... най-характерният признак на хипертония е промените в артериолите.
Същността на ремоделирането е способността на тялото да променя структурата и геометрията в отговор на дългосрочното въздействие на патологичните стимули. От гледна точка на патофизиологията, ремоделирането означава придобиване на нова функция чрез биологична структура. Разгледайте процеса на ремоделиране на кръвоносните съдове в рамките на артериалната хипертония.
Съдовата ремоделиране е постоянен признак на артериална хипертония, проявяваща се с адаптивна модификация на съдовата функция и морфология, която (адаптивна модификация) е, от една страна, усложнение, а от друга - фактор за прогресирането на артериалната хипертония.
Процесът на васкуларно ремоделиране при артериална хипертония включва два етапа: (1) стадий на съдови функционални промени, свързани с вазоконстрикторни реакции в отговор на трансмурално налягане и неврохуморална стимулация, и (2) морфологичен стадий, който се характеризира със структурно намаление в лумена на съдовете поради удебеляване на медиалния слой.
Стадийът на васкуларни функционални промени под формата на вазоконстрикторна реакция в "съдовия ремоделивен континуум" в артериалната хипертония обикновено започва като адаптивен процес в отговор на промени в хемодинамичните състояния или тъканни и циркулиращи хуморални фактори. Продължителната адаптация се заменя с нарушение на структурата на кръвоносните съдове в отговор на промените в хемодинамичния товар, както и в отговор на увреждане от токсични вещества, метаболити и атерогенни фактори. Впоследствие структурните увреждания на съдовете се проявяват в увреждане на техните функции (проводящо и / или затихване), което постоянно води до нарушена циркулация на кръвта в органите и влошаване на техните функции.
Преди да се разгледа “структурното” (морфологично) ремоделиране на съдовете при артериална хипертония, е необходимо да се разгледа структурата на основната му “цел” (точки на приложение), т.е. структурата на артериалната стена.
Артериалната стена се състои от структури на съединителната тъкан, разделени на три слоя:
(1) вътрешната обвивка (tunica intima, intima) - е бариера между артериалната стена и кръвта, състояща се от един слой от ендотелни клетки, тънък субендотелен слой и базална мембрана;
(2) средната обвивка (туника среда, среда) е най-широкият слой на артериалната стена, който се състои от относително голям брой гладкомускулни клетки и миофибробласти; контракция и релаксация на мускулните елементи на медта променят лумена на съда в отговор на действието на различни системни и локални вазоактивни съединения;
(3) външната обвивка (tunica adventitia, adventitia) - се състои от съединителна тъкан, съдържаща фибри от гладкомускулни клетки, фибробласти, малки артерии и вени, свързани с периадвенция и мастна тъкан, поддържаща съда.
Трябва да се отбележи, че големите съдове - аортата, проксималните аортни колатерии и калибърната белодробна артерия - са от еластичен тип и нямат функция на контрактилност, но ефективно потискат налягането на кръвния поток. При хипертония най-значимите патофизиологични промени се наблюдават в малките съдове.
Според закона на Пуизел детерминантите на артериалната резистентност са вискозитет на кръвта, дължина на съда и калибър. Но тъй като дължината на съда и вискозитета на кръвта са относително постоянни, размерът на съда може да се промени в резултат на резки промени в тонуса или дълъг процес на ремоделиране. Свойствата на стената на съда зависят от две характеристики: (1) свойства на опън (директно пропорционални на налягане и радиус и обратно пропорционална на дебелината на стената) и (2) напрежение на срязване (комплекс от сили, действащи върху съдовата стена в резултат на кръвния поток). Промените в радиуса и дебелината на стената поддържат тези две стойности в относително постоянно състояние. При повишен кръвен поток радиусът на съда се увеличава, за да се намали напрежението на съдовата стена. При високо вътресъдово налягане дебелината на съда се увеличава, а диаметърът намалява.
В допълнение към баланса на биомеханичните сили, структурните (морфологични) елементи на артериалната стена се влияят от редица биологично активни вещества, в частност катехоламини, ангиотензин II, ендотелин-1, съдов ендотелен растежен фактор и някои други фактори.
Катехоламини, притежаващи трофична функция, стимулират хипертрофията на съдовите гладки мускулни клетки. Трофичният ефект на адренергичната стимулация се осъществява директно или индиректно чрез увеличаване на секрецията на тромбоцитен растежен фактор. Способността на ангиотензин II да стимулира хипертрофията и хиперплазията на съдовите гладки мускулни клетки е демонстрирана в условия на култура и на примера на експериментални животни. В допълнение, ангиотензин II може да действа като паракринен регулатор на производството на редица пептидни растежни фактори от клетките на съдовата стена и кръвните клетки. Тези фактори, чието ниво се увеличава под влиянието на ангиотензин II, включват тромбоцитен растежен фактор и 1-трансформиращ фактор. Последните участват в модифициране на хипертрофичния ефект на ангиотензин II върху клетките на гладката мускулатура на съдовете.
Има (1) концентрично ремоделиране, при което луменът на съда е намален, и (2) ексцентричен, в който луменът се увеличава. Концентричното съдово ремоделиране обикновено се развива с повишено вътресъдово налягане или намаляване на кръвния поток, докато ексцентричното ремоделиране се развива с увеличаване на кръвния поток.
Хистологичните характеристики на ексцентричното ремоделиране са: изтъняване на стената на съда, намаляване на гладката мускулна съставка на средата, намаляване на извънклетъчната матрица и намаляване на съотношението на дебелината на стената на съда и вътрешния диаметър. В този вариант на съдово ремоделиране се установяват дегенеративни промени в средата с повишаване на нивото на колаген, фиброеластично удебеляване на интимата, фрагментация на еластичната мембрана с вторична фиброза и калцификация на средата и промени в извънклетъчната матрица.
По отношение на съдовата маса се различават еутрофни, хипертрофични и хипотрофни видове ремоделиране в зависимост от редукцията, отсъствието на промени или увеличаването на клетъчните компоненти (при пациенти с артериална хипертония се наблюдават по-често структурни промени в съда, главно в хипертрофичен тип):
(1) еутрофното вътрешно ремоделиране се характеризира с намаляване на външния диаметър и лумена на съда, без промени в дебелината на медиалния слой; Този вариант на ремоделиране се характеризира с увеличаване на съотношението на дебелината на медиалния слой към лумена на съда, без да се увеличава ригидността на съдовата стена и е описано в резистивни артерии с лек ход на хипертония;
(2) еутрофното външно ремоделиране се характеризира с увеличаване на лумена на резистивни артерии без промяна на напречното сечение на съда, което се наблюдава при антихипертензивното лечение при пациенти с есенциална хипертония;
(3) хипертрофичното вътрешно ремоделиране се характеризира с увеличаване на съотношението медиум / лумен на съда поради удебеляване на медиалния слой; този вид ремоделиране е открито при пациенти със симптоматична хипертония (както и при експериментална хипертония на дезоксикортикостеролна сол, реноваскуларна хипертония по модел "един бъбрек - един скоба");
(4) хипотрофичното външно ремоделиране се характеризира с увеличаване на лумена на съда с намаляване на неговата площ на напречното сечение (този вид ремоделиране е установено при спонтанни хипертензивни плъхове на фона на хипотензивната терапия).
Днес е установено, че:
(1) При хипертонични пациенти хипертрофията на артериалните съдове обикновено е логична, което води до дилатация на еластични артерии и удебеляване на стените на еластични и мускулни артерии и с увеличаване на тежестта на артериалната хипертония се наблюдава прогресиране на артериалната хипертрофия.
(2) хипертрофията на артериалните стени може да бъде повлияна от редица фактори, сред които основната роля принадлежи на местните хемодинамични състояния, по-специално баланса на биомеханичните сили, влияещи на артериалната стена, както и хуморални фактори, стимулиращи клетъчния растеж и хипертрофия.
