Предсърдно мъждене - клинични препоръки за лечение, симптоми, класификация

Терминът фибрилация може да се разглежда по два начина. Ако говорим за гранично условие за живот, което често е фатално, е уместно да се говори за камерна фибрилация на сърцето. Предсърдното мъждене е това, което лекарите наричат ​​предсърдно мъждене, т.е. заболяване, при което пациентът има предсърдна мускулна тъкан, която не се намалява равномерно. Тази тежка патология изисква редовен мониторинг от кардиолог и адекватна терапия. В международния класификатор на заболяванията, предсърдното мъждене е представено в раздела за заболявания на кръвообращението и други миокардни заболявания. В медицинските досиета кодът изглежда така: предсърдно мъждене (ICD-10 код - I48).

Обяснете термина

Фибрилацията в медицината е състояние, при което отделните мускулни влакна на сърдечния мускул се свиват не хармонично, а хаотично, което води до нестабилност на органа. Това е опасен вариант на активността на миокарда, което води до факта, че безразборните контракции провокират нарушения на сърдечната дейност и кръвообращението.

Предсърдното мъждене е състояние, при което предсърдното мускулно влакно се свива бързо и не се координира един с друг. Поради анормални контракции предаването на електрически импулси към вентрикулите е нарушено - те стават хаотични.

Предсърдното мъждене на ЕКГ е както следва:

• Интервалите R - R се нарушават.Ако при нормално разстоянието между тези зъби е едно и също, то при предсърдно мъждене интервалите R - R са различни във всички изводи.
• Освен това, ЕКГ винаги отсъства на ЕКГ.Ако се използва кардиоверсия или РЧА, и в резултат на това ритъмът се възстановява, Р вълната се появява на кардиограмата на обичайното място, пред комплекса QRS.

Интересни статистически данни

Лечението на предсърдно мъждене изисква индивидуален подход към всеки пациент. Кардиолозите съзнателно считат предсърдното мъждене за една от най-трудните патологии. И ако днес сте пълни със сила и сила, имате абсолютно здраво сърце, обърнете внимание на статистическите данни:

• Честотата на сърдечните аритмии при мъжете е 1,7 пъти по-висока, отколкото при жените. Познай защо? Да, да, пушене, алкохол, тежък физически труд, ниска устойчивост на стрес. Всички тези фактори трябва да бъдат премахнати, ако искате да сте здрави.
• В света, предсърдно мъждене се диагностицира при всеки 200-и човек. Съгласен съм, че това е много висока цифра.
• Предсърдното мъждене засяга пушачите 2 до 6 пъти по-често от непушачите. С лош навик силно препоръчваме да напуснете.
• Атака на предсърдно мъждене може да настъпи без никакви симптоми за 48 часа. Затова винаги бъдете изключително внимателни към вашето благополучие.
• Аритмиите представляват до 15% от всички сърдечни заболявания.

Статистическите данни са разочароващи. Дори и съвременните методи на лечение не винаги са в състояние да възстановят "трептящия" ритъм, а след това човек развива постоянна форма на предсърдно мъждене.

Интересно: Предсърдното мъждене има много фигуративен синоним - заблуда на сърцето. Това е, което болестта се нарича в хората.

Класификация на заболяванията

Класифицирайте предсърдното мъждене по няколко критерия. Чрез сърдечната честота се разграничават следните форми на заболяването:

1. Тахисистолична форма. В този случай, сърдечната честота надвишава 90 удара в минута.
2. Брадистистолическа форма. Честотата на миокардните контракции не достига 60 удара в минута.
3. Нормосистолична форма. В този случай честотата на контракциите варира в нормалните граници, 70 - 80 удара в минута

Според честотата на поява на атаки и хода на класификацията е както следва:

1. Пароксизмална предсърдна мъждене. Терминът пароксизъм на гръцки означава горчивина, дразнене. Това е най-тежката форма на патология, съчетана с тежки атаки. Остър пароксизъм на предсърдно мъждене на фона на миокарден инфаркт, миокардит, кардиосклероза след инфаркт често води до смърт на пациента. Пароксизмалната форма по-често, отколкото други сортове, открити при първоначалното откриване на заболяването, може да продължи от 1 до 5 дни.
2. Устойчиво предсърдно мъждене. Характеризира се с вълнообразен курс, при който пристъпите на фибрилация се заменят с ремисия. Атаката продължава до 7 дни, но при своевременно откриване може да бъде спряна за 3 - 8 часа.
3. Постоянният вариант или постоянна форма на фибрилация се характеризира със системно нарушение на ритъма, без възможност за възстановяване на нормалния синусов ритъм.

Предсърдното трептене е отделна група като вид предсърдно мъждене. Това е вариант с много интензивен сърдечен ритъм, повече от 400 на минута, предизвикващ високо натоварване на миокарда.

Защо сърцето "трепти"?

Всички причини за предсърдно мъждене могат да бъдат разделени на вродени и придобити. Вродените причини включват сърдечни дефекти и други вродени аномалии на миокарда. Тези фактори провокират появата на предсърдно мъждене сред младите.

При възрастното население заболяването се среща по-често, отколкото при младите хора. Това се обяснява с факта, че след 50 години, човек вече има в своя арсенал от хронични патологии, които могат да причинят дисбаланс в работата на миокарда. Придобити причини включват:

1. ИБС (исхемична болест на сърцето), включително сърдечни пристъпи и постинфарктна кардиосклероза.
2. Миокардит, ревматизъм.
3. Всички форми на сърдечна недостатъчност.
4. Хипертония.
5. Ход.
6. Придобити сърдечни дефекти.
7. Тиреотоксикоза и други метаболитни заболявания.
8. Синдром на алкохолна зависимост.
9. Чести стрес, лабилност на психиката.
10. Хипокалемия.

На ниско съдържание на калий трябва да се каже специално. Много рядко липсата на този микроелемент причинява патологична причина. Диуретичните лекарства могат да бъдат извадени от тялото чрез неконтролиран прием и сериозни хранителни смущения. Пациенти с хипертония се препоръчват да приемат калий-съхраняващи лекарства - диуретици за продължителна употреба. Неконтролираният прием е възможен сред спортистите, които с помощта на диуретични лекарства искат да отслабнат, както и сред активно отслабващите жени, които са на строга диета и се стремят към перфектна фигура.

Клинична картина

Как да се определи наличието на предсърдно мъждене на ЕКГ, ние описахме по-горе. Но кардиограмата е диагностичен инструмент за специалисти, няма да каже на пациента нищо. Има симптоми, за които можете да подозирате, че предсърдното мъждене:

• Пристъпи на тежка слабост, съчетани с тежка замайване. По време на такива атаки човекът чувства ясно сърдечния ритъм, честата и неравномерна. При тахисистоли, честотата на контракциите е толкова висока, че е трудно да се изчисли, пулсът също е неравномерен и чест.
• Вторият типичен симптом е главоболие. Повечето пациенти се оплакват от главоболие по време на атака, което не може да бъде облекчено от аналгетици и спазмолитици.
• Недостиг на въздух и болка зад гръдната кост по време на аритмии не винаги се случват. Но ако се появят, по време на пароксизма, човек усеща болки в гърдите, подобно на пристъп на ангина пекторис. В комбинация с бързо сърцебиене и слабост се развива паника и страх от смърт.
• Припадъкът също е типичен симптом на предсърдно мъждене. С внезапна поява на пароксизъм, световъртеж може да се превърне в припадък, пациентът губи съзнание за кратко време. Дори и в болницата не може да се елиминира рискът от внезапна припадък.
• Припадъците придружават тремор на крайниците, прекомерно изпотяване и засилена диуреза. Интересното е, че честото уриниране няма нищо общо с количеството течност, което пиете.

Отделно, трябва да се помисли за клинична пароксизмална предсърдно мъждене.

Клиника и особености на пароксизмалната форма

При пароксизмална фибрилация пациентите се оплакват от сърцебиене, обща слабост, главоболие и задух. Може да има болки в гърдите, припадъци. В сравнение с други форми на фибрилация, симптомите са по-изразени, изглеждат по-ярки.

Ако пациентът страда от хронична сърдечна недостатъчност, пароксизмът провокира неговото укрепване, до пристъп на сърдечна астма. Когато стойностите на кръвното налягане на пароксизма са нестабилни, пациентът страда от значително понижение на кръвното налягане.

С перкусия на сърцето лекарят отбелязва разширяването на лявата граница на относителната тъпота на миокарда. Ако пациентът има митрална стеноза, разширяването се открива в горната граница. По време на аускултацията лекарят чува хаотичната аритмична активност на сърцето (delirium cordis) с постоянно променящ се обем от 1 тон.

По време на възстановяването на ритъма не може да се изключи развитието на тромбоемболизъм.

Важно: Впечатляващ клиничен признак на пароксизма на предсърдно мъждене - несъответствие между сърдечната честота и пулсовата честота. Сърдечната честота е винаги по-висока от броя на ударите. Пълненето на пулса постоянно се променя, вълните се появяват случайно.

Не съществува P вълна на електрокардиограмата, разликата между R-R интервалите е> 0,16 секунди. Вълните на фибрилация f са до 300-700 на минута и се появяват в стандартни проводници - II, III, AVF, както и в гръдните води - V1, V2.

Диагностични мерки

Диагностика на предсърдно мъждене започва с изследване на пациента. Лекарят анализира оплакванията, извършва визуална инспекция. Задължително е да се сравни броя на сърдечните удари, които се определят на шийните вени, и броя на импулсите в периферията - в радиуса. Разкритата разлика позволява да се подозира аритмия при пациента.

Методи за лабораторни изследвания

Пациентите трябва да предпишат биохимичен кръвен тест и кръвен тест за нормализирано международно съотношение (INR).

Биохимията на лекаря се интересува от следните показатели - креатинин, трансаминази, CK, LDH. Също така, лекарят може да поръча изследване на електролити - калий, магнезий, натрий - за откриване на недостиг на калий.

Анализът на INR отразява способността за коагулация. С високите си стойности, рискът от тромбоемболия се увеличава, с ниски стойности, рискът от кървене се увеличава. При различни форми на предсърдно мъждене е желателно нивото на INH да се поддържа в рамките на 2.5. Особено това се отнася до ситуации, при които пациентът получава антикоагулантния лекарствен продукт Варфарин. Когато се лекува с това лекарство, трябва да се прави INR тест на всеки 3 до 4 дни, за да се коригира правилно дозата.

