Кръвоизлив в мозъка на новороденото

Церебрален кръвоизлив при новородени е сериозна патология, която се развива в резултат на увреждане на съдовете на дура матер или разкъсване на съда на мозъка. Това често се случва с ракови наранявания. Според статистиката интракраниалното кръвоизлив на ICH се появява при 1 от 1000 случая при доносни бебета. Въпреки това, много недоносени бебета, родени с телесно тегло по-малко от 1,5 кг, страдат много по-често - хеморагични мозъчни кръвоизливи се срещат при 20-45%.

Последиците от мозъчното кръвоизлив при новородени са винаги неблагоприятни, тъй като те са изпълнени с такива усложнения като неврологични патологии, хидроцефалия, церебрална парализа, мозъчен оток, нарушено зрение, двигателна активност, речеви апарат и дори смърт. Всичко зависи от степента на кръвоизлив, мястото на локализацията му, общото състояние на бебето и компенсаторните способности на мозъка.

причини

Както вече установихме, рискът от развитие на патология е най-податлив на дълбоко недоносени бебета или на доносни бебета, които са имали анамнеза за забавяне на вътрематочното развитие.

Една от първите причини може да се счита за хронична хипоксия на 26-34 седмица от бременността. Факт е, че през този период перивентрикуларното пространство е буквално проникнато от голям брой съдове, които играят важна роля на този етап, но в крайна сметка престават да носят функционалност. Ако през тези седмици се появят усложнения и липса на кислород, могат да се образуват кръвоизливи, които ще се влошат по време на раждане под въздействието на механично налягане.

Други причини за мозъчен кръвоизлив са следните:

• липса на витамин К и К-зависими фактори, други аномалии, свързани с процеса на коагулация (съсирване на кръвта);
• патология на фона на тежка хипоксия: ацидоза, прекалено активиране на мастната пероксидация, ниско кръвно налягане;
• вътрематочни инфекции с вируси, микоплазми, които допринасят за разрушаването на съдовите стени;
• хронични заболявания на майката (напр. диабет);
• влиянието на вредните навици на жената (пушене, алкохолизъм);
• наранявания по време на раждане поради тесния родов канал и голямата глава на плода, с бърза доставка, цезарово сечение;
• използване на акушерските ползи (вакуумно извличане на плода, акушерски щипци).

Видове и степен на увреждане

Мозъкът, подобно на другите ни органи, има впечатляваща мрежа от кръвни и лимфни съдове, малки и големи, доставящи кислород и защитаващи мозъчния център от микроби и вируси. Черепът на върха е покрит с твърда черупка, наречена на латински "dura mater". Ако при тази черупка настъпи хеморагия, тя се нарича субдурална, ако между черупката и черепа е епидурална.

Следват арахноидите (арахноидната медицина) и pia mater. Между тях има субарахноидално пространство, пълно с течност (гръбначно-мозъчна течност). Кухините, които ликьорът запълва, се наричат ​​вентрикули.

За субарахноидален кръвоизлив казват, когато разкъсването на кораба настъпи в пространството между арахноида и меката черупка. Ако кръвта е изпълнила един или повече вентрикули, това е въпрос на интравентрикуларно кръвоизлив (наричан по-долу съкратено IVH). Друг епителен слой, който предпазва мозъка, се нарича епендима. Разкъсването на съда в тази област води до субепендимален кръвоизлив.

Тежестта се преценява в зависимост от това коя част от мозъка или неговата обвивка е повредена и колко голяма е нейната повреда:

• 1 степен на тежест - субепендимално кръвоизлив (по-нататък съкратено като SEC);
• 2 степен - кръвта частично или напълно прониква в страничния вентрикул, но не променя размера си;
• Степен 3 - камерата, пълна с кръв, се увеличава по размер;
• 4 градуса - кръвта запълва вентрикулите, разширява ги и излиза извън тях, попадайки в субстанцията на мозъка при новородените.

Според класификацията на МКБ-10, кръвоизливането се извършва както следва:

• субепендимални;
• IVH без проникване в паренхима (тъкан) на мозъка;
• IVH с проникване в мозъчния паренхим.

Различни диагностични формулировки понякога бъркат при правилната диагноза, така че при вземане на решение за схема на лечение, лекарят се фокусира върху резултатите от ултразвуково, ЯМР или рентгеново изследване.

симптоми

Клиничната картина, в зависимост от местоположението на съдовите лезии, ще се различава леко, но като цяло, характерните признаци на кръвоизлив при бебета са подчертани:

• рязко влошаване на състоянието, симптоми на хипер-раздразнителност се заменят с признаци на потисничество;
• пролетта силно набъбва, е в напрежение;
• силата и естеството на вика на детето варират;
• конвулсивна дейност;
• нарушения на периферното кръвообращение, ускорено сърцебиене, честа регургитация, загуба на телесно тегло, повишен газ, задух, апнея;
• анемичен синдром, намаляване на хемоглобина в кръвта;
• увеличаване на кръвните кетонни тела, билирубин, който отравя организма с токсини;
• развитие на бъбречна, сърдечно-съдова недостатъчност;
• присъединяването на вторична инфекция, в резултат на което може да се развие сепсис, менингит, пневмония.

Сега ще характеризираме клиничната картина в отделно взети ситуации:

Една от най-често срещаните форми на кръвоизлив. Някои специални специфични симптоми на SEC не са. Най-важната проява на това е повтарящи се епизоди на апнея в първите дни на живота на новороденото. Диагнозата се поставя само след невросонография.

Косвените признаци на заболяването се изразяват в умерено отпускане на главата, мускулна слабост на ръцете от първа или втора степен, симптом на Grefe заедно с повишена подвижност на очните ябълки и симптоми на лека депресия / възбуда. В резултат на това ЦИК често образува киста.

Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени

При кръвоизливи в мозъчните вентрикули с 1 и 2 степен на тежест, отсъстват видими симптоми и могат да изчезнат, без да се развият неврологични патологии. В по-тежки случаи обаче се наблюдават подуване на фонтанелите, конвулсии, неправилно функциониране на дишането и сърдечно-съдовата система. След това настъпва летаргия, рефлекси и двигателна активност се възпрепятстват, главата може да се увеличи в размер.

