Нестабилна ангина на сърцето

Нестабилната ангина се отнася към Международната класификация на болестите (ICD-10) към групата на исхемичната болест на сърцето с код I20.0. Неправилно е да го считаме за "симптом" или "синдром", тъй като това е самостоятелно заболяване с причини, клинични прояви. По стария начин "стенокардия" често се нарича болка в областта на сърцето.

Патологичен механизъм

Кръвоснабдяването на сърдечния мускул изисква постоянен поток от достатъчно кръв през коронарните артерии. Нуждата на сърцето от кислород варира в зависимост от условията: физическо натоварване, пълна неподвижност, тревожност, интоксикация на организма при инфекциозни заболявания.

За разлика от спокойното състояние, има тахикардия (повишена сърдечна честота). Нуждае се от повече енергия, което означава, че консумацията на кислород нараства, тъй като сърдечните мускулни клетки „извличат“ калориите за себе си само в присъствието си.

Ако пропускливостта на коронарните артерии е добра, кръвта влиза в достатъчни количества, компенсира необходимите разходи. И какво ще се случи, ако една или всички артерии се стеснят? Работно сърце ще преживее състояние на “глад”, тъканна хипоксия. Клиничните симптоми могат да се нарекат "вик за помощ".

Защо ангината се нарича "нестабилна"

В медицинската практика „удобни” са случаи на заболяване с ясни и разбираеми симптоми. Angina pectoris се разделя на две групи: стабилна и нестабилна.

В случай на стабилна форма, симптомите винаги възникват в зависимост от физическото натоварване или възбуда, имат типична продължителност на болката, рецидив на пристъпи и са добре отнети от нитроглицерина.

причини

Нестабилната стенокардия има същите причини като всички прояви на миокардна исхемия:

• Коронарни съдови лезии чрез атеросклеротичен процес с диаметър, стеснен с ½. Тук трябва да се вземат под внимание рисковите фактори (възраст след 45 години, предимно мъжки, хипертония, диабет, тютюнопушене, алкохолна зависимост).
• Тромбоза на сърдечни съдове с повишено кръвосъсирване, намаляване на скоростта на кръвния поток (сърдечна недостатъчност), тромбоемболия от различни източници.

Според кардиолозите това е добавянето на тромбоза, което играе основна роля в нестабилността на вазоконстрикцията. Тази възможност се увеличава при пациенти с тиреотоксикоза, анемия.

Клинични прояви

Симптомите на нестабилна стенокардия са малки разлики по отношение на клиничните форми.

• Болка в сърцето (зад гръдната кост, вляво от нея) се проявява като натиск, компресиране, излъчване към лявата ръка, лопатка, челюст, гърло. Интензивността е доста висока.
• Пациентите са разкъсани, притеснени от страха от смъртта.
• Повишено изпотяване.
• Има замаяност.
• Задушаване като субективен симптом.
• Не се наблюдават повишени дихателни движения.

Много по-рядко, болката се локализира в гръдния кош между лопатките или в областта на корема и се взема херпес.

Разлики от стабилната форма на ангина:

• гърчовете се повтарят по-често;
• продължителност на атаките повече от 15 минути;
• болката е много по-силна;
• физическата активност не предизвиква болка, те се срещат еднакво често в покой и по време на тренировка;
• Нитроглицеринът за кратко облекчава състоянието на пациента или изобщо не помага, някои се нуждаят от голяма доза от лекарството.

Сортове нестабилна стенокардия

Избрани и проучени 4 вида нестабилна стенокардия:

1. първата поява на заболяването - оплакванията на пациентите се отнасят само за един месец;
2. постфаркт - пристъпите започват през първите два дни след остър сърдечен пристъп или по време на остър период (8 седмици от началото);
3. прогресивно - влошаване на здравето и по-чести атаки през последните 30 дни;
4. Angina pectoris на Prinzmetal е единственият вид в патогенезата, чиято коронарна вазоконстрикция е ясно доказана под формата на спазъм, а не атеросклероза.

Типични признаци на стенокардия на Prinzmetal

Нюйоркският кардиолог M. Prinzmetal описва през 1959 г. тип ангина, която е включена в съвременната класификация на нестабилните форми на ангина. В патогенезата се отдава голямо значение на повишения тонус на блуждаещия нерв.

• се среща по-често при млади мъже;
• настъпват болки в покой, има характерни ЕКГ промени;
• пациентите не се оплакват от болка по време на тренировка и толерират добре;
• гърчовете се появяват по-често сутрин, отколкото през деня или през нощта;
• добра ефикасност при лечението на лекарства от групата на нитрати и калциеви антагонисти.

Прогнозата на тази форма е неблагоприятна поради високата вероятност за преминаване към остър миокарден инфаркт.

класификация

Класификацията на нестабилната стенокардия е свързана с определянето на вероятното развитие на остър миокарден инфаркт, зависимост и честота на болезнени пристъпи, с физически и емоционален стрес.

Според тежестта и ограничението:

• първа степен - появата на болестта преди по-малко от два месеца, се развива в състояние на покой, курсът е тежък и прогресиращ;
• втора степен (подостра) - болестта трае повече от два дни, дотогава не е имало нападения;
• третата (остра форма) - се е развила само през последните два дни.

Класификацията на нестабилната ангина от Браунвалд предлага оценка на риска от инфаркт на миокарда от клиниката и причините за болка. Предлагат се три класа на заболяването и разделянето на обстоятелствата на заболяването на групи А, В, С.

• Първият клас - включва обичайната ангина на усилието, появата на болка на фона на по-малко стрес, отколкото преди, случаи на повишени припадъци, първите регистрирани случаи през последните 2 месеца. Само 2 месеца няма атаки.
• Вторият клас - постоянна ангина самостоятелно или възниква от два дни до два месеца.
• Третият клас е остра ангина на почивка, която е настъпила през последните 48 часа.

Групи по обстоятелства на проявление:

• А (вторично) - пристъпите се предизвикват от не-сърдечни заболявания (анемия, тиреотоксикоза, остра инфекция, хипоксични състояния);
• B (първичен) - свързан със сърдечни заболявания;
• С - се появява през първите две седмици след инфаркт.

