсибилизация - въвеждане на детоксикация, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична десенсибилизация - присаждане на присадката от съпруга;
• ZPK за период от 25-27 седмици, последван от спешна доставка.

Хемолитична болест на плода

Феталната хемолитична болест е вътрематочен имунологичен конфликт, причинен от несъвместимостта на кръвта на майката и майката с редица антигени, което води до хемолиза на еритроцитите на дете под влияние на майчините антитела, които преодоляват плацентарната бариера. Хемолитична болест на плода може да се появи в оточна, иктерична, анемична форма и дори да доведе до смърт на плода. При диагностицирането на амниотична течност (амниоцентеза), кръв от пъпна връв, билирубин и хемоглобин при новороденото. Лечение на хемолитична болест на плода изисква фототерапия, интравенозна инфузия на разтвори, обменна трансфузия.

Хемолитична болест на плода

Патогенетичната основа на хемолитичната болест се състои от процеси, причинени от имунологична (антиген-антитяло) несъвместимост на кръвта на плода и майката. В този случай, антигените, присъстващи в кръвта на плода, се наследяват от бащата и отсъстват в кръвта на майката. Най-често (1 случай за 250 бременности) хемолитична болест на плода се развива по време на конфликт с Rh фактора; могат да се появят и с несъвместимост на кръвните групи и други по-слабо изследвани антигени. Хемолитична болест на плода в 3,5% от случаите води до перинатална смъртност.

При хемолитична болест на плода под въздействието на майчините антитела, които се образуват до фетални антигени и преминават през плацентата, детето развива хемолиза на еритроцитите и потискане на хемипоезата. Токсичният ефект на продуктите от разлагането на еритроцитите върху тялото на плода (новородено) води до развитие на анемия, увеличаване на билирубина и бластните (незрели) еритроцити.

Причини за хемолитично заболяване на плода

Имунологичният конфликт, водещ до хемолитично заболяване на плода най-често се развива с изо-серологична несъвместимост на кръвта в резус-системата (Rh), когато майката има Rh-отрицателна кръв, а плодът има Rh-позитивна кръв. В този случай се нарича резусен конфликт. Изоимунизацията може да се осъществи по два начина: ятрогенна (когато жената е чувствителна чрез преливане на кръв от Rh (+) в миналото) или чрез трансплацентарния трансплантационен трансфер на фетални червени кръвни клетки към майчиния кръвен поток по време на бременност и раждане. В случай на Rh несъвместимост, хемолитичната болест на плода рядко се свързва с първата бременност; по-често се развива от 2-ра или 3-та бременност с увеличаване на рисковете при всяка следваща бременност.

Друга възможна причина за хемолитична болест е несъвместимостта на кръвта на плода и майката съгласно системата АВ0, т.е. в кръвната група на майката 0 (I) и във фетуса всяка друга. В същото време, антигените А и В от плода проникват през плацентата в кръвния поток на майката и причиняват производството на имунни α- и β-антитела с последващия конфликт на "антиген-антитяло". Хемолитичната болест на плода с ABO-несъвместимост има по-лек ход, отколкото с Rh-несъвместимост. При несъвместимост с АВ0 хемолитичната болест на плода може да се развие още по време на първата бременност.

В сравнително редки случаи хемолитичната болест на плода може да бъде свързана с имунологични конфликти в системите на Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran и др., Или P, S, N, M антигени.

Прояви на хемолитична болест на плода

При бременни жени не се наблюдава специфична картина на патологията; понякога повишаването на вътрематочните реакции може да накара жената да има комплекс със симптоми, подобна на прееклампсията. Хемолитичната болест на плода може да се прояви в следните варианти: фетална фетална смърт в периода от 20 до 30 седмици от бременността; отокни, иктерични или анемични форми. Общи прояви, характерни за всички форми на хемолитична болест на плода, са наличието на нормохромна анемия с повишаване на еритробластите в кръвта, хепатомегалия и спленомегалия.

Когато отокът вариант на хемолитична болест на плода увеличава размера на далака, черния дроб, сърцето, жлезите, увеличава хипоалбуминемията. Тези промени са придружени от изразени оток на подкожната мастна тъкан, асцит, перикардит, плеврит, увеличаване на теглото на детето с 2 пъти в сравнение с нормата. При едематозен вариант на хемолитична болест на плода има изразена анемия (Er -1-1.5 x 1012 / l, Нb 35-50 g / l), еритробластемия, увеличаване и подуване на плацентата. Тежките метаболитни нарушения могат да причинят фетална смърт на плода или смъртта на детето скоро след раждането. Едематозната форма на хемолитична болест на плода се отличава с изключително тежко течение, което в повечето случаи е фатално.

