Синдром на компресия на стомаха: признаци, диагноза, лечение

Екстравазалната компресия на стомаха може да причини също пролапс на митралната клапа, увреждане на лимфните възли на коремната кухина, заболявания на хранопровода, разширен орган, вродени характеристики на анатомичната структура и много повече, което е способно да притиска съдовете и да образува компресионна стеноза на стомаха. При хронична екстравазална компресия на чревния ствол на коремната аорта настъпва исхемия на храносмилателните органи. Пациентите изпитват диспептични симптоми, коремна болка и някои невро-вегетативни нарушения, но не винаги е възможно да се установи причината за тези явления навреме, тъй като всички тези симптоми са характерни за много заболявания на стомашно-чревния тракт. За съжаление, екстравазалната компресия на целиакия (ECPS) няма никакви специфични признаци, така че пациентите могат да бъдат лекувани за различни болести в продължение на години, без дори да знаят, че причината е изцяло в друга.

В зависимост от зоната на увреждане, човек развива определени заболявания: ако стомаха и дванадесетопръстника страдат, се развиват гастрит, дуоденит, пептична язва; с чревни лезии - ентерит или исхемичен колит; исхемия на панкреаса причинява прояви на панкреатит; с увреждане на черния дроб развива хепатит. Често всички тези заболявания се проявяват едновременно, влошавайки хода на заболяването, влошавайки състоянието на пациента и затруднявайки правилната диагноза.

Признаци на заболяване

Като правило, коремната болка е основният симптом на екстравазална компресия на стомаха. Локализацията му може да бъде различна: в епигастралната, в илиачната област, в хипохондрия, в долната част на корема; болката може да се разпространи по корема. Природата му също може да варира: от постоянна тъпа болка до остра пароксизмална болка. Доста често болката се влошава след хранене, спортуване или при стрес.
След хранене болката може да се появи след 20-25 минути, външният му вид е пряко зависим от количеството и качеството на ядената храна: пациентите често започват началото на атака след хранене с пикантни, сладки, твърде студени храни или големи количества. Страховете от преживяване на дискомфорт ги карат да ограничат количеството и внимателно да наблюдават качеството на храната си.

Не по-рядко причиняват пристъпи на болка и физическо усилие, особено при продължително неудобно положение, както и при продължителни спортни натоварвания. Заедно тези два фактора увеличават риска от развитие на болестния синдром, особено при наличие на психо-емоционален стрес.

Много често пациентите се оплакват от диспептични нарушения: има киселини, оригване, горчив вкус в устата; чревна дисфункция - диария или запек. Често пациентите губят тегло и тази тенденция продължава дълго време. Пациентите често се оплакват от невровегетативни нарушения: с болка, недостиг на въздух, затруднено дишане, повишено изпотяване, сърцебиене, лоша адаптивност към климатичните условия, се забелязва усещане за пулсация в коремната кухина и умора.

картина: появата на компресионен синдром

Диагностика на спешна стеноза

Поради факта, че симптомите на този синдром нямат изразени признаци, а съществуващите оплаквания са характерни за много други заболявания на стомашно-чревния тракт, има голям проблем с правилната диагноза. Често пациентите от години "отиват при лекарите", където им се дават различни, понякога противоположни, диагнози. Те приемат всички видове лечения, които не носят никакво облекчение, не е необичайно такива пациенти да бъдат насочени към психоневролози за лечение, като им приписват хипохондрия.

Много често, при компресионна стеноза на чревния ствол на коремната аорта, пациентите имат блед, астеничен вид. Най-често тази диагноза се прави на жени или мъже в ранна възраст. Важен симптом на това заболяване е систоличният шум при слушане на коремната кухина. Този симптом може да бъде имплицитен, има пряка зависимост от него от различни случайни фактори.

• Ако подозирате ECPS, лекарят трябва да насочи пациента към процедура на коремна съдова ангиография: в този случай се инжектира контрастно вещество в артерията и се вземат рентгенови лъчи, които могат да оценят съществуващото стесняване на стомаха и степента на появата му.
• В КТ ангиография, контрастът не се инжектира в артерията, а във вената, в противен случай изследването също е много информативно, както и първият метод. Този диагностичен метод е по-достъпен, поради което по-често се използва на практика.
• За да се оцени хода на процеса в динамиката се позволява ултразвуково изследване на коремната аорта и нейните клони. С този метод на изследване е възможно да се оцени качеството на кръвоносен съд, скоростта на кръвния поток в него. Като независим тип изследване не се прилага само в комбинация с ангиография.

Използвайки всички тези съвременни методи за диагностика в съвкупност, лекарите увеличават възможността за правилна диагноза във времето, и като резултат, правилно и ефективно лечение.

Компресионен синдром на целиакия (KSCHS) на снимката

Лечение на компресия на стомаха

Ако пациентът е диагностициран с тази комплексна диагноза, той ще се нуждае от операция, тъй като няма друг начин за възстановяване на нормалното кръвоснабдяване на коремните органи. В зависимост от сложността и интензивността на компресията на целиакия, лекарите избират тактиката на операцията. От това ще зависи и периодът на възстановяване след неговото прилагане и по-нататъшната прогноза за възстановяване на пациента.

Колкото по-рано е била поставена правилната диагноза и е била извършена успешна операция за декомпресиране на стомаха на коремната аорта, толкова по-големи са шансовете на пациента да възстанови нормалните функции на всички коремни органи, страдащи от исхемия, толкова повече възможности се появяват, за да води нормален живот, без да страда от хронични заболявания.

Причини за съкращаване на стомаха и диагноза чрез ултразвуково дуплексно сканиране

Научният интерес към определянето на информативността на неинвазивните методи на изследване се дължи на търсенето на достъпни методи за диагностика и прогнозиране на органични и функционални заболявания на вътрешните органи. С поражението на висцералните клони на коремната аорта се появяват клинични признаци, характерни за заболявания на гастродуоденальната област, жлъчния мехур, панкреаса и червата. Пациентите с болести в тази област са диагностицирани с органични и функционални промени в органите и се лекуват, въпреки че симптомите на обостряне на заболяването се повтарят. Изследването на притока на кръв в неспарените висцерални клони на коремната аорта (NVVA) - целиакия, горната и долната мезентериални артерии - често позволява да се установи причината за нарушенията на органите и да се намерят адекватни ефективни методи на лечение. Ултразвукови изследвания, извършени на съвременна апаратура с използване на доплерови техники, са нова методология за визуализиране на коремните съдове, която позволява да се изследват анатомичните особености и кръвния поток в артериовенозното легло и да се разширят възможностите за диагностициране на заболявания на гастродуоденальния регион.

При ултразвуково дуплексно сканиране се визуализират коремната аорта, началните участъци на стомаха и нейните клони (общи чернодробни и далачни артерии), както и горните и долните мезентериални артерии. Проучването позволява да се оцени размерът на кръвоносните съдове, разширяването или свиването на техния лумен, промяната в дебелината на стените и съотношението между интима и среда, аневризматични издатини, наличието на атеросклеротични плаки, както и да се изследва скоростта и естеството на кръвния поток.

Основните характеристики, причинени от нарушения на кръвообращението в неспарените висцерални клони на коремната аорта, включват следното:

• пълна липса на кръвен поток в случай на оклузия на съда,
• намаляване на скоростта на кръвния поток, отдалечено от мястото на стеноза,
• повишена скорост на кръвния поток директно на мястото на стеноза и турбуленция в устата на съда,
• откриване на страничен кръвен поток с противоположен кръвен поток по време на оклузия на основния съд,
• намаляване на диаметъра на засегнатия кораб,
• постстенотична експанзия.

Използвайки различни позиции на сензора, коремната аорта и нейните несвързани висцерални клони се визуализират в надлъжната и напречната равнини от пред-коремния достъп. За да се получи надлъжен образ на коремната аорта, сензорът е позициониран вляво от средната линия на тялото по вертикалната ос на тялото, ориентирайки равнината на сканиране перпендикулярно на предната коремна стена с посока към гръбначния стълб, когато пациентът е на гърба. Сканирането се извършва под процеса на мечовидния 1-2 cm, измествайки сензора в каудалната посока. За да се получи напречно сечение на коремната аорта, сензорът трябва да бъде ориентиран перпендикулярно на линията на парамедиала вляво.

Ултразвуковото изследване на коремната аорта прилича на тръбна пулсираща структура с гладки, гладки стени и равномерен анаехоен лумен. Диаметърът на аортата под диафрагмата е 25-28 mm, на нивото на висцералните артерии - 20-24 mm. В доплеровото изследване, притока на кръв в аортата съответства на типа на ствола с наличието на остър систоличен антеграден пик с висока максимална систолична скорост и обратен кръвен поток по време на ранната диастола.

Целиакия се визуализира при получаване на напречни сечения от епигастралната област. Сензорът се движи каудално (с 2-3 см) от мечовидния процес до появата на характерен признак на „крилата на чайки“, което се дължи на разделяне на стомаха на стомаха в общите чернодробни и далачни артерии. Целиакия е локално оформен като съд с дължина 2-4 cm, простиращ се под ъгъл от предната повърхност на аортата. При напречно сканиране, целиятският ствол се визуализира навсякъде, а общите чернодробни и далачни артерии се визуализират в областта на отворите и в проксималната част. Целиакия и неговите висцерални клонове принадлежат към артериите с висока периферна резистентност.

За да се получи изображение на горната мезентериална артерия в надлъжен разрез, сензорът се завърта на 90 °. 1-2 cm под коремния ствол се определя горната мезентериална артерия, простираща се от предната повърхност на аортата. В напречни сечения, тя е разположена между слепозната вена и аортата. По-горната мезентериална артерия се визуализира над аортата за 7 см от мястото на изпускането му. За да се получи спектър на кръвния поток, контролният обем се поставя в лумена на съда 1-1,5 cm от мястото на освобождаване от аортата. Регистрирането на спектъра на притока на кръв в горната мезентериална артерия се извършва в устата. Горната мезентериална артерия се отнася до артерии с висока периферна резистентност.

Долната мезентериална артерия произхожда директно под бъбречната артерия от лявата антеролатерална повърхност на коремната аорта. Визуализирането на долната мезентериална артерия е трудно поради малкия диаметър (3 mm или по-малко). В някои случаи неговият образ може да бъде получен чрез сканиране на коремната аорта в напречна или надлъжна равнина, под устието на лявата бъбречна артерия. Спектърът на кръвния поток на долната мезентериална артерия се характеризира с висока периферна резистентност.

Критериите за артериална вазоконстрикция или оклузия включват качествени и количествени показатели за спектралните характеристики на доплеровия сигнал. Изчислете количествените показатели, отразяващи хемодинамиката на артериалното плато:

• максимален, среден и минимален дебит на кръвта,
• индекс на пулсация (PI),
• индекс на резистентност (RI),
• систодиастолично съотношение (S / D).

Оценка на качествените характеристики на честотния спектър на доплеровите криви. Важен признак за стесняване на артерията е регистрирането на турбулентен поток с разширяване на спектъра в систола и диастола. При липса на забележимо увеличение на максималната амплитуда на скоростта на кръвния поток по време на турбуленцията на кръвния поток се регистрира широко разпространение на честотата и намаляване на площта на разположената „прозоречна” характеристика на нормалното ламинарно движение на кръвта в артериалния съд.

Най-надеждният и информативен признак за стесняване на главната артерия е увеличаване на максималната систолична амплитуда на допплерограмата (фиг. 1).

Максималната скорост на кръвния поток или пиковата систолична скорост на кръвния поток (PSS) се измерва във висцералните артерии на нивото на отворите и визуализираните сегменти на стомаха и превъзходната мезентериална артерия. В допълнение към пиковата систолична скорост на кръвния поток, се оценяват нискоскоростни показатели на кръвния поток, отразяващи промени (намаляване) на сърдечния изход или показващи значително стесняване на съда.

Предпоставка за точно измерване на пиковата скорост на систоличния кръвен поток в стомаха е корекцията на ъгъла на доплеровия скенер на кръвния поток от 60 °.

Измерването на параметрите на кръвния поток се извършва във фаза на дълбоко вдишване и издишване. Обикновено, на височина на изтичане, се наблюдава увеличение на пиковата систолична скорост на кръвния поток в целиакия в средно 35,6 ± 5,9% в сравнение с фазата на дълбока инхалация. Средната стойност на пиковата систолична скорост на кръвния поток в целиака е 98-115 m / s, в горната мезентериална артерия - 98-142 m / s, в долната мезентериална артерия - 93-189 cm / s. Според Г. И. Кунцевич и др. Максималните стойности на скоростта на кръвния поток в чревния ствол съответстват на 128 ± 12 см / сек, в горната мезентериална артерия - 136 ± 16 см / сек. Променливостта на показателите за скорост на кръвния поток е една от причините за несъответствия в резултатите.