Според класификацията на Ризик, ангинална атака е свързана с характерни ЕКГ промени:

• клас 1а - засилване на атаките, но без признаци на ЕКГ;
• клас 1б - ЕКГ-симптомите се появяват за признаци 1а;
• клас 2 - ангина пекторис, възникнала за първи път;
• клас 3 - ангина за почивка;
• клас 4 - атаки само с ЕКГ-симптоми траят дълго време.

Проучванията показват, че при пациенти в четвърти клас остър сърдечен пристъп се е появил в 42,8% от случаите.

Техники за диагностично откриване

Тези данни убеждават в необходимостта от подробно проучване на пациента, установявайки връзката на болезнена атака с други симптоми, времеви рамки, причини.

Основният диагностичен метод, ЕКГ, се предлага в амбулаторни клиники и линейки. Типичните диагностични прояви са познати на лекарите от всички специалности. Необходимо е да се вземе предвид хода на заболяването, симптомите и възможността за забавяне на проявите на ЕКГ и дори тяхното отсъствие.

Холтер мониторингът през деня е особено показан в стационарни условия.

Лабораторните методи разкриват:

• левкоцитоза в общия анализ на кръвта;
• високи нива на липопротеини с ниска плътност, AST (аспартаминотрансфераза) и LDH (лактат дехидрогеназа) ензими, CPK (креатин фосфокиназа) в биохимичен анализ.

На ултразвук можете да видите зони с намалена контрактилност на миокарда, за да установите намаляване на сърдечния дебит.

За проверка на проходимостта на коронарните съдове се извършва ангиограма с въвеждането на контрастно средство.

лечение

Лечението на нестабилна стенокардия се извършва в стационарни условия на терапевтични или кардиологични отделения.

• възстановяване на коронарната васкуларна проходимост възможно най-рано;
• стабилизира клиничните прояви, облекчава болката;
• предотвратяване на остра инфаркт и внезапна смърт;
• осигуряват възможност за рехабилитация, приспособяване към условията на живот.

Като първа помощ, пациентът може да приема до две таблетки Nitrogricherin. Някои предпочитат спрей под езика. Препоръчва се да се вземат две таблетки Аспирин за профилактика на тромбоза.

В болницата на пациента се възлага почивка на легло с постепенно разширяване, тъй като състоянието се подобрява.

Диетата се свежда до чести ястия на малки порции, като се ограничават пикантните и мастни храни, продуктите, които насърчават подуването на корема и увеличаването на диафрагмата.

Препоръчителни зърнени храни, задушени зеленчуци, кефир, извара, нискомаслени супи, месни ястия от говеждо, варено пиле, несолена риба.

Медикаментозно лечение

При остро състояние нитрозо-съдържащите лекарства се прилагат интравенозно (изосорбид динитрат, нитроглицерин), след което дозата се избира за вътрешно приложение.

Антикоагуланти (хепарин интрамускулно, Аспирин вътре), за да се намали съсирването и да се предотврати развитието на тромбоза. Съвременните лекарства, съдържащи аспирин, могат да предпазят стомаха от вредните ефекти (Aspirin Cardio, Thrombos Ass, Cardiomagnyl).

Групата адренергични блокери се предписва във всички случаи, с изключение на стенокардията Prinzmetal. Тези лекарства са противопоказани при бронхиална астма, хроничен бронхит с дихателна недостатъчност.

Антагонистите на калциевите канали са показани при отсъствие на изразена съдова лезия (Кордафен, Нифидипин, Верапамил).

Симптоматичните средства (обезболяващи, диуретици) се предписват от лекар в нестационарен режим.

Възможни усложнения

Нестабилната стенокардия без лечение може да причини:

• внезапна вентрикуларна фибрилация с фатален изход;
• остър миокарден инфаркт;
• остра сърдечна недостатъчност с белодробен оток;
• белодробен тромбоемболизъм.

Ето защо, по-честите пристъпи, появата на необичайни симптоми са важни причини за спешно лечение на лекаря.

Когато става дума за болнично лечение, неуспехът се счита за отговорност на пациента за собствения му живот.

перспектива

Въпреки лечението, статистиката дава разочароващи данни за прогнозата: при 1/5 от пациентите, остър сърдечен пристъп се развива през първите три месеца след лечението, а всеки десети пациент има обширен инфаркт на миокарда през годината.

Ролята на превенцията на това заболяване се увеличава: борбата срещу рисковите фактори на атеросклерозата, доброто хранене, непрестанното внимание към спорта във всяка възраст.

Нестабилна ангина - причини и симптоми на заболяването, диагноза, възможни усложнения и методи на лечение

При недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул се развива ангина пекторис, която често се предизвиква от блокиране или стесняване на коронарния съд. Патологията е форма на коронарна болест на сърцето и е придружена от пароксизмална болка зад гръдната кост. Нестабилният тип се характеризира с лоша прогноза, тъй като може да доведе до инфаркт на миокарда. В допълнение, в сравнение със стабилна, тази патология напредва, поради което причинява такива опасни усложнения.

Какво е нестабилна ангина

Това е името на най-трудния период на обостряне на исхемичната болест, която заплашва човек с развитието на миокарден инфаркт и внезапна смърт. В това състояние, лицето изпитва тежки болки в гърдите, които излъчват към шията, раменете и горните крайници. Според клиничните прояви патологията е междинна между стабилна ангина пекторис и остър миокарден инфаркт. Последното възниква при некроза на отделни части на сърцето.

Разликите между нестабилната и стабилна ангина са непредсказуемо развитие и по-неблагоприятна прогноза. Патологията може да предизвика сърдечен удар дори без специфични външни фактори. Стабилната форма се контролира успешно по следните начини:

• не претоварване физически;
• избягване на стреса;
• прием на нитроглицерин.

причини

Честа причина за развитието на тази патология е коронарната болест на сърцето - състояние, при което има нарушение в кръвоснабдяването на миокарда поради разстройство на коронарната циркулация. Последното означава дисбаланс между метаболичните нужди на сърцето и кръвния поток. Това означава, че миокардът се нуждае от повече кислород, отколкото получава от кръвта.