При иктеричния вариант на хемолитична болест на плода, детето е по-вероятно да се роди от спешен труд, пълен срок, по-често с нормален цвят на кожата. В този случай, хемолитичната болест на плода се проявява няколко часа след раждането - цветът на жълтеницата на кожата бързо нараства при детето; по-рядко жълтеницата е вродена. При новородени с иктерична форма на хемолитична болест се увеличават далакът, черният дроб, лимфните възли, а понякога и сърцето, и се наблюдава интензивно повишаване на индиректния билирубин в кръвта.

Хипербилирубинемията е опасна възможност за увреждане на хепатоцитите, кардиомиоцитите, нефроните, невроните с развитието на билирубин енцефалопатия. При ядрена жълтеница (билирубин интоксикация), детето е бавно, гадно лошо, често плюе, развива хипорефлексия, повръщане и конвулсии. Критичното ниво на индиректния билирубин, което е опасно от гледна точка на увреждане на централната нервна система, е повече от 306–340 µmol / l при пълноценен и 170–204 µmol / l при преждевременно раждане. Резултатът от билирубиновата енцефалопатия може да бъде смъртта на дете или последващото умствено изоставане.

При анемичната форма на хемолитична болест увреждащите ефекти върху плода по правило са малки. Анемия, бледност на кожата, хепатомегалия и спленомегалия излизат на преден план. Тежестта на хемолитичната болест на плода се определя от титъра на антителата при бременната жена и степента на зрялост на новороденото: заболяването е по-тежко при недоносени бебета.

Диагностика на хемолитична болест на плода

В момента, акушерство и гинекология отдава голямо значение на навременното откриване и правилно управление на бременността, застрашени от развитието на хемолитична болест на плода. При регистрирането на бременна жена те определят кръвната й група и резус-фактора, откриват подобни данни от бащата на детето, интересуват се от историята на кръвопреливането, наличието на мъртвородени деца в миналото, спонтанните аборти или децата с хемолитична болест на плода. С опасност от развитие на хемолитична болест на плода при жена в динамиката контролира титъра на специфични антитела.

Пренаталната диагностика на хемолитична болест на плода включва акушерско ултразвуково изследване, доплерови изследвания на маточно-плацентарния кръвен поток и максимален кръвен поток в средната мозъчна артерия с оценка на функционалното състояние на развиващото се дете. Типични ултразвукови критерии за хемолитично заболяване на плода са плацентамегалия, полихидрамини, разширяване на пъпната вена; далак и хепатомегалия, кардиомегалия, наличие на перикарден излив, хидроторакс.

Като се има предвид, че хемолитичната болест често е придружена от хипоксия, се извършва кардиотокография за оценка на феталната сърдечна дейност. При получаване на данни за хемолитична болест на плода са необходими инвазивни изследвания - кордоцентеза и амниоцентеза под ултразвуков контрол. При раждането, детето веднага определя своята резусова и групова принадлежност, изследва съдържанието на Hb и билирубин в кръвта на пъпната връв.

Лечение на хемолитична болест на плода

Хемолитичните заболявания на плода служат като терапевтични задачи за бързото елиминиране на токсичните фактори на хемолизата - индиректен билирубин и антитела от кръвта на детето, както и повишаване на функциите на засегнатите системи и органи. Изборът на начин на доставка на жени с изоимунизация се определя от състоянието на плода, гестационната възраст, готовността на родовия канал. При липса на данни за тежка хемолитична болест на плода, в гестационна възраст над 36 седмици е възможна зрелост на маточната шийка, естествено раждане. При тежки фетални състояния се предпочита цезарово сечение 2-3 седмици преди очакваното време.

При новородени с фетална хемолитична болест, Hb, Ht и билирубин се наблюдават ежедневно. При необходимост се извършва корекция на анемията с маса на червените кръвни клетки, инфузионна детоксикационна терапия. Важен компонент на лечението на хемолитична болест на плода е фототерапията, допринасяща за унищожаването на индиректния билирубин в кожата на детето. Фототерапията се извършва в пулсиращ или непрекъснат режим, използвайки флуоресцентна или синя светлина.