При диагностицирането на стеноза на неспарените висцерални клони на коремната аорта, критериите, предложени от G. L. Moneta et al. Авторите показват, че максималната скорост на кръвния поток в целиакия е 200 cm / s и повече, в горната мезентериална артерия - 245 cm / s и повече, което показва хемодинамично значима стеноза (> 70%). Чувствителността, специфичността и предсказуемата стойност на теста за целиакия е съответно 75%, 89% и 85%.

В допълнение към промените в пиковата систолична скорост на кръвния поток, беше установена стойността на крайната диастолична скорост на кръвния поток при хемодинамично значима стеноза на горната мезентериална артерия. Тъй като диастоличният компонент се увеличава, придобивайки природата на променен тип ствол, когато стенозата е повече от 75%, се променя видът на доплерограма на горната мезентериална артерия. Сравнителен анализ на резултатите от доплерографията и артериографията показа информативността на крайната диастолична скорост на кръвния поток при диагностицирането на стеноза на стомаха и превъзходната мезентериална артерия. В резултат на проучвания е установено, че при неспарените висцерални разклонения на коремната аорта артериалната стеноза над 50% е хемодинамично значима.

Съществуват различни етиологични фактори, които причиняват анатомични промени и хемодинамични нарушения в неспарените висцерални клони на коремната аорта. Често наричат ​​двете основни групи причини, водещи до промени в лумена на съда: интравазално и екстравазално. Интравазалните промени се дължат на вродени или придобити артериални заболявания. Вродените аномалии на съдовото развитие включват хипо-, аплазия, фибромускулна дисплазия, артериовенозни малформации; до придобита - атеросклероза, неспецифичен аортоартерит, тромбоангитит облитериращ, постемболична оклузия. Разграничават се следните форми на артериални лезии: оклузия, патологична закръгленост, аневризма и комбинирани и комбинирани форми. Степента на стесняване на съда се счита за стеноза до 50%, хемодинамично значима стеноза -> 50%, 75-90%,> 90%.

Екстравазалната компресия на неспарените висцерални клони на коремната аорта се свързва предимно със структурните особености и развитието на аортния отвор на диафрагмата, образувана отпред и отстрани на сухожилните ръбове на дясната и лявата педика на диафрагмата, свързана със средната аркутатна връзка на диафрагмата и зад гръбнака. Налице е компресия на съдовете на средната дъгообразна връзка на диафрагмата, нейните вътрешни крака, с ефект върху чревния ствол по-често, отколкото върху горните и долните мезентериални артерии. Причините за честа компресия на стомашно-чревния ствол са топографски признаци на артерията. Тъй като средната дъгообразна връзка на диафрагмата е разположена на нивото на устието на чревния ствол или по-ниска с 2/3 от прешлените, по време на дихателните движения тя се измества и влиза в контакт с стомаха на целиакия. В резултат на взаимодействието между стомаха и гръдния лигамент, при издишване се изтласкват устата и самия ствол (фиг. 2).

Понякога компресията на цьолиакия се появява, когато съдът излиза от аортата, или диафрагмата е прикрепена на ниско ниво с нормално освобождаване на артерията. В допълнение, нарушенията на кръвния поток се появяват в инфлексията на чревната артерия, която може да настъпи в резултат на ниското му изтичане от аортата.

Друга често срещана причина за компресия на неспарените висцерални клони на коремната аорта е екстраваскуларната компресия на нервните ганглии на слънчевия сплит, неврофиброзната тъкан на целиакия и туморите.

Според проучванията на аутопсията промените в неспарените висцерални клони на коремната аорта се наблюдават в 19.2-70% от случаите, според резултатите на ангиографията - 4.4-53.5%. В контингентите на пациентите, изследвани от хетерогенния състав на възрастта и пола, честотата на компресия на неспарените висцерални клони на коремната аорта и причините за нейното развитие варират значително.

I. A. Komissarov et al. наблюдавани са 538 деца на възраст 5-18 години с коремна болка. Според резултатите от цялостното проучване, включващо ултразвуково дуплексно сканиране, компресията на целиакия е установена при 109 деца (20.2%), включително 65 (59.7%) момичета и 44 (40.3%) момчета. Сред причините за компресията на цьолиака при децата се проявяват екстравазални ефекти на дъгообразния лигамент на диафрагмата, вътрешните му крака и компресията на целиакия с неврофиброзна тъкан.

L.A. Zvenigorodskaya et al. Според проучване на 236 пациенти (средна възраст 53,5 ± 2,7 години) с хронична исхемична болест на кръвоносните органи е показано, че в повечето случаи (76,8%) интраваскуларно увреждане на неспарените висцерални клонове на коремната аорта, причинено от атеросклеротичен процес в артериите, В други случаи, екстравазалната компресия на стомаха на чревния тракт се свързва с излагане на сърповидната връзка на диафрагмата.

А. В. Покровски посочи, че според резултатите от доплерови ултразвукови, рентгенови и патолого-анатомични проучвания при пациенти с атеросклероза на коронарните артерии в 73,5% от случаите е открита атеросклеротична лезия на неспарените висцерални клони на коремната аорта.

Според А. И. Канаев и др., Които са изследвали 325 пациенти на възраст 17–72 години (средна възраст 35.5 ± 0.8 години) със компресия на стомаха, нарушенията на кръвния поток в чревния ствол се дължат на хемодинамични фактори, произтичащи от изолирано състояние. стеноза на стомаха или в комбинация с нарушен приток на кръв в горната мезентериална артерия. Други патогенетични фактори на хемодинамичните нарушения в неспарените висцерални клони на коремната аорта включват механична стимулация на средната дъгообразна връзка на диафрагмата и пулсова вълна на целиакия. Повечето пациенти с хемодинамични нарушения в цьолиакия са разкрили заболявания на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса.

Според много изследователи, в допълнение към компресирането на неспарените висцерални клони на коремната аорта, състоянието на кръвния поток играе съществена роля в развитието на хемодинамични нарушения. Колатералният кръвен поток между целиакия и горната мезентериална артерия осигурява панкреатодуоденальната аркада. В случай на стеноза на чревния ствол, който е основният артериален съд, снабдяващ района, циркулаторната недостатъчност се компенсира чрез преразпределение на кръвта в зоните: от зоната на горната мезентериална артерия до зоната на стомаха. Неуспехът на кръвния поток при преразпределението на кръвта води до исхемия и в двете зони (кражба на синдром).

Едно проучване предполага обща причинно-следствена връзка между хемодинамичните нарушения в стомаха на стомаха с прекомерно развитие на митралната клапа и клинични признаци на пролапс на митралната клапа. Л. Аркари, изследващ 1560 пациенти с ултразвуков метод, разкрива в 3,7% от случаите (57 души - 23 мъже и 34 жени) нарушения в притока на кръв в чревното тяло. Пролапсът на митралната клапа е диагностициран при 47 (82.4%) пациенти с нарушен кръвен поток в стомаха и 118 (7.9%; < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Пролапсът на митралната клапа и други варианти на малки сърдечни аномалии често се определят при лица с признаци на наследствена дисплазия на съединителната тъкан, характеризираща се със системни промени. Сред системните заболявания са отбелязани особеностите на развитието, функционалните и органични заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, червата. Тъй като в наследствената дисплазия на съединителната тъкан, в допълнение към сърдечната архитектоника, структурата и функционалното състояние на съдовото легло се променят, нарушенията на кръвния поток в цьолиакия могат да се дължат на особеностите на структурата и метаболизма на съединителната тъкан.

Т. Шолбах изследва стомаха на стомаха с ултразвуков метод при 3449 пациенти на възраст 0-18 години с оплаквания за абдоминалия. При 1,7% (59 пациенти на възраст 22 месеца - 19 години, включително 81% от женския пол) са открити признаци на синдрома на стомаха. Резултатите от сонографията са потвърдени при 21 пациенти с използване на магнитно-резонансна томография. В допълнение към коремната болка, компресията на стомаха е била придружена от симптоми на болка в гърдите (22%), гадене (29%), киселини (17%), повръщане (15%), загуба на тегло (15%), постпрандиални признаци (15%). ), диария (14%), дихателен дискомфорт (14%), синкоп (12%), систоличен шум над артерията (15%).

По този начин не е установена действителната честота на нарушения на кръвния поток в неспарените висцерални клони на коремната аорта, а литературните данни сочат променливост на резултатите, дължащи се на хетерогенност на възрастта, пола и клиничните прояви на изследваните пациенти. Ултразвукова диагностика, включително двустранно цветно картографиране, е достъпен метод, сравним с ангиографските проучвания, препоръчван за скрининг на пациенти с нарушения на кръвообращението във висцерални съдове. В цялостното проучване на пациенти с нарушения на кръвообращението в неспарените висцерални клони на коремната аорта възникват трудности при идентифицирането на единствената причина за екстравазална компресия на стомаха, често преобладаваща при нарушения на кръвообращението в неспарените висцерални клонове на коремната аорта, тъй като хемодинамичните нарушения се проявяват под влияние на много фактори.

Трисветова Е. Л., Вараницкая Н. М.
Белоруски държавен медицински университет, 432-ти главен военен клиничен медицински център на въоръжените сили на Република Беларус.
Вестник "Медицинска панорама" № 9, октомври 2009.

Как да разпознаваме и лекуваме стеноза на стомаха

Когато артерията (celiac trunk) се притиска далеч от аортата близо до отвора на диафрагмата, се появява постоянна коремна болка, нарушава се храносмилането, пациентите отказват да се хранят поради силен дискомфорт, отслабване и нараства слабостта. Този синдром се нарича компресионна стеноза или болест на Дънбар. Счита се за основна причина за исхемична болест на коремната кухина. Лечението е само хирургично.

Прочетете в тази статия.

Причини за заболяването

Артерията, наречена celiac trunk, е клон на аортата, който захранва органите на горната коремна кухина с кръв. Дължината му е само 2 см, но от нея зависи работата на основните етапи на храносмилателните органи: стомаха, хранопровода, жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса, част от червата и далака.

При нормална анатомична структура стомахът целиакия се намира под отвора на диафрагмата, но ако има вродена аномалия, дъгообразната връзка се намира под устата на артерията и изстисква лумена му.

Придобитата стеноза на чревния ствол причинява следните фактори:

• увеличени лимфни възли;
• панкреатит, панкреатична хиперплазия;
• подуване;
• уплътняване или склероза на съдовата тъкан;
• големи атеросклеротични плаки;
• обрасъл нервен сплит.

Лошото хранене на храносмилателните органи с кръв води до дистрофични промени в тъканите и появата на хроничен синдром на коремна болка.

Препоръчваме ви да прочетете статията за стенозата на стомаха в стомаха с краката на диафрагмата. От него ще се запознаете с патологията и причините за нейното развитие, симптомите, диагностиката и лечението.

И тук повече за придобитите сърдечни дефекти.

Признаци и симптоми на стеноза на стомаха

Болестта на Дънбар може да има много дълъг ход, интензивността на болката варира от фините до постоянни и интензивни. Неговите основни характеристики са:

• развитие след 10-15 минути след хранене;
• започва в епигастралната област и покрива целия корем;
• болка или пароксизмална;
• увеличава след стрес, тревожност, запек, упражнения или прехвърляне на тегло.

Поради болката, яденето става болезнено, което ви кара да откажете да ядете или значително да намалите порцията. Тъй като секрецията на храносмилателни ензими е нарушена, се появяват симптоми на диспепсия:

• метеоризъм;
• абдоминално раздуване и тежест;
• гадене, пристъпи на повръщане;
• горчивина в устата, киселини;
• нестабилен стол.

Тежка слабост, леко повишаване на телесната температура, изтощение, изпотяване, затруднено дишане, лоша толерантност към топлина и студ водят до значително намаляване на работоспособността, те са свързани с хормонален дисбаланс в организма.

Вижте видеоклипа за тялото на целиакия и стенозата му:

Диагностика на аортните състояния

Трудността при идентифицирането на стенозата на стомаха е, че клиничните прояви напълно съответстват на такива заболявания като гастрит, пептична язва, дуоденит, хепатит, ентероколит или панкреатит. Възможно е да се подозира синдромът на Дънбар само ако няма дългосрочен резултат от традиционните методи на лечение. Често такива пациенти се диагностицират погрешно като хипохондрия.

При изследване се обръща внимание на загуба на тегло, бледа кожа, чувствителност към палпация на цялата коремна област и шум по време на систола над коремната аорта. За потвърждаване на диагнозата са предписани такива прегледи:

• традиционна ангиография или компютърна томография - целиакия е видим, прикрепен към аортата, стеснен в областта на устата и разширен под компресия.
• Рентгенография на коремните органи;
• Ултразвуково изследване на коремната аорта с доплер.

Рентгенография на коремните органи при диагностика на стеноза на стомаха

С тяхна помощ можете да оцените притока на кръв в цьолиакия и пречките за нормалното преминаване на кръвта, степента на стесняване на артерията.

Хирургия за компресионна стеноза като единствена възможност за лечение

Показания за хирургично лечение са:

• постоянна болка след хранене,
• освобождаване от отказ да се яде
• загуба на тегло
• ангиографски признаци на стеноза,
• липсата на тежки съпътстващи заболявания и психични разстройства.