В острата форма на коронарна артериална болест се проявява под формата на инфаркт, а при хронични - периодични пристъпи на ангина. Нестабилната форма на последната се развива при следните условия:

• рязко стесняване на коронарните (сърдечни) съдове с 50% за кратко време;
• когато атеросклеротична плака се разкъса и образува кръвен съсирек, който нарушава нормалното кръвоснабдяване на сърдечния мускул.

Размерът на плаките е от второстепенно значение за развитието на нестабилна ангина пекторис (NSC). Патологията се формира в присъствието на голяма липидна сърцевина и тънка гума. При тези условия плаката става "уязвима". Разкъсването или спазъм може да предизвика следните заболявания или фактори:

• атеросклероза;
• тежка хипертония;
• миокарден инфаркт;
• захарен диабет;
• повишен капацитет на лепене на тромбоцитите;
• лоши навици - пушене, злоупотреба с алкохол;
• възраст над 45 години;
• наследственост;
• затлъстяване;
• прекомерно упражнение, тежък стрес, липса на сън - в присъствието на пациент със стабилна ангина.

Признаци на

Основният симптом на NSC е болка с различна интензивност. По-често се случват по време на физическо натоварване или нервно пренапрежение. Възможно е да се разграничи такава кардиалгия от болка от друг произход чрез следните характерни черти:

• силни болки, стесняващи, потискащи;
• има усещане за парене в гърдите;
• атаката трае 10-15 минути, спира се с приема на нитроглицерин, преминава в състояние на покой;
• болката дава на лявата ръка, на ухото, врата, долната челюст;
• човек усеща страха от смъртта.

По време на тренировка пациентът има задух или усещане за липса на въздух. Понякога тези симптоми се забелязват дори в покой. Когато атаката не е придружена от болка, единственият критерий за заболяването е задух. На фона на тези симптоми могат да се наблюдават следните признаци на нестабилна ангина:

• тахикардия;
• предсърдно мъждене;
• аритмия;
• сърцебиене;
• чувство на сърце, което се пръска от гърдите;
• гадене, киселини - понякога.

Класификация на нестабилна стенокардия

Има няколко класификации на тази патология. Един от критериите за идентифициране на видове НБК е тежестта. Има три от тях:

• Първата. Заболяването започна преди около 2 месеца, е тежко, проявява се в покой и бързо напредва.
• Вторият. Това е подостра фаза на заболяването, при която болката трае повече от 2 дни, а пациентът има симптоми за първи път.
• На трето място. Наблюдава се, когато се наблюдава болка през последните 2 дни.

Друга класификация беше определена от лекарите по отношение на клиничната картина на развитието на НБК. С оглед на това се разграничават следните класове:

• 1 клас. В този случай броят на атаките се увеличава с времето. Болката се появява първо при високи натоварвания, а след това и с белите дробове. Първата атака трябваше да е не по-рано от преди 2 месеца.
• 2 клас. Болката се появява в спокойно състояние и първата атака е регистрирана не по-рано от преди два месеца.
• 3 клас. Това е остър НБС, който се развива в състояние на покой, възникнало през последните 2 дни.

Ангина също се разделя на няколко типа, като се взема предвид причината за нейните припадъци. Съгласно този критерий се разграничават следните групи:

• Група А. Причините са заболявания, които не са свързани със сърцето, като остра инфекция, анемия, хипоксия, тиреотоксикоза. Когато развият вторична нестабилна ангина.
• Група Б. Провокативните фактори са сърдечни заболявания, така че НБК се нарича първична.
• Група С. NSC е свързана с отложен сърдечен удар.

Също толкова важно за назначаването на лекарствена терапия е друга класификация на стенокардия. В зависимост от характеристиките, времето и причината на пациента могат да бъдат диагностицирани следните видове НСБ:

• първо се появи;
• стенокардия на прогресивно усилие.
• спонтанно;
• ранен и късен пост-инфаркт;
• вариант (стенокардия на Prinzmetal).

Първо се появи

Диагностицира се в рамките на един месец след появата на първата атака, по време на която се забелязват пароксизми с продължителност 5-10 минути. Този вид НБК се наблюдава при някои пациенти дори и след дълъг, непропусклив период, ако симптомите на патологията се увеличават по честота, интензивност и продължителност, и се намалява ефекта от приема на Нитроглицерин.

Най-неблагоприятна прогноза се наблюдава в случаите, когато заболяването има прогресивно развитие и е съпътствано от чести и продължителни припадъци, при които се наблюдават промени в електрокардиографията (ЕКГ). Появата на основния NSC има следните опции:

• Първата. Атаките на коронарната болка се проявяват по време на тренировка и остават стереотипни.
• Вторият. Атаките се комбинират с болка зад гръдната кост в покой, бързо нарастваща по интензивност и честота.
• Третият. Атаките спонтанни и по-дълги - от 5 до 15 минути, могат да се повторят, понякога комбинирани с коронарна болка по време на тренировка.

прогресивен

Ако в продължение на един месец след стабилно състояние пациентът има продължителни атаки (10-15 минути), тогава има прогресираща нестабилна ангина на усилие. Много пациенти дори посочват датата, когато честотата и интензивността на гръдната болка се увеличават и каква активност причинява болката. Те също така отбелязват по кое време е взета по-висока доза нитроглицерин. Атаките стават по-дълги и болката се развива в състояние на покой. В допълнение към болката, пациентите имат следните симптоми:

• сърцебиене;
• гадене;
• страх;
• изпотяване;
• лява вентрикуларна недостатъчност.

спонтанен

Този вид НБК се наблюдава, когато един или повече пристъпи на коронарна болка се наблюдават в покой, продължаващи повече от 15 минути. Синдромът на болката е устойчив на приема на нитроглицерин. Атаката е придружена от краткотрайни ЕКГ промени или миокардна исхемия. Не се забелязват признаци на некроза. Спонтанният NSC може да тече на фона на прогресивна и стабилна форма. Следните симптоми също показват това:

• нарушения на сърдечния ритъм и електрическата проводимост;
• задушаване;
• изпотяване;
• намаляване на налягането.