Обърнете внимание: Лекарството Варфарин се усвоява най-добре от организма вечер, след 18 часа. Следователно не се предписва през деня. Друго скъпо антитромботично лекарство Xarelta е аналог на варфарин. Лечението Xarelta не изисква постоянно наблюдение на INR.

Инструментални диагностични методи

За предписаната диагноза предсърдно мъждене:

• Електрокардиограма. Обикновено се записва на дълга лента, за да се идентифицират всички епизоди на смущения в ритъма.
• Ежедневно наблюдение (Holter, SMAD). Тези методи ви позволяват да анализирате сърдечната дейност за деня. ЕКГ се записва денонощно, след като се анализира. Също така, дневният мониторинг ви позволява да идентифицирате спадането на кръвното налягане.
• Функционални тестове. Тестът на бягащата пътека и велоергометрията се изпълняват с цел сърцето да работи, докато увеличава физическата активност. Ако пациентът не понася функционални тестове, изследването се спира и се анализират данните, които могат да бъдат получени.
• Трансторакална ехокардиография или ултразвуково изследване на сърцето. С помощта на това проучване се определя наличието на кръвни съсиреци, размера на миокарда, неговата патология. В случаите, когато пациентът се нуждае от операция, се използва по-точен метод за диагностика - трансезофагеална ехокардиография. Това, всъщност, също е ултразвук, но направен от хранопровода. Трансезофагеалната ехокардиография има по-точни диагностични резултати.

Терапевтични подходи за предсърдно мъждене

Съществува терапевтичен алгоритъм, разработен от Световната асоциация на сърцето. Тя помага да се елиминира аритмията, втората й задача е да предотврати усложненията, които са опасни за пациента.

Не винаги лекарите се стремят да възстановят синусовия ритъм, понякога достатъчно, за да се приспособят към скоростта на свиване на миокарда. Когато пациентът е подложен на медицинска или хирургическа корекция на сърдечната честота, рискът от тромбоемболия се увеличава, така че е задължително да се предписват антикоагулантни лекарства за дълъг курс. Ако пациентът страда от постоянна форма на аритмия, лечението се счита за успешно, което спомага за постигане на пулс от 90 удара в минута. При дневен мониторинг този показател не трябва да надвишава 80 удара в минута.

Важно: Ако пациентът няма клинични прояви на предсърдно мъждене и хемодинамиката не е нарушена, се прилага тактика на изчакване. В рамките на 72 часа лекарите следят състоянието на пациента. В половината от случаите аритмията се арестува самостоятелно.

В хроничната форма на предсърдно мъждене се използват медицинска антиаритмична терапия и хирургично лечение. Според клиничните препоръки, има 2 вида лечение на предсърдно мъждене - това е електрическа или медицинска кардиоверсия.

Медикаментозна терапия

Медикаменти, използвани за възстановяване на сърдечния ритъм - амиодарон, пропанорм, пропранолол, верапамил, дигоксин, хиндин, новокаиномид. Всяко антиаритмично лекарство се предписва само от лекар, кардиоверсията на лекарството е възможна само в болницата.

Хирургично лечение

В допълнение към лекарствената терапия, хирургичните методи се използват за възстановяване на ритъма:

Електро-импулсна кардиоверсия. Това е метод, основан на влиянието на ток с достатъчна сила през гърдите. Извършва се, ако лекарствената терапия не даде резултат, както и поради здравословни причини. Основното условие за електроимпульсна кардиоверсия - въздействието на постоянния ток трябва да бъде синхронно с QRS комплекса.

Електро-импулсна кардиоверсия

Ще помогнат ли народните средства?

Отделно народно лечение няма да работи, ако има такава сложна патология като предсърдно мъждене. Но в комбинация с медикаментозно лечение, можете да използвате някои инструменти, след като сте ги съгласували с кардиолог. Нарушение на ритъма, причинено от хипокалиемия, коригирано чрез завършване на калиевия дефицит. Ето някои рецепти.

Тинктура от калина

За приготвянето му, 700 грама ягоди калина се наливат с 300 грама захар, настояват от 3 до 5 дни. Полученият сок се изцежда, добавят се 100 грама водка, съхраняват се в хладилника. Приемайте не повече от 50 мл на ден.

Тинктура от глог и шипка

Смесете натрошени плодове от глог и шипка в равни количества, по 1 супена лъжица. Налейте 400 мл вряща вода, а след това 20 минути във водна баня. Прецедете и вземете една трета чаша 2 - 3 пъти дневно.

Вкусна медицина

Вземете 0,5 кг стафиди, сушени кайсии, смокини. Превъртете през месомелачката. Добавете 300 грама нарязани орехи, 2 големи лимона, навити през месомелачка с кора, покрийте с 1 литър течен мед. Вземете вкусно лекарство по една супена лъжица 1 - 2 пъти дневно, винаги сутрин.

Успокояващи такси

В някои случаи успокояващият заряд може да помогне за възстановяване на сърдечната честота. Тинктура от валериана, дъвка, божур в случай на случайна поява на пароксизъм може да има отличен ефект - сърдечният ритъм ще се възстанови сам.

Какво е да не бъдеш болен?

Диетата на пациента с "трептенето" на сърцето трябва да бъде балансирана, пълна. Забраната се налага на следните продукти:

• Мазни меса и птици;
• Пушено месо;
• Маринади и консерванти;
• Алкохолни и газирани напитки;
• Полупродукти, карантии;
• Голям брой кифли и сладкиши.

Храненето често трябва да бъде на малки порции. Навикът за "преяждане" значително увеличава кръвообращението, което е вредно за пациент с миокард. В ежедневната диета трябва да присъстват плодове и зеленчуци, пресни зеленчуци. Особено забележителен е магданозът, който е способен да съхранява калий през цялата година. А в замразения магданоз калият е два пъти по-голям от този в суровия. Менюто трябва да включва краставици и домати, червен пипер, кайсии, круши, грозде. В сезона на зърната, не забравяйте да ядете малини, иргу и френско грозде. Малина и ирга имат антикоагулантни свойства, касисът е отличен антиоксидант. Ябълките и крушите трябва да бъдат на масата всеки ден.

За предотвратяване на хиперхолестеринемия, въведете ленено масло, варено скумрия в диетата. Има интересна препоръка от специалистите по хранене за варена риба - само 100 грама варена скумрия дневно помага да се справи с излишния холестерол. Създайте храна, както следва: 2 растителни дни в седмицата, 2 рибни дни, 2 дни с диетична птица и само 1 ден с червено месо. Сърцето ще ви благодари.

Усложнения и прогнози

Основното усложнение на предсърдното мъждене е високият риск от внезапна смърт на пациента. Смъртен изход не се изключва при всяка последваща атака, особено в тези случаи, ако не бъде предоставена спешна помощ своевременно. Също на фона на предсърдното мъждене се развиват: хронична сърдечна недостатъчност, тромбоза, инсулт, кардиомиопатия. Всяко усложнение е тежка патология, която влошава живота и води до увреждане.

Прогнозите за заболяването са благоприятни с навременна диагностика и спазване на всички препоръки на кардиолози, редовна употреба на антиаритмични лекарства, корекция на начина на живот.

По-лошата жизнена прогноза е преждевременното откриване на заболяването, наличието на хронични патологии, напреднала възраст и погрешния начин на живот.

Превенцията е лесна

За да избегнете фибрилация и всички други сърдечни патологии, трябва да водите здравословен начин на живот. Това включва и правилното хранене и разумното упражнение, адекватна почивка и отхвърляне на лошите навици. От голямо значение е годишният клиничен преглед, който помага за идентифициране и започване на лечение на заболявания, които са асимптоматични.

Промяната на навиците си по здравословен начин не е много лесна, но ако искате да живеете дълго, трябва да направите това. И нека сърцето ви трепери само от любов.

Предсърдно мъждене. Антикоагулация. 2018 препоръки

Резюме. Представени са най-значимите добавки и промени в употребата на антикоагуланти за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене.

предговор

АКТУАЛИЗИРАНИ ПРЕПОРЪКИ НА ЕВРОПЕЙСКАТА АСОЦИАЦИЯ ЗА СРЕДНА РИТМ ЗА АНТИКОГУЛИРАНЕ НА АТРИАЛНА ФИБРИЛЯЦИЯ, 2018 г.

Антикоагулантите, които не влияят на активността на витамин К (нови перорални антикоагуланти - PLA), или директни антикоагуланти, са алтернатива на лекарствата за антагонисти на витамин К (АВК) за антикоагулантна терапия и предотвратяване на тромбоемболични усложнения при предсърдно мъждене (АФ). Те се считат за лекарства по избор, особено при пациенти, при които изборът на антикоагулантния агент трябва да се направи за първи път.

Терминът "антикоагуланти не са антагонисти на витамин К (PLA)" е общопризнат и се препоръчва за използване от Европейското кардиологично дружество (Европейско общество за кардиология) заедно с термина "директни орални антикоагуланти", който е синоним. Тези термини могат да бъдат взаимно взаимозаменяеми, когато става въпрос за инхибиране на фактор Ха, апиксабан, едоксабан и ривароксабан или директен тромбинов инхибитор dabigatrana.

PLA в сравнение с лекарства, които засягат активността на витамин К, имат по-добро съотношение ефикасност / безопасност, предвиден антикоагулантния ефект и няма нужда от рутинно лабораторно наблюдение на състоянието на коагулацията. Имаше по-малък ефект от храната и лекарствените съставки върху активността на PLA в сравнение с тази на препаратите AVK.

Въпреки ръководството за 2015 г. относно използването на PLA, което обсъжда общите принципи на тяхното използване, малко внимание се обръща на специфичното им клинично използване. Нещо повече, на толкова важен практически аспект не беше обърнато особено внимание, тъй като наскоро предписаната употреба на антикоагулантни лекарства от лекари от различни специалности: кардиолози, невролози, гериатрици, общопрактикуващи лекари и много други доставчици на здравни услуги, е в ежедневната клинична практика, която изисква унифициране на подходите.

Въз основа на тези предположения, Европейската асоциация за ритъм на сърцето (EHRA) реши да координира общ начин за информиране на лекарите за употребата на PLA, което беше причина за създаването на актуализирани препоръки. Работата е извършена от екип от изследователи и клиницисти, ръководени от Ян Стефел (Jan Steffel, департамент по кардиология, Университетски сърдечен център Цюрих, Цюрих, Швейцария), Цюрих, Швейцария, който идентифицира 20 специфични клинични сценарии, за които са формулирани практически отговори въз основа на наличните доказателства. Нейните резултати са публикувани в European Heart Journal и са публикувани на уебсайта на EHRA през 2018 г.