Хирургичната интервенция е насочена към освобождаване на стомаха от целиакия от компресия. За тази ендоскопска или абдоминална хирургия може да се използва за отделяне на средния ставен лигамент на диафрагмата.

Ако по време на изследването се открият показания за едновременно отстраняване на жлъчния мехур или извличане на камъни от него, това може да се направи и с декомпресия. В случай на тежка или продължителна стеноза може да се наложи разширение на артерията и инсталиране на съдова протеза или стент.

Рехабилитация след

Ако се извърши лапароскопска операция, пациентите се наблюдават в отделението до 3 дни, след което се освобождават за по-нататъшно лечение по местоживеене. Коремните интервенции обикновено изискват по-дълъг болничен престой, използването на антибиотична терапия, обезболяващи.

Проведеното освобождаване на стомаха от целиакия от компресия води до доста бързо обръщане на основните симптоми на болестта на Дънбар. Поради това не се изискват специални ограничения за пациентите, с изключение на забраната за интензивно физическо натоварване и вдигане на тежести през целия месец.

В периода на възстановяване се препоръчва заместваща ензимна терапия (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), както и с остатъчна болка, може да бъде показано назначаването на спазмолитици (No-spa, Riabal).

С увеличаването на холестерола в кръвта е необходимо да се намали с помощта на диета и медикаменти. Мониторинг на състоянието на кръвния поток в коремната аорта се извършва един месец след операцията, след което трябва да посетите лекуващия лекар поне веднъж на всеки шест месеца.

Хранене с болести

Преди операцията и в ранния период на възстановяване, изборът на хранителен прием се определя от степента на нарушаване на процеса на храносмилането. Основни правила за готвене и избор на ястия:

• храна фракционна, на малки порции 5-6 пъти на ден;
• при силен болен синдром се препоръчва почистване, топла храна;
• методи за готвене - варене във вода или на пара, задушаване или печене;
• трябва да бъде в менюто трябва да бъде постно месо, рибни ястия;
• Млечните продукти се препоръчват за средни мазнини, а не за кисели;
• в периода на утежняване зеленчуците и плодовете се консумират сварени;
• с намаляването на болката, разширяването на диетата е постепенно.

След операцията можете да добавите пресни сокове (първо разредени с вода) от плодове и плодове, с изключение на кисели сортове. Преди лягане, можете да пиете билков чай ​​от лайка и мента, шипка със сухи бисквити или бисквити.

Такава диета се предписва за период от 6 месеца до една година. Точната продължителност може да бъде препоръчана от лекаря след прегледа.

Препоръчваме ви да прочетете статията за злото на Fallot. От него ще се запознаете с причините за развитието на заболяването, симптомите на проявление, диагностиката и лечението, както и прогнозата за пациентите.

А тук е повече за дуплексното сканиране на главата и шията.

Стенозата на стомаха е вродена или придобита болест, която причинява компресия на артерията на коремната аорта от диафрагмалния лигамент или периваскуларната тъкан. Тя се нарича синдром на Дънбар или исхемична болест на коремната кухина.

Основната проява е постоянна или пароксизмална коремна болка след хранене или физическо натоварване. Клиничните прояви се маскират от заболявания на храносмилателната система. Може да се подозира от постоянна болест и липса на резултати от лечението. Препоръчва се операция за радикално облекчаване на състоянието.

Появява се стеноза на чревното тяло, дори при напълно здрави хора. Компенсаторната аортна стеноза с краката на диафрагмата изисква лечение, включително хирургична намеса. Какви са причините за това?

Провежда се дуплексно сканиране на аортата и нейните клони, за да се определи разклонението на дъгата, скоростта на кръвния поток, наличието на плаки и други неща. Такава диагноза на коремната част помага за идентифициране на патологии, за да започне лечението или операцията по-бързо.

В някои ситуации протезните артерии могат да спасят човешки животи и пластмасите им могат да предотвратят сериозните усложнения на много заболявания. Може да се извърши протезиране на каротидната, феморалната артерия.

Атеросклероза на червата може да възникне поради блокиране на съдовете. Симптоми - болка, гадене, загуба на съзнание и др. Лечението е доста дълго и трудно.

Има и вертебробазиларна недостатъчност при хора в напреднала възраст и при деца. Симптомите на наличието на синдрома - частична загуба на зрението, замаяност, повръщане и др. Може да се развие в хронична форма и без лечение да доведе до инсулт.

Такова изследване, като дуплексно сканиране на главата и шията, се извършва по показания и за профилактика. Може да се извърши транскраниално сканиране на вените и съдовете на шията, артериите на главата, мозъка, брахиоцефалните съдове. Как върви?

Може да има вродена и придобита стеноза на бъбречната артерия. То може да бъде дясно, ляво или двустранно, но винаги е животозастрашаващо. Ако има и артериална хипертония, тогава самото лечение не е достатъчно.

Извършва се реконструкция на съдовете след разкъсване, нараняване, образуване на кръвни съсиреци и др., Операциите на съдовете са доста сложни и опасни, изискват висококвалифициран хирург.

Палпация и перкусия на сърцето се извършват при първоначален преглед от кардиолог. Извършва се също аускултация на миокардната област. Лекарят определя границите на сърцето, разкрива абсолютната тъпота на ръбовете, сравнявайки резултата с нормата за възраст и пол.

Хронични разстройства на кръвоснабдяването на кръвообращението

Заболяването се характеризира с исхемични нарушения на кръвообращението на органите.

коремната кухина. Нарича се развиващата се клинична картина

коремна болка в гърлото (стенокардия).

Етиология и патогенеза: най-честите причини за мезентериални лезии

съдовете са атеросклероза и неспецифичен аортоартерит, по-рядко

фибромускулна дисплазия, хипоплазия, анормално развитие на висцералните артерии

Нарушаването на тяхната проходимост настъпва при екстравазална компресия, която

по-често се открива целиакия, компресията му може да причини сърповидна форма

лигамент и медиален нож на диафрагмата, главно в случаи на високи

отлепване на артерията от аортата или ниско прикрепване на диафрагмата при ниска

изхвърляне на чревния ствол е възможно компресиране на уплътнения му панкреас

Обикновено се осигурява достатъчно кръвоснабдяване на коремните органи

развита мрежа от множество обезпечени анастомози на системата от три

висцерални артерии. С поражението на една от тях, посоката на кръвта тече

Например, при оклудиране на горната мезентериална артерия

кръвоснабдяването на съответните участъци от червата се извършва съгласно

панкреатодуоденальна анастомоза на целиакалната артерия и по арката на Риолан от

система на долната мезентериална артерия. Когато се появи оклузия на стомашно-чревния ствол

кръв от басейна на горната мезентериална артерия. С облитерация на долната мезентерия

Артерията на съответната зона се доставя от дъгата на Риолан

и маргинална артерия. Най-сериозните нарушения на хемодинамиката възникват, когато

едновременно увреждане на няколко висцерални артерии.

хемодинамичните разстройства стават особено изразени при надморска височина

храносмилането, когато съществуващият кръвен поток не успее да осигури правилно

кръвоснабдяване на определени участъци от стомашно-чревния тракт, при което

Исхемията се развива до хипоксия, а лигавицата и субмукозата са най-чувствителни

слоеве, така че жлезистият апарат претърпява дистрофия, което води до намаляване на

производство на храносмилателни ензими и нарушена абсорбция

нарушени черния дроб и панкреаса. Един от ефектите на синдрома

хроничната коремна исхемия е остро нарушение на висцералната

кръвообращението, което се дължи на тромбоза на засегнатата артерия.

Клиника и диагноза: атеросклеротично увреждане на мезентериалните артерии

по-чести при средна възраст и възрастни хора, неспецифични

аортоартерит на тази локализация обикновено се появява в ранна възраст

Екстраваскуларната компресия на съдовете се наблюдава еднакво често при всички

Основната жалба на пациенти с хронична коремна исхемия коремна болка

обикновено се появяват 20-40 минути след хранене и продължават за 1

1 / 2- 1/2 1/2 през целия период на максимална функционалност

активност на стомашно-чревния тракт. Болките се появяват поради задръстванията в

исхемични тъкани на окислени продукти, засягащи

интраорганни нервни окончания.

по-рядко в мезогастралния и левия илиачен район. Те рядко

придружен от повръщане. Пациентите отбелязват намаляване на болката при ограничаване на приема.

Чревната дисфункция се изразява в подуване, нестабилни изпражнения, запек.

В фекалните маси често се срещат остатъци от несмляна храна, слуз

Прогресивна загуба на тегло се обяснява, от една страна, с нарушение на секреторната и

абсорбиращ капацитет на червата, а от друга - фактът, че пациентите ограничават

себе си в храна за страх от болка. Този симптом обикновено е

настъпва с лезии на стомаха на Celiac и по-горната мезентериална артерия.

Изолирано увреждане на висцералните артерии е рядко, по-често

в комбинация с лезии на други съдови басейни, следователно, от голямо значение в

диагностиката получава правилното тълкуване на оплакванията на пациентите. при

коремната аускултация в епигастралната област често се чува характеристика

систоличен шум, причинен от стеноза на стомаха или превъзходна мезентерия

артерия. Рентгеново изследване обръща внимание

бавно преминаване на барий през червата, метеоризъм, сегментни спазми

Методите на лабораторните изследвания на чревния тракт показват намаляване на абсорбцията

и чревна секреторна функция. Coprogram показва голям брой

слуз, неутрални мазнини и неразградени мускулни влакна. резултати

радиоизотопните изследвания обикновено показват намаляване на абсорбцията 131

I-триолена и абсорбция на 131 I-маслена киселина. С прогресирането на заболяването

се развива диспротеинемия, характеризираща се с намаляване на албумина и увеличаване на t

глобулини, повишава активността на ALT и LDH, повишава показателите на тимол

Аортографията, произведена в предно-горните и страничните проекции, позволява това

оценяват състоянието на устата на целиакия и горните мезентериални артерии. На ангиограмата

при хронична абдоминална исхемия, открита като преки признаци на лезия

висцерални артерии (дефекти на пълнене, постстенотично разширение,

стесняване, оклузия на съдовете) и непряко (ретроградно запълване на засегнатите

артерии, обезпечения).

Лечение: при леки случаи пациентите са обект на консервативна терапия, включително

диета, спазмолитични и антисклеротични лекарства, лекарства, които се подобряват

тъканния метаболизъм и реологичните свойства на кръвта. С поражението на две от трите

висцералните артерии изискват операция. С поражението на един висцерален

артерията трябва да вземе предвид тежестта на исхемичните нарушения и степента на развитие

За да се елиминира външното компресиране на целиакия достатъчно дисекция

цикатриални медиални крака на диафрагмата, лигамент от полумесец или влакна

слънчев сплит. Когато стенози и оклузии в устата на висцералната

артериите са ефективна ендартеректомия и в случаите на общи лезии

операцията по избор е или резекция на засегнатата област, последвана от нейната

Как се проявява стенозата на стомаха?

Стенозата на чревното тяло е стесняване на аортата, основният съд, отговорен за доставянето на кръв към коремните органи. Развитието на тази патология води до сериозни смущения в стомашно-чревния тракт.

Механизмът на развитие на болестта

Целиакия е голям клон на коремната аорта, който е продължение на гръдната аорта. Заедно те образуват важен възел на големия кръг на кръвообращението, предназначен да доставя хранителни вещества и кислород към коремните органи.

Целиакия се отделя от аортата на нивото на дванадесетия гръден прешлен, на мястото на аортния отвор на диафрагмата. Клонове в три артерии: чернодробна, далачна и лява панкреас, които доставят кръв към следните органи:

• жлъчен мехур;
• панкреаса;
• стомаха;
• черен дроб;
• далак.

Въпреки относително малкия си размер (около 2 см), целиакалната артерия е важен орган на човешкото тяло, отговорен за функционирането на храносмилателната система. Патологичното стесняване на лумена на кръвоносните съдове води до развитие на стеноза на стомаха. В резултат на това възниква неизправност на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до развитие на абдоминален исхемичен синдром.

Причини за възникване на стеноза в коремната аорта

Най-честата причина за стеноза на чревния ствол на коремната аорта е вроден дефект в структурата на аортния отвор. Обикновено, дъгообразната връзка на диафрагмата е разположена над устието на чревния ствол. Местоположението на лигамента под устата е необичайно и води до стесняване на артерията.

В същото време болестта може да бъде придобита и да се развива за дълъг период от време. Неговият външен вид може да бъде предшестван от такива патологични промени:

• пролапс на митралната клапа;
• заболявания на лимфната система;
• патологично разширяване на храносмилателния тракт;
• атеросклеротични промени в аортата;
• наранявания на коремните органи.

Признаци на заболяване

Екстравазалната компресия на стомаха (синдром на Dunbar) може да се развие дълго време безсимптомно. В началните етапи единственият признак за развитие на заболяването е неразумна болка в корема. Често болката може да се появи известно време след хранене и да продължи няколко часа.

Най-често болката се локализира в епигастралната област на корема, понякога се простира до целия корем. Той е пароксизмален, постоянен или болен.