атеросклероза
Атеросклерозата е системно увреждане на артерии от голям и среден калибър, придружено от натрупване на липиди, растеж на влакнести влакна, дисфункция на ендотелиума на съдовата стена и водещи до локални и общи хемодинамични нарушения. Атеросклерозата може да бъде патологична основа на заболяване на коронарните артерии, исхемичен инсулт, облитериращи лезии на долните крайници, хронична оклузия на мезентериалните съдове и др. Диагностичният алгоритъм включва определяне на липиди в кръвта, извършване на ултразвук на сърцето и кръвоносните съдове и ангиографски изследвания. При атеросклероза, медикаментозна терапия, диетична терапия и, ако е необходимо, се провеждат реваскуларизиращи хирургични интервенции.
атеросклероза
Атеросклерозата е поражение на артериите, придружено от холестеролни отлагания във вътрешната облицовка на кръвоносните съдове, стесняване на техния лумен и неизправност в кръвоснабдяването на органа. Атеросклерозата на сърдечните съдове се проявява главно чрез пристъпи на ангина пекторис. Води до развитие на коронарна болест на сърцето (ИБС), миокарден инфаркт, кардиосклероза, съдова аневризма. Атеросклерозата може да доведе до инвалидност и преждевременна смърт.
При атеросклероза са засегнати артериите от среден и голям калибър, еластични (големи артерии, аорта) и мускулно-еластични (смесени: каротидни, артерии на мозъка и сърцето). Ето защо, атеросклерозата е най-честата причина за миокарден инфаркт, исхемична болест на сърцето, мозъчен инсулт, нарушения в кръвообращението на долните крайници, абдоминална аорта, мезентериални и бъбречни артерии.
През последните години честотата на атеросклерозата се разраства, изпреварвайки причините за нараняване, инфекциозни и онкологични заболявания с риск от развитие на увреждания, увреждания и смъртност. Атеросклерозата се среща най-често при мъже на възраст над 45-50 години (3-4 пъти по-често от жените), но се среща при по-млади пациенти.
Механизмът на атеросклероза
При атеросклероза системна артериална лезия възниква в резултат на нарушения в липидния и протеиновия метаболизъм в стените на кръвоносните съдове. Метаболитни нарушения се характеризират с промяна в съотношението между холестерол, фосфолипиди и протеини, както и с прекомерното образуване на β-липопротеини.
Смята се, че в своето развитие атеросклерозата преминава през няколко етапа:
Етап I - липидна (или мастна) точка. За отлагането на мазнини в съдовата стена съществена роля играят микроповрежданията на артериалните стени и забавянето на локалния кръвен поток. Областите на съдовите клони са най-податливи на атеросклероза. Съдовата стена разхлабва и набъбва. Ензимите на артериалните стени са склонни да разтварят липидите и да защитават неговата цялост. При изчерпване на защитните механизми в тези области се образуват сложни области на съединения, състоящи се от липиди (главно холестерол) и протеини, които се отлагат в интимите (вътрешната мембрана) на артериите. Продължителността на етапа на липидното оцветяване е различна. Такива мастни петна се виждат само под микроскоп, те могат да бъдат открити дори при бебета.
Етап II - липосклероза. Характеризира се с растежа на младата съединителна тъкан в зоните на мастните натрупвания. Постепенно се образува атеросклеротична (или атероматозна) плака, състояща се от мазнини и съединително тъканни влакна. На този етап атеросклеротичните плаки са все още течни и могат да бъдат разтворени. От друга страна, те са опасни, тъй като тяхната свободна повърхност може да се скъса, а фрагменти от плаки - да запушат лумена на артериите. Стената на съда в мястото на прикрепване на атероматозната плака губи своята еластичност, пукнатини и язви, което води до образуването на кръвни съсиреци, които също са източник на потенциална опасност.
Етап III - атерокалциноза. По-нататъшното образуване на плака се свързва с неговото уплътняване и отлагането на калциеви соли в него. Атеросклеротичната плака може да се държи стабилно или постепенно да расте, деформира и стеснява лумена на артерията, причинявайки прогресивно хронично нарушаване на кръвоснабдяването на органа, засегнат от артерията. В същото време съществува голяма вероятност от остра оклузия (оклузия) на лумена на съда с тромб или фрагменти от дезинтегрирана атеросклеротична плака с развитието на място на инфаркт (некроза) или гангрена в кръвоснабдяването на артерията на крайника или органа.
Тази гледна точка за механизма на развитие на атеросклерозата не е единствената. Има мнения, че инфекциозните агенти играят роля в развитието на атеросклероза (херпес симплекс вирус, цитомегаловирус, хламидиална инфекция и др.), Наследствени заболявания, придружени от повишаване нивото на холестерола, мутации на съдовите стени и др.
Фактори за атеросклероза
Фактори, влияещи върху развитието на атеросклерозата, се разделят на три групи: неотстраними, еднократни и потенциално еднократни.
Фаталните фактори включват тези, които не могат да бъдат изключени от волеви или медицински влияния. Те включват:
- Възраст. С възрастта рискът от атеросклероза се увеличава. Атеросклеротичните промени в кръвоносните съдове се наблюдават повече или по-малко при всички хора след 40-50 години.
- Павел. При мъжете развитието на атеросклероза се случва десет години по-рано и надвишава честотата на атеросклероза при жените 4 пъти. След 50-55 години честотата на атеросклероза при жените и мъжете се изравнява. Това се дължи на намаляване на производството на естрогени и тяхната защитна функция при жените по време на менопаузата.
- Обремененото семейно наследство. Често атеросклерозата се развива при пациенти, чиито роднини страдат от това заболяване. Доказано е, че наследствеността при атеросклероза допринася за ранното (до 50 години) развитие на болестта, докато след 50 години генетичните фактори нямат водеща роля в неговото развитие.
Елиминират се факторите на атеросклерозата, които могат да бъдат изключени от самия човек чрез промяна на обичайния начин на живот. Те включват:
- Пушенето. Неговият ефект върху развитието на атеросклерозата се обяснява с негативните ефекти на никотина и катрана върху съдовете. Дългосрочното пушене няколко пъти увеличава риска от хиперлипидемия, хипертония, коронарна артериална болест.
- Небалансирано хранене. Консумирането на големи количества животински мазнини ускорява развитието на атеросклеротични съдови промени.
- Физическата неактивност. Поддържането на заседналия начин на живот допринася за нарушаване на метаболизма на мазнините и развитието на затлъстяване, диабет, съдова атеросклероза.
Потенциално и частично подвижни рискови фактори включват тези хронични заболявания и заболявания, които могат да бъдат коригирани чрез предписано лечение. Те включват:
- Хипертония. На фона на високото кръвно налягане се създават условия за повишено накисване на съдовата стена с мазнини, което допринася за образуването на атеросклеротична плака. От друга страна, намаляването на еластичността на артериите при атеросклероза допринася за поддържането на повишено кръвно налягане.
- Дислипидемия. Нарушаването на метаболизма на мазнините в организма, проявяващо се с високо съдържание на холестерол, триглицериди и липопротеини, играе водеща роля в развитието на атеросклероза.
- Затлъстяване и диабет. Увеличете вероятността от атеросклероза с 5-7 пъти. Това се дължи на нарушение на метаболизма на мазнините, което е в основата на тези заболявания и е задействащ механизъм на атеросклеротични съдови лезии.
- Инфекция и интоксикация. Инфекциозните и токсични агенти имат увреждащо въздействие върху стените на съдовете, като допринасят за техните атеросклеротични промени.
Познаването на факторите, които допринасят за развитието на атеросклерозата, е особено важно за неговата превенция, тъй като влиянието на избягващите се и потенциално предотвратими обстоятелства може да бъде отслабено или напълно елиминирано. Елиминирането на неблагоприятните фактори може значително да забави и да улесни развитието на атеросклероза.
Симптоми на атеросклероза
При атеросклероза по-често се засягат гръдните и коремните части на аортата, коронарните, мезентериалните, бъбречните съдове, както и артериите на долните крайници и мозъка. В развитието на атеросклерозата има предклинични (асимптоматични) и клинични периоди. В асимптоматичния период в кръвта се открива повишено ниво на β-липопротеини или холестерол при липса на симптоми на заболяването. Клинично атеросклерозата започва да се проявява, когато артериалният лумен е стеснен с 50% или повече. По време на клиничния период има три етапа: исхемичен, тромбонекротичен и фиброзен.