1. Възможни условия за използване на PLA

Препоръчва се PLA да се използва за предотвратяване развитието на инсулт в случай на ФП на неклапанна етиология. Както се вижда от многобройни рандомизирани проучвания, ефективността на PLA за предотвратяване на тромботични усложнения при не-клапна AF има по-малък риск от хеморагични усложнения и антикоагулантния ефект, сравним с AVK. Строго погледнато, терминът "не-клапна AF" изключва наличието на механични клапи на сърцето или умерена / тежка стеноза на митралния отвор на изключително ревматична етиология. Най-често срещаните индикации за използването на PLA са дадени в Таблица. 1.

За да се елиминира терминологичното объркване, се препоръчва терминът „не-клапна болест” да бъде заменен с термина „специфично заболяване на сърцето”. Понастоящем е предложена класификация на клапни лезии на EHRA (оценени сърдечни клапани, ревматични или изкуствени), съпътстваща развитието на AF, регулираща индикациите за назначаване на антикоагулантни лекарства. Във връзка с приетата класификация, изолирани са пациенти с клапно заболяване от 1-ви тип и клапно заболяване от 2-ри тип. Първият (1-ви тип) е клапна патология, причинена от ревматични заболявания, втората (2-ри тип) - чрез дегенеративни промени в свързващите вентилни структури.

Препоръки за предсърдно мъждене

Руско кардиологично общество Руско научно дружество на специалистите

за клинична електрофизиология, аритмология и асоцииране на сърдечна стимулация на сърдечносъдови хирурзи

Диагностика и лечение на предсърдно мъждене

Препоръки на CSC, VNOA и ASA

Работна група за подготовка на текста на препоръките

Председател: проф. Сулимов В.А. (Москва).

Членове на работната група:

проф. Голицин С.П. (Москва); проф. Панченко (Москва); член-кореспондент РАМН Попов С.В. (Томск); Академик на Руската академия по медицински науки Ревишвили А. Ш. (Москва); проф. Шубик Ю. В. (Санкт Петербург); Sc. Явелов И. С. (Москва).

Състав на комисия от експерти за разработване на препоръки

MD Благова О. В. (Москва); проф. Галявич А.С. (Казан); Sc. Гиляров М. Ю. (Москва); проф. Дощицин В. Л. (Москва); Sc. Д. Дупляков (Самара); Sc. Зенин С. А. (Новосибирск); проф. Kanorsky S. G. (Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (Москва); Д-р М.Н. Кропачева Е.С. (Москва); проф. Мазур Н. А. (Москва); проф. Матюшин Г. В. (Красноярск); Sc. М. Медведев (Санкт Петербург); Д-р М.Н. С. П. Михайлов (Екатеринбург); проф. Недоступ А.В. (Москва); Проф. Никулина С.Ю. (Krasnoyarsk); проф. Новикова Н. А. (Москва); Д-р М.Н. Новикова Т.Н. (Санкт Петербург); Sc. Ричков А. Ю. (Тюмен); Д-р М.Н. Соколов С.Ф. (Москва); проф. Б. Татарски А. (Санкт Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (Саратов).

Научно редактиране: доц. Явелов И. С. (Москва).

Препоръките са разработени от експерти на Руското кардиологично дружество в сътрудничество с Всеруското научно дружество по клинична електрофизиология, аритмология и експерти по стимулиране на сърцето и Асоциацията на сърдечно-съдовите хирурзи на Русия.

Организацията на работата по изготвяне на препоръки беше извършена от Националната фондация за подкрепа на превантивната медицина „PROFMEDFORUM“

Препоръките бяха разработени с научен грант от фирми: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Преамбюл.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5 2. Въведение.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2.1. Епидемиология.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 7 2.1.1. Сърдечносъдови резултати, свързани с предсърдно мъждене ("резултати").,,,,,,,,,,,, 7 2.1.2. Сърдечно-съдови и други състояния, свързани с предсърдно мъждене.,,,,, 7 2.2. Механизми на предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8 2.2.1. Предсърдни фактори.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8 2.2.2. Електрофизиологични механизми.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.3. Генетично предразположение.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.4. Клинична връзка.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9

3. Диагностика, естествено протичане и лечение.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.1. Определение.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.2. Откриване на предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.3. Естественият ход на предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.4. ЕКГ методи за диагностика и мониторинг на предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.5. Видове предсърдно мъждене и други определения.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 3.6. Първоначално управление на случая.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 13 3.7. Наблюдение.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14

4. Лечение на предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1. Антитромботична терапия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1.1. Стратификация на инсулт и тромбоемболичен риск.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 16 4.1.2. Антитромботична терапия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.1. Антагонисти на витамин К.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.2. Антитромбоцитни лекарства.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 18 4.1.2.3. Нови орални антикоагуланти.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 20 4.1.3. Настоящи препоръки за антитромботична терапия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 33 4.1.4. Оценка на риска от кървене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 33

4.1.5. Контрол на съсирването на кръвта при използване на перорални антикоагуланти.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 34

4.1.5.1. Антагонисти на витамин К: оптимално международно нормализирано съотношение.,,,, 34

4.1.5.2. Оценка на тежестта на антикоагулантния ефект при използване на нови орални антикоагуланти.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 35

4.1.6. Специални ситуации.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.1. Пароксизмална предсърдна мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.2. Периоперативна антикоагулация.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36

4.1.6.3. Стабилна коронарна болест на сърцето (пациенти със стабилна стенокардия на напрежение; пациенти, които са имали остър коронарен синдром преди повече от 12 месеца; пациенти след планирана инсталация на голи метални класове преди повече от 1 месец;

след планираното инсталиране на стент за елуиране на лекарството преди повече от 6 месеца).,,,,,,,,,,,,, 38 4.1.6.4. Остър коронарен синдром (нестабилна ангина, инфаркт на миокарда).,,,,,,,,,,, 39 4.1.6.5. Стентиране на коронарните артерии.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.6. Остър исхемичен инсулт.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.7. Остър хеморагичен инсулт.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 44 4.1.6.8. Пациенти с хронично бъбречно заболяване.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45 4.1.6.9. Предсърдно трептене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45

4.1.7. Кардиоверсия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.1.7.1. Кардиоверсия под контрола на трансезофагеална ехокардиография.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.1.8. Нефармакологични методи за превенция на инсулт.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 47

4.2. Контролирайте сърдечната честота и сърдечната честота.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49

Руски вестник по кардиология 2013; 4 (102), приложение 3

4.2.1. Контрол на сърдечната честота и сърдечната честота при спешна помощ.,, 49 4.2.1.1. Контрол на сърдечния ритъм при спешна помощ.,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.2. Медицинска кардиоверсия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.3. - Таблетка в джоба ви.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53 4.2.1.4. Електрическа кардиоверсия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53

4.3. Дългосрочна терапия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56 4.3.1. Контролирайте сърдечния ритъм или сърдечния ритъм.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56 4.3.2. Дългосрочен контрол на честотата на камерния ритъм.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 58 4.3.3. Контрол на камерната честота.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 59 4.3.4. Аблацията или модификацията на атрио-вентрикуларната нодална проводимост.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.3.5. Дългосрочен контрол на сърдечния ритъм.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 61

4.3.5.1. Антиаритмични лекарства, използвани за поддържане на синусов ритъм.,,,,,,,,,, 61 4.3.5.2. Катетърна аблация на лявото предсърдие.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70 4.3.5.3. Хирургична аблация,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.4. Допълнителна терапия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 77 4.4.1. АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецептори.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 78 4.4.2. Антагонисти алдостерон.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.3. Статините.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.4. Полиненаситени мастни киселини.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 80

5. Специални групи пациенти.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.1. Сърдечна недостатъчност.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.2. Спортисти.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 81 5.3. Валкуларни дефекти на сърцето.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.4. Остър коронарен синдром.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.5. Захарен диабет.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.6. Пациенти в напреднала възраст.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.7. Бременност.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.8. Постоперативно предсърдно мъждене.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 84 5.9. Базедовата болест.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 86 5.10. Синдром на Wolff-Parkinson-White.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 87 5.11. Хипертрофична кардиомиопатия.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 87 5.12. Белодробна болест.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 88

Списък на съкращенията и конвенциите

APF - ангиотензин-конвертиращ ензим ARB - ангиотензин рецепторни блокери DI - LV интервал на доверие - лява камера

INR - NPOAK международно нормализирано отношение - нови орални антикоагуланти ACS - остър коронарен OR синдром - относителен риск от OR - коефициент

PUFA - RFA полиненаситени мастни киселини - радиочестотна аблация TIA - преходна исхемична атака FP - предсърдно мъждене FR - рисков фактор

ХОББ - Хронична обструктивна белодробна болест Сърдечна честота - сърдечна честота EKV - Електрическа кардиоверсия

Актуализирани насоки за лечение на пациенти с предсърдно мъждене

и фармацевтични дейности

КГБУЗ ЦБС "Алтайски регионален"

научна медицинска библиотека "

КГБУЗ "Регионална клинична болница"

Регионален медицински център

Главни лекари на здравни заведения

АКТУАЛИЗИРАНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ

С АТРИАЛНА ФИБРИЛИРАНЕ

Тактика на лекаря в доболничната, стационарната и амбулаторната фаза.

Показания за катетърна аблация на AF, управление на пациенти в периоперативна

и постоперативни периоди

- Доктор на медицинските науки, професор в катедра "Спешна помощ, ендокринология и проф. Патология и общопрактикуващ лекар по физикална практика и ППК на Новосибирския държавен медицински университет

Лечението на пациенти с предсърдно мъждене не трябва да се свежда до безспорно прилагане на схемите, очертани в настоящите препоръки, тъй като в повечето случаи пациентите се различават рязко един от друг по честота, продължителност и характер на пристъпите на тахиаритмия, които освен това могат спонтанно да се променят с времето. Бързото развитие на медицинската наука, понякога голямо количество препоръки, както и необходимостта от компактен и добре представен материал, като се вземат предвид реалностите на практическото здравно здраве на Русия, направи целесъобразно разработването на този методически наръчник, като се вземат предвид новите препоръки на европейски и американски експерти по този въпрос.