Такива фактори могат да провокират дразнене на болковите рецептори:

• прием на храна;
• стресови ситуации;
• нередовни изпражнения;
• спортни товари (бягане, скачане);
• вдигане на тежести;
• продължително заседание в седнало положение;
• носенето на тесни дрехи.

Появата на болка след хранене кара хората или напълно да откажат да ядат, или да ограничат обема му. Гърчовете често се влошават от яденето на сладки, пикантни или студени храни. В същото време пациентите се опитват да намалят физическата активност. Дори извършването на обичайните ежедневни задачи (миене, почистване или измиване на пода) предизвиква дискомфорт.

Симптоми на стеноза на стомаха

Компресията на коремната аорта се проявява със следните симптоми:

• строгост
• чувство на пълен стомах;
• подуване;
• метеоризъм;
• запек;
• диария;
• гадене;

• киселини в стомаха;
• оригване;
• загуба на тегло;
• треска;
• повишено изпотяване;
• сърцебиене;
• слабост.

Компресионната стеноза на чревния ствол може да предизвика появата на заболявания като гастрит, колит, дуоденит, панкреатит, хепатит или язва. Стандартните методи на лечение в този случай ще бъдат неефективни, тъй като основната причина за появата на патологични промени е синдромът на Дънбар. Навременната диагностика и правилното лечение могат да предотвратят развитието на абдоминална исхемична болест и други животозастрашаващи патологични промени.

Диагностика на синдрома на Дънбар

Резултатът от лечението зависи от навременната и правилна диагноза на заболяването. Симптоматологията на стенозата на чревната стена не се различава много от клиничните прояви на други заболявания на коремната кухина, което значително усложнява диагнозата.

Често заболяването се маскира като други патологични промени. В резултат на това пациентът е принуден да премине от един лекар на друг без резултати и да лекува несъществуващи болести. След това, тъй като причината за заболяването се крие в синдрома на Дънбар.

При изследване на пациента, лекарят трябва да обърне внимание на такива характерни симптоми на заболяването като бледност на кожата, загуба на тегло, болезнени усещания при сондиране на корема и шум в стомаха.
Когато извършвате диагностика, трябва да изпълните:

• Рентгенови лъчи на стомаха, дванадесетопръстника и хранопровода;
• Ултразвуково изследване на перитонеалните органи и малкия таз;
• изследване на стомаха и ректума с ендоскоп.

Тези манипулации помагат да се изключи наличието на други патологични състояния.
Компютърната томография ще помогне да се открият възможни нарушения на кръвообращението и да се открият причините за заболяванията на коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Процедурата включва интравенозно приложение на контрастно средство, което позволява да се оцени функционалността и пропускливостта на съдовете на коремната аорта и нейните клони.

Проучване на състоянието на стомаха, определяне степента на вазоконстрикция чрез използване на ултразвук на Доплер. Ако е необходимо, е възможно да се проведе директна ангиография на съдовете. Изследването се извършва чрез поставяне на катетър през феморалната артерия в аортата, последвано от поставяне в стомаха на целиакия.

Консултация с гастроентеролог и жени, гинеколог трябва да бъде включена в комплекс от диагностични мерки.

Как да се отървем от стенозата на стомаха?

Единственият начин да се лекува компресионната стеноза на целиакия е операция. По принцип операцията се извършва чрез декомпресионна лапароскопия, чрез освобождаване на съдовете и намаляване на натиска върху кръвоносната система.

Процедурата включва въвеждане на хирургически инструменти чрез малки разрези, което може значително да намали следоперативния период. Разфасовките се лекуват бързо и безболезнено. Използването на лапароскопски метод помага на пациентите да избегнат такива следоперативни усложнения като херния, възпаление и сраствания на мястото на следоперативните белези.

Ако пациентът има анамнеза за, освен синдрома на Дънбар, заболявания на жлъчния мехур или херния на диафрагмата, има възможност за комбиниране на тези операции.

Успешно извършената операция не изисква постоперативно лечение. Понякога може да се наложи употребата на антибактериални средства.
След хирургично лечение пациентът се нуждае от внимателно внимание, което означава провеждане на цялостно проучване на всеки шест месеца.

Необходимо е да се следи общото състояние на тялото и да се консултира с лекар при първите признаци на заболяването. В случай на откриване, при повторна диагностика, компресиране на съдовете на стомаха, може да се назначи втора операция. В този случай отново се извършва дисекция на лигаментите на диафрагмата.

Превантивни мерки

Комплексът от превантивни мерки е насочен към предотвратяване развитието на заболяването, което включва редовни посещения на специализирани специалисти, за навременна диагностика. Причината за цялостната диагноза е наличието на болка в коремната кухина, при която терапевтичното лечение не дава желания ефект. Невъзможно е да се предупреди само за необичайната структура на органите и вродена вазоконстрикция.

В случай на стеноза на чревния ствол на коремната аорта, той е абсолютно противопоказан за самолечение, за да се избегнат необратими последствия. Не забравяйте, че успехът на лечението зависи от навременната получена медицинска помощ.

6.10. Синдром на хронична коремна исхемия

Хронично нарушение на висцералното кръвообращение е заболяване, характеризиращо се с исхемични нарушения на кръвообращението на коремните органи поради различни нарушения на висцералните артерии. В литературата тази нозологична форма е по-известна с термина ангина абдоминална, предложена от Васели (1903).

Механизмът на произхода на болката е идентичен с ангина пекторис и е свързан с липса на притока на кръв към активно функциониращи коремни органи поради нарушен приток на кръв през променените висцерални артерии.

Историята на изучаването на патологията на висцералните клони на коремната аорта започва през 1843 г., когато немският патолог Тидеман разкрива асимптоматична оклузия на горната мезентериална артерия при аутопсия. През 1869 г., при аутопсия, Чиене открил оклузия на всичките три висцерални артерии при пациент, починал от разкъсана аневризма на коремната аорта.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) и други посочиха развитието на коремна болка в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на червата Perutz (1908) твърди, че появата на коремна болка при дифузна атеросклероза предполага оклузивни лезии на мезентериалните артерии и трябва да се разглежда като стенокардия. Goyet (1912) настоява, че коремната болка е причинена от чревна исхемия, причинена от съдови атероми. Schnitzler (1901) за първи път систематизира симптомите, наблюдавани при пациенти с хронична коремна исхемия и идентифицира триада симптоми: коремна болка, дисфункция на червата, прогресивна загуба на тегло.

ВасеШ (1903) потвърди тази възможност

развитие на коремни болки при атеросклеротични оклузиращи лезии на висцералните клони на аортата. В същото време авторът предлага възможността за техния единичен генезис с болка, наблюдавана при ангина пекторис, в резултат на миокардна исхемия. Като се има предвид, че клинично тези патологични процеси са придружени от болка, авторът предложи да се нарекат симптомите, проявяващи се в недостатъчност на висцералното кръвообращение, по аналогия, терминът ангина коремни.

Повратна точка в изследването на хроничните оклузивни лезии на висцералните клони на коремната аорта беше разработването и въвеждането в практика на рентгеноконтрастни методи за изследване на кръвоносните съдове. През 1959 г. Миккелсен и Заро, използващи ангиография, разкриват стеноза на горната мезентериална артерия и малко по-рано през 1958 г. Шоу и Мейнард съобщават за успешна трансаортенна ендартеректомия от горната мезентериална артерия. В Русия първата успешна операция върху висцералните артерии (протези на стомаха) е извършена от A.V. Покровски (1962).

Въпросът за терминологията в литературата все още не е напълно решен. Известни са повече от 20 термини, които определят посочения симптомно-комплекс. Най-известните от тях са "коремна възпалено гърло", "чревна възпалено гърло", "мезентериална чревна недостатъчност", "хронична чревна исхемия", "абдоминален исхемичен синдром", "хронична исхемия на храносмилателните органи" и др. "предложен от A.V. Покровски и П.О. Казанчян (1979), най-точно отразява патогенезата на заболяването.

Честотата на заболяването не е точно известна. Според аутопсиите честотата на лезиите на висцералните артерии варира от 18.7 до 76% от общия брой патологични наблюдения [Курбангалиев С.М. et al., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], докато в ангиографско проучване степента на откриване на лезиите на висцералните артерии достига 10–77% [Покровски А.В., 1979; Hansen et al, 1983; Ernst etal, 1993].

Разбира се, честотата на идентифицираните лезии зависи от контингента на изследваните пациенти, така че много автори отбелязват, че общата честота на клиничните прояви на лезиите на висцералните артерии е много по-малка и варира от 2 до 36.5% [Покровски А.В. et al., 1989; Olbbert et al., 1990]. Операциите по тази патология са средно 2% от всички операции върху коремната аорта и нейните клони.

Патофизиология на кръвообращението. Физиологията на висцералното кръвообращение се характеризира с факта, че

Фиг. 6.38. Целиако-мезентериална анастомоза (малка арка на риолана) с оклузия на стомаха. Пътят на кръвния поток от горната мезентериална артерия е показан със стрелки.

всъщност, всичките три висцерални артерии в периода на пренаталното развитие съставляват един съд. Три несвързани клона (целиакална, горната мезентериална и долна мезентериални артерии) са свързани помежду си, образувайки потенциално съществуващ единствен път на кръвоносния кръвоток, през който кръвта може да се движи във всяка посока (каудална и краниална), подчинявайки се на законите на хидродинамиката (от по-голямото към по-малката артериална) налягане). Това единство на съдовата система на коремните органи се дължи на наличието на вродени колатерални анастомози (интрасистемни анастомози).

Celiac, мезентериална анастомоза (малка дъга Riolana) осигуряване на обезпечение връзка басейн цьолиакия артерия и високо мезентериална артерия и провеждане на компенсацията на дефицит на кръвния поток в тези артерии, съответно, в черепните и опашната направления, образувани поради клонове панкреаса-дуоденална комплекс: горната pankreatoduode-националната артерия което е клон на чревния ствол, огъващ се около главата на панкреаса по периметъра му, анастомози с долната панкреато-дуоденална артерия, вторият вятър оглед на горната мезентериална артерия (фиг. 6.38). Пътят на кръвния поток е както следва: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superior (от стомашния ствол) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superior (до басейна на горната мезентериална артерия).

Мезентериалната анастомоза, осъществяваща страничните връзки на горните и долните мезентериални артерии, се формира от анастомозата на горната мезентериална артерия с долната мезентериална артерия (фиг. 6.39). Пряката мезентериална анастомоза е известна в литературата като riolan arch. Последното е добре развито в България

85% от случаите. Важна връзка между горните и долните мезентериални артерии е крайната маргинална артерия на Драймънд. В областта на слепоочния ъгъл на дебелото черво, клонът на лявото дебело на средната артерия на дебелото черво анастомозис с дебелото черво от десния дебел от системата на долната мезентериална артерия: a.mesenterica superior - a.colica media (от системата на горната мезентериална артерия) - a. sinistra - a.mesenterica inferior (в системата на долната мезентериална артерия). Това е така наречената точка на Грифит - критичен сегмент в областта на ъгъла на слезката на дебелото черво. При 15% от хората анатомичните междуартериални анастомози не са вродени и басейните на кръвния поток в горните и долните мезентериални артерии са отворени, което създава реални предпоставки за исхемия на ъгъла на далака на колона във всяка система от мезентериални артерии.

По този начин, благодарение на целиакията, мезентериалната и мезентериалната анастомози, кръвообращението във всичките три висцерални артерии е тясно взаимосвързано и представлява, така да се каже, единичен съдов басейн.

Обикновено коремните органи съдържат 25–35% от кръвта на цялото тяло, докато в черния дроб и в порталната система, 65% от тази сума и още 10% в далака. Само 25% са в съдовете на стомаха, червата и панкреаса. Като цяло, висцералният кръвен поток е приблизително 1,3-1,5 l / min (целиакия - 700-750 ml / min, горната мезентериална артерия - 450-500 ml / min, долната мезентериална артерия - 150-200 ml / min). В процеса на храносмилането посоката на кръвния поток варира. Първо, по-голямата част от кръвта се изпраща в басейна на чревния ствол, след това последователно в басейна на горните и долните мезентериални артерии.

Фиг. 6.39. Межновсечен анастомоза (arc Riolana) с оклузия на долната мезентериална артерия. Пътят на кръвния поток от горната мезентериална артерия е показан със стрелки.

По време на исхемия са засегнати главно лигавичните и субмукозните слоеве на стомашно-чревния тракт, развива се дистрофия на жлезистия апарат, което води до намаляване на производството на активни храносмилателни ензими.

Въпреки това, степента на тежест на исхемията зависи от промените в обемната скорост на кръвния поток във висцералните артерии и степента на нейната компенсация. Когато стенозата или оклузията на една или повече висцерални артерии променят посоката на кръвния поток в колатералите. Така, с оклузията на горната мезентериална артерия, посоката на кръвния поток през панкреато-дуоденалната анастомоза се променя първо и кръвта от чревната артерия навлиза в системата на горната мезентериална артерия.