В стадия на исхемия се развива недостатъчно кръвоснабдяване на органа (например, миокардна исхемия, дължаща се на атеросклероза на коронарните съдове, се проявява чрез ангина). Тромбонекротичният стадий е съпроводен с тромбоза на променените артерии (например, протичането на коронарната атеросклероза може да се усложни от инфаркт на миокарда). В стадия на фибротичните промени се развива пролиферация на съединителната тъкан в лошо снабдени органи (например атеросклерозата на коронарните артерии води до развитие на атеросклеротична кардиосклероза).
Клиничните симптоми на атеросклерозата зависят от вида на засегнатите артерии. Проявление на атеросклероза на коронарните съдове са ангина, инфаркт на миокарда и кардиосклероза, последователно отразяващи етапите на циркулационната недостатъчност на сърцето.
Курсът на аортна атеросклероза е дълъг и асимптоматичен за дълго време, дори в тежки форми. Атеросклерозата на гръдната аорта се проявява клинично чрез аорталгия - пресоване или пареща болка зад гръдната кост, излъчваща се в ръцете, гърба, шията, горната част на корема. За разлика от болката от ангина пекторис, аорталгията може да продължи няколко часа и дни, като периодично отслабва или увеличава. Намаляването на еластичността на стената на аортата води до увеличаване на работата на сърцето, което води до хипертрофия на миокарда на лявата камера.
Атеросклеротичното увреждане на коремната аорта се проявява чрез коремна болка с различна локализация, метеоризъм и запек. При атеросклероза на бифуркацията на коремната аорта се наблюдават изтръпване и студенина на краката, оток и хиперемия на краката, некроза и язви на пръстите на краката, интермитентна клаудикация.
Проявите на атеросклероза на мезентериалните артерии са пристъпи на "коремната жаба" и нарушена храносмилателна функция поради недостатъчно кръвоснабдяване на червата. Пациентите изпитват остри болки няколко часа след хранене. Болка локализирана в пъпа или горната част на корема. Продължителността на болезнена атака е от няколко минути до 1-3 часа, понякога болният синдром се спира, като се приема нитроглицерин. Има подуване, оригване, запек, сърцебиене, повишено кръвно налягане. По-късно се присъединяват фетидна диария с фрагменти от несмляна храна и несмляна мастна тъкан.
Атеросклерозата на бъбречните артерии води до развитие на ренаваскуларна симптоматична хипертония. Еритроцитите, протеините, цилиндрите се определят в урината. При едностранно атеросклеротично увреждане на артериите се наблюдава бавно прогресиране на хипертонията, придружено от персистиращи промени в урината и постоянно висок брой на кръвното налягане. Двустранната лезия на бъбречните артерии причинява злокачествена артериална хипертония.
При атеросклероза на мозъчните съдове намалява паметта, умствената и физическата активност, вниманието, интелигентността, замаяността и нарушенията на съня. При изразена атеросклероза на мозъка се променя поведението и психиката на пациента. Атеросклерозата на артериите на мозъка може да бъде усложнена от остро нарушение на мозъчното кръвообращение, тромбоза, кръвоизлив.
Проявите на облитериращи атеросклероза на артериите на долните крайници са слабост и болка в телесните мускули на крака, изтръпване и студенина на краката. Характерно развитие на синдрома на "интермитентна клаудикация" (болки в телесните мускули се появяват при ходене и изчезват в покой). Отбелязват се охлаждане, бледност на крайниците, трофични нарушения (десквамация и сухота на кожата, развитие на трофични язви и суха гангрена).
Усложнения при атеросклероза
Усложненията на атеросклерозата са хронична или остра съдова недостатъчност на кръвоносния орган. Развитието на хронична съдова недостатъчност е свързано с постепенно стесняване (стеноза) на артериалния лумен чрез атеросклеротични промени - стенотична атеросклероза. Хроничната недостатъчност на кръвоснабдяването на органа или неговата част води до исхемия, хипоксия, дистрофични и атрофични промени, пролиферация на съединителната тъкан и развитие на малка склероза.
Остра съдова недостатъчност се дължи на остра съдова оклузия с тромб или емболус, която се проявява в клиниката на остра исхемия и инфаркт на миокарда. В някои случаи разкъсването на артериалната аневризма може да бъде фатално.
Диагностика на атеросклероза
Първоначалните данни за атеросклероза се установяват чрез установяване на оплаквания и рискови фактори. Препоръчителна консултация кардиолог. При общия преглед се откриват признаци на атеросклеротично увреждане на съдовете на вътрешните органи: оток, трофични нарушения, загуба на тегло, множествена мастна тъкан върху тялото и др. Аускултация на сърдечни съдове, аорта показва систолични шумове. За атеросклероза показват промяна в пулсацията на артериите, повишено кръвно налягане и др.
Лабораторните данни показват повишени нива на холестерол в кръвта, липопротеини с ниска плътност, триглицериди. Рентгенография на аортография разкрива признаци на аортна атеросклероза: нейното удължаване, уплътняване, калцификация, експанзия в коремната или гръдната област, наличието на аневризми. Състоянието на коронарните артерии се определя чрез коронарна ангиография.
Нарушения на кръвния поток в други артерии се определя чрез ангиография - контрастна рентгенова снимка на кръвоносните съдове. При атеросклероза на артериите на долните крайници, според ангиографията, се записва тяхното облитрация. С помощта на USDG на бъбречни съдове се откриват атеросклероза на бъбречните артерии и съответната бъбречна дисфункция.
Методите на ултразвукова диагностика на артериите на сърцето, долните крайници, аортата, сънните артерии регистрират намаляване на основния кръвен поток през тях, наличието на атероматозни плаки и кръвни съсиреци в лумена на кръвоносните съдове. Намален кръвен поток може да се диагностицира чрез реовазография на долните крайници.
Лечение на атеросклероза
При лечението на атеросклероза се спазват следните принципи:
- ограничаване на постъпването на холестерол в тялото и намаляване на неговия синтез от тъканни клетки;
- повишено отделяне на холестерол и неговите метаболити от организма;
- използване на заместителна терапия с естроген при жени в менопауза;
- експозиция на инфекциозни патогени.
Приемането на холестерол е ограничено чрез предписване на диета, която изключва храни, съдържащи холестерол.
За лечение на атеросклероза, като се използват следните групи лекарства:
- Никотиновата киселина и нейните производни - ефективно намаляват съдържанието на триглицериди и холестерол в кръвта, повишават съдържанието на липопротеини с висока плътност с антиатерогенни свойства. Предписването на лекарства с никотинова киселина е противопоказано при пациенти с чернодробни заболявания.
- Фибрати (клофибрат) - намаляват синтеза в собствените мазнини в организма. Те също могат да причинят нарушения в черния дроб и развитието на холелитиаза.
- Секвестрантите на жлъчната киселина (холестирамин, колестипол) - свързват и премахват жлъчните киселини от червата, като по този начин намаляват количеството на мазнините и холестерола в клетките. С тяхната употреба може да се наблюдава запек и газове.
- Препаратите от групата на статините (ловастатин, симвастатин, правастатин) са най-ефективни за понижаване на холестерола, тъй като намаляват неговото производство в самия организъм. Прилагайте статини през нощта, защото през нощта синтезът на холестерола се увеличава. Може да доведе до нарушена чернодробна функция.
Хирургично лечение на атеросклероза е показано в случаи на висока заплаха или развитие на оклузия на артериите от плака или тромб. Отворената хирургия (ендартеректомия) и ендоваскуларната хирургия се извършват на артериите с разширяване на артерията с помощта на балонни катетри и инсталиране на стент на мястото на стесняване на артерията, което предотвратява запушването на съда.
При пациенти с тежка атеросклероза на сърдечните съдове, застрашаващи развитието на миокарден инфаркт, се извършва коронарен байпас.
Прогноза и превенция на атеросклероза
В много отношения прогнозата за атеросклероза се определя от поведението и начина на живот на самия пациент. Елиминирането на възможните рискови фактори и активната медикаментозна терапия може да забави развитието на атеросклероза и да подобри състоянието на пациента. С развитието на остри нарушения на кръвообращението с образуването на огнища на некроза в органите, прогнозата се влошава.