Наръчникът по съвременни проблеми за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с предсърдно мъждене отразява клиничния опит на автора, който е работил в продължение на много години в спешна кардиология, въз основа на принципите на основана на доказателства медицина, препоръките на ACCF / AHA / HRS (2012) и руските национални насоки (2011).

Ръководството е предназначено за студенти от висши учебни заведения, стажанти, жители, кардиолози, общопрактикуващи лекари, лекари на офиси за функционална диагностика и интензивни отделения. Полезна информация ще бъде получена от общопрактикуващите лекари, както и от семейните лекари.

- Кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по терапия на Институт по физическо възпитание и ППВ, Новосибирски държавен медицински университет

- Доктор по медицина, ръководител на отдел „Аритмология” на Областния кардиологичен диспансер в Новосибирск

ААРП - антиаритмични лекарства

AAT - антиаритмична терапия

AH - артериална хипертония

АКТ - Антикоагулантна терапия

АСК - ацетилсалицилова киселина

APTT - активирано парциално тромбопластиново време

LVH - левокамерна хипертрофия

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

VT - камерна тахикардия

ЖЕ - камерни преждевременни бийтове

IMbpBT - миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента

IMPET - инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента

MHO - международно нормализирано отношение

NMG - хепарин с ниско молекулно тегло

UFG - нефракциониран хепарин

ACS - остър коронарен синдром

RFA - Радиочестотна аблация

GFR - скорост на гломерулната филтрация

SSS - синдром на болния синус

STE - системен тромбоемболизъм

TIA - преходна исхемична атака

TP - трептене на трептенето

TSH - тироиден стимулиращ хормон

ТЕО - тромбоемболични усложнения

FV LV - левокамерна изтласкваща фракция

FC - функционален клас

AF - Предсърдно мъждене

ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест

PE EchoCG - трансезофагеална ехокардиография

EIT - електроимпульсна терапия

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИЧИНИ НА АТРИАЛНА ФИБРИЛЯЦИЯ (ОП)

Разпространението на ФП в общата популация е 1-2% и тази цифра вероятно ще се увеличи през следващите 50 години. Систематичният ЕКГ мониторинг показва AF при всеки двадесети пациент с остър инсулт, т.е. много по-често, отколкото със стандартен ЕКГ запис в 12 проводника. AF може да остане недиагностициран за дълго време (асимптоматична AF), и много пациенти с тази аритмия никога не са хоспитализирани. Съответно, истинското разпространение на AF в общата популация вероятно ще бъде близо до 2%. Разпространението на ФП нараства с възрастта - от 1 година и се избира стратегия за контрол на ритъма.

5. Постоянна ПМ се диагностицира в случаите, когато пациентът и лекарят преценят, че е възможно да се поддържа аритмия. Съответно, кардиоверсия при тези пациенти, по дефиниция, не се извършва. Ако се предполага възстановяване на ритъма, аритмията се нарича „дълготрайна персистираща ФП“.

Лекарят на етапа на първи контакт с пациент, който има някаква форма на АФ, трябва да реши няколко доста сложни въпроса:

1. Необходимо ли е пациентът да възстанови синусовия ритъм или се нуждае от медицинска корекция на ESR (като се вземе предвид формата на AF, продължителността му, размерът на LP, наличието на предпроектни проучвания в историята, наличието на електролитни нарушения и заболявания на щитовидната жлеза и др.).

2. Да се ​​оцени безопасността на възстановяването на синусовия ритъм на предболничния етап: наличие на клапно сърдечно заболяване, тежко органично увреждане на миокарда (постинфарктна кардиосклероза, дилатна кардиомиопатия, тежка миокардна хипертрофия), тиреоидна болест (хипер- и хипотиреоидизъм).

3. Ако пациентът трябва да възстанови синусовия ритъм, тогава дали това трябва да се направи на доболничния етап, или тази процедура трябва да се извърши по планиран начин в болницата след необходимото обучение.

4. Ако пациентът трябва да възстанови синусовия ритъм на доболничния етап, е необходимо да се избере методът на възстановяване: медицинска или електрическа кардиоверсия или електроимпульсна терапия (EIT).

Решението за необходимостта от възстановяване на синусовия ритъм на доболничния етап зависи предимно от комбинация от 3 фактора: вида на АФ ​​и наличието и тежестта на хемодинамичните нарушения и миокардната исхемия.

За да се възстанови синусовия ритъм на доболничния етап е необходимо да се опитате

1. Продължителността на ОП 48 часа в комбинация с:

■ силно задух и влажни хрипове в белите дробове;

■ артериална хипотония 150 за 1 минута.

При всички други форми на ФП, изискващи спешно лечение, синусовият ритъм не трябва да се възстановява на доболничния етап. Целта на осигуряването на спешна помощ ще бъде контрол на сърдечната честота!

ЛЕЧЕНИЕ НА АТРИАЛНА ФИБРИЛЯЦИЯ НА ПРЕДХОЛЬНИЧЕСКИЯ ЕТАП

Има два начина за възстановяване на синусовия ритъм на AF в доболната фаза: медицинска и електрическа кардиоверсия.

Препоръки за провеждане на аварийна електрическа кардиоверсия:

1. Аварийната дефибрилация се препоръчва, ако лекарствата са неефективни при пациент с тахисистолична ФП и персистираща миокардна исхемия, артериална хипотония, ангина или сърдечна недостатъчност (1, С).

2. Спешна дефибрилация се препоръчва при пациенти с AF и WPW синдром при тежка тахиаритмия или нестабилна хемодинамика (Pa, B).

3. Планираната дефибрилация може да се извърши преди дългосрочна антиаритмична терапия (AAT) при пациенти с AF (Pa, B).

4. За да се повиши ефективността на електрическата кардиоверсия и да се предотвратят рецидиви на AF, амиодарон, пропафенон или соталол (11a, B) могат да се използват преди интервенцията.

5. Ако има изразени симптоми, които продължават да съществуват въпреки лечението, може да се извърши повторна дефибрилация (Pb, C).

6. Бета-блокери, дилтиазем или vsrapamil могат да се използват за контрол на сърдечната честота преди дефибрилация, въпреки че не е установена тяхната способност да подобрят кардиоверзията или ефективността при предотвратяване на ранни рецидиви на AF (Р, С).

7. Дефибрилация е противопоказана при пациенти със сърдечна гликозидна интоксикация (W, C).

Метод на дефибрилация в AF

1. Енергията на първоначалния разряд при използване на синхронизиран дефибрилатор (електрическа кардиоверсия) е 120 J, докато се използва несинхронизиран дефибрилатор, 200 J.

2. При електролита с антероплазмено покритие, ефективността на кардиоверсията е по-висока, отколкото при антеролатералната. Ако дефибрилацията е неефективна, трябва да промените положението на електродите и да повторите дефибрилацията.

3. С неефективността на първия разряд, мощността на енергията нараства до 360 или 400 J.

4. Преди повторно изписване е препоръчително да се прилага / при приложение на амиодарон в доза от 300 mg.

5. Непосредствено преди EIT, въведете разтвор на фентанил 0.005% в доза от 0.05-0.1 mg (1-2 ml), или аналгин 2.5 g IV.

6. Въведете пациента в сън за лечение (диазепам 5 mg IV и 2 mg на всеки 1-2 минути преди заспиване).

7. Проверете сърдечния ритъм.

8. Синхронизирайте електрическия разряд с R-вълната на ЕКГ (при относително стабилно състояние на пациента).

9. Извършване на дефибрилация (предсърдно трептене и монофазна форма на пулса, мощност на разреждане - 50 J).

Кардиоверсия при пациенти с имплантирани пейсмейкъри

1. Електродът трябва да бъде на разстояние най-малко 8 см от батерията на пейсмейкъра.

2. Препоръчва се електродите да се поставят в антеролатералното положение. За предпочитане е да се използва двуфазен дефибрилатор, тъй като в този случай е необходимо освобождаване на по-малко енергия, за да се спре AF.

3. При пациенти с пейсмейкър може да се очаква увеличаване на стимулационния праг. Такива пациенти трябва да се наблюдават внимателно.

4. След кардиоверсия, проверете устройството, за да се уверите, че функционира нормално.

Рецидив на ПМ след кардиоверсия

Факторите, които предразполагат към рецидив към АФ, включват: 1) възраст; 2) продължителността на AF преди кардиоверсия; 3) броя на предишните пристъпи; 4) увеличаване на размера на лявото предсърдие или намаляване на неговата функция; 5) наличието на коронарна болест на сърцето; 6) белодробна болест; 7) митрална болест на сърцето; 8) предсърдните екстрасистоли, възникващи на различни интервали, по-високата сърдечна честота и променливостта на проводимостта в предсърдията също повишават риска от рецидив на АФ.

Лечението с антиаритмични лекарства (AARP), като амиодарон, соталол и пропафенон преди кардиоверсия увеличава вероятността за възстановяване на синусовия ритъм. Някои пациенти с редки пристъпи на ФП (1-2 пъти годишно), придружени от тежки симптоми, предпочитат повтаряща се електрическа кардиоверсия на удължен ААТ и терапия, насочена към контролиране на честотата на камерния ритъм.

Честотата на възстановяване на синусовия ритъм с използването на AARP е по-ниска, отколкото при дефибрилация, но в първия случай не се изисква седация или анестезия и се улеснява изборът на лекарството за дългосрочна превенция на рецидив на AF. По-голямата част от пациентите, подложени на медицинска кардиоверсия, трябва да бъдат наблюдавани (включително мониториране на ЕКГ) по време и след прилагане на лекарството (обикновено половината от времето на полуживот), за да се открият проарритмогенни ефекти (напр. Вентрикуларна аритмия), арест на синусовия възел или атриовентрикуларен () AV) блокада. Независима кардиоверсия с перорални антиаритмични лекарства ("хапче в джоба") е възможна при някои амбулаторни пациенти, ако безопасността на такава интервенция е установена преди това. За медицинско възстановяване на синусовия ритъм могат да се използват различни лекарства, които са представени в таблица 1.