При по-тежки прояви на хемолитично заболяване на плода е показано капелно интрагастрално приложение на течна и сменяема кръвопреливане. При хемолитична болест на плода, дължаща се на Rh-конфликт, при заместваща трансфузия се използва едногрупа Rh (-) кръв. В случай на несъвместимост с АВО, масата на еритроцитите от 0 (I) групата се трансфузира в съответствие с Rh-принадлежността на новороденото и на една група плазма. Развитието на белодробен оток и тежката дихателна недостатъчност изисква механична вентилация; наличието на асцит диктува необходимостта от извършване на лапароцентеза под ултразвуков контрол.

Профилактика на фетална хемолитична болест

Състои се в предотвратяване на Rh-имунизация на жени - внимателно преливане на кръв, като се вземат предвид Rh-аксесоарите. При жени с Rh (-) кръв, крайно не се препоръчва прекъсване на бременност, настъпила за първи път. Методът на специфична превенция на Rh-конфликт при жени с Rh (-) кръв е въвеждането на човешки Rho антирезусни имуноглобулини след аборт, Rh (+) раждане, извънматочна бременност, а също и след инвазивна пренатална диагностика - хорионна биопсия, амниоцентеза, кордоцентеза.

Хемолитична болест на плода - как и защо се развива, принципи на лечение и рискове за детето

Човешката кръв е същата тъкан като кост или хрущял, само под формата на суспензия. Подобно на други тъкани, тя е защитена от друга кръв, която има различна структура. Антителата се разтварят в течната част на тази тъкан, чиято задача е да атакуват чужди червени кръвни клетки, които попадат тук, ако протеините в тях се различават от тези на собствените им клетки. Такова „нападение“ върху организъм, който е служил като източник на „анормални червени кръвни клетки“, се нарича хемолитична болест.

Когато кръвните антитела на бременна жена разрушават червените кръвни клетки на развиващото се бебе в утробата, това е хемолитична болест на плода. Ако такава реакция започне в тялото на новородено дете (антитела паднаха върху него по време на раждането), то се нарича хемолитична болест на новороденото. И двете заболявания се развиват по подобен механизъм и са опасни за живота на децата. Те се срещат при майката с отрицателен Rh, когато бебето е Rh-позитивно, или ако кръвната група на майката е 1, а плодът има 2 или 3.

Какво е кръвна група

Тялото внимателно предпазва кръвта от получаване на друга, не подобна на своята. Той поставя някои протеини (антигени) върху еритроцитите, а други в кръвната плазма (те се наричат ​​антитела). Ако еритроцитите попадат в основната маса на кръвта (в случая майчината), срещу която има антитела в плазмата, тогава такива еритроцити се унищожават.

Така че, ако вземем предвид кръвните групи според нашата обичайна система, в която има 4 групи, на еритроцитите може да има или антиген А, или антиген В, или и двата антигена (АВ) едновременно, или нито един от тях. В същото време, такива антитела „плуват” в плазмата, която не може да удари собствените си антигени: анти-А (нарича се алфа) или анти-В (нарича се бета).

• Ако човек има група 2, неговите червени кръвни телца показват антиген А, а в плазмата плава антитялото β.
• В група 3 червените клетки показват протеин В, а в плазмата - антитяло.
• Антигените от група 4: 2 се намират незабавно върху еритроцитите (А и В) и плазмата няма антигени.
• Група 1 - червените кръвни клетки не носят антигени, но в плазмата веднага се образуват 2 антитела - и ɑ, и β. Това е I групата, когато тя е в майката, която може да стане източник на увреждане на плода, ако той е образувал II или III кръвна група (формирането на IV група на детето от майката с I група е невъзможно).

Rh фактор - това също е вид кръвна група. Това е протеин, който се намира на вътрешната мембрана на еритроцитите и, за разлика от гореспоменатите протеини А и В, се намират само върху червените кръвни клетки (протеини А и В също се намират във всички тъкани на плода, мембраната на плацентата, в околоплодната течност). Когато Rh факторът (Rh фактор) е върху мембраните на еритроцитите, кръвта ще бъде Rh-позитивна, ако не е там, Rh-отрицателна.