За да се предотврати атеросклероза, спиране на тютюнопушенето, премахване на стресовия фактор, преминаване към храна с ниско съдържание на мазнини и холестерол, е необходима системна физическа активност, съизмерима с възможностите и възрастта, и нормализиране на теглото. Препоръчително е в диетата да се включат храни, съдържащи фибри, растителни мазнини (ленено семе и маслиново масло), които разтварят отлаганията на холестерола. Прогресията на атеросклерозата може да се забави чрез приемане на понижаващи холестерола лекарства.
Исхемичен инсулт. N.N.Anosov. Вилна. Меджиз, Ленинград 1963
Според проучванията на аутопсията, най-вече, най-масивните атеросклеротични промени се развиват в каротидната артерия на мястото на неговото разделяне, във вътрешните каротидни и вертебрални артерии, а след това в тази последователност: главни артерии, средни, задни, предни мозъчни артерии, къси стриопалидарни клони на средния мозък артерии, клони на конвекситалната повърхност на големите полукълба, разклоняване на конвекситалните съдове в кората на главния мозък. При малките кръвоносни съдове най-често срещаният процес е удебеляване на интимата; в по-големи съдове, в допълнение към промените във вътрешната обвивка, еластични и страда от образуването на атеросклеротични плаки и язви.
Най-типичното място за локализиране на атеросклеротични плаки по вътрешната каротидна артерия са 5-те ъгъла. Тежки промени се откриват в местата, където съдът е в съседство с костта. Обикновено има атероматозни язви и разтопителна пастообразна плака. Именно тези атеросклеротични промени в стената на съда водят до развитие на тромбоза (Spatz and Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - цитиран от Quandt; Becker, Jannon - Baker, Iannone, 1959; Musi - Moossy, 1959; Quandt и др.). Като цяло атеросклеротичните промени са най-изразени на места, където съдовата стена е подложена на най-голям товар. Трябва да се отбележи, че понякога може да има значителни промени в малките мозъчни артерии без значителни промени
лезии на съответните съдове на главния адуктор (Becker и Yannon).
ПРОМЕНИ В ВАСКУЛАРНАТА СТЕНА
По-рано вече посочихме, че омекотяването на мозъка в повечето случаи настъпва с атеросклеротични промени в съдовете на мозъка, вътрешните каротидни и вертебрални артерии. Делът на другите промени в кръвоносните съдове е малък. Също така трябва да се подчертае, че появата на исхемични огнища в мозъка без промени в съдовата стена (3. N. Dracheva, 1961) обикновено се среща само при тежка остра сърдечносъдова недостатъчност и изключително тежки аноксични състояния. Според клиничните и анатомични данни на Reizner (1957), 122 случая на омекотяване на мозъка при 97% са наблюдавани атеросклеротични промени, при 3% - емболия.
Класическите изследвания на Н. Н. Аничков и С. С. Халатов (1913), Н. Н. Аничкова (1915–1945) установяват, че атеросклерозата е заболяване на целия организъм, което се основава на нарушение на липидния или, както се казва, липидния обмен. Съществено за развитието на атеросклероза играят неврогенни фактори, ендокринни нарушения и нарушения на ензимните процеси (А. Л. Мясников, 1960; В. И. Савчук, 1962; Ф. Л. Лейтес, 1962; М. К-Микушкин, 1962; S. Khomulo, 1962 и др.).
N, N. Anichkov (1947) разграничава два патогенетични вида атеросклероза: метаболитни - основно свързани с метаболитни нарушения на холестерола, и хипертония - при развитието на които механичното увреждане на съдовата стена е от първостепенно значение. Атеросклеротичният процес започва с отлагането на липиди във вътрешната мембрана на артерията (главно холестерол и неговите съединения с мастни киселини). Липидите проникват във вътрешната облицовка на кръвния поток като част от плазмената жлеза, която захранва лигавицата. Токът на лимфните липиди се отвежда към външната обвивка на артерията. При определени условия, например, когато холестеролът се повиши в кръвта или когато физикохимичните му свойства се променят, както и пропускливостта на стените на самите артерии, липидите се утаяват във вътрешната облицовка, натрупват се около вътрешната еластична ламина, която е определена бариера за
към веществата, съдържащи се в лимфата (И. Р. Петров, 1923; Н. В. Окунев, 1926). Необходимо е да се посочи значението в развитието на атеросклерозата на забавеното отстраняване на липидите от кръвния поток. Натрупването на липиди в съдовата стена има появата на жълти петна и ивици (липоидозна фаза).
В момента в развитието на атеросклерозата се отдава особено значение на сложните липидни съединения с кръвни протеини - липопротеини, размерът на тези колоидни частици (Хофман, Линдгрен, Елиът - Гофман, Линдгрен, Елиът, 1949; Хофман, Джоунс, Лион, Линдгрен, Штризер, Колман и Гридман, Штризер, Колман и Гридман). - Джоунс, Лион, Линдгрен, Стризоуър, Колман, Херинг, 1952 г. и др.).
В местата на липидни отлагания настъпват реактивни промени в стената на съда. Над натрупването на липиди се появява пролиферация на съединителната тъкан. Постепенно се появяват плътни, заплетени удебеляващи се белезникави или жълтеникави атероматозни плаки (етап на липосклероза). Intima в тази област действа в лумена на съда, като бариера за кръвния поток.
Съвременните хистохимични изследвания на съдовата стена показват, че натрупването на липиди в стената на аортата, както и други съдове в зоната на възникващата плака, увеличава броя на киселите мукополизахариди (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian смята, че това се предшества от фаза на натрупване на хиалуронидаза в съдовата стена, водеща до хидролиза и намаляване на съдържанието на хиалуроновата киселина в интимата. Всичко това води до увеличаване на пропускливостта на съдовата стена до липиди. На този етап той открива намаляване на съдържанието на аскорбинова киселина в стената на съда.
В големите плаки огнища на липоидоза се дезинтегрират с образуването на малки маси.
На повърхността на атероматозната плака холестеролът може да продължи да се припокрива с последващото развитие на нови съединения на съединителната тъкан. Разположена една над друга атероматозни плаки значително стеснява лумена на съда, значително нарушавайки кръвния поток. В допълнение към липидите, протеиновите вещества се отлагат във вътрешната обвивка на артерията; в плаки
калциеви съединения. Кръвотеченията могат да възникнат в дебелината на атероматозната плака от съдове, навлизащи в нея (A. M. Wiecher и A. F. Ushkalov, 1962 и др.). Повърхностните слоеве на плаката със значително натрупване на липиди стават пропускливи за съставните части на кръвта, които, прониквайки в плаката, коагулират и стават източник на тромбоза.
Отхвърлени по време на мастни плаки на язви, попадащи в кръвта, често водят до запушване на кръвоносните съдове. Повърхността на атероматозните язви е възможно място за развитие на кръвен съсирек.
Промените в кръвоносните съдове на повърхността на мозъка са специфични, когато вътрешната каротидна артерия е блокирана. Някои автори ги описват като облитериращи тромбоангити (Spitz - Spatz, 1939). Но подробни изследвания на А. Н. Колтовер, И. Г. Фомина и И. В. Ганушкина (1959) и А. Н. Колтовер, И. В. Ганушкина и И. Г. Людковска (1961) позволяват да се свържат тези промени. на съдове с намалена циркулация на кръвта, резултат от адаптацията на съдовете към нови хемодинамични състояния. Авторите откриват редица промени в съдовете на повърхността на мозъка от страната на тромбизираната вътрешна сънна артерия. Промените, причинени от загуба на тонус от съдовите стени, се изразяват чрез: а) рязко стесняване на лумена в една област и разширяване на другите; б) изравняване на вътрешната еластична мембрана; в) колапс на съдовите стени с образуването на гънки. В много съдове се наблюдава пролиферация на интималните клетки с постепенно стесняване или пълно затваряне на лумена. И накрая, конвенционалните и "фибрил-свободни" кръвни съсиреци са открити на различни етапи на развитие с пълно или частично запушване на съда, с по-нататъшна организация на кръвни съсиреци, замърсяването им с ендотелия и образуването на няколко нови канала, облицовани с ендотелиума. В резултат на тези процеси настъпва промяна в кръвоснабдяването на повърхността на мозъка, водещо до исхемия.