Всичко това се дължи на увеличаване на обема на течността, рязко повишаване на вътречерепното налягане и в резултат на подуване на мозъка и компресия на нервните центрове, отговорни за различна работа в нашето тяло.

Епидурална и субдурална

Казано по-просто, това е хематом, торба с натрупана кръв между черепа и дура матер. При деца тя се развива поради механично налягане по време на раждането. Симптомите имат 2 фази: конвулсии и намаляване на всички рефлекси и функции на органи, до загуба на съзнание, а след това се появява “просветление”.

При субдурален кръвоизлив, картината е почти същата, така че разликите се правят само с помощта на диагностични методи.

субарахноидален

Както и в предишните случаи, клиничната картина варира значително. Първите 2-3 дни няма видими нарушения. След това се редуват процесите на възбуждане / депресия. Дори и с развитието на гърчове между детето изглежда напълно здрав. Прогнозата и необходимостта от лечение отново ще зависят от степента на лезията.

Диагностика и лечение

Диагнозата се установява въз основа на резултатите от ултразвуково изследване чрез пролетна и компютърна томография, както и от съдовете по кръвни тестове.

Лечението на острата фаза се извършва при специални условия, като се поддържа желаната температура и вентилация. Терапията е насочена към намаляване на вътречерепното налягане и намаляване на подуването на мозъка. В същото време поддържане на мозъчния кръвен поток.

Ако това лечение не доведе до резултати, се посочва операция: байпас.

Отделно, искам да кажа за кръвоизлив в надбъбречните жлези при новородените. При тежка форма на хипоксия или неправилно лечение на труда са възможни надбъбречни кръвоизливи, които, ако не се лекуват навреме, са фатални. Когато се открие подобна патология, лечението има за цел да компенсира дефицита на надбъбречния хормон, повишаването на кръвното налягане, анти-шокова терапия, възстановяването на водния и електролитен баланс и борбата с инфекцията, ако има такава.

предотвратяване

Невъзможно е да се изчисли всичко до най-малкия детайл и да бъде безопасно от всички болести. Ето защо, в тази ситуация, превенцията е да се гарантира, че третирате бременността отговорно, да бъдете прегледани от гинеколог навреме и, ако е необходимо, да се лекувате. Можем да изберем родилно отделение и лекар за раждане, на което вярваме. Но процесът на доставяне понякога е толкова непредсказуем, че не знаете какви усложнения могат да възникнат. Затова е важно родителите да запазят спокойствие, да не се навиват, а след раждането на бебето да му осигурят правилна грижа.

Интравентрикуларен кръвоизлив при новородени: как да се намалят рисковете и последиците?

Интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) е патология, при която малките съдове се спукват и кървят в камерни клетки на мозъка на новородено бебе.

Вентрикулите са кухини в мозъка, които са пълни с гръбначно-мозъчна течност (гръбначно-мозъчна течност). Човек има няколко от тях и всички се свързват помежду си.

Диагнозата IVH често се дава на недоносени бебета, поради техните физиологични характеристики. Колкото по-кратък е периодът на бременността, толкова по-голяма е вероятността от кръвоизлив.

Кръвоизливът не изглежда точно така, трябва да има причини за това нарушение.

Кой е изложен на риск?

Кръвоизлив в мозъка на новородените може да бъде свързан с увреждане на самия череп, както и с липсата на кислород.

Предистория на IVH:

1. Бъбречно или, напротив, краткотрайно носене. Недоносените бебета са особено податливи на вътречерепен кръвоизлив, тъй като незрелите им съдове все още нямат достатъчна опора в тъканите. При деца, родени късно, костите се уплътняват и главата не може да се конфигурира по време на раждането. IVH според статистиката се наблюдава при всеки пети недоносен и всеки десети следроден дете.
2. Размерът на феталната глава не съответства на размера на родовия канал. В този случай, естествената доставка е противопоказана, защото е изпълнена с наранявания и хипоксия за новородено дете.
3. Трудна бременност (фетална хипоксия, вътрематочна инфекция с различни инфекции).
4. Трудно (продължително или бързо) раждане, тазово представяне.
5. Неправилни действия на акушер-гинеколозите по време на раждане.

Въз основа на гореизложеното има няколко рискови групи.

Рискът от мозъчен кръвоизлив при детето се увеличава с:

• недоносени деца;
• ниско тегло при раждане (по-малко от 1,5 kg);
• недостиг на кислород (хипоксия);
• травма на главата на детето по време на раждане;
• затруднено дишане по време на раждане;
• инфекции, водещи до нарушаване на съсирването на кръвта.

Характерни симптоми

Не винаги има видими признаци на кръвоизлив. Също така, ако детето има някой от следните симптоми, то изобщо не е необходимо, че е свързано с IVH, те могат да се дължат и на други заболявания.

Най-честите симптоми на интравентрикуларно кръвоизлив при кърмачета:

• намаляване или изчезване на рефлекса на Моро (към външни стимули);
• намален мускулен тонус;
• сънливо състояние;
• епизоди на апнея (респираторен арест);
• бледност на кожата, цианоза;
• отказ от храна, слабост на смучещите рефлекси;
• окуломоторни нарушения;
• слаб и пронизителен вик;
• потрепване на мускулите, припадък;
• пареза;
• метаболитна ацидоза (киселинно-алкален баланс е нарушен);
• намаляване на хематокрита или липса на увеличение на фона на кръвопреливане;
• голяма фонтанела е напрегната и изпъкнала;
• кома (с тежки кръвоизливи, както и съпътстващи кръвоизливи в мозъчната кора, значително вентрикуларно раздуване).

Степени на тежест

Има няколко класификации на кръвоизлив, повечето от които включват 4 етапа. По-долу е най-често използваната градация в съвременната медицина:

1. IVH 1 и 2 градуса. Кръвоизлив се наблюдава в проекцията на зародишната матрица и не се простира в лумена на страничните вентрикули. На втория етап кръвоизливът е малко по-голям (> 1 см), отколкото в първия.
2. С кръвоизлив от степен 3 от зародишната матрица навлиза в лумена на страничните вентрикули. В резултат на това се развива постхеморагична вентрикуломегалия или хидроцефалия. На томограмата и в разрез има разширяване на вентрикулите, в които елементите на кръвта са ясно видими.
3. Степен 4 е най-трудната, настъпва пробиване на IVH в перивентрикуларния паренхим. Кръвоизлив се наблюдава не само в страничните вентрикули, но и в субстанцията на мозъка.