Лекарства за лекарствена кардиоверсия при пациенти наскоро

развита атака на AF, техните дози и усложнения

5 mg / kg интравенозно в продължение на 1 час

Флебит, хипотония, забавяне на камерния ритъм. Бавно възстановяване на синусовия ритъм

2 mg / kg интравенозно за 10 минути или 200-300 mg перорално

Не може да се предписва на пациенти със сериозни сърдечни заболявания. Причинява удължаване на QRS и съответно QT интервала. Може да предизвика повишаване на честотата на камерния ритъм, дължащо се на трансформация в предсърдно трептене с 1: 1

1 mg i.v. за 10 минути

1 mg IV за 10 минути след 10 минути

Може да предизвика удължаване на QT и камерна тахикардия като пирует, да контролира T-U зъбите или удължаване на QT. Забавя вентрикуларния ритъм

2 mg / kg i.v. за 10 min или

450-600 mg вътре

Не може да се предписва на пациенти със сериозни сърдечни заболявания. Може да доведе до удължаване на QRS. Няколко забавя честотата на вентрикуларния ритъм, но може да доведе до нейното нарастване, дължащо се на трансформация в предсърдно трептене с 1: 1

1. Ако се планира медицинска кардиоверсия в отсъствието на сериозно сърдечно заболяване при пациент с наскоро развита атака на AF, за предпочитане е интравенозно приложение на пропафенон (1, А).

2. Пациенти с неотдавнашен пристъп на ПМ и органично сърдечно заболяване се препоръчват да се прилага интравенозно амиодарон (1, А).

3. При пациенти с неотдавнашен епизод на ПМ, които не страдат от сериозни сърдечни заболявания, е възможно да се приема пропафенон (пропанорм *) през устата във висока доза ("хапче в джоба"), ако безопасността на този подход е потвърдена преди това в болницата (11a, B).

4. Дигоксин (W, A), верапамил, соталол, метопролол (III, B), други бета-блокери са неефективни (W, C), така че не се препоръчват за възстановяване на синусовия ритъм при пациенти с наскоро разработен AF.

5. От друга страна, не е необходимо да се запазва, ако пациентът покаже, че е прокаинамид, въведен в / в капката, който потиска епизодите на AF.

Няколко плацебо-контролирани рандомизирани проучвания показват способността на пропафенон да възстанови синусовия ритъм при пациенти с скорошен епизод на AF. След интравенозно приложение на лекарството в доза от 2 mg / kg в продължение на 10-20 минути, степента на възстановяване на ритъма варира от 41 до 91%, а при пациентите от групата на плацебо само в 10–29% от случаите. Пропафенон се характеризира с ограничена ефикасност при пациенти с персистираща AF и предсърдно трептене. Пропафенон не трябва да се предписва на пациенти с нарушена функция на НЛ (EF 0, s). Натриевият бикарбонат (сода) се прилага незабавно с 4% разтвор в доза 50-100 ml в / в струя (премахва токсичния ефект на прокаинамид върху системата His-Purkinje).

След прилагане на амиодарон, кардиоверсията настъпва няколко часа по-късно от приложението на пропафенон. В рамките на 24 часа процентът на кардиоверсия в плацебо групите е приблизително 40-60%, а в амиодаронните групи 80-90%.

• Интравенозно: 5 mg / kg телесно тегло за 1 час върху 5% разтвор на глюкоза или върху поляризираща смес (например, с маса kg, инжектирайте 300 mg от лекарството интравенозно като инфузия в продължение на 60 минути).

• Ако епизодът на AF не е спрян, тогава е възможно да се предписва амиодарон под формата на таблетки до обща доза от 10 g (вижте предписанието по-долу).

• В присъствието на CHF: амиодарон 150 mg интравенозно в продължение на 1 час.

Схема на назначаване AMIODARON вътре (за възстановяване на синусовия ритъм):

• Вътре (в болница): 1.2-1.8 g (mg) на ден в разделени дози до обща доза от 10 g, след това поддържаща доза

• Например: Ако предписвате 6 таблетки дневно, продължителността на приложение може да бъде * 8 дни (без прекъсвания). Наблюдавайте QT интервала. Ако интервалът се удължи с 10-15%, е необходимо да се премине към поддържаща доза.

• Например, ако сте предписали 9 таблетки на ден, продължителността може да бъде 5-6 дни. Ако интервалът се удължи с 10-15%, е необходимо да се премине към поддържаща доза.

• Вътре (амбулаторно): 600-800 mg (т.е. 3 или 4 таблетки дневно в разделени дози до обща доза от 10 g (продължителност на приложение от 12 до 16 дни).Ако интервалът на QT се удължи с 10-15%, превключете на поддържаща доза.

При постоянна форма на АФ, придружена от вентрикуларна тахисистола на предболничния етап, е препоръчително да се ограничи медикаментозната терапия, насочена към намаляване на сърдечната честота, намаляване на признаците на лява вентрикуларна недостатъчност, коригиране на кръвното налягане и облекчаване на болката, ако има такава, в случай на АФ ​​и последваща хоспитализация на пациента.

Препоръки за мониторинг на сърдечната честота в острата фаза (не

възстановете и намалете пулса!)

1. При остра ситуация при липса на WPW синдром, се препоръчва интравенозно приложение на бета-блокери или не-дихидропиридинови калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем) за забавяне на камерния ритъм при пациенти с AF. Трябва да се внимава при пациенти с хипотония и сърдечна недостатъчност (1, А).

2. За да се контролира сърдечната честота в остри ситуации при пациенти с АФ и сърдечна недостатъчност или хипотония, се препоръчва интравенозно приложение на сърдечни гликозиди или амиодарон (1, Б).

3. При пациенти с WPW синдром, лекарствата по избор са антиаритмични лекарства от клас I или амиодарон (1, С).

4. При наличие на WPW и AF синдром, бета-блокерите, верапамил, дигоксин и аденозин (АТФ) са противопоказани (W, C).

Средства за контрол на сърдечната честота на доболничния етап

100-200 mg веднъж дневно (ER)

10-40 mg три пъти дневно

40 mg два пъти дневно или 360 mg веднъж дневно (ER)

0.125-0.5 mg веднъж дневно

0.05-0.1 mg веднъж дневно

5 mg / kg за 1 час, поддържаща доза 50 mg / h

100–200 mg веднъж дневно

Показания за хоспитализация

1. Пароксизмална AF, с неуспех на кардиоверсия на лекарството.

2. Пароксизмална ФП, придружена от хемодинамични нарушения или миокардна исхемия, която може да бъде спряна с лекарства или чрез използване на електрическа кардиоверсия.

3. С развитието на усложненията на антиаритмичната терапия.

4. Често повтарящи се пароксизмални ФП (за селекция на антиаритмична терапия).

5. При постоянна форма на предсърдно мъждене хоспитализацията е показана за висока тахикардия, увеличаване на сърдечната недостатъчност (за корекция на лекарствената терапия).

Има 5 основни цели за лечение на пациенти с ФП:

1. предотвратяване на тромбоемболизъм;

2. облекчаване на симптомите;

3. оптимално лечение на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания;

4. контрол на сърдечната честота;

5. корекция на ритъмните нарушения.

Тези цели не се изключват взаимно. Първоначалната стратегия за лечение може да се различава от дългосрочната цел на управлението на пациента. Ако контролът на сърдечната честота не позволява адекватен симптоматичен ефект, то е очевидно, че целта на лечението трябва да бъде възстановяването на синусовия ритъм. Бързата кардиоверсия е оправдана, ако АФ причинява хипотония или увеличаване на сърдечната недостатъчност.

И така, пациентът е откаран в спешното отделение на болницата с несвързан пароксизъм на AF (продължителност 48 часа и без предсърден тромб според EchoCG, ранна кардиоверсия е възможна без предварително 3-седмично антикоагулантно лечение (ACUTE I). хепарин, постигайки повишаване на APTT 1.5-2 пъти (50-70 секунди), или нискомолекулно хепарин (например, еноксапарин 1 mg / kg 2 пъти) се инжектира подкожно и се извършва електрическа CV.

В препоръките на града се подчертава необходимостта от по-подробен анализ на рисковите фактори, свързани с инсулт, и разглеждането на проблема с антитромботичната терапия (АТТ) въз основа на тяхното присъствие или отсъствие. Този подход се основава на резултатите от публикувани проучвания, при които пероралните антикоагуланти имат предимство пред аспирина дори при пациенти с умерен риск (CHADS2 индекс = 1, т.е. с един рисков фактор) и рядко причиняват голямо кървене.

Рискови фактори за инсулт и тромбоемболизъм при пациенти с не-клапна AF

Дисфункция на CHF / LV (EF 75 години

Възраст 65-74 години

Забележка: * - анамнеза за миокарден инфаркт, болест на периферната артерия, плака в аортата.

Подходи за тромбопрофилактика при пациенти с ФП

Препоръчителна антитромботична терапия

Един основен рисков фактор или> 2 клинично значими малки рискови фактора

Един клинично значим малък рисков фактор

Перорални антикоагуланти или аспирин 75-325 mg / ден. Пероралните антикоагуланти имат предимство пред аспирина

Няма рискови фактори

Аспирин 75-325 mg / ден или не

предписват антитромботични агенти.

За предпочитане е да не се прилага

Забележка: CHA2DS2-VASC: сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст> 75 години (двоен риск), захарен диабет, инсулт (двоен риск), съдова болест, възраст 65-74 години и жени. MHO е международно нормализирано отношение.

* - орални антикоагуланти - антагонисти на витамин К; INR = 2.0-3.0 (целева стойност 2.5).

Международните експерти предлагат следните специфични препоръки за антитромботична терапия на различни групи пациенти с предсърдно мъждене, в зависимост от степента на риск от тромбоемболични усложнения:

• възраст под 60 години (без сърдечно заболяване - самотен AF) - аспирин 325 mg / ден или без лечение;

• възраст под 60 години (има сърдечно заболяване, но няма такива рискови фактори като застойна сърдечна недостатъчност, EF 35% или по-малко, артериална хипертония) - аспирин 325 mg / ден;

• възраст 60 години или повече (захарен диабет или исхемична болест на сърцето) - перорални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0);

• възраст 75 години и повече (особено жени) - перорални антикоагуланти (MHO до 2.0);

• сърдечна недостатъчност - орални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% или по-малко - орални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0);

• тиреотоксикоза - перорални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0);

• артериална хипертония - перорални антикоагуланти (MHO 2.0-3.0);

• ревматични сърдечни заболявания (митрална стеноза) - перорални антикоагуланти (MHO 2.5-3.5 или повече);

• изкуствени сърдечни клапи - орални антикоагуланти (MHO 2.5-3.5 или повече);

• анамнеза за тромбоемболизъм - перорални антикоагуланти (MHO 2.5-3.5 или повече);

• наличието на кръвен съсирек в атриума, според TPEchoCG, е перорален антикоагулант (MHO 2.5-3.5 или повече).