Промените в съдовата стена при колагеноза, сифилис и други заболявания, водещи до стесняване на лумена на съда, също могат да бъдат причина за исхемичен инсулт, но относителното им тегло е незначително в сравнение с атеросклерозата.
Свързани с възрастта промени в сърцето и кръвоносните съдове
Някои промени в сърцето и кръвоносните съдове обикновено настъпват с възрастта, но настъпват много други промени, които са често срещани поради възрастта, фактори, които могат да доведат до сърдечни заболявания, ако не се лекуват.
Сърцето има две страни - предсърдията. Десният атриум помпа кръв в белите дробове, за да получи кислород и да се освободи от въглеродния диоксид. Лявото предсърдие доставя богата на кислород кръв към тялото.
Кръвта тече от сърцето през артериите, които се разклоняват и стават все по-малки и по-малки, докато отиват в тъканите. В тъканите те стават малки капиляри.
Капилярите се намират там, където кръвта дава кислород и хранителни вещества на тъканите, а също така получава въглероден диоксид и отпадъци от тъканите. След това съдовете започват да се събират в големите вени, които връщат кръвта към сърцето.
Възрастта се променя в сърцето
Сърцето има естествена сърдечна система, която контролира сърдечната дейност. В някои от начините такава система може да развие фиброзна тъкан и мастни отлагания (холестерол). Сърдечният мускул губи част от клетките си.
Тези промени могат да доведат до по-бавна сърдечна честота.
Леко увеличение на размера на сърцето, особено на лявата камера, не е необичайно. Стената на сърцето се сгъстява, така че количеството на кръвта, което камерата може да съдържа, всъщност може да намалее, въпреки увеличаването на общия размер на сърцето. Сърцето може да се напълни с кръв по-бавно.
Сърдечните промени обикновено причиняват ЕКГ промени. Кардиограмата на нормалните, здрави възрастни хора ще се различава леко от ЕКГ на здрави млади хора. Аномалии на ритми (аритмии), като предсърдно мъждене, са по-чести при възрастните хора. Те могат да бъдат причинени от сърдечни заболявания.
Нормалните промени в сърцето се отнасят и за натрупването в него на “пигмента на стареенето” на липофусцин. Сърдечно-мускулните клетки се дегенерират малко. Клапите вътре в сърцето, които контролират посоката на кръвния поток, се сгъстяват и стават по-твърди. Сърдечните шумове са причинени от скованост на клапата доста често в напреднала възраст.
Свързани с възрастта промени в кръвоносните съдове
Рецепторите, наречени барорецептори, контролират кръвното налягане и правят промени, за да помогнат на организма да поддържа кръвното налягане почти непроменено, когато човек промени позицията или степента на активност. Барорецепторите стават по-малко чувствителни с остаряването. Това може да обясни защо много от по-възрастните хора страдат от ортостатична хипотония, състояние, при което кръвното налягане пада, когато човек се премества от легнало положение или седи в изправено положение. Това води до замаяност, тъй като притокът на кръв към мозъка намалява.
Стените на капилярите леко се сгъстяват. Това може да доведе до малко по-бавен метаболитен процес и отпадъци.
Главната артерия на сърцето (аортата) става по-дебела, по-твърда и по-малко гъвкава. Това вероятно се дължи на промени в съединителната тъкан на стените на кръвоносните съдове. Това допринася за високото кръвно налягане и прави сърцето да работи по-усилено, което може да доведе до удебеляване на сърдечния мускул (хипертрофия). Други артерии също се сгъстяват и стават по-твърди. Като цяло, повечето хора в напреднала възраст изпитват умерено повишаване на кръвното налягане.
Свързани с възрастта промени в кръвта
Самата кръв се различава леко с възрастта. Нормалното стареене води до намаляване на общото количество вода в тялото. В този случай течността в кръвния поток намалява, така че обемът на кръвта леко намалява.
Броят на червените кръвни клетки в кръвта (и съответно, хемоглобин и хематокрит) са намалени. Това допринася за бърза умора. Повечето бели кръвни клетки остават на същото ниво, въпреки че някои бели кръвни клетки, които са отговорни за имунната система (лимфоцити) намаляват количеството, намалявайки способността за борба с бактериите. Той намалява способността на организма да се противопоставя на инфекцията.
Влияние на възрастовите промени
При нормални обстоятелства сърцето продължава да доставя достатъчно кръв към всички части на тялото. Въпреки това, стареенето на сърцето може леко да намали способността за извършване на повишени натоварвания, тъй като възможността за допълнително изпомпване на кръв в сърцето намалява поради промени, свързани с възрастта, като по този начин функциите на сърдечния резерв стават по-ниски.
Някои фактори, които могат да увеличат натоварването на сърцето:
- Някои лекарства
- Емоционален стрес
- Екстремни упражнения
- Болест
- инфекция
- наранявания
Ангина пекторис (болка в гърдите, причинена от временно намаляване на притока на кръв към сърдечния мускул), задух при усилие и инфаркти може да доведе до коронарна болест на сърцето.
Могат да се появят различни видове анормални сърдечни ритми (аритмия).
Анемия е възможна и поради недохранване, хронични инфекции, загуба на кръв от стомашно-чревния тракт или усложнения от други заболявания или странични ефекти на различни лекарства.
Атеросклерозата (втвърдяване на артериите) е много честа. Мастните отлагания (холестеролни плаки) в кръвоносните съдове причиняват тяхното стесняване и могат напълно да блокират кръвоносните съдове.
Сърдечната недостатъчност също е много разпространена сред възрастните хора. При хора над 75 години, застойна сърдечна недостатъчност се наблюдава 10 пъти по-често, отколкото при млади хора.
Коронарната болест на сърцето е често срещано явление, много често в резултат на атеросклероза.
Болестите на сърцето и кръвоносните съдове също са доста често срещани при възрастните хора. Честите нарушения включват високо кръвно налягане и ортостатична хипотония.
Болестите на сърдечните клапи са доста чести. Аортна стеноза или стесняване на аортната клапа е най-често срещаното заболяване на клапата при възрастни хора.
Може да възникне преходен исхемичен пристъп (ТИА) или инсулт, ако се наруши притока на кръв към мозъка.
Други проблеми със сърцето и кръвоносните съдове включват следното:
- Кръвни съсиреци
- Дълбока венозна тромбоза
- тромбофлебит
- Периферни съдови заболявания, водещи до периодична болка в краката при ходене (клаудикация)
- Разширени вени
Профилактика на свързани с възрастта промени в сърдечно-съдовата система
Можете да помогнете на кръвоносната система (сърцето и кръвоносните съдове). Сърдечно-съдовите заболявания имат рискови фактори, които трябва да контролирате и се опитват да намалят:
- високо кръвно налягане
- холестерол
- захарен диабет
- прекалена пълнота
- тютюнопушенето.
Яжте здравословни храни с намалено количество наситени мазнини и холестерол и контролирайте теглото си. Спазвайте препоръките на Вашия лекар за лечение на високо кръвно налягане, висок холестерол или диабет. Намалете употребата на тютюн или спрете да пушите.
Упражнението може да помогне за предотвратяване на затлъстяването и помага на хората с диабет да контролират нивата на кръвната си захар. Упражнението може да ви помогне да запазите способностите си възможно най-дълго и да намалите стреса.
Необходими са редовни прегледи и изследвания на сърцето ви:
- Проверете кръвното си налягане. Ако имате диабет, сърдечни заболявания, проблеми с бъбреците или други заболявания, кръвното Ви налягане трябва да се проверява по-внимателно.
- Ако нивото на холестерола е нормално, трябва да го проверите на всеки 5 години или повече. Ако имате диабет, сърдечни заболявания, проблеми с бъбреците или други заболявания, нивата на холестерола трябва да се наблюдават по-внимателно.