Антитела срещу резус (както в случая на групата върху АВ0 системата) не присъстват в плазмата. Само ако човек с липса на Rh фактор трансфузира червени кръвни клетки, съдържащи такъв протеин, се образуват антитела в кръвта срещу тях. И при следващото инжектиране на Rh-позитивни еритроцити, започва атака на тези антитела. Следователно, при Rh-отрицателна жена, когато детето й е имало положителен резус, хемолитичната болест в първата бременност е почти невъзможна (повече за това по-късно).

Има и други кръвни групи, но те имат по-слаба способност да причиняват образуването на антитела.

Процесът на разрушаване на еритроцитите се нарича хемолиза, а името на въпросното заболяване е хемолитичната болест на плода и новороденото. С разрушаването на червените кръвни клетки намалява количеството хемоглобин, който пренася кислород. Хемоглобин, преминаващ в плазмата, се превръща в билирубин.

Как се образува кръвна група в плода

И двете групи - по AB0 система (A, B, нула) и по Rh фактор - се формират на 5-6 седмици от живота на плода. Те са кодирани в определена двойка хромозоми и има такъв сегмент на една и на другата хромозома. Те могат да имат една и съща форма на един и същ ген (хомозиготност), но може да се случи, че този ген е доминиращ в една хромозома (диктува неговата черта), а в другия - рецесивен.

Rh факторът се наследява от бащата и майката и се кодира от 6 антигена. Това са гени D, C и E. Главен сред тях е ген D: той присъства в 85% от хората (ген С - в 70%, ген Е - в 30%) и "диктува", ще има Rh + или Rh- кръв. Ако и в двата хромозома DD е Rh-положителна кръв, ако Dd е също така, но комбинацията от два рецесивни гена (dd) кодира Rh-отрицателност.

Ако майката има геном dd, а бащата има DD гени, тогава вероятността детето да има Rh- - 0% (всички 100% ще носят Dd), но ако бащата има Rh + (Dd), тогава шансът да има Rh-отрицателно дете е 50%.

Кръвната група по системата АВ0 също има тази характеристика, само тук гените, кодиращи протеини А и В, се считат за доминиращи, а генът, кодиращ отсъствието на протеин (0, нула), е рецесивен. Ако майката е с 1 група, тя може да бъде записана като 00, а ако бащата на детето има 2 групи, тогава тя може да бъде и АА и А0. Това означава, че вероятността бебето да наследи група 2 в първия случай (когато бащата е АА) е 100%, а във втория - 50%. Същото се отнася и за третата група, само вместо антиген А ще има антиген Б. И в тези случаи, ако плодът развива кръвна група, която е различна от майката, има вероятност (но само 10%), че тялото на майката ще “бомбардира” червените кръвни клетки и фетална тъкан.

Таблица за наследяване на кръвна група AB0

Сега, защо четвъртата кръвна група не причинява несъвместимост в майка с група 1: такава група не може да се образува в детето на родителите, когато майката има набор от 00. В този случай, баща или група от 4 могат да се появят в детето или с 2 (А0), или с 3 група (B0). Ако бащата има 2 групи, то детето ще бъде 1 или 2 групи. Ако бащата има 3 групи, тогава групата на плода се формира като 1 или 3.

Причини за заболяване

В зависимост от специфичните антитела, които увреждат червените кръвни клетки, причините за хемолитично заболяване на плода са:

• в 85-90% от случаите - несъвместимост по Rh-фактор;
• 10% от заболяванията - несъответствие в "обичайната" (1 до 4) кръвна група;
• в 1% от случаите - несъвместимост с други, редки кръвни групи;
• в малък процент от случаите, несъответствие в няколко антигена.

За да се развие хемолитична болест, най-малко 0,5 ml фетална кръв трябва да влезе в кръвния поток на майката. Тъй като това се случва главно по време на раждане, особено по време на цезарово сечение, вероятността от развитие на заболяването по време на първата бременност е малка. Дори ако първата бременност продължи с лезия на плацентата, затова кръвта на майката на детето й започва да пада дори преди раждането, тогава шансът за хемолитична болест е все още малък.

Най-честата причина за заболяването е Rh-несъвместимост.

Първоначално в тялото на майката се появяват само такива антитела, които са големи по размер и не преминават през плацентата. Имуноглобулини с размер, който ще им позволи да достигнат плода, се образуват само след 3-5 месеца.