Международното нормализирано съотношение (MHO) трябва да се следи в началото на терапията с непреки антикоагуланти поне веднъж на педал, а след това ежемесечно.

Оценете риска от кървене

За оценка на риска от кървене при пациенти, получаващи антикоагулантна терапия, са предложени различни индекси. Всички те предполагат разпределение на групи от нисък, среден и висок риск (обикновено голямо кървене). Може да се предположи, че рискът от сериозно кървене при лечението на аспирин и антагонисти на витамин К е сравним, особено при възрастни хора. Въз основа на проучване на група от 3978 европейци с AF, които са участвали в проучването EuroHeart, е разработен нов индекс на проста кръвна картина HAS-BLED (хипертония, бъбречна / чернодробна недостатъчност, инсулт, история на кървене или склонност към кървене, лабилен MHO възраст> 65 години, медикаменти / алкохол). Този индекс е полезен за оценка на риска от кървене при пациенти с AF (Таблица 5). Стойност на индекса> 3 показва висок риск. Трябва обаче да се внимава редовно да се следи състоянието на пациентите, получаващи антитромботични средства (антагонисти на витамин К или аспирин).

Нарушена чернодробна или бъбречна функция (с 1 точка)

Лекарства или алкохол (по 1 точка)

Максимум 9 точки

Забележка: Първите букви на английските думи: * - Хипертония - систолично кръвно налягане> 160 mm Hg. Чрез бъбречна дисфункция - диализа, бъбречна трансплантация или ниво на серумния креатинин> 200 mmol / l, чернодробна дисфункция - хронично чернодробно заболяване (например цироза) или биохимични признаци на сериозно увреждане на черния дроб (например ниво на билирубин най-малко 2 повече от горната граница на нормата в комбинация с повишаване на AST / ALT / алкална фосфатазна активност с повече от 3 пъти в сравнение с горната граница на нормата и т.н.), кървене - анамнеза за кървене и / или чувствителност към кървене, например, хемороиди Психична диатеза, анемия и др., Лабилна MHO - нестабилна / висока MHO или недостатъчно задържане на MHO в целевия диапазон (например 3 точки) дабигатран етексилат може да се прилага в доза от 110 mg два пъти дневно, като се сравнява с варфарин. * ефикасност при превенция на инсулт и системни емболи и по-ниска честота на интракраниално кървене и голямо кървене.

4. Пациенти с един клинично значим малък рисков фактор за мозъчен инсулт могат да бъдат предписвани Schredaks dabigatran ") в доза от 110 mg два пъти дневно, като се вземат предвид ефикасността при предотвратяване на инсулт и системна емболия, по-ниска честота на вътречерепно и голямо кървене в сравнение с Варфарин и вероятно аспирин.

5. При липса на рискови фактори

1. Рискът от инсулт в предсърдно трептене е изследван ретроспективно при голям брой пациенти в напреднала възраст. Оказа се, че е сравнимо с това при пациенти с AF. Поради това препоръките за тромбопрофилактика при пациенти с предсърдно трептене и предсърдно мъждене са едни и същи.

Изборна електрическа кардиоверсия

1. Повишеният риск от тромбоемболия след кардиоверсия е добре известен.

2. В тази връзка, антикоагулацията се счита за задължителна преди планираната кардиоверсия, ако AF се съхранява> 48 часа или продължителността му е неизвестна.

3. Лечението с антагонист на витамин К (INR = 2,0–3,0) или дабигатран етексилат трябва да продължи поне 3 седмици преди кардиоверсия.

4. Тромбопрофилактиката се препоръчва преди електрическа или лекарствена кардиоверсия при пациенти с АФ в продължение на> 48 часа.

5. Терапията с антагонист на витамин К или дабигатран етексилат трябва да продължи поне 4 седмици след кардиоверсия, като се вземе под внимание рискът от тромбоемболия, свързана с лява предсърдна дисфункция и ухото му (т.нар. „Зашеметяващ атриум“).

6. При наличие на рискови фактори за инсулт или рецидив на АФ, лечението с антагонист на витамин К или дабигатран (Pradaksa®) се провежда за цял живот, дори ако синусовият ритъм остава след кардиоверсия.

7.Ако епизодът на ПМ продължи 48 часа и кардиоверзията трябва да се извърши с нарушена хемодинамика (ангина пекторис, инфаркт на миокарда, шок или белодробен оток). Преди възстановяването на ритъма се предписва UFG или NMG.

11. След кардиоверсия се предписват орални антикоагуланти и лечението с хепарин продължава, докато целевата MHO се постигне на фона на варфарин (2,0-3,0). Продължителността на антикоагулантната терапия (4 седмици или за цял живот) зависи от наличието на рискови фактори за инсулт.

Кардиоверсия под контрола на PE EchoCG

1. Задължителна 3-седмична антикоагулация може да бъде намалена, ако транквизофарингеалната ехокардиография (PE EchoCG) не разкрие тромб в лявото предсърдие или ухо на лявото предсърдие.

2. Кардиоверсия под контрола на PE EchoCG може да служи като алтернатива на 3-седмичната антикоагулация преди възстановяване на ритъма, когато има опитен персонал и технически възможности, както и когато е необходима ранна кардиоверсия, антикоагулацията е невъзможна (пациентски неуспех или висок риск от кървене) или има голяма вероятност за кръвен съсирек. в лявото предсърдие или ухото му.

3. Ако по време на извънредна ситуация на EchoCG не се открие тромб в лявото предсърдие, тогава преди кардиоверсия се предписват NFG или LMWH, въвеждането на които продължава, докато се постигне целевата MHO, докато се приема варфарин.

4. Ако има кръвен съсирек в лявото предсърдие или левия предсърдие, трябва да се лекува антагонист на витамин К (INR = 2.0-3.0) и PE EchoCG да се повтори.

5. Когато тромбът се разтвори, може да се извърши електрическа кардиоверсия, след което се предписва доживотна терапия с перорални антикоагуланти.

6. Ако кръвен съсирек продължава, можете да откажете да възстановите ритъма в полза на контролиране на честотата на камерния ритъм, особено ако симптомите на AF са контролирани, като се има предвид високия риск от тромбоемболия по време на кардиоверсия.

Възстановяване на синусовия ритъм и селекция на ААП. Как и какво?

Ако има индикации за елиминиране на ФП и те са налични в повечето случаи, все по-често се препоръчва да не се намесва активно и да се изчаква, когато пристъпът към пароксизма спира спонтанно. В тази връзка, трябва да се отбележи, че: 1) честотата на спонтанното възстановяване на синусовия ритъм в рамките на два дни от началото на АФ ​​не е толкова висока, колкото бихме искали, и дори повторното спонтанно облекчаване на АФ ​​в историята не гарантира, че друг пароксизъм няма да бъде продължителен ; 2) времето на евентуално изчакване не трябва да надвишава обичайната продължителност на пристъп на АФ ​​при този пациент и в никакъв случай не трябва да надвишава 8-12 часа; 3) в повечето случаи е необходимо да се започне въвеждането на антиаритмици по-рано, като се помни, че с течение на времето тяхната ефективност намалява, а рискът от тромбоемболични усложнения се увеличава.

Често има препоръка за възможността да не се предписват антиаритмици след първия пароксизъм на АФ ​​в живота на пациента. Всъщност, многократно се появяват повторни пароксизми на AF, както е добре известно. Но веднага след първата поява на пароксизъм, назначаването на AARP за 1-1.5 месеца изглежда по-оправдано. Ясно е, че от гледна точка на доказателствената медицина, тази препоръка подлежи на потвърждение от статистиката, но за съжаление в медицината днес е невъзможно да се потвърди веднага с помощта на доказателствена медицина, тъй като просто нямаме достатъчно средства и реални възможности за това. В този случай е необходимо да се вземе предвид фактът, че ако пациент, който преди това не е имал АФ, има проблем, това означава, че нещо се е променило в състоянието на миокарда или регулаторните системи, и няма гаранция, че факторът, който е довел до тези промени, е престанал да работи (миокардит, прогресия на коронарна артериална болест, хипертония). За съжаление, възможността и ефективността на корекцията на психовегетативните нарушения и пароксизмалната ФП са слабо разбрани.

Необходимо е да се имат предвид следните противопоказания за възстановяване на синусовия ритъм при AF:

1. Сърдечни дефекти, подлежащи на незабавна оперативна корекция.

2. Малък (по-малко от 6 месеца) период от времето на хирургичната корекция на сърдечните заболявания.

3. Продължителната активност на ревматичния процес II-1I1 степен или миокардит с различна етиология (както първична, така и в рамките на системни заболявания).

4. Хипертония III етап.

5. Неразрешен съпътстващ тиреотоксикоза, включително индуциран от амиодарон.

6. Повтарящ се тромбоемболизъм в анамнезата, както и асимптоматичен тромб на ларингеалния лупус в зависимост от извънредното състояние на EchoCG, който има 95% чувствителност при откриване на тромб.

7. Преди появата на този епизод на AF синдром SSU с изразени клинични прояви.

8 Възраст над 65 години при пациенти със сърдечни дефекти и над 75 години в други.

9. Степен на циркулационна недостатъчност III.

11. Продължителността на този епизод на ОП повече от 3 години.

12. Чести (1 път на месец и по-често) пристъпи на ФП, независимо от адекватното, често комбинирано, ААТ.

13. Тежко затлъстяване (III степен), декомпенсиран диабет.

При вземането на решение дали да възстанови синусовия ритъм, е необходимо да се претеглят плюсовете и минусите. Във всеки случай можем да кажем, че синусовият ритъм винаги е по-добър от АФ - единственият въпрос е, с каква цена и колко ефективно е постигнато неговото запазване. Контрол на ритъма или сърдечната честота

1. На първия етап пациентите с АФ винаги трябва да се предписват антитромботични лекарства и средства, които намаляват вентрикуларния ритъм (β-адренергични блокери).

2. Ако крайната цел на лечението е възстановяване и запазване на синусовия ритъм, тогава е препоръчително да продължите да приемате средства за намаляване на камерния ритъм, освен в случаите, когато пациентите постоянно имат синусов ритъм.

3. Ако първоначално избраната стратегия е недостатъчна, тя може да бъде заменена от ААРП или интервенции (електрическа кардиоверсия или аблация).

4. В ранния етап на развитие на АФ ​​има „прозорец на възможностите“, когато е възможно да се постигне стабилно възстановяване на синусовия ритъм.