За установяване на тази или онази степен на кръвоизлив е възможно само с помощта на специално проучване.

Диагностични методи и критерии

За диагностициране на подходящи симптоми, като правило, се използва ултразвуково изследване на мозъчни съдове (със звукови вълни, скъсване на кръвоносните съдове и кървене). Дават се също кръвни тестове за анемия, метаболитна ацидоза и инфекции.

При диагностициране на патология от всяка степен, специалистът избира индивидуално лечение за пациента.

Възможности на съвременната медицина

Ако детето има кръвоизлив в камерите на мозъка, тогава той трябва да бъде под зоркото око на медицинския персонал. Наблюдава се състоянието на бебето, за да се гарантира неговата стабилност.

Като цяло, терапията с IVH е насочена към премахване на усложненията и последствията. Ако възникнат заболявания в резултат на кръвоизлив, се предписва подходящо лечение.

Понякога (ако се натрупва прекалено много течност в мозъка) се предприемат следните мерки:

1. Вентрикуларна (през пролет) или лумбална (през долната част на гърба) пункция.
2. Вентрикулоперитонеално шунтиране, когато в камерите е вкарана специална дренажна тръба. Тя се издърпва под кожата в коремната кухина на пациента, където се абсорбира излишната течност. Дренажната система трябва да бъде постоянно в тялото, а тръбата да се сменя, ако е необходимо.

Трябва да се отбележи, че за по-голямата част от пациентите (с 1 и 2 степен IVH) не се изисква никаква терапия, можете да разчитате на благоприятен изход.

Прогноза в зависимост от степента на кръвоизлив

Последиците ще зависят от степента на IVH и адекватността на действията на медицинския персонал:

1. 1 и 2 степени на кръвоизлив често не изискват никакво лечение. Необходимо е да се наблюдават такива бебета, че вероятността от възникване на неврологични аномалии не е голяма. Случаи на развитие на хидроцефалия и смърт при 1 и дори 2 степени на нарушение са изключително редки.
2. 3 градуса. С пробива на вентрикуларното кръвоизлив вероятността от развитие на хидроцефалия нараства, може да настъпи при около 55% от случаите. Неврологични аномалии се наблюдават при 35%. Средно, всяко пето дете е фатално. Пациентите са показали хирургическа интервенция, а резултатът зависи от мащаба на мозъчното увреждане, от местоположението на мястото (прогнозите са по-благоприятни, ако има IVH само в един лоб, особено само в предния лоб).
3. 4 градуса. За съжаление, прогнозата за такава тежка патология е разочароваща. Хирургичната намеса е неизбежна в този случай, докато рискът от смърт остава висок - около половината от децата с IVH умират от 4 градуса. Хидроцефалията се развива в 80% от случаите, неврологичните аномалии се развиват при 90%.

Превантивни мерки

Сто процента от мозъчния кръвоизлив не може да бъде предотвратен, но някои мерки могат и трябва да бъдат предприети, за да се намали риска.

Правилно определение на тактиката на доставка

Често перинаталните интракраниални кръвоизливи се причиняват от ракови увреждания, така че е изключително важно внимателно да се оцени съотношението на таза на жената и главата на плода.

Ако има несъответствие, естественото раждане е противопоказано, предписва се цезарово сечение. Тази операция се извършва и при заболявания, свързани с намаляване на тромбоцитите в кръвта на бременна жена или плод (лошо съсирване).

В допълнение, в този случай се предписва специална терапия (кортикостероиди, имуноглобулин, тромбоцитна маса). По време на раждането е важно да се следи кръвното налягане на детето, необходимо е да се избягват неговите колебания, така че мозъчният кръвоток да не се увеличава.

Пренатален скрининг

Въпреки че тези проучвания не са задължителни за бременни жени, те не трябва да бъдат пренебрегвани.

Освен това трябва да сте наясно, че вътречерепните кръвоизливи са възможни не само при новородени. Те могат да възникнат в резултат на нараняване на всяка възраст.

IHC степен 1 ​​при новородени ефекти

Какво стои зад буквите "HUS" при диагнозата преждевременно?

Когато става въпрос за кръвоизливи при новородени, много хора имат асоциации с тежки раждания и медицински грешки. Обаче, не всички кръвоизливи са свързани с травма на тъканите. Тя ще бъде за интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) при новородени. Те са типични за недоносени бебета и се дължат на физиологичните характеристики на недоносените бебета. Високите мастни киселини са много сериозен проблем, защото природата на патологичния процес и неговото компетентно лечение до голяма степен определят прогнозата за пълния живот на преждевременните трохи.

Какви са мозъчните вентрикули?

За да се улесни разбирането на произхода на IVH и неговите последствия, е необходимо да се знае какви са камерите на мозъка. Вентрикулите на мозъка са малки кухини, които са пълни с цереброспинална течност. Човек има няколко вентрикули, свързани помежду си.

Най-големите - сдвоени странични вентрикули са разположени симетрично в мозъка по отношение на средната линия (една вентрикул във всяко полукълбо). Те са свързани чрез малки дупки с неспоредна трета камера. Третият вентрикул се намира централно, той комуникира с водоснабдяването на мозъка. Водопроводът на мозъка има връзка с четвъртия вентрикул. Тази вентрикула се образува от повърхностите на моста и продълговатия мозък. Той, от своя страна, комуникира с цереброспиналната течност, обграждаща мозъка и гръбначния мозък.

Защо ви е нужен алкохол?

Ликьорът е цереброспинална течност, която се произвежда в страничните вентрикули на мозъка, в техните съдови плексуси. Процесът на производство на алкохол е постоянно. Но къде отива? Той се абсорбира непрекъснато във венозните синуси, разположени в твърдата мозъчна обвивка, както и чрез гранулиране на арахноидната мембрана.

Ликьорът играе голяма роля в човешкото тяло. Основните функции на цереброспиналната течност:

• Защитна роля - предпазва мозъка и гръбначния мозък от механични въздействия.
• Поддържайте вътречерепно налягане на нормално ниво.
• Участва в обменните процеси между кръвта и мозъка (прехвърлянето на хормони, електролити и др.), Пренася хранителни вещества в нервните клетки.