По този начин, рискът от хемолитична болест е висок по време на втората и по-нататъшната бременност (по време на първата бременност - 9-10%, а при втората, ако първите са били раждане - 42-47%, и ако първата бременност завършва с спонтанен аборт или аборт - 96%). Такава зависимост се наблюдава: колкото по-малко време минава между бременностите, толкова по-голяма е вероятността от хемолиза.

Горното е особено вярно за Rh-конфликт: несъответствие в кръвната група може да възникне и по време на първата бременност, тъй като жена в ежедневието е рано изправена пред А- и В-антигени (например, при прилагане на ваксинации).

Въпреки че Rh-отрицателните хора са едва 15%, несъвместимостта по Rh-фактор се наблюдава по-често, отколкото по групи: съответно при 13% срещу 10%. Това се дължи на факта, че резус протеинът е водонеразтворим и нито системите от околоплодната течност, нито протеините на кръвната плазма го неутрализират.

Хемолитична болест, дължаща се на несъответствие на Rh факторите на майката и плода, ще се прояви по-бързо (дори по време на първата бременност), ако настъпи поне един такъв фактор:

• вече са имали медицински аборти или спонтанни аборти;
• Rh-позитивна или такава кръв е случайно прелята, при която русус е толкова слаб на еритроцитите, че се определя от всички лаборатории като отрицателни;
• бяха извършени трансплантации на органи;
• имаше извънматочна бременност;
• децата вече са родени с признаци на хемолитична болест на плода;
• инвазивна диагноза е извършена по време на бременност: амниоцентеза, вземане на кръв от пъпната връв или хорионни въси;
• хематом, образуван зад плацентата;
• имаше кървене поради ниска или централна плацента;
• гестоза, заплахата от преждевременно раждане.

Въпреки това, хемолитична болест се развива само при 4 от 100 Rh-негативни жени. Причините за това са: защита на плацентата (ако не е заразена, прееклампсията не се е развила, плацентата пропуска не повече от 0,1-0,2 ml кръв от плодове), потиска имунитета на жената, което е нормално по време на бременността.

Рискът също е намален при жени, родени от Rh-позитивни майки с генотип Dd и при тези, чиято кръв е от първата група. В последния случай еритроцитите на плода имат голяма възможност да не достигнат кръвта на майката, но да бъдат унищожени от алфа и бета антитела.

При 20-35% от хората имунитетът изобщо не реагира на D-антигена.

Форми на заболяването

Основните прояви разграничават 4 форми на хемолитична болест на плода:

1. Смъртност на плода с промяна в тъканите (тяхното разслояване), характерни за дълъг престой във водата (това се нарича мацерация). В този случай детето умира, без да се ражда, но няма оток или жълтеница.
2. Анемична форма. Основният проблем е липсата на кислород поради факта, че еритроцитите на плода се разрушават, атакувани от майчините антитела.
3. Жълтеникавата форма, когато основните симптоми се появяват поради масовото разграждане на хемоглобина в червените кръвни клетки, когато големи количества билирубин влизат в кръвта и тъканите. Той боядисва тъкан в жълто и освен това е силно токсичен за мозъка на плода или бебето.
4. Едематозна форма. В този случай, нивото на протеин в кръвта намалява. Течността в кръвта, която се задържа в съдовете само заради привличането на протеините, трябва да излезе от съдовете и да насити тъканите, причинявайки подуване. Последните могат да имат различни прояви: от появата само в кожата до изпотяване на течност в телесната кухина: в стомаха, между листата на плеврата ("филмът", който увива белите дробове), между сърцето и перикарда, между мембраните на мозъка.

Как се проявява хемолитичната болест

Жълтата форма на заболяването при новороденото

Заболяването е регистрирано при 3-6% от новородените. Тя се развива при 3,5% от бременностите, настъпили след спонтанен аборт и 5,5% след аборт.

Симптомите на хемолитична болест на плода могат да се наблюдават не от първата седмица, а само когато плодът има протеини на кръвната група на еритроцитите и тъканите, т.е. от 5-6 гестационни седмици. Само бременният конфликт в група или Rh фактор почти не се чувства. В някои случаи се проявяват симптоми, подобни на прееклампсия: оток на краката или увеличаване на интерстициалната течност също на краката, бедрата, корема (при тежки случаи, ръцете, лицето, течността могат да се появят в кухините на тялото), повишено налягане, намалена урина.