- Умереното упражнение е едно от най-добрите неща, които можете да направите, за да поддържате сърцето и другите части на тялото си здрави колкото се може по-дълго. Консултирайте се с вашия лекар преди да започнете нова тренировъчна програма.
- Извършвайте упражнения в умерени и в рамките на техните възможности, но го правете редовно.
- Хората, които консумират по-малко мазнини и по-малко дим, обикновено имат по-малко проблеми с натиска и по-малко сърдечни заболявания, отколкото пушачите, които ядат мазни храни.
Промени в съдовата стена
Най-важното е показанието на редица изследователи, че тънък безструктурен гелоподобен протеинов филм се появява на местата, където ендотелът е повреден, в резултат на коагулацията на плазмения протеин; тромбоцитите се прилепват към тази първична фибринова мембрана.
Само по себе си промяната на съдовата стена не винаги предизвиква тромбоза. Например, тромбоза често не се появява на повърхността на областите на възходящата част на аортата, които са силно модифицирани от атеросклерозата, защото тук кръвообращението е толкова бързо, че контактът на кръвта с променената интима трае много кратко време.
Забавянето и нередностите в кръвния поток са важни за развитието на кръвен съсирек, защото в по-бавно течаща кръв, процесите, които лежат в основата на тромбозата, имат време да се развият, а получените плътни кръвни съсиреци са по-лесно фиксирани на съдовата стена. По-специално, бавността на кръвния поток обяснява факта, че кръвните съсиреци във вените се развиват пет пъти по-често, отколкото в артериите, и три пъти по-често във вените на частите на тялото под диафрагмата, отколкото във вените над диафрагмата. Наред с забавянето на кръвния поток, нередностите на кръвния поток са много важни за развитието на кръвен съсирек. Така, с патологичното разширяване на кръвоносните съдове (аневризми и разширени вени), в допълнение към запазването на кръвта в тези разширения, възникващите в тях кръвоносни цикли, свързани с т. Нар. Вихрови движения, са важни; след това, при контакт с течаща кръв с различни нередности на вътрешната повърхност на съда (например при атеросклероза), вихровите движения се редуват със стоящите вълни по същия начин. Тези нередности в кръвния поток са важен фактор за развитието на много кръвни съсиреци, допринасящи за изхвърлянето на кръвния поток, утаяването и адхезията към стената на съда.
Сами по себе си, забавянето и дори спирането на кръвта не може да бъде причина за тромбоза; развитието на кръвен съсирек, както и забавянето на кръвния поток, се причинява от спазми и промени в съдовата стена.
Промени в кръвоносните съдове.
Тези промени се състоят в удебеляване и уплътняване на стените на аортата, периферните артерии и вени с намаляване на съдържанието на еластични влакна в стените на тези съдове, разширяване на извънклетъчния матрикс и дифузна калцификация на средната мембрана (Amman K., Tyralla K., 2002), което увеличава ригидността на съдовата стена. и влошава аортната разтегливост по време на преминаването на пулсова вълна и подвижността на артериите (Фиг.
Фиг. 4.8. Калцификация на артериите в уремия: a - пулверизирани варови отлагания в аортата по типа на менокълкинозата на Mönckenberg, b - фокални отлагания на вар в коронарната артерия на 23-годишен мъж, починал от уремия
гладките мускулни клетки върху фибробластния фенотип и техния синтез на колаген под влиянието на повишени дози паратироиден хормон, както е показано от В. Percovic et al. (2003) в in vitro експеримент.
В допълнение, с CRF в артериите, атеросклеротичните промени са по-изразени, отколкото обикновено, което се улеснява от съществуващата хипертриглицеридемия при такива пациенти, дори при изтощение (Prinsen VN et al., 2003), което може да се обясни с повишени нива на TNF-a, блокиране на ензима липопротеин липаза и съответно усвояване на триглицериди от адипоцити. Атеросклеротичните лезии се влошават от повишената ендотелна пропускливост (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
В малките артерии се наблюдават пролиферация на интима и пролиферация на гладките мускулни клетки на средата под стимулиращия ефект на ендотелин-1 (Amann K. et al., 2001).
Целиакия за уремия е добре познато явление. Традиционно, това се обяснява с хиперкалциемия, свързана с дисфункция на паращитовидните жлези и минерализация на тъканите. В същото време беше отбелязано, че такава минерализация засяга главно стените на кръвоносните съдове и големите артерии. Защо не всички? Обяснение за това явление е открито през последните години.
В стените на калцирани големи съдове се откриват клетки с фенотип на остеобласти, остеокласти и хондроцити. В допълнение, липидните везикули на матрицата на васкуларната стена, имащи хистохимични и ултраструктурни "идентификационни белези" на везикулите на матрицата на костната тъкан, причиняват минерализация на съдовата стена не само при уремия, но и при захарен диабет и дислипидемия. Вещества, които осигуряват морфогенеза на костната тъкан, по-специално, костен морфогенен протеин-2 и други, променят фенотипа на аортни мезангиобласти, интрамурални перицити (клетки, които калцифицират кръвоносните съдове), съдови гладкомускулни клетки или миофибробласти на зъбите и клапи на сърдечни клапани в остеогенни клетки. Експресията на тези паракринни стимулатори, които предизвикват калцификация се открива в стените на засегнатите съдове, концентрацията им в кръвта по време на уремия е около 1,5 пъти по-висока от нормалната (р.
ПАТОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ В КОРАБИТЕ НА КОМПЕНСАЦИОННИЯ ТИП. атеросклероза
Първоначалното значение на понятието "атеросклероза", предложено от Marchand през 1904 г., се свежда до само два вида промени: натрупването на мастни вещества под формата на пастообразни маси във вътрешната мембрана на артериите (от гръцки.
Склеротично променени съдове (най-честата локализация е аортата, артериите на сърцето, мозъка, долните крайници) се характеризират с повишена плътност и крехкост. Поради намаляването на еластичните свойства, те не могат да променят адекватно своя лумен в зависимост от необходимостта от орган или тъкан за кръвоснабдяване.
Първоначално функционалната малоценност на склеротично променените съдове, а оттам и на органите и тъканите, се открива само когато се поставят повишени изисквания към тях, т.е. По-нататъшното прогресиране на атеросклеротичния процес може да доведе до нарушаване на ефективността и латентност.
Силна степен на атеросклеротичен процес, като правило, е придружена от стесняване и дори пълно затваряне на лумена на артериите. При бавно втвърдяване на артериите в органи с нарушено кръвоснабдяване настъпват атрофични промени с постепенно заместване на функционално активния паренхим с съединителна тъкан.
Бързо стесняване или пълно припокриване на лумена на артерията (в случай на тромбоза, тромбоемболия или кръвоизлив в плаката) води до некроза на органа с нарушена циркулация на кръвта, т.е. до сърдечен удар. Инфарктът на миокарда е най-често срещаното и най-заплашващо усложнение на атеросклерозата на коронарните артерии.
Експериментални модели. През 1912 г. Н. Н. Аничков и С. С. Халатов предлагат метод за моделиране на атеросклероза при зайци чрез инжектиране на холестерол през устата (чрез проба или чрез смесване в нормална диета). Изявени атеросклеротични промени се развиват след няколко месеца с ежедневна употреба на 0,5-0,1 g холестерол на 1 kg телесно тегло. Като правило те са придружени от повишаване нивото на холестерола в кръвния серум (3–5 пъти в сравнение с първоначалното ниво), което е основа за предположението за водеща патогенетична роля в развитието на атеросклероза на хиперхолестеролемия. Този модел е лесно възпроизводим не само при зайци, но и при пилета, гълъби, маймуни, прасета.
При кучета и плъхове, резистентни на холестерола, атеросклерозата се възпроизвежда от комбинирания ефект на холестерола и метилтиоурацила, който подтиска функцията на щитовидната жлеза. Тази комбинация от два фактора (екзогенен и ендогенен) води до продължителна и тежка хиперхолестеролемия (над 26 mmol / l - 100 mg%). Добавянето на масло и жлъчни соли към храната също допринася за развитието на атеросклероза.
При пилета (петли), експериментална аортна атеросклероза се развива след продължително (4-5 месечно) излагане на диетилстилбестрол. В този случай атеросклеротичните промени се появяват на фона на ендогенната хиперхолестеролемия, в резултат на нарушение на хормоналната регулация на метаболизма.