Фиг. 6.40. Стеноза на чревния ствол и оклузия на горната мезентериална артерия (лява странична проекция). Запълването на басейна на горната мезентериална артерия се извършва от стомашно-чревния ствол поради целиако-мезентериалната анастомоза.

(фиг. 6.40). При запушване на целиакия, кръвообръщението се компенсира от системата на горната мезентериална артерия чрез същите панкреато-дуоденални анастомози, чрез които кръвният поток се извършва вече в краниална посока. В този случай компенсацията на кръвния поток в системата на чревната артерия варира в зависимост от това коя част от стомашно-чревния тракт е храносмилателна. Така, когато храносмилателната храна в стомаха, компенсаторният кръвен поток от системата на горната мезентериална артерия е голям по обем. След това, когато храната влезе в тънките черва (кръвоснабдяването на горната мезентериална артерия), цялата кръв се насочва към нея. По това време, горната мезентериална артерия вече не може да дарява част от кръвта на басейна на стенотичната чревна артерия;

Багажникът на ствола, въпреки наличието на странични странични стени, води до липса на кръвен поток поради недостатъчно изтичане на кръв от системата на горната мезентериална артерия. В случай на стеноза или оклузия на долната мезентериална артерия, кръвоносният поток се дължи на горната мезентериална артерия по протежението на риолановата арка.

При едновременна оклузия на горните и долните мезентериални артерии, цялата компенсация се извършва от целиакалната артерия и каудалната посока на кръвния поток през колатералите. В случаите на едновременна оклузия на целиакия и горните мезентериални артерии, нарушеното висцерално кръвообращение се компенсира от долната мезентериална артерия в черепната посока през арката на Риолан, а след това и от панкреатодуоденальните анастомози (фиг. 6.41).

Има и друга възможност за висцерална циркулация в оклузията на коремната аорта. В тези случаи долната мезентериална артерия, благодарение на своите анастомози с вътрешни илиачни артерии, осигурява кръвоснабдяване на органите на таза и долните крайници. Има специфичен синдром на кражба (синдром на грабеж) на висцералното кръвообращение (фиг. 6.42). Ако проксималните висцерални артерии (чревна стомаха, горната мезентериална артерия) не са засегнати, тогава този дефицит на кръвен поток обикновено е добре компенсиран.

Въпреки това, с оклузия на долната мезентериална артерия, се получава двойно "кражба" на проксималния висцерален клон. По време на физическо натоварване на долните крайници, висцералният кръвен поток се намалява драстично (поради синдром на аорто-илиачната кражба и интрависцерален грабеж).

При екстравазална компресия на чревна артерия, кръвообращението в неговата система се нарушава не само чрез намаляване на обемния дебит на кръвния поток, но и поради рефлекс

Фиг. 6.41. Серийни ангиограми на пациент с неспецифичен обем на аортоартериум с оклузия на стомаха и превъзходна мезентериална артерия (директна проекция). Кръвоснабдяването на червата се извършва от ретроградна долна мезентериална артерия в краниалната посока. Първоначално, басейните на горната мезентериална артерия се пълнят (през риолановата дъга), а след това - туловината на целиакия (целиака-мезентериалната анастомоза).

торичен спазъм на дисталното съдово легло.

При наличието на атеросклеротична плака в устата на висцералната артерия не може да се изключи още един механизъм на нарушение на кръвообращението в неговия басейн, микроемболизъм чрез парчета кръвен съсирек или плака.

Етиология. Синдром на хронична коремна исхемия се дължи на функционални, органични и комбинирани причини за съдови лезии.

Функционалните промени включват артериоспазъм, хипотония от централен произход, хипогликемия, лечебни заболявания, полицитемия.

Органичните промени могат да се дължат на голяма група от вродени и придобити причини за лезия (според AV Pokrovsky, 1979), всеки от които включва екстравазални и интравазални фактори.

Вродените екстравазални причини, като правило, причиняват патология на цьолиакалната артерия. Те включват аномалното откъсване на обичайното тяло на целиакия

анатомичен вариант, синдром на "юздите" (по-ниски диафрагмални артерии), компресия

Фиг. 6.42. Ангиограма на пациент с висока оклузия на коремната аорта (атеросклероза). Интравицерален грабеж на басейните на целиакия и горните мезентериални артерии се дължи на кръвоснабдяването на тазовите органи и артериите на долните крайници.

елементите на чревната артерия на диафрагмата (медиален крак и полумесец) и някои други.

Придобити екстравазални причини могат да бъдат причинени от компресия на артерията с тумори на панкреатодуоденальната зона, белези (периартериална фиброза), абдоминална и торакоабдоминална аортна аневризма.

Вродени интравазални причини за нарушения на кръвообращението в висцералните артерии са редки (аплазия, хипоплазия на висцералните артерии, фибромускулна дисплазия).

Основната роля в генезиса на хроничната коремна исхемия се дължи на придобити интраваскуларни причини, които основно включват атеросклероза.

На второ място сред етиологичните фактори принадлежи неспецифичният аортоартерит.

Сред другите заболявания, които причиняват интравазално придобити лезии на висцералните артерии, трябва да се отбележат облитериращи тромбоангити, нодуларен периартерит, системен лупус еритематозус и др.

Като се има предвид значителното увеличение на честотата на травматични (прободни и огнестрелни) наранявания, особено през последните години, значимостта на травматичната артериовенозна фистула на висцералните артерии в патогенезата на развитието на хронична коремна исхемия рязко се увеличава.

Преди Христа Saveliev et al. (1999) отделно разграничават исхемичната дисфункция на храносмилателната система, наблюдавана с пълна интактност на главните висцерални артерии, но възникващи на фона на изолирани нарушения на микроциркулацията при дислипопротеинемия, която според автора може да се разглежда като отделна форма на исхемична болест на храносмилателната система. своя

диагностика и клинично протичане.

Развитието на заболяването. Оклузивните лезии на висцералните клони на аортата причиняват различна степен на нарушения на кръвообращението в храносмилателните органи. И това е съвсем естествено, тъй като те се различават по своя генезис, място и степен на увреждане, те се развиват при индивиди с неравномерни компенсаторни възможности на кръвообращението. Тези фактори определят наличието на определени етапи по време на лезии на висцералните клони и нарушения на кръвообращението, които са се развили в храносмилателните органи.

При хронични нарушения на висцералното кръвообращение има три етапа: 1) компенсирани или предклинични; 2) етапа на субкомпенсация; 3) етап на декомпенсация.

Компенсираният етап показва функционално незначителна степен на стеноза на артериите или наличието на добра колатерална циркулация, осигуряваща поток на достатъчно количество кръв в басейна на засегнатата линия. В този етап в храносмилателните органи липсва исхемия сама по себе си. Запазва се адекватността на кръвоснабдяването на органите на трите артериални басейна. Лезии на висцералните клони в този етап се откриват случайно, когато се изследват пациентите за патологията на аортата и другите й клони.

С напредването на оклузионния процес и намаляването на компенсаторния капацитет на кръвообращението, съществуващото равновесие се нарушава. Появяват се първоначални признаци на храносмилателната исхемия. Първоначално те се намират в разгара на функционалната им активност - при смилане на храната, когато коремните органи са в състояние на активна функционална активност.

При нормални условия, поради преразпределението на кръвния поток между различните артериални басейни и посоката на притока на кръв към органите във функционално активно състояние, се увеличава притока на кръв към коремните органи в разгара на храносмилателната система (средно с 32%). Целият процес се управлява от сложни неврорефлексни и хуморални механизми.

При наличието на оклузия на една или две висцерални клони, липсата на кръвен поток се компенсира от увеличаващата се функционална активност на колатералната висцерална кръвообращение.

Появата на абдоминалния симптомокомплекс показва разрушаването на компенсаторните възможности на кръвообращението и началото на следващия етап по време на заболяването - стадия на субкомпенсация на висцералното кръвообращение.

Първоначалните клинични симптоми, които се проявяват само с функционално натоварване на храносмилателните органи, постепенно се увеличават и се появяват по-късно дори при минимално физиологично натоварване на храносмилателния тракт, а понякога остават извън акта на храносмилането - в състояние на функционален остатък на коремната кухина, което показва наличието на постоянна t дефицит в кръвоснабдяването на храносмилателните органи и началото на декомпенсационния етап. В този етап обикновено се появяват всички симптоми на хронична коремна исхемия: абдоминална болка след хранене, нарушена абсорбция и двигателни функции на червата и прогресивна загуба на тегло.

Поражението на висцералните артерии при атеросклероза се характеризира с факта, че атеросклеротичната плака най-често се намира в проксималния сегмент на артерията, като

обикновено в рамките на не повече от 1,5-2 cm от устата и обикновено преминава от стената на аортата. При това заболяване долната мезентериална артерия е по-често включена в процеса, отколкото стомаха на чревната обвивка и горната мезентериална артерия. За разлика от това, неспецифичната аортоартерия е по-характерна за едновременното увреждане на стомаха и превъзходната мезентериална артерия. Характерът на това участие е идентичен с атеросклеротичния - засегнати са проксималните сегменти на тези артерии.

При атеросклерозата и неспецифичния аортоартерит лезията само на висцералните артерии е много рядка. Като правило, те се комбинират с едновременно участие в патологичния процес и коремната аорта.

Следната закономерност е от практическо значение: причината за изолирана лезия на цьолиакалната артерия е най-често извън-васалната компресия; горната мезентериална артерия е по-често засегната от неспецифичен аортоартерит, отколкото от атеросклероза. По-долната мезентериална артерия страда предимно от атеросклероза.

Екстравазалната компресия и неспецифичната аортоартерит са по-чести при жени: атеросклерозата, както е известно, е заболяване на мъжете.

Курсът на хроничен синдром на абдоминална исхемия е непрекъснато прогресиращ. Поради факта, че придобитите заболявания не могат да останат стабилни през целия живот на пациента и напредъка, съществуващата степен на стеноза постепенно нараства с времето. При екстравазална компресия, трайното увреждане на артерията води до цикатрична стеноза.

Острото нарушение на висцералното кръвообращение е една от редовните последици от хроничната коремна исхемия.

Клинична картина. Концепцията за "хроничен абдоминален исхемичен синдром" комбинира клиничните симптоми на исхемия в три различни басейна: целиакия, горната и долната мезентериални артерии. С хипотетично пълна изолация на тези басейни, изглежда, че клиничната картина на исхемията на всеки от тях би била по-очертана и ярка. Въпреки това, наличието на единна система от висцерално кръвообращение до голяма степен смесва клиниката на исхемията на тези басейни, което затруднява извършването на диференциална диагноза поради синдроми на грабеж.

Въпреки това е възможно да се разграничат четири форми на заболяването според преференциални клинични прояви:

проксимална мезентериално-проксимална ентеропатия (дисфункция на тънките черва);

дистална мезентериална - терминална колопатия (дисфункция предимно на лявата половина на дебелото черво);

MR Kuznetsov et al. (1999) смятат, че е целесъобразно да се изброят шест клинични варианта на хода на хроничната коремна исхемия: ерозивно-улцерозен, псевдо-панкреатичен, дискинетичен, холецистоподобен, гастралгичен и псевдотомичен.

Основното оплакване при пациенти с хронична коремна исхемия е болка в резултат на исхемия на храносмилателната система, която води до хипоксия и метаболитни нарушения. Последните предават дразнене на слънчевия или горния мезентериален нервен сплит. С поражението на чревната артерия, болният синдром се свързва и с хипоксия на черния дроб. Болката обикновено се появява 20-25 минути след хранене и продължава 2-2.5 часа, т.е. през целия период на преминаване

супа през червата. Обикновено болката отшумява сама и се появява отново, когато яде.

В повечето случаи болката се локализира в епигастралната област и се излъчва в десния хипохондрий (зона на исхемия на стомаха). В допълнение, тя може да бъде локализирана и в мезогастрията (басейн на горната мезентериална артерия) и в лявата илиачна (липса на кръвен поток в долната мезентериална артерия).

Болестият синдром намалява с рязко ограничаване на приема на храна - синдром на малката храна. Някои пациенти отбелязват чувство на постоянна тежест в стомаха, особено в епигастралната област. Рядко се наблюдава повръщане.

Вторият основен симптом на хроничната коремна исхемия е чревната дисфункция, проявяваща се с нарушени двигателни, секреторни и абсорбционни функции. Разграничават се две форми на чревна дисфункция по време на хроничната му исхемия - проксимална и терминална ентеропатия. С поражението на горната мезентериална артерия, секреторните и абсорбционни функции на червата страдат главно, докато оклузията на долната мезентериална артерия разрушава евакуационната функция на дебелото черво. Тези промени се проявяват най-напред под формата на нестабилни, необработени, зловонни изпражнения, агонизираща диария на лошо усвоима храна, желание за изпражнения скоро след хранене, усещане за преяждане, дискомфорт в червата, газове. Изчерпващата се диария се заменя с болезнен и постоянен запек. В бъдеще се появява подуване на корема.