Основните признаци на болестта помагат да се види проучване като ултразвук. Когато едемната версия на ултразвука показва, че плодът има голяма маса (до увеличаването му с 2 пъти), той има увеличен черен дроб, далак, сърце. Ултразвуковият лекар може също да види течност в плевралната, коремната кухина, а също и в перикарда.

Феталната фетална смърт се диагностицира от 20 до 30 седмици от бременността, така че по това време бременната жена трябва да обърне специално внимание на движенията си и собственото си благосъстояние. Влошаването, гаденето, повръщането, повишаването на температурата може да показват смъртта на плода и частици от неговите разпадащи се тъкани влизат в кръвния поток на майката.

Жълтеница и анемична форма се откриват само след раждането. В първия случай бебето често се ражда с нормален цвят на кожата, но след няколко часа кожата му и склерата пожълтяват. Ако билирубинът, който се освобождава от разграждането на еритроцитите, засяга централната нервна система, особено мозъка, новороденото спи през цялото време, неговите крайници висят вяло, а не в тон. Бебето суче слабо, често плюе, може да развие гърчове. Ако нивото на билирубина е високо, а детето често повръща, много мудно, тогава той може да умре на 5-7 дни от живота.

В случай на анемичен вариант на заболяването, кожата на новороденото е бледа, дишането е често, гадно е, но бързо се уморява.

Проявите на болестта са по-тежки, толкова по-голяма е степента на недоносеност на новороденото. По-тежък ход е характерен за Rh конфликта и за реакцията между майчината група 1 и групата 3 на плода.

Как се диагностицира заболяването

Веднага след като една жена се регистрира в женската клиника, й се предписват различни прегледи, и по-специално определяне на кръвна група. В допълнение, историята му е установено: преливане на кръв, раждането на деца с хемолитична болест, ако е възможно, се определя от групата и резус на бащата на детето.

На следващо място, диагнозата на хемолитична болест на плода започва директно: майката дава кръв ежемесечно, за да определи антитела към Rh или групови антигени, ако титърът (пише се като фракция, например, 1:16 и т.н.) се увеличава (т.е. втората цифра се увеличава) бързо, подобни анализи трябва да се отказват по-често. Трябва да се извърши ултразвукова диагностика (наблюдение на развитието на плода, състоянието на нейните вътрешни органи, плацента, околоплодна течност) и доплер, които определят състоянието на съдовете между матката и плацентата.

Ако е необходимо, съдът на пъпната връв се пробива под ултразвук и се определят кръвната група на плода, антитела към еритроцитни протеини, хемоглобин, билирубин и състоянието на кръвните клетки. От седмица 23, със специфична индивидуална периодичност, се извършва CTG, слушане на фетални сърдечни удари.

Веднага след като се роди дете с хемолитична болест, те веднага вземат кръв от вена, за да определят нивото на билирубин, хемоглобин и други показатели.

терапия

Ако титърът на антителата се повиши или ултразвуковото изследване определи промяна в размера на вътрешните органи на плода, за лечение на хемолитична болест е необходимо вътрематочно кръвопреливане. Преди това на жената се предписват сорбенти, витамин Е и хемостатични агенти.

Ако се установят незначителни нарушения вътрешно вътрешно, лечението може да бъде прибягнато след раждането. Новороденото се подлага на кръвопреливане (кръв от група 1 е необходима с резус, като тази на детето), инжектират се фототерапия, глюкоза, витамин С и Е разтвори.

Последици и превенция

Последиците от хемолитичната болест в повечето случаи са опасни за живота и здравето на детето. Въпреки че се прилагат ефективни методи за ранна диагностика и лечение, смъртността от това заболяване се наблюдава на всеки 40 плода или новородени. Ако пациент с иктерична форма оцелее, той може да има значително психомоторно забавяне, конвулсивен синдром и дори по-дълбоки смущения.

Само анемична версия на болестта е благоприятна: в този случай може да се наблюдава самолечение. В този случай, детето може да има чести настинки, алергии, усложнения след ваксинацията.

предотвратяване

Профилактиката на хемолитична болест се състои в инжектиране на анти-Rh имуноглобулин при жени след аборти, раждане на Rh + плода, манипулация на матката и извънматочна бременност. Трансфузия на кръвни продукти, абортите, Rh-отрицателни пациенти трябва да се извършват само при строги показания.