Какво е интравентрикуларно кръвоизлив (IVH)?

Интравентрикуларните кръвоизливи са кръвоизливи в мозъчните вентрикули. IVH е характерно за деца, които са родени преждевременно с много ниско телесно тегло (по-малко от 1500 g). Колкото по-малък е периодът на раждане на детето, толкова по-голяма е вероятността той да има високи мастни киселини. Така, при период на бременност по-малък от 29 седмици, IVH се появява при почти всяко трето дете. При раждане на дете на 34-36 седмици, рискът от IVH е много по-нисък и е под 5%.

Защо IVH е характерен за преждевременна?

Недоносените бебета имат структурни особености на страничните вентрикули и перивентрикуларни (паравентрикуларни) области. А именно, фактът, че съдовете в тях са в ембрионално състояние и имат примитивна структура. Тези съдове се наричат ​​субепендимална зародишна матрица. Те са много крехки и лесно могат да се наранят.

Възпроизвежда ролята на трудността на изтичането на венозна кръв от перивентрикуларните области, както и нарушение на постоянството на вътрешната среда на тялото.

Не е изключено влиянието на свързаните с това проблеми в кръвосъсирващата система, които са едновременно вродени и преходни, т.е. преходни (обикновено поради ефектите на някои лекарства).

Но IVH не се среща при всички недоносени бебета. Идентифицирани са някои фактори, които допринасят за появата на IVH при дете. Някои от тях са изброени по-долу:

• Раждането на много недоносено бебе;
• Остри епизоди на хипоксия (т.е. липса на кислород към тъканите на тялото).
• Повишено налягане във венозния канал (или при раждане, или при изкуствена вентилация на белите дробове);
• Повишено кръвно налягане, което увеличава мозъчния кръвоток;
• Колебания в интензивността на притока на кръв към мозъка;
• Проблеми на кръвосъсирването;
• Инфекциозни и други възпалителни процеси при майката преди раждането или в детето след раждането.
• Осъществени с дефекти или преждевременна първична грижа за реанимация в приемното помещение.
• Повтарящи се пристъпи на дихателна недостатъчност (апнея) и респираторни нарушения, които са характерни за недоносени бебета.
• Поддържане на разтвор на електролити във вена на детето, концентрацията на веществата надвишава допустимите им стойности (това се нарича хиперосмоларност).

Разделението на IVH по степен

Интравентрикуларните кръвоизливи се класифицират по степен. Някои автори разграничават 3 степени на високи мастни киселини, други - 4 градуса (разделяйки втората степен на две).

• При I степен кръвоизлив се локализира в областта на ембрионалните съдове, т.е. под епендима на вентрикулите.
• При II степен се наблюдава пробив на кръвоизлив в камерната кухина. Вентрикула остава същия размер или леко се разширява.
• При степен III IVH се локализира и в кухината на камерата, но се разширява значително.
• В етап IV се получава кръвоизлив в мозъчната тъкан.

Как да подозираме IVH?

• При I степен на IVH няма специфични признаци, тя може да бъде открита по време на рутинен преглед на новородено бебе.
• Курсът на IVH II-III степен е катастрофален и вълнообразен.

По време на катастрофалния процес се наблюдават много ярки симптоми: внезапно детето е развълнувано за кратко време, след което активността му рязко спада и съзнанието му се възпрепятства чак до кома. Има респираторни нарушения, обезцветяване на кожата, гърчове, очни симптоми, нарушение на сърдечния ритъм, спад в кръвното налягане, нестабилност на терморегулацията. Вълнообразният ход на IVH се характеризира с постепенна промяна на симптомите: промяна в фазите на мозъчната активност, пристъпи на дихателна недостатъчност, нарушение на мускулния тонус (намаляване) и конвулсивни припадъци.

• IVH клас IVH се придружава от същите признаци като IVH III степен, но катастрофалният процес е характерен.

Има нарушение на съзнанието до кома. Допълнителни симптоми се добавят поради пробив на кръвоизлив в тъканта (паренхима) на мозъка. Те зависят от размера на кръвоизлива и неговото местоположение. Много деца умират през първите дни на живота.

Характеризира се с развитието на хидроцефалия (мозъчен оток) в много случаи след претърпяване на тежки високи мастни киселини. В допълнение, на мястото на кръвоизлив в паренхима на мозъка, впоследствие се образува кистозна кухина, която е изпълнена с цереброспинална течност. В зависимост от местоположението и размера на кистозната кухина, детето има определени неврологични симптоми (очни симптоми, конвулсивен синдром и др.)

Как да потвърдите диагнозата?

• Най-достъпният и много ефективен метод за откриване на интравентрикуларен кръвоизлив е невросонографията (NSG). По друг начин, NSG е ултразвуково изследване на мозъка. Тя позволява да се получи резултат бързо, възможно е директно в детския буркан. Често в отделенията, където се кърмят недоносени бебета, има малки транспортни устройства за ултразвук. По време на прегледа лекарят отбелязва в проекцията на вентрикулите на мозъка области с повишена ехогенност, които могат да бъдат от една или две страни, да бъдат с различни размери. При извършване на НСГ е възможно да се установи степента на кръвоизлив, да се определи размерът на вентрикулите, изместването на мозъчните структури спрямо централната линия.
• Компютърната томография (КТ), магнитно-резонансната образна диагностика (МРТ) са приложими за диагностицирането на високи мастни киселини, но тези методи нямат предимства пред НСГ, така че използването им само за първоначалната диагностика на високи мастни киселини не е препоръчително.
• Доплеровото изследване на мозъчните съдове - има второстепенно значение при диагностицирането на IVH, позволява да се оценят промените в притока на кръв в главните мозъчни артерии преди и след хеморагия.
• Много е важно постоянно да се измерва кръвното налягане при тежките преждевременно родени бебета и да се оценява сърдечната честота. Резкият спад на кръвното налягане без видима причина може да покаже, че се е случило IVH.
• Необходимо е да се следят показателите на червената кръв (спад в нивото на хемоглобина и хематокрита), да се наблюдават електролитни нарушения и показатели за кръвните газове.
• Гръбначна пункция - повишено налягане при изтичане на цереброспинална течност в съчетание с промени в другите му параметри: кръв в гръбначно-мозъчната течност, повишени нива на протеин, намалени нива на захар, плеоцитоза (увеличаване броя на клетките в гръбначно-мозъчната течност) и др.