След инфаркт

Диагностицира се в рамките на 2-8 седмици след инфаркт на миокарда и неговото лечение. В зависимост от времето на възникване, тя се разделя на ранна, която протича като спонтанна форма и късно, провокирана от активиране на пациента. Характеристични разлики след инфарктна НБК:

• Среща се при 20-60% от пациентите след инфаркт.
• В ранната форма на риск от смърт в рамките на 1 година се увеличава от 2% на 17-50%.
• В 20-40% от случаите това може да причини усложнение под формата на удължаване на зоната на некроза, останала след инфаркт.
• С увеличаване на площта на мъртвата тъкан функцията на лявата камера е нарушена и най-близката и далечна прогноза се влошава.

вариант

Нарича се също Prinzmetal angina pectoris. Характеризира се с ангинална болка (болка при напрежение на NSC, почивка и инфаркт на миокарда), придружена от преходни промени на ЕКГ, които изчезват при приключване на атаката. Болният синдром има следните характерни черти:

• трае 10-15 минути;
• характеризиращ се с тежък курс;
• се появява в същото време на деня.

Често болката е съпроводена от нарушения на сърдечния ритъм на вентрикуларната система. Между атаките пациентът може да извърши значителен стрес. Прогнозата на варианта NSC е неблагоприятна. В рамките на 2-3 месеца човек може да развие трансмурален миокарден инфаркт - най-опасната форма от него, тъй като клетките умират не само в средния сърдечен мускул, но и в ендокарда и епикарда.

усложнения

Тъй като нестабилната стенокардия е границата между стабилен и остър миокарден инфаркт, тя е с висок риск от развитие на усложнения. Сред най-опасните и тежки са следните:

• Сърдечна недостатъчност с белодробен оток, при която сърцето престава да функционира напълно и осигурява на организма необходимото количество кръв.
• Внезапна коронарна смърт.
• Остър миокарден инфаркт - смъртта на отделни участъци от сърдечния мускул поради нарушаване на нормалното им кръвоснабдяване.
• Аритмия - сърдечни аритмии.
• Вентрикуларната фибрилация е вид аритмия, при която мускулните влакна на камерната миокарда се сключват с честота до 300 пъти в минута.

диагностика

Нестабилната стенокардия може лесно да се обърка с други заболявания на сърдечно-съдовата система. Поради тази причина кардиологът извършва задълбочена диагноза, предписвайки на пациента процедури като:

1. Вземане и изследване на историята. На този етап лекарят моли пациента да определи симптомите. За да направите това, той научава естеството на болката, честотата на неговото възникване, условията на поява и нивото на ефективност на приема на нитроглицерин.
2. Електрокардиограма. Тази процедура разкрива признаци на исхемия на сърцето - недостатъчно кръвоснабдяване. На кардиограмата тези симптоми са особено видими по време на атака и 2-3 дни след него.
3. Ултразвуково изследване на сърцето, ехокардиография. Това изследване разкрива нарушена подвижност на миокардните места, които са слабо снабдени с кръв.
4. Биохимичен анализ на кръвта. В НСК пациентът запазва нормални нива на кардиоспецифични ензими (креатин фосфокиназа (CPK), лактат дехидрогеназа (LDH), аспартат аминотрансфераза (AST). Техният брой може да се увеличи, но не повече от 50% от горната граница на нормалността. Последното се увеличава по време на атака, така че изследването на кръвта не винаги разкрива този симптом.Ако резултатите покажат повишено ниво на тропонин Т, това показва, че пациентът е изложен на висок риск в близко бъдеще. развитие на миокарден инфаркт.
5. Ангиография. Определя точното локализиране на стесняване или запушване на кръвоносните съдове, което е причина за НБК. Тази процедура се извършва по-често при назначаването на хирургично лечение на пациента.
6. Радионуклидно изследване. Показано е, ако ЕКГ не помага да се разграничи ангина на нестабилна форма от скорошен миокарден инфаркт.
7. Сцинтиграфия. Тази процедура помага да се проучи подробно състоянието на стените и кухините на сърцето.

Лечение на нестабилна стенокардия

Основната цел на лечението е да се стабилизира НБК. Атаките след терапията не винаги изчезват, а стават по-редки. Ако пациентът се обръща към терапевта или кардиолога на ранен етап, тогава има шанс напълно да се отървете от болките в гърдите. В допълнение към отстраняването на симптомите на самата ангина, лечението трябва да бъде насочено към лечението на основното заболяване, което причинява проблеми с коронарните съдове.

Медикаментозна терапия

Нестабилната стенокардия изисква незабавна хоспитализация на пациента. В първите дни му се предписва почивка и приемане на определени лекарства. За облекчаване на болката в ранен стадий на заболяването се използват лекарства от групата на нитратите (нитроглицерин, нитрог, нитродерма), но в по-високи дози, отколкото при стабилна ангина. По време на атака тези лекарства може да не работят, така че се предписват наркотични аналгетици за облекчаване на болката: морфин, трамадол, пентазоцин.

В първите часове след атаката пациентът се инжектира интравенозно с хепарин. След това продължете 4-кратно подкожно инжектиране. Това лекарство инхибира кръвосъсирването и тромбоцитната агрегация, намалява честотата на болка в гърдите. За да се елиминират други симптоми на НБК и да се лекува основното заболяване, лекарят може да предпише лекарства от следните групи:

1. Антикоагуланти, антиагреганти: Аспирин, Фраксипарин, Далтепарин. Те намаляват способността на тромбоцитите да се слепват, разреждат кръвта, която е необходима за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци.
2. Метаболити: Корватон, Предуктал. Тяхното основно действие е подобряване на метаболизма в сърдечния мускул. Използва се при хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия.
3. Калциеви антагонисти: Верапамил, Цинаризин, Dilziatem. Насърчаване на разширяването на кръвоносните съдове. Показани при спазми на артериите и артериална хипертония. Покажете висока ефективност при вариантна ангина. Калциевите антагонисти намаляват налягането, така че са противопоказани при артериална хипотония.
4. Бета блокери: Бикард, Бизопролол, Пропранолол. Използва се за тахикардия, хипертония, миокарден инфаркт. Основният ефект на бета-блокерите е намаляване на сърдечната честота.
5. Статини: розувастатин, ловастатин. Те намаляват нивото на холестерола в кръвта, намаляват риска от появата на нови и увеличават съществуващите атеросклеротични плаки. Показано при атеросклероза.