Етиология. Дадените експериментални примери, както и наблюдението на спонтанна атеросклероза на човек, неговата епидемиология показват, че този патологичен процес се развива като резултат от комбинираното действие на редица фактори (екологични, генетични, хранителни). Във всеки случай един от тях излиза на преден план. Има фактори, които причиняват атеросклероза и фактори, които допринасят за неговото развитие.
На фиг. 19.12 списък на основните етиологични фактори (рискови фактори) на атерогенезата. Някои от тях (наследственост, пол, възраст) са ендогенни. Те показват ефекта си от момента на раждането (пол, наследственост) или на определен етап от постнаталния онтогенез (възраст). Други фактори са екзогенни. С тяхното действие, човешкото тяло се среща в най-различни възрастови периоди.
Ролята на наследствения фактор при появата на атеросклероза се потвърждава от статистически данни за високата честота на коронарна болест на сърцето в отделни семейства, както и при идентични близнаци. Става дума за наследствени форми на хиперлипопротеинемия, генетични аномалии на клетъчните рецептори на липопротеините.
Павел. На възраст от 40 - 80 години на атеросклероза и инфаркт на миокарда с атеросклеротичен характер, мъжете страдат по-често от жените (средно 3-4 пъти). След 70 години честотата на атеросклерозата при мъжете и жените е почти същата. Това предполага, че честотата на атеросклероза при жените спада в по-късен период. Тези разлики са свързани, от една страна, с по-ниско първоначално ниво на холестерола и неговото съдържание главно в частта на неатерогенните α-липопротеини в кръвния серум на жените, а от друга - с антисклеротичния ефект на женските полови хормони. Намаляването на функцията на половите жлези поради възрастта или по някаква друга причина (отстраняване на яйчниците, тяхното облъчване) води до повишаване на серумното ниво на холестерола и рязко прогресиране на атеросклерозата.
Смята се, че защитният ефект на естрогените се намалява не само за регулиране на серумния холестерол, но и за други видове метаболизъм в артериалната стена, по-специално окислително. Този антисклеротичен ефект на естрогените се проявява главно по отношение на коронарните съдове.
Възраст. Рязкото увеличаване на честотата и тежестта на атеросклеротичните съдови лезии, дължащи се на възрастта, особено забележимо след 30 години (вж. Фиг. 19.12), даде основание на някои изследователи, че атеросклерозата е функция на възрастта и е изключително биологичен проблем [И. Давидовски 1966]. Това обяснява песимистичното отношение към практическото решение на проблема в бъдеще. Повечето изследователи обаче са на мнение, че свързаните с възрастта и атеросклеротичните промени в кръвоносните съдове са различни форми на артериосклероза, особено в по-късните етапи на тяхното развитие, но възрастовите промени в кръвоносните съдове допринасят за неговото развитие. Ефектът на атеросклерозата, стимулиращ възрастта, се проявява под формата на локални структурни, физикохимични и биохимични промени в артериалната стена и общи метаболитни нарушения (хиперлипемия, хиперлипопротеинемия, хиперхолестеролемия) и нейната регулация.
Излишното хранене. Експериментални проучвания на Н. Н. Аничков и С. С. Халатов изтъкнаха важността на етиологичната роля при появата на спонтанна атеросклероза на недохранване, по-специално прекомерния прием на хранителни мазнини. Опитът на страните с висок жизнен стандарт убедително доказва, че колкото повече енергийни нужди се задоволяват от животинските мазнини и продуктите, съдържащи холестерол, толкова по-високо е съдържанието на холестерол в кръвта и честотата на атеросклерозата. За разлика от тях, в страни, където животинските мазнини представляват незначителна част от дневния енергиен прием (около 10%), честотата на атеросклерозата е ниска (Япония, Китай).
Според програма, разработена в САЩ въз основа на тези факти, намаляването на приема на мазнини от 40% от общите калории до 30% до 2000 г. трябва да намали смъртността от инфаркт на миокарда с 20-25%.
Стрес. Честотата на атеросклерозата е по-висока сред хората от "стресови професии", т.е. професии, които изискват дълго и силно нервно напрежение (лекари, учители, учители, служители на административния апарат, пилоти и др.).
Като цяло, честотата на атеросклерозата е по-висока сред градското население в сравнение със селските. Това може да се обясни с факта, че в голям град човек е по-често изложен на неврогенни стресови влияния. Експериментите потвърждават възможната роля на невропсихичния стрес в появата на атеросклероза. Комбинацията от диети с високо съдържание на мазнини и нервно напрежение трябва да се счита за неблагоприятна.
Физическата неактивност. Заседнал начин на живот, рязък спад на физическото натоварване (физическа неактивност), характерен за човек от втората половина на 20-ти век, е друг важен фактор на атерогенезата. В полза на тази ситуация, по-ниската честота на атеросклероза сред физическите работници и голяма сред хората, занимаващи се с умствена работа; по-бързо нормализиране на нивото на серумния холестерол след прекомерното му снабдяване отвън под влияние на физическата активност.
Експериментът показва ясно изразени атеросклеротични промени в артериите на зайци след поставянето им в специални клетки, което значително намалява тяхната двигателна активност. Особено атерогенната опасност е комбинация от заседналия начин на живот и излишното хранене.
Интоксикация. Влияние на алкохол, никотин, интоксикация на бактериален произход и интоксикация, причинена от различни химикали (флуориди, CO, H2S, олово, бензен, живачни съединения) също са фактори, които допринасят за развитието на атеросклероза. В повечето от разглежданите интоксикации са отбелязани не само общите нарушения на мастния метаболизъм, характерни за атеросклероза, но и типични дистрофични и инфилтративно-пролиферативни промени в артериалната стена.
Изглежда, че артериалната хипертония не притежава независима стойност на рисков фактор. Това се доказва от опита на страни (Япония, Китай), чието население често страда от хипертония и рядко атеросклероза. Въпреки това, високото кръвно налягане придобива значението на насърчаване на развитието на атеросклероза.
фактор в комбинация с други, особено ако надвишава 160/90 mm Hg. Чл. Така, при същото ниво на холестерол, честотата на миокарден инфаркт с хипертония е пет пъти по-висока, отколкото при нормално кръвно налягане. В експеримента върху зайци, чийто холестерол се добавя към храната, атеросклеротичните промени се развиват по-бързо и постигат по-голяма степен на фона на хипертонията.
Хормонални нарушения, метаболитни заболявания. В някои случаи атеросклерозата възниква на фона на предишни хормонални нарушения (диабет, микседем, намаляване на функцията на половите жлези) или метаболитни заболявания (подагра, затлъстяване, ксантоматоза, наследствени форми на хиперлипопротеинемия и хиперхолестеролемия). Етиологичната роля на хормоналните нарушения в развитието на атеросклерозата се потвърждава и от горните експерименти за експериментално възпроизвеждане на тази патология при животните чрез въздействие върху ендокринните жлези.
Патогенеза. Съществуващите теории за патогенезата на атеросклерозата могат да бъдат сведени до две, фундаментално различни в отговорите си на въпроса: какво е първоначално и какво е второто за атеросклерозата, с други думи, каква е причината и какъв е резултатът - липоидоза на вътрешната обвивка на артериите или дегенеративно-пролиферативни промени на последните. За първи път този въпрос е зададен от Р. Вирхов (1856). Той беше първият, който отговори, заявявайки, че "при всички условия процесът вероятно започва с известно разхлабване на съединителната тъкан на основното вещество, от което най-често се състои вътрешният слой на артериите."
Оттогава започва презентацията на немската школа на патолозите и нейните последователи в други страни, според която дистрофичните промени във вътрешната облицовка на артериалната стена първоначално се развиват при атеросклероза, а отлагането на липиди и калциеви соли е вторично явление. Предимството на тази концепция е, че тя е в състояние да обясни развитието на спонтанна и експериментална атеросклероза както в случаите, когато има забележими нарушения на метаболизма на холестерола, така и в отсъствието им. Основната роля на авторите на тази концепция е артериалната стена, т.е. субстрата, който е пряко въвлечен в патологичния процес. "Атеросклерозата е не само и дори не толкова отражение на общите метаболитни промени (те дори могат да бъдат неуловими в лабораторията), като производни на собствените структурни, физични и химически трансформации на артериалната стена. Основният фактор, водещ до атеросклероза, е точно в самата артериална стена. неговата структура и нейната ензимна система ”[Давидовски И. В., 1966].