Всички горепосочени методи за изследване на болно дете с IVH се извършват многократно. Това е необходимо, за да се оцени динамиката на процеса, да се идентифицират усложнения от кръвоизливи.

Защо хидроцефалията се появява след IVH?

Образуването на хидроцефалия след интравентрикуларно кръвоизлив е често и сериозно усложнение. Това може да се случи при всяка степен на IVH, но колкото по-голяма е степента на кръвоизлив, толкова по-голям е рискът от развитие на проблема.

С резорбцията на IVH се образуват кръвни съсиреци, които могат да запушат и без това малките области на изтичане на CSF от вентрикулите. В случай на нарушение на изтичането на цереброспиналната течност се натрупва в кухината на вентрикула, което води до неговото разширяване и компресия на околната мозъчна тъкан. Правилното име за този процес е пост-хеморагична вентрикуломегалия. Вентрикуломегалията означава увеличение на камерния размер.

В 65% от случаите, вентрикуломегалията расте бавно и самият процес спира по-малко от месец. Това е най-благоприятният изход за болно дете.

В около 30% от случаите се наблюдава продължително и бавно увеличаване на размерите на камерите (т.е. повече от 1 месец). От тях всяко трето дете не спира процеса спонтанно. При останалите 67% от децата в тази група, вентрикуломегалията спира спонтанно. Въпреки това, при 5% от децата след спиране на растежа на камерите по размер, процесът се възобновява.

В 5% от случаите процесът на увеличаване на вентрикулите върви много бързо, което изисква спешна хирургична намеса.

Всички тези статистически данни показват, че децата след страдащи от IVHC са били наблюдавани от специалисти за дълго време. Сред тях са педиатър, невролог, офталмолог, ако е необходимо, неврохирург и други специалисти.

Наблюдение и лечение на деца с IVH

Като се има предвид, че интравентрикуларните кръвоизливи са много, предимно от много недоносени бебета, те се наблюдават в интензивното отделение за новородени и в отделението за недоносени бебета. Много важен медицински и защитен режим в отделението. Повечето от манипулациите на лекарите и медицинските сестри се опитват да съвпаднат с един път, за да не се смущава отново детето. В края на краищата дори претеглянето на много недоносено бебе извън стените на кувеса е голям стрес за него и може да провокира IVH. Персоналът на болницата се грижи много за недоносените бебета.

Необходимо е да се вземе под внимание и фактът, че освен IVH при много недоносени бебета има и много други свързани проблеми: незрялост на белите дробове и затруднения в дишането, сърдечно-съдови заболявания, проблеми с храносмилането, често наслояване на инфекциозния процес и др. признаци на съпътстващи проблеми. Това изисква внимателно наблюдение на преждевременни трохи, вземане на голям брой тестове и провеждане на допълнителни изследователски методи.

При недоносени бебета е важно да се следва обиколката на главата. В случай, че тя се увеличи с повече от 10 mm за 1 седмица, е необходимо периодично да се наблюдава размерът на вентрикулите по метода на NSG.

Що се отнася до лечението на IVH, това зависи от степента на кръвоизлив и неговите усложнения.

• Провеждане на серийна спинална пункция. Някои експерти използват този метод на лечение с непрекъсната вентрикуломегалия, за да „разтоварят” камерите. Въпреки че има доказателства за неефективността на такава терапия.
• Рецептурни лекарства, които намаляват вътречерепното налягане, имат антиедемно и диуретично действие. Тези лекарства само помагат да се справят със свързаните с вентрикуломегалия проблеми, но „не го лекуват”.
• Външно дрениране на вентрикулите. По време на операцията е инсталиран шънт (тубула) в детето, свързващ камерата и резервоара под цереброспиналната течност, която се имплантира под кожата. Това ви позволява да "изхвърляте" излишния CSF от вентрикулите. Тази мярка за лечение е временна.
• Инсталиране на постоянен шънт. Тази операция обикновено се извършва, детето ще порасне и ще стане по-силно. Шънтът се инсталира по следния начин: единият край преминава в камерата, а другият се извежда в коремната кухина на детето (най-често), където излишната течност ще се изхвърли. Понякога се появяват усложнения от операцията, като блокиране на шунта или прикачване на инфекция.

Дългосрочни прогнози и последствия

Трудно е да се говори за прогнозите и последиците от високите мастни киселини за децата, тъй като много от проблемите на много недоносени бебета се обясняват с други свързани патологии. Въпреки че има някои статистически данни за тези ефекти.

Тежки неврологични аномалии, като конвулсивен синдром, церебрална парализа, олигофрения, се срещат в 5% от случаите след ІV клас І, в 15% от случаите след IVH II степен. Всяко трето дете страда от тежки неврологични проблеми след IVH степен, а 90% от децата - след IVV клас. Естествено, много тежки неврологични последици след интравентрикуларно кръвоизлив са много чести.

Жерминална матрица и интравентрикуларен кръвоизлив

Определение. GM / IVH се развива предимно при недоносени бебета и е най-заплашителното и предчувствие за дълготрайни неврологични последствия като усложнение при тези пациенти. GM / IVH се причинява от кратката продължителност на бременността и уязвимостта на незрялата мозъчна васкуларна мрежа. Перинаталните фактори на стрес обикновено се свързват с развитието на GM / IVH.

В този случай при новороденото се раждат асфиксия, хипоксемия, хипотония и ацидоза.

Зародишната матрица е разположена между каудалното ядро ​​и епиндимома на латералния вентрикул. По правило при нормални условия ГМ не се визуализира с ултразвук. Когато се появи хеморагия в ГМ, структурата става лесна за идентифициране с ултразвук и това

състоянието се проверява като субепиндимно кръвоизлив, възникващ между таламуса и главата на опашното ядро. Кървенето може да бъде ограничено до зародишната матрица или да бъде резултат от разкъсване на стената на страничния вентрикул. Процесът е едностранна или двустранна.