Оперативна намеса

При тежка стенокардия на нестабилен тип или неефективност на лечението, на пациента се предписва операция. Хирургичната интервенция е показана, ако симптомите на заболяването не се намалят в рамките на 72 часа след началото на лекарствената терапия. Преди операцията се извършва ангиография. Хирургично лечение на ангина може да се извърши по следните методи:

1. Коронарен байпас. Показано е при стесняване на лумена на лявата коронарна артерия с 50%, лезия на 2 или 3 основни съда, захранващи сърцето с левокамерна дисфункция. Същността на операцията е създаването на допълнителен канал, който да осигури доставката на кръв към сърдечния мускул. Ефективността на техниката - при 63% от пациентите, заболяването напълно изчезва, но при 7% се развива миокарден инфаркт.
2. Коронарна ангиопластика (коронарно стентиране). Показания за провеждане - артериална стеноза с 50% или повече. Същността на операцията е въвеждането на стент (метална тръба) в съда, който ще задържи стените му да се слепнат и ще осигурят нормален кръвен поток. Ефективността на ангиопластиката - при 60% от пациентите симптомите на стенокардията изчезват напълно. Рискове: смъртността е 1%, инфарктът на миокарда - 6%.

Профилактика на нестабилна стенокардия

За да се предотврати преминаването на стабилна ангина към нестабилна форма, е необходимо да се следват редица правила. Важно е да се лекуват заболявания, които причиняват артериална вазоконстрикция или високо кръвно налягане. Освен това, пациентът е показал, че напълно променя начина си на живот, за което трябва да се придържате към следните препоръки:

• спрете пушенето и алкохола;
• премахване на физическото и психическото претоварване;
• участват във физическа терапия;
• поддържайте теглото си нормално;
• изключват от диетата колбаси, сладкиши, масло, сода, подправки, сол и всякакви пържени храни;
• ядете каши, постно месо и риба, зеленчуци, плодове, млечни продукти, свинско и говеждо черен дроб.

Ангина пекторис

Ангина пекторис е форма на коронарна болест на сърцето (CHD), придружена от характерни болкови усещания в сърдечната област, чиято непосредствена причина е острата преходна миокардна исхемия.

Причини на ангина пекторис

С малки изключения, заболяването се развива поради атеросклероза на сърдечните съдове. Холестерол, натрупващ се в стената на кръвоносните съдове и образувайки атеросклеротична плака, стеснява лумена им, причинявайки локално нарушение на миокардния кръвен поток. При увеличаване на натоварването на сърдечния мускул по време на физически или емоционален стрес, има нарушение на съотношението между доставянето на кислород към сърцето и неговата нужда. В условията на кислородно гладуване се развива метаболитна ацидоза в работната тъкан и дразнене на болковите рецептори на миокарда. Субективно тези промени се изразяват в болка в областта на сърцето.

Но това не винаги е така. През 1957 г. за динамично ЕКГ изследване на група пациенти, за първи път се откриват краткосрочни епизоди на миокардна исхемия без субективни прояви. Инструментално откриваемите признаци на нарушен метаболизъм на сърдечния мускул, неговата контрактилност, електрическа активност не водят до развитие на инсулти. Тази форма на исхемия се нарича безболезнена. Той е прогностично неблагоприятен по отношение на висок риск от внезапна смърт или развитие на миокарден инфаркт без предишна анамнеза за болка. Механизмът за развитие на безболезнена исхемия не е напълно изяснен. Въз основа на редица работи, като опция, беше предложено, че за развитието на болката исхемичният фактор трябва да бъде с определена сила и продължителност на експозиция, надвишаваща определена прагова стойност. Инструментално потвърди, че исхемията за по-малко от три минути не причинява болка. При ЕКГ безболезнената исхемия се проявява с по-малко дълбоко и продължително изместване на ST-сегмента.

Класификация на ангина пекторис

Стабилна ангина (щам)

В зависимост от прага на физическа активност, при който се появява болка, съществуват четири функционални класа (ФК) на стабилна ангина.

Нестабилна ангина

Рискови фактори

Оценка на риска за нестабилна стенокардия, като се вземат предвид клиничните симптоми и ЕКГ промени:

Най-малко един от следните симптоми

Неспазване на критериите за висок риск + поне един от следните симптоми

Неспазване на критериите за висок и среден риск

Удължена ангина (> 20 минути), продължавайки до момента

Дълго (> 20 минути), но в момента е разрешен пристъп на ангина

Повишена или тежка ангина

Белодробен оток, най-вероятно причинен от миокардна исхемия

Прекъсване на стенокардията (> 20 минути или спиране в покой или след приемане на нитроглицерин под езика)

Намаляване на нивото на товара, причиняващо стенокардия

Ангина на почивка с повишаване или депресия на сегмента ST> 1 mm

Пристъпи на нощна ангина

За първи път възникнала стенокардия (от 2 седмици до 2 месеца)

Ангина пекторис с появата или интензификацията на влажни хрипове, III тон или шум от митрална регургитация

Ангина пекторис с преходни промени на Т вълни

Няма нови ЕКГ промени или нормална ЕКГ

Ангина пекторис с хипотония

Тежка ангина пекторис за първи път през последните 2 седмици

Увеличени маркери за миокардна некроза

Анормални зъби Q или ST сегмент депресия на няколко води в покой

Възраст над 65 години

Високият риск от нестабилна стенокардия е показан при пристъпи на ангина без провокативно натоварване (по-дълго от 20 минути), сърдечна недостатъчност (III тонус на сърцето, задръствания в белодробната циркулация, влажни хрипове в белите дробове), систолична дисфункция на левия вентрикул, хипотония, ново диагностициран или повишен шум митрална недостатъчност, повишение или депресия на ST сегмента с 0,5-1 mm или повече в няколко случая + увеличаване на нивото на маркерите за миокардна некроза. Кратки и умерени пристъпи, липса на исхемични промени в ST сегмента, нормални нива на маркери за миокардна некроза и стабилна хемодинамика показват нисък и умерен риск.