Проксималната ентеропатия има три етапа:

• исхемична функционална ентеропатия, при която има повишена подвижност, нарушена абсорбция и газове на фона на засилена перисталтика;

исхемичен ентерит с различни коремни болки, паралитична обструкция, повръщане, мелена, повишена ESR, левкоцитоза, неутрофилия (разязвяване на лигавицата, оток на субмукозния слой, кървене);

преходна исхемия на тънките черва - образуването на стриктури или инфаркт на тънките черва.

Терминалната колопатия също има три етапа на развитие:

функционална исхемична колопатия (абдоминално раздуване, персистиращ запек, "овчи" стол);

исхемичен колит (разязвяване на лигавицата на червата, оток под лигавицата, кървене);

преходна исхемия на дебелото черво, образуване на исхемични стриктури, а в крайния етап - развитие на гангрена на дебелото черво.

Дълбочината на стеновата лезия съответства на трите клинични етапа на чревната лезия. Исхемията на лигавицата води само до обратими промени - ентерит и колит; исхемия на лигавицата и мускулния слой - на фиброза, рубцови промени и стриктури; трансмурална исхемия - до необратима промяна в чревната стена с гангрена и перфорация.

Моторната функция страда и по-често не се засилва, а потиска.

Когато стенозата или оклузията на целиакия в клиничната картина е доминирана от болка. Коремното раздуване и нестабилният стол са най-характерни за лезията на горната мезентериална артерия, а запекът са най-честите лезии на долната мезентериална артерия.

Третият основен симптом на хроничната коремна исхемия е прогресивна загуба на тегло. Това се дължи на няколко фактора: първо, симптомите на болката причиняват намаляване на обема и след това намаляват честотата на хранене; второ, остри нарушения на секреторните и абсорбционни функции

червата също водят до загуба на телесно тегло. В тази връзка, загуба на тегло всъщност се дължи на три фактора: хранителни (отказ да се яде, фобия преди хранене и последствията от нарушения на секреторната абсорбция и моторните функции на червата); дехидратация, дължаща се на диария, изкуствено предизвикано повръщане, приемане на лаксативи; поради болковия фактор.

Някои пациенти се оплакват от повишена пулсация в корема, други - болка в лявата илиачна област, която се появява по време на интензивно ходене, което е свързано с кражба на кръвния поток през долната мезентериална артерия.

Тежестта на клиничната картина на коремната исхемия зависи от местоположението и етиологията на лезията, както и от съпътстващата хипертония. Екстра-вазалната компресия и атеросклерозата са почти винаги придружени от клинични прояви. При неспецифичен аортоартерит обикновено липсват клинични признаци.

Колкото по-голяма е стенозата и степента на увреждане на висцералните артерии, толкова по-изразена е клиничната картина; по-възрастният пациент, толкова по-често декомпенсация. Клиниката и стадия на декомпенсация, независимо от етиологията, се наблюдават по-често при нормо-болни, отколкото при хипертонични пациенти.

Диагноза. Изброените не винаги характерни оплаквания на пациенти, анамнестични данни, убедителни признаци на нарушения на кръвообращението в други артериални басейни, многократни и неуспешни прегледи на пациенти в различни лечебни заведения, както и неефективността на често продължително лечение предполагат диагноза на хронична коремна исхемия. Методите за физически изследвания могат да осигурят някои точки за диагностика, но като правило те

информативни при тези пациенти. Изследването на пациенти с хронична абдоминална исхемия не показва никакви специфични признаци на заболяването, освен загуба на тегло. Само при 50% от пациентите, по време на аускултация, се чува систоличен шум, който при стеноза на чревния ствол се локализира 2-4 cm под мечовидния процес и за стеноза на горната мезентериална артерия, на границата между средната и долната част на линията, свързваща пъпа с мечовидния процес. Шумът показва възможна повреда на артерията (стеноза от 70 до 90%), но отсъствието му не е причина да се изключи поражението на висцералните клони.

Препоръчително е при аускултация на пациенти в изправено положение или дори приклекване, като при екстравазацията на компресията в тези позиции, шумът може да се появи в проекцията на чревния ствол. При преслушване на пациента от гърба, отляво на гръбначния стълб, увеличаването на интензитета на систоличния шум показва, че най-вероятно шумът идва от аортата, а не от засегнатите висцерални артерии. Отслабването на систоличния шум зад, очевидно, показва, че това е следствие от поражението на висцералните артерии.

Алиментарните провокативни тестове се основават на тясната връзка между болката или чревната дисфункция с приема на храна:

Тестът на Микелсен - в рамките на 1 час пациентът трябва да изпие 1 л мляко. Появата на коремна болка показва исхемичния генезис на заболяването. Пробата се използва като диференциално-диагностичен тест за хронична коремна исхемия и язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника;

пробата от "силово хранене" се основава на дневния прием на висококалорична храна (5000 kcal), предизвиквайки типична клиника на исхемия;

• проба от обикновени ястия с нормално калорично съдържание, с изключение на пикантни ястия (четири хранения).

LV Potashev et al. (1985) предлагат да се проведат физически тестове - вдигане на тежести, дългосрочен физически труд в наклонена позиция, бързо ходене, бягане, тест за колоездене - за идентифициране на екстравазална компресия на стомаха при целиакия. Има и медицински проби, провокиращи синдрома (вазоспастични агенти) и премахващи го (вазодилататори).

От лабораторните методи за изследване, на първо място, е необходимо да се използват тези, които могат да се използват за оценка на абсорбционните и секреторните функции на червата, както и информация за функцията на черния дроб и панкреаса.

Стандартните биохимични методи за изследване на функционалното състояние на черния дроб разкриват нарушение на съотношението на протеиновите фракции, намаляване на количеството албумин и повишаване на концентрацията на глобулини. Повишава се и плътността на дефениламиновата реакция (DFA), повишават се индикаторите на AlAT, LDH и 5-хидроксииндол оцетна киселина в урината.

Анализът на a-ксилозата определя състоянието на абсорбция в проксималния тънко черво. В дисталните части на йеюнума, състоянието на абсорбция се определя по метода на отстраняване на витамин В₁₂, с етикет 58 So. А-ксилозният тест е положителен при приблизително O $ пациенти, с витамин В₁₂ - 40% от пациентите.

Изследването на стомашната секреция по метода на интрагастрални рН-метри в покой и на фона на максимална стимулация с хистамин разкрива инхибирането на функцията на пилорните жлези при пациенти с лезии на чревната и горната мезентериална артерия.

При радиоизотопната хепатография е установена дисфункция на многоъгълни клетки при повече от 50% от пациентите.

Рентгенологичното изследване на стомашно-чревния тракт може да разкрие някои неспецифични промени, по-специално бавното преминаване на бария през стомаха и червата, повишеното газове, запълването на дефектите на чревната стена. В дебелото черво хаустрите изчезват, изпразването се забавя.

Честият спътник на лезиите на висцералните клони са язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Иригоскопията разкрива неравномерно разпределение и фрагментация на суспензия от бариев сулфат, дълготрайното му задържане в червата, изчезването на хаустрациите в стенотичните части на червата. Различават се рентгенови признаци на исхемия на дебелото черво, като дефекти на пълнене, причинени от подпухналост на лигавицата и кръвоизливи в под-лигавичния слой и наподобяващи "пръстови отпечатъци" или димяща тръба. Между чревната стена и суспензията на бария могат да бъдат проследени процепи с прорезен участък, дължащи се на сегментарни спазми и скованост на червата в състояние на исхемия. Възможни са сегментарни стенози, които се откриват главно в ъгъла на далака (точка Griffith).

Гастроскопията обикновено диагностицира атрофичен гастрит или стомашна язва.

При колоноскопия се открива дифузен или сегментален колит с прекомерно производство на слуз, атрофия на лигавицата и често полипи. По-рядко се наблюдават ерозия на мястото на прехода на низходящото дебело черво към сигмоидната, сегментна стеноза на червата с изчезването на хаострации. Перифокални промени по време на ерозия липсват.

При хистологично изследване на биопсични проби се открива оток на ламина проприа на лигавицата.

подложки, намаляване на броя на криптите, развитието на области на фиброза, дилатация и ектазия на съдовете под лигавичния слой. Доказателство за дифузен хроничен колит са инфилтрати на фокални лимфоидни клетки в повърхностните слоеве на лигавицата и подмукозния слой.

Копрологичното изследване показва наличието в изпражненията на пациенти с голямо количество слуз, неутрални мазнини, неразградени мускулни влакна, съединителна тъкан.

При изследването на висцералните артерии, използващи дуплексно сканиране, можете да работите в сивата скална система и да получите изображение на лумена и съдовата стена в реално време, след това да преминете към режим на цветно доплерово картографиране, базиран на анализа на кръвния поток или енергията на отразения доплеров сигнал в зависимост от клиничната ситуация и също така да записва в импулсен режим спектрограмата на кръвния поток на изследваните съдове.

В клиниката, водена от A.V. Покровски, за първи път проведе задълбочено проучване на възможностите за ултразвукова диагностика на лезии на висцералните разклонения на коремната аорта (1982). Дългосрочните проучвания показват, че чувствителността на дуплексното сканиране при определяне на лезии на цьолиаката и горните мезентериални артерии в сравнение с ангиографията е 71%, а специфичността на метода е 96%.

Изследването се провежда в сагитално, надлъжно и напречно направление. Качественият анализ на спектралните модели на чревния ствол показва висока степен на крайна диастолна скорост, непрекъснат поток на кръвта и звуков сигнал, което показва ниско периферно съпротивление в басейна на тази артерия (фиг. 6.43).

Фиг. 6.43. Спектрограмата на кръвния поток в целиака е нормална.

Надлъжно сканиране в епигастралната област позволява да се получи изображение на горната мезентериална артерия, която се намира

Фиг. 6.44. Ултразвукова ехограма (надлъжна В-сканиране) на коремната аорта при атеросклероза. Туловището на горната мезентериална артерия е ясно проследено.

под чревния ствол, изпратен каудално и визуализиран за 5-7 см от устата (фиг. 6.44), обаче, поради факта, че устията на целиакия и горните мезентериални артерии не се намират в една проекция, не винаги е възможно да се визуализират на едно сагитално сканиране., В този случай, след като е получил добър образ на устата на чревната артерия, сензорът трябва да се завърти обратно на часовниковата стрелка за добро разположение на устието на горната мезентериална артерия.

Регистрацията на спектрограмата на кръвния поток на горната мезентериална артерия трябва да се извърши в устата, където ъгълът между анатомичния ход на съда и ултразвуковия лъч не надвишава 60 °.

Качествените характеристики на спектъра на кръвния поток в горната мезентериална артерия се характеризират с намаляване на нивото на терминалната диастолна скорост, прекъсващ звуков сигнал, показващ високо периферно съпротивление в басейна на тази артерия (фиг. 6.45). Независимо от причината, която води до стесняване на артериалния лумен с повече от 60%, пациентите имат увеличение на BFV с локални промени в кръвния поток, който става турбулентен в природата, което се потвърждава от анализа на спектрограмите и оцветяването.

Фиг. 6.45. Спектрограмата на кръвния поток в горната мезентериална артерия е нормална.

отидете доплеровско картиране (фиг. 6.46).

В случаите на оклузия на изследваните артерии, методът на импулсна допплерография прави невъзможно регистрирането на спектъра на кръвния поток, а цветното доплерово картографиране не оцветява потока в съда. При геодинамично незначително стесняване на съда, информационната способност на импулсната доплерова сонография е значително намалена и оценката на степента на стеноза се извършва с използване на режим TsDK, като се изчислява процентът на стенозата по площ на напречното сечение или диаметър.

Основните предимства на ултразвука в сравнение с ангиографията са, разбира се, неинвазивността на метода и възможността за провеждане на изследването в динамика, но ултразвукът не дава информация за състоянието на долната мезентериална артерия поради малкия си диаметър и

свободен кръвен поток (по протежение на клоните, които образуват целиакално-мезентериални и мезентериални анастомози), и следователно няма възможност за оценка на компенсационните процеси между трите несвързани клона на коремната аорта.

Крайният и информативен диагностичен метод е ангиографията на висцералните артерии.

Извършването на аортографията е задължително в две изпъкналости - преденни и ляво странични. Данните, получени в латералната проекция, са особено важни, защото ни позволяват да видим и оценим състоянието на устата на целиакия и горните мезентериални артерии. Снимки само в една проекция отпред и отзад не могат да се считат за достатъчно обективни.

За предпочитане е да се използва техниката на Seldinger, обаче, ако пациентите имат лезия на коремната аорта и илиачните артерии, тогава високата

Фиг. 6.46. Спектрограма на кръвния поток, регистрирана на мястото на стеноза на горната мезентериална артерия (турбулентен кръвен поток).

трансулмална пункция на аортата на ниво ThXII.

Селективната мезентериография е информативна, когато дисталната част на горната мезентериална артерия е засегната, ако има втори блок, за оценка на потоците в системата на чревния ствол и долната мезентериална артерия (целиакална мезентериална и мезентериална анастомози).