5. Възможността за присъединяване към AAP трябва да се оценява индивидуално и да се обсъжда с пациента преди започване на лечението с AF. Симптомите на АФ ​​са важни за избора на стратегия за управление.

Препоръки за мониторинг на сърдечната честота и ритъм при пациенти с AF

1. Лечението при пациенти в старческа възраст с AF и лесно изразени симптоми трябва да започне с наблюдение на сърдечната честота (1, A).

2. На фона на AAT трябва да продължите да приемате средства за намаляване на сърдечната честота, за да осигурите адекватен контрол на честотата на камерния ритъм при рецидиви на AF (1, A).

3. AARP се препоръчва, ако симптомите на AF остават въпреки адекватния контрол на сърдечната честота (1, B).

4. Ако АФ се придружава от сърдечна недостатъчност, разумно е да се възстанови ритъмът за облекчаване на симптомите (Na, B).

5. Лечението при млади пациенти, при които не се изключва възможността за отстраняване на катетъра, трябва да започне с контрол на ритъма (Ia, C).

6. Стратегията за контрол на ритъма е оправдана при пациенти с вторична АФ, които са успели да елиминират спусъка или субстрата на аритмии (например, исхемия, хипертиреоидизъм) (Pa, C).

Интензивност на HR управление с постоянна AF

Не е установено оптимално ниво на контрол на честотата на камерния ритъм по отношение на намаляващата заболеваемост, смъртност, подобряване на качеството на живот и симптомите. В наскоро публикувано проучване на RACE II строгият контрол на камерната честота няма предимство пред по-малко строгия контрол при 614 рандомизирани пациенти. Критерият за по-малко строг контрол е сърдечната честота в покой от 14 mm, след това използва амиодарон; 2) ако няма хипертрофия на миокарда на LV или е по-малка от 14 mm, след това започнете лечение с пропафенон (Propanorm *) и ако е неефективно, използвайте амиодарон или соталол.

Изборът на AARP за AF и CHF

Без съмнение, един от основните принципи при лечението на пациенти с ХСН и наличната АФ не е употребата на антиаритмични лекарства, а лекарства, които блокират действието на Реин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и симпато-адренална система (САС), които могат да предотвратят рецидиви на тахиаритмия в рамките на 28-29 % (ниво на доказателство В) поради ремоделиране на сърдечните камери, по-специално на лявото предсърдие.

След спиране на AF, AARPs, използвани при CHF със систолична дисфункция, се опитват да поддържат синусов ритъм с амиодарон, в тези случаи аритмията се повтаря при най-малко 30% от пациентите, но 25% от пациентите не могат да приемат лекарството дълго време поради нежелани реакции. В препоръките на ACC / AHA / HRS от 2006 г. експертите препоръчаха амиодарон и дофетилид като лекарства от първа линия за поддържане на синусов ритъм при пациенти с AF и CHF. Според препоръките от 2010 г. Европейското кардиологично дружество не препоръчва използването на дофетилид за поддържане на синусовия ритъм. Предложеният нов AAP, дронедарон, е противопоказан за пациенти с III-1V FC на тежестта на CHI и не се препоръчва при пациенти с II на FC с тежест с скорошна циркулаторна декомпенсация.

Въпросът за възможността за използване на класове AAP 1C при индивиди с органично сърдечно заболяване не може да се повиши, ако аритмиите при пациенти успешно се елиминират с лекарства от клас III. Твърдяната „забрана“ за използването на клас AAP 1C при пациенти със сърдечни заболявания далеч не е толкова категорична, колкото се смята обикновено. По-специално, за лечение на пароксизмална ФП при пациенти с митрална стеноза, се препоръчва употребата на лекарства от 1С и III клас. В допълнение, не е необичайно лекарствата от клас 1С да са по-ефективни от лекарствата от клас III. Манипулирането на твърде широка и двусмислена концепция за „органично увреждане на сърцето“ не трябва да замества конкретни клинични ситуации, когато се решава дали да се избере ефективен ААРП за пациент.

Следователно, няма основания да се откаже да се използва клас AAP 1C при пациенти с органични сърдечни заболявания. Трябва да се каже, че самото понятие за "органична сърдечна недостатъчност" в аспекта на този проблем се характеризира с изключително широка интерпретация. При вземане на решение за назначаване на клас AAP 1C, пациентите с органични сърдечни заболявания трябва да се придържат към основните принципи. Не прилагайте AARP от този клас в следните случаи: 1) всяка остра форма на ИБС; 2) предишен инфаркт на миокарда (през първите 6-12 месеца, предписването на лекарства от клас I със сигурност е противопоказано, но по отношение на пациентите с по-голям инфаркт няма надеждна информация за опасността или безопасността на предписването им, което не дава основание да се откаже напълно от употребата им с “Стария” инфаркт в историята); 3) ангина пекторис с висока PK, особено с доказана коронарна атеросклероза; 4) CHF III-IV FC или II - III етап и / или LV LV по-малко от 35%; 5) тежка хипертрофия на лявата (повече от 14 mm) и / или дясната камера; 6) тежка дилатация на ЛС, кардиомегалия; 7) J. По-големи злокачествени камерни аритмии; 8) Синдром на Brugada (изключение е хинидин). Всъщност в Русия класовете AAP 1C продължават да се използват при широк кръг пациенти, но с повишено внимание при тези пациенти, които не могат да бъдат предписани или не са достатъчно ефективни други антиаритмични лекарства. Положителният опит от такава употреба е показан в малки проби от пациенти, което поражда необходимостта от сериозни рандомизирани сравнителни проучвания за тактиката на управление на такива пациенти.

По този начин днес остават редица критични въпроси, които трябва да бъдат разгледани в близко бъдеще. Първо, необходимо е да се изясни какъв вид органична патология и каква степен на тежест трябва да се разглеждат като противопоказания за използването на клас AAP 1C. Второ, необходими са сериозни клинични проучвания за лекарства от клас 1С, които трябва да отговарят на всички съвременни принципи на основана на доказателства медицина. Най-малкото тези проучвания ще трябва да потвърдят или отхвърлят възможността за тяхното използване при определени групи пациенти с органично сърдечно заболяване.

В момента в Русия, проучването SPACE продължава да сравнява ефикасността и безопасността на пропафенон (пропанорм) и амиодарон (Cordarone) при пациенти с пароксизмални или персистиращи форми на AF и CHF със запазена фракция на изтласкване на LV. Предварителните резултати показват, че антиаритмичната ефикасност на Propanorm * след 12 месеца терапия (132 пациенти) е 61,4% и не е по-ниска от тази при използване на Cordaron®. При 31,8% от пациентите, докато приемат Propanorm®, броят на епизодите на АФ ​​намалява с 82,4%, общата продължителност - с 86,6%, честотата на вентрикуларните контракции по време на пароксизма - с 16,1%. Лекарството подобрява диастоличната функция на ЛН, не влошава ФВ, което допринася за увеличаване на броя на пациентите с I FC с 50% и намаляване на броя на хоспитализациите с 72,9%. Propanorm® има по-добър профил на безопасност от Cordaron® при пациенти с хипертония, коронарна болест на сърцето и CHF със запазена фракция на изтласкване на лявата камера, тъй като честотата на нежеланите събития е съответно 1,5% спрямо 45,6%.

Тактика избор на антиаритмични лекарства

1. При пациенти с рецидивираща ФП е за предпочитане да се започне ААТ с по-безопасни (макар и може би по-малко ефективни) лекарства.

2. В бъдеще, ако е необходимо, можете да преминете към терапия с по-ефективни и по-безопасни антиаритмични лекарства.

3. При отсъствие на сериозни сърдечно-съдови заболявания, може да се предпише почти всеки ААР, който е регистриран за лечение на АФ.

4. При повечето пациенти с AF, бета-блокерите се използват в началния етап на лечение за контролиране на сърдечната честота.

5. Амиодарон е препоръчително да се назначи с неефективността на други ААРП или наличието на сериозни органични сърдечни заболявания.

6. Ако няма сърдечно заболяване ("изолирано" AF) или то е лесно изразено, то е препоръчително да се започне с бета-блокери, ако аритмията е ясно свързана с психически или физически стрес (adrenergic AF).

7. Бета-блокерите са по-малко ефективни при много други пациенти с изолирано AF, така че обикновено се предписват пропафенон (Propanorm *) или соталол.

8. Етацизин, който има изразена антихолинергична активност, може да се използва за AF, медииран от повишена активност на блуждаещия нерв.

Непрекъснатост и продължителност на ефективната AAT

Колкото и да е странно, тактиката на продължителността и непрекъснатостта на приемане на AARP с ефективно лечение на аритмии, които не застрашават живота, не са много ясни. Що се отнася до продължителността на ефективното AAT в AF, общото правило е непрекъснатостта на такова лечение. Може да се говори само за изключителни случаи, при които пациент с AF може да откаже да приеме постоянен AARP:

1. С много редки пароксизми (приблизително по-малко от 1 път на 6 месеца), които могат да бъдат облекчени в рамките на два дни (спонтанно или чрез интравенозно приложение на лекарства, но без необходимост от EIT).

2. С няколко по-чести пароксизми (1 път на няколко месеца), които лесно се спират в рамките на два дни (спонтанно или в резултат на самостоятелно приложение на AARP перорално, т.е. използвайки стратегия "таблетка в джоба").

3. Специален случай е представен и от пациенти, подложени на РСА с ефект или хирургично лечение с цел елиминиране на ФП (операция “лабиринт”, лява предсърдна пластика, комбинация от тях, други опции). В случай на подновяване на AF след 3-6 месеца след процедурата / операцията и на по-късна дата, когато рецидивът на AF не може да се разглежда като последица от оперативно увреждане и свързано с него възпаление, AAT трябва да се поднови.

4. Използването на интермитентни курсове на профилактично AAT при пациенти с AF, включително с неговата “идиопатична” форма, изглежда неподходящо дори в случай на добра поносимост или асимптоматичен пароксизъм. Ако в същото време е възможно да се избере ефективен AAP, той трябва да се задава постоянно.

5. Не е вярно, че при асимптоматичен или асимптоматичен пароксизмален ФП не е необходимо да се предписва ААТ, като се ограничава до предотвратяване на тромбоемболизъм и намаляване на ритъма. Повтарящите се асимптоматични или нискосимптоматични епизоди на AF не само увеличават риска от тромбоемболия, но и допринасят за фиксирането на AF, увеличаване на честотата на атаките и тяхната продължителност, което в крайна сметка може да доведе до развитие на постоянна форма на AF и / или влошаване на нейната преносимост.