Нестабилната ангина е преходно клинично състояние, при което болезнените атаки се характеризират с по-голяма интензивност, продължителност и по-малък ефект от прилагането на нитрати. Съществуват два начина за развитие на това състояние: регресия на симптомите с възможно повишаване на функционалния клас или развитие на остър миокарден инфаркт.

Разпределят за първи път възникващата, прогресираща, постфарктна и вазоспатична форма (Printsmetal) на стенокардия:

• Първо - 1-2 месеца след първата болезнена атака.

• Прогресивно - претегляне на болката при пациенти със стабилна стенокардия на усилие, често с повишаване на РК.

• Ранна постинфарктна стенокардия - появата на ангинални (болкови) пристъпи в периода от 24 часа до 2 седмици след инфаркт на миокарда (критерии по NYHA). В домашната кардиология традиционно се използва по-дълъг времеви интервал - от 3 дни (до 72 часа) до 4 седмици (на 28-ия ден включително) от началото на сърдечния удар.
  

• Вазоспастика (Prinzmetala, вариант) - болките се появяват извън допир с товара, често по време на сън, без видими провокиращи фактори. За разлика от други форми, стенокардията на Prinzmetal се развива с непокътнати съдове на сърцето, които не са засегнати от атеросклероза и са свързани с внезапен спазъм на съдовете на сърдечния мускул.
  

Класификация на Браунвалд

Класификацията на нестабилната ангина от Браунвалд оценява риска от остър миокарден инфаркт въз основа на характеристиките на ангинален припадък и причините за неговото възникване.

Класификация на ангина пекторис: основните видове заболяване и техните симптоми

Болка в ангина пекторис (ангина пекторис) е патология, която е вариант на коронарно сърдечно заболяване (ИБС) и се проявява чрез кардиологични припадъци, които възникват на фона на кислородно гладуване на миокарда. Ако болката е предизвикана от физическо натоварване, тогава лекарите говорят за болест на стенокардия. В случаите, когато болката зад гръдната кост се развива в сън или по време на почивка, това е патология на почивка. В допълнение, все още има стабилна и нестабилна ангина.

В момента за пълното характеризиране на стенокардията се използва най-разнообразната класификация.

В своята практика кардиолозите предпочитат да използват нейните класически версии, които са единственият стандарт по целия свят.

Особености на класификацията на стабилната форма на заболяването

Стабилна ангина болка е вид заболяване, когато болката зад гръдната кост се случва по време на въздействието върху тялото на физически натоварвания и са склонни да избледняват след тяхното отстраняване. Класификацията на стабилната ангина се основава на принципа на разграничаване на функционалните класове на заболяването, в зависимост от естеството на предоставената двигателна активност.

Съществуват следните функционални класове на стенокардия:

• ФК I - припадъци рядко се развиват с впечатляващи физически натоварвания;
• FC II - болката зад гръдната кост се появява, когато се движи бързо на разстояние, което надвишава 300 метра, или след издигане на стълбите до височината на втория и следващите етажи (вторият функционален клас на ангина се поставя на пациенти, които развиват припадъци сред стрес, пушене или метеорологична зависимост );
• FC III - припадъци се появяват, ако пациентът се е изкачил на първия етаж или е изминал кратко разстояние от 100-300 метра;
• FC IV - ангина болки възникват с минимална физическа активност или в покой.

За оценка на състоянието на пациентите с този вид заболяване се различават четири степени на стенокардия:

1. Латентни или стенокардични прояви от първа степен - обичайната активност на човек и начина му на живот не провокира развитието на атака;
2. Стенокардия 2 или лека - има минимално ограничение на нормалната физическа активност;
3. Умерената тежест (степен 3 стенокардия) се характеризира със значително ограничаване на двигателната активност поради риска от развитие на кардиалгичен синдром;
4. Тежка или гръдна жаба, степен 4 - инсулт на стенокардия се появява по време на физическо натоварване.

Основните форми на нестабилна ангина пекторис

Нестабилната стенокардия е вариант на развитие на коронарна артериална болест, която на практика се проявява с интензивна, съкрушителна болка в сърдечната област, която може да регресира самостоятелно или да се трансформира в по-сложни форми на коронарна болест, ИМ, внезапна смърт на коронарния генезис.

Според съвременната класификация е обичайно да се разграничават следните видове ангина от нестабилен тип:

Тази форма на заболяването се характеризира с продължителността на появата на първата сърдечна проява, която е не повече от един или два месеца. Заболяването често се усложнява от такава остра форма на ИБС като МИ. В редица клинични случаи нестабилната ангина пекторис, възникнала за първи път, може да се трансформира в стабилна форма на протичане на заболяването.

Този вид заболяване се характеризира със специална интензивност на болката, увеличаване на честотата на поява на гърчове и продължителността им, както и появата на характерни промени на електрокардиограмата, които преди това не са били регистрирани.

1. Ранна болка след инфаркт

Характеризира се с появата на болезнени симптоми от 1 до 28 дни след инфаркт на миокарда.

Този тип заболяване е известно като вазоспастика. Патологията е изключително рядка и се проявява чрез развитие на пристъпи на ангина в състояние на абсолютна почивка (по-често в сън) без никакви допринасящи фактори. Смята се, че причината за това състояние е неочакван спазъм (стесняване) на коронарните съдове, чиято етиология все още не е била в състояние да проучи до края.