IVH е рядкост при термина бебета, но ако го направи, това се дължи до голяма степен на раждането. До 36-седмичната пост-концептуална възраст (PKV), зародишната матрица на повечето деца се развива, въпреки че в някои случаи тя може да остане в остатъчната си форма. Ако IVH се развие при новородени в доносено време, източникът на кървене най-често е хороидният сплит, но в някои случаи може да бъде остатъчна зародишна матрица. В резултат се развиват венозна тромбоза и таламичен инфаркт.

Неонатологични и педиатрични тестове с отговори за напреднали.

Епидемиология. Данните за специфичната честота са неизвестни, но честотата на поява на GM / IVH е приблизително 25-40% сред всички недоносени деца. Тези оценки се основават главно на данни от 1990–2000 г., но през последното десетилетие се наблюдава спад в долната част на развитието на горната патология с 2-20%. Честотата варира от момента на бременността с най-висок риск от развитие на GM / IVH при преждевременно родени деца с тегло по-малко от 750 г. Тъй като IVH е рядко срещано при новородени, честотата на тази категория деца е изключително ниска и е свързана със съпътстващо интранатално увреждане и асфиксия. Любопитно е, че при 2-3% от привидно пълнолетните новородени в проспективно проучване са отбелязани 2-3% от случаите на „мют” IVH.

Патофизиология. Зародишната матрица е слабо поддържана и силно васкуларизирана област. Кръвоносните съдове (артериоли, венули и капиляри) в този участък на мозъка са незрели при раждането и са особено склонни към хипоксично-исхемично увреждане.

Тези съдове имат неправилна форма с изразени участъци от лумена и са склонни към лесно разкъсване. Зародишната матрица претърпява инволюция в PKV в продължение на 34 седмици и по този начин е уязвима за развитието на GM / IVH при недоносени бебета. В тази категория деца количеството на матрицата се намалява, но не се премахва напълно. Недоносените новородени, които се появяват в по-късните периоди (гестационна възраст 34-37 седмици) също са, но по-малко вероятно, да са изложени на риск за развитието на IVH. Флуктуациите в мозъчния кръвен поток (CMC) играят важна роля в патогенезата на GM / IVH, тъй като при недоносени бебета има мозъчно кръвообращение. Внезапно увеличаване или намаляване на системата

кръвното налягане може да доведе до увеличаване на KVM, последвано от разкъсване на съдовете на зародишната матрица. Намаляването на KVM може да предизвика развитие на исхемично увреждане на съдовете на ембрионалната матрица и околните тъкани.

Уникалната анатомия на дълбоките вени на нивото на дупката Монро и откритата връзка между съдовете на зародишната матрица и венозната циркулация влияят на появата на резки колебания в мозъчното венозно налягане. При 80% от новородените с GM / IVH перивентрикуларните кръвоизливи се прекъсват чрез епендима в камерната система на мозъка.

Невропатологични ефекти на IVH

1. Зародишната матрица на вентрикуло-субвентрикуларната зона съдържа мигриращи клетки на мозъчната кора. Това е областта на производство на неврони, глиални клетки на мозъчната кора и базалните ганглии. Разрушаването на зародишната матрица може да доведе до нарушена миелинизация, растеж на мозъка и последващо развитие на кората.
2. Перивентрикуларният хеморагичен инфаркт има венозен произход, свързан с тежка и обикновено асиметрична IVH, и винаги има страна на повече кръв вътре в камерите. Тези различни патологични събития впоследствие водят до развитие на венозна конгестия, която често се бърка с „експанзия”, съответстваща на IVH. В допълнение, CVI е невропатологично различен от перивентрикуларната левкомалация. Виж предишните дискусии в секцията PMGI.
3. Постхеморагичната хидроцефалия е по-честа при новородени с възможно най-висока степен на кръвоизлив. PHG се асоциира главно с облитериращ арахноидит на фона на оклузия на артерите на арахноидната мембрана или в задната черевна ямка с обструкция на изтичането на цереброспиналната течност от четвъртия вентрикул. Стенозата на акведукта рядко се дължи на наличието на съсирек или реактивна глиоза.
4. Перивентрикуларната левкомалация често съпътства IVH, но не е пряко следствие от това. PVL се характеризира с появата на огнища на коагулационна некроза в перивентрикуларните области на бялото вещество, съседни на страничните вентрикули на мозъка на новородените и има исхемичен характер на мозъчно увреждане. PVL, като правило, е нехеморагична симетрична лезия, характеризираща се с хипотония, недостиг на въздух и друга патология на хипоксично-исхемичния генезис, съпроводена с намаляване на KVM.
5. Рискови фактори. Преждевременната и RDS са най-често свързани с GM / IVH патология. Както беше споменато по-рано, незрелите мозъчни съдови структури на недоносени бебета са изключително уязвими към промени в обема и налягането. Клинично тази патология се характеризира с хипоксия и ацидоза. Второ, дихателна недостатъчност, намалена оксигенация, по-нататъшно отслабване на стените на незрелите мозъчни съдове на недоносени новородени. Зарастване на плода, пневмоторакс, инсулт / хипотония, ацидоза, осмотична хипотермия - всички тези симптоми увеличават риска от развитие на GM / IVC. Дори и процедурите, които възприемаме като рутинна грижа за недоносени новородени (реорганизация на трахеобронхиалното дърво, палпиране на предната коремна стена, рефлексно тестване и въвеждане на средни средства за тестване на зрението) също могат да предизвикат развитието на GM / IVH. Напоследък възпалителните реакции стават все по-важни за разбирането на патофизиологията на GM / IVH. Хорион-амнионит и фунзит могат да бъдат прекурсори на следродилна церебрална васкуларна патология, водеща до GM / IVH. Възпалителният отговор от страна на плода и последващата хипотония и сепсис на новороденото са тясно свързани с развитието на IVH. Медиаторите на възпалителния отговор са цитокини. Техните вазоактивни свойства могат да предизвикат повишаване на кръвното налягане, което неблагоприятно влияе на зародишната матрица.
6. Клинични прояви. Клиничните прояви са разнообразни и диагнозата изисква потвърждение чрез използване на техники за невроизобразяване. Симптомите могат да имитират други ICHD или други неонатални патологии, като метаболитни нарушения, асфиксия, сепсис или менингит. IVH е абсолютно безсимптомно или с леки симптоми (например, изпъкнала пролет, внезапно намаляване на хематокрита, апнея, брадикардия, ацидоза, конвулсии и промени в мускулния тонус или нивото на съзнание). Фуминтентен синдром се характеризира с бързо начало с ниво на съзнание под формата на ступор или кома, дихателна недостатъчност, гърчове, конвулсивни припадъци, непоносимост към светлина и дълбоко тежко тетрапареза.