За разлика от тези възгледи, от експериментите на Н. Н. Аничков и С. С. Халатов, главно поради проучвания на руски и американски автори, успешно се развива концепцията за ролята на общите метаболитни нарушения в организма в развитието на атеросклероза, придружена от хиперхолестеролемия, хипер- и дислипопротеидемия. От тази гледна точка, атеросклерозата е следствие от първична дифузна инфилтрация на липиди, по-специално холестерол, в непроменената вътрешна обвивка на артериите. По-нататъшни промени в съдовата стена (явления на мукоиден оток, дистрофични промени в влакнести структури и клетъчни елементи на задния ендотелен слой, производствени промени) се дължат на наличието на липиди в него, т.е. те са вторични.
Първоначално водещата роля в повишаването на нивото на липидите, особено на холестерола, в кръвта се дължи на хранителния фактор (излишното хранене), което дава името на съответната теория на атеросклерозата - хранително-вкусовата. Обаче много скоро трябваше да се допълни, тъй като стана ясно, че не всички случаи на атеросклероза могат да бъдат поставени в причинно-следствена връзка с хранителната хиперхолестеролемия. Според комбинираната теория на Н. Н. Аничков, в развитието на атеросклероза, в допълнение към хранителния фактор, ендогенни нарушения на липидния метаболизъм и неговата регулация, механично влияние върху стената на съда, промени в кръвното налягане, главно неговото увеличаване, а също и дистрофични промени в самата артериална стена, В тази комбинация от причините и механизмите на атерогенезата самостоятелно (храносмилателната и / или ендогенната хиперхолестеролемия) играят ролята на първоначален фактор. Други или увеличават приема на холестерол в стената на съда, или намаляват екскрецията му от лимфните съдове.
В кръвта, холестеролът се съдържа в хиломикрони (фини частици, които не се разтварят в плазмата) и липопротеини - супрамолекулни хетерогенни комплекси на триглицериди, холестеролови естери (ядро), фосфолипиди, холестерол и специфични протеини (апопротеини: APO A, B, C, E); повърхностен слой. Съществуват известни разлики в размера на липопротеините, съотношението на ядрото и черупката, качествен състав и атерогенност.
Идентифицирани са четири главни плазмени липопротеинови фракции в зависимост от плътността и електрофоретичната подвижност.
Обръща се внимание на високото съдържание на протеин и ниско съдържание на липиди във фракцията от липопротеини с висока плътност (HDL-α-липопротеини) и обратно, с ниско съдържание на протеини и високо съдържание на липиди в фракциите на хиломикроните, много липопротеини с ниска плътност (VLDL - пре-β-липопротеини). ) и липопротеини с ниска плътност (LDL - β-липопротеини).
По този начин, липопротеините на кръвната плазма доставят холестерол и триглицериди, синтезирани и получени с храна до местата на тяхното използване и съхранение.
HDL има анти-атерогенен ефект чрез повторно транспортиране на холестерол от клетки, включително кръвоносни съдове, към черния дроб, последвано от елиминиране от тялото под формата на жлъчни киселини. Останалите фракции на липопротеините (особено LDL) са атерогенни, което води до прекомерно натрупване на холестерол в съдовата стена.
В раздела. 5 показва класификацията на първичната (генетично определена) и вторичната (придобита) хиперлипопротеинемия с различна степен на тежест на атерогенното действие. Както следва от таблицата, LDL и VLDL, тяхната повишена концентрация в кръвта и прекомерният поток на кръв в интимата на съдовете играят основна роля в развитието на атероматозни съдови промени.
Прекомерният транспорт на LDL и VLDL в съдовата стена продължава до увреждане на ендотела.
В съответствие с концепцията на американските изследователи И. Голдстейн и М. Браун, LDL и VLDL влизат в клетки чрез взаимодействие със специфични рецептори (APO B, E-reieptory-гликопротеини), след което те ендоцитират улавяне и сливане с лизозоми. В същото време, LDL се разделя на протеини и холестеролови естери. Протеините се разделят на свободни аминокиселини, които напускат клетката. Холестеролните естери се подлагат на хидролиза за образуване на свободен холестерол, който идва от лизозоми в цитоплазмата и след това се използва за различни цели (образуване на мембрана, синтез на стероидни хормони и др.). Важно е този холестерол да инхибира неговия синтез от ендогенни източници, с излишък форми "резерви" под формата на холестеролови естери и мастни киселини, но най-важното е, че инхибира синтеза на нови рецептори за атерогенни липопротеини и тяхното по-нататъшно навлизане в клетката чрез механизма за обратна връзка. Заедно с регулируема рецептор-медиирана механизъм транспорт PL осигуряване на вътрешен холестерол клетъчни нужди, описан mezhendotelialny транспортни разходи, както и така наречените нерегулиран ендоцитоза, която представлява трансклетъчен, включително трансендотелиална везикуларен транспорт на LDL и VLDL, последвано от екзоцитоза (интимата на артериите на ендотела, макрофаги, гладкомускулни клетки).
Предвид горните идеи, механизмът на началния етап на атеросклероза, характеризиращ се с прекомерно натрупване на липиди в интимите на артериите, може да се дължи на:
1. Генетична аномалия на рецепторно-медиираната ендоцитоза на LDL (липса на рецептори - по-малко от 2% от нормата, намаляване на техния брой - 2 - 30% от нормата). Наличието на такива дефекти се открива при фамилна хиперхолестеролемия (хипербеталипопротеинемия II А тип) в хомозиготни и хетерозиготи. Получава се линия от зайци (Watanabe) с наследствен дефект на LDL рецептори.
2. Претоварване на рецепторно-медиираната ендоцитоза с алиментарна хиперхолестеролемия. И в двата случая се наблюдава рязко увеличаване на нерегулираното улавяне на LP частици с ендотелиални клетки, макрофаги и гладкомускулни клетки на васкуларната стена поради тежка хиперхолестеролемия.
3. Забавяне на премахването на атерогенните липопротеини от стената на съда през лимфната система поради хиперплазия, хипертония и възпалителни промени.
Съществена допълнителна точка са различните трансформации (модификации) на липопротеините в кръвната и съдовата стена. Става дума за образуването на автоимунни комплекси LP - IgG в кръвта, разтворими и неразтворими комплекси на LP с гликозаминогликани, фибронектин, колаген и еластин в съдовата стена при хиперхолестеролемия (А. Н. Климов, В. А. Нагорньов).
В сравнение с нативния LP, усвояването на модифициран LP от клетките на интимата, предимно макрофаги (използвайки нерегулирани холестеролови рецептори), нараства драстично. Смята се, че това е причината за превръщането на макрофагите в така наречените пенести клетки, които формират морфологичната основа на стадия на липидни петна и с по-нататъшно прогресиране - атерома. Миграцията на кръвните макрофаги в интима се осигурява от моноцитния хемотаксичен фактор, който се образува под действието на LP и интерлевкин-1, който се освобождава от самите моноцити.
В последния етап се образуват влакнести плаки като реакция на гладкомускулни клетки, фибробласти и макрофаги на увреждане, стимулирани от тромбоцитни растежни фактори, ендотелни клетки и гладкомускулни клетки, както и етап от усложнени лезии - калцификация, тромбоза и др. (Фиг. 19.13).
Горните концепции за патогенезата на атеросклерозата имат своите силни и слаби страни. Най-ценното предимство на концепцията за общи метаболитни нарушения в организма и първична липоидоза на артериалната стена е наличието на експериментален модел на холестерола. Концепцията за първичното значение на местните промени в артериалната стена, въпреки факта, че тя е изразена преди повече от 100 години, все още няма убедителна експериментална модель.
Както може да се види от гореизложеното, като цяло те могат да се допълват взаимно.