Разграничават се директни и индиректни ангиографски признаци на увреждане на висцералните артерии, задържащи преструктурирането на висцералното кръвообращение, развитието на страничните пътища на кръвния поток. Преките признаци включват само тези, които са открити в страничната проекция и неопровержимо показват участието на висцералните артерии в процеса:

При екстравазална компресия на чревния ствол аортата и нейните клони обикновено са непокътнати. В страничната проекция стволът е извит и образува ъгъл, отворен и преден. По горния контур на чревния ствол "фиксирана" стеноза под формата на щръбка. По-ниският контур на артерията обикновено е равен. Дисталната стеноза често се открива постстенотично разширяване и е възможно огъване на ствола. Целиакиеният ствол е под формата на пясъчен часовник. Този ангиографски модел е характерен за компресията на стомаха на чревния тракт чрез средния лигамент на диафрагмата (фиг. 6.47-6.51).

Когато един съд се стесни, може да се предположи, че той е компресиран от междинния нож на диафрагмата или ганглиите на слънчевия сплит. Част от тялото на целиакия, разположено

Фиг. 6.47. Неспецифичен аортоартерит (лява странична проекция). Стеноза на устата на горната мезентериална артерия.

Фиг. 6.48. Екстравазална компресия на целиакия. ствол (проекция отляво).

Фиг. 6.49. Неспецифична аортоартерия (директна проекция). Определя се стенозата на между- и инфрареналните сегменти на аортата, както на бъбречните артерии, стеноза на чревния ствол и оклузия на горната мезентериална артерия. Долната мезентериална артерия, функционираща в краниална посока, е рязко разширена и усукана.

Фиг. 6.50. Неспецифична аортоартерия (директна проекция). Запушване на стомаха и превъзходната мезентериална артерия. Наблюдава се рязко разширена долна мезентериална артерия, която участва в образуването на междуметантична анастомоза.

проксималната контракция, сякаш притисната към аортата, изчезва присъщата си структура, паралелна на горната мезентериална артерия.

Признаци на атеросклеротична стеноза, както и лезии, причинени от неспецифичен аортоартерит, не се различават от тези в други басейни. При неспецифичен аортоартерит се открива рязко разширяване и удължаване на дуга на риолан.

Следните ангиографски признаци индиректно показват лезия на главните висцерални артерии (в преднината на предната част):

разширяване на клоновете на целиакия, мезентериалната и мезентериалната анастомози;

ретроградно запълване на клоните и ствола на затворената линия;

излишния диаметър на чернодробната артерия над далака, x-

Фиг. 6.51. Компресията на елементите на стволовата част на диафрагмата.

самоубийство за стеноза на стомаха;

по-интензивно контрастиране на засегнатия път и неговите клони;

липса на обратно освобождаване на контрастното вещество в аортата.

Последните две индиректни ангиографски особености са характерни само за селективна целиакия и мезентериография.

Трябва да се подчертае, че само на базата на обективни и лабораторни изследователски методи, ултразвукови и ангиографски изследвания не винаги е възможно да се формира окончателна представа за естеството на оклузивния процес, тежестта на нарушенията на кръвообращението, а понякога и естеството на заболяването. Отговорите на тези въпроси могат да бъдат получени след интраоперативна ревизия на висцералните клони на коремната аорта, която включва ревизия на клоните на аортата; интраоперативен доплеров ултразвук с дефиниране на функционалното състояние на дъгата и потока на Риолан; определяне на градиента на кръвното налягане между аортата и висцералните клони; ревизия на коремните органи.

Диагнозата на хронична коремна исхемия се установява въз основа на наличието на характерни клинични симптоми (абдоминална болка, чревна дисфункция, прогресивна загуба на тегло), обективни симптоми и нарушени висцерални артерии, дължащи се на комплексен ултразвук и ангиография. Ако пациентът не е направен пълноценен ултразвук и ангиография, диагнозата не може да се направи, нито да се отхвърли.

Следните две характеристики, които са характерни за пациенти с хронична коремна исхемия, могат да помогнат за правилната диагноза. Първо е

продължителни, повтарящи се и най-вече неуспешни прегледи на пациенти в различни медицински институции на профила и неефективност на лечението. На второ място, едновременното увреждане на други артериални басейни (брахиоцефални артерии, артерии на долните крайници, бъбречни артерии и др.) С висцералните клони, обикновено наблюдавани при атеросклероза и неспецифичен аортоартерит [Казанчян ПО, 1979].

При провеждане на диференциална диагноза на първо място трябва да се помисли за възможността от възпалителни заболявания или злокачествени новообразувания на панкреатодуоденальните органи. За да бъдат изключени, са необходими ултразвуково изследване на коремната кухина и коремната област, рентгенографски и ендоскопски изследвания на стомашно-чревния тракт, радиоизотопни изследвания на черния дроб и панкреаса, както и компютърна томография, ЯМР и др.

Ако пациентът има свързани лезии на аортата и нейните клони, вероятността за интерес на висцералните артерии се увеличава.

Подобни клинични симптоми могат да бъдат наблюдавани при много заболявания (пептична язва, гастрит, холецистит, панкреатит, улцерозен колит, болест на Крон, тумори и др.), Но нито една от тях няма подобна ултразвукова и ангиографска картина на лезията на висцералните артерии.

Лечение. Прогнозата и показанията за хирургично лечение се определят на базата на това, че органичното увреждане на висцералните артерии постепенно ще напредне и съществуващата исхемия на храносмилателните органи първо ще доведе до функционални, а след това и до структурни промени в органите.

Консервативното лечение на хронична коремна исхемия е симптоматично и се състои от диетична терапия, лечение на спазмолитици, комбинирано с използването на широка гама от лекарства, използвани в гастроентерологията. Пациентите се съветват да следват диета, да ядат често и на малки порции. Употребата на антикоагуланти не е подходяща. Правилно избраната терапия, насочена към подобряване на реологичните свойства на кръвта, е много важна.

При провеждане на терапия с антиагломерати (ацетилсалицилова киселина, трентал, чиран-тил, тиклид и др.) Е необходимо да се вземе решение за продължителността на лечението с всяко лекарство от антиагрегантната серия и с това, което трябва да се комбинира с това лекарство за повишаване на клиничния ефект. Смята се, че с ефективността на антитромбоцитната терапия, тя трябва да бъде дълга, често през целия живот и непрекъсната. Продължителността на лечението с всяко лекарство се определя от запазването на ефективността му при продължителна употреба при липса на нежелани реакции.

В допълнение, има голям брой лекарства, чието използване е обосновано от мултивалентността на патогенезата на синдрома на хронична абдоминална исхемия: нормализиране на липидния метаболизъм (статини), антиоксидантна защита (антиоксиданти), метаболизъм и други нарушения.

Пациентите с неспецифични аортоартерити и облитериращи тромбоангити трябва задължително да преминат цялостно противовъзпалително лечение (терапия с нестероидни противовъзпалителни средства, плазмен обмен, хемосорбция, пулсова терапия с шокови дози цитостатици и кортикостероиди). Терапията с дългосрочни стероиди в ниски дози (30–60 mg) е противопоказана.

Редовността и сезонността на комплексното противовъзпалително лечение (есенно-пролетен период) са от основно значение.

Хирургично лечение. На практика се оценяват възможностите за консервативна терапия. Това лечение може да намали симптомите, но не и да елиминира стеснението на съда, така че радикално лечение на хронична коремна исхемия е възможно само чрез операция. Хирургичната интервенция е насочена към предотвратяване на остра и обостряне на хронични заболявания на мезентериалната циркулация.

Показанието за хирургична намеса е наличието при пациенти на различна клинична картина на хронична коремна исхемия, т.е. етапи на субкомпенсация и декомпенсация. Когато асимптоматичните лезии на висцералните клони на коремната аорта (на етапа на компенсация) се придържат към тактиката на изчакване. Хирургичното лечение трябва да се използва в два случая на асимптоматичен поток, когато по време на операцията за патология на аортата висцералните клони се намират в хирургичната зона и когато възникне въпросът за реконструкция на бъбречните артерии в случай на съдова хипертония, тъй като постоперативната нормализация може да влоши висцералното кръвообращение и да причини декомпенсация [Казанчян П.О., 1979].

Някои автори [Спиридонов А.А., Klioner LI, 1989; Kieny et al., 1976] разглеждат наличието на оклузивни лезии на висцералните артерии като директна индикация за операция и се застъпва за необходимостта от превантивни интервенции. Според В.П. Potasheva et al. (1985), декомпресията на стомаха трябва да се разглежда като превенция на исхемичен гастрит, дуоденит, хроничен панкреатит и хепатит. В тази връзка, декомпресията на стомаха в днешния ден се счита за патогенна

Немедицинското лечение на специална популация от стомашни язви с исхемичен произход, което трябва да се разглежда като появата на нова посока в хирургията на хронични оклузивни лезии на висцералните артерии.

Този подход е оправдан и съвсем логичен. Съвременната гастроентерологична практика показва, че определен процент от пациентите с язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника не могат да бъдат лекувани дълго време консервативно. Ако тази група пациенти с ултразвуково и ангиографско изследване разкрие лезия на висцералните артерии, тогава безсмислието на консервативното лечение става ясно. АА Спиридонов и Л.И. Kleoner (1989) правилно смята, че първоначално е препоръчително да се елиминира исхемичния фактор, а след това на фона на възстановеното кръвообращение, да се опита да проведе консервативно или хирургично лечение на пептична язва.

Противопоказания за операция на висцералните клони на коремната аорта са същите като при други съдови операции: те са остър миокарден инфаркт, остър инсулт (до 3 месеца), тежка кардиопулмонална и чернодробна недостатъчност и други тежки съпътстващи заболявания, дистална облитерация съдово легло.

Има 3 основни групи операции на висцералните артерии:

създаване на байпас байпас трасета (операция "превключване").

"Превключващите" операции, насочени към създаване на байпасни анастомози (аорто-далачни, бъбречно-слезковидни, илеални-превъзходни-не-чисти анастомози и др.) Са почти универсално оставени поради тяхната хемодинамична незначителност

ефективност и рядко, в случаи на трудно разпределение на засегнатите артерии и прилежащия сегмент на аортата с калцификация или при многократни хирургични интервенции.

Условно-реконструктивни (декомпресивни) интервенции се извършват главно с екстраваскуларна компресия на стомаха, за да се освободят от притискащи фактори. Комплексните хирургични интервенции включват:

дисекция на сърповидната връзка на диафрагмата;

пресичане на междинния нож на диафрагмата (crutomy);

отстраняване на ганглии и пресичане на нервните влакна на слънчевия сплит (splanchnoglglionectomy);

освобождаване на артерията от влакнести тъкани, обгръщащи я и елиминиране на различни придобити компресионни фактори (отстраняване на тумора, аневризма, влакнести струни, резекция на панкреаса).

За декомпресия на чревния ствол се използват два оперативни вида: горната средна лапаротомия и левокожната торакофреномботомия. A.V. Pokrovsky et al. (1962, 1999) смятат, че използването на лапаротомичен достъп е непрактично, тъй като подходът към чревния ствол от лапаротомията е труден, което не позволява да се изпълни основното условие на интервенцията - разпределението на целиакалната артерия по цялата обиколка от устата до триестерично. Достъпът на избор за подхода към висцералните клони, според A.V. Pokrovsky et al., Е левостранна торакофренолумбоемия, позволяваща не само да се създаде добра експозиция за реконструкция на стомаха, но и да се мобилизира торакоабдоминалният сегмент на аортата, другите му клони (горните мезентериални и бъбречни артерии) и, ако е необходимо, да се разшири

размера на планираната операция.

Техниката на декомпресия на чревния ствол от лапаротомичен достъп е следната: стомахът се поема наляво. В аваскуларната зона, хепато-вентрикуларната връзка се отрязва надлъжно и кухината на омента се отваря. При ретроградно отделяне на чревния ствол намерете един от неговите клони - чернодробната или лявата стомашна артерия, която служи като водач. Тялото се секретира в устата по цялата му обиколка, а стъблото се освобождава от притискащи фактори (периартериална фиброза, ганглии на хипертрофирания слънчев сплит). Дисекцията на сърповидната сухожилие е основният етап на декомпресия на стомаха. Снопът се прибира от стеблото, притиска се и се разрязва при скобите. При компресиране на междинния нож на диафрагмата последната се пресича.

Важно е да се уверите, че не само че целиакия е деградирал напълно след декомпресия, но и че притока на кръв през артерията е придобил главен герой. За тази цел се измерва градиентът на артериалното налягане в аортата и на целиака, се извършва интраоперативна флуорометрия и доплерова сонография. Ако се установи градиент на артериалното налягане и кръвоносния поток по цялото тяло, повдига се въпросът за трансаорталната дилатация или протезирането на целиакалната артерия. При извършване на артритна дилатация на артерията е необходимо да се гарантира, че артерията също е напълно разширена, артериалният градиент на артериалното налягане в аортата и челюстния ствол и кръвният поток са елиминирани, според интраоперативния ултразвук има главен герой в чревната артерия.