диагностика

Ултразвукът на черепа и мозъка (вж. Глава 10) е методът на избор за скрининг и диагностика на GM / IVH. КТ и ЯМР са информативни, но те са много по-скъпи и изискват транспортиране на пациента до специализиран отдел за компютърна диагностика. Тези изследвания са по-ценни за най-точната диагноза или потвърждение за увреждане на мозъка преди изписване от болницата. Има две GM / IVH класификационни системи, които са приложими за клинична употреба. По-старият е класик

Папилово измерване, първоначално базирано на КТ, но впоследствие адаптирано за интерпретиране на ултразвукови данни. Втората класификация е представена на Volpe и се основава също на ултразвуково изобразяване на данните от изображенията на мозъка и черепа. И двете класификации позволяват на лекарите да определят тежестта на увреждането и да получат информацията, необходима за сравняване на площта на лезиите, както и за определяне на прогресията или регресията на IVH процеса. Класификация на GM / IVH от JI. Папилу (L. Papile) разпределя четири степени на тежест на кръвоизлив:

• I степен - отразява изолирания субепендимален кръвоизлив;
• Степен II - субепендимален кръвоизлив с пробив в кухината на вентрикулите, но без дилатацията им.
• III степен - субепендимално кръвоизлив с пробив в камерите и развитието на вентрикуломегалия;
• IV степен - пробив на интравентрикуларно кръвоизлив в паренхима.

Класификацията Volpe предлага малко по-различна гледна точка. Клас I - наличие на незначителна или липса на чека. Клас II - IVH, визуализиран по време на парасагитален Y 3-инспекция и разпределен в повече от 50% от страничните вентрикули. Клас III - IVH, открит> 50% по време на парасагитното изследване и се характеризира с разтягане на страничните вентрикули. Накрая, Volpe посочва, че с ултразвук на черепа и мозъка, наличието на каквато и да е редукция на ехо-плътността на периоперикуларната вентрикуларна зона е очевиден и по-сериозен признак за интракраниални съдови увреждания, като PSHI или PVL.

Ултразвуково изследване на черепа и мозъка е показано за скрининг на преждевременни смъртни случаи със съмнение за IVH на първия ден от живота и по време на хоспитализацията. Обикновено се извършва ултразвуково сканиране между 1-ви 7-ми ден от живота, в зависимост от клиничната картина и институционалните протоколи на медицинската институция, като се има предвид, че най-малко 50% от GM / IVH се развива на 1-ия ден от живота, 90% от новородените имат 4-ти ден от живота. От всички GM / IVH, открити на 4-ия ден от живота, 20-40% преминават в по-обширни кръвоизливи. Повечето лекари препоръчват извършване на ултразвук, компютърна томография, ЯМР сканиране преди изписване от болницата или в PCV за 36 седмици.

IVH (интравентрикуларен кръвоизлив)

Интравентрикуларните кръвоизливи (IVH, PIVK, кръвоизливи в мозъка, перивентрикуларни кръвоизливи) са кръвоизливи в мозъчните вентрикули. С други думи, това е нещо подобно на хеморагичен инсулт, когато кръвта попада в определени структури на централната нервна система - вентрикулите на мозъка (те образуват гръбначно-мозъчната течност, т.е. цереброспиналната течност, има четири или две странични, а третата и четвъртата),

Важна роля в развитието на мозъчен кръвоизлив при новородените принадлежи към анатомичните особености на незрелия организъм на недоносено бебе. Колкото по-голяма е степента на недоносеност и незрялост, толкова по-голям е рискът от кръвоизлив, особено при деца с изключително ниско и много ниско телесно тегло (съответно по-малко от 1000 и 1500 грама). Кръвоносните съдове около вентрикулите на мозъка са много крехки, много малко усилия са необходими, за да се повредят и разкъсат.

Водещите фактори за появата на IVH са епизоди на хипоксия, както и травматично увреждане на кръвоносните съдове (по-често поради затруднено раждане). Хипоксия - лишаване от кислород, което е придружено от колебания в кръвното налягане, както общо, така и директно в съдовете на мозъка. Първичните коагулопатии (нарушения на кръвосъсирването) или вродени аномалии на кръвоносните съдове се свързват много по-рядко. IVH се появява също при дисеминирана интраваскуларна коагулация, изоимунна тромбоцитопения и дефицит на витамин К.

IVH се появява най-често през първите три дни от живота и може да нарасне през първата седмица и се появява много по-рядко след първата седмица от живота.

Има някои различия в класификацията на кръвоизливи в мозъка в зависимост от местоположението и причините за кръвоизливи, най-често се използва класификацията, представена по-долу.

Има четири степени на кръвоизлив:

• I степен - около кръвоносните съдове има малко кръв. Такъв субепендимален кръвоизлив се счита за незначителен и най-често изчезва самостоятелно без никакви последствия.

• Степен II - кръвта влиза в кухината на вентрикула на мозъка, но по-нататъшното развитие на бебето обикновено не влияе значително и често изчезва самостоятелно и напълно. Някои случаи са придружени от спонтанно разрешаване на проблема, но ако това не се случи, е необходима операция с инсталирането на шънт, който отключва мозъчните вентрикули, в противен случай рискът от развитие на хидроцефалия е висок. В тази степен са чести неврологични симптоми • Степен IV - кръвта тече не само в камерите на мозъка, но и в околната мозъчна тъкан - паренхима. Такива кръвоизливи са животозастрашаващи и са придружени от груби неврологични симптоми - най-често конвулсии, повтарящи се епизоди на апнея, развитие на анемия и очни симптоми.

Причини за кръвоизлив.

Определено не е известно защо някои деца развиват кървене, а други не, и каква е пряката причина за мозъчен кръвоизлив при недоносени бебета. Но колкото по-стабилни са условията за детето, толкова по-добре, защото за недоносени бебета е необходим строг защитен режим и престой в удобна микросреда, за които се използва специален инкубатор.