Класификация на ангина пекторис според канадското медицинско общество

Канадската класификация на стенокардията улеснява определянето на функционалната принадлежност на заболяването, поради което се използва широко в целия свят. Според него има пет основни вида заболявания:

1. Отсъства исхемичен синдром;
2. Болка в стенокардия има лека интензивност и се проявява след продължително физическо натоварване или психо-емоционално пренапрежение;
3. При пациенти след енергична физическа активност се развиват атаки на болка и имат леки клинични прояви;
4. Обичайната ежедневна работа провокира развитието на пристъпи на болка със средна интензивност, които са придружени от задух;
5. Заболяването се проявява в състояние на покой или след малки движения.

Класификация на Brownwald

Класификацията по Браунвалд се прилага по отношение на нестабилната форма на ангина, като вариант на хода на хроничната исхемична болест на сърцето. Нестабилната ангина от Braunwald по отношение на основните характеристики на болката има три функционални класа:

• Степен 1 ​​- включва ангина болка, напрежение, ангина пекторис, която се появява за първи път, прогресивна форма на заболяването и тежки форми на заболяването при липса на ангина пекторис през последните два месеца.
• Степен 2 - представена от останалата стенокардия, както и подостра форма на заболяването, която последно се проявява през месеца, но не и през последните 2 дни преди изследването.
• Степен 3 - стенокардия при почивка и остра форма на заболяването, както и ангина пекторис на почивка, настъпила през последните 2 дни.

Що се отнася до основния фактор, който провокира развитието на нападение, стенокардия от акциите на Braunwald:

• Клас А е заболяване, което възниква за втори път, независимо от коронарния фактор, и е провокирано от такива заболявания като анемия, хипоксия и интоксикация на бактериален, вирусен и токсичен генезис.
• Клас В всъщност е първична ангина пекторис, предизвикана от нарушена коронарна циркулация.
• Клас С - ангина пекторис, която е възникнала след преживяване на остри форми на ИБС (миокарден инфаркт) в продължение на две седмици след тяхното развитие.

Етап на заболяването

Грудната жаба е една от болестите, характеризираща се с поетапно развитие.

Различните етапи на ангина пекторис имат свой собствен набор от симптоми, които определят принципите на тактиката на лечение на заболяването и показват степента на патологични промени в коронарните артерии, които хранят сърцето.

Има три етапа на заболяването:

Първият етап се характеризира с минимални промени в интимата на коронарните съдове, така че пациентът няма болка или е изключително рядък. Този стадий на заболяването е много лесен, затова някои пациенти предпочитат да го оставят без надзор. Първият етап от образуването на ангина пекторис е по-добър от другите чрез медицинска корекция. Патологични промени в кръвоносните съдове могат да бъдат елиминирани с помощта на диета, както и лекарства, които намаляват нивото на вредния холестерол в кръвта.

Във втория етап на заболяването патологичният процес набира скорост и клиничната картина става по-изразена. Сега има чести пристъпи на болка зад гръдната кост по време на физическо натоварване и емоционално пренапрежение, които са придружени от задух и нарушения на сърдечния ритъм. Лечението на този етап на заболяването обикновено е консервативно с използването на антиишемични лекарства, разредители на кръвта, както и антихипертензивни лекарствени форми. В редки случаи, с неефективността на лекарствената терапия, на пациентите се предлага операция, която е коронарно стентиране.

Третият етап на стенокардия е много опасно патологично състояние, което често е причина за инвалидност на пациента. Пациентите с тази форма на заболяване са ограничени по отношение на физическата активност, тъй като могат да изпитат пристъпи на болка дори при носене на обувки или при извършване на обикновени домакинства. Такива хора са принудени винаги и навсякъде да носят нитроглицерин. Рискът от инфаркт на миокарда или внезапна смърт при тези пациенти е изключително висок. Без хирургично лечение, пациентите с 3-та степен на стенокардия нямат шанс за нормален живот, затова се препоръчват стентиране или заобикаляне на областите на коронарното легло.

Класификация на нестабилна ангина на юг. Браунвалд (1989)

I - стенокардия при силно натоварване (първа поява или прогресивна)

II - субакутна ангина

(опрощаване през последните 48 часа)

III - остра ангина

(гърчове през последните 48 часа)

C - след миокарден инфаркт или CABG за 2 седмици

Вторичната нестабилна стенокардия (А) се отнася до случаи, когато екстракардиалните фактори (анемия, инфекция, стрес, тахикардия, хипертония и др.) Са причина за нестабилност.

Сърдечен синдром X (микроваскуларна ангина)

Този термин се отнася до синдром на сърдечна болка при индивиди с нормални или леко променени (според CAG) коронарни артерии, но с положителни тестове за упражнения. Обикновено това са пациенти на възраст 30-45 години, по-често жени, като правило, без рискови фактори за атеросклероза и с нормална функция на ЛВ. Ендотелната дисфункция играе основна роля в патогенезата на този синдром. Диагностициран чрез изключване. Курсът на заболяването е доброкачествен.

Причините за болка в гърдите

съдова неисхемична (не-коронарна)

- дисекция на аортна аневризма

- хиатална херния

Стомашно-чревни и жлъчни заболявания:

- херпес зостер ("до стадия на обрив")

Принципи на лечение на ангина пекторис:

Премахване на провокиращи и допринасящи фактори, рискови фактори.

Хирургично лечение (балонна ангиопластика, коронарен байпас (CABG), коронарна артерия и др.).

Основните групи лекарства, използвани при лечението на ангина:

Къси нитрати (нитроглицерин, нитроминт) за облекчаване на гърчове и продължително действие (нитросорбид, монозан, кардикет, пекторол и др.) За предотвратяване на припадъци.

Вазодилататори на нитратоподобно действие (молсидомин, sidnarm)

с ниска поносимост на нитрати.

В-блокерите за предпочитане са селективни (метопролол, бисопролол, небивалол) и некардиоселективни (карведилол) за тахикардия и / или хипертония.

Калциеви антагонисти за облекчаване на симптомите при пациенти, които вече получават нитрати и β-блокери (редица дихидропиридини: коринфар, нифедипин, нормодипин, амлапипин и др.) И пациенти с противопоказания за получаване на бета-блокери (редица фенилетиламини (верамапил), бензотиазепини) )), както и пациенти с вазоспастична ангина.