6. В допълнение, ефективна профилактика за тромбоемболизъм и оптимална терапия за намаляване на ритъма може да бъде по-голямо предизвикателство от избора на ААТ.

Ако не е било възможно да се възстанови синусовия ритъм в болницата в болница, но има обстоятелства в полза на извършване на планирана електрическа кардиоверсия, тогава.

1. Пациентът се изписва от клиниката с последващо наблюдение на местния лекар или кардиолог.

2. Лечението на основното заболяване продължава и AARP се предписва за мониторинг на сърдечната честота.

3. Продължаване, стартиране в болницата, лечение с варфарин в продължение на 3-4 седмици (MHO в диапазона 2,0-3,0) или дабигатран (Pradax ©) преди кардиоверсия и 4 седмици след него.

4. Преди провеждане на планирана електрическа кардиоверсия или EIT, задължително PE EchoCG проучване.

Ако пациентът няма рецепта за AF. Какво да правим

1. Ако има обстоятелства в полза на възстановяване на синусовия ритъм, тогава планирайте провеждането на планираната електрическа кардиоверсия.

2. Задължително провеждане на извънредна ехокардиография.

3. AARP се предписва за контрол на CVH и лекува основното заболяване (целеви нива на кръвното налягане, стабилизация на ангина пекторис FC или CHF и др.).

4. Присвояване на варфарин за 3-4 седмици (MHO в диапазона 2.0-3.0) или дабигатран преди кардиоверсия и 4-та седмица след него.

Кога мога да извърша електрическа кардиоверсия (EIT), ако AF продължава повече от 48 часа?

1. При липса на кръвни съсиреци, според PE EchoCG.

2. В случай на спешна кардиоверсия (нестабилна хемодинамика).

3. Болус инжектира хепарин в доза от 5-10 хиляди единици, последвано от въвеждането му в доза, необходима за удължаване на APTTV (APTT) 1,5-2 пъти контролните стойности (нормални 25-42 сек.).

4. След като ритъмът бъде възстановен за 3-4 седмици, се предписва варфарин (MHO 2.0-3.0) или дабигатран (Pradaksa®).

Кога мога да провеждам електрическа кардиоверсия (EIT) без PE EchoCG?

1. Ако АФ трае по-малко от 48 часа и няма рискови фактори за развитието на тромбоемболични усложнения.

2. Б / болус се прилага хепарин в доза от 5-10 хиляди единици, последвано от въвеждането му в дозата, необходима за удължаване на APTT (или aPTT) 1,5-2 пъти контролните стойности (обикновено 25-42 секунди).,

3. След като ритъмът се възстанови за 3-4 седмици, се предписва варфарин (MHO 2.0-3.0) или дабигатран.

Окръжният лекар и / или кардиолог може да има няколко задачи за управление на пациенти с АФ в амбулаторната фаза:

На първо място, това е лечението на основното заболяване, което причинява AF.

2. Задръжте синусовия ритъм възможно най-дълго.

3. Контролирайте сърдечната честота при постоянна форма на AF.

4. Активно използвайте критериите на обстоятелствата, за да решите дали да възстановите синусовия ритъм.

5. Спазвайте непрекъснатостта на препоръките, дадени в болницата (например решението за възстановяване на синусовия ритъм при използване на планирана електрическа кардиоверсия).

6. Използване на алгоритми за тактика и продължителност на използване на ААП и възможностите за хирургично лечение на пациентите. Коментари относно дългосрочната употреба на амиодарон за запазване на синусовия ритъм

Ако решите да назначите амиодарон на пациент за дълго време, тогава е необходимо да се следи функцията на щитовидната жлеза (преди употребата на лекарството):

1. Определение за TSH.

2. Определение на T4 St. с модифицирано ниво на TSH.

3. Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза.

4. Определяне на нивото на антителата към щитовидната пероксидаза.

5. Ако няма противопоказания за амиодарон - повторно проучване след 3 месеца от началото на лечението, след това 2 пъти годишно.

Нежелани ефекти на амиодарон, вариращи от 17 до 70%

1. Фотодерматоза (8-10%).

2. Пигментирана кератопатия (91-100%)

3. Пневмонит (2-17%)

4. Увеличени чернодробни трансаминази с развитието на хепатит, свързан с амиодарон (4-25%)

5. Нарушения от стомашно-чревния тракт (5%)

6. Неврологични симптоми (20-40%)

7. Брадикардия (1%)

8. Проаритмогенни ("пирует" тип VT) - 0.3%

9. Дисфункция на щитовидната жлеза (2-24%)

Лекарите трябва да запомнят и знаят, че лечението с амиодарон може да предизвика свързани състояния, дължащи се на продължителна употреба на лекарството. Амиодарон-свързан хепатит

1. Амиодарон е лекарство, което се е доказало в лечението на резистентни тахиаритмии при пациенти в напреднала възраст, но неговата цел е ограничена поради възможността от токсични ефекти върху черния дроб, белите дробове, щитовидната жлеза.

2. Лекарството се натрупва в лизозоми, където образува комплексни съединения с фосфолипиди и инхибира действието на лизозомни фосфолипази.

3. Трябва да се отбележи, че хепатотоксичността е рядък страничен ефект на амиодарон. Асимптоматично повишение на серумните трансаминази и 1086 се наблюдава при приблизително 25% от пациентите, но развитието на тежко увреждане на черния дроб се регистрира, според литературата, само в 1-3%.

4. Въпреки че в повечето случаи увреждането на черния дроб е обратимо и регресира след отнемане на лекарството, са описани случаи на цироза и дори фулминантна чернодробна недостатъчност.

5. Намирането на причината за увреждане на черния дроб може да бъде значително трудно, тъй като клиничната и хистологичната проява на хепатотоксичността на амиодарон се усложнява от съвместното съществуване на “застой” на черния дроб на фона на сърдечна патология или алкохолно чернодробно заболяване при пациенти, злоупотребяващи с алкохол.

6. Професор и др. демонстрира случая на развитие на тежко чернодробно увреждане при пациенти в напреднала възраст на фона на дългосрочно приложение на Cordaron * и тактика за управление на пациента.

1. Най-често се срещат в региони с недостиг на йод.

2. Преобладаващо при мъжете.

3. Може да се развие дори след няколко месеца след спиране на лекарството.

4. Намалява се нивото на TSH, увеличаване на T4, TK (в субклиничния вариант - T4 и TK е нормално) + клинични прояви на заболяването.

5. Налице е загуба на антиаритмична активност на амиодарон.

6. Лечение: тирозол, мерказол 40-80 mg / ден или пропицил 400-800 mg / ден.

7. С развитието на деструктивен тироидит - преднизон 30-40 mg / ден (хирургично лечение, плазмафереза).

1. Най-често се среща при лица с автоимунен тиреоидит (до 71%).

2. Най-често се наблюдава при жени и възрастни хора.

3. Налице е увеличение на нивото на TSH, намаляване на T4, TK (или нормални) + клинични прояви на заболяването.

4. Често: депресия и влошаване на липидния спектър.

5. Няма загуба на антиаритмична активност на амиодарон.

6. Лечение: L-тироксин 6.25-12.5-25 mg / ден (увеличаване на дозата с интервал от 2 седмици).

7. Контрол на липидния спектър.

Тактически терапевт с AF и заболяване на щитовидната жлеза?

1. Ако АФ се развива без забележими нарушения в хемодинамичните параметри, се запазва систоличната функция на ЛВ (EF> 40%), липсва постинфарктна кардиомиопатия и пациентът има патология на щитовидната жлеза, след което се предписва профилактика за профилактика.

2. Ако причината за АФ е хипертония, коронарна болест на сърцето, ХСН със запазена систолична функция на ЛШ и др., Тогава пропафенон се предписва в комбинация с „традиционна” лекарствена терапия, включително Р-блокери.

3. Поддържаща доза пропафенон (Propanorm * 1) от 450 до 900 mg / ден

4. Антитромботична терапия за тиреотоксикоза се извършва с варфарин (INR = 2,0–3,0) или дабигатран, а когато се достигне еутиреоидно състояние, е възможно да се премине към аспирин 75-325 mg / ден при липса на други рискови фактори за инсулт.

Комбиниран AAT за запазване на синусовия ритъм

Пациенти с чести рецидиви на аритмии (повече от 1 път на месец) се показват дълго, почти постоянно приемане на ААП. Ето защо, такава терапия трябва да отговаря на всички съвременни изисквания, съчетавайки висока ефективност, безопасност, положително въздействие върху продължителността и качеството на живот. Въпреки това, съществуват няколко начина за решаване на проблема за предотвратяване на чести рецидиви на ФП: 1) създаване на нови лекарства; 2) оптимизиране на третирането на вече известни AARP; 3) използването на комбинирана фармакотерапия.

Има доказателства за висока ефикасност и добра поносимост на комбинираната терапия с намалени дози пропафенон и комбинацията от пропафенон с β-блокери и блокери на калциевите канали от серията без дихидропиридин (верапамил) се счита за приемлива. Комбинацията от пропафенон с амиодарон се препоръчва и при някои пациенти по индивидуални причини.

Препоръки за комбиниран AAT

1. Започване на комбинирана терапия, за предпочитане с добавяне на пропафенон към бета-блокера, които се използват широко при лечение на хипертония, коронарна болест на сърцето, CHF.

2. Когато се прилага антиаритмичен ефект на пропафенон (2-ри или 3-ти ден), дозата на β-адренергичния блокер може да бъде намалена, тъй като самата ААР има бета-блокиращ ефект.

3. Комбинирана терапия с пропафенон и верапамил е възможна, при условие че няма ХСН (верапамилът има отрицателен инотропен ефект).

4. Може би използването на пропафенон в комбинация с амиодарон. В този случай комбинираният AAT започва с назначаването на всяко от лекарствата в половината от средната дневна доза. При липса на ефект, можете да увеличите дозата на всяко от лекарствата до 2/3 от средната дневна доза.

5. При комбинирана терапия, пациенти в напреднала възраст използват лекарства с половин доза.

6. Не трябва да забравяме, че страничните ефекти на AARP се засилват от употребата на тези със сърдечни гликозиди, което изисква намаляване на дозата на всеки от тях.

Редактор на изданието Н. ЙЕРМАКОВА.