Симптомите на кръвоизлив могат да варират. Най-често те отсъстват. Въпреки това, при голямо кръвоизлив, състоянието на детето се влошава, той се вълнува и могат да се появят конвулсии и симптоми на очите. Детето може да е бавно и по-малко подвижно, да променя мускулния тонус. Анемията се развива, а при тежки случаи - шок и кома. Докато ултразвуковият лекар не постави диагноза с ултразвук, е трудно да се разграничи клиничната картина от тази с бързото развитие на инфекцията.

Лечението е насочено към премахване на ефектите от кръвоизливи и техните усложнения. Например, корекция на анемията, антиконвулсивна терапия, с прогресираща хидроцефалия, се извършва неврохирургична операция - вентрикулоперитонеално шунтиране.

Дългосрочни ефекти на кръвоизлив.

Малките кръвоизливи (I степен), като правило, не водят до неврологична патология. Хеморагиите от II степен също леко увеличават риска. Данните от местни и чуждестранни проучвания показват, че обширни кръвоизливи в мозъчните вентрикули (III степен) водят до смърт на около 25% от децата и висок процент на инвалидност, докато 25% развиват прогресивно разширяване на камерната кухина, но около 50% от децата нямат усложнения. От тези деца, които имат увеличена вентрикуларна кухина, около половината от тях изискват шунтираща операция. При тежко кървене и кръвоизлив в мозъчната тъкан (IV степен), 50-60% от децата умират. При III и особено IV степен на кръвоизлив при преживели деца има значителни увреждания на моторните функции под формата на церебрална парализа (церебрална парализа), забавяне на развитието, загуба на зрението и слуха, или пълното им отсъствие с развитието на слепота и глухота. За щастие, кръвоизливи от III и IV степен са по-чести. Отбелязано е, че при доносни бебета, IVH се появява по-тежко, отколкото при недоносени бебета.

Интрацеребрални кръвоизливи при недоносени новородени: ефекти, лечение, прогноза

Кръвоизлив в или около мозъка може да се появи при всяко новородено, но е особено често срещано при недоносени бебета.

Исхемия-хипоксия, промени в кръвното налягане и налягане. Наличието на зародишна матрица прави кървенето по-вероятно. Рискът също се увеличава при хематологични заболявания (например, дефицит на витамин К, хемофилия, ДИК).

Субарахноидалното кръвоизлив е може би най-често срещаният вид вътречерепен кръвоизлив. Такива новородени се характеризират с апнея, конвулсии, летаргия или необичайни резултати от неврологично изследване. Голямо кървене, свързано с менингеално възпаление, може да доведе до хидроцефалия по време на растежа на бебето.

Субдуралното кръвоизлив, който понастоящем е по-рядко срещан поради подобрението на акушерските методи, е резултат от кървене в пространството с форма на полумесец, теториум или коссура. Такова кървене, като правило, се случва при новородени от първични майки, при големи новородени или след усложнени раждания - състояния, които могат да предизвикат необичайно налягане върху вътречерепните съдове. Симптомите могат да бъдат конвулсии; бързо нарастване на главата или необичайни резултати от неврологично изследване.

Интравентрикуларните и / или интрапаренхимните кръвоизливи са най-сериозният вид интракраниално кървене. Често те са двустранни и обикновено се развиват в зародишната матрица. Хипоксия - исхемия уврежда капилярния ендотелиум, намалява церебралната авторегулация и може да повиши мозъчния кръвоток и венозното налягане, което прави кървенето по-вероятно. В повечето случаи интравентрикуларните кръвоизливи са асимптоматични.

Риск: при недоносени деца рискът от интрацеребрален кръвоизлив и неговата тежест са пряко пропорционални на степента на незрялост:

• 25-та седмица от бременността - рискът от 50%.
• 26 седмици - 38%.
• 28 седмици - 20%.
• Статистиката варира, понякога значително, между клиниките.

Времето на проявлението. При недоносени бебета около 50% от кръвоизливите се появяват на първия ден от живота, 25% на втория и 15% на третия.

Недоносените бебета имат зародишна матрица (регрес до 32-36 седмици на бременността) с уязвими съдове (чувствителни към колебания на налягането, исхемия, хипоксия, ацидоза и нарушения на коагулацията). В 28-32 седмици бременност по-голямата част от терминалната матрица се намира в каудаламичния преход, точно зад дупката на Монро. В IV вентрикула има и уязвима зародишна матрица.

Когато новороденото узрее, стойността на зародишната матрица като източник на интрацеребрален кръвоизлив намалява, а съдовия сплит се увеличава.

Класификация на интрацеребралното кръвоизлив при новородени

На Съвета. Вместо горните класификации (има и други) е по-добре да се използва краткото точно описание, използвайки термините "зародишна матрица", "интравентрикуларна", "паренхимна" и показваща локализация.

Класификацията на папилите е най-често използваната класификация на кръвоизлив в NN, базирана на данни от компютърна томография:

• I степен кръвоизлив: subependymal.
• Кръвоизлив II степен: с пробив в камерата без нейното разширяване.
• III степен кръвоизлив: с пробив в камерата и нейното разширяване.
• IV степен кръвоизлив: комбинация от кръвоизливи от I - III степен с кръвоизлив в мозъчния паренхим.

Класификация DEGUM (Германско дружество по медицинска ултразвук). Разработено от педиатричното отделение на DEGUM през 1998 г. и изградено на базата на ултразвукови данни:

• I степен кръвоизлив: subependymal.
• Степен на кръвоизлив P: интравентрикуларен с пълнеж 50% от лумена.
• Паренхимните кръвоизливи (големият мозък, малкия мозък, базалните ганглии, мозъчния ствол) са описани отделно (място и размер).

Диагностика на интрацеребрален кръвоизлив при новородени

Интракраниални кръвоизливи трябва да се подозират при новородено с апнея, гърчове, летаргия или необичайни неврологични симптоми; тези деца трябва да имат КТ главата. Въпреки че ултразвукът на черепа не е опасен, КТ е по-чувствителен метод за тънки слоеве кръв. Въпреки това, за скрининг на много недоносени бебета (например,