Селективният инхибитор на каналите на синусовия възел (ивабрадин, кораксан) може да се използва при отделни пациенти с противопоказания за лечение с β-блокери.

Лекарства против агрегация (ацетилсалицилова киселина; P2Y инхибитори₁₂ тромбоцитни рецептори: прасугрел, тикагрелор, клопидогрел; блокери на гликопротеинови IIb / IIIa тромбоцитни рецептори: абциксимаб, тирофибан, ламифибан и др.)

Антикоагуланти за нестабилна стенокардия (UFH, LMWH, fondoparinux).

АСЕ или АРА инхибитори в комбинация с ангина, хипертония, захарен диабет, сърдечна недостатъчност и асимптоматична систолична дисфункция на лявата камера след миокарден инфаркт.

Нестабилна ангина. класификация

Нестабилната ангина е синдром, проявяващ се в обостряне на курса на коронарна болест на сърцето, "междинно" състояние между стабилна ангина и инфаркт на миокарда.

Нестабилната стенокардия трябва да се дължи на:
- за първи път, тежка (честа до 30 дни) тежка или честа стенокардия;
- стенокардия на прогресивно усилие;
- ранна (през първите 14 дни от инфаркта на миокарда) слединфарктна ангина пекторис;
- Ангинални болки, първо възникнали в състояние на покой.

Основната причина за дестабилизиране на ангина е стеновата (не-оклузивна) коронарна артериална тромбоза.

Схематично процесът се развива, както следва: възпаление на атеросклеротична плака - увреждане на ендотелиума или скъсване на атеросклеротична плака - адхезия и тромбоцитна агрегация - нарастващ париетален тромб в коронарната артерия - дестабилизация на ангина пекторис или миокарден инфаркт.

Те изразяват мнението, че съществуват специални “уязвими” атеросклеротични плаки, които предразполагат към нестабилния ход на ИБС, развитието на миокарден инфаркт и внезапна смърт, “смъртоносните” плаки.

Много по-рядко при пациенти с тежка и широко разпространена коронарна артериална атеросклероза, дестабилизирането на хода на стенокардията се развива сравнително постепенно в резултат на критично намаляване на коронарния резерв, без образуването на кръвен съсирек.

Нестабилната стенокардия може да се дължи на други причини, като увеличаване на сърдечната недостатъчност, дължаща се на съкращаване на диастолата (поради увеличаване на сърдечната честота) и намаляване на перфузионния коронарен натиск (поради повишаване на диастолното налягане в лявата камера и намаляване на диастолното налягане в аортата).

Дестабилизирането на хода на заболяването може също да се развие вторично за некардиални причини (анемия, тиреотоксикоза и др.).

Очевидно, терминът "нестабилна ангина" обединява различни състояния. За диференцирана оценка, E. Braunwald (1989) предлага да се подразделят нестабилната стенокардия от тежестта на клиничните прояви, условията на поява и интензивността на лечението.

Класификация на нестабилна ангина (според Е. Братхумаки, 1989)

Тежестта на клиничните прояви
Клас I. Пациенти с новопоявила се (не по-стара от 2 месеца) или прогресираща ангина. Пациенти с новоразработени тежки или чести (3 пъти дневно и по-често) ангина на усилието. Пациенти със стабилна ангина, при които пристъпите са станали по-чести, интензивни, удължени или провокирани от по-малко от преди, стрес (изключвайте пациенти с остатъчна ангина през предходните 2 месеца).

Клас II. Пациенти с субакутна ангина на почивка, т.е. с един или повече пристъпи на ангина в последния месец, но не и през предходните 48 часа.

Клас III. Пациенти с остра ангина, т.е., с един или повече пристъпи на ангина в продължение на 43 часа (пациенти с стенокардия II и III могат да имат признаци на стенокардия I клас).

Според условията
Клас А - вторична нестабилна стенокардия. Пациенти с нестабилна стенокардия се развиват при фактори, които влошават исхемията (анемия, треска, инфекция, хипотония, неконтролирана хипертония, тахиаритмия, емоционален стрес, тиреотоксикоза, дихателна недостатъчност).

Клас Б - първична нестабилна ангина. Пациентите с нестабилна стенокардия се развиват без екстракардиални състояния, които повишават исхемията. Клас С - нестабилна ангина след инфаркт. Пациенти, чиято ангина се развива през първите 2 седмици от миокарден инфаркт

По интензивност на лечението
1. При отсъствие или с минимално лечение.
2. На фона на адекватна терапия.
3. На фона на максималната поносима от пациента доза анти-ангина лекарства от трите групи, включително интравенозно приложение на нитроглицерин.

В практическата работа е удобно да се използва съкратената версия на класификацията на нестабилната стенокардия (табл. 4.1).

Таблица 4.1 Класификация на нестабилна ангина (от E. Braunwald, 1989)

Субендокардиален миокарден инфаркт

Субендокардиалният (петрансумален) инфаркт на миокарда е "средно състояние" между стабилна стенокардия и трансмурален миокарден инфаркт, който се различава от нестабилната стенокардия от наличието на биохимични маркери на некроза на сърдечния мускул и от трансмурален инфаркт на миокарда поради липсата на 22 t

Основната причина за развитието на субендокардиален миокарден инфаркт е стеновата (не-оклузивна) коронарна артериална тромбоза. При нестабилна стенокардия и субендокардиален миокарден инфаркт кръвният съсирек е бял, предимно тромбоцитен, чувствителен към антикоагуланти. Дисталните микроемболи често са маркирани с тромбоцитни агрегати.

Според механизма на развитие, вероятността от усложнения, основните области на спешно лечение са нестабилна стенокардия и субендокардиален инфаркт на миокарда, така че те често се комбинират с термина "остър коронарен синдром".

Трябва да се използват официалните термини, включени в десетата ревизия на Международната статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми (МКБ-10): „нестабилна ангина пекторис“ и „остър сунедокардиален инфаркт на миокарда“ или „нетрансмурален миокарден инфаркт“.