Все пак, предпочитание се дава на левокосния торако-френолумбомичен достъп, който позволява не само да мобилизира торо-коабдоминалния сегмент на аортата, но и t

и ако е необходимо, разширяване на обхвата на хирургичната интервенция, както и създаване на добра експозиция за пластичност на цьолиакалната артерия. Провежда се кожен разрез по деветото междуребрено пространство от задната аксиларна до същата линия на нивото на пъпа. Нарежете през диафрагмата до аортния пръстен. Перитонеалната торбичка, левият бъбрек с периренални влакна се прибира напред и надясно. Дисекция и резекция на левия медиален нож на диафрагмата. Целиакиевият ствол е изолиран предварително до трифурация. След това приличат на полумесеца на диафрагмата.

Реконструктивните интервенции са насочени към възстановяване на нормалния кръвен поток по засегнатата линия. Сред хирургичните интервенции се отделя ендартеректомия, резекция с протези, реплантация.

Реконструкцията на висцералните клони по метода на ендартеректомия трябва да се извърши с локализиране на оклузивния процес в проксималния сегмент (не дистално до 1.5-2 cm). Disobliteration може да се извърши както при атеросклероза и в склеротичен етап на неспецифичен аортоартерит.

Известни са два метода на ендартеректомия: трансартериални и трансаортични. В нашата цел, прилагането на transarterial ендартеректомия с оклузивни лезии на висцерални артерии е неподходящо, тъй като не винаги се осигури достатъчно визуален контрол на пълнота ендартеректомия на дисталната част на реконструирания артерия и съседен сегмент на аортата, което създава риск от тромбоза или емболия, дисталните съдови фрагменти на атеросклеротични-склеротични плаки. Освен това при извършване на трансартериална ендартеректомия трябва да се постави бод върху тясна артерия или пластир. Следователно desobliteration на висцералните клонове на

удари, извършени по метода на транс-аортна ендартеректомия.

При поражението на стомаха и превъзходната мезентериална артерия операцията се извършва от левокосния торакофренолумботомен подход.

Разпределете и мобилизирайте аортата и засегнатата артерия - цьолиакалната или горната мезентериална артерия. Аортата се притиска към стената и нейният лумен се отваря от дъгообразен разрез, граничещ с устието на артерията. Внимателно се пресичат интимата и се обелват по цялата обиколка. След това, под визуален контрол, частично инвагирайки артерията в лумена на аортата, се извършва ендартеректомия от засегнатата артерия. Проследява се адекватността на ендартеректомията, след което аортотомичният отвор се зашива.

Прилагането на тази техника е препоръчително в присъствието на изолирана лезия на целиакия или на горната мезентериална артерия.

Като се има предвид, че атеросклерозата и неспецифичната аортоартерия - като правило, се наблюдава едностепенна лезия на няколко висцерални артерии, често с участието на бъбречните артерии,

Промяната на техниката на трансаортната ендартеректомия, изискваща многократно освобождаване на аортата, отваряне на лумена на няколко места, е непрактична.

AV Pokrovsky et al. (1971) е разработен и успешно приложен нов метод на работа - едновременна трансаортна ендартеректомия от коремната аорта, висцералната и бъбречната артерии, чиято същност се състои в отваряне на лумена на аортата чрез надлъжен разрез на лявата задната повърхност и отстраняване на засегнатите интими и плаки от аортата в един блок, висцерални и бъбречни артерии (фиг. 6.52).

Когато процесът на оклузия се разпространи на повече от 2 cm от устата, реконструкцията на артериите се извършва чрез резекция с протези, с използване на протези с диаметър 8 mm, както и имплантиране на артерията в протезата или в новата уста (фиг. 6.53).

В групата на комбинираните реконструктивни операции са включени интервенции, насочени към едновременно възстановяване на притока на кръв в няколко висцерални клона и аортата.

Фиг. 6.52. Едностепенна трансаортна ендартеректомия от коремната аорта, висцералната, бъбречната артерия и бифуркационната аорто-бедрена протеза с пресаждане на долната мезентериална артерия в аортното място.

Фиг. 6.53. Протезиране на чревния ствол.

Такава необходимост обикновено възниква в следните ситуации:

ако е необходимо, едновременното възстановяване на няколко висцерални и бъбречни артерии;

при извършване на операцията по шунтиране на аортовия байпас;

при реконструкция на торако-абдоминалния сегмент на аортата в комбинация с реваскуларизация на висцералните и бъбречните артерии.

При комбинирани лезии на чревната и горната мезентериална артерия трябва да се извърши едновременна реваскуларизация на двата басейна. Методът на избор обикновено е трансаортна ендартеректомия.

В условията на изолирана реконструкция на бъбречните артерии и в резултат на това натрупване на висцералното кръвообращение като цяло, цялото кръвообращение може да бъде в хипотетични условия, което би довело до възможно разрушаване на компенсаторните механизми на колатералното кръвообращение и съвсем реалното развитие на остро заболяване на мезентериалната циркулация.

Следователно, неподходящо е да се придържаме към тактиката на максималния радикализъм с такива комбинирани лезии и да извършваме едновременно реваскуларизация на двата басейна. Методът на избор обикновено е операция на трансаортната ендартеректомия.

Друга алтернатива, която се появява едва през последните години, е балонната дилатация на целиакия или на горната мезентериална артерия с последващо стентиране. За съжаление, въпреки големия потенциал и ефективност на тези интервенции, те все още не са намерили широко разпространение в клиниките и се изпълняват само в няколко центъра на света.

Появата в литературата на голям брой произведения, посветени на развитието на остри нарушения на висцералното кръвообращение след аорто-феморални реконструкции, е свързана с развитието на феномена на циркулация на висцералната циркулация след началото на голям приток на кръв към долните крайници (синдром на аорто-илиачната кражба).

Друг въпрос е свързан с този въпрос - за реваскуларизацията на долната мезентериална артерия по време на реконструкцията на терминалната аорта, която, както е известно, често се свързва. Междувременно анастомозите между средните и левите колики, образуващи дъгата на Риолан, както вече бе посочено по-горе, са анатомично добре развити само в 85% от пациентите. При останалите 15% от пациентите такава мезентериална анастомоза, която е връзка в кръвообращението на две мезентериални артерии, просто не съществува. Във връзка с

Фиг. 6.54. Трансаортна ендартеректомия на долната мезентериална артерия по време на аортно и феморално шунтиране.

този синдром на аорто-илиачна кражба и лигиране на долната мезентериална артерия при извършване на маневриране на аортен крайник може да доведе, първо, до поява на синдром на грабеж по горната мезентериална артерия и развитие на дефицит на кръвен поток в басейна на споменатата артерия, както и на тумора на целиакия и второ, исхемия (евентуално остра) на лявото дебело черво. При тези обстоятелства е оправдано да се придържаме към тактиката на максималния радикализъм по отношение на долната мезентериална артерия по време на лоша реконструкция на аортата и да извършим реваскуларизация на нейния басейн, където е възможно.

В повечето случаи техниката на трансаортната ендартеректомия от долната мезентерия

артериите (Фиг. 6.54; 6.55), и ако не може да се извърши, артерията се пресажда отново в протеза на аортното място (аортна възглавница).

Тъй като процесът на оклузия в аортата напредва в краниалната посока, долната мезентериална артерия постепенно се включва в основния процес и притока на кръв през него постепенно намалява. Липсата на кръвен поток в неговия басейн се компенсира от горната мезентериална артерия чрез функциониращата мезентериална анастомоза в каудалната посока. При тези условия, в непокътната горната мезентериална артерия, лигирането на долната мезентериална артерия по време на аортата и шунтирането е приемливо и безопасно. При наличие на комбинирано увреждане на стомаха при целиакия

Фиг. 6.55. Пресаждане на долната мезентериална артерия на аортното място за аортна и гръдна протези.

и горната мезентериална артерия или с недостатъчно развитие на мезентериалната анастомоза, може да има заплаха от исхемични нарушения в лявата половина на дебелото черво. Тази заплаха може да бъде сведена до минимум чрез извършване на реконструкция на долната мезентериална артерия.

При средна и висока оклузия на коремната аорта, лигирането на артерията е възможно при липса на комбинирани лезии на проксималните висцерални клони, което позволява адекватно кръвоснабдяване на лявата половина на дебелото черво, без да се увреждат органите, захранващи горната мезентериална артерия. Въпреки това, при съпътстващи лезии на стомаха и превъзходната мезентериална артерия, изолираната реконструкция на аортата и преразпределението на кръвта в долните крайници могат да създадат заплаха от исхемични нарушения на червата. Ето защо, при висока и средна аортна оклузия, корекция на висцералния кръвен поток е необходима чрез възстановяване на притока на кръв през долната мезентериална артерия.

Реконструкция на торакоабдоминалния сегмент на аортата (гръдна коремна аортна аневризма, различни стенозни лезии), свързана с необходимостта от едновременна реконструкция на няколко висцерални и бъбречни артерии в комбинация с възстановяване на кръвния поток през аортата, елиминиране на възможността за използване на една единствена техника и изискване на импровизация за избор на най-оптималната видове реконструкция на аортата и нейните клони.

Въпреки това, днес се предпочитат следните комбинирани методи за реконструкция:

по време на реконструкцията на торакоабдоминалната аорта се извършва едновременна трансаортна ендартеректомия от аортата, засегната от висцералните и бъбречните артерии (фиг. 6.56);

реконструкцията на аортата е придружена от пресаждане на висцерални и бъбречни артерии на едно място на аорта;

реконструкция на висцерални и

Фиг. 6.56. Едностепенна трансаортна ендартеректомия от торакоабдоминалната аорта, висцералната и бъбречната артерии, последвана от резекция и алопластика на аортата.

бъбречните артерии се извършват чрез реплантация след като преди това се извършва ендартартактомия.

Резултатите от хирургичното лечение на хронична коремна исхемия могат да се считат за добри. Обикновено, веднага след операцията, пациентите забелязват изчезването на основния симптом на болестта - болка. Пациентите започват да се хранят нормално, бързо се възстановяват, изчезва дисфункция на червата. AV Pokrovsky et al. (1994) при 90,3% от пациентите, които са наблюдавани, отбелязват изчезването или значителната регресия на симптомите на коремната исхемия. Въпреки това, няма разлика в дългосрочните резултати в зависимост от метода на реконструкция на висцералните артерии. Добри резултати се получават от разработения А.В. Pokrovsky et al. (1979) метод за едновременна трансаортна ендартеректомия от висцерални клони.

Според консолидирани литературни данни, около 90% от пациентите, лекувани с хронична абдоминална исхемия, след операция, са се отървали от симптомите на болестта и не са се оплакали [Stoney, 1979; Heberer et al., 1994]. Дългосрочните резултати в 50-93% от случаите показват пълно елиминиране на клиничните прояви на абдоминална исхемия, а в 6–22% от случаите е налице значително намаляване на оплакванията [Спиридонов А.А. et al., 1979].

Неефективността на операцията или частичното елиминиране на проявите на хроничен абдоминален исхемичен синдром се обяснява със следните фактори:

липсата на патогенетична връзка на лезията на клоните на торако-абдоминалната аорта с клиниката на заболяването;

необратими органични промени в храносмилателните органи на фона на отдавна съществуващата коремна исхемия;

неадекватността на операцията;

рестенози или тромбоза на реконструираните артерии в дългосрочен план.

В заключение следва да се отбележи, че въпреки трудностите при диагностицирането на хронични исхемични нарушения на висцералното кръвообращение, познаването на клиничната картина на заболяването е ключът към успешната диагноза. На първия етап, като се има предвид болният синдром и чревната дисфункция, е важно да се подозира тази патология. Слушането на систоличен шум в епигастриума или над други съдове увеличава вероятността за съдова генеза на заболяването. Окончателната диагноза може да се направи с ултразвук и, ако е необходимо, ангиография. Предложените методи на хирургично лечение позволяват на по-голямата част от пациентите да получават постоянни добри резултати.

Кузнецов М.Р. Хронична исхемична болест на храносмилателните органи: клинични възможности и тактика на лечение // Grudn. сърдечен съд, операция. - 1999. - № 4. - с. 35-39.

Покровски А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифичен аортоартерит (болест на Такаясу). - М.: Ирис, 2002.

Рабкин И.Х. Ръководство за ангиография. - М.: Медицина, 1977.

Савелиев, Петросян Ю.С., ЗингерманЛ.С. Ангиографска диагностика на заболявания на аортата и нейните клони. - М.: Медицина, 1975.

Савелиев и др. Особености на висцералното кръвообращение при хронични исхемични заболявания на храносмилателната система и дислипопротеинемия // Grudn. и сърдечен съд, операция. - 1999. - № 4. - стр. 40-45.

Спиридонов А.А., Клионер Л.И. Хронична исхемия на храносмилателната система / Ed. VI Burakovsky, L.A. Бокерия / Сърдечен кораб, нар. - М.: Медицина, 1989.

Ултразвукова доплерова диагностика на съдови заболявания / Ed. YM Никитин, А.И. Trukhanova. - М.: VIDAR